Коксит при аксиальном спондилоартрите: особенности течения и терапии

Материалы и методы исследования. Исследование проведено
в рамках темы № 350 «Ранние спондилоартриты: эволюция, диагно-
стика и тактика лечения» регистрационный номер: 01201180903; УДК:
616.72-007.274. Программа исследования одобрена Локальным Этиче-
ским Комитетом (от 20.06.2013 г., протокол № 16), тема диссертации —
ученым советом ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой (от 09.07.2019 г.,
протокол № 17). Работа выполнялась в период с 2013 по 2020 г. на
клинической базе ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой.
Настоящее исследование было проведено в два этапа: одномо-
ментное и проспективное наблюдение за пациентами с аксСпА в тече-
ние двух лет.
Дизайн 1 части исследования. При решении поставленных за-
дач для одномоментного исследования было включено 300 больных,
в том числе 125 пациентов с АС и клиническими и / или инструмен-
тальными признаками коксита (группа 1) и 175 пациентов с ранним
аксСпА с длительностью заболевания не более пяти лет (группа 2) из
Московской когорты КоРСАр (Когорта Раннего СпондилоАртрита).
Среди включенных 300 больных аксСпА большинство пациентов име-
ли диагноз АС, установленный согласно модифицированным Нью-
Йоркским критериям 1984 г. (Van der Linden, 1984). Пациентам, удо-
влетворявшим критериям ASAS 2009 г., но без достоверного рентгено-
логического сакроилиита (СИ) (двусторонний СИ ≥ 2 ст. по Kellgren
или односторонний СИ 3–4 ст. по Kellgren), устанавливался диагноз
нр-аксСпА (Rudwaleit, 2009; 2009; 2010).
Дизайн второй части исследования. В дальнейшее проспектив-
ное наблюдение было включено 246 больных с аксСпА, в том числе
128 пациентов с инструментальными признаками коксита (проспективная
группа) и 118 (контрольная группа) без инструментальных признаков
коксита и обследовались один раз в год.
Все пациенты проспективной группы были разделены на три
подгруппы, которые формировались исходя из проводимой им в ре-
альной клинической практики терапии с учетом рекомендаций Экс-
пертной группы по изучению спондилоартритов (ЭкСпА) (Гайдукова,
2017). В первой подгруппе (группа постоянного приема НПВП) осу-
ществлялся регулярный прием НПВП в терапевтических дозах. Во
второй подгруппе (группа приема НПВП + БПВП) наблюдались боль-
ные с рекомендацией приема НПВП и БПВП. При отсутствии эффекта
от терапии и наличие показаний пациенты исследуемых групп перево-
дились на терапию, которая включала в себя регулярный прием НПВП
и БПВП в сочетании с ГИБП. В третью подгруппу (НПВП + ГИБП)
были включены пациенты, которые находились на регулярном приеме
НПВП и регулярном введении ГИБП. Пациенты исследуемых групп
проходили обследование каждые полгода, а при необходимости могли
прийти на внеплановый визит.
Критериями включения являлись:
1. Соответствие модифицированным Нью-Йоркским критериям
(МНЙ) АС 1984 г. (Van der Linden, 1984) или критериям аксСпА, 2009 г.
(Rudwaleit,2009; 2009; 2010).
2. Наличие ингвинальной боли и / или воспалительных измене-
ний (ВИ) в тазобедренном суставе по данным УЗИ (ШКР > 7 мл)
и / или МРТ ТБС.
3. Жители Московского региона (для группы 2).
4. Возраст пациентов от 18 лет.
5. Длительность симптомов аксСпА на момент включения в ис-
следование до пяти лет (для группы 2).
6. Наличие ингвинальной боли и / или воспалительных измене-
ний (ВИ) в тазобедренном суставе по данным УЗИ (ШКР > 7 мл)
и / или МРТ ТБС (для проспективной группы).
7. Возможность посещения лечащего врача один раз в полгода
(для проспективной группы).
8. Жители Москвы или Московской области (для проспективной
и контрольной группы).
9. Наличие BASRI hip < 3 (для проспективной и контрольной группы). 10. Информированное согласие пациента на участие в иссле- довании. Критерии исключения из исследования: 1. Противопоказания для проведения МРТ (наличие пейсмейке- ров, металлических имплантатов, беременность). 2. Сопутствующая патология, указание на аллергические реак- ции в анамнезе или психологическое состояние, не позволяющие назначить любой из испытуемых лекарственных средств или участво- вать в исследовании. 3. Отказ пациента от исследования, не подписание информиро- ванного согласия. 4. Длительность заболевания аксСпА более пяти лет для группы 2. Общая характеристика больных группы 1. Среди пациентов группы 1 соотношение мужчин и женщин составило 2:1. HLA-B27- антиген выявлен у подавляющего числа больных (94 %). Медиана возраста больных составила 30 лет [24; 37], а возраста начала заболевания — 21 год [18; 28], длительности аксСпА — 72 месяца [24; 155], симптомов коксита — 62 месяца [13; 181]. Клиническая активность заболевания по ASDAS (СРБ) и BASDAI была высокой; функциональный индекс BASFI составил 3,5 [2,0; 5,6] балла. Большая часть пациентов включенных в группу, были лица молодого возраста от 20 до 35 лет (69 %). Внескелетные проявления заболевания имелись у (50) 40 % больных: увеит — у 42 (34 %), псориаз — у 7 (6 %), ВЗК — у 1 (0,8 %). Общая характеристика больных группы 2. В группу 2 вклю- чено 175 больных с ранним аксСпА из когорты КоРСАр с давностью ВБС до пяти лет, возникшей у больных в возрасте ≤ 45 лет. Медиана возраста больных составила 28 года [25; 30], длительности заболевания к моменту обследования — 21,5 месяца [9,8; 36]. HLA-B27-антиген имелся у 87 % пациентов. В среднем активность заболевания по BASDAI была умеренной, а по индексу ASDAS (СРБ) — высокой. К началу иссле- дования диагноз АС был установлен у 106, а нр-аксСпА — у 69 боль- ных. Внескелетные проявления имелись у 12 больных (7 %): увеит — у 12 (7 %), псориаз — у 1 (0,57 %), ВЗК — у 0 (0 %). Общая характеристика больных проспективной группы. В проспективную группу наблюдения было включено 128 пациентов. Большая часть пациентов, включенных в группу, были лица молодого возраста от 20 до 35 лет (82 %). К началу исследования диагноз АС был установлен у 104 больных, а нр-аксСпА — у 21 больного. Систем- ные проявления болезни имелись у 37 больных (29 %): увеит — у 32 (25 %), псориаз — у 4 (3 %), ВЗК — у одного (0,8 %). Общая характеристика больных контрольной группы. В контрольную группу наблюдения было включено 118 пациентов. Большая часть пациентов включенных в группу, были лица молодого возраста от 20 до 35 лет (93 %). Внескелетные проявления регистриро- вались у (12) 10 % больных: увеит — у 8 (7 %) больных, псориаз — у 1 (0,84 %), ВЗК — у 0 (0 %). Методы исследования. Всем пациентам проводилось клиниче- ское, лабораторное и инструментальное обследования, результаты ко- торых заносились в специально разработанную тематическую карту. Объем исследований, которые проводились пациентам согласно груп- пам и этапам, представлен в табл. 1. Таблица 1 Объем обследований согласно этапам исследования Этапы исследованияОбъем исследования Исходно (для всех пациентов)Клиническое обследование, включая оценку функционального статуса со- гласно BASFI; лабораторные исследова- ния: клинический и биохимический ана- лиз крови, вчСРБ, определение активно- сти заболевания по BASDAI, ASDAS- СРБ; инструментальные исследования: обзорная рентгенография костей таза в прямой проекции, УЗИ и МРТ ТБС* Каждые шесть месяцев для про-Клиническое обследование, включая спективной группыоценку функционального статуса со- гласно BASFI; лабораторные исследова- ния: клинический и биохимический ана- лиз крови, вчСРБ, определение активно- сти заболевания по BASDAI, ASDAS- СРБ; инструментальные исследования: обзорная рентгенография костей таза в прямой проекции один раз в 12 меся- цев, УЗИ и МРТ ТБС один раз в шесть месяцев. Оценка безопасности проводи- мой терапии Каждые 12 месяцев для контроль-Клиническое обследование, лаборатор- ной группыные исследования: вчСРБ, клинический и биохимический анализ крови, включая оценку функционального статуса со- гласно BASFI; определение активности заболевания по BASDAI, ASDAS-СРБ; инструментальные исследования: обзор- ная рентгенография костей таза в пря- мой проекции и УЗИ ТБС один раз в 12 месяцев. Оценка безопасности про- водимой терапии Примечание: МРТ ТБС-проводилось только для пациентов про- спективной группы. Статистическая обработка. Статистическая обработка данных клинического обследования проводилась с использованием программ Microsoft Office Excel — 2019 для MAC OS и Statistica (StatSoft.Inc., США) для Windows. Различия между группами оценивали при помощи общепринятых параметрических и непараметрических критериев в зависимости от характера переменной и количества групп. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 (Кочетов, 2012). При анализе корреляции использовали корреляционный тест Спирмена. Для оценки силы связи в теории корреляции применялась шкала английского статиста Чеддока (Реброва, 2003). Для проведения мультивариантного анализа использовали кластерный алгоритм с построением объединен- ного древа решений, использующий меру различия (дистанции — Ев- клидово расстояние) между признаками, формирующими кластер. Результаты собственных исследований Клинико-лабораторная и инструментальная характеристи- ки пациентов с анкилозирующим спондилитом имеющих коксит (группа 1). В данной группе клинические признаки поражения ТБС имелись у 102 (82 %) из 125 включенных больных. Медиана интенсив- ности боли (ЧРШ) в ТБС составила 4 [3; 8] балла, причем сильная боль (≥ 4,0 по ЧРШ) имелась у 48 % больных, а у остальных она была уме- ренной (ЧРШ от 2 до 4). Средние показатели расстояния между ло- дыжками (РМЛ) (М ± α) 99,93 ± 7,86 см, а ограничение движения в ТБС выявлено у 8 (6,4 %) пациентов. Среди больных 1 группы у 62 (50,0 %) рентгенологические из- менения в ТБС отсутствовали, т. е. BASRI hip соответствовал 0 или I стадии, а у остальных имелся рентгенологически диагностируемый коксит (BASRI II‒IV). По данным корреляционного анализа, была вы- явлена слабая взаимосвязь индексов BASRI hip с BASFI (r = 0,36), а также с длительностью заболевания (r = 0,26). По данным УЗИ, у 94 (75,0 %) из 125 пациентов был выявлен кок- сит и у 82 (87,0 %) из них он носил двусторонний характер. У 110 (88 %) из 125 пациентов с АС при МРТ обследовании ТБС выявлены такие ВИ, как остеит и / или синовит. У большинства пациентов (85 %; n = 106), по данным МРТ, был выявлен синовит. Остеит имелся у 31 %, а сочетание остеита и синовита — у 28 % пациентов. Следует также отметить, что в 7 % случаев имелись только признаки жировой дегене- рации головки бедренной кости и / или вертлужной впадины и у всех этих больных при рентгенологическом обследовании ТБС выявляли 3‒4 стадию по BASRI hip. В 18 случаях (17 %) ВИ по МРТ протекали бессимптомно, т. е. у пациентов отсутствовали клинические признаки коксита. Схематичное распределение признаков коксита, диагностиро- ванного разными методами, показано на рис. 1. Среди всех обследо- ванных больных совпадение признаков синовита по данным УЗИ и МРТ было отмечено в 90 случаях (72 %). В 7 % случаев на МРТ определялось избыточное количество жидкости, тогда как ШКР оста- валось в пределах нормы, и, напротив, в 4 % случаев синовит, по дан- ным УЗИ, не нашел подтверждения на МРТ. Рис. 1. Наличие признаков коксита по данным разных методов исследования в группе 1 Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика пациентов с ранним аксиальным спондилоартритом (группа 2). В группе 2 клинические признаки коксита имелись у 95 (51 %) из 175 больных ранним аксСпА, в том числе у 57 (54 %) с диагнозом АС и у 38 (55 %) с нр-аксСпА. Боль в ТБС отмечали 55 (55 %) мужчин и 40 (52 %) женщин. Медиана боли (по ЧРШ) в ТБС составила 4 [3; 7]: сильная боль (> 4,0 по ЧРШ) отмечалась в 36 % случаев, а умеренная —
в 64 % (от 2 до 4 по ЧРШ). Ограничение движений в ТБС имелось
у 6 пациентов (3 %).
