Научное обоснование оптимизации медицинской помощи женщинам с ранней спонтанной потерей беременности

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель,
задачи, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые
на защиту, данные об апробации результатов исследования и личном вкладе автора.
В первой главе по данным обзора отечественных и зарубежных литературных
источников изложены современные представления о значимости ранних спонтанных
потерь беременности в разрезе демографической ситуации, этиопатогенетическом
аспекте потерь беременности на раннем сроке, отражены особенности организации
медицинской помощи женщинам с ранней спонтанной потерей беременности на
современном этапе. Сделан вывод о недостаточном изучении проблемы ранних
репродуктивных потерь и необходимости рассматривать их в качестве безусловного
резерва повышения рождаемости, а также о недостаточном освещении вопросов
оценки эффективности управления службой родовспоможения по их снижению.
Во второй главе представлены методика, программа, организация и база
исследования. Базой исследования явилась Удмуртская Республика –
государственные медицинские организации (МО), подведомственные Минздраву
Удмуртской Республики (УР). Исследование проводилось с 2012 по 2020 гг. в четыре
этапа.
Программа исследования представлена в таблице 1.
Предмет исследования – ранние репродуктивные потери и организация
деятельности службы охраны материнства и детства по их профилактике.
Таблица 1 – Этапы, методы и объемы исследования, источники информации
№Этапы исследованияМетоды исследованияИсточники информации
и их объем
1. Анализ данных литературыАналитический— 251 источник, в том числе
отечественных и зарубежныхБиблиографический 200 отечественных и
авторов, нормативно-правовых51 иностранный;
документов— 6 нормативно-правовых
документов
2. Анализ особенностейСтатистический — формы ФГСН №12, №13; №14,
демографической ситуации,№16-ВН, №32 в РФ, ПФО и УР
здоровья населения и2012-2018 гг.;
распространенности ранних— дополнительные схемы
спонтанных потерьинформационного обеспечения
беременности в Удмуртской(по специально разработанной
Республике в сопоставлении сформе отчета, утвержденной МЗ
Россией и ПриволжскимУР (210);
федеральным округом за— статистические карты
период 2012-2018 гг.выбывшего из стационара (15201
ед.)
3. 3.1. Анкетирование женщин сСоциологический— анонимные анкеты медико-
ранними спонтаннымиАналитическийсоциальной характеристики
репродуктивными потерямиСтатистический женщин, обратившихся в
(основная группа) и слечебное учреждение по поводу
благоприятным исходомранней потери беременности
беременности (контрольная(1195 единиц), и женщин с
группа)благоприятным исходом
беременности и отсутствием
ранних репродуктивных потерь в
анамнезе (477 единиц)
3.2. Оценка системыСтