Морфологическая характеристика форменных элементов крови как предиктор летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста с острым коронарным синдромом

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалы исследования
Клинической базой для проведения настоящего исследования явилось Санкт-
Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская
многопрофильная больница № 2».
Исследование было выполнено путем ретроспективного и проспективного изучения
пациентов с ОКС, проходившие лечение в период с 2017 по 2019 года.
Ретроспективная часть исследования была нацелена на изучение возрастных
изменений гематологических показателей у пациентов с ОКС, куда вошли 1872 пациента,
среди которых 881 человек имели в диагнозе инфаркт миокарда и 991 – нестабильную
стенокардию (НС). Возрастные изменения рассматривались отдельно у пациентов с
инфарктом миокарда и пациентов с нестабильной стенокардией с учетом гендерных
различий. Так среди пациентов с ИМ в возрасте 35-59 лет было 169 мужчин и 21 женщина,
среди лиц пожилого возраста (60-74 года) было 235 мужчин и 165 женщин, среди пациентов
в возрасте 75-89 лет– 101 мужчина и 190 женщин. Среди пациентов с НС в
средневозрастной группе (35-59 лет) было 186 мужчин и 46 женщин, среди больных в
возрасте 60-74 года – 248 мужчин и 206 женщин, среди лиц старческого возраста – 100
мужчин и 205 женщин.
Проспективное изучение пациентов состояло из двух частей. В первой части
исследования было проведено изучение значения гематологических показателей в
прогнозировании развития летального исхода в госпитальном периоде у пациентов с ОКС, в
которую было включено 315 пациентов, из них 38 пациентов было в возрасте от 35 до 59 лет
(средневозрастная группа), 148 лиц пожилого возраста – 60-74 года и 129 пациентов в
возрасте 75-89 лет (лица старческого возраста). В средневозрастной группе преобладали
лица мужского пола – 33 (86,8%), в то время как пациентов женского пола было 5 (13,2%).
Среди пациентов пожилого возраста мужчин было 99 (66,9%), женщин – 49 (33,1%). Среди
лиц старческого возраста женщин было больше 73 (56,6%), мужчин – 56 (43,4%).
Среди пациентов среднего возраста диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был
диагностирован у 11 человек, что составляет 28,9% от общего числа пациентов, вошедших в
данную возрастную группу, ИМ без подъема сегмента ST у 13 (34,2%) пациентов, НС была
вынесена в диагноз 24 (36,8%) больным. Пациентам пожилого возраста ИМ с подъемом
сегмента ST был диагностирован у 16 (10,8%) пациентов, 59 (39,9%) лицам был поставлен
диагноз ИМ без подъема сегмента ST, и у 73(49,3%) была выявлена НС. У лиц старше 75 лет
диагноз ИМ с подъемом сегмента ST наблюдался у 25 (19,4%) пациентов, 54 (41,9%) был
поставлен диагноз ИМ без подъема сегмента ST и 50 (38,8%) была НС.
Вторая часть проспективного исследования была нацелена на изучение
дополнительных параметров, характеризующих морфологические и функциональные
свойства клеток, куда были включены 108 пациентов с ОКС из 315, которые сформировали
основную группу. Контрольная группа была представлена здоровыми донорами (111
человек). В первой группе пациентов с ОКС было 64 (59,3%) мужчины и 44 (40,7%) женщин,
медиана возраста основной группы составила 69,0 (62,0; 79,0) лет. В группу сравнения
вошли 75 (69,6%) мужчин и 36 (32,4%) женщин, медиана возраста была 39,0 (32,0;47,0) лет.
Методы исследования
Функциональные методы исследования
В составе диагностического алгоритма с целью постановки диагноза лечащими
врачами было проведено эхокардиографическое исследование в двухмерном и М-модальном
режимах с помощью ультразвуковой диагностической системы экспертного класса Toshiba
Artida. Регистрация электрокардиограммы проводилась на аппарате Shiller Cardiovit AT-101.
Контрастная КАГ выполнялась на ангиографическом комплексе Innova IGS 530 (General
Electric).
Лабораторные методы исследования
Для исследования биохимических показателей крови всем пациентам, вошедших в
проспективную часть исследования, проводился забор крови путем венопункции
поверхностных вен локтевого сгиба в пробирки типа Vacutainer с активатором
свертываемостидляанализабиохимическихпоказателей.Исследования
аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), холестерола,
триацилглицеридов, липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой
плотности (ЛПНП), липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП),коэффициента
атерогенности,билирубина общего, глюкозы, мочевины, креатинина, белка общего,
калия, натрия проводились на анализаторе Architect 4000 (Abbott Laboratories, США). Анализ
уровня тропонина I проводился на иммунохемилюминесцентном анализаторе Architect i1000
(Abbott Laboratories, США), 99-й процентиль для данного теста был уровень 0,028 нг/мл.
Исследование гематологических показателей проводилось на гематологическом
анализаторе CELL-DYN Sapphire (Abbott Laboratories, США). Образцы крови для
исследования были получены путем венопункции поверхностных вен локтевого сгиба в
пробирки типа Vacutainer с антикоагулянтом K3ЭДТА.
Проводился анализ следующих гематологических параметров: общее количество
лейкоцитов (WBC), абсолютное и относительное количество нейтрофилов (NEU и NEU%),
абсолютное и относительное количество лимфоцитов (LYM и LYM%), абсолютное и
относительное количество моноцитов (MON и MON%), абсолютное и относительное
количество эозинофилов (EOS и EOS%), абсолютное и относительное количество базофилов
(BAS и BAS%), количество эритроцитов (RBC), концентрация гемоглобина (HBG),
гематокрит (HCT), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), средняя
концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), средний объем эритроцитов (MCV),
коэффициент вариации ширины распределения эритроцитов по объему (RDW-CV),
количество тромбоцитов (PLT), тромбокрит (PCT), средний объем тромбоцитов (MPV),
ширина распределение тромбоцитов по объему (PDW).
Также был проведен анализ таких расчетных показателей как нейтрофильно-
лимфоцитарный индекс (NLR) [90] и тромбоцитарно-лимфоцитарный индекс (PLR) [113].
NLR вычислялся делением абсолютного количества нейтрофилов на абсолютное содержание
лимфоцитов; PLR рассчитывался путем деления количества тромбоцитов на абсолютное
содержание лимфоцитов. Рассчитанные индексы представляют собой безразмерную
величину.
Специальные методы исследования
Для 219 образцов крови были получены дополнительные параметры,
характеризующие морфологические и функциональные свойства клеток, основанные на
способности клеточных элементов рассеивать свет, используя гематологический анализатор
Cell Dyn Sapphire с технологией MAPSS (мультипараметрическая система лазерного
светорассеивания), позволяющим регистрировать интенсивность рассеивания клетками
поляризованного лазерного луча под разными углами. Для исследования использовалась
характеристика трех субпопуляций лейкоцитов: нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов.
Анализатором производилась оценка следующих параметров: размер клеток, на основе
измерения осевой потери света (axial light loss, ALL), цитоплазматическая и ядерная степени
сложности клетки на основе измерения интенсивностей промежуточного углового рассеяния
(intermediate angle scatter intensities, IAS) и лобулярность ядра путем измерения
интенсивности поляризованного бокового рассеяния (polarized side scatter intensity, PSS). Для
определения принадлежности анализируемой клетки к той или иной субпопуляции
анализатор проводит измерения по каждому образцу крови. В результате получается массив
данных, представляющий собой графики рассеяния (скатерограммы). Для анализа данных с
анализатора проводилась предварительная обработка, заключающаяся в переводе
графических изображений – скатерограмм в цифровой эквивалент с указанием расположения
каждой клетки по осям X и Y. Для осуществления данной задачи результаты исследования
копировались с анализатора в виде FCS-файлов и обрабатывались с использованием
программного обеспечения «Flowing Software» версия 2.5 для работы с FCS-файлами. По
окончании обработки FCS-файлов информация о результатах гематологического
исследования сохранялась посредством программы Microsoft Excel.
Для дальнейшей статистической обработки данных были получены следующие
показатели: средний ALL нейтрофилов, коэффициент вариации ALL нейтрофилов, средний
IAS нейтрофилов, коэффициент вариации IAS нейтрофилов, средний PSS нейтрофилов,
коэффициент вариации PSS нейтрофилов, средний ALL моноцитов, коэффициент вариации
ALL моноцитов, средний IAS моноцитов, коэффициент вариации IAS моноцитов, средний
ALL лимфоцитов, коэффициент вариации ALL лимфоцитов, средний IAS лимфоцитов,
коэффициент вариации IAS лимфоцитов.
Методы статистической обработки результатов исследования
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного
обеспечения SPSS Statistics 19 (USA) и Microsoft Exсel, Office 365 (USA). Для оценки
показателей на предмет соответствия нормальному распределению использовался критерий
Шапиро-Вилка. Для проверки достоверности межгрупповых различий количественных
признаков использовали критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни. Сравнение
номинальных данных проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона и критерия Фишера
при частоте встречаемого признака ниже 5. Взаимосвязь между величинами оценивалась по
ранговой корреляции Спирмена и с помощью точечно-биссериального коэффициента.
Оценка диагностической чувствительности и специфичность производилась с
помощью анализа ROC-кривых. Для анализа влияния гематологических показателей на
летальный исход использовалась бинарная логистическая регрессия. Анализ выживаемости
пациентов оценивался методом Каплана-Мейера. Количественные показатели описывались
при помощи медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q25; Q75). Номинальные
данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей (n, %).
Отличия считались статистически значимыми при p <0,05 при сравнении двух групп. С учетом множественных сравнений была введена поправка Бонферрони: расчет критического уровня значимости рассчитывался по формуле: p=1–0,951/n, где n – количество производимых сравнений. Для сравнения трех групп отличия считались статистически значимыми при p <0,017. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Возрастные изменения гематологических показателей и интегральных лейкоцитарных индексов периферической крови у пациентов с острым коронарным синдромом В результате оценки возрастных отличий показателей крови, характеризующих лейкоцитарное звено, у мужчин с ИМ пожилого и старческого возраста наблюдалось статистически значимое снижение LYM (1,97 (1,49; 2,45) ×109/л и 1,68 (1,16;2,31) ×109/л для лиц пожилого и старческого возраста соответственно) и LYM% (23,1 (16,8; 28,7)% и (21,8 (14,3;29,1)% для лиц пожилого и старческого возраста соответственно) при сравнении аналогичных показателей у пациентов 35-59 лет (2,19 (1,81; 2,81) ×109/л и 26,3 (20,5; 31,2)% для LYM и LYM% соответственно при p<0,001). При этом пациенты старческого возраста имели статистически значимо более низкие значения рассматриваемых показателей при сравнении этих данных с лицами пожилого возраста (при p=0,009). Отмечалось статистически значимое увеличение NEU% в пожилом (65,0 (58,2; 72,1) %) и старческом возрасте (65,4 (57,5; 74,6) %) по сравнению с пациентами 35-59 лет (61,4 (56,8; 68,7) % при p=0,010). У женщин подобные изменения в периферической крови наблюдались в более пожилом возрасте – старше 75 лет. Так, женщины возраста 75-89 