Когнитивные и зрительно-моторные функции у детей школьного возраста в особых условиях развития

В введении обосновывается актуальность изучаемой проблемы, оценивается ее
разработанность, определяется объект, предмет, цель, задачи и гипотезы исследования.
Описываются методологические основания работы, обосновывается теоретическая и
практическая значимость исследования.
В первой главе «Теоретический анализ развития когнитивных и зрительно-
моторных функций в школьном возрасте» проводится анализ результатов исследований,
которые были посвящены изучению развития когнитивных функций (Лурия, 1968, 1973;
Miyake & Friedman, 2000, Николаева & Вергунов, 2017; Stuss & Benson, 1986; Микадзе,
2012; Lezak, 1995; Sohlberg & Mateer, 2001; Shallice, Burgess, & Robertson, 1996; Barkley,
1997; Russell & Barkley, 2000; Zelazo et al., 1997; Vaughan & Giovanello, 2010; Wiebe, Espy,
& Charak, 2008; Baddeley & Hitch, 1974). Проведен анализ подходов к возрастной
периодизации когнитивных функций (Doherty & Perner, 1998; Markman, 1989; Zelazo,
2003; Carlson, 2001; Halford, Wilson, & Phillips, 1998; Munakata & Yerys, 2001; Perner,
Stummer, & Lang, 1999; Zelazo, 1999; Zelazo & Frye, 1997; Zelazo & Milller, 2014; DeLuca et
al., 2003; Leventer & Richard, 2008; Luciana & Nelson, 2002).
Когнитивные функции — психические процессы, участвующие в приобретении
знаний, манипулировании информацией и рассуждении. Когнитивные функции включают
в себя восприятие, память, внимания, принятия решений, обучения и др. Уровень
сформированности этих функций во многом определяет успешность ребенка в школьном
обучении. Человек рождается с еще не сформированными когнитивными функциями. Они
развиваются с возрастом и подвержены влиянию как генетических, так и средовых
факторов. Усложнение связано не только с окружающей средой, в которой живет ребенок,
но и с внутренним усложнением мозгового субстрата, например, с миелинизацией
волокон (Barnea-Goralyetal., 2005 ; Giedd et al., 1999; Reiss et al., 1996 ; Pfefferbaum et al.,
1994). Ж. Пиаже охарактеризовал когнитивное развитие как процесс приобретение
мысленных представлений возрастающей сложности. Он предположил, что механизм
изменения включает комбинацию трех процессов: ассимиляции, приспособления и
уравновешивания. Один процесс интерпретирует новый опыт в соответствии с
существующими знаниями (ассимиляция), в то время как второй корректирует
существующие знания чтобы соответствовать новому опыту (аккомодация). Эти первые
два являются локальными процессами, тогда как третий (уравновешивание) — это
попытка всей системы найти глобальное равновесие после множественных локальных
изменений. Согласно этой теории, последовательные этапы когнитивного развития
представляют большую сложность и мощность репрезентации, чем на предыдущих этапах
(Piaget, 1954). В целом, исследования, проведенные даже в рамках разных теоретических
подходах, свидетельствуют о том, что в ходе развития когнитивные функции постепенно
обретают характер организованных, регулируемых и управляемых процессов. Так,
мнестическиефункциихарактеризуютсяувеличениемобъемаиспецифической
избирательностью, становятся все более произвольным и подчиненным собственному
контролю, также как внимание становится управляемым, контролируемым процессом. В
школьном возрасте наблюдается увеличение способности к абстрактному типу мышления,
то есть развивается умение абстрагироваться от конкретного, наглядного материала
(Schneider, 2002; Koslowski, & Masnick, 2002 и др.). Становление и усложнение
когнитивных функций – чрезвычайно значимый процесс, от которого зависит успешность
ребенка в школе (Best, Miller, & Naglieri, 2011), а затем и качество жизни взрослого
человека (Brown & Landgraf, 2010).
В работе описаны основные этапы развития моторных функций, а также
представлены теоретические модели связи когнитивных и зрительно-моторных функций
(Duncan et al., 2007; Goldstein & Brooks, 2007; Phillips et al., 2000; Kephart, 1964; O’Donnell
& Eisenson, 1969). Последние исследования в сфере моторных функций показывают, что
зрительно-моторные функции оказывают такое же серьезное влияние на успешность в
школе и взрослой жизни, как и когнитивные функции (Oberer, Gashaj, & Roebers, 2018;
Coetzee, Pienaar, & Van Wyk, 2020). Зрительно-моторные функции – это мелкая моторика,
движение глаз и восприятие (визуальная перцепция), а также их совместная работа
(зрительно-моторная интеграция). Развитие и тренировка тонкой (мелкой) моторики рук
необходимы для реализации письменных и рисуночных форм деятельности. Зрительно-
моторные функции осуществляются за счет функционирования моторной коры и
мозжечка. В XX веке мозжечок считался моторным центром, который отвечает только за
движения. Однако последние исследования поражений мозжечка показывают, что
мозжечок участвует не только в моторных, но и в когнитивных функциях. Поражения в
областях мозжечка могут приводить к формированию когнитивно-аффективного
синдрома (cerebellar cognitive affective syndrome – CCAS) (Schmahmann & Sherman, 1998;
Лакуста & Литовченко, 2011; Ахмадеева, Харисова, & Деревянко, 2017). Формирование
моторных функций состоит из множества этапов, которые проходит ребенок в процессе
взросления (Гуревич & Озерецкий, 2009; Бернштейн, 1966). Таким образом, зрительно-
моторные и когнитивные функции представляют собой сложные системы, которые
проходят множество стадий развития и являются предиктором школьной успешности
ребенка, а также влияют на качество жизни уже взрослого человека.
В работе описаны основные онкологические заболевания, характерные для
детского возраста. Наиболее распространенными онкологическими заболеваниями,
поддающимися эффективному лечению, у детей являются медуллобластома и острый
лимфобластный лейкоз. Медуллобластома – злокачественное новообразование головного
мозга в области мозжечка (С71.6 по МКБ-10) (Шонус & Щербенко, 2013; Хачатрян и др.,
2013). Лечение данного заболевания состоит из операбельного удаления опухоли, а затем
лучевой терапии в области головы и шеи (Кумирова, 2017).Злокачественное
новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей – острый
лимфобластный лейкоз (С91.0 по МКБ-10). Лечение данного заболевания состоит из
лучевой терапии (Масчан & Мякова, 2006; Румянцева, Карачунский, & Румянцев, 2009;
Литвинов et al., 2015).
Припораженииобластимозжечка,частнымслучаемкоторогоявляется
медуллобластома,наблюдаютсямоторныенарушения–движениястановятся
раскоординированными, нарушается крупная и мелкая моторика (Itо, 1972; Raymond,
Lisberger, & Mauk, 1996; Mauk et al., 2000). Также при поражении или операбельном
удалении части мозжечка формируется когнитивно-аффективный синдром (cerebellar
cognitive affective syndrome – CCAS) (Schmahmann & Sherman, 1998). Лучевая терапия
является высокотоксичным методом лечения и также приводит к снижению когнитивных
(Anderson et al., 2000; Montour-Proulxet al., 2005; Joly, 2015) и зрительно-моторных
функций (Ness et al., 2012; Green et al., 2013; Baque et al., 2017; Lawson & Farah, 2017).
В первой главе описаны основные факторы, которые оказывают влияние на
когнитивноеизрительно-моторноефункционированиедетей,переживших
онкологические заболевания. Как известно, в последние годы выживаемость детей и
взрослых с онкологическими заболеваниямиувеличиласьв несколько раз, однако
пережитое заболевание, время и способ его лечения могутв дальнейшем приводить к
серьезным психологическим проблемам. В исследованиях выявлено каузальноевлияние
лучевой терапии, которая может приводить к снижению когнитивных и зрительно-
моторных функций (Lacaze et al., 2003; Gibson et al., 2019), также, как и к другим,
зачастую неочевидным последствиям лечения.
Так, в аналитическом обзоре Аскинс и Мур, систематизированы факторы, которые
могут приводить к когнитивному снижению у детей. Среди них выделяются такие
факторы как уменьшение объема белого вещества, расположение опухоли (при ее
наличии), операция и осложнения во время ее проведения, токсичность лечения, возраст и
пол пациента, возраст начала заболевания, возраст начала и завершения лечения, а также
время, прошедшее после окончания лечения (Askins & Moore, 2008). В другой работе
Ахлес и Рут выделяют следующие основные факторы – социально-демографические,
генетические, физиологические и психологические факторы, аллостатическую нагрузку и
образ жизни – которые медиируют негативно влияние онкологического заболевания на
когнитивные функции у детей (Ahles & Root, 2018). Эти негативные факторы связаны и со
снижением моторных, в том числе и зрительно-моторных функций (Hartman, 2006;
Benzing, 2021). Такимобразом,существуетмножествокакнегативных,таки
протективных факторов, которые связаны с отсроченными психологическими эффектами
лечения. Сложностьизученияотсроченныхэффектовонкологическоголечения
заключается в том, что у исследователя нет данных о состоянии функций до начала
заболевания. Кроме того, очень редко проводятся исследования, которые оценивают детей
в тот момент, когда они заболели, но еще не получили лечения.
Для того, чтобы оценить особенности развития детей, переживших онкологические
заболевания, используют сравнения с контрольной группой – детьми, которые не имели в
анамнезе тяжелых психологических и соматических заболеваний. Эта оценка необходима
для того, чтобы выделить так называемые «слабые звенья» и оценить возможность
интеграции этих детей в школы (Stubblefield, 2018).
Во второй главе «Методы и методология исследования» описана общая схема
исследования, методы исследования, выборка, а также методы статистического анализа
данных.
В исследовании приняли участие школьники, находящиеся на реабилитации в
Лечебно-реабилитационном научном центре «Русское поле». Исследование было
одобрено этическим комитетом Национального медицинского исследовательского центра
детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева. От родителей
(или законных представителей) детей были получены письменные согласия на сбор и
обработку данных.
В исследовании принял участие 301 ребенок школьного возраста. Из них 101
ребенок, переживший медуллобластому (41 мальчик); 100 детей, переживших острый
лимфобластный лейкоз (41 мальчик); 100 детей – сиблинги пациентов ЛРНЦ «Русское
поле» и ученики московских школ, не имеющих в анамнезе серьезных соматических
заболеваний (52 мальчика). Срок ремиссии школьников, переживших онкологические
заболевания, составил от 24 до 72 месяцев, большинство детей получили статус
«ремиссия» в возрасте 8,4 лет. То есть чем старше ребенок, тем больше прошло времени с
момента окончания лечения. Тестирование всех детей было однократным.
Для оценки когнитивных функций использовалась компьютерная батарея
нейропсихологических тестов CANTAB (www.cambrigecognition.com). Кратковременная и
долговременная память была оценена с помощью теста PRM (Pattern Recognition Memory,
«Узнавание зрительных паттернов») – мы использовали показатель процент правильных
ответов (правильно выбранных стимулов). Для оценки рабочей памяти мы использовали
показатель «длина последовательности», который отражает максимальное количество
стимулов, которые ребенок может удержать в рабочей памяти и воспроизвести в
правильной последовательности в тесте SSP (Spatial Span, «Объем зрительно-
пространственной памяти»). В тесте RVP (Rapid Visual Information Processing «Быстрая
обработка зрительной информации») для оценки функции внимания мы выбрали
показатель, который отражает количество ошибок, сделанных ребенком в тесте.
Когнитивная функция планирования оценивалась с помощью показателя количество
правильно решенных задач в тесте SOC (Stockings of Cambridge «Кембриджский чулок»).
Для оценки зрительно-моторных функций был использована стандартизированная
методика Beery VMI (Beery, Buktenica, & Beery, 2010). Эта методика оценивает зрительно-
моторную интеграцию, визуальную перцепцию и моторную координацию (Eddy, 2009). В
методике используется 30 фигур, подобранных по усложнению в них рисунка. Так, к
простым фигурам относится квадрат, а к сложным, например, 6-ти конечная звезда.
Количество правильно выполненных фигур затем переводится в стандартизированный
балл теста. В задании на оценку моторной координации ребенку необходимо проводить
тонкиелиниивнутриэтих30-тифигур.Взаданиинаоценкувизуальной
перцепцииребенку нужно выбрать фигуру по образцу из нескольких, очень похожих
фигур. Для оценки зрительно-моторной интеграции ребенку нужно скопировать фигуры,
соблюдая их форму, размер и ориентацию на листе, без использования ластика. Тест
отдельно оценивает моторные и отдельно зрительные функции, чтобы, в случае
затруднений с заданиями на зрительно-моторную координацию, сразу выявить что
именно является «слабым звеном» моторная координация или визуальная перцепция.