У подавляющего большинства пациентов с ранним аксСпА
(n = 168; 96 %) рентгенологические изменения в ТБС отсутствовали
(BASRI hip соответствовал 0, или I стадии). Только у семи больных, в ос-
новном у лиц мужского пола (n = 6, 86 %), отмечены выраженные струк-
турные нарушения в ТБС, соответствовавшие BASRI hip II–III стадии.
Все пациенты с рентгенологическим кокситом имели диагноз АС
и двусторонний СИ III–IV стадии. В то же время у двух из семи паци-
ентов отсутствовали как клинические, так и УЗИ-признаки коксита.
При УЗИ ТБС у 42 пациентов (24 %) выявлено увеличение ШКР > 7мм,
причем у 21 (50 %) из них коксит носил двусторонний характер.
У мужчин УЗИ-признаки коксита встречались чаще, чем у женщин:
28 % и 18 % соответственно (p = 0,001). МРТ ТБС была проведена
у 54 (31 %) из 175 пациентов, и среди них у 39 (72 %) выявлены при-
знаки коксита. Среди МРТ признаков коксита синовит имелся у 35
(87 %) больных, у четверых (10 %) выявлено сочетание остеита и сино-
вита и только остеит имелся у одного пациента (3 %). Среди пациентов
с МРТ признаками коксита большинство, 28 из 39 (72 %) предъявляли
жалобы на боль в ТБС, в остальных случаях течение коксита было бес-
симптомным. У 28 % больных имелись бессимптомные МРТ признаки
острого коксита. У пациентов с нр-аксСпА клинические проявления
коксита имелись у 55 % больных, УЗИ признаки — у 20 %, а МРТ при-
знаки — у 33 % из 54 обследованных пациентов.
В целом полученные данные свидетельствовали о том, что у 57 па-
циентов диагноз коксита был установлен только клинически и не под-
тверждался другими методами визуализации, а у 58 больных (33 %)
коксит был подтвержден хотя бы одним из методов визуализации. От-
метим, что в большинстве случаев коксит установлен несколькими
методами и практически всегда сопровождался клинической картиной,
характерной для повреждения ТБС.
Эволюция коксита при аксиальном спондилоартрите: резуль-
таты двухгодичного наблюдения. В анализ включено 77 пациентов
проспективной группы (23 женщины и 54 мужчины), соответствующих
критериям аксСпА. Среди них АС согласно МНЙ критериев (1984) был
у 66 больных (86 %), а у 11 имелся нр-аксСпА. Динамика активности
заболевания, функционального состояния пациентов и отдельных кли-
нических проявлений представлена в табл. 2.
