Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола с интраоперационной ультразвуковой навигацией: технические аспекты и результаты

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
Клинические исследования проводились на базе «НМИЦ хирургии имени
А.В. Вишневского» Минздрава России в период с 1999 по 2019 год (директор –
академик РАН А.Ш. Ревишвили). В исследование были включены 87 пациентов.
Критерием включения в исследование было наличие экстравазальной
компрессиичревногостволаподанныминструментальныхметодов
исследования. Хирургические вмешательства были выполнены 61 пациенту.
Еще у 26 человек с ЭКЧС, включенных в исследование, не было выявлено
показаний к проведению оперативного вмешательства.
Проведено сравнительное ретроспективное исследование. С целью
решения задач исследования все пациенты были разделены на 4 группы (Рис.1).
Впервуюгруппубыливключеныбольные,которымвыполнялись
лапароскопические декомпрессии чревного ствола – 35 человек. Вторая группа
была сформирована из 10 пациентов, которым были выполнены открытые
операции. Третью группу составили 16 пациентов, которым были выполнены
эндоваскулярные вмешательства – стентирования чревного ствола. Также была
сформирована 4-я группа, которую образовали 26 человек с инструментально
подтвержденной экстравазальной компрессией чревного ствола. У данных
пациентов не было обнаружено показаний к выполнению оперативного
вмешательства, проводилось динамическое наблюдение и обследование.
4035
Число пациентов,

3026

2016
чел.
Группа 1Группа 2Группа 3Группа 4

Рисунок 1. Распределение больных по группам.
Былисформулированыследующиепоказаниякпроведению
хирургического вмешательства: наличие клинической картины хронической
абдоминальной ишемии и гемодинамически значимого сдавления чревного
ствола, подтвержденного данными инструментальных методов исследования.
Характеристика пациентов по группам представлена в Таблице 1.
Параметр сравненияГруппа 1 Группа 2Группа 3Группа 4всего
(n 35)(n 10)(n 16)(n 26)
Демографические сведения
ПолЖенский22781956
Мужской1338731
Абдоминальные00001818
боли,100011
усиливающиеся21323624
послеприема
320712140
пищи,ШВО,
баллы421104
Нейровегетативные расстройства1045019
Астеноипохондрический синдром1024016
Диспепсические явления1245627
Снижение массы тела на 5 и более2759243
кг за год
Средняя длительность8682-
заболевания до момента
постановки диагноза, лет
СопутствующиеЯзвенная733114
заболеванияболезнь
желудочно-ЖКБ721313
кишечного трактаГПОД413210
Другие512210
заболевания
ПредшествующиеДиагностичес613111
операции накая
органах брюшнойлапароскопия
полостиЛХЭ422311
Пластика21115
ГПОД
Аппендэктом32229
ия

Таблица 1. Характеристика пациентов по группам
Обследование пациентов включало в себя ряд общеклинических и
специальных методов. У всех 61 прооперированного пациента показатели
кровотока по чревному стволу укладывались в диапазон гемодинамической
значимости, у 26 пациентов 4-й группы показатели кровотока по чревному
стволу были гемодинамически незначимыми.
Упрооперированныхпациентовоценивалиобъемкровопотери,
продолжительность оперативного вмешательства, наличие или отсутствие
интраоперационных осложнений, степень расправления ЧС. В ближайшем
послеоперационномпериодеоцениваликоличествокойко-дней,общее
состояние пациента, характер жалоб, степень сужения ЧС, изменения
гемодинамических показателей кровотока по данным УЗДС. В отдаленном
послеоперационном периоде оценивались те же параметры, что и в раннем
послеоперационном периоде. Двадцать пять пациентов первой группы были
дважды анкетированы: на предоперационном этапе и спустя 1 год после
хирургического лечения с помощью опросника SF-36. У неоперированных
пациентов четвертой группы оценивали характер сопутствующих заболеваний,
объемы проведенного лечения, динамику клинической симптоматики и степени
сдавления ЧС по данным УЗИ и КТ.
Для оценки степени сужения ЧС по данным УЗДС мы использовали
общепринятые ультразвуковые критерии: углообразная деформация чревного
ствола в краниальном направлении в В-режиме (Рис.2), сужение просвета сосуда
более чем на 50%, при пиковой систолической скорости кровотока более 200
см/с, ускорение пиковой систолической скорости кровотока в ЧС в фазе
глубокого выдоха не менее чем на 80% по сравнением с фазой глубокого вдоха
(Куликов В.П., 2011). По данным КТ сдавление просвета сосуда более чем на
50% его диаметра также являлось критерием гемодинамической значимости
(Покровский А.В., 2004).

Рис. 2. Дуплексное сканирование в режиме ЦДК, сагиттальная проекция. Экстравазальная
компрессия чревного ствола, стрелкой указана зона компрессии.

Рис. 3. Дуплексное сканирование в режиме ЦДК. Гемодинамически значимый стеноз у
пациента с СКЧС. А- фаза глубокого выдоха. Пиковая систолическая скорость кровотока
достигает 250 см/c. Б- фаза глубокого вдоха. Пиковая систолическая скорость кровотока
составляет 140 см/c.
Увеличение пиковой систолической скорости кровотока на выдохе по
сравнению с пиковой систолической скоростью кровотока на вдохе являлось
важнейшим диагностическим критерием экстравазальной природы сдавления
сосуда (Рис.3).
При выполнении КТ-ангиографии характерным для экстравазальной
компрессии чревного ствола является симптом «рыболовного крючка», что
позволяет провести диагностику между конкурирующим заболеванием–
атеросклеротическим поражением (Рис.4, 5).

Рисунок 4. КТ-ангиография. Аксиальные срезы: сдавление чревного ствола. Типичная для
СКЧС картина «рыболовного крючка».
Рисунок 5. 3-D реконструкция КТ-ангиографии висцеральных ветвей брюшного отдела аорты
у пациента с диагнозом СКЧС.

Результаты исследования
Результаты лапароскопических декомпрессий ЧС
В ходе нашего исследования было выполнено и проанализировано 35
лапароскопических декомпрессий чревного ствола. Все пациенты были
обследованывотдаленномпослеоперационномпериоде.Временные
промежутки, в которые было произведено повторное обследование, варьировали
от года до 10 лет.
Лапароскопическое ультразвуковое исследование с оценкой степени
сужения чревного ствола проводилось этапно: непосредственно перед
рассечением срединной дугообразной связки и сразу же после этапа
декомпрессии.
Частота интраоперационных осложнений в первой группе составила
2,7%. Осложнений послеоперационного периода отмечено не было. Анализ
показал, что в раннем послеоперационном периоде в группе лапароскопических
декомпрессий отмечается значимое улучшение показателей восстановления
кровотока по сравнению с периодом до операции: степени сужения чревного
ствола (X1 =79, X2 =28,286, U=630, p<0,001) и пиковой систолической скорости кровотока (Х1=247, Х2=161,5, U=514,5, p<0,001), что свидетельствует об эффективности вмешательства (Рис.6, 7). Существуют значимые различия параметра «интенсивность боли» по ШВО (X1 =2,686, X2 =0,686, U=525, p<0,001)(Рис.8).Этиданныеотражаютвыраженныйположительный клиническийэффектлапароскопическойдекомпрессииЧСвраннем послеоперационном периоде. Рисунок 6.Рисунок 7. Рисунок 8. Рисунок 6. Степени сужения чревного ствола до операции и в раннем послеоперационном периоде, медианы и квартильные размахи. Рисунок 7. Пиковые систолические скорости кровотока до операции и в раннем послеоперационном периоде, медианы и квартильные размахи. Рисунок 8. Интенсивность боли внутри первой группы до операции и в раннем послеоперационном периоде, медианы и квартильные размахи. В группе лапароскопических декомпрессий выявлены статистически значимые различия по критериям «степень сужения чревного ствола, %» (Х1= 79, Х2= 23,85, U=630, p<0,001), «пиковая систолическая скорость кровотока, см/с» (Х1=247, Х2= 157,5, U=570, p<0,001 ) и «интенсивность боли по ШВО, баллы» (Х1= 2,69, Х2=0,57, U=579 , p<0,001) между периодами наблюдения «до операции» и в «отдаленном периоде»: в отдаленном периоде сохраняется эффективность вмешательства и выраженный положительный клинический эффект операции, выражающийся либо в полном купировании болевого синдрома, либо в выраженном снижении интенсивности болей. Результаты анкетирования с помощью опросника SF-36 свидетельствуют об улучшении качества жизни и снижении интенсивности боли (обратная зависимость, увеличение показателя - снижение интенсивности боли) в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы. Результаты открытых декомпрессий чревного ствола Хирургические вмешательства с использованием открытого доступа были выполнены 10 пациентам. По данным УЗДС в 100% наблюдений интраоперационно отмечалось расправление чревного ствола, регистрировался ламинарный кровоток, не превышающий 150 см/с, с отрицательными дыхательными пробами. В раннем послеоперационном периоде отмечались значимые различия по критериям «степень сужения чревного ствола, %» (X1 =75,5, X2 =29,5, U=55, p<0,01), «пиковая систолическая скорость кровотока» (Х1=265, Х2=129,9, U=55, p<0,01), «интенсивность боли по ШВО» (Х1= 3,1, Х2=2,4, U=21, p<0,05) в сравнении с периодом до операции. Все пациенты были повторно обследованы в отдаленном периоде. У одной пациентки спустя полгода после выписки из стационара появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. Из 10 пациентов 9 отмечали стойкий положительный клинический эффект и демонстрировали расправление чревного ствола по данныминструментальныхметодов исследования. В периодах наблюдения до операции и в отдаленном периоде были отмечены значимые различия по критериям «степень сужения чревного ствола, %» (Х1=75,5, Х2= 25, U=45, p<0,01), «пиковая систолическая скорость кровотока» ( X1 =265, X2 =129, U=54, p<0,01), «интенсивность боли по ШВО, баллы» (Х1=3,1, Х2=1,1, U=53, p<0,01) , что свидетельствует об эффективности открытых декомпрессий в отдаленном послеоперационном периоде. Результаты эндоваскулярных вмешательств В период с 2000 до 2010 годы было выполнено 16 эндоваскулярных стентирований ЧС. При проведении статистического анализа были отмечены значимые различия по критериям «средняя степень сужения чревного ствола, %» (Х1=77,5, Х2= 4,4, U=136, p<0,001), «пиковая систолическая скорость кровотока, см/с» (Х1=267, Х2=130, U=136, p<0,001), «интенсивность боли по ШВО, баллы» (Х1=2,87, Х2=0,375, U=136, p<0,001). До операции среднее значение степени сужения ЧС равно 77,5%. Это больше среднего значения в раннем послеоперационномпериоде,равного4,375.Согласнопроведенному статистическомуанализувраннемпослеоперационномпериоде эндоваскулярные вмешательства показали себя эффективным методом. Все 16 пациентов третьей группы были комплексно обследованы в отдаленном послеоперационном периоде. Статистический анализ показал, что среди пациентов 3-й группы при сравнении исследуемых параметров до операции и в отдаленном послеоперационном периоде по «степени сужения чревногоствола, %»(Х1=77,5, Х2=54,4,U=92,0, р=0,069), «пиковой систолической скорости кровотока, см/с» (Х1=267,8, Х2=245,9, U=56,5, p=0,44) и по «интенсивности боли по данным ШВО, баллы» (Х1=2,9, Х2=2,1, U=69,0, p=0,095) значимых различий выявлено не было. Отсутствие значимых различий по степени сдавления чревного ствола, пиковой систолической скорости кровотока и интенсивности боли связано с тем, что в отдаленном периоде у 8 пациентов (50%) из 16 отмечались осложнения эндоваскулярного хирургического вмешательства в виде миграции, перелома, сдавления стентов (Рис.9). Рисунок 9. КТ органов брюшной полости у пациента с СКЧС после эндоваскулярного стентирования чревного ствола. В просвете чревного ствола определяются фрагменты сломанного стента. Такимобразом,несмотрянаэффективностьэндоваскулярных вмешательств в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде эти операции оказались неэффективными и небезопасными. Результаты динамического наблюдения и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов четвертой группы Динамическое наблюдение за пациентами четвертой группы длилось от 6 месяцев до 2 лет с момента обнаружения экстравазального сдавления чревного ствола. Из 26 пациентов c признаками экстравазальной компрессии чревного ствола только 8 человек обратились с жалобами на боли в верхних отделах живота разной интенсивности. Для остальных 18 пациентов экстравазальное сдавление чревного ствола явилось случайной находкой. Все пациенты были комплекснообследованы.Впроцесседообследованияупациентов, обратившихся с жалобами на наличие эпигастральных болей, были обнаружены сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Пациенты после дообследования получили комплексное лечение выявленных заболеваний с положительным эффектом. Каждый год пациенты комплексно обследовались в объеме КТ органов брюшной полости и УЗДС с дыхательными пробами. За весь период наблюдения ни у одного из них не было обнаружено отрицательной динамики: появления клинической симптоматики ХАИ, изменения кровотока, увеличения степени сдавления ЧС. На основании чего был сделан вывод о правильно выбранной тактике диагностики и лечения пациентов четвертой группы. Сравнительный анализ результатов открытых, лапароскопических и эндоваскулярных методов лечения СКЧС. Проведениесравнительногоанализарезультатовоткрытых, лапароскопических и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с СКЧС являлось одной из задач нашего исследования. Значения интраоперационных показателейэффективностихирургическихвмешательствприСКЧС представлены в Таблице 2. До операцииПослеэтападекомпрессии /стентирования СтепеньГруппа1Группа2Группа3Группа 1Группа 2Группа 3 сужения ЧС, % ≥90%608000 50%< <90%28108000 ≤50%100351016 Таблица 2. Интраоперационные показатели сдавления ЧС до и после этапа декомпрессии. Значенияинтраоперационныххарактеристикхирургических вмешательств представлены в Таблице 3. 1 группа2 группа3 группа (n=35)(n=10)(n=16) Средняяпродолжительность177.4 ±9,5168,5±16,0123,8±10,7 оперативного вмешательства, мин Средняя<50 мл100%100% кровопотеря≥50мл <200мл ≤200мл100% Частотаинтраоперационных2,9%10%0% осложнений, % Таблица 3. Интраоперационные характеристикиоткрытых,лапароскопическихи эндоваскулярных вмешательств по группам. Продолжительностьэндоваскулярныхвмешательствоказалась значительно ниже в сравнении с лапароскопическими и открытыми операциями. Кровопотеря в первой и третьей группах ни в одном из случаев не превышала 50 мл, в то время как в группе открытых операций данный показатель превышал 200 мл во всех 10 случаях. По результатам проведенного анализа установлено, что при равной эффективностинаинтраоперационномэтапелапароскопическиеи эндоваскулярные вмешательства характеризуются меньшей интраоперационной травмой, и, как следствие, меньшей кровопотерей и меньшим риском интраоперационных осложнений. Характеристикапоказателейэффективностихирургических вмешательстввближайшемпослеоперационномпериодепогруппам представлен в Таблице 4. Группа 1Группа 2Группа 3 (человек)(человек)(человек) Степеньсужения≥90%000 чревного стволапо>50%000
данным УЗДС %<90 % ≤ 50%351016 Систолическая скорость>200 см/с300
кровотока в чревном
≤200 см/c321016
стволе при спокойном
дыхании, см/с
Разницапиковых>80%000
скоростей кровотока наот Vs вдоха
выдохе и на вдохе, см/c
<80%351016 от Vs вдоха Тип кровотокаламинарный291016 турбулентный600 >50 %000
Степеньсужения< 50%351016 чревногостволапо данным КТ, чел Интенсивность боли по0 баллов17010 ШВО, баллы1 балл1416 2 балла240 3 балла250 4 балла000 Нейровегетативные расстройства325 Астеноипохондрический синдром912 Диспептические расстройства614 Таблица 4. Показатели эффективности по группам в раннем послеоперационном периоде. Выявлены значимые различия по шкале «Степень сужения чревного ствола, %» между исследуемыми группами (H=30,057, p<0,001). Полученные данные свидетельствуют о наибольшем расправлении чревного ствола в группе 3 (степень сужения 4,375%) по сравнению с группами 1 (28,3%) и 2 (29,5%). Данный результат связан с тем, что в ходе эндоваскулярной операции происходит быстрое полное расправление просвета чревного ствола на стенте. Расправлениечревногостволапослеоткрытыхилапароскопических декомпрессионных вмешательств происходит постепенно с течением времени. В раннем послеоперационном периоде при сравнении гемодинамических показателей кровотока полученные данные свидетельствуют о наибольших значениях пиковой систолической скорости кровотока в 1-й группе (161,5, см/с) в сравнении со 2-й (129,9 см/с) и 3-й (130 см/с) группами. Проведено сравнение интенсивности абдоминальных болей по ШВО. Между группами существуют значимые различия по шкале «Интенсивность боли» (Н=22,988, p<0,001). Наибольшая интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде отмечается в группе открытых декомпрессий чревного ствола, что связано с большей травматичностью хирургического доступа у пациентов 2-й группы. Сравнительный анализ характеристик раннего послеоперационного периода представлен в Таблице 5. Группа 1Группа 2Группа 3 Среднее число послеоперационных койко-дней, дни4,5±1,410±2,26±2,4 Среднее число койко-дней проведенных в01,5±0,50 реанимации в послеоперационном периоде, дни Продолжительностьприеманаркотических1,1±0,64,0±1,80,5±0,7 анальгетиков, дни Частота послеоперационных осложнений, %0%20%0% Таблица 5. Сравнительный анализ характеристик послеоперационного периода. В ближайшем послеоперационном периоде все типы оперативных вмешательств эффективны, что подтверждается значимым снижением степени сдавления чревного ствола, пиковой систолической скорости кровотока во всех группах. Однако, отмечается значительная разница между 1-й, 3-й группами и 2- й группой по таким показателям, как интенсивность абдоминальной боли по ШВО, длительность пребывания в стационаре, длительность пребывания в ОРИТ,длительностьприеманаркотическиханальгетиков,частота послеоперационных осложнений. По результатам сравнительного анализа характеристик ближайшего послеоперационного периода, лапароскопические операциииэндоваскулярныевмешательстваоказываютсянаименее травматичными, по сравнению с открытыми декомпрессиями. В отдаленном послеоперационном периоде были изучены показатели средней степени сужения чревного ствола, интенсивности боли, клинические проявления, гемодинамические показатели кровотока (Таблица 6). Группа 1Группа 2Группа 3 Степеньсужения чревного≥90%018 ствола по данным УЗДС, чел >50%200
<90 % ≤ 50%3398 Систолическаяскорость>200 см/с318
кровотока в чревном стволе при
спокойном дыхании, см/с
≤200 см/c3298

Степеньсужениячревного>50 %518
ствола по данным КТ
< 50%3098 Интенсивность боли по ШВО,0 баллов2977 баллы 1 балл100 2 балла311 3 балла012 4 балла216 Нейровегетативные расстройства311 Астеноипохондрический синдром903 Диспептические расстройства223 Таблица 6. Показатели средней степени сужения чревного ствола, интенсивности боли, клинические проявления, гемодинамические показатели кровотока в отдаленном послеоперационном периоде по группам. Между группами существуют значимые различия по шкале «Степень сужения чревного ствола, %» (Н=7,605, p<0,05). В 3-й группе средняя степень сужение ЧС в отдаленном послеоперационном периоде значительно выше (54,4%), чем в 1-й (23,85%) и 2-й (25,0%) группах, что связано с большим процентом осложнений, вплоть до критической окклюзии стента, в группе эндоваскулярных вмешательств. Также существуют значимые различия по шкале «Пиковая систолическая скорость кровотока, см/c» (Н=12,32, p<0,01). Наибольшаяпиковаясистолическаяскоростькровотока,значительно превосходящая данный параметр в других группах, наблюдается у пациентов из группы эндоваскулярных вмешательств (245,9 см/с). В группе лапароскопических декомпрессий и в группе открытых оперативных вмешательств показатель интенсивности боли в среднем составил 0,4 и 0,9 баллов соответственно. В группе эндоваскулярных вмешательств в среднем показатель интенсивности боли составил 2,0 балла (Н=8, p<0,05). В отдаленном послеоперационном периоде более высокий процент осложнений в группе эндоваскулярных вмешательств связан с переломом, закупоркой, миграцией внутрисосудистых стентов. Данные осложнения приводят к нарушению кровотока по чревному стволу, что требует выполнения повторныххирургическихвмешательств.Хорошиерезультаты эндоваскулярных вмешательств, сопоставимые по эффективности с открытыми илапароскопическимидекомпрессиями,отмечаютсявраннем послеоперационном периоде. Однако, восстановление просвета чревного ствола и кровотока после эндоваскулярных операций оказывается кратковременным. В раннем послеоперационном у пациентов, вошедших в группу лапароскопическихдекомпрессий,отмечаетсяменьшаячастота послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами из группы открытых декомпрессий. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Лапароскопические декомпрессии чревного ствола оказались наиболее предпочтительным методом хирургического лечения пациентов с СКЧС в сравнении с открытыми и эндоваскулярными вмешательствами. Проведенный нами анализ обследования и лечения 87 пациентов позволил разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с СКЧС. Алгоритм представлен на Рисунке 10. Рисунок 10. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЭКЧС. Наиболее важная задача клинициста - дифференцировать симптомы, обусловленные СКЧС, от проявления других заболеваний органов ЖКТ, не связанныхсявлениямиабдоминальнойишемии.Специальные инструментальныеметодыисследования(УЗДСартерий целиакомезентериального бассейна с дыхательными пробами, КТ-ангиография) играют решающую роль в проведении дифференциальной диагностики и решении вопроса о необходимости операции. В случае, когда сдавление чревного ствола оказывается гемодинамически значимым, решающим пунктом оказывается наличие или отсутствие у пациента клинической симптоматики хронической абдоминальной ишемии. Пациентам, предъявляющимжалобы,характерныедлясиндромахронической абдоминальной ишемии, с инструментально подтвержденным гемодинамически значимым экстравазальным сдавлением чревного ствола рекомендовано дообследование с целью исключения других заболеваний ЖКТ. После дообследования и, при необходимости, прохождения курса консервативной терапии других выявленных заболеваний ЖКТ, при сохранении клинической симптоматики показано выполнение лапароскопической декомпрессии чревного ствола. Пациентам с отсутствием клинической симптоматики, но имеющим инструментально подтвержденный гемодинамически значимый стеноз чревного ствола, хирургическая коррекция не требуется. Однако, в литературе описаны случаивозникновенияаневризмпанкреатодуоденальныхартерийу бессимптомных пациентов с гемодинамически значимым стенозом чревного ствола. В связи с чем, рекомендовано проведение динамического наблюдения и выполнения контрольной КТ-ангиографии данной категории пациентов. Был произведен детальный анализ всех неэффективных операций. Наибольший процент (50%) неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался в группе пациентов, перенесших эндоваскулярные операции. Неудовлетворительныйрезультатлеченияэндоваскулярных вмешательств связан с тем, что в процессе стентирования не устраняется экстравазальная компрессия ЧС. Движение диафрагмы в процессе дыхания со временем может вызывать транслокацию стента из зоны компрессии, либо его перелом, что в долгосрочной перспективе не только сводит к нулю эффективность операции, но и приводит в некоторых случаях к необходимости выполнения в последующем сложных реконструктивных сосудистых операций. Среди пациентов, которым выполнялись лапароскопические декомпрессии чревного ствола, частота неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде составила 5,7%. Сдавление чревного ствола после выполненной лапароскопической декомпрессии обусловлено недостаточным рассечение срединной дугообразной связки, недостаточной скелетизацией чревного ствола от сдавливающих его нервных ганглиев или фиброзно- измененныхсоединительнотканныхволокон.Внашихнаблюдениях неиспользование ИО ЛУЗИ в 2-х случаях было фактором неэффективности декомпрессии. Неудовлетворительные результаты лапароскопических декомпрессий могут быть связаны с расширением показаний к проведению операции. Так, например, выполнение хирургического вмешательства недообследованному пациентусгемодинамическинезначимымстенозомможетбыть неэффективным. ВЫВОДЫ 1. Показанием к хирургическому лечению пациентов с экстравазальной компрессией чревного ствола является гемодинамически значимое сдавление чревногостволавсочетаниисклиническойкартинойхронической абдоминальной ишемии. Перед выполнением хирургического вмешательства на чревном стволе необходимо комплексно обследовать пациентов, в объеме ЭГДС, колоноскопии, КТ и УЗИ органов брюшной полости, с целью исключения других заболеваний желудочно-кишечного тракта, имеющих схожую с хронической абдоминальной ишемией симптоматику. 2. Интраоперационная ультразвуковая навигация позволяет производить топическую диагностику чревного ствола при анатомических аномалиях сосудов целиако-мезентериального бассейна и при абдоминальном ожирении. 3. Интраоперационное ультразвуковое исследование на этапе рассечения ножки диафрагмы и срединной дугообразной связки позволяет контролировать эффективность декомпрессии до полного высвобождения чревного ствола от сдавливающих структур. 