Медико-организационные аспекты совершенствования амбулаторной помощи детям из неполных семей

Во введении обоснована актуальность темы исследования, показана
степень ее разработанности, определены цель и задачи исследования, научная
новизна, представлены теоретическая и практическая значимость работы,
методология и методы исследования, основные положения, выносимые на
защиту, степень достоверности и апробациирезультатов, публикации
результатов исследований, личный вклад автора.
В первой главе проанализированы и обобщены данные источников
литературы, посвященные современным проблемам организации первичной
медико-санитарной и медико-социальной помощи детям из семей разного типа.
Показано, что имеется крайне мало работ, касающихся современных
характеристик неполных семей, семейных и организационных факторов риска
нарушенияздоровьядетейизсемейразноготипа,возможностях
межведомственного взаимодействия для оказания помощи семьям с детьми, что
требует проведения углубленного исследования.
В работе использовались следующие понятия.
Семья (по определению ВОЗ) – это группа лиц, связанных кровным родством
или свойством через брак, общим бюджетом, жилищем, внутрисемейной
взаимностью и объединенных общими духовными ценностями.
Неполная семья – семья, в которой только один родитель проживает
совместно с детьми, содержит и воспитывает их. При этом неполной семьей не
признается та, в которой супруги не проживают вместе, но брак официально не
расторгнут (ГОСТ Р 52495-2005: Социальное обслуживание населения. Термины
и определения).
Здоровая семья (по определению ВОЗ) – это семья, не подверженная
деструктивному, психологическому и социальному влиянию и способная
воспроизводить здоровое поколение.
Втораяглавасодержитописаниеорганизационно-методического
обеспечения исследования. Работа выполнена в соответствии с поставленной
целью и задачами в течение 2013–2021 гг. и состояла из трех этапов: этап 1
(2013–2016 гг.) – анализ данных отечественной и зарубежной литературы,
составление программы и плана исследования, форм для сбора материала; этап
2 (2016–2019 гг.) – сбор материала, проверка и группировка данных, их счетный
и логический контроль, составление итоговых таблиц и диаграмм;
этап 3 (2019–2021 гг.) – анализ, обобщение и интерпретация результатов,
подготовка предложений, их апробация, оценка эффективности. Программа
исследования отражена в таблице 1.
База исследования – ГБУЗ МО «Раменская центральная районная
больница», филиал Раменская городская детская больница, г. Раменское
Московской области, детская поликлиника.
Раменское – крупный (по своду правил Минстроя РФ) административный
центр Раменского городского округа Московской области с численностью
населения 123 тыс. человек. Амбулаторная педиатрическая помощь оказывается
в округе 24 медицинскими организациями, в том числе в городе Раменское – две
детских поликлиники. Детская поликлиника при Раменской городской детской
больнице обслуживает 20 000 детей. Мощность: плановая – 320 посещений в
смену;фактическая–540.Организацияимееттиповуюлинейно-
функциональную организационную структуру, соответствующую принятым
Порядкам оказания педиатрической помощи, но без отделения медико-
социальной помощи.
Объект исследования – случаи выявленного заболевания; семьи неполного
и полного типа, воспитывающие детей до 14 лет включительно, случаи оказания
педиатрическойпомощи.Единицаминаблюдениявзависимостиот
поставленных задач были приняты: семья (неполная/полная), воспитывающая
ребенка (в возрасте до 14 лет включительно); случай оказания поликлинической
помощи ребенку в течение года. Предмет исследования – здоровье детей в
возрасте до 14 лет включительно из неполных и полных семей; медико-
социально-психологические характеристики неполных и полных семей;
качество и доступность медицинской помощи детям.
Для изучения заболеваемости детей использованы данные выкопировки из
учетной формы № 112/у (Карта развития ребенка) в части сведений о частоте,
поводе обращений, хронической патологии, прохождении медицинских
осмотров; из учетной формы № 26/у (Карта ребенка ДДУ, школы) – в части
поводов обращений к врачу, прививках, результатах осмотра.