лет с ИМ имели статистически значимое снижение показателей LYM (1,72 (1,36; 2,22) ×109/л) и LYM% (22,5 (15,7; 29,0) %) по сравнению с пациентами возраста 60-74 лет (2,23 (1,69; 2,83) ×109/л и 26,2 (19,2; 33,9) % для LYM и LYM% соответственно при p<0,001) и пациентами возраста 35-59 лет (2,35 (1,52; 2,93) ×109/л и 24,8 (17,3; 33,7) % для LYM и LYM% соответственно при p<0,001). У женщин возраста 75-89 лет наблюдалось статистически значимое увеличение показателя NEU% (66,6 (58,3; 74,4) %) по сравнению с аналогичным показателем в более молодых группах пациентов (62,8 (54,4; 69,8) % для возраста 60-74 года и 62,2 (55,1; 73,5) % для возраста 59-64 года при p=0,007). Показатели LYM и LYM% у пациентов с НС были статистически значимо более высокие при сравнении с аналогичными данными у пациентов с ИМ (p<0,001), но с возрастом также наблюдалось статистически значимое снижение рассматриваемых показателей. Мужчины возраста 75-89 лет имели статистически значимое снижение показателя LYM (2,01 (1,59; 2,38) ×109/л) и LYM% (27,8 (20,3; 33,9) %) по сравнению с аналогичным показателем у пациентов пожилого возраста (2,19 (1,74; 2,68) ×109/л и 28,0 (22,4; 35,1)% для LYM и LYM% соответственно при <0,001) и среднего возраста (2,35 (1,85; 2,86) ×109/л и 30,4 (25,2; 36,3) % для LYM и LYM% соответственно при p<0,001). При этом у пациентов старческого возраста отмечалось статистически значимое снижение рассматриваемых показателей по сравнению с лицами пожилого возраста (при p<0,05). В группе пациентов с НС среди женщин статистически значимое снижение LYM наблюдалось у больных старше 75 лет (2,0 (1,56; 2,57) ×109/л) при сравнении аналогичного показателя у пациентов пожилого возраста (2,32 (1,89; 2,77) ×109/л при p<0,001). Необходимо отметить, что у мужчин старше 60 лет с НС наблюдалось увеличение MON% (8,3 (7,12; 9,66)% – в возрасте 35-59 лет,8,94 (7,34; 10,88) % – в возрасте 60-74 года и 9,07 (7,66; 10,58) % – в возрасте 75-89 лет при p=0,009), в то время как у женщин данный показатель был статистически значимо более высокий в возрастной группе старше 75 лет (8,39 (6,96; 9,83) %) при сравнении с аналогичным показателем у более молодых пациентов (7,47 (6,11; 8,61)% у пациентов в возрасте 35-59 лет, 7,85 (6,40; 9,15) % – в возрасте 60-74 года при p=0,004). В группе пациентов с ИМ с возрастом отмечалось статистически значимое снижение RBC, HGB и HCT как у мужчин, так и женщин. В группе мужчин с ИМ статистически значимое изменение в сторону снижения рассматриваемых показателей происходило в возрастной группе 60-74 года и продолжало статистически значимо снижаться в группе пациентов старческого возраста. В то время как у женщин с ИМ статистически значимое снижение исследуемых показателей наблюдалось в группе 75-89 лет по сравнению с более молодыми пациентами (таблица 1). Таблица 1 Эритроцитарные показатели у пациентов с острым коронарным синдромом разных возрастных групп Показатель35-59 лет60-74 года75-89 лет p (гр.1 и p (гр.1 и p (гр.2 и (группа 1)(группа 2)(группа 3) гр.2)гр.3)гр.3) Мужчины с инфарктом миокарда n=169n=235n=101 RBC, ×1012/л4,94 (4,47; 4,71 (4,28;4,43 (3,96;0,003<0,001<0,001 5,9)5,16)4,87) HGB, г/дл14,5 (13,6; 13,9 (12,7;13,2 (11,3;0,001<0,0010,001 15,6)15,3)14,5) HCT, %44,7 (41,6; 42,6 (39,2;40,0 (35,1;0,0010,0010,001 47,2)46,4)44,4) Женщины с инфарктом миокарда n=21n=165n=190 RBC, ×1012/л4,57 (4,16; 4,39 (4,08;4,18 (3,82;0,1610,0200,003 4,96)4,73)4,64) HGB, г/дл12,5 (11,6; 12,7 (11,6;12,1 (10,9;0,9640,097<0,001 13,7)13,6)13,0) HCT, %38,8 (36,8; 39,4 (36,4;37,5 (33,7;0,9190,0900,001 42,9)42,2)40,8) Мужчины с нестабильной стенокардией n=186n=248n=100 RBC, ×1012/л4,86 (4,51; 4,69 (4,21;4,47 (4,18;0,001<0,0010,011 5,19)5,1)4,84) HGB, г/дл14,5 (13,6; 13,8 (12,4;13,2 (11,7;<0,001<0,0010,004 15,3)15,0)14,3) HCT, %43,6 (40,8; 42,1 (37,6;39,8 (36,3;<0,001<0,0010,005 46,6)45,5)43,6) Женщины с нестабильной стенокардией n=46n=206n=205 RBC, ×1012/л4,58 (4,29;4,50 (4,19; 4,17 (3,86;0,377<0,001<0,001 4,77)4,79)4,62) HGB, г/дл13,4 (12,1;12,8 (12,1; 12,0 (10,8;0,3650,001<0,001 13,8)13,6)13,3) HCT, %40,2 (37,6;39,4 (37,1; 36,8 (33,4;0,7030,002<0,001 41,5)41,8)40,8) С возрастом в группе пациентов с ИМ наблюдалось постепенное снижение МСН в эритроците (в возрасте 35-59 лет – 29,4 (28,1; 30,6) пг; 29,2 (28,0; 30,6) пг в 60-74 года и 28,8 (27,3; 29,9) пг в 75-89 лет при p=0,001) и постепенное увеличение RDW-CV (в возрасте 35-59 лет – 11,9 (11,5; 12,5), 12,2 (11,6; 12,9) в возрасте 60-74 года и 12,3 (11,7; 13,5) в 75-89 лет при p<0,001). Пациенты с НС также, как и пациенты с ИМ с возрастом имели снижение таких показателей как RBC, HGB и HCT. У мужчин с НС снижение данных показателей наблюдалось в возрастной группе 60-74 года, в то время как у женщин статистически значимое снижение происходило в более старшем возрасте – 75-89 лет (табл. 1). Было получено статистически значимое снижение MCHC (медиана MCHC для средней возрастной группы составила 33,1 (32,3; 33,8) г/л, для пожилых пациентов – 32,8 (32,0; 33,5) г/л и 32,5 (31,6; 33,3) г/л для лиц старческого возраста при p<0,001). Также с возрастом отмечалось статистически значимое увеличение показателя RDW-CV (медиана RDW в возрасте 35-59 лет составила 12,0 (11,5; 12,7), в возрасте 60-74 года – 12,3 (11,8; 13,2) и 12,8 (12,0; 13,9) в 75- 89 лет при p<0,001). Изменения в тромбоцитарном звене у пациентов с ИМ как у мужчин, так и у женщин касались показателя PCT, который был статистически значимо более низким у пациентов в возрасте 75-85 лет (0,183 (0,155; 0,220) и 0,207 (0,169; 0,248) для мужчин и женщин соответственно) при сравнении с аналогичным показателем в пожилой группе (0,210 (0,180; 0,260) и 0,230 (0,190; 0,271) для мужчин и женщин соответственно при p<0,05) и группе в возрасте 35-59 лет (0,218 (0,174; 0,258) и 0,220 (0,192; 0,299) для мужчин и женщин соответственно при p<0,05). Мужчины с НС имели статистически значимо более низкие показатели PLT и PCT в пожилом (PLT – 219,0 (193,0; 268,8) ×109/л и PCT 0,180 (0,150; 0,210)) и старческом возрасте (PLT – 216,0 (183,3; 262,8) ×109/л и PCT 0,170 (0,150; 0,208)) по сравнению с данными показателями в группе пациентов возраста 35-59 лет (PLT –244,0 (204,0; 280,3) ×109/л при p<0,001 и PCT - 0,190 (0,160; 0,232) при p<0,001). У женщин с НС статистически значимое снижение рассматриваемых показателей наблюдалось в возрасте 75- 89 лет (PLT –236,0 (198,0; 297,0) ×109/л и PCT - 0,180 (0,150; 0,220)) при сравнении с аналогичными показателями в группе пациентов возраста 60-74 года лет (PLT – 256,0 (216,8; 302,3) ×109/л и PCT - 0,200 (0,170; 0,230) при p = 0,017) и в группе 35-59 лет (PLT – 260,0 (213,3; 310,3) ×109/л и PCT - 0,210 (0,160; 0,250) при p = 0,002). Мужчины пожилого и старческого возраста с ИМ имели статистически значимо более высокое значения NLR (2,80 при p=0,002 для лиц в возрасте 60-74 года и 3,01 при p=0,002 для лиц 75-89 лет) и PLR (128,36 при p=0,001 для лиц в возрасте 60-74 года и 124,85 при p=0,001 для лиц 75-89 лет) по сравнению с пациентами 35-59 лет (2,40 и 109,2 для NLR и PLR соответственно). У женщин 75-89 лет с ИМ наблюдалось статистически значимое увеличение показателя NLR (2,95) по сравнению с пациентами возраста 60-74 лет (2,38, при p=0,001), но не имел статистически значимой разницы с пациентами в возрасте 35-59 лет (2,51, при p=0,184). Расчетный показатель PLR не имел статистически значимой разницы среди женщин разных возрастных групп с ИМ (при p=0,033). У мужчин с НС наблюдалось статистически значимое повышение NLR в возрасте 75- 89 лет (2,18) при сравнении аналогичного показателя с пациентами более молодого возраста (2,03 и 2,40 для группы 60-74 года и 35-59 лет соответственно при p=0,005). Значения расчетного показателя PLR не имели статистически значимых отличий в разновозрастных группах как среди женщин, так и среди мужчин (p=0,377 для мужчин, p=0,530 для женщин). Не было получено статистически значимых различий в значениях показателя NLR в разных возрастных группах женщин с НС (при p=0,468). Сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателей пациентов с острым коронарным синдромом разных возрастных групп При сравнении клинико-демографических характеристик в разных возрастных группах было отмечено, что с возрастом происходит снижение частоты курения. Пациенты старше 75 лет реже страдали ожирением, частота дислипидемии была ниже по сравнению с пациентами пожилого и среднего возраста, но чаще встречался анемический синдром. Количество пациентов с анемией увеличивалось с возрастом, так, частота анемии среди пациентов в возрасте 35-59 лет составила 18,4%, в пожилом возрасте – 27,7% и в старческом – 43,4%. Наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения, цереброваскулярной болезни и дисциркуляторной энцефалопатии было выше у пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Фибрилляция предсердий чаще регистрировалась у пациентов старше 75 лет по сравнению с лицами возраста 35-59 лет. За период госпитализации в группе пациентов среднего возраста летальность составила 7,9 % (3 человека), в группе 60-74 года – 6,1 % (9 человек) и среди пациентов старше 75 лет – 27,9 % (36 человек), что было статистически значимо больше при сравнении с более молодыми группами (F=6,568, p=0,010 и F=24,131, p<0,001 для среднего и пожилого возраста соответственно). При сравнении биохимических показателей периферической крови пациенты старше 60 лет имели статистически значимо ниже содержание АСТ, АЛТ, триацилглицеридов в сыворотке крови по сравнению с более молодыми больными. Пациенты старше 75 лет имели более высокие концентрации глюкозы, креатинина и мочевины в сыворотке крови при сравнении с группами 35-59 лет и 60-74 года. Количество пациентов, имевших СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2, в группе старше 70 лет было 51,2%, в то время как в группе 60-74 года – 24,3%, а среди пациентов моложе 60 лет – 7,9%. Концентрация высокочувствительного тропонина I при госпитализации и последующих измерениях была статистически значимо более низкой в группе пациентов возраста 60-74 года при сравнении с более молодыми и более старшими пациентами. Оценка дополнительных параметров, характеризующих морфологические и функциональные свойства клеток, у пациентов с острым коронарным синдромом Пациенты с ОКС имели статистически значимо более низкие значения ALL нейтрофилов и IAS нейтрофилов и более высокий показатель PSS (рис. 1). Коэффициенты вариации рассмотренных выше показателей статистически значимо имели более высокие значения у пациентов с ОКС при сравнении аналогичных показателей в контрольной группе (рисунок 1). Анализ измерений, относящихся к моноцитам, показал, что показатель ALL моноцитов и его коэффициента вариации, а также показатель IAS моноцитов и ее коэффициент вариации имели статистически значимо более низкие значения у пациентов с ОКС при сравнении аналогичных показателей здоровой группы (рисунок 2). aб * * * * * * Рисунок 1. Сравнение дополнительных параметров, характеризующих морфологические и функциональные свойства нейтрофилов (ALL, IAS, PSS), у пациентов с ОКС и здоровых доноров (а), сравнение коэффициентов вариации параметров ALL, IAS, PSS у пациентов с ОКС и здоровых доноров (б). aб * * * * Рисунок 2. Сравнение дополнительных параметров, характеризующих морфологические и функциональные свойства моноцитов (ALL, IAS), у пациентов с ОКС и здоровых доноров (а), сравнение коэффициентов вариации параметров ALL и IAS у пациентов с ОКС и здоровых доноров (б). У пациентов с ОКС было выявлено статистически значимо снижение показателей ALL и IAS лимфоцитов при более высоких статистически значимых значениях коэффициентов вариации при сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе (рисунок 3). aб * * * * Рисунок 3. Сравнение дополнительных параметров, характеризующих морфологические и функциональные свойства лимфоцитов (ALL, IAS), у пациентов с ОКС и здоровых доноров (а), сравнение коэффициентов вариации параметров ALL и IAS у пациентов с ОКС и здоровых доноров (б). При анализе возрастных изменений исследуемых показателей у пациентов с ОКС статистически значимых различий не было обнаружено. Сравнительная характеристика гематологических показателей у пациентов с острым коронарным синдромом с летальным и без летального исходов В связи с низким количеством пациентов с летальным исходом заболевания среди лиц в возрасте 35-59 лет (n=3) оценка связи гематологических показателей с летальным исходом на госпитальном этапе в данной возрастной группе не проводилась. У пациентов возраста 60-74 года с летальным исходом заболевания наблюдались статистически значимо более высокие значения показателей WBC, NEU в сыворотке крови при сравнении аналогичных показателей у пациентов без летального исхода этого возраста. Среди расчетных показателей в данной возрастной группе наблюдалось статистически значимое снижение индекса PLR при сравнении этого же показателя у пациентов, не имевших летального исхода в госпитальном периоде (таблица 2). У пациентов старше 75 лет с летальным исходом заболевания отмечались статистически значимо более высокие значения WBC, NEU, BAS в сыворотке крови, и более низкие значения LYM, EOS при сравнении аналогичных показателей у пациентов, не имевших летального исхода. Среди эритроцитарных показателей отмечалось статистически значимое снижение показателей MCH и MCHC у пациентов старше 75 лет с летальным исходом, также в данной группе наблюдалось статистически значимо более высокое значение показателя PDW и более низкое значение PCT по сравнению с аналогичными показателями среди лиц, не имевших летального исхода заболевания. Среди расчетных показателей у умерших пациентов наблюдались статистически значимо более высокие значения NLR и более низкие значения индекса PLR (таблица 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика гематологических показателей у пациентов с острым коронарным синдромом с летальным и без летального исходов, медиана (нижний квартиль; верхний квартиль) Показатель60-74 годаp75-89 летp УмершиеВыжившиеУмершиеВыжившие (n=9)(n=139)(n=36)(n=93) WBC, ×109/л11,78,140,00211,98,53<0,001 (9,6; 12,55)(6,60; 10,00)(9,2;14,5)(6,94; 9,90) NEU, ×109/л8,105,100,0039,055,1<0,001 (6,33; 10,55)(4,00; 7,00)(6,15;11,97)(4,04;6,78) LYM, ×109/л1,741,900,8101,431,840,021 (1,58; 2,21)(1,50; 2,35)(0,925; 2,10)(1,32; 2,54) MON, ×109/л0,7800,6240,1120,5800,5880,638 (0,577; 1,07)(0,473; 0,800)(0,473;1,001)(0,478; 0,787) EOS, ×109/л0,050,1300,0760,0300,141<0,001 (0,01; 0,275)(0,08; 0,220)(0,003;0,075)(0,086;0,247) BAS, ×109/л0,110,0700,0630,0850,0610,003 (0,05; 0,125)(0,05; 0,09)(0,06; 0,118)(0,030; 0,089) RBC, ×1012/л4,674,700,4324,364,370,960 (4,31 4,84)(4,4; 5,08)(3,79;4,89)(3,98; 4,73) HCT, %41,041,50,79438,539,50,743 (38,74 45,1)(38,14 44,3)(32,4; 43,6)(34,5; 42,3) HGB, г/л135,0137,00,779122,0130,00,220 (127,5 145,0)(125,0; 149,0)(105,5; 140,8)(115,5; 141,0) MCV, фл92,388,10,18687,788,40,480 (87,1; 94,1)(84,2; 92,2)(82,6;91,3)(84,9; 90,9) MCH, пг30,128,90,30828,629,40,012 (28,5; 30,9)(27,3; 31,0)(26,3; 29,4)(27,6; 31,1) MCHC, г/л329,0330,00,475324,0333,00,004 (316,5; 334,5)(318,0; 343,0)(310,3; 330,8)(320,0; 348,0) RDW-CV, %12,312,20,44312,912,40,211 (11,9; 13,4)(11,4; 12,8)(119; 13,5)(11,9; 13,2) PLT, ×109/л238,0237,00,904210,5220,00,487 (208,0; 245,5)(193,0; 278,0)(156,8; 264,5)(180,0; 256,5) MPV, фл8,508,600,8548,88,70,873 (8,1; 9,3)(7,8; 9,7)(7,6; 9,98)(7,68; 9,72) PDW, %19,619,30,25119,818,4<0,001 (19,3; 20,7)(16,8; 20,3)(18,8; 20,6)(15,9; 19,9) PCT, %0,2100,2300,2890,1750,270<0,001 (0,175; 0,265)(0,190; 1,68)(0,1404 0,240)(0,190; 1,85) NLR4,852,570,0517,152,84<0,001 (2,683; 6,888)(1,918; 3,862)(2,75; 10,35)(1,79; 4,10) PLR26,4245,950,00824,6842,18<0,001 (22,18; 39,53)(35,0; 57,76)(17,92; 31,95)(31,06; 55,98) Прогнозирование летального исхода у пациентов пожилого и старческого возраста в госпитальном периоде на основе гематологических показателей С помощью анализа ROC-кривых для показателей, которые имели статистически значимые отличия между группами с летальным и без летального исходов, были определены пороги отсечения (cut-off) (таблица3). Таблица 3 Пороги отсечения с чувствительностью и специфичностью для прогнозирования наступления летального исхода Пациенты 60-74 летПациенты 75-89 лет ПоказательCut-offSe, %Sp, %Cut-offSe, %Sp, % WBC, ×109/л10,4577,879,19,8172,272,0 NEU, ×109/л6,0988,967,66,8975,076,3 LYM, ×109/л---1,58541,739,8 EOS, ×109/л---0,08616,724,7 BAS, ×109/л---0,07961,167,7 MCH, фл---28,9541,740,9 MCHC, г/л---324,5047,233,3 PDW, %---19,1566,761,3 PCT, %---0,21541,739,8 NLR3,5377,871,94,4169,478,5 PLR33,3933,323,731,0625,024,7 cut-off – порог отсечения, Se – чувствительность, Sp – специфичность. Построение прогностических моделей на основе гематологических показателей осуществлялось с использованием многофакторной логистической регрессии с прямым пошаговым включением переменных в модель, оказывающих значимое влияние на качество математической модели. Для создания моделей по прогнозированию летального исхода для пациентов возраста 60-74 года были включены следующие показатели: WBC, NEU, NLR, PLR. По результатам анализа фактором, вошедшим в модель регрессии, и влияющим на развитие летального исхода в госпитальном периоде у пациентов 60-74 лет, было WBC выше 10,45×109/л (ОШ 13,279 ДИ: 2,617-67,343 при p=0,002). Вероятность того, что событие произойдет (p, принимает значение от 0 до 1), вычисляется по формуле: (1) где a ‒ WBC (0<10,45×109/л и 1>10,45×109/л), e ‒ число Эйлера,
