Комплексная оценка и выбор способа хирургического лечения пациентов с аномалиями развития и фиксации толстой кишки

Работа основана на анализе результатов лечения 157 больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки, которые были обследованы на базе кафедры хирургии с курсом топографической анатомии института последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан, в Согдийской областной клинической больнице (г. Худжанд). Характеризуя пациентов по полу и местности проживания, мы отмечаем преобладание лиц женского пола, которых было – 108 (68,8%) против – 49 (31,2%) мужчин. Больных, проживающих в сельской местности было большинство – 121 (77,1%), что можно объяснить спецификой стационара. Возраст пациентов варьировал от 16 до 76 лет, составляя в среднем 44,3±6,3 года (M±m).
Для оценки тяжести хронического толстокишечного стаза на фоне аномалии развития и фиксации толстой кишки нами использована модифицированная классификация Ленушкина А.И. (1999 год) (табл. 1).
Таблица 1. – Модифицированная классификация стадии запора по Ленушкину А.И.
Параметры
Компенсирован-
ный запор
Субкомпенсирован-ный
Декомпенсирован-ный
Отсутствие
2-3 суток
3-7 суток
Более 7 суток
дефекации

Боль
Боль и вздутие живота напрямую зависит от длительности запора
Боли в животе, области прямой кишки, ануса
Боли и вздутие живота на фоне отсутствия перистальтических шумов
Позывы к
дефекации
Длительны, обычно всегда заканчиваются дефекацией
Форма кала по
2-3 тип
Бристольской
шкале
Число больных
запор
Затрудненные, иногда необходима помощь для опорожнения кишечника 2 тип
тип
15 106
запор
Отсутствуют, необходима помощь для опорожнения кишечника 1 тип
Биоэлектрическ
Нормо и
Нормо и
Гипокинетический тип
ая активность
гиперкинетический
гипокинетический тип
С учетом задач исследования, выбора рациональной лечебной тактики существующие характеристики компенсированного, суб- и декомпенсированного запора мы дополнили показателями биоэлектрической возбудимости толстой кишки. В компенсированной стадии запора госпитализировано 15 (9,6%) пациентов, у которых наряду с запором имелся выраженный абдоминальный болевой синдром. В субкомпенсированной стадии запора, для которой характерна задержка стула до 7 суток, к нам обратилось 106 (67,5%) и в декомпенсированной стадии с задержкой стула свыше 7 суток – 36 (22,9%) пациентов. На основании данных электромиометрии толстой кишки мы выделяли гипокинетический тип биоэлектрической возбудимости с амплитудой биопотенциалов 2,29 мВ и ниже мВ, нормокинетический – 2,30-2,69 мВ и гиперкинетический с амплитудой 2,70 мВ и выше, при частоте 0,03-0,04 Гц.
Все пациенты проходили полноценное клинико – лабораторно – инструментальное обследование, по результатам которого нами выявлены следующие виды аномалий развития и фиксации толстой кишки у взрослых (табл. 2).

Таблица 2. – Аномалия развития и фиксации толстой кишки
Характер патологии
Число больных абс. в%
Врожденное нарушение роста ободочной кишки: Долихоколон
Мегадолихоколон
Долихосигма
Мегадолихосигма
Дополнительное петлеобразование толстой кишки
32 13 34 26 5
20,38 8,28 21,66 16,56 3,18
Нарушение процесса фиксации ободочной кишки: Трансверзоптоз
Колоптоз
Правосторонний колоптоз
11 4 7
7,01 2,55 4,46
Общая брыжейка:
Частичная тонко-толстокишечная брыжейка Ротационные аномалии:
Неполная ротация
Всего
Примечание: % – от общего количество больных
1 0,64 1 0,64
157 100
Эмбриональные тяжи и спайки: Синдром Пайра Эмбриональная спайка Мейо
21 2
13,38 1,27
Анализ результатов, представленных в таблице показывает, что среди аномалий развития и фиксации толстой кишки превалировала (p<0,01) группа больных - 110 (70,06%) с врождёнными нарушениями роста и приобретенным удлинением и расширением ободочной кишки, вследствие запора. В структуре выявленной органической патологии толстой кишки, большинство составили больные с различными вариантами долихоколон и синдромом Пайра. В экстренном порядке было госпитализировано 25 (15,92%) больных с заворотом сигмовидной кишки. Лабораторное обследование включало: общий анализ крови, мочи, комплекс биохимических анализов, гепатиты В, С, ВИЧ, RW, группа крови и резус фактор, изучение иммуноглобулинов A, M, G и другие лабораторные тесты по показаниям. Среди инструментальных методов исследования применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, малого таза, ирригографию, колоноскопию, МСКТ с виртуальной колоноскопией, рентгенографию желудочно-кишечного тракта с динамическим контролем за прохождением бариевой взвеси выполняемых по стандартным методикам. Для оценки моторно-эвакуаторной функции толстой кишки мы производили изучения биопотенциалов при помощи сконструированного аппарата. Он представляет собой электротермочувствительный датчик модульно подключенной к персональному компьютеру. Для регистрации данных используется полихлорвинильная трубка длиной 3 метра, диаметром 10 мм, введенная в просвет толстой кишки под контролем колоноскопа. Она имеет 3 активных элемента расположенных на торце зонда и на расстоянии 50 и 100 см. При регистрации биопотенциалов электротермомиографом и происходит регистрация данных. Обработка результатов производилась при помощи специальной прикладной программы «Disco Express V3.44.1.7.» Регистрация биопотенциалов производилась спустя 30-40 мин после нормализации перистальтической активности толстой кишки. Для оценки резервных возможностей моторики толстой кишки мы применяли церукаловую пробу. Методика осуществлялся следующим образом: после снятия биопотенциала больному внутривенно вводили 2,0 мл церукала и спустя 15 минут осуществлялась повторная запись биопотенциалов. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая диагностика бессимптомно протекающих аномалий развития и фиксации толстой кишки весьма трудна. После срыва компенсаторных механизмов проявляются симптомы болезни. Основной клиникой аномалии развития и фиксации толстой кишки является хронический толстокишечный стаз и боли разной локализации в брюшной полости. При целенаправленном опросе пациентов, поступающих в хирургические отделения на предмет запора, мы выявили различные стадии констипации. В наше исследование вошли 157 больных с симптоматикой запора на фоне аномалий развития и фиксации толстой кишки. Важно отметить, что у 23 (14,7%) пациентов в анамнезе были перенесенные операции на органах брюшной полости. Основным методом диагностики запора является клинический. В качестве основополагающего принципа мы придерживались Римских критериев IV пересмотра и Бристольской шкалы форм кала. В компенсированной стадии запора было госпитализировано 15 (9,6%) больных, у которых в клинической картине превалировал выраженный болевой синдром. Большинство лиц, страдающих этой стадией запора, не обращаются к специалистам. Они занимаются самолечением средствами народной медицины или принимают слабительные лекарственные препараты. Приоритетным препаратом в нашем регионе является «Бисакодил», который бесконтрольно применяли 9 (5,7%) больных на протяжение длительного времени. 8 (5,1%) больных для регуляции стула использовали различные диеты с приоритетным употреблением растительной или кисло-молочной продукции. Поводом для госпитализации у этой категории больных явился выраженный болевой синдром, вздутие живота, которые усиливались накануне опорожнения толстой кишки. Подобное состояние значительно влияло на качество жизни больных, большинство из которых были женщины в возрасте от 20 до 40 лет. При опросе у 12 (7,6%) пациентов были выявлены признаки невроза, стрессы, психические и эмоциональные расстройства. Поэтому в компенсированной стадии запора лечение проводиться совместно с врачом- неврологом и применением комплекса физиотерапевтических средств. В субкомпенсированной стадии запора госпитализировано большинство (p<0,05) пациентов - 106 (67,5%). Часто продолжение негативного сценария компенсированного запора. В этом случае в первую очередь было необходимо исключить злокачественные новообразования. В период проведения нашей научной работы мы выявили 7 случаев различной локализации рака толстой кишки, которые не включены в данное исследование. Причиной прогрессирования болезни на наш взгляд является ограничение рациона питания мучными и хлебо-булочными изделиями, жаркий климат, не соблюдение водного режима, потеря тонуса передней брюшной стенки в результате частых родов. 57 из 106 больных были женщины в возрасте старше 40 лет которые имели 3 и более детей. Другим пусковым моментом в этиопатогенезе запора на фоне аномалии развития и фиксации толстой кишки у взрослых является срыв компенсаторных механизмов в результате оперативного вмешательства на органах брюшной полости. При сборе анамнеза установлено, что у 21 (13,4%) больного жалобы, обусловленные нарушением кишечного транзита усугубились после операции. они последовательно соединяются с Боль и вздутие живота в субкомпенсированной стадии заболевания усиливались, были выявлены у 89 (56,7%) больных и после опорожнения кишки пациенты облегчение не чувствовали или оно было незначительным. сердцебиения (n=8). К общесоматическим проявлениям хронического эндотоксикоза мы относили повышение температуры тела до субфебрильных цифр (n=9), общую слабость (n=57), недомогание (n=45), кожные проявления (n=8), сухость слизистых (n=17), ноющие головные боли (n=11) и учащение В декомпенсированной стадии запора госпитализировано 36 (22,9%) пациентов. Декомпенсированная стадия запора на фоне аномалии развития и фиксации толстой кишки характеризуется отсутствием дефекации более 7 суток. К этой стадии запора применяют термин обстипация. У пациентов самостоятельная дефекация в большинстве случаев невозможна. Стул по Бристольской шкале подходит I типу. При отсутствии дефекации более 10 суток у больных нарастает болевой синдром, тяжесть в животе, одышка, утомляемость, вздутие живота, раздражительность и нарастают симптомы эндогенной интоксикации. Больные в декомпенсированной стадии запора для опорожнения кишечника часто пользуются очистительными клизмами, качество жизни пациентов низкое. Полученные данные показывают, что у пациентов с аномалиями развития и фиксации толстой кишки имеется синдром хронической эндогенной интоксикации. Основные лабораторные проявления хронического эндотоксикоза складываются из снижения уровня гемоглобина, общего белка, повышения гематокрита, показателей печеночных трансаминаз, СОЭ, лейкоцитоза, субнормальных значений мочевины и креатинина. Также обращает внимание реакции иммунной системы при хроническом эндотоксикозе. По мере прогрессирования хронического толстокишечного стаза и переходу заболевания из компенсированной в декомпенсированную стадию указанные лабораторные сдвиги нарастали и сопровождались повышением уровня иммуноглобулинов «G». В последние годы для изучения патологии толстой кишки начато применение мультиспиральной компьютерной томографии с 3D реконструкцией и «виртуальной колоноскопией». Метод привлекателен тем, что наряду с изучением состояния толстой кишки, имеется возможность объективной оценки состояния органов брюшной полости. Перспективным направлением совершенствования методики МСКТ является «виртуальная колоноскопия». Показанием к виртуальной колоноскопии послужили наблюдения с неясной клинической картиной, когда наряду с выявлением этиологии обстипации, была необходимость исследования состояния других органов брюшной полости. Из 31 обследованного у 11 (35,5%) были выявлены сопутствующие запору заболевания органов брюшной полости, в том числе: вирсунголитиаз - у 1 (3,2%), кисты печени - у 2 (6,5%), миома матки – у 1 (3,2%), ЖКБ – у 3 (9,7%) больных. Кроме того, у 1 (3,2%) пациентки обнаружена опухоль поперечно-ободочной кишки. Внедрение МСКТ + 3D моделирования и виртуальной колоноскопии расширила возможности рентгенологических методов диагностики заболевании толстой кишки. По сравнению с традиционной ирригографией 3D моделирование дает возможность клиницисту более детально оценить контуры кишки, гаустрацию и ее топографию относительно костного скелета. Виртуальная колоноскопия позволяет визуализировать рентгенологические изменения слизистой оболочки размером от 0,5 см., участки патологических сужений и изгибы. Будучи основанной на контрастировании петель кишечника водорастворимым контрастом, хорошо проникающим через участки сужений, виртуальная колоноскопия может служить альтернативой традиционной эндоскопии толстой кишки. Для изучения биоэлектрической возбудимости толстой кишки применяли чрескишечное изучение биопотенциалов при помощи электротермомиографа. Электротермомиометрию ободочной кишки удалось выполнить 41 (26,1%) больному. Одной из задач исследования явилось изучение моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и ее обратимость в ходе проведения консервативных мероприятий. Калибровка сконструированного аппарата проведена у 20 практически здоровых людей во время диагностической колоноскопии. Установлено, что средняя величина электрического потенциала по всем отделам толстой кишки составила 2,50±0,20 мВ, при частоте 0,04±0.01 Гц (M±m). В этом, наши результаты совпадают с исследованиями других авторов [15,45]. При аномалиях развития и фиксации толстой кишки у взрослых мы выявили 3 вида биоэлектрической возбудимости в зависимости от ее значений. При нормокинетическом типе биоэлектрической активности значения, полученные при помощи сконструированного аппарата находились в пределах 2,30-2,69 мВ при частоте 0,04 Гц. При гиперкинетическом типе биоэлектрической возбудимости значения находились в зоне 2,70 мВ и выше при частоте 0,04 Гц. Под гипокинетическим типом мы понимали значения биоэлектрической активности в пределах 2,29 мВ и ниже при частоте сокращений 0,03 Гц. Значения биоэлектрического потенциала имеют специфические изменения. Так, при синдроме Пайра, Мейо, долихосигме, мегадолихосигме и дополнительных петлеобразованиях левых отделов толстой кишки, когда правые отделы функционируют с повышенной нагрузкой, мы выявили следующие характерные изменения по стадиям болезни. У этой группы пациентов удалось выполнить 31 исследование биоэлектрической активности. В восходящем отделе ободочной кишки показатели биоэлектрической возбудимости по стадиям болезни составили соответственно 2,71±0,32 мВ (при частоте 0,04±0,01 Гц); 2,43±0,29 мВ (0,04±0,01 Гц) и 1,91±0,31 мВ (0,03±0,01 Гц) в стадии декомпенсации. При этом, по данным МСКТ, толщина правых отделов ободочной кишки была в среднем 2,4±0,11 мм в компенсированной стадии запора, 2,2±0,13 мм - в суб- и декомпенсированной стадии отмечалось достоверное истончение стенок до 1,8±0,19 мм (р<0,05). Данные со второго активного элемента, расположенного в поперечно-ободочной кишке в компенсированной стадии составили 2,63±0,03 мВ (при частоте 0,03±0,01 Гц), в субкомпенсированной – 2,23±0,22 мВ (0,02±0,01 Гц) и в декомпенсированной стадии запора эти показатели равнялись соответственно 1,73±0,29 мВ и (0,02±0,01 Гц). В области нисходящей ободочной и сигмовидной кишки показатели по стадиям были равны 2,06±0,33 мВ (при частоте 0,03±0,01 Гц); 1,84±0,25 мВ (0,03±0,01 Гц); 1,65±0,24 мВ (0,02±0,01 Гц). Анализ полученных выборок при помощи U критерия Манна-Уитни показал, что наблюдающиеся изменения биоэлектрической возбудимости в различных стадиях запора в восходящей, поперечно-ободочной и нисходящем отделе толстой кишки имеют эмпирическое значение Uэмп(0), находящееся в зоне значимости. При долихомегаколоне и нарушениях процесса фиксации толстой кишки (трансверзоптоз, колоптоз) достоверных специфических изменений биоэлектрической возбудимости по различным отделам ободочной кишки нами не выявлено. Отмечается поэтапное угнетение биопотенциалов по стадиям болезни. В компенсированной стадии у этой категории больных электрический потенциал составил 2,48±0,25 мВ, в субкомпенсированной - 2,29±0,27 мВ и в декомпенсированной - 1,96±0,23 мВ, при частоте 0,03±0,01 Гц. Для оценки резервных возможностей моторики толстой кишки мы применяли церукаловую пробу (рац. предложение No000273). Среди 41 обследованного пациента в стадии суб- и декомпенсации у 17 (41,5%) больных отмечалось положительное влияние на введение церукала. Среди больных у которых отмечалась положительная реакция было 4 При долихоколон, мегадолихоколон, колоптоз, ротационных нарушениях нами выполнено 10 исследование биоэлектрической возбудимости. При этом в 6 наблюдениях мы отметили стабильную гипокинетическую реакцию с величиной биопотенциалов, находящихся в зоне 1,30-1,50 мВ при частоте 0,02 Гц. Эти пациенты в последующем перенесли колэктомию. больных с синдромом Пайра и Мейо, 4 больных с долихоколон, 7 с долихосигмой, 2 мегадолихосигмой. Оно выражалось в усиление биоэлектрической возбудимости в изучаемых отделах толстой кишки в среднем на 15-20% от исходного. Усиление БЭА по отделам толстого кишечника составило соответственно в среднем 22,6% в правой половине, 26,6% - в области поперечно-ободочной