Программа исследования предусматривала проведение социологического
опроса по анкете «Медико-социальная характеристика семей, воспитывающих
ребенка», включающая четыре блока вопросов закрытого и полузакрытого
типов: 1. Общий медико-социальный статус ребенка; 2. Анамнестические
данные о развитии ребенка; 3. Оценка мамой здоровья ребенка и медицинской
активности семьи; 4. Семейный статус; 5. Медицинская информированность;
6. Мнение о нуждаемости в помощи; 7. Мнение родителей детей о доступности
и качестве медицинской помощи. Для оценки психологического профиля семьи,
воспитывающего ребенка до 14 лет включительно, использована методика PARI
(Parental Attitude Research Instrument) (по Е. С. Шефер и Р. К. Белл, с доработкой
Т. В. Нещерет). В методике выделены 23 аспекта-признака, касающиеся разных
сторон отношения родителей к ребенку и жизни в семье.
Таблица 1 – Программа исследования
Источники информации
ЗадачиМетоды
и объем наблюдений
Изучить заболеваемостьСтатистический,Учетные формы: 112/у – «Карта
и распространенностьвыкопировкиразвития ребенка», 26/у – «Карта
факторов риска нарушенияданных изребенка ДДУ, школы», 30/у – «Карта
здоровья у детей,медицинскойдиспансерного наблюдения».
воспитывающихся в семьяхдокументации,Объем: 33456 единиц анализа;
разного типасоциологический800 результатов профосмотров детей
Дать характеристику медико- Социологический, Источники: анкета «Медико-
социального профиля семейсоциально-социальная характеристика семей,
разного типа, воспиты-психологический,воспитывающих ребенка»,
вающих детей, их готовности аналитический,методика PARI (parental altitude
к сохранению и укреплениюстатистический.research instrument). Объем: 800
здоровья детей, структурыродителей детей из полных и
потребностей в помощинеполных семей
Оценить состояниеСоциологический, Источники: анкета «Мнение
медицинской помощи детяманалитический,родителей детей о доступности и
из полных и неполных семейэкспертный,качестве медицинской помощи,
в условиях детскойматематико-реализации интересов детей на
поликлиники с позициистатистическийохрану здоровья»; карта экспертной
пациентоориентированностиоценки медицинской помощи детям в
и полноты реализации ихполиклинике.
потребности в помощиОбъем: 800 родителей, воспитываю-
щих детей (до 14 лет включительно),
800 случаев
Определить вклад семейныхАналитический,Источник информации: Материалы
и организационных факторов сравнительногопредыдущих этапов исследования
в снижение заболеваемостианализа,
детей из неполных семейстатистический
Научно обосновать комплексАналитический,Источник информации: Материалы
предложений помоделирования,предыдущих этапов исследования
совершенствованиюSWOT-анализа
организации в детской
поликлинике медико-
социальной помощи детям из
семей различного типа
Проведена экспертная оценка случаев оказания помощи данным детям с
заполнением карт «Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи
детям в возрасте до 14 лет включительно в условиях детской поликлиники».
Экспертиза проводилась по результатам наблюдения ребенка в течение года
автором данной работы с привлечением других штатных и внештатных
экспертов. Данные экспертизы были дополнены социологическим опросом
матерей по блоку анкеты «Мнение родителей детей о доступности и качестве
медицинской помощи».
Для уточнения влияния факторов на заболеваемость детей из неполных
семей сформированы две группы сравнения: 1-я – неполные семьи, имеющие
длительно и часто болеющих детей с хроническими заболеваниями (180 семей);
2-я – семьи, где дети не имеют хронических заболеваний, редко болеют (реже
двух раз в год) (220 семей). Проведен сравнительный анализ в группах.
В течение 2019–2021 годов на базе детской поликлиники г. Раменское
Московской области внедрялся комплекс мероприятий по совершенствования
медицинской помощи детям.
