Клинико-прогностическое значение мультимаркерной модели при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких

Наумов Андрей Валентинович
Бесплатно
В избранное
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………………………………. 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………………………… 11
1.2. Роль белка теплового шока HSP70 в развитии коморбидной патологии ……… 14
1.2.1. Патофизиологическая роль белков теплового шока HSP 70 в развитии
хронической обструктивной болезни легких ……………………………………………………. 17
1.2.2. Патофизиологическая роль белков теплового шока HSP 70 в развитии
сердечно – сосудистых заболеваний …………………………………………………………………. 19
1.3. Роль апоптоза при коморбидной патологии ……………………………………………….. 23
1.3.1. Апоптоз при хронической обструктивной болезни легких ………………………. 25
1.3.2. Апоптоз при сердечно – сосудистых заболеваниях ………………………………….. 28
1.4. Роль цитокинов и неоптерина в коморбидной сердечно-сосудистой патологии
на фоне хронической обструктивной болезни легких……………………………………….. 31
1.4.1. Роль неоптерина при кардиально – респираторной коморбидности …………. 34
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ……………………………… 38
2.1. Общая характеристика исследования и групп наблюдения ………………………… 38
2.2. Дизайн исследования и характеристика групп исследования ……………………… 39
2.3. Методы исследования ……………………………………………………………………………….. 42
2.3.1. Общеклинические методы ……………………………………………………………………… 42
2.3.2. Специальные иммунологические методы исследования ………………………….. 43
2.3.2.1. Определение концентрации HSP70 ………………………………………………………. 43
2.3.2.2. Определение концентрации ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6 …………………………………… 45
2.3.2.3. Определение концентрации неоптерина……………………………………………….. 48
2.3.2.4. Определение содержания апоптотических клеток ………………………………… 49
2.4. Статистическая обработка данных …………………………………………………………….. 50
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ……………………………………… 52
ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БЕЛКА ТЕПЛОВОГО
ШОКА С МАССОЙ 70 КДА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ФОНЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ …………………………….. 52
ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ЦИРКУЛИРУЮЩИХ АННЕКСИН V МОНОНУКЛЕАРОВ ПРИ ИНФАРКТЕ
МИОКАРДА НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ
ЛЕГКИХ …………………………………………………………………………………………………………. 58
ГЛАВА 5. КЛИНИКО – ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЦИТОКИНОВ И НЕОПТЕРИНА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА НА ФОНЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ …………………………….. 68
5.1. Анализ показателей ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина у исследуемых лиц …… 68
5.2. Анализ уровней показателей ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина у исследуемых
лиц в зависимости от подъема сегмента ST ……………………………………………………… 71
5.3. Анализ уровней показателей ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина у исследуемых
лиц в зависимости от времени госпитализации ………………………………………………… 75
5.4. Анализ показателей ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина у исследуемых лиц в
зависимости от наличия осложнений ……………………………………………………………….. 80
5.5. Анализ показателей ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6, неоптерина у исследуемых лиц в
зависимости от глубины поражения миокарда …………………………………………………. 85
5.6. Анализ корреляционных зависимостей изученных параметров ………………….. 87
ГЛАВА 6. МЕДИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ
ОСЛОЖНЕННОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
(НАРУШЕНИЯ РИТМА, ОСТРАЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОТЕК ЛЕГКИХ, КАРДИОГЕННЫЙ ШОК) У БОЛЬНЫХ
С ХОБЛ…………………………………………………………………………………………………………… 89
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ …………………………………………. 101
ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………………………………………… 115
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………………………………… 116
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ …………………………………………………………………………….. 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………………………. 118

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Всего обследовано 95 человек. Основную группу соста-
вили 65 пациентов с ИМ, из них у 37 пациентов ИМ развился
на фоне ХОБЛ, у 28 – ИМ был без ХОБЛ. Из 37 пациентов с
ИМ +ХОБЛ у 19 человек отмечался подъем сегмента ST на
ЭКГ (ИМпSТ+ХОБЛ), у 18 человек – подъема сегмента ST не
было (ИМбпSТ+ХОБЛ); 22 человека были госпитализированы
в первые 12 часов ИМ, а 15 человек – после 12 часов; у 21 па-
циента отмечался трансмуральный ИМ, у 16 – нетрансмураль-
ный, у 20 пациентов ИМ проходил с осложнениями. Из 28 па-
циентов с ИМ без ХОБЛ у 14 человек отмечался подъем сег-
мента ST на ЭКГ (ИМпSТ), у 14 человек – подъема сегмента
ST на ЭКГ не было (ИМбпSТ); 20 человек были госпитализи-
рованы в первые 12 часов ИМ, а 8 человек – после 12 часов; у
16 пациентов отмечался трансмуральный ИМ, у 12 – нетранс-
муральный, у 13 пациентов ИМ проходил с осложнениями.
