Модификация дезартеризации при малоинвазивном лечении хронического геморроя

Исследование проведено в период с 2012 года по 2018
год, было включено 152 пациента с хроническим геморроем.
Критериями включения в исследование являлось наличие у
пациента 3 и 4А стадий ХГ. Пациентов с 3 стадией ХГ было
84 (55,3%) пациента, с 4А стадией – 68 (44,7%). Критериями
исключения служили: ранее перенесенные оперативные
вмешательства на анальном канале; возраст моложе 30 лет и
старше 70 лет; воспаление и тромбоз ГУ, сопутствующая
патология анального канала; тяжелые соматические
заболевания в стадии декомпенсации; беременные и
женщины в период лактации; лица, злоупотребляющие
алкоголем,слекарственнойилинаркотической
зависимостью, деменцией.
Пациенты рандомизированы на группы методом
«закрытых конвертов». В 1-й – основной группе у 78
пациентов использовался «Способ малоинвазивного лечения
пациентов с геморроем 3 и 4 стадии» (патент РФ от
25.05.2015 № 2553937), во 2-ю – контрольную группу
включено 74 пациента, которым выполнена ДДМ внутренних
ГУ обвивным швом. Группы исследования были
сопоставимы по критериям: средний возраст (группа 1 – 53,5
(41,1-65,9) года, группа 2 – 52,4 (37,8-67,0) года, p=0,97),
гендерная структура (p=0,16), стадия ХГ (p=0,33).
Амбулаторное лечение чаще использовалось в 1 группе (24
(30,8%), во 2 группе – 12 (16,2%). Среди пациентов,
пролеченных в стационаре, средний койко-день составил 3,2
(1,6-4,8) суток.
В послеоперационном периоде через 3 часа, 6 часов, 24
часа, а также на 3 и 7 сутки после операции определяли
выраженность болевого синдрома по визуально-аналоговой
шкале (ВАШ) и необходимую дозировку анальгетика
(кеторолак, 10 мг) для его купирования. Кровоточивость
после процедуры оценивали как наличие или отсутствие
выделений крови при дефекации на 1, 3, 7, 30 сутки после
операции. Для исследования качества жизни использовали
русифицированный опросник «SF-36», разработанный на
основе опросника «MOS 36-Item Short-Form Health Survey
(MOS SF-36)».
Полное исчезновение основных симптомов ХГ
расценивали как хороший результат. Удовлетворительным
результатомсчиталосьзначительноеуменьшение
выраженностиосновныхсимптомовзаболевания
(кровотечение, выпадение внутренних геморроидальных
узлов во время дефекации); неудовлетворительным –
сохранение симптоматики (ХГ) на том же уровне, что и до
оперативного вмешательства. Результаты лечения изучены в
сроки 5 суток, 14-16 суток, 1, 6, 12 месяцев после операции.
Влияние дезартеризации с мукопексией по «Способу
малоинвазивного лечения пациентов с геморроем 3 и 4
стадии» (патент РФ 2553937), и дезартеризация с
мукопексией обвивным швом на анатомию анального канала
изученометодомтрансректальногоультразвукового
исследования (ТРУЗИ), выполненного до операции и через 21
день после операции. В 1 группе пациентов исследования
проведены у 29 человек, во 2 группе у 21, всего 50
исследований.
По данным анализа цитограмм мазков-отпечатков ран
анального канала определяли выраженность воспалительного
процесса, анализ был проведен у 21 пациента 1 группы и у 17
пациентов 2 группы на 14-е и 21-е сутки послеоперационного
периода.
Методы лечения, примененные в исследовании.
В основной 1 группе пациентов применялся «Способ
малоинвазивного лечения пациентов с геморроем 3 и 4
стадии» (патент РФ от 25.05.2015 № 2553937), рисунок 1.
11 час
Б

А

Г

3 час

Д

В

7 час

Рисунок 1 – Способ дезартеризации с мукопексией. А – анальный
канал проксимальнее зубчатой линии, Б – уровень дезартеризации,
В – шовный узел, место первого вкола-третьего выкола, Г – место
первого выкола-второго вкола, Д – место второго выкола-третьего
вкола.

После введения проктоскопа аппарата «Ангиодин-
Прокто» в просвет прямой кишки устанавливали
манипуляционное окно в зоне внутреннего ГУ для
проведения дезартеризации, которую осуществляли в любой
последовательности в проекции 3 ч, 7 ч и 11 ч по условному
циферблату (рис. 2А). Допплер-датчиком, расположенным у
края прорези проктоскопа, регистрировали пульсацию
терминальной ветви верхней прямокишечной артерии (рис.
2Б).Затемподдопплер-контролемпроводили
дезартеризацию:прошивание8-образнымшвоми
лигированиесоответствующейветвиверхней
прямокишечной артерии. Шов накладывали в просвете
кишкидлительнореабсорбируемойнитьюна
атравматической игле на 5-7 см проксимальнее зубчатой
линии с захватом мышечного слоя, благодаря чему
достигалось прекращение артериального притока крови к ГУ
и последующая мукопексия (рис. 2В).

АБ

ВГ

ДЕ
Рисунок 2 – Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних
геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой
(«Способ малоинвазивного лечения пациентов с геморроем 3 и 4
стадии» (патент РФ от 25.05.2015 № 2553937)).
А – начало операции. Б – CW-режим в проекции терминальной
ветви верхней прямокишечной артерии на 7 часах. В – прошивание
терминальной ветви верхней прямокишечной артерии на 7 часах 8-
образным швом. Г – наложение лифтингового шва в толще
внутреннего геморроидального узла. Д – фиксированный,
внутренний геморроидальный узел после модифицированной
дезартеризации на 7 часах на границе нижнеампулярного отдела
прямой кишки и анального канала. Е – общий вид в конце
операции.

После извлечения проктоскопа выполняли мукопексию,
при которой нить проводили в подслизистом слое, а сам шов
имел вид треугольника с основанием в области верхушки ГУ
(рис. 2Г). Атравматичной иглой на свободном длинном конце
нити производили подслизистый вкол рядом со швом,
которым выполнено лигирование терминальной ветви
верхней прямокишечной артерии, расположенным у
основания узла. Далее осуществлялось проведение нити
иглой в подслизистом слое в дистальном направлении к
верхушке узла, где иглу выкалывали до аноректальной
линии. Второй вкол и выкол производили в области
верхушки геморроидального узла, также подслизисто, в
перпендикулярном к первому вколу направлении парал-
лельно аноректальной линии, с захватом подслизистого слоя.
Третьим вколом возвращали нить проксимально по
направлению к лигированной терминальной ветви верхней
прямокишечной артерии, где концы нити связывали между
собой (рис. 2Д). Таким образом, геморроидальный узел
подтягивался и удерживался лигатурой снизу вверх (рис. 2Е).
Статистическая обработка результатов исследования
Статистическая обработка результатов исследования
проводилась пакетом прикладных программ Microsoft Excel
2016, STATISTICA 10 (Stat Soft Inc.). Для зависимых групп
при правильном распределении данных и равенстве
генеральных дисперсий применяли t-критерий Стьюдента для
зависимых групп, в противном случае использовали критерий
Вилкоксона. Для сравнения категориальных данных
использовались точный критерий Фишера и Хи-квадрат
Пирсона. Полученные результаты представлены в виде
среднего (M) с указанием его 95% доверительного интервала
(95% ДИ).
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Течение раннего послеоперационного периода у
пациентов обеих групп характеризовалось болевым
синдромом разной степени выраженности в группах
наблюдения. Выраженность болевого синдрома в покое через
24 часа после операции во 2 группе составила 3,5 (3,0-4,0)
баллов, в 1 группе –2,2 (1,9-2,5) баллов (p<0,01), на 3 сутки во 2 группе –2,9 (2,7-3,1) баллов, в 1 группе –2,0 (1,8-2,2) баллов (p<0,01) (таблица 1). Таблица1–Сравнительнаявыраженность послеоперационного болевого синдрома, (М, 95% ДИ баллы). Время послеГруппа 1Группа 2 P операции(n=78)(n=74) 3 часа4,0 (2,7-5,3)4,2 (2,4-6,0)0,86 6 часов3,2 (2,7-3,5)4,1 (2,9-5,6)0,18 24 часа2,2 (1,9-2,5)3,5 (3,0-4,0)< 0,01 3 сутки2,0 (1,8-2,2)2,9 (2,7-3,1)< 0,01 7 сутки0,3 (0,16-0,44)1,2 (1,0-1,4) < 0,01 Средняя суточная потребность в анальгетиках (таблетирования форма выпуска кеторолака 10 мг) на 1-й – 3- й дни составила во 2 группе 31,6 (26,7-36,5) мг и 20,4 (18,2- 22,6) мг соответственно. В группе 1 среднесуточная доза анальгетиков составила 20,2 (13,8-26,6) мг в 1-й и 11,1 (4,9- 17,3) мг в 3-й день. Различия средней суточной потребности в анальгетиках в раннем послеоперационном периоде были статистически значимыми, после модифицированной мукопексии потребовалось значимо меньше анальгетиков (p<0,05). На 7-е сутки пациенты, оперированные по оригинальной методике, полностью отказались от приема обезболивающих препаратов, что объясняется меньшей травматизацией и инфицированием тканей. Без осложнений и нежелательных проявлений ранний послеоперационный период протекал у 59,5% (44 из 74) пациентов 2 группы и у 76,9% (60 из 78) пациентов 1 группы, различия между группами статистически значимы (p=0,014). Рисунок 3 – Течение раннего послеоперационного периода в группах. Гипертермия в 1 сутки отмечена у 40,5% (30 из 74) больных группы 2 и у 23,1% (18 из 78) пациентов группы 1, (p=0,024). Дизурические явления в виде транзиторного затруднения при мочеиспускании в первые сутки после операции отметили 3,8% (3 из 78) и 6,8% (5 из 74) пациентов 1 и 2 групп. В группе 1 тромбоза наружных геморроидальных узлов не было, в группе 2 тромбоз установлен у 5,4% (4 из 74) пациентов (рисунок 3). Исходныепоказателилабораторныхмаркеров воспаления до операции в 1 и 2 группах статистически значимо не отличались. Концентрация С-реактивного белка (мг/л) через сутки после операции у пациентов 2 группы находилась на уровне верхней границы «нормы» (5,55 (4,1- 7,0)), однако была статистически значимо выше аналогичного показателя в 1 группе: 3,31 (1,6-5,0) (p<0,05). Далее, на 7 сутки послеоперационного периода у пациентов 2 группы отмечалась статистически значимая тенденция (p=0,008) повышения уровня С-реактивного белка – до 6,31 (4,0-8,6) мг/л по сравнению с 1 группой, что свидетельствует о большей выраженности воспалительной реакции у пациентов после наложения обвивного шва в группе контроля. Клинически значимые кровотечения после операции у пациентов обеих групп выявлены не были. При сравнении кровоточивости на 3, 7 и 30 сутки кровоточивость была меньшей у пациентов группы 1, что указывает на меньшую травму слизистой оболочки прямой кишки подслизистым модифицированным швом. Так, на 3 сутки кровоточивость, связанная с актом дефекации, во 2 группе отмечена у 22,9 % пациентов (17 из 74), в 1 группе – у 10,3% пациентов (8 из 78), (p=0,048), на 7 сутки во 2 группе – 9,5% пациентов (7 из 74), в 1 группе – 2,6% пациентов (2 из 78), на 30 сутки – у 1,4% пациентов (1 из 74) 2 группы. У 16,2% (12 из 74) пациентов группы 2 через 1 месяц после дезартеризации сохранялось выпадение как минимум 1 геморроидального узла. При этом 75% из них (9 из 12) пациентов были оперированы по поводу геморроя 4А стадии, а остальные 25% (3 из 12) – 3 стадией. Пролапс у пациентов с исходной 4А стадией сохранялся в сроки от 6 до 12 месяцев после дезартеризации по стандартной методике, что потребовало повторного вмешательства с иссечением узлов. В группе 1 через 6 и 12 месяцев выпадение внутренних ГУ при дефекации с самостоятельным вправлением пролапса отмечено у 2,6% и 3,8% пациентов соответственно. Это были женщины с сочетанием внутреннего геморроя и ректоцеле 2 ст., на качество жизни пациенток данное состояние не влияло и повторных вмешательств не требовалось. Полное возвращение к привычной деятельности на 30 сутки после выполнения операции установлено у 100% пациентов 1 группы, в группе 2 – у 89,2% (66 из 74) пациентов. Часть пациентов 2 группы (4 случая (5,4%), вмешательство у которых осложнилось тромбозом наружных геморроидальных узлов, имела ограничения, связанные с длительным дискомфортом в области операции. Расчѐт средних значений показателей качества жизни был выполнен до лечения и через 12 месяцев после вмешательства, рисунок 4. Физическое функционирование PF **Ролевое Психическое90 функционирование здоровье80 MHRP Основная группа Контрольная группа 40Контрольная и основная группы 30до лечения RE0P Эмоциональное функционированиеБоль p<0,05 значимость *различий показателей основной группы до и через 12 месяцев после лечения p<0,05 значимость SFGH *различий показателей Социальное**Общее контрольной группы до и через 12 месяцев после функционированиездоровье лечения ЖизнеспособностьVT Рисунок 4 – Сравнительная характеристика показателей качества жизни по опроснику «SF-36» пациентов 1 и 2 групп до операции и через 12 месяцев. При анализе качества жизни (опросник «SF-36») у пациентов 1 и 2 групп в послеоперационном периоде через 12 месяцев показатели улучшились, при этом различия были наиболеевыраженыпопоказателям:физическое функционирование (PF) с 89,3 (68,6-110,0) до 93,7 (71,6- 115,8) баллов и социальное функционирование (SF) с 76,4 (66,0-86,8) до 80,3 (70,7-89,9) баллов. Выраженностьвоспалительнойреакциии характеристики восстановления структуры стенки анального канала в послеоперационном периоде оценивали по данным цитограмм мазков-отпечатков и ТРУЗИ. При цитологической оценке мазков взятых на 14-е сутки у пациентов основной группы, наблюдалась картина, характеризующая регенераторный тип цитограммы, а на 21 сутки наблюдается нормальная цитологическая картина, присущая данной области. При ТРУЗИ на 21-е сутки после операции, у пациентов основной группы мышца Трейтца и связка Паркса визуализировались как целостные структуры с хорошей анатомической дифференцировкой слоев, а зона внутреннего ГУ – локальным уплотнением ткани. Примикроскопическомисследованиимазков- отпечатков пациентов 2 контрольной группы на 14-е сутки наблюдаласьцитологическаякартинавыраженного воспаления, а на 21-е сутки присутствовала слущенность сквамозного эпителия, что свидетельствовало о его регрессе. При эндоректальном ультразвуковом исследовании у пациентов, перенесших стандартную обвивную методику мукопексии на 21 день сохранялась отечность тканей, прерывистость и фрагментирование слоев стенки после проведения обвивного шва. В соответствии с критериями оценки лечения ХГ нами проведена сравнительная оценка результатов вмешательства в послеоперационном периоде. Через 1 месяц у 16,2% (12 из 74) пациентов 2 группы отмечено сохранение выпадающих при дефекации внутренних геморроидальных узлов в ряде случаев сопровождающееся кровоточивостьюслабой интенсивности (удовлетворительный результат). В 1 группе удовлетворительный результат зафиксирован лишь в 5,1% (4 из 78) случаев, при этом отмечено снижение стадии выпадения с 4 до 2 (таблица 2). Таблица 2 – Результаты лечения хронического геморроя, 1 месяц. РезультатГруппа 1 (n=78)Группа 2 (n=74)p* Хороший74 (94,9%)62 (83,8%) 0,034 Удовлетворительный4 (5,1%)12 (16,2%) *p – точный двусторонний критерий Фишера. Во 2 группе через 1 месяц после операции хорошие результаты зарегистрированы у 83,8% (62 из 74) пациентов, удовлетворительные результаты установлены у 16,2% (12 из 74), в 1 группе соответственно у 94,9% (74 из 78) и 5,1% (4 из 78) пациентов, разница между показателями хороших и удовлетворительных результатов в 1 и 2 группах статистически значима (p=0,034). В течение года у 94,9% (74 из 78) пациентов 1 группы сохранялись хорошие результаты лечения. У пациентов 2 группы хорошие результаты через 12 месяцев после операции зарегистрированы у 87,8% (65 из 74) пациентов, удовлетворительные у 12,2% (9 из 74).Необходимо отметить, что из-за рецидива хронического геморроя в виде выпадения у 12,2% (9 из 74) пациентов 2 группы в течение года возникли показания к повторному вмешательству, в группе 1 таких показаний не отмечено. Это позволяет считать предпочтительныммодифицированныйспособ дезартеризации с мукопексией подслизистым швом. Таким образом, при сравнительном анализе установлен ряд недостатков традиционной методики: обвивной шов с множественными вколами и выколами ведет к избыточной травматизации и инфицированию тканей, не обеспечивает восстановления анатомических структур анального канала, сопровождается более выраженным болевым синдромом и рецидивами в отдаленном периоде. Заживление после формирования модифицированного подслизистого шва происходит на фоне меньшей травматизации тканей и восстановления анатомии стенки анального канала, приводит к предпочтительным непосредственным результатам, снижению числа и выраженности рецидивов. ВЫВОДЫ 1. Стандартное малоинвазивное вмешательство допплероконтролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией обвивным швом имеет ряд недостатков, связанных с выраженностью болевого синдрома (2,9 (2,7-3,1) баллов через 3 дня после операции), частотой послеоперационных осложнений (выделение крови при дефекации в 22,9% в течение 3-х суток после операции), а также местной воспалительной реакцией, присутствующей у 40,5% пациентов в раннем послеоперационном периоде. 2. Разработанный оригинальный малоинвазивный способ лечения геморроидальной болезни – мукопексия с подслизистым швом (патент РФ от 25.05.2015 № 2553937) направлен на уменьшение раневой поверхности и воспалительной реакции в анальном канале, формирование выраженного рубцового процесса в подслизистом слое – факторов, предотвращающих развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений. 3. Сравнительный анализ раневого процесса после мукопексии обвивным и подслизистым швом (патент РФ от 25.05.2015 № 2553937) свидетельствует о меньшей выраженности воспалительной реакции при использовании подслизистого шва по данным динамики маркеров системной воспалительной реакции в послеоперационном периоде – содержание С-реактивного белка на 7 сутки послеоперационного периода в 1 группе – 2,45 (0,8-4,1) мг/л, во 2 группе – 6,31 (4,0-8,6) мг/л (p=0,008). Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде менее выражен и требует меньшего объема анальгетической терапии. 4. Наложение подслизистого шва при выполнении мукопексиисопровождаетсяменьшейместной воспалительной реакцией по данным цитологического исследования и приводит к формированию рубца в анальном канале, не повреждает мышечные структуры и создает соединительнотканный каркас для профилактики рецидива выпадений. 5.Послеоперационныеосложненияввиде кровотечений и выпадения узлов в среднесрочный период до 12 месяцев после операции статистически значимо чаще встречаются при выполнении мукопексии обвивным швом по сравнению с подслизистым швом, на 7 сутки кровоточивостьпоследефекациив1группе зарегистрирована у 2,6% пациентов, во 2 группе у 9,5% пациентов, выпадения дезартеризованных узлов отмечено у 16,2% пациентов группы 2 и у 5,1% пациентов группы 1 (p=0,034). В группе 2 потребовалось повторное вмешательство (геморроидэктомия) по поводу рецидивов пролапса у 3 больных.