Глава3посвященахарактеристикезаболеваемостидетейи
распространенности факторов риска здоровью. В популяции детей в возрасте до
14 лет включительно (17 400), закрепленных за детской поликлиникой,
явившейся базой исследования, воспитываются в полных семьях 12 989 детей
(74,6 %), в неполных – 3030 (17,4 %), в семьях смешанного типа – 1381 (7,9 %).
Уровень общей заболеваемости детей из неполных семей составляет
3968,2, накопленной – 4497,9, исчерпанной – 5674,5 на 1000 детей, что в 1,5–1,7
раза выше, чем в полных семьях (соответственно: 2628,1, 3071,5, 4005,0 на 1000
детей) и в среднем по РФ (соответственно 2204,9; 2362,5; 4508,7 на 1000 детей).
Наиболее весомые различия (p < 0,05) отмечены по таким классам заболеваний, как: травмы и отравления (соответственно: на 49,0; 21,1 и 25,2 %), болезни органов пищеварения (на 37,0; 21,6 и 22,6 %), болезни кожи и подкожной клетчатки (на 30,3; 23,0 и 22,2 %), психические расстройства (на 46,9; 46,4 и 63,0 %), болезни нервной системы и органов чувств (на 37,15; 36,0 и 21,5 %), болезни органов дыхания (на 36,0; 35,0 и 33,0 %) (p < 0,05). Отмечено, что у детей, воспитывающихся в неполных семьях, уровень заболеваемости выше, чем в полных семьях, во всех рассматриваемых возрастных группах. Данные профилактических осмотров детей свидетельствуют о том, что частота отклонений в состоянии здоровья детей из неполных семей достоверно выше (p < 0,05), чем из полных, и составляет у детей от 0 до 14 лет 1938,9 против 1878,8 на 1000 обследованных детей, в том числе среди детей до 3х лет (соответственно 1863,8, против 1258,9), в возрасте 3–7-ми лет – 2700,7 и 1862,3, 7–14-ти лет – 2880,7 и 1710,2. Доля часто и длительно болеющих детей в возрасте до 3-х лет составила в полных семьях 30,5 %, а в неполных – 51,5 %; 3–7-ми лет – 28,0 и 47,0 %; 7–14-ти лет – 14,0 и 35,0 % соответственно (p < 0,05). Анализ частоты факторов риска здоровью показал, что их частота в 1,5 раза выше в семьях неполного типа, чем в полных семьях – 18,5 и 12,1 на 100 детей соответственно (p < 0,05). Наибольшая разница отмечается по группам риска «нарушения психического здоровья» – в 1,9 раза, «нарушения репродуктивного здоровья» – в 1,8 раза, «частая заболеваемость» – 2,8 раза, «нарушения адаптации к школе» – 1,5 раза, «зубной кариес» – в 1,5 раза, «вредные привычки» – в 1,6 раза. Это требует изучениясемейныхиорганизационныхфакторов, определяющих особенности заболеваемости детей. Глава 4 посвящена характеристике медико-социального профиля неполных семей в сравнении с полными. Анализ показал наличие статистически значимых различий в медико-социальном профиле неполных и полных семей. Так, при оценке медико-демографического статуса установлено преобладание среди неполных семей (по сравнению с полными) юных родителей (10,9 против 7,6 %) и родителей среднего возраста (62,4 против 27,5 %), малодетных семей (70,5 против 43,5 %), а также мигрантов и переселенцев (69,5 против 34,5 %). В неполных семьях достоверно выше доля часто болеющих членов семьи (39,5 против 28,5 %) и с хроническими заболеваниями (15,0 против 10,0 %), ниже – приверженных здоровому образу жизни (30,0 против 41,5 %) (p< 0,05). Социально-гигиенический статус неполных семей отличается большей долей родителей со средним образованием (16,0 против 2,8 % в полных семьях), низким достатком (23,3 против 15,0 %), высокой долей занятых на рабочих специальностях (72,0 против 65,5 %) (p < 0,05). Оценка психологического профиля семей по методике PARI показала, что в неполных семьях достоверно выше уровень ощущений самопожертвования (75,9 против 53,5 на 100 опрошенных) и доминирование