Медиана возраста пациентов составила 52,8 лет. В исследова-
ние не включали пациентов с ИМ, который явился осложне-
нием чрескожного коронарного вмешательства или коронар-
ного шунтирования; пациентов с терминальной почечной не-
достаточностью; диагностированными онкологическими за-
болеваниями; любыми инфекционными заболеваниями;
обострениями хронических заболеваний. Всем пациентам про-
водили стандартный набор инструментальных и лаборатор-
ных исследований. Для анализа показателей системной воспа-
лительной реакции была изучена активность трех цитокинов
(ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6) и неоптерина. Определение их уровней в
сыворотке крови проводили методом ИФА с помощью ком-
мерческих тест-систем (АО «Вектор-Бест» г. Новосибирск,
Россия и «IBL International», Германия). Определение концен-
трации HSP70 также осуществляли в сыворотке крови мето-
дом ИФА с применением тест-набора HSP70 High Sensitivity
ELISA Kits («StressXpress», Швейцария). Детекцию моно-
нуклеаров, находящихся в апоптозе, проводили с использова-
нием набора реагентов «Annexin-V-FITC/7AAD» («Beckman
Coulter», США) на проточном цитофлуориметре «Navios»
(«Beckman Coulter», США). Статистическая обработка данных
проводилась при помощи программы STATISTICA 11.0, Stat
Soft, Inc (США). Вычисляли медианы и квартили (Ме, 25-й и
75-й процентили). Для создания медико-статистической мо-
дели прогнозирования развития осложнений ИМ использо-
вался метод бинарной логистической регрессии. С целью
оценки качества разработанной модели был проведён ROC-
анализ, с расчетом площади под ROC-кривой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Исследование сывороточных уровней HSР70, как воз-
можного маркера тяжести течения ИМ у пациентов на фоне
ХОБЛ показало, что самые высокие концентрации HSР70 от-
мечались в группе пациентов с ИМ+ХОБЛ (рис.1).

Рисунок 1 – Уровни сывороточного HSР70 в исследуемых груп-
пах. Примечание: ** – статистически значимые различия с груп-
пой контроля, р <0,01 При изучении связи уровней HSР70 с подъемом сег- мента ST на ЭКГ (табл. 1) установлено, что статистически зна- чимо самый высокий его уровень отмечался у пациентов с ИМпST+ХОБЛ. Таблица 1 – Значение сывороточного уровня HSР70 в зависи- мости от подъёма сегмента ST при инфаркте миокарда ИМИМ + ХОБЛ Пока- ИМпSTИМбпSTИМпST+ИМбпST+ затели n=14n=14ХОБЛХОБЛ n=19n=18 HSР700,57[0,40,41[0,36- 1,22[0,95-1,6]0,81 [0,71-1,2] нг/мл6-0,98]0,69]р1<0,01р1<0,05 р1<0,05р2<0,05р2<0,05 р3<0,05 Примечания: р1 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой ИМбпST; р2 – с группой пациентов ИМпST; р3– с группой пациентов ИМбпST +ХОБЛ. При анализе уровня HSР70 в зависимости от глубины поражения миокарда (рис.2) обнаружено его статистически значимое повышение у пациентов с трансмуральным ИМ на фоне ХОБЛ (ИМтр+ХОБЛ). Рисунок 2 – Уровень HSР70 в зависимости от глубины пора- жения миокарда, нг/мл. Примечание: * - р<0,05 статистически значимые различия со всеми группами пациентов. Проанализирован уровень HSР70 в исследуемых груп- пах в зависимости от времени госпитализации. Установлено, что у пациентов с ИМ (0,52 [0,38-0,98] нг/мл) и с ИМ+ХОБЛ (0,93 [0,83-1,5] нг/мл), поступивших до 12 часов от момента развития клинической симптоматики, уровень HSР70 был ста- тистически значимо выше (р<0,05), чем в группах пациентов, поступивших позже (0,37 [0,29 - 0,44] и 0,77 [0,65 - 0,91] нг/мл соответственно). При изучении уровня HSР70 у пациентов с различными осложнениями ИМ (табл.2) было выявлено, что самые высо- кие его уровни определялись при развитии ОЛЖН. Таблица 2 – Уровни HSР70 (нг/мл) в зависимости от вида осложнений инфаркта миокарда ИМИМ + ХОБЛ Осложнениеn=13n=20 Нарушения ритма и0,50 [0,38-0,67]0,9 [0,81-1,08]* проводимости 0,57 [0,42-0,9]1,2 [0,96-1,56]* Кардиогенный шок 0,53 [0,46-0,98]1,02 [0,98-1,34]* Отек легких Примечание: * – статистически значимые различия с пациен- тами с ИМ с аналогичным осложнением (р<0,05). Таким образом, уровни сывороточного HSP70 возрас- тают при развитии ИМ, особенно на фоне ХОБЛ в первые часы госпитализации, при подъеме сегмента ST, при трансмураль- ном поражении с развитием ОЛЖН, то есть находятся в явной зависимости от тяжести поражения миокарда. При исследовании апоптоза циркулирующих аннексин V мононуклеаров (табл.3) установлено, что при ИМ незави- симо от сопутствующей легочной патологии число клеток на ранней стадии апоптоза увеличивалось, достигая максималь- ных значений у коморбидных пациентов. Таблица 3 – Содержание циркулирующих аннексин V моно- нуклеаров (%) в периферической крови у пациентов с ИМ и здоровых лиц Показа-ИМИМ+ХОБЛ Контроль n=30 телиn=28n=37 Интактные97,0[95,9-99,4]94,8[92,8-96,9]91,2[84,4- клетки95,4] Ранняя3,74[2,1-4,9]6,5[3,4-12,3] стадия1,6 [0,8-2,4]р1<0,01р1<0,001 апоптозар2<0,01 Поздняя1,1[0,87-1,33]0,78[0,59-1,34]1,1[0,77-1,5] стадия апоптоза Погибшие0,26[0,2-0,29]0,68[0,44-0,86]0,8[0,47-1,8] клетки Примечания: р1 – уровень статистической значимости различий по сравнению с группой контроля; р2 –с группой пациентов с ИМ При анализе содержания циркулирующих аннексин V мононуклеаров в зависимости от подъёма на ЭКГ сегмента ST установлено повышение числа апоптотических клеток, осо- бенно, в группе ИМ+ХОБЛ –-7,6 [4,4–12,3]%, что было стати- стически значимо выше по сравнению со всеми группами па- циентов (р<0,05). При изучении динамики числа апоптотических клеток в зависимости от времени госпитализации установлено, что чем раньше был госпитализирован пациент от момента развития ИМ независимо от сопутствующей ХОБЛ, тем больше у него сохранялось жизнеспособных клеток, и тем меньше было кле- ток на ранней стадии апоптоза (р<0,05). Анализ содержания циркулирующих аннексин V моно- нуклеаров в исследуемых группах пациентов в зависимости от глубины поражения миокарда (табл. 4) выявил наибольшее ко- личество клеток на всех стадиях апоптоза с появлением погиб- ших (некротических) клеток при трансмуральном ИМ на фоне ХОБЛ. Таблица 4 – Содержание циркулирующих аннексин V моно- нуклеаров (%)в зависимости от глубины поражения миокарда ИМИМ + ХОБЛ Показа- телитрансму-нетранс-трансму-нетрансму- ральныймураль-ральныйральный n=16ный n=12n=21n=16 Интакт-94,396,488,592,4[87,5- ные[92,7-[95,1-97,0][82,6-92,5] 95,4] клетки96,1] Ранняя4,02,3[2,0-,3]7,7[4,7-2,5]6,0 стадия[2,5-5,1]р1<0,05[3,3-10,1] апоптозар2<0,05р2<0,05р1<0,05 р2<0,05 Поздняя0,950,731,231,01 стадия[0,76-[0,59-0,87][1,37-1,53][0,89-1,13] апоптоза1,34]р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 Погиб-0,71[0,66-0,581,500,87 шие0,86][0,45-0,71][1,25-1,79][0,47-1,25] клеткир1<0,05 р2<0,05 р3<0,05 Примечания: р1 –с группой трИМ; р2 –с группой пациентов не- трИМ; р3 –с группой пациентов нетрИМ +ХОБЛ При анализе апоптоза мононуклеаров периферической крови в зависимости от вида осложнений установлено увели- чение содержания этих клеток на всех стадиях апоптоза, осо- бенно, при развитии ОЛЖН в группах коморбидных пациен- тов (р<0,05). Таким образом, нами выявлено наиболее выра- женное усиление апоптоза мононуклеаров периферической крови у пациентов в коморбидной группе. Это свидетель- ствует, на наш взгляд, о системном характере апоптоза при ИМ, обусловленном усилением аннексин - зависимого апоптоза мононуклеров в результате иммунных нарушений, что приводит к активации цитокиновой системы с повыше- нием концентрации провоспалительных медиаторов. На следующем этапе работы нами был проведен анализ уровней ИЛ 1β, ИЛ-2, ИЛ-6 и неоптерина. Наиболее высокие статистически значимые уровни регистрировались в группе пациентов с ИМ+ХОБЛ по сравнению со всеми исследуемыми группами (табл. 5). Таблица 5 – Значения уровней сывороточных цитокинов в ис- следуемых группах Показа-КонтрольИМИМ+ХОБЛ тельn=30n=38n=37 5,1 [4,7-6,9]11,2 [9,6-17,4]13,7 [10,8-19,5] ИЛ-1β,р1<0,05р1<0,01 пг/мл р2=0,16 4,2 [2,2-7,7]19,2 [14,7-24,1 [16,1-27,8] ИЛ-2,24,7]р1<0,01 пг/млр1<0,01р2=0,03 0,97 [0,2-8,6 [6,1-19,9]15,6 [6,5-28,4] ИЛ-6,4,2]р1<0,01р1<0,001 пг/млр2<0,01 Неопте-6,6 [2,1-0,3]8,36 [4,5-14,7]15,4 [8,7-38,8] рин,р1<0,01 нмоль/лр2<0,05 Примечание: р1 – различия с группой контроля; р2 – с груп- пой пациентов с ИМ. Нами была проанализирована взаимосвязь уровней изу- ченных цитокинов в зависимости от подъема сегмента ST. Из всех изученных интерлейкинов у коморбидных пациентов при подъеме сегмента ST выявлено статистически значимое повы- шение уровня только ИЛ-6 (рис.3) и неоптерина (рис. 4). Рисунок 3 – Значение медиан уровней ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6 в за- висимости от подъёма сегмента ST при ИМ (пг/мл). Примеча- ние: * – статистически значимые различия с группами ИМпST и ИМбпST, р<0,05. Рисунок 4 – Показатели уровня неоптерина в зависимости от подъема сегмента ST. Примечание: * – статистически значи- мые различия со всеми группами пациентов, р<0,05. Таким образом, при анализе всех исследуемых маркеров воспаления в зависимости от подъема на ЭКГ сегмента ST только у пациентов в коморбидной группе отмечалось досто- верное повышение уровня ИЛ-6 и