кишки и 27,8% в левых отделов толстой кишки. Полученные результаты показывают, что моторно-эвакуаторные нарушения толстой кишки при аномалиях развития и фиксации в ряде случаев имеют обратимый характер. Чаще это наблюдается у больных молодого возраста. Своевременное выявление обратимости моторики толстой кишки позволяет придержаться консервативной тактики и отказаться от хирургического лечения. При отсутствии резервных возможностей функции толстой кишки в совокупности с другими факторами мы отдавали предпочтение хирургическому лечению. Учитывая распространенность запора среди населения региона большинству больных мы назначали консервативную терапию в амбулаторных условиях. При этом мы ориентировались на стадию запора. Необходимо отметить, что амбулаторное лечения получали также пациенты которым было показано стационарное лечение, однако ввиду различных факторов они от госпитализации отказывались. Общие рекомендации больным, которые обратились в компенсированной стадии запора предусматривали в первую очередь нормализацию психоэмоциональной сферы жизни. Это осуществлялось совместно с врачом неврологом. Пациентам по показаниям назначали легкие седативные препараты, физиотерапевтические методы лечения, акупунктуру. Немедикаментозное лечение больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки, включало трансформацию образа жизни (увеличение двигательной активности, ЛФК, приемы самомассажа), соблюдение диеты (употребление до 1,5-2,5 литров жидкости в сутки, увеличение содержания клетчатки в пищевых продуктах). С пациентами проводили разъяснительную беседу по поводу правильного волевого управления анальным сфинктером, предлагали во время дефекации использовать положение «на корточках», а также избегать длительной дефекации с безрезультативными натуживаниями. Как правило, указанные мероприятия оказывали положительный эффект и состояние пациентов улучшалось. При малой эффективности терапии прибегали к назначению препаратов вспомогательной группы: церукал, мотилиум, аллохол. Частота повторных курсов терапии была от одного раза в несколько лет, до ежегодных. Проведенные мероприятия оказали положительный эффект у 52 (33,1%) больных, и назначенная терапия значительно улучшила общее самочувствие пациентов. Однако при длительном наблюдении за больными в течении 3-5 лет в случаях нарушения режима питания, психоэмоциональном стрессе клиническая картина заболевания возобновлялась, что требовало проведения повторных курсов лечения. Рецидивы запора были отмечены у 26 (30%) больных. У остальных 15 (9,5%) пациентов, обратившихся к нам в компенсированной стадии болезни проведенная терапия оказывала непродолжительный эффект, и они в последующем лечились в субкомпенсированной стадии запора. В субкомпенсированной стадии запора ведущую роль в лечение приобретало назначение слабительных препаратов. При этом мы ориентировались на клинические проявления болезни. Первоначально мы назначали пребиотики «дюфалак», «медулак» и пищевые волокна. Наши предпочтения этой группе лекарственных средств было обусловлено тем, что наряду с послабляющим эффектом они не уменьшают всасывания витаминов, не вызывают привыкания и препятствуют развитию дисбактериоза. Также мы назначали объемные слабительные: «отруби», «мукофальк», «метилцелюллеза». Особенности этой группы препаратов являются то, что они не всасываются и не перевариваются в кишечнике, в связи с чем не вызывают привыкания и побочных эффектов при их применение не отмечается. Также у больных в субкомпенсированной стадии часто наблюдаются органические изменения со стороны других органов ЖКТ, что требовало коррекции в ходе терапии. По окончании курса лечения мы давали рекомендации пациентам не злоупотреблять слабительными. Мы рекомендовали больным прием слабительных лишь при отсутствие стула в течение 3-4 дней и более. Больные с аномалиями развития и фиксации толстой кишки у взрослых у которых диагностирована декомпенсированная стадия запора в большинстве наблюдений получали консервативное лечение в стационарных условиях, которое одновременно являлось этапом предоперационной подготовки. Целью предоперационной подготовки является коррекция сопутствующих заболеваний, водно-электролитных нарушений, анемии, синдрома хронической эндогенной интоксикации. В период стационарного лечения больные продолжали соблюдать рекомендации по характеру питания, соблюдению водного режима и им назначали физиотерапевтические процедуры, направленные на стимуляцию моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. Мы назначали осмотические слабительные препараты (лактулоза по 30- 40 мл 2 раза в сутки до еды с последующей коррекцией дозы под контролем стула; псилиум 3-6 пакетиков в сутки). При выявлении дискинезии толстой кишки по гипокинетическому типу пациентам назначали препараты 2,0 х 2 раза в сутки в/в за 20 мин до еды нормализации моторики ЖКТ. Также больным проводились физиотерапевтические методы лечения: «Амплипульс» синусоидальным модулированным током частотой 50 мГц, электрофорез, по показаниям акупунктура и т.