матери (89,0 и 43,5) (p < 0,05), излишняя концентрация на ребенке (65,9 и 55,2) (p < 0,05). Глава 5 посвящена характеристике условий оказания, качества и доступ- ности поликлинической помощи, оказываемой детям из неполных и полных семей. SWOT-анализ ресурсной обеспеченности медицинской помощи детям в условиях детской поликлиники показал, что при наличии хорошей материально- технической базы (удельный вес активной части основных фондов составляет 37 %, коэффициент обновления основных фондов 15 %) имеются проблемы кадрового порядка: высокая текучесть кадров (10 % в год), рост нагрузки на врачей (540 посещений в смену против 320 по плану), недостаточная укомплектованностьштатов(врачами-педиатрами–71 %,врачами- специалистами – 55,0 %, средним медицинским персоналом – 56,0 %), недостаточный квалификационный уровень врачей-педиатров (только 50 % имеют квалификационную категорию), отставание зарплаты медработников от средней зарплаты в частном секторе здравоохранения (на 20–70 %). Данные социологического опроса показали, что общими проблемами снижениядоступностипедиатрическойпомощиявляетсяотсутствие необходимых специалистов, длительное ожидание приема, однако для неполных семей более значимым, чем для полных, является фактор времени приема специалистов (соответственно 47,8 и 39,4 %), а также неудовлетворенность частотой проведения патронажей к детям первого года жизни (21,3 против 15,4 %) (p < 0,05). В структуре актуальных потребностей матерей с детьми из неполных семей в части совершенствования медицинской помощи первое место занимает повышение доступности помощи врачей-специалистов (34,5 %), второе – развитиедистанционнойконсультативнойпомощиврачейпосредством Интернета, системы «электронной регистратуры» (29,8 %); третье – введение специальных дней приема врачами поликлиники детей (15,6 %). Экспертная оценка случаев наблюдения детей в группах сравнения показала, что частота дефектов в группе неполных семей была достоверно выше, чем полных (67 на 100 против 53 на 100 случаев) (p < 0,05) за счет таких дефектов, как «нарушение принципа индивидуального подхода» (7 и 3 дефекта на 100 случаев), а также «консультативная и профилактическая помощь» (35 и 27 дефектов на 100 случаев). Таким образом, неполные семьи являются группой повышенного медико-социального риска нарушения здоровья детей и снижения эффективности медицинской помощи. По данным факторного анализа установлено влияние семейных и медико- организационных факторов на заболеваемость детей из неполных семей, что выражается разными значениями информативности (J): возраст матери 18–29 лет (J = 7,3), низкий уровень образования (среднее) матери (J = 7,5), высокая трудовая нагрузка матери (J = 5,9), доход семьи ниже прожиточного минимума (J = 6,5), неблагоприятный психологический климат в семье (J = 3,8), низкая медицинская информированность матери (J = 5,3), низкая приверженность матери принципам ЗОЖ (J = 4,9), низкая медицинская активность (J = 5,1), неудовлетворенность взаимодействием с врачом (J = 2,7). Среди медико- организационных факторов наибольшую значимость в заболеваемости детей имеют: уровень рабочей нагрузки врача (J = 5,7), невыполнение технологии профилактики (J = 4,7), уровень квалификация врача – без категории (J = 3,3), возраст врача до 30 лет (J = 2,9), стаж работы врача менее трех лет (J = 2,8). В главе 6 изложен комплекс предложений по совершенствованию медицинской помощи детям из неполных семей в условиях детской поликлиники. Разработан функционально-ролевой контент ответственности за здоровье детей в системе межведомственного взаимодействия, включающий