С помощью анализа ROC-кривых определен «порог отсечения», составивший 0,106, –
значение p, при превышении которого для пациентов возраста 60-74 года увеличивается риск
летального исхода в госпитальном периоде (рисунок 4 а). При данном пороге отсечения
чувствительность полученной модели на основе гематологических показателей составляет
77,8 %, специфичность – 79,1% уравнения (AUC 0,785 (0,622-0,947)), для шкалы GRACE
порог отсечения был определен на уровне 127,0, при котором чувствительность была равна
88,9%, а специфичность – 59,7% (AUC 0,789 (0,658-0,920)).
аб

Рисунок 4. Сравнение ROC-кривых полученной модели и шкалы GRACE в качестве
предикторов летального исхода пациентов с ОКС пожилого возрастра (а) и старческого
возраста (б)
Для создания моделей на основе гематологических показателей по прогнозированию
летального исхода для пациентов возраста 75-89 лет были включены следующие показатели:
WBC, NEU, LYM, EOS, BAS, MCH, MCHC, PDW, PCT, NLR, PLR. По результатам
многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии факторами,
вошедшими в модель регрессии и влияющими на развитие летального исхода в
госпитальном периоде у пациентов старше 75 лет, оказались EOS ниже 0,086×109/л (ОШ
13,359 ДИ 4,098-43,552, при p<0,001), BAS выше 0,079×109/л (ОШ 5,397 ДИ 1,794-16,236 при p=0,003) и PLR со значением ниже 31,06 (ОШ 4,274 ДИ 1,494-12,229 при p=0,007). Вероятность того, что событие произойдет (p, принимает значения от 0 до 1), вычисляется по формуле: (2) где a ‒ Eos (0>0,086×109/л, 1<0,086×109/л), b – Bas (0<0,079×109/л, 1>0,079×109/л), c – PLR
(0>31,06, 1<31,06), e ‒ число Эйлера. С помощью анализа ROC-кривых определен «порог отсечения», составивший 0,246 (рисунок 4 б). При данном пороге отсечения чувствительность полученной модели на основе гематологических показателей составляет 88,1%, специфичность 80,6% (AUC 0,884 (0,815- 0,954), для шкалы GRACE порог отсечения был определен на уровне 169,0, при котором чувствительность была равна 75,0%, а специфичность – 90,3% (AUC 0,897 (0,841-0,952)). Прогнозирование летального исхода заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста в госпитальном периоде на основе клинико-лабораторных показателей Построение прогностических моделей на основе клинико-лабораторных показателей осуществлялось с использованием многофакторной логистической регрессии с прямым пошаговым включением переменных в модель, оказывающих значимое влияние на качество математической модели. Для создания моделей по прогнозированию летального исхода для пациентов в возрасте 60-74 года на основе клинико-лабораторных показателей были включены показатели, имевшие статистически значимую корреляционную связь с исходом заболевания. В таблице 4 приведены результаты многофакторного анализа. Таблица 4 Коэффициенты для уравнения логистической регрессии и отношение шансов для факторов, влияющих на развитие неблагоприятного исхода в госпитальном периоде ПоказательКоэффици ОШДИСтепень p ентсвободы Нестабильная стенокардия-2,330 0,0970,011-0,8821 0,038 Инфаркт в прошлом4,556 95,1780,922-9830,3841 0,054 Креатинин, мкмоль/л0,028 1,0291,005-1,0541 0,019 Константа-8,272 0,0091 <0,001 Получено стандартное уравнение регрессии: y= -8,272+a×(-2,330)+b×4,556+c×0,028. Вероятность того, что событие произойдет (p, принимает значения от 0 до 1) вычисляется по формуле (3): (3) где a ‒ нестабильная стенокардия (0 – нет, 1 – есть), b – инфаркт миокарда в прошлом (0 – нет, 1 – есть), c – концентрация креатинина в сыворотке, e ‒ число Эйлера. По данным анализа ROC-кривых был определен «порог отсечения» полученной модели, составивший 0,139. При данном пороге отсечения чувствительность полученной модели на основе клинико-лабораторных показателей составила 87,5%, специфичность – 88,1 % (AUC 0,916 (0,853-0,979). Для оценки вклада гематологических показателей в прогнозировании исхода заболевания в модель на основе клинико-лабораторных показателей был добавлен гематологический параметр, влияющий на развитие летального исхода заболевания в госпитальном периоде у пациентов возраста 60-74 года. В таблице 5 приведены результаты многофакторного анализа модели оценки развития исхода заболевания на основе клинико- лабораторных показателей с учетом гематологических параметров. Таблица 5 Коэффициенты для уравнения логистической регрессии и отношение шансов для факторов, влияющих на развитие неблагоприятного исхода в госпитальном периоде ПоказательКоэффициент ОШДИСтепеньp свободы Инфаркт в прошлом4,52191,9320,948-8917,79910,053 Креатинин, мкмоль/л0,0321,0331,008-1,05810,010 WBC>10,45×109/л2,49212,0831,753-8328910,011
Константа-10,7350,00010,002

Получено стандартное уравнение регрессии:
y=-10,735+a×4,521+b×0,032+c×2,492. Вероятность того, что событие произойдет (p,
принимает значения от 0 до 1) вычисляется по формуле (4):
(4)

где a ‒ инфаркт миокарда в прошлом (0 – нет, 1 – есть),
b – концентрация креатинина в сыворотке,
c – WBC (0<10,45×109/л и 1>10,45×109/л),
e ‒ число Эйлера.