Для оценки «токсичности лечения» использовалсяинтегративный показатель по
шкале токсичности CTCAE v 4.3. (Russell & Colevas, 2013). Интегративный показатель
включает в себя такие шкалы, как: гематологическая токсичность, кровопотеря, инфекция,
нарушение свёртываемости крови (показатели крови, наличие кровопотери, наличие и
степеньвыраженностиинфекции,нарушениесвертываемостикрови);
гастроинтестинальнаятоксичность(оценкасоматическихнарушений,такихкак
анорексия, диарея, сухость во рту, изжога и т.д.); кардиоваскулярная токсичность
(нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, например аритмия, давление, инфаркт
и т.д.); печёночная токсичность (нарушение работы систем печени, например щелочная
фосфотаза, билирубин, увеличение печени и т.д.); лёгочная токсичность (нарушение
работы дыхательной системы, например отёк легких, икота, отдышка и т.д.); нарушения в
мочеполовой системе (например цистит, недержание мочи и т.д.); неврологическая
токсичность (например нарушение слуха, головная боль и т.д.); гриппоподобный синдром,
аллергия, кожные изменения; метаболические и эндокринные нарушения; изменения
глазные, зубные и связанные с костями. Этот опросник заполняет лечащий врач, по 5-ти
бальной системе где: 0 – нет токсичности, 1 – слабая токсичность, 2 – умеренная

токсичность, 3 – сильная токсичность и 4 – угрожающая жизни токсичность.
В работе были использованы следующие статистические методы: коэффициент
корреляции Спирмена и Пирсона, однофакторный дисперсионный анализ с оценкой
размера эффекта, многофакторный дисперсионный анализ, регрессионный анализ.
В третьей главе «Индивидуальные и возрастные особенности когнитивных и
зрительно-моторных функций у детей, переживших онкологические заболевания, и у
школьников, не имеющих в анамнезе онкологического заболевания» представлены
результатыанализаэмпирическихданных.Всеанализируемыехарактеристики
когнитивных и зрительно-моторных функций имеют нормальное распределение. В целом
результаты свидетельствуют о том, что показатели когнитивных и зрительно-моторных
функций у детей, переживших онкологические заболевания, ниже, чем у контрольной
группы. Причем у школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, показатели
выше, чем у школьников, переживших медуллобластому. Следует отметить, что
дисперсия показателей зрительно-моторной интеграции, визуальной перцепции, моторной
координации, кратковременной, долговременной и рабочей памяти, внимания у детей,
переживших онкологические заболевания, выше, чем у здоровых школьников (таблица 1).
Таблица 1. Средние значения и стандартные отклонения по показателям тестов
ПоказательКонтрольнаяШкольники,Школьники,
группапережившиепережившие
острыймедуллобластому
лимфобластный
лейкоз
M (SD)M (SD)M (SD)
Зрительно-моторная интеграция108,4 (8,5)98,4 (9,6)90,2 (14,5)
Визуальная перцепция104,1 (9,2)101,8 (12,3)88,4 (14,1)
Моторная координация105,6 (9,5)95,1 (11,8)96,2 (15,7)
Кратковременная память89,5 (11,0)86,2 (11,7)80,3 (16,5)
(процент правильных ответов)
Долговременная память86,7 (12,0)82,1 (15,3)77,6 (18,9)
(процент правильных ответов)
Рабочая память6,2 (1,4)5,3 (1,6)4,7 (1,8)
(длина последовательности)
Внимание (количество ошибок)3,1 (3,1)2,5 (2,1)4,7 (5,3)
Планирование7,5 (2,2)6,9 (2,2)5,8 (2,4)
(количество правильно решенных
задач)

Для проверки гипотезы о значимости различий у детей разных групп был использован
однофакторный дисперсионный анализ с оценкой размера эффекта (Таблица 2).

Таблица 2. Результаты однофакторного дисперсионного анализа показателей
когнитивных и зрительно-моторных функций у разных групп школьников
ПоказательКонтролШкольник ШкольникFpРазмер
ьнаяи,и,эффект
группапереживши пережившиа
е острыйе
лимфоблас медуллобл
тныйастому
лейкоз
M (SD)M (SD)M (SD)
Кратковременная память89,586,080,311,80,0003%
(процент правильных(11,0)(12,3)(16,5)
ответов)
Долговременная память86,782,177,68,30,00011%
(процентправильных(12,0)(15,3)(18,9)
ответов)
Рабочая память6,25,34,718,60,0007%
(длина последовательност(1,4)(1,6)(1,8)
и)
Внимание3,73,75,86,80,0124%
(количество ошибок)(5,2)(2,9)(8,7)
Планирование7,56,96,37,50,0005%
(количествоправильно(2,2)(2,2)(2,2)
решенных задач)
Зрительно-моторная108,498,490,265,10,00030%
интеграция(8,5)(9,6)(14,5)
Визуальная перцепция104,2101,888,449,60,00025%
(9,2)(12,3)(14,1)
Моторная координация105,494,786,253,60,00026%
(10,2)(12,8)(15,7)
Примечание: F – критерий Фишера, p – уровень значимости.

Долговременная, кратковременная и рабочая память, внимание, планирование, а
также зрительно-моторные функции значимо различаются у детей в зависимости от
наличия онкологического заболевания. У детей, переживших медуллобластому, значимо
ниже показатели когнитивных и зрительно-моторных функций, чем у детей, переживших
острый лимфобластный лейкоз, и детей из контрольной группы.
Наибольший размер эффекта обнаружен для показателей зрительно-моторных
функций (Peterson & Darling, 2018). Результаты последних исследований показывают, что
онкологическое заболевание и его лечение оказывает наибольший снижающий эффект
именно на зрительно-моторные, а не на когнитивные функции, как считалось ранее
(Wright et al., 1998; Hockenberry et al., 2007). Существует вероятность, что нарушение
зрительно-моторных функций является первичным, и из-за него впоследствии могут
нарушаться когнитивные функции. У детей, имеющие двигательные проблемы в раннем
детстве, показатели когнитивных функций ниже (Bernardi, 2018).
Школьники, пережившие онкологические заболевания, отстают от здоровых
сверстников не столько в выполнении задач на внимание и кратковременной памяти,
сколько в задачах, требующих включения механизмов рабочей памяти и планирования.
Для оценки взаимодействия факторов пола, возраста и наличия в анамнезе
онкологического заболевания был проведен многофакторный дисперсионный анализ. В
результате, наличие в анамнезе онкологического заболевания (р = 0,000), а также возраст
на момент диагностики (р = 0,000) стали значимыми факторам, которые оказывают
влияния на показатели когнитивных и зрительно-моторных функций. Результаты анализа
не выявили межфакторного взаимодействия (р <0,05) - то есть факторы влияют на когнитивное и моторное функционирование изолированно. Врядеисследованийтакжебылопоказано,чтоналичиеванамнезе онкологического заболевания и возраст ребенка играют важную роль в развитии моторных и когнитивных функций (Taylor et al., 2015), однако эти факторы не взаимодействуют между собой, то есть они влияют на функции изолированно. Так как факторы независимы, следующим шагом был проведен многомерный регрессионный анализ с целью оценки вклада независимых факторов в когнитивные и моторные функции детей. В качестве независимых переменных в группе школьников, переживших медуллобластому, изучались следующие факторы: локализация опухоли; схема лечения; объем лучевой терапии; токсичность лечения; возраст начала заболевания; возраст завершения лечения; возраст ребенка на момент диагностики; пол. В качестве независимых переменных в группе школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, изучались: возраст начала заболевания; возраст завершения лечения; возраст ребенка на момент обследования; пол. В контрольной группе в качестве независимых переменных использовались возраст ребенка на момент обследования и пол. Результаты регрессионного анализапоказали групповые различия в предикторах для показателя зрительно-моторной интеграции. В частности, выявлено, что в группе детей, переживших медуллобластому, 5% дисперсии показателя зрительно-моторной интеграции объясняется с помощью фактора токсичности лечения (коэффициент регресси и β = - 0,250). Пол является значимым предиктором как в группе школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз (4,8% дисперсии, коэффициент регрессии β = - 0,247) и в контрольной группе (8% дисперсии, коэффициент регрессии β= - 0,309). Для показателя визуальной перцепции, в группе школьников, которые пережили медуллобластому, значимым фактором, который объясняет 14% дисперсии показателя (коэффициент регрессии β = - 0,391), оказалась токсичность лечения. В группе школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, 9% дисперсии показателя визуальной перцепции описывает пол детей (коэффициент регрессии β = - 0,323). В контрольной группе не было выявлено значимых предикторов для визуальной перцепции. Токсичность также объясняет 7% дисперсии показателя моторной координации (коэффициент регрессии β = - 0,294). В контрольной группе фактором, который вносит значимый вклад в моторную координацию, является пол - он объясняет 11% дисперсии (коэффициент регрессии β = - 0,354). В группе школьников, которые пережили острый лимфобластный лейкоз, значимых факторов, оказывающих влияние на моторную координацию, выявлено не было. В ряде исследований показано, что зрительно-моторные функции могут подвергаться серьезным нарушениям из-за токсичности лечения, а слабость этих систем может приводить к снижению работы когнитивных функций (Raffa & Tallarida, 2010). Так, было показано, что моторное развитие дошкольников предсказывает уровень развития когнитивных функций в школьном возрасте (MacDonald et al., 2016; Fang et al., 2017). Учитывая результаты этих исследований, во множественный регрессионный анализ предикторов когнитивных функций были включены показатели выполнения зрительно- моторного теста (зрительно-моторная интеграция, визуальная перцепция, моторная координация) с тем, чтобы оценить их вклад. В результате регрессионного анализа выявлено, что у группы школьников, переживших медуллобластому, 12% дисперсии (коэффициент регрессии β = 0,362) показателей кратковременной памяти описывает зрительно-моторная интеграция. В группе школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, было выделено два предиктора, которые описывают 15% дисперсии кратковременной памяти: возраст (коэффициент регрессии β = 0,273) и моторная координация (коэффициент регрессии β = 0,239). В контрольной группе значимых предикторов выявлено не было. В контрольной группе не было обнаружено значимых предикторов, которые вносят значимыйвкладвдолговременнуюпамять.Вгруппедетей,переживших медуллобластому, возраст описывает 8% дисперсии (коэффициент регрессии β = 0,317) показателей долговременной памяти. У школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, возраст (коэффициент регрессии β = 0,288) и моторная координация (коэффициент регрессииβ=0,271)являютсязначимымифакторами,которыевлияютна долговременную память, внося 16% дисперсии. В таблице 3 представлены результаты анализа множественной регрессии у школьников, переживших медуллобластому. Там показано, что три предиктора (возраст, токсичность лечения и моторная координация) объясняют 38% дисперсии показателя рабочей памяти. В группе детей, переживших острый лимфобластный лейкоз, также было выявлено три фактора – возраст на момент диагностики, визуальная перцепция и зрительно-моторная интеграция, которые описывают 39% дисперсии показателя рабочей памяти. В контрольной группе в модель вошел только один значимый фактор: возраст, который описывает 18% дисперсии показателя рабочей памяти (таблица 3). Таблица 3. Результаты регрессионного анализа для рабочей памяти для трех групп школьников ГруппаR2Скор.ЗначимыеβBTFp школьниковR2предикторы Школьники,0,6410,388Возраст0,6170,0476,5917,470,000 пережившие (0,312) медуллобластом уТоксичность-0,2760,036-2,780,007 лечения (-0,099) Моторная0,2640,0122,720,008 координация (0,033) Школьники,0,6470,394Возраст0,6330,3116,4416,790,000 пережившие (0,048) лейкоз Визуальная0,2510,0312,480,015 перцепция (0,013) Зрительно-0,2150,0372,240,028 моторная (0,017) интеграция Контрольная0,4400,186Возраст0,4400,0464,8323,350,000 группа (0,224) Примечание: R2 – коэффициент детерминации, Скор. R2 – скорректированный коэффициент детерминации, β – коэффициент регрессии, B – стандартная ошибка, t – критерий Стьюдента, F – критерий Фишера, p – уровень значимости. Результаты множественного регрессионного анализа, представленные в таблице 3, показали, что значимым фактором, который вносит вклад в модель в группе детей, переживших медуллобластому, является возраст на момент диагностики. Этот показатель объясняет 4% дисперсии показателей внимания. В группе детей, переживших острый лимфобластный лейкоз, значимыми факторами оказались зрительно-моторная интеграция и возраст. В совокупности эти два фактора объясняют 26% дисперсии показателей внимания. В контрольной группе также было выделено два значимых фактора – пол и возраст, которые описывают вместе 13% дисперсии показателя ошибок в задаче на внимание (таблица 4). Таблица 4. Результаты регрессионного анализа для внимания для трех групп школьников ГруппаR2Скор.ЗначимыеβBtFp школьниковR2предиктор ы Школьники,0,2400,045Возраст-0,2400,298-2,154,650,034 пережившие(-0,643) медуллобластом у Школьники,0,5350,267Зрительно--0,490-0,165-4,8814,260,000 пережившиемоторная (0,034) лейкозинтеграция Возраст-0,235-0,2302,340,001 (0,098) Контрольная0,3910,135Возраст-0,3350,171-3,578,650,000 группа(-0,611) Пол0,2030,9902,150,001 (2,135) Примечание: R2 – коэффициент детерминации, Скор. R2 – скорректированный коэффициент детерминации, β – коэффициент регрессии, B – стандартная ошибка, t – критерий Стьюдента, F – критерий Фишера, p – уровень значимости. В таблице 5 представлены результаты регрессионного анализа. В результате, пол оказался значимым предиктором функцию планирования в группе школьников, переживших медуллобластому Фактор пола, объясняет 6% дисперсии показателей планирования. В группе школьников, переживших острый лимфобластный лейкоз, возраст на момент диагностики – значимый предиктор функции планирования. Он объясняет 13% дисперсии этого показателей. В контрольной группе было выявлено два значимых фактора, которые