Таблица 2
Клиническая характеристика пациентов исходно
и через два года после начала наблюдения
ИсходноЧерез 2 года
ПараметрыP
n = 77n = 77
АС / нр-аксСпА66/1173/40,004*
BASDAI, Мe [25 ‰, 75 ‰]4,5 [3,2; 5,9]2,2 [1,6; 5,0]0,004*
BASFI, Мe [25 ‰, 75 ‰]2,4 [0,9; 4,8]1,3 [0,3; 2,8]0,006*
ASDAS (СРБ), Мe [25 ‰, 75 ‰]2,8 [2,1; 4,2]2,0 [1,0; 2,4]0,02*
COЭ, мм/ч Мe [25 ‰, 75 ‰]20 [8; 33]8 [4; 16]0,001*
Продолжение табл. 2
СРБ, мг/л, Мe [25 ‰, 75 ‰]14,5 [3,4; 34,4]5,0 [0,9; 13,6]0,008*
Периферический артрит, n58 (75 %)30 (39 %)0,002*
BASRI hip > 2, n19 (25 %)48 (62 %)0,004*
Боль в ТБС, n66 (86 %)48 (62 %)0,2
Примечание: ‰ – перцентиль; * p < 0,05 межгрупповое сравне- ние Манна — Уитни; 2. Из 77 больных на момент включения клинические признаки по- ражения ТБС имелись у 66 пациентов (86 %), а через 24 месяцев у 48 (62 %) (р < 0,05). Медиана боли (ЧРШ) в ТБС в начале исследования составила 4 [2; 5]; сильная боль (≥ 4,0 по ЧРШ) имелась у 38 % боль- ных, а у остальных умеренная (ЧРШ от 1 до 3). Медиана боли (ЧРШ) в ТБС через два года составила 2 [0; 4] (р < 0,05); сильная боль (≥ 4,0 по ЧРШ) имелась у 18 % больных, а у остальных умеренная (ЧРШ от 1 до 3). Среднее значение ШКР на момент включения составляла 7,3 ± 1,8 мм, а через два года 7,1 ± 1,9 мм (p > 0,05). По данным УЗИ,
у 63 (82,0 %) из 77 пациентов был выявлен коксит причем у 28 (45,0 %)
из них он ноcил двусторонний характер. Через два года наблюдения
количество пациентов с УЗИ-выявляемым кокситом уменьшилось до
45 (58 %) (p < 0,05), причем у 25 (56%) из них он носил двухсторонний характер. При анализе полученных данных стоит отметить, что у 38 па- циентов (84 %) УЗИ синовит сохранялся на всем протяжении наблюде- ния, а у семерых он был выявлен впервые. Можно заметить, что ШКР ни в одном из этих случаев не превышало 7 мм, а диагноз коксита был установлен по асимметрии между правым и левым ТБС. Проведенный анализ МРТ изменений ТБС показан в табл. 3. Таблица 3 Распределение МРТ признаков воспаления исходно и через два года после начала наблюдения ПараметрИсходно2 года Синовит5118 Синовит + КМО224 Хр. изм + синовит214 КМО11 Синовит + КМО + хр. изм010 Хр. изм03 Отсутствие воспаления225 КМО + хр. изм.02 Примечание: КМО — костномозговой отек, хр. изм. — хрониче- ские изменения. Среди всех обследованных больных в начале исследования сов- падение признаков синовита, по данным УЗИ и МРТ, имелось в 58 слу- чаях (75 %), в 22 % на МРТ определялось избыточное количество жид- кости, тогда как ШКР оставалось в пределах нормы, и, напротив, в 3 % (два пациента) случаев синовит, по данным УЗИ, не нашел подтвер- ждения на МРТ. Рентгенологический коксит на момент включения был выявлен у 19 (25 %) пациентов, а через два года у 48 (62 %) (p < 0,05). На рис.2 представлено распределение признаков коксита, диагностиро- ванного разными методами на момент включения в исследование и через два года от начала наблюдения. Следует отметить, что на момент включения клинический кок- сит, без подтверждения каким-либо методом визуализации ни разу не встречался. Также не имелись только изолированные УЗИ или рентге- нологические признаки повреждения ТБС. В то же время такие случаи стали отмечаться через два года наблюдения. МРТКлиника n= 8 (10%) n=5УЗИ n=3 (4%) Клиника+МРТМРТ n=3 (4%) n=10 Рентген n=3 (4%) Клиника + УЗИ n=1Клиника+МРТ n=8 (10%) Клиника+МРТ+УЗИКлиника + УЗИ n=0 (0%) n=37Клиника+рентген n=1 (1%) Клиника+рентген+МРТКлиника+МРТ+УЗИ n=9 (12%) n=2Клиника+рентген+МРТ n=7 (9%) Клиника+рентген+УЗИКлиника+рентген+УЗИ n=3 (4%) n=1Клиника+ МРТ+УЗИ+рентген n=13 (17%) МРТ+УЗИ n=1 (1%) Клиника+ МРТ+УЗИ+рентген n=15МРТ+рентген+УЗИ n=8 (10%) МРТ+УЗИУЗИ+рентген n=4 (5%) n=5Изменений не выявлено n=6 (8%) МРТ+рентген+УЗИ n=1 Рис. 2. Распределение признаков коксита в динамике по данным разных методов исследования Оценка рентгенологического прогрессирования коксита у па- циентов с аксиальным спондилоартритом (проспективная группа n = 77). Для оценки рентгенологического прогрессирования поражения ТБС нами был разработан показатель — суммарная стадия рентгеноло- гического коксита (ссрК), которая рассчитывалась исходно и в дина- мике у каждого пациента путем определения суммы индекса BASRI hip в левом и правом ТБС и оценивалась в баллах. В ходе анализа полу- ченных данных рентгенологическим кокситом считался показатель ссрК  2 балла. В свою очередь, на основании показателя ссрК разра- ботана формула для расчета скорости прогрессирования рентгенологи- ческих (Ск-прК) изменений в ТБС за год. Ск-прК = (ссрК2 – ссрК1) / Период наблюдения, где ссрК1 — исходное значение ссрК, ссрК2 — значение ссрК в динамике периода интереса (годы). Среднее значение ссрК исходно в исследуемой группе составило 1,6 ± 1,7 балла, а через два года увеличилось на 1,4 балла — до 3,0 ± 1,9 (р = 0,001). При анализе связи Ск-прК с основными клиническими и лабора- торными показателями аксСпА была выявлена слабая отрицательная связь с длительностью заболевания (r = -0,20), в то время как актив- ность болезни (BASDAI, ASDAS, ЧРШ) и ШКР практически не влияло на этот показатель (r < 0,2). Таким образом, с помощью предложенного показателя ссрК по- казана динамика прогрессирование поражения ТБС у пациентов с акс- СпА. Также была обнаружена взаимосвязь между скоростью прогрес- сирования коксита и длительностью заболевания — со временем про- грессирование постепенно замедляется. Сравнение трех схем терапии у пациентов с аксиальным спондилоартритом и кокситом. Исходно в подгруппу регулярного приема НПВП включено 29 пациентов, комбинированную терапию БПВП и НПВП получали 21, а 27 пациентов находилось на терапии НПВП + ГИБП и 16 из них получали их совместно с БПВП. Исходно в подгруппе 1 рентгенологические признаки коксита имелись у 6 боль- ных (21 %), в подгруппе 2 — у 3 (14 %), в подгруппе 3 — у 10 (37 %). К концу двухлетнего периода наблюдения 25 пациентов под- группы 1 продолжали принимать НПВП, а четырем пациентам начата терапия ГИБП. Прогрессирование коксита отмечалось у 12 (48 %), а количество пациентов с ссрК  3 увеличилось с 4 до 40 % (р < 0,05). В течение двухлетнего наблюдения, количество МРТ выявляемого кок- сита в данной подгруппе значительно снизилось (р < 0,05). К концу двухлетнего периода наблюдения в подгруппе постоян- ного приема БПВП продолжало наблюдаться из первоначально вклю- ченных 21 только восемь пациентов. Был проведен сравнительный анализ пациентов, принимавших БПВП исходно и через два года наблюдения. В данной подгруппе получено достоверное снижение ла- бораторных показателей, таких как СОЭ и СРБ (р < 0,05), однако дру- гих различий получено не было. В подгруппе НПВП + ГИБП в ходе двухлетнего наблюдения ко- личество пациентов значительно увеличилось: с 27 до 44; из них 22 получали БПВП. При сравнительном анализе выявлено достоверное снижение показателей BASDAI, BASFI, ASDAS-СРБ, СОЭ и СРБ (р < 0,05). Стоит также отметить, что количество пациентов с актив- ными МРТ-признаками коксита тоже снизилось (р < 0,05), однако в данной группе не получено достоверного увеличение пациентов с рентгенологическим кокситом (р > 0,05).