По данным анализа ROC-кривых был определен «порог отсечения» полученной
модели, составивший 0,169. При данном пороге отсечения чувствительность полученной
модели с учетом гематологических показателей составила 87,5%, специфичность – 91,5 %
(AUC 0,930 (0,863-0,996). Таким образом, добавление гематологического показателя
в модель увеличивает специфичность последней.
Для пациентов 75-89 лет на основе клинико-лабораторных показателей была создана
модель по прогнозированию летального исхода заболевания. По результатам
многофакторного анализа методом бинарной логистической регрессии была получена
модель оценки развития исхода заболевания на основе клинико-лабораторных показателей
без учета гематологических параметров. В таблице 6 приведены результаты
многофакторного анализа.
Таблица 6
Коэффициенты для уравнения логистической регрессии и отношение шансов для факторов,
влияющих на развитие неблагоприятного исхода в госпитальном периоде
ПоказательКоэффициентОШДИСтепеньp
свободы
Нестабильная стенокардия-3,4120,0330,004-0,26510,001
ОНМК в прошлом-1,8050,1650,053-0,50710,002
Креатинин, мкмоль/л0,0101,0111,001-1,02010,023
ОСН 3-4 кл.2,94519,0202,239-161,58810,007
Константа-0,9760,37710,116

Получено стандартное уравнение регрессии:
y= -0,976+a×(-3,412)+b×(-1,805)+c×0,010+d×2,945. Вероятность того, что событие
произойдет (p, принимает значения от 0 до 1) вычисляется по формуле (5):
(5)

где a ‒ нестабильная стенокардия (0 – нет, 1 – есть),
b – ОНМК в прошлом (0 – нет, 1 – есть),
c – концентрация креатинина в сыворотке,
d – ОСН 3-4 класс (0 – нет, 1 – есть),
e ‒ число Эйлера.
По данным анализа ROC-кривых был определен «порог отсечения» полученной
модели, составивший 0,287. При данном пороге отсечения чувствительность полученной
модели на основе клинико-лабораторных показателей составила 88,6%, специфичность –
81,1 % (AUC 0,909 (0,855-0,962).
Для оценки вклада гематологических показателей в прогнозировании исхода
заболевания в модель на основе клинико-лабораторных показателей были добавлены
гематологические параметры, влияющие на развитие летального исхода заболевания в
госпитальном периоде у пациентов возраста 75-89 лет. В таблице 7 приведены результаты
многофакторного анализа модели оценки развития исхода заболевания на основе клинико-
лабораторных показателей с учетом гематологических параметров.
Таблица 7
Коэффициенты для уравнения логистической регрессии и отношение шансов для факторов,
влияющих на развитие неблагоприятного исхода в госпитальном периоде
ПоказательКоэффициент ОШДИСтепень p
свободы
Нестабильная стенокардия-3,0100,0490,003-0,75010,030
ОНМК в прошлом-2,1870,1120,025-0,51510,005
Креатинин, мкмоль/л0,0111,0111,000-1,02210,055
ОСН 3-4 кл.3,42930,8534,065-234,17310,001
Eos<0,086×109/л-3,4870,0310,005-0,1801 <0,001 Bas>0,079×109/л2,4549,5262,071-43,81610,004
Константа-0,8340,43410,307

Получено стандартное уравнение регрессии:
y=-0,834+a×(-3,010)+b×(-2,187)+c×0,011+d×3,429+f×(-3,487)+g×2,454.Вероятность
того, что событие произойдет (p, принимает значения от 0 до 1) вычисляется по формуле (4):
(4)

где a ‒ нестабильная стенокардия (0 – нет, 1 – есть),
b – ОНМК в прошлом (0 – нет, 1 – есть),
c – концентрация креатинина в сыворотке,
d – (0 – нет, 1 – есть),
f – Eos (0>0,086×109/л, 1<0,086×109/л), g –Bas (0<0,079×109/л, 1>0,079×109/л),
e ‒ число Эйлера.
По данным анализа ROC-кривых был определен «порог отсечения» полученной
модели, составивший 0,484. При данном пороге отсечения чувствительность полученной
модели на основе гематологических показателей составила 88,6%, специфичность – 93,3 %
(AUC 0,961 (0,829-0,993). В результате добавления гематологического показателя в модель
увеличивает специфичность последней.