неоптерина. Подобная ситуация наблюдалась в отношении тех же по- казателей в зависимости от времени госпитализации. Так, установлено нарастание только уровней ИЛ-6 (25,3 [20,1-31,2] пг/мл) и неоптерина (16,6 [8,9-39,1] нмоль/л) при диагностиро- вании ИМ на фоне ХОБЛ в поздние сроки госпитализации по сравнению с ранними (10,1 [5,9-14,4] пг/мл и 9,9 [7,8-14,9] нмоль/л соответственно) (р<0,05). Из всех изученных показателей при трансмуральном ин- фаркте миокарда в группе коморбидных пациентов наблюда- ется достоверное повышение уровней ИЛ-6 (25,6 [17,7-28,4] пг/мл) и неоптерина (24,7 [11,6-38,8] нмоль/л) по сравнению с группой таких же пациентов с нетрансмуральным ИМ (14,6 [6,5-18,3] пг/мл и 12,6 [8,7-15,2] нмоль/л соответственно) (p<0,05). При анализе уровней интерлейкинов и неоптерина при развитии осложнений ИМ также установлено, что самые зна- чительные их повышения отмечались в уровнях ИЛ-6 (23,2 [12,4-26,5] пг/мл) и неоптерина (30,3 [18,7-38,8] нмоль/л) у ко- морбидных пациентов. В нашей работе мы предприняли попытку спрогнозиро- вать развитие осложненного течения ИМ у пациентов на фоне ХОБЛ. При анализе частоты встречаемости из всех изученных лабораторно-диагностических показателей прогностически значимыми оказались: содержание циркулирующих аннексин V мононуклеаров на ранней стадии апоптоза и уровень нео- птерина. Вероятность развития осложнений (нарушения ритма, острая левожелудочковая недостаточность) на основа- нии полученных данных рассчитывали с помощью следую- щего уравнения: р = 1+е− , где: р – вероятность наступления исхода (развития осложнений у пациентов с острым ИМ на фоне ХОБЛ) в долях единицы; e – число Эйлера, равное 2,71828; z – показатель сте- пени в логистической функции, определяемый по формуле: z= -20,897 + 1,307 × Xаннекс + 1,015 × Xнеопт , где: 1,307 – коэффициент первой переменной, Xаннекс – уровень циркулирующих аннексин V мононуклеаров на ран- ней стадии апоптоза, %, 1,015 – коэффициент второй перемен- ной, Xнеопт – уровень неоптерина в сыворотке крови, нмоль/л, -20,897 – константа. Также оценка качества разработанной модели проводи- лась при помощи ROC-анализа, с расчетом площади под ROC- кривой (AUC) (рис.5). Рисунок 5 – ROC-кривая, характеризующая зависимость веро- ятности развития осложнений ИМ на фоне ХОБЛ от значений прогностической функции. Для разработанной модели, AUC составил 0,953±0,31 (95% ДИ 0,893-0,999), что указывало на хорошее качество раз- работанной медико-статистической модели и апробировано на клинических примерах. Предложенная медико-статистическая модель позволяет осуществлять прогноз развития осложнений (нарушения ритма, острая левожелудочковая недостаточность: отек лег- ких, кардиогенный шок) у пациентов с острым ИМ на фоне ХОБЛ и проводить у лиц с высоким риском комплекс меро- приятий по профилактике данных осложнений. Выводы 1. Установлено у пациентов с инфарктом миокарда на фоне ХОБЛ статистически значимое (р<0,01) повышение уровня HSP70 в сыворотке крови, особенно в первые часы гос- питализации, при подъеме сегмента ST, при трансмуральном поражении миокарда с развитием левожелудочковой недоста- точности. 2. Доказано, что при трансмуральном инфаркте мио- карда на фоне ХОБЛ статистически значимо (р<0,05) повы- шено содержание циркулирующих аннексин – V мононукле- ров в периферической крови на ранней стадии апоптоза с по- явлением некротических клеток. Более ранняя госпитализация пациента от момента развития инфаркта миокарда, особенно на фоне ХОБЛ, способствует сохранению жизнеспособных клеток и уменьшению доли апоптотических и некротических клеток. 