Был проведен дополнительный анализ эффективности терапии
переведенных на ГИБП больных. В данной группе получено достовер-
ное увеличение пациентов с рентгенологическими признаками коксита
(р < 0,05). На момент включения все пациенты имели высокую активность заболевания. При сравнительном анализе выявлено достоверное снижение Результаты иссле показателей BASDAI, BASFI, ASDAS-СРБ, СОЭ и СРБ (р < 0,05). Стоит также отметить, что количество пациентов с активным МРТ кокситом несколько снизилось (р < 0,05). Динамикапрогрессированияпрогрессирования рентгенологического Медиана скоростирентгенологического кок- сита показывает рис. 3.кокситаТерапияГ исходно1 год2 годапрогрессир 0,720,44сравнении Группа НПВПсульфасал n=25 СсрК=0,5СсрК=1,7СсрК=3,0Терапия p>0,05

исходно1 год2 годаактивности
1,190,54
Группа ГИБП
n=27 рентгенологического прогрессирования
Динамика
СсрК=2,1СсрК=3,3СсрК=4,1
p<0,05*коксита исходно1 год2 годаКлин 0,350,69ссрК ≥3 n % Группа БПВПМРТ коксит n n=8ШКР мм, Me, СРБ, Me, [25-й СсрК=0,7СсрК=2,6СсрК=4,25 p>0,05СОЭ, Me, [25-
ASDAS СРБ, M
исходно1 год2 годаASDAS СРБ ≥
Группа1,20,8ASDAS СРБ < BASDAI, Me, [ переведенныхBASDAI>4, n,
ГИБПBASFI, Me, [25
n=17СсрК=2,2СсрК=3,7СсрК=5,2ЧРШ, Me, [25-
p<0,05* Рис. 3. Динамика рентгенологического ФГБНУ «Научнопрогрессирования коксита институт ревматол – исследовательский при разных схемах терапии Примечание: * p < 0,05 межгрупповое сравнение Манна — Уитни. Оценка рентгенологического прогрессирования коксита у па- циентов с ранним аксиальным спондилоартритом (группа кон- троля). В анализ оценки эволюции коксита при раннем аксСпА были отобраны 38 больных (20 женщин и 18 мужчин), наблюдавшихся не ме- нее двух лет. Динамика активности заболевания, функционального со- стояния пациентов и отдельных клинических проявлений представлена в табл. 4. При включении в исследование боль в ТБС имелась у 17 из 38 пациентов (45,0 %), при этом через год боль сохранялась только у семерых, а через 24 месяца — у четверых больных (11 %) (р < 0,05). Таблица 4 Клиническая характеристика пациентов с ранним аксСпА при включении в исследование и через два года наблюдения ИсходноЧерез два года Параметрыp n = 38n = 38 BASDAI*, Мe [25 ‰, 75 ‰]3,1 [1,7; 4,6]2,3 [1,2; 3,2]0,03 BASFI*, Мe [25 ‰, 75 ‰]0,9 [0,2; 2,0]0,4 [0; 0,9]0,01 ASDAS* (СРБ), Мe [25 ‰, 75 ‰]2,3 [1,4; 3,5]1,6 [0,9; 2,1]0,01 COЭ, мм/ч Мe [25 ‰, 75 ‰]9 [6; 22]7 [2; 16]0,4 СРБ, мг/л, Мe [25 ‰, 75 ‰]5,1 [1,0; 19,4]2,5 [1,0; 6,2]0,14 Периферический артрит, n (%)11 (29 %)2 (5 %)0,07 Число больных с болью в ТБС, n (%)17 (45 %)4 (11 %)0,002 ШКР Мe [25 ‰, 75 ‰]5,2 [4,5; 6,1]4,9 [4,5; 5,6]0,02 Примечание: ‰ — перцентиль; * p < 0,05 межгрупповое сравне- ние Манна — Уитни; 2. При включении в исследование у всех больных не выявлено до- стоверных рентгенологических изменений в ТБС (ссрК  3). В то же время через два года у семерых (18 %) были обнаружены рентгеноло- гически выявляемые поражения суставов. Исходно среднее значение ссрК составило 0,34 ± 0,75 балла, через год — 0,86 ± 0,78, а через два года этот показатель увеличился до 1,24 ± 1,36 (р = 0,004). В группе с ΔссрК > 0 в 43 % случаев отмечено прогрессирование
в первый год наблюдения, в 43 % — во второй год, а в 14 % — в тече-
ние всего периода наблюдения.
При включении в исследование скорость рентгенологического
прогрессирования (Ск-прК) в контрольной группе (n = 38) составила
в среднем 0,5 (условно было принято, что в дебюте заболевания у па-
циентов не было признаков поражения ТБС (ссрК = 0). Через год
Ск-прК составила 0,3 б/год, а через два года — 0,2 на фоне терапии
основного заболевания. Средняя Ск-прК в группе с ΔссрК > 0 в первый
год наблюдения составила 0,85 б/год, а во второй 0,53 б/год.

Выводы

1. Среди пациентов с анкилозирующим спондилитом клиниче-
ские признаки коксита выявлены в 82 %, УЗ-признаки — в 75 %, МРТ-
признаки — в 88 % случаев, и только у 50 % больных коксит подтвер-
ждается рентгенологически. В 55 % случаев коксит диагностируется
одновременно несколькими инструментальными методами. Больше
половины пациентов (54 %) с кокситом имеют высокую активность
заболевания, а рентгенологические изменения в тазобедренных суста-
вах и функциональные ограничения нарастают по мере увеличения
давности коксита.
2. На ранних стадиях аксиального спондилоартрита клинические
признаки коксита встречаются у 54 %, УЗИ-признаки — у 24 %, МРТ-
признаки — у 72 %, а рентгенологические изменения — у 4 % больных.
Рентгенологический коксит всегда сочетается с 3 и 4 стадией сакроилиита.
3. Среди пациентов с неретгенологическим аксиальным спонди-
лоартритом клинические проявления коксита имеются у 55 %, УЗИ-
признаки — у 20 %, МРТ-признаки — у 33 %, а рентгенологический
коксит не выявляется ни в одном случае.
4. Примерно в 20 % случаев отмечается бессимптомное течение
коксита, которое выявляется при помощи инструментального исследо-
вания (УЗИ и МРТ тазобедренных суставов).
5. В процессе двухлетнего динамического наблюдения число
больных с клиническими, УЗИ и МРТ-признаками коксита уменьши-
лось в 1,5 раза (p < 0,05) и у 18 % пациентов с воспалительными изме- нениями в тазобедренных суставах удалось купировать воспаление без развития структурных изменений. В то же время число больных с рентгенологическими изменениями в ТБС увеличилось в 2,5 раза, достигнув через два года 62 % (p < 0,05). 6. За два года динамического наблюдения у 18 % больных с ранним аксиальным спондилоартритом, без инструментальных признаков пора- жения тазобедренных суставов, развился рентгенологический коксит. 7. Терапия препаратами ингибиторов фактора некроза опухоли альфа достоверно уменьшает скорость рентгенологического прогрес- сирования коксита у больных с аксиальным спондилоартритом в срав- нении со стандартной терапией (НПВП, сульфасалазин, метотрексат) данного заболевания. Практические рекомендации Коксит у больных аксСпА требует раннего выявления, динами- ческого наблюдения и комплексного обследования с участием специа- листов различного профиля: ревматологов, рентгенологов, ультразву- ковых диагностов. Тщательное наблюдение, своевременная диагностика и рацио- нальная медикаментозная терапия пациентов с кокситом позволит из- бежать тотального эндопротезирования тазобедренных суставов в мо- лодом возрасте. При динамической оценке рентгенограмм таза следует опреде- лить скорость прогрессирования рентгенологического коксита и выде- лять пациентов с быстрым прогрессированием (Ск-прК > 1 балла/г),
которым показано назначение более активной терапии — ингибиторов
ФНОα даже без признаков высокой активности заболевания.
В процессе ведения пациентов с аксиальным спондилоартритом
следует принимать во внимание возможность наличия бессимптомного
воспалительного процесса в ТБС, который имеет тенденцию к прогрес-
сированию и может приводить к структурным повреждениям. В связи
с чем для раннего выявления коксита необходимо проведение МРТ
и УЗИ тазобедренных суставов, которые следует проводить системати-
чески всем пациентам с аксиальным спондилоартритом.
Использование разработанного алгоритма диагностики позволит
выявить пациентов с предикторами развития коксита и при своевре-
менной диагностике улучшить прогноз течения заболевания.