Таким образом, результаты исследования показали, что пациенты с ОКС вне
зависимости от возраста имеют характерные для данного заболевания изменения в крови,
однако у лиц пожилого и старческого возраста данные изменения имеют менее выраженный
характер по сравнению с пациентами средневозрастной группы. Для пациентов пожилого и
старческого возраста более наглядно отражают изменения в крови такие расчетные
показатели как нейтрофильно-лимфоцитарное и тромбоцитарно-лимфоцитарное отношения.
В ходе исследования было доказано, что пациенты пожилого и старческого возраста
с летальным исходом заболевания имеют статистически значимые изменения
гематологических параметров крови, что дало возможность использовать данные отличия в
прогнозировании наступления неблагоприятного исхода. Так для пациентов в возрасте 60-74
года по результатам многофакторного анализа в качестве предиктора может быть
использован показатель WBC со значением выше 10,45×109/л. Для пациентов в возрасте
75-89 лет предикторами летального исхода были получены следующие показатели: EOS
ниже 0,086×109/л, BAS ниже 0,079×109/л, PLR ниже 31,06.
ВЫВОДЫ

1.Пациенты пожилого и старческого возраста с ОКС имели статистически значимое
снижение количества лимфоцитов крови (при p<0,001). Количество нейтрофилов у пациентов с инфарктом миокарда старше 75 лет, независимо от гендерных различий, было статистически значимо выше по сравнению с аналогичным показателем у пациентов более молодого возраста (при p<0,05). У всех пациентов с возрастом наблюдалось статистически значимое снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, уровня гематокрита и MCHC, а также увеличение RDW-CV. 2.У пациентов мужского пола с ОКС снижение показателей эритроидного ростка наблюдалось в возрастной группе 60-74 года, тогда как у лиц женского пола эти изменения приходились на возраст 75-89 лет. У пациентов обоих полов старше 75 лет с ОКС статистически значимо снижался тромбокрит, у пациентов мужского пола с нестабильной стенокардией статистически значимо снижалось количество тромбоцитов во всех возрастных группах, в то время как у женщин снижение этого показателя наблюдалось только в возрасте старше 75 лет. 3.С возрастом пациентов обоих полов снижалась частота курения, ожирения и дислипидемий, но увеличивалось число лиц с анемическим синдромом. Наличие в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения, цереброваскулярной болезни и дисциркуляторной энцефалопатии преобладало у пациентов пожилого и старческого возраста по сравнению с более молодыми пациентами. Фибрилляция предсердий, а также частота многососудистого поражения коронарного русла у пациентов пожилого и старческого возраста была выше по сравнению с лицами в возрасте 35-59 лет. 4.Пациенты старше 60 лет имели статистически значимо сниженные показатели АСТ, АЛТ, триацилглицеридов по сравнению с более молодыми больными. Концентрация глюкозы (7,2 (5,9; 9,1) Ммоль/л), креатинина (96,5 (73,3; 119,0) Ммоль/л) и мочевины (7,6 (6,1; 10,4) Ммоль/л) у пациентов старше 75 лет была выше, чем в группах 35-59 лет и 60-74 года. С возрастом наблюдалось увеличение количества пациентов, имевших скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73м2. 5.Пациенты с ОКС имели статистически значимо сниженные показатели, отражающие средний размер нейтрофилов и лобулярность ядра нейтрофилов, при этом степень сложности клеток была статистически значимо выше. Коэффициенты вариации по всем измерениям, касающимся нейтрофилов, были статистически значимо выше при сравнении аналогичных показателей в контрольной группе (при p<0,001). Средний размер моноцитов и коэффициент его вариации, а также степень сложности моноцитов и коэффициент ее вариации были статистически значимо ниже у пациентов с ОКС при сравнении аналогичных показателей у здоровой группы (при p<0,001). Средний размер лимфоцитов и степень сложности клетки у пациентов с ОКС были статистически значимо ниже при более высоких статистически значимых показателях коэффициентов вариации по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (при p<0,001). 6.Пациенты с ОКС пожилого и старческого возраста, умершие в госпитальном периоде, имели статистически значимо увеличенное количество лейкоцитов, количество нейтрофилов, при статистически значимо сниженном количестве лимфоцитов и показателе PLR по сравнению с аналогичными показателями пациентов с благоприятным исходом. Пациенты в возрасте 75-89 лет с летальным исходом имели статистически значимо сниженное количество эозинофилов при статистически значимо повышенном количестве базофилов. В этой группе отмечалось также статистически значимое снижение MCH, MCHC, тромбокрита и PLR на фоне увеличения NLR и PDW по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, выживших в госпитальном периоде. 7.Математическая модель на основе анализа гематологических показателей вероятности развития летального исхода у пациентов включала в себя общее количество лейкоцитов выше 10,45×109/л. Для пациентов в возрасте 75-89 лет подобная модель базировалась на следующих показателях: количество эозинофилов ниже 0,086×109/л, количество базофилов ниже 0,079×109/л, PLR ниже 31,06. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Для пациентов в возрасте 60-74 года с острым коронарным синдромом при поступлении в клинику наряду с общепринятыми оценочными шкалами рисков в качестве дополнительного предиктора летального исхода целесообразно использовать такой гематологический показатель как общее количество лейкоцитов. 2.Для пациентов в возрастной группе 75-89 лет с острым коронарным синдромом при поступлении в клинику наряду с общепринятыми оценочными шкалами рисков в качестве дополнительного предиктора летального исхода следует ориентироваться на изменения в таких параметрах как абсолютное количество эозинофилов, абсолютное количество базофилов и тромбоцитарно-лимфоцитарного индекс. 3.Для пациентов 60-74 года целесообразно использовать разработанную математическую модель по прогнозированию летального исхода заболевания, включающую следующие показатели: наличие в анамнезе инфаркта миокарда в прошлом, концентрация креатинина в сыворотке, WBC выше 10,45×109/л. 4.Для пациентов 75-89 лет целесообразно использовать разработанную математическую модель по прогнозированию летального исхода заболевания, включающую следующие показатели: наличие в анамнезе ОНМК в прошлом, наличие нестабильной стенокардии, ОСН 3-4 класса, EOS ниже 0,086×109/л, BAS выше 0,079×109/л.