Комплексное прогнозирование риска частых рецидивов фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста с хроническими неинфекционными заболеваниями

Для изучения влияния факторов риска развития и прогрессирования ССЗ и
хронических, ассоциирующихся с ФП, заболеваний на частоту рецидивов
данной аритмии у женщин трудоспособного возраста был проведен анализ
вызовов МБУЗ ССМП г. Челябинска к женщинам в возрасте до 55 лет с
рецидивирующей ФП и/или проходивших лечение в ГБУЗ ОКБ №3 г.
Челябинска с рецидивирующей ФП в период с 2010 г. по 2013 г. методом
сплошной выборки.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 54 лет,
наличие двух и более приступов ФП в анамнезе, отсутствие значимых
гемодинамических нарушений во время рецидивов ФП, восстановление
синусового ритма в течение 7 суток от начала приступа ФП, информированное
согласие на участие в исследовании.
Критерии невключения пациентов в исследование: предшествующее
лечение ФП методом радиочастотной абляции или криоабляции,
восстановление синусового ритма методом электрической кардиоверсии,
органические поражения клапанов сердца, наличие врожденных пороков
сердца, наличие кардиомиопатии, острый инфаркт миокарда, симптоматическая
АГ, гипокалиемия, заболевания крови, онкологическая патология,
беременность, врожденные или приобретенные синдромы удлинения интервала
QT,отсутствие адекватной визуализации при проведении ультразвуковых
исследований, отказ от участия в исследовании.
Для решения поставленных задач все женщины с рецидивами ФП и
женщиныконтрольнойгруппыпрошликомплексныеклинико-
диагностические, инструментальные и лабораторные обследования в
соответствии с клиническими рекомендациями, а также в соответствии с
протоколом проводимого исследования. Полное обследование проводилось
поэтапно и включало в себя: клинико-анамнестическое исследование, ЭКГ в 12
стандартных отведениях, ЭХО-КГ, УЗДГ, УЗИ почек, лабораторные
исследования, изучение психоэмоционального, социально-экономического
статуса, консультации специалистов по показаниям.
В данном исследовании, среди факторов риска обусловленные поведением
человека наиболее часто встречались: нерациональное питание и
малоподвижный образ жизни. Среди факторов риска развития и
прогрессирования ССЗ наиболее часто встречались дислипидемия и семейный
анамнез ГБ с ранним началом. Обращает на себя внимание, что все указанные
факторы, за исключением ЧСС в покое более 80 ударов в минуту, также
встречались в группе практически здоровых женщин. Низкий социально-
экономический статус, психосоциальные факторы риска, тревожные и
депрессивные состояния были выявлены как в группах с рецидивами ФП, так и
группе практически здоровых женщин.
Среди изученных хронических неинфекционных заболеваний у женщин
трудоспособного возраста наиболее часто встречалась ГБ и ожирение. При
изучении ГБ наиболее часто встречалась ГБ 2 стадии. Пациентов с ГБ 3 стадии
в нашем исследовании не было. Женщины с избыточной массой тела
встречались во всех изученных группах. Среди пациентов с ожирением
наиболее часто встречалась 1 степень. Ожирение 3 степени установлено только
у 1 пациента 1 группы.
После проведенного комплексного обследования среди всех выявленных
хронических заболеваний были выделены те из них, которые ассоциируются с
ФП и в дальнейшем изучались только выделенные хронические заболевания и
факторы риска развития и прогрессирования ССЗ, указанные в рекомендациях,
и их влияние на частоту рецидивов ФП двумя методами: расчет отношения
рисков и методом логистической регрессии. С целью выявления предикторов
частых рецидивов ФП проведено сравнение полученных результатов. При
установленном влиянии двумя различными методами показатель считался
предиктором частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста с
хроническими заболеваниями.
При изучении факторов риска развития и прогрессирования ССЗ и
психосоциальных факторов риска в группах женщин с ФП установлено, что
семейный анамнез ГБ с ранним началом чаще встречалась в 1 группе женщин,
по сравнению со 2 группой женщин (р1-2 = 0,02). В обеих группах женщин с ФП
этот показатель был выше, в сравнении с 3 группой женщин (р 1-3 < 0,0001, р2-3 = 0,006). Частота встречаемости малоподвижного образа жизни была выше в 1 группе женщин, как в сравнении со 2 группой женщин (р 1-2 = 0,02), так и в сравнении с 3 группой (р1-3 < 0,0001). При изучении избыточного потребление алкоголя установлено, что в 1 группе женщин частота встречаемости данного фактора оказалась выше в сравнении с показателями 2 группы (р1-2 = 0,02) и 3 группы женщин (р1-3 = 0,02). При изучении данного фактора различий между 2 и 3 группой женщин не выявлено (р2-3 = 0,8). Было установлено, что стресс на работе и в семье чаще встречался в 1 группе женщин по сравнению со 2 группой женщин (p1-2= 0,01). Тип личности «D» («distressed»– страдающий), также чаще встречался в 1 группе женщин по сравнению со 2 группой женщин (p1-2 = 0,02). ЧСС в покое, согласно рекомендациям ESC по профилактике ССЗ, является не только независимым фактором риска развития ССЗ в общей популяции, но и предиктором развития ФП. Нами была изучена ЧСС у исследуемого контингента в покое, при установленном синусовом ритме во всех группах. ЧСС в покое в 1 группе женщин составила 75 ударов в минуту и превышала таковую во 2 группе (ЧСС 64 удара в минуту, р1-2< 0,0001) и в 3 группе – (65 ударов в минуту р1-3< 0,0001). При этом не было установлено различия по ЧСС между группой с нечастыми рецидивами аритмии и группой практически здоровых женщин (р2-3 = 0,83). В современных рекомендациях ЧСС в покое более 80 ударов в 1 минуту рассматривается как фактор сердечно-сосудистого риска. ЧСС более 80 в 1 минуту в покое чаще встречалась в первой группе по сравнению со 2 группой женщин (30,2% и 9,3% соответственно, р1-2 = 0,02). Шкальные показатели уровня тревоги и депрессии в 1 группе превышали таковые во 2 группе (p1-2 = 0,04 как для уровня тревоги, так и для уровня депрессии). Субклинически выраженная депрессия чаще встречалась в 1 группе женщин по сравнению со 2 группой женщин (74,4% и 53,7% соответственно, р1-2 = 0,02). Определено влияние установленных различий на частоту рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста. Наибольшее влияние при расчете ОШ имеет семейный анамнез ГБ с ранним началом (OШ1-2 = 5,24; 95% ДИ [1,1;25,11], р1-2 = 0,02). Далее следуют: избыточное потребление алкоголя (OШ1- 2 = 4,5; 95% ДИ [1,14;17,83], р1-2 = 0,02), ЧСС в покое более 80 ударов в 1 минуту (OШ1-2 = 3,79; 95% ДИ [1,22;11,82], р1-2 = 0,02), малоподвижный образ жизни (OШ1-2 = 3,75; 95% ДИ [1,14;12,31], р1-2 = 0,02), тип личности «D» (ОШ1-2 = 3,08, 95% ДИ [1,16;8,19], p1-2 = 0,02), стресс на работе и в семье (ОШ1-2 = 3,0, 95% ДИ [1,28;7,04], p1-2 = 0,01), субклинически выраженная депрессия (ОШ1-2 = 2,5; 95% ДИ [1,1;6,0], р1-2 = 0,02). В группах женщин с рецидивами ФП диаметр ЛП превышал таковой в контрольной группе (p1-3<0,0001, p2-3<0,001), однако, по данному показателю группы не отличались между собой (p1-2 = 0,46). Значительно увеличенный диаметр ЛП чаще встречался в 1 группе, по сравнению со 2 группой женщин (65,1% и 38,9% соответственно, р1-2 = 0,0002). В группе практически здоровых женщин умеренного и значительного увеличения диаметра ЛП не выявлено. Индекс ЛП в 1 группе составил 2,58, во 2 группе – 2,44, в 3 группе – 2,09. По данному показателю группы женщин с рецидивами аритмии превосходили группу практически здоровых женщин, но не различались между собой (p1-2 = 0,69, p1-3<0,000, p2-3<0,001). Однако, умеренное увеличение индекса ЛП чаще встречалось в 1 группе женщин в сравнении со 2 группой (p1-2 = 0,04). Увеличение индекса ЛП в 3 группе не установлено. Установлено влияние на частоту рецидивов ФП в группе женщин трудоспособного возраста значительного увеличения диаметра ЛП по короткой оси (ОШ1-2 = 6,93, 95% ДИ [3,14;15,29], р1-2 <0,0001) и умеренного увеличение ИЛП (ОШ1-2 = 9,7, 95% ДИ [2,52;37,39], р1-2 < 0,0001). Приизучениихроническихнеинфекционныхзаболеваний, ассоциирующихся с ФП в нашем исследовании, установлено, что не все женщины с рецидивами ФП и выявленной ГБ достигли целевого уровня АД. При офисном измерении АД было установлено, что в группе женщин с частыми рецидивами ФП АГ встречалась в 51,2% случаев, в группе женщин с нечастыми рецидивами ФП в 10,5% случаев (р1-2 = 0,0002). АГ оказывала влияние на риск развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возрасти (ОШ = 13,54, 95% ДИ [4,58;40,0], р< 0,0001). Было установлено, что ИМТ в 1 группе женщин превышал таковой во 2 группе (р1-2 = 0,007). В группе женщин с частыми рецидивами ФП ожирение встречалось чаще по сравнению с группой женщин с нечастыми рецидивами аритмии (46,3% и 20,4% соответственно, р1-2 = 0,006). В нашем исследовании лица с ожирением не включались в 3 группу. Ожирение оказывало влияние на риск развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста (ОШ = 3,4, 95% ДИ [1,39;8,3], p = 0,006). Влияние исследованных факторов риска возникновения ССЗ на частоту рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста было изучено методом логистического регрессионного анализа и установлено, что на частоту рецидивов фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста оказали влияние малоподвижный образ жизни (Exp (B) = 14,99, 95% ДИ Exp (B) [1,16;194,0], р = 0,04), ожирение (Exp (B) = 11,59, 95% ДИ Exp (B) [2,34;57,35], р = 0,003), умеренное увеличение ИЛП (Exp (B) = 9,38, 95% ДИ Exp (B) [1,13;77,87], р = 0,04), тип личности «D» (Exp (B) = 6,65, 95% ДИ Exp (B) [1,21;36,53], р = 0,03), АГ (Exp (B) = 6,2, 95% ДИ Exp (B) [1,62;22,7], р = 0,03), избыточное потребление алкоголя (Exp (B) = 5,13, 95% ДИ Exp (B) [1,16;22,7], р = 0,03), ЧСС в покое более 80 в минуту (Exp (B) = 4,33, 95% ДИ Exp (B) [1,2;15,63], р = 0,03). Для определения предикторов частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста мы сопоставили полученные в ходе исследования результаты влияния факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний на частоту рецидивов ФП методом расчета отношения шансов и методом логистической регрессии. Комплексный анализ сопоставления полученных данных выявил, что предикторами риска развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста явились: малоподвижный образ жизни, ожирение, умеренное увеличение ИЛП, тип личности «D», АГ, избыточное потребление алкоголя, ЧСС в покое более 80 в минуту. Качество модели с полученными предикторами риска проверено построением ROC- кривой (рисунок 1). Рисунок 1. ROC-кривая для модели с установленными предикторами риска. Рисунок 2. ROC-кривая для модели с выделением наиболее значимых предикторов риска развития фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста с хроническими неинфекционными заболеваниями. С целью выявления наиболее значимых предикторов риска развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста вначале было проведено сравнение полученных предикторов риска методом логистической регрессии с последующим редуцированием модели. В результате дополнительного сравнения предикторов частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста установлено, что наибольшее влияние оказывали умеренное нарушение ИЛП (Exp (B)1-2=11,22, 95% ДИ [2,79;59,67], р=0,002), АГ (Exp (B)1-2=5,26, 95% ДИ [1,26;34,91], р=0,005) и ЧСС в покое более 80 ударов в минуту (Exp (B)1-2=5,03, 95% ДИ [1,42;20,2], р=0,02), избыточное потребление алкоголя (Exp (B)1-2=5,92, 95% ДИ [1,26;34,91], р=0,03). Качество полученной модели с выделением наиболее значимых предикторов риска частых рецидивов ФП также было изучено математическим методом через построение ROC-кривой (рисунок 2). Модель имеет AUCROC= 0,867, что показывает хорошее качество модели (соотношение специфичности и чувствительности). Площадь под кривой ошибок AUC ROC= 0,84, что указывает на хорошее качество редуцированной модели (соотношение чувствительности и специфичности). Одновременное наличие нескольких предикторов повышает риск развития частых рецидивов фибрилляции предсердий. Алгоритм расчета риска развития частых рецидивов фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста с хроническими неинфекционными заболеваниями представлен на Рисунке 3. Умеренное нарушениеАртериальная гипертензияЧСС более 80 ударов в индекса ЛПОШ = 4,82минуту ОШ = 16,58ОШ = 4,42 АртериальнаяУмеренное нарушениеАртериальная гипертензия +индекса ЛП + ЧССгипертензия + ЧСС умеренное нарушениев покое более 80 ударовболее 80 ударов индекса ЛПв минутув минуту ОШ = 79,91ОШ = 73,28ОШ = 21,3 Рисунок 3. Алгоритм расчета риска развития частых рецидивов фибрилляции предсердий у женщин трудоспособного возраста с хроническими неинфекционными заболеваниями наличии нескольких предикторов. При сочетании всех установленных предикторов в редуцированной модели ОШ=1757,39. При выявлении избыточного потребления алкоголя или малоподвижного образа жизни любой из рассчитанных рисков увеличивается в 4,39 и 4,23 раза соответственно. Коэффициент коморбидности, рассчитанный по системе CIRS, в группе женщин с частыми рецидивами фибрилляции предсердий, составил 7,0 (Q1;Q3[6,0;7,0]) и не превышал таковой - 6,0 (Q1;Q3[5,0;7,0]) в группе женщин с нечастыми рецидивами ФП (Р1-2 =0,13) и не оказывал влияние на частоту рецидивов аритмии. Таким образом, проведенные исследования выявили предикторы частых рецидивовФПуженщинтрудоспособноговозраста,чтопозволяет оптимизировать лечебную тактику у данной категории больных. ВЫВОДЫ 1.Факторами риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, оказывающими влияние на частоту рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста, стали: семейный анамнез ГБ с ранним началом (ОШ = 5,24, 95% ДИ [1,1;25,11], р = 0,02), малоподвижный образ жизни (ОШ = 3,75, 95% ДИ [1,14;12,31], р = 0,02; Exp (B) = 14,99, рЛР = 0,04), избыточное потребление алкоголя (ОШ = 4,5, 95% ДИ [1,14;17,83], р = 0,02; Exp (B) = 5,13, рЛР = 0,03), ЧСС в покое более 80 в 1 мин (ОШ = 3,79, 95% ДИ [1,22;11,82], р = 0,02; Exp (B) = 4,33, рЛР = 0,03). 2.Психосоциальными факторами, влияющими на частоту рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста, оказались стресс на работе и в семье (ОШ = 3,0, 95% ДИ [1,28;7,04], р = 0,01), тип личности «D» (ОШ = 3,08, 95% ДИ [1,16;8,19], р = 0,02; Exp (B) = 6,65, рЛР = 0,03), субклинически выраженная депрессия (ОШ = 2,5, 95% ДИ [1,1;6,0], р = 0,02). 3.Значительное увеличение диаметра ЛП (ОШ = 6,93, 95% ДИ [3,14;15,29], р <0,0001) и умеренное увеличение индекса ЛП (ОШ = 9,7, 95% ДИ [2,52;37,39], p< 0,0001; Exp (B) = 9,38, рЛР = 0,04) оказывают влияние на частоту рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста. 4.Оказывали влияние на частоту приступов ФП у женщин трудоспособного возраста АГ (ОШ = 13,54, 95% ДИ [4,58;40,0], р < 0,0001; Exp (B) = 6,2, рЛР = 0,008), ожирение (ОШ = 3,4, 95% ДИ [1,39;8,3], р = 0,006; Exp (B) = 11,59, рЛР = 0,003). 5.На основании данных комплексного анализа предикторами риска развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями являются: малоподвижный образ жизни (ОШ = 3,75, р = 0,02; Exp (B) = 14,99, рЛР = 0,04), избыточное потребление алкоголя (ОШ = 4,5, р = 0,02; Exp (B) = 5,13, рЛР = 0,03), ЧСС в покое более 80 ударов в 1 мин (ОШ = 3,79, р = 0,02; Exp (B) = 4,33, рЛР = 0,03), тип личности «D» (ОШ = 3,08, р = 0,02; Exp (B) = 6,65, рЛР = 0,03), умеренное увеличение индекса ЛП (ОШ = 9,7, p< 0,0001; Exp (B) = 9,38, рЛР = 0,04), АГ 1 степени (ОШ = 13,54, р < 0,0001; Exp (B) = 6,2, рЛР = 0,008), ожирение (ОШ = 3,4, р = 0,006; Exp (B) = 11,59, рЛР = 0,003). 6.Методом математического моделирования установлены наиболее значимые предикторы риска развития частых рецидивов ФП у женщин трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями: умеренное нарушение индекса ЛП (Exp (B) = 11,22, рЛР = 0,002), избыточное потребление алкоголя (Exp (B) = 5,92, рЛР = 0,03), артериальная гипертензия (Exp (B) = 5,26, рЛР = 0,05), ЧСС в покое более 80 в минуту (Exp (B) = 5,03, рЛР = 0,02), разработан алгоритм расчета риска развития частых рецидивов ФП у данной группы пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Женщины трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий нуждаются в активном выявлении и коррекции поведенческих факторов риска развития частых рецидивов аритмии: малоподвижного образа жизни и избыточного потребления алкоголя. 2.Валгоритмклинико-анамнестическогообследованияженщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий необходимо включить вопросы выявления типа личности «D», избыточного потребления алкоголя. 3.При выборе оптимальной тактики лечения и мероприятий по профилактике осложнений у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий необходимо учитывать предикторы риска развития частых рецидивов аритмии: малоподвижный образ жизни, избыточное потребление алкоголя, ЧСС более 80 ударов в минуту в покое, артериальную гипертензию, умеренное увеличение индекса левого предсердия и тип личности «D». 4.При выявлении умеренного увеличения индекса левого предсердия, избыточного потребления алкоголя, артериальной гипертензии, ЧСС более 80 ударов в минуту в покое у женщин трудоспособного возраста с рецидивами фибрилляции предсердий и хроническими неинфекционными заболеваниями оценить риск развития частых рецидивов аритмии по разработанному алгоритму и женщинам, имеющим 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, рекомендовать прием антикоагулянтной терапии.