4.Лапароскопическаядекомпрессиячревногостволас интраоперационнойультразвуковойнавигациейявляетсяоптимальной методикой лечения синдрома компрессии чревного ствола. В раннем послеоперационномпериоделапароскопическиеиэндоваскулярные вмешательства являются менее травматичными (интенсивность боли 0,7 и 0,4 балла,средний послеоперационный койко-день 4,5 и 6 дней, средняя длительность приема анальгетиков 1,1 и 0,5 дня, соответственно, осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было) в сравнении с открытымиоперациями(интенсивностьболи2,4балла,средний послеоперационный койко-день 10 дней, средняя длительность приема анальгетиков 4 дня, частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 20%). В отдаленном послеоперационном периоде открытые и лапароскопические операциипоказалисебякакэффективныеметоды хирургического лечения синдрома компрессии чревного ствола: степень сдавления чревного ствола составила 23,8 и 25,0%, соответственно, средняя пиковая систолическая скорость кровотока 157,5 и 129 см/с, интенсивность боли 0,57 и 1,1 балл, соответственно. В группе эндоваскулярных операций в отдаленном послеоперационном периоде степень компрессии чревного ствола составила 54%, средняя пиковая систолическая скорость кровотока 246 см/с, интенсивность боли 2 балла. 5. Эндоваскулярные вмешательства при синдроме компрессии чревного ствола в отдаленном послеоперационном периоде в силу развития осложнений оказываются недостаточно эффективными. Данные вмешательства не устраняют основную причину - экстравазальное механическое сдавление чревного ствола. Отмечается высокий риск миграции, фрагментации, обтурации стентов тромботическими массами, что сопровождается критическим (более 90%) сужением просвета сосуда. В группе эндоваскулярных вмешательств частота таких осложнений, сопровождающихся критическим стенозом, составила 50%. 6. Неудовлетворительные результаты лапароскопических декомпрессий чревного ствола связаны с неполным рассечением срединной дугообразной связки, недостаточным иссечением сдавливающих сосуд нервных ганглиев или фибринозно-измененных соединительнотканных волокон. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.У пациентов с любым абдоминальным болевым синдромом неясной этиологииследуетподозреватьхроническуюабдоминальнуюишемию, вызванную, в том числе, синдромом Данбара, что требует проведения экспертной УЗДС с дыхательными пробами и КТ-ангиографии. 2.Лапароскопическое ультразвуковое исследование рекомендовано в качестве обязательного этапа оперативного вмешательства при декомпрессии чревного ствола и является неотъемлемым условием эффективной операции. Данный метод позволяет производить топическую диагностику чревного ствола, что особенно актуально в ситуации анатомической аномалии расположения сосудов целиако-мезентериального бассейна, а также при выраженном абдоминальном ожирении. 3.Сцельюдостиженияэффективностилапароскопической декомпрессии чревный ствол должен быть освобожден от любых внешних стенозирующих структур вплоть до его устья, что обязательно подтверждается с помощью ультразвукового исследования. 4.На основании анализа отдаленных результатов лечения синдрома компрессии чревного ствола эндоваскулярное стентирование не рекомендовано в качестве первого этапа хирургического лечения. 5.В случае, когда у пациентов с гемодинамически значимым сужением чревногостволавходедообследованияудаетсяобнаружитьдругие гастроэнтерологические заболевания, необходимо в первую очередь провести консервативную терапию данных заболеваний. Если после проведенного лечения не отмечается положительной динамики, рекомендовано выполнение лапароскопической декомпрессии чревного ствола. 6.Пациентам с отсутствием жалоб и симптоматики хронической абдоминальной ишемии, но имеющим по данным инструментальных методов обследования экстравазальную компрессию чревного ствола любой степени выраженности, оперативная коррекция данной анатомической аномалии не требуется. Рекомендовано выполнение контрольного УЗДС раз в год с целью исключения развития аневризм панкреатодуоденальных артерий, оценки динамики сужения чревного ствола.