3. Выявлены статистически значимые (р<0,01) высокие уровни ИЛ-6 и неоптерина, особенно в течение первых 48 ча- сов, и при развитии трансмурального инфаркта, что свидетель- ствует о выраженной системной воспалительной реакции. У пациентов с инфарктом миокарда определяется статистически значимо (р<0,05) высокий уровень ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-6 и нео- птерина при развитии осложнений. Высокие уровни ИЛ-6 и неоптерина являются независимыми маркерами для повышен- ного риска возникновения трансмурального инфаркта мио- карда и развития осложнений на фоне ХОБЛ. 4. Разработана медико-статистическая модель прогноза развития осложнений инфаркта миокарда на фоне хрониче- ской обструктивной болезни легких на стационарном этапе. Практические рекомендации 1. Рекомендовать при прогнозировании тяжести течения инфаркта миокарда на фоне ХОБЛ применять цитометриче- ский анализ с использованием окраски клеток аннексином V и программным обеспечением цитофлуориметра, на двухпара- метрической диаграмме которой показаны популяции клеток: 1) живые клетки, 2) клетки с ранними признаками апоптоза, 3) клетки с поздними признаками апоптоза, 4) клетки с призна- ками вторичного некроза. 2. В качестве маркера тяжести течения ИМ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких рекомендовать наряду с традиционными исследованиями определять уровень белка теплового шока 70 кДа (HSP70) и ИЛ-6. 3. Для определения риска развития осложнений ИМ (нарушение ритма, острая левожелудочковая недостаточ- ность) на основе разработанной медико-статистической мо- дели рекомендовано у пациентов с инфарктом миокарда на фоне ХОБЛ определять уровни циркулирующих аннексин V мононуклеаров на ранней стадии апоптоза и неоптерина.

Актуальность темы исследования

Существенной проблемой клинической практики на сегодняшний день
является коморбидность. Примером сочетания нескольких нозологических форм
является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь
легких (ХОБЛ) [10]. Этому способствует общность патогенетических звеньев
данных заболеваний. Особенности развития болезней сердца и легких не только
тесно переплетены, но и взаимно усугубляют течение. Это зачастую затрудняет
понимание того, что является инициирующим фактором, а что – следствием тех
или иных патологических сдвигов. Часто эти заболевания начинаются
одновременно. Результаты проводимых в последние десятилетия исследований
позволяют считать сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) не случайным
спутником ХОБЛ, а одним из ее системных проявлений [218; 246]. ССЗ в сочетании
с ХОБЛ характеризуются изменением клинической симптоматики, трудностями в
диагностике и неблагоприятным прогнозом [246; 188]. ССЗ не только входят в
число наиболее распространенных сопутствующих заболеваний при ХОБЛ, но
также связаны с повышенным риском смерти [234].
Одним из особенно грозных сочетаний является развитие у пациентов с
ХОБЛ инфаркта миокарда (ИМ), верификация которого зачастую может
задерживаться или вообще пропускаться [6; 25]. Исследование пациентов с ХОБЛ
показало наличие ИМ на электрокардиограмме у 27% пациентов, но у большинства
из них (70%) это не было задокументировано в истории болезни [91]. В некоторых
исследованиях сообщалось, что пациенты с ИМ на фоне ХОБЛ (ИМ+ХОБЛ), с
большей вероятностью имеют одышку, атипичные боли в груди и учащенное
сердцебиение [68; 220]. В связи с этим в настоящее время прогнозирование ИМ на
фоне ХОБЛ и профилактика осложнений ИМ является приоритетным
направлением в клинике внутренних болезней.