вносят вклад в функцию планирования – возраст и зрительно- моторная интеграция. Эти два фактора объясняют 13% дисперсии показателей планирования). Таблица 5. Результаты регрессионного анализа для функции планирования для трех групп школьников ГруппаR 2 Скор.R 2 ЗначимыеβBtFp школьниковпредиктор ы Школьники,0,4610,064Пол0,2780,5062,378,910,000 пережившие (1,424) медуллобластом у Школьники,0,3790,131Возраст-0,379 -0,199-3,47 12,040,001 пережившие (0,057) лейкоз Контрольная0,3870,132Возраст-0,294 0,055-3,10 8,440,003 группа (-0,170) Зрительно--0,289 0,019-3,040,003 моторная (-0,057) интеграция Примечание: R2 – коэффициент детерминации, Скор. R2 – скорректированный коэффициент детерминации, β – коэффициент регрессии, B – стандартная ошибка, t – критерий Стьюдента, F – критерий Фишера, p – уровень значимости. В группе школьников, переживших медуллобластому, значимыми факторами, которые вносят вклад в когнитивные и зрительно-моторные функции, оказались токсичность лечения, возраст на момент проведения тестирования и пол ребенка. Целый ряд исследований, направлен на создание концептуальных моделей когнитивногоснижения,наблюдающегосяпослепережитогоонкологического заболевания (Askins & Moore, 2008; Ahles & Root 2018 и др.). Одна из наиболее современных и полных моделей включает как исходные предпосылки развития (генетические и социально-демографические факторы), а также выделяет факторы, на которые оказал влияние метод лечения – физиологические, психологические факторы, аллостатическая нагрузка и образ жизни. Модель включает в себя множество факторов, оказывающих влияние на когнитивные функции у людей, когда-то болевших раком. Сложно оценить вклад каждого предиктора, однако важно понимание того, как онкологическое заболевание влияет на когнитивные функции у детей в период их непосредственного становления (Ahles et al., 2012). В другой модели (Askins & Moore, 2008) включен еще один фактор - снижения плотности белого вещества – достаточно важный фактор, связанный с когнитивным развитием. Таким образом, наиболее полная модель должна включать и этот фактор. Школьный возраст — это период активных изменений в подкорково-корковых связях головного мозга (Dennis et al., 2013; Giedd et al., 2015). В этот возрастной период происходит созревание префронтальной коры, а также увеличиваются ее связи с подкорковыми областями (Asato et al., 2010; Gee, et al., 2013; Heller et al., 2016; Larsen et al., 2017), что приводит к развитию когнитивных функций (Ernst, 2014; Casey et al., 2016). Однако, эти процессы созревания мозговых структур чувствительны к особенностям среды, в которой в этот момент находится ребенок, и ряд средовых факторов, как например соматическая болезнь, которая может оказать негативное влияние на процесс развития ребенка (Fritz & Williams,1988). В исследовании показано, что у детей школьного возраста, которые пережили онкологические заболевания, показатели когнитивных и зрительно-моторных функций ниже, чем у контрольной группы. В то же время, эти показатели находятся в рамках возрастной нормы (Campbell et al., 2009), что позволяет рассматривать этих детей как нормотипичную выборку. В то же время, когнитивные показатели у детей школьного возраста, переживших онкологические заболевания, имеют более высокую вариативность чем у детей контрольной группы. В исследованиях, посвященных изучению когнитивных функций у взрослых, переживших онкологические заболевания, также наблюдается большая вариативность когнитивных функции (Yao et al., 2016, 2017; Bernstein, Catton, & Tannock, 2014). В целом, во многих исследованиях разброс показателей у детей, переживших онкологические заболевания выше, чем у контрольной группы (Campbell et al., 2009). Эти данные свидетельствуют о том, что дети, пережившие онкологические заболевания, различаются между собой намного больше, чем различаются дети в популяции. Это достаточно важный результат, поскольку увеличение вариативности когнитивных показателей может быть результатом, действия как негативных, так и протективных факторов (например, уменьшения белого вещества) (Palmer et al., 2012) или генетических особенностей (Marusak et al., 2018). Кроме того, вклад могут носить и различные психологические факторы, такие как уровень стресса (Andreotti et al., 2015), депрессивное состояние ребенка (Scherling et al., 2011), нарушение социальных связей и социальная изоляция (Цейтлин и др. 2014), обеднение/депривация среды (Выготский, 1982), снижение осознанной саморегуляции (Моросанова, 2017). Полученные результаты свидетельствуют о том, что онкологические заболевания и их лечение хоть и приводят к снижению когнитивных и зрительно-моторных функций, но дети все равно остаются в рамках возрастной нормы, в нижних ее границах (Ahles & Root, 2018; Kalliopi et al., 2019). Большинство детей, переживших онкологические заболевания, возвращаются в общеобразовательные школы, получают среднее и высшее образование и ведут обычную жизнь. Однако, целый ряд исследований взрослых людей, переживших онкологические заболевания в детстве, показывают, что те, кто пережил медуллобластому менее социально успешны, чем те, кто пережил опухоли вне ЦНС (Boman, Lindblad, & Hjern, 2010). Уровень жизни взрослых, которые пережили в детском возрасте онкологические заболевания (не связанные с ЦНС) практически не отличаются по уровню жизни от их здоровых братьев и сестер (Ishida et al., 2011). Часть детей, переживших онкологические заболевания, не получают высшее образование. Проблемы с получением высшего образования могут быть связаны скорее не с последствиями интеллектуального снижения, а с низким социальным статусом семьи (Bona et al., 2014). В целях поддержки уязвимых семей и улучшения качества жизни детей и будущих взрослых важно работать надулучшениемшкольнойуспешностиудетей,пережившихонкологические заболевания. Поэтому, изучение когнитивных и зрительно-моторных функций среди школьников чрезвычайно важно, так как они являются предикторами школьной успешности у детей (Blair & Razza, 2007; Blair & Diamond, 2008). Таким образом, в исследовании выявлены предикторы развития моторных и когнитивных функций у детей, переживших онкологические заболевания, и у детей из контрольной группы. В группе детей, переживших более токсичное лечение, из факторов, связанных с заболеванием и его лечением, предиктором когнитивного и зрительно- моторного развития оказалась токсичность лечения. Остальные факторы, которые потенциально могли бы оказывать влияние, не имели статистической значимости. В результате диссертационного исследования было показано, что у детей, переживших онкологическое заболевание, когнитивные и зрительно-моторные функции развиты хуже, чем у их сверстников из контрольной группы (Benzing et al., 2018; Oswald & Bo, 2019). Однако, стоит отметить, что снижение когнитивных функций у детей, переживших онкологические заболевания, хоть и не однородно, но практически всегда не выходит за нижние границы нормы по тестам IQ (Lacaze et al., 2003). В заключении представлены выводы, которые подтвердили выдвинутые ранее гипотезы: 1. Зрительно-моторныеикогнитивныефункцийшкольников,переживших онкологические заболевания, менее развиты, по сравнению со сверстниками из контрольной группы. Межиндивидуальная вариабельность показателей когнитивных и зрительно-моторных функций у школьников, переживших онкологические заболевания, выше, чем у сверстников из контрольной группы. Различия в межиндивидуальной вариабельности показателей больше всего выражены в показателях моторных функций. 2. Ушкольников,пережившихонкологическоезаболеваниесопухолью, локализованной в области мозжечка и более высокотоксичным лечением, показатели когнитивных и зрительно-моторных функций ниже по сравнению с детьми, пережившими онкологическое заболевание лимфоидной и кровеносной системы с менее токсичным лечением, и детьми из контрольной группой. Причем, данная тенденция наблюдается для всех изучаемых функциях: кратковременной, долговременной и рабочей памяти, внимании, планировании, зрительно-моторной интеграции, визуальной перцепции и моторной координации. 3. Онкологические заболевания и их лечение оказывают более негативное влияние на зрительно-моторные функции. 4. Когнитивные функции школьников, переживших онкологические заболевания, также снижены по сравнению с контрольной группой – но в меньшей степени, чем снижение зрительно-моторных функций. 5. Предиктором развития когнитивных функций являются зрительно-моторные функции во всех группах школьников, вне зависимости от наличия у них онкологического заболевания. Наибольший вклад зрительно-моторные функции вносят в показатели кратковременной памяти. У школьников с высокими баллами по зрительно-моторным функциям, показатели рабочей памяти, внимания и планирования также будут выше. 6. Токсичность лечения является одним из важных предикторов, который оказывает негативное влияние на развитие зрительно-моторных функций и когнитивных функций у школьников, переживших онкологическое заболевание ЦНС. Чем выше балл по шкале токсичности лечения, тем ниже будут показатели зрительно-моторных и когнитивных функций. 7. Свозрастомпоказателикогнитивныхизрительно-моторныхфункции школьников увеличиваются - как у переживших онкологические заболевания, так и в контрольной группе. Скорость роста показателей выше в группе девочек.