д. Учитывая, что в патогенезе недостаточности колоректальных анастомозов важную роль играют такие эндогенные факторы как анемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, и другие выявленные нарушения водно-электролитного обмена больные нуждались в инфузионно-коррегирующей терапии. Основываясь на том, что у больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки вследствие угнетения окислительных и преобладания гликолитических процессов в крови накапливаются недоокисленные продукты молочной и пировиноградной кислот и развивается ацидоз, для нормализации кислотно-щелочного равновесия больным за 3 - 4 дня до операции ежедневно назначали максимальные суточные дозы витаминов С, B1, B5, 5% раствор глюкозы, 0,9% хлорида натрия с кокарбоксилазой 100 мг. Наряду с кристаллоидами пациенты получали «Реосорбилакт» 400 мл в/в, однократно или ежедневно в течение 3-5 дней, дезинтоксикационный препарат «Реамберин» 500 мл в/в. Для коррекции гипопротеинемии использовали альбумин 20% и аминокислотный комплекс «Аминол» 400,0 мл в/в. Наши наблюдения показали, что в процессе предоперационной подготовки, продолжительность которой варьировала от 7 до 12 дней, самочувствие пациентов значительно улучшалось. Это выражалось в нормализации неврологического статуса, уменьшение абдоминального болевого синдрома, вздутия живота, улучшении перистальтики кишечника. Коррекция сопутствующей анемии препаратами железа и противовоспалительная терапия способствовали положительной динамике лабораторных показателей. Таким образом, результаты комплексной предоперационной подготовки привели к значительному улучшению общего состояния больных, в результате чего была пересмотрена стадия запора. Число больных в группе с декомпенсированным запором уменьшилось с 36 до 29, субкомпенсированным запором со 106 до 59 и резко увеличилось Основные клинические проявления хронического эндотоксикоза складывались из неврологических, диспепсических и общесоматических проявлений. У обследованных нами пациентов на первый план выступали неврологические нарушения, которые проявлялись эмоциональной неустойчивостью, невротическими расстройствами, аффективной патологией и астеническим состоянием. В старших возрастных группах преобладала аффективная патология (депрессии, расстройство адаптации) и тревожные расстройства. Подобные проявления отмечалась у 55 (35%) больных. Диспепсические нарушение складывались из анорексии, чувства тошноты, периодической рвоты, не приносящей облегчения. На подобные жалобы указывали 48 (30,6%) больных. блокаторы допаминовых рецепторов, как церукал для число больных в компенсированной стадии запора от 15 до 69. В группе больных с компенсированным и субкомпенсированным запором эти изменения носят статистический достоверный характер (p<0,05). В результате чего число потенциальных кандидатов на оперативное вмешательство уменьшилось из 142 до 88 больных. Несмотря на значительные успехи фармакотерапии запора, до настоящего времени проблема хирургического лечения не утратила свою актуальность, особенно, когда причиной запора являются аномалии развития и фиксации толстой кишки. Отмечается тенденция к уменьшению показаний для оперативного лечения данной патологии. Основываясь на данных литературы и наших собственных наблюдений мы пришли к заключению, что показания к оперативному вмешательству могут основываться на следующих критериях: - Вид аномалии и стадия запора - Степень нарушения и обратимость моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в ходе консервативной терапии - Результатов инструментальных методов исследования - Сопутствующей патологии У одной больной заворот сигмовидной кишки произошел на фоне дефекта брыжейки тонкой кишки. в анамнезе смещаемости относительно точек фиксации сигмовидной кишки (по Саламову К.Н. 2001 г) К дополнительным признакам риска развития заворота сигмы мы относили следующие факторы: По результатам интерпретации опроса, осмотра и обследования пациентов мы выделяли 3 группы риска заворота сигмы: Высокий уровень развития заворота сигмы был у пациентов, у которых имелось не менее 2 основных и 3 дополнительных из вышеизложенных критериев риска. Средняя вероятность заворота нами констатирована при наличие 1 основного и не менее 3 дополнительных признаков. К низкой вероятности развития заворота сигмы мы относили пациентов с 2-6 дополнительными признаками. На основании полученных результатов мы придерживались активной хирургической тактики у больных с высокой и средней степенью риска заворота сигмы, что позволяло выполнять одномоментные оперативные вмешательства в «холодном периоде», с меньшим риском развития послеоперационных осложнений. Вначале остановимся на показаниях к хирургическому лечению наиболее распространенной аномалии развития - долихосигме. Под нашим наблюдением с долихо- и мегадолихосигмой находилось 60 (38,2%) больных. Было прооперировано 35 (22,3%) пациентов, в том числе 25 (15,9%) в экстренном порядке на фоне заворота сигмовидной кишки с развитием острой толстокишечной непроходимости. У 10 больных, которые перенесли плановую операцию показания основывались на разработанной схеме прогнозирования заворота сигмовидной кишки (рац. предложение No000269). Д ля прогнозирования развития заворота сигмовидной кишки нами апробирована схема, которая включала 3 основных и 6 дополнительных признаков. К основным признакам мы относили: - Самостоятельная разрешение заворота сигмы или ее эндоскопическая деторция - Перенесенные ранее паллиативные оперативные вмешательства при долихосигме - Наличие - При электромиометрии гипокинетический тип возбудимости - Запоры в суб– и декомпенсированной стадии - Диаметр сигмовидной кишки >8,0см на ирригограмме или КТ с виртуальной
колоноскопией
– Гиперстенический тип телосложения
– Малоподвижный образ жизни
– Длина сигмовидной кишки больше 60 см
2 больных с высоким риском заворота сигмовидной кишки от предложенного оперативного вмешательства отказались. В процессе наблюдения установлено, что у них наблюдался заворот сигмовидной кишки, и они были прооперированы в экстренном порядке по месту жительства. Больным с низким риском заворота сигмы проводили консервативную терапию и динамическое наблюдение.
При других аномалиях развития и фиксации толстой кишки у взрослых при планировании оперативного лечения мы учитывали в первую очередь степень декомпенсации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки по результатам динамического наблюдения за прохождением бария по ЖКТ, данных измерения биоэлектрической активности и ее резервных возможностей. Алгоритм выбора объема оперативного вмешательства при аномалиях развития и фиксации представлен рисунке 1.
Рисунок 1. – Алгоритм хирургического лечения больных
При других аномалиях развития (долихоколон, мегадолихоколон, дополнительные петлеобразование толстой кишки) было госпитализировано 50 (31,9%) больных, прооперировано 22 (14%) пациента.
Все оперированные больные находились в суб- и декомпенсированной стадии запора, у них отмечался гипокинетический тип биоэлектрической возбудимости, выраженный болевой синдром.
Показания к оперативному вмешательству складывались из вышеуказанных факторов. Объем оперативного вмешательства при долихоколон состоял в расширенной левосторонней гемиколэктомии, которая была выполнена в 15 (20,3%) наблюдениях. В случаях мегадолихоколон мы выполняли колэктомию с илеоректальным анастомозом. При дополнительном петлеобразовании левой половины ободочной кишки у 2 (2,7%) больных была выполнена гемиколэктомия слева. Необходимо отметить, что при субтотальной колэктомии интактной оставалась a. ileocolica, а при расширенной гемиколэктомии слева, кровоснабжение правых отделов осуществлялось за счет a. ileocolica и a. colica dextra.

Таблица 3. – Объем выполненных оперативных вмешательств
Трансверзоптоз
Колоптоз
Неполная ротация
Синдром Пайра Эмбриональная спайка Мейо Всего
2 (1*)
1*
10* 1* 9 29 18 1 6 11
Открытые оперативные вмешательства были выполнены у 57 (77%), лапароскопические – у 11 (14,9%) больных, лапароскопически-ассистированные у 6 (8,1%) больных.
Данные о объеме выполненых вмешательств представлены в таблице 3.
Характер патологии
Долихоколон
Мегадолихоколон
Долихосигма (экстренные-13) Мегадолихосигма (экстренные-12) Дополнительное петлеобразование толстой кишки
9(2*)
11 15 2
15
5(1*)
1* 1
Примечание: * – выполнено лапароскопическим методом (n=17)
При нарушениях фиксации ободочной кишки, таких как трансверзоптоз, колоптоз, правосторонний колоптоз, показания к оперативному вмешательству возникали редко. Лишь 3 из 22 больных, при запорах длительностью от 15 до 22 суток, с выраженным астено-невротическим синдромом и явлениями хронического эндотоксикоза была выполнена операция. Показания к ней складывались в первую очередь из-за выраженного эндотоксикоза, практическое отсутствие самостоятельного стула, неэффективность консервативной терапии. Объем операции – расширенная (n=2) и субтотальная колэктомия (n=1).
Среди больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки в группе с эмбриональными тяжами и спайками было 23 пациентов, прооперировано – 13. При синдроме Пайра, Мейо у больных с хроническим толстокишечным стазом в стадии компенсации и субкомпенсации мы отдавали предпочтение органосохраняющим операциям, выполненных преимущественно лапароскопическим методом. Показания к рассечению спаек, низведение селезеночного изгиба и оментоколонофиксации расширялись при наличие заболеваний, требующих хирургического вмешательства. В этой группе была выявлена следующая сопутствующая патология: ЖКБ – 5 (6,8%), ГПОД – 1 (1,4%), феохромоцитома слева – 1 (1,4%), кисты яичников – 3 (4%), киста печени – 1 (1,4%). Наряду с операциями на толстой кишке объем симультанных оперативных вмешательств заключался в холецистэктомии, резекции яичников, фенестрации кисты печени, фундопликации по способу Ниссена – Розетти и удаление опухоли левого надпочечника. При выполнении оперативных вмешательств лапароскопическим методом расположение портов соответствовало стандартам основного заболевания. При
Сигмоидэктомия
Гемиколэктомия слева
Расщиренная гемиколэктомия слева Субтотальная колэктомия
Колэктомия
Низведение селезеночного изгиба ободочной кишки
необходимости устанавливали дополнительный 10 мм троакар в левой подвздошной области при операциях на верхнем отделе брюшной полости или под мечевидным отростком в случаях операции на органах малого таза.
За счет рассечения спаек и низведения селезеночного изгиба «колено» толстого кишечника расправлялось, что приводило к свободному транзиту каловых масс через этот участок. Это вмешательство мы выполняли лишь в случаях гипер- и нормокинетического типа биоэлектрической возбудимости правых отделов ободочной кишки, когда имеющиеся моторно-эвакуаторные нарушения имели обратимый характер. У лиц старшей возрастной группы, при декомпенсации моторно-эвакуаторной деятельности выполняли гемиколэктомию в обычном (n=1) или расширенном (n=1) варианте.
Неполная ротация толстой кишки с ее расположением в левой половине живота была выявлена у 1 больного.
лапароскопический-ассистированную
анастомоза.
При аномалиях фиксации толстой кишки нами оперировано 3 пациентов: 2 с трансверзоптозом и 1 с колоптозом. Показанием к операции у них послужил декомпенсированный запор, отсутствие эффекта от консервативной терапии и запором продолжительностью от 15 до 22 суток, наличие выраженного болевого синдрома. Им были выполнены открытые и лапароскопически-асситированные оперативные вмешательства – расширенная гемиколэктомия (n=2) и субтотальная колэктомия (n=1).
Больным прооперированным в плановом порядке, очищение кишечника выполняли либо очистительными клизмами или препаратом «Фортранс» в рекомендуемой дозировке. Обязательной являлась предоперационная антибиотикопрофилактика цефалоспориновыми препаратами III поколения.
В раннем послеоперационном периоде специфические хирургические осложнения наблюдались у 7 (9,5%) больных. У 1 (1,4%) пациентки диагностировано несостоятельность толстокишечного анастомоза с развитием перитонита в реактивной стадии. Ей потребовалось выполнение релапаротомии на 8 сутки послеоперационного периода. Во время повторной операции установлена несостоятельность в пределах 2 швов. После ушивания дефекта нитями на атравматической игле наступило выздоровление. В другом наблюдении частичная несостоятельность толстокишечного анастомоза была ограничена местными тканями и в ходе консервативной терапии на 20 сутки наступило выздоровление.
У 1 (1,4%) пациентки наблюдалась картина ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости и выполнена релапаротомия с рассечением спаек – результат выздоровление.
Наблюдался 1 (1,4%) летальный исход у больной, оперированной по поводу заворота сигмовидной кишки с развитием некроза и перитонита. Причина летального исхода констатирован прогрессирующий СПОН.
У 4 (5,4%) больных имелись раневые послеоперационные осложнения. В остальных случаях рана зажила первичным заживлением, и самостоятельный стул отмечен на 5-7 сутки. Среди других осложнений было по 2 наблюдения посткатетеризационного цистита и флебита периферических вен. В 1 (1,7%) случае отмечалась послеоперационная
С учетом полученных данных решено выполнить
колэктомию с наложением илеосигмоидного
Послеоперационная инфузионная терапия включала в себя внутривенное введение
жидкости из расчета 40-50 мл/кг массы тела в сутки. Любые патофизиологические потери жидкости были возмещены жидкостью, содержащей электролиты, идентичные потерям. Антибактериальная терапия проводилась в основном цефалоспоринами III поколения – цефтриаксоном 1,0 и метронидазол 500 мг 100 мл 7 дней в/в 2 раза в сутки. Если пациент не потреблял достаточного количества жидкости к 3-4 суткам после операции, то продолжали проводить инфузионную терапию с учетом потребности в жидкости. В редких случаях назначали препараты парентерального питания кабивен центральный 2053
мл в/в со скоростью 2,6 мл/кг/ч. Диурез поддерживали более 0,5 мл/кг/час.
гипостатическая пневмония, у больной страдающий ожирением. Все указанные осложнения вылечены консервативными мероприятиями. У больных которые перенесли лапароскопически – ассистированные вмешательства (n=17) осложнение в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Средний срок послеоперационного стационарного лечения составил 12±2,6 суток у больных перенесших открытые оперативные вмешательства и 6±2,1 суток у пациентов которым, выполнены лапароскопические операции.
Таким образом, хирургическое лечение аномалии развития и фиксации толстой кишки у взрослых до настоящего времени является актуальным и дискутабельным вопросом колопроктологии. Расширение возможности хирургического вмешательства на толстой кишке за счет внедрения малоинвазивных технологии способствуют расширение показаний для оперативного лечения при данной патологии. Частота послеоперационных осложнений в наших наблюдениях зависело от способа выполненной операции. Адекватная предоперационная подготовка больных с хроническим толстокишечным стазом с применением комплекса мероприятий включающей механическое очищение толстой кишки, нормализацию показателей гомеостаза и коррекцию сопутствующих заболеваний позволяет выполнить оперативное вмешательства в благоприятней ситуации. В совокупности с оптимальным послеоперационным ведением указанные факторы позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений и достичь хороших результатов в ближайшем послеоперационном периоде.
Период диспансерного наблюдения за нашими пациентами составил от 1 года до 10 лет. Из 74 оперированных мы наблюдали 41 больного, а в группе пациентов, которым проводилась консервативная терапия ежегодно за консультацией обращались 50 человек. При обращение пациентов в зависимости от его соматического статуса и характера жалоб мы применяли инструментальные методы исследования такие как УЗИ, рентгенографию брюшной полости, ирригографию, колоноскопию и другие специальные методы исследования.
В группе оперированных больных у 2 (4,9%) больных сохранялись симптомы запора в стадии компенсации. Они перенесли операцию левостороннюю гемиколэктомию по поводу долихосигмы, выполненную открытым способом. Им периодический требовалось проведение курса консервативной терапии и прием слабительных препаратов. Остальные оперированные больные чувствовали себя удовлетворительно, возвратились к прежнему статусу трудовой деятельности.
Среди пациентов которые перенесли лапароскопический и лапароскопический- ассистированные операции жалоб, обусловленных характером перенесенной операции мы не отмечали.
Для оценки эффективности разработанного алгоритма обследования и лечения больных с хроническим толстокишечным стазом мы провели оценку качества жизни не оперированных пациентов и больных перенесшие операции. Оценка качества жизни проводилась при помощи шкалы-опросника SF-36.
Физическое состояние и ментальный статус больных, которые по различным причинам отказывались от выполнения оперативного вмешательства, с увеличением сроков наблюдения неуклонно снижался. В группе оперированных больных эти показатели имели тенденцию к повышению, что свидетельствовало об улучшении физического здоровья и социальной адаптации пациентов. В большей мере, эта тенденция прослеживалась у больных, перенесших малоинвазивные вмешательства, которые имели статистические достоверные отличия по сравнению с не оперированными больными (Uэмп(0)). Для оценки эффективности предлагаемого алгоритма хирургического лечения больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки мы провели метаанализ литературных данных за последние 15 лет, посвященных этой проблеме. Сводные результаты отечественных и зарубежных исследователей свидетельствует, что средняя частота неудовлетворительных результатов составляет около 22% после открытых

операций и около 8% при выполнении лапароскопических вмешательств. Это свидетельствует об эффективности предлагаемого нами алгоритма.
ВЫВОДЫ
1. Аномалия развития и фиксации толстой кишки у взрослых сопровождаются комплексом функциональных изменений для детальной характеристики которых в алгоритм обследования наряду с общепринятыми методами исследования целесообразно применение МСКТ с виртуальной колоноскопией, электротермомиометрию ободочной кишки. Среди лабораторных показателей клиническое значение имеют исследование маркеров эндотоксикоза, а также иммуноглобулинов группы «A», «M» и «G».
2. МСКТ с 3D реконструкцией и «виртуальной колоноскопией» дает возможность не только диагностировать аномалии, сопутствующую патологию, но и объективно оценить состояние различных отделов толстой кишки при хроническом запоре, а в случаях безуспешности оптической колоноскопии, является безальтернативным методом исследования.
3. Прямая электромиометрия ободочной кишки является объективным способом диагностики моторики толстой кишки при аномалиях развития и фиксации. Вне зависимости от вида аномалий с прогрессированием болезни, отмечается поэтапное угнетение амплитуды и частоты биопотенциалов от гипер- к гипокинетическому типу.
4. Установлено, что толщина стенки правых отделов толстой кишки и ее биоэлектрическая активность при некоторых аномалиях (синдром Пайра, Мейо, долихосигма, мегадолихосигма, дополнительные петлеобразования левых отделов толстой кишки, трансверзоптоз) имеют характерные изменения и прямую корреляционную взаимозависимость.
5. Показания к оперативному лечению пациентов с аномалиями развития и фиксации толстой кишки зависят от вида аномалии, стадии запора, результатов инструментальных методов исследования, сопутствующей патологии, степени нарушения и обратимость моторно-эвакуаторной функции толстой кишки в ходе консервативной терапии.
6. Выполнение оперативных вмешательств с учетом предлагаемых нами факторов позволяет добиться хороших функциональных результатов у 90,5% пациентов. Качество жизни оперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде имеет тенденцию к повышению, что особенно выражено у пациентов перенесших лапароскопические вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Алгоритм обследования больных с аномалиями развития и фиксации толстой кишки должен предусматривать применение комплекса инструментальных методов исследования; ирригографию, колоноскопию, контроль за пассажем бария по толстой кишке, а также МСКТ с 3D реконструкцией и электромиометрию при помощи сконструированного нами аппарата. Изучение показателей билирубина, мочевины, креатинина, иммуноглобулинов группы A, M, G необходимо для выявления уровня эндотоксикоза при хроническом толстокишечном стазе.
2. Применение МСКТ с 3D реконструкцией позволяет выявить характерные изменение толщины стенки толстой кишки при некоторых аномалиях развития и фиксации, что оказывает влияние на выбор тактики лечения пациентов.
3. Электромиометрии ободочной кишки при помощи сконструированного аппарата дает возможность объективно оценить состояние моторной функции и имеет большое значение при планировании операции. При необратимых изменений моторики толстой кишки, гипокинетическом типе биоэлектрическом возбудимости с амплитудой потенциалов ниже 2,0 мВ необходимо расширять показания к хирургическому вмешательства.
4. При планировании оперативного вмешательства у больных с долихо – и мегадолихосигмой целесообразно применять предлагаемую схему прогнозирования заворота сигмовидной кишки, что дает возможность отбора потенциальных пациентов с высоким риском заворота сигмы и выполнение им одномоментных радикальных вмешательств.
5. Выполнение оперативных вмешательств с учетом разработанного нами алгоритма позволяет индивидуализировать хирургическую тактику, выбирать объем резекции толстой кишки с учетом ее морфофункционального состояния и получить хорошие клинические результаты в отдаленном послеоперационном периоде.