Степень разработанности темы исследования

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Евгений А. доктор, профессор
    5 (154 отзыва)
    Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - ... Читать все
    Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - по социальной работе.
    #Кандидатские #Магистерские
    260 Выполненных работ
    Алёна В. ВГПУ 2013, исторический, преподаватель
    4.2 (5 отзывов)
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическо... Читать все
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическое образование. В данный момент работаю преподавателем.
    #Кандидатские #Магистерские
    25 Выполненных работ
    Катерина В. преподаватель, кандидат наук
    4.6 (30 отзывов)
    Преподаватель одного из лучших ВУЗов страны, научный работник, редактор научного журнала, общественный деятель. Пишу все виды работ - от эссе до докторской диссертации... Читать все
    Преподаватель одного из лучших ВУЗов страны, научный работник, редактор научного журнала, общественный деятель. Пишу все виды работ - от эссе до докторской диссертации. Опыт работы 7 лет. Всегда на связи и готова прийти на помощь. Вместе удовлетворим самого требовательного научного руководителя. Возможно полное сопровождение: от статуса студента до получения научной степени.
    #Кандидатские #Магистерские
    47 Выполненных работ
    Елена Л. РЭУ им. Г. В. Плеханова 2009, Управления и коммерции, пре...
    4.8 (211 отзывов)
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно исполь... Читать все
    Работа пишется на основе учебников и научных статей, диссертаций, данных официальной статистики. Все источники актуальные за последние 3-5 лет.Активно и уместно использую в работе графический материал (графики рисунки, диаграммы) и таблицы.
    #Кандидатские #Магистерские
    362 Выполненных работы
    Шиленок В. КГМУ 2017, Лечебный , выпускник
    5 (20 отзывов)
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертац... Читать все
    Здравствуйте) Имею сертификат специалиста (врач-лечебник). На данный момент являюсь ординатором(терапия, кардио), одновременно работаю диагностом. Занимаюсь диссертационной работ. Помогу в медицинских науках и прикладных (хим,био,эколог)
    #Кандидатские #Магистерские
    13 Выполненных работ
    Дмитрий М. БГАТУ 2001, электрификации, выпускник
    4.8 (17 отзывов)
    Помогаю с выполнением курсовых проектов и контрольных работ по электроснабжению, электроосвещению, электрическим машинам, электротехнике. Занимался наукой, писал стать... Читать все
    Помогаю с выполнением курсовых проектов и контрольных работ по электроснабжению, электроосвещению, электрическим машинам, электротехнике. Занимался наукой, писал статьи, патенты, кандидатскую диссертацию, преподавал. Занимаюсь этим с 2003.
    #Кандидатские #Магистерские
    19 Выполненных работ
    Рима С.
    5 (18 отзывов)
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный универси... Читать все
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный университет, являюсь бакалавром, магистром юриспруденции (с отличием)
    #Кандидатские #Магистерские
    38 Выполненных работ
    Сергей Н.
    4.8 (40 отзывов)
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных с... Читать все
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных статей в области экономики.
    #Кандидатские #Магистерские
    56 Выполненных работ
    Дарья С. Томский государственный университет 2010, Юридический, в...
    4.8 (13 отзывов)
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.
    #Кандидатские #Магистерские
    18 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Клинико-гемодинамические предикторы развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ревматоидным артритом
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-прогностическое значение исследования белка Клото при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Определение дополнительных критериев тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и прогноза приверженности больных к долгосрочной сипап-терапии
    📅 2022год
    🏢 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Неинфекционный и инфекционный эндокардиты: сравнение клинико-гемостазиологических характеристик и полиморфизмов генов-кандидатов
    📅 2022год
    🏢 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»
    «Эффективность применения лечебной физкультуры в пролонгировании активного долголетия пожилых людей с артериальной гипертензией»
    📅 2022год
    🏢 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клиническая и структурно-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Состояние дыхательной мускулатуры и процессов перекисного окисления липидов при обструктивных нарушениях дыхания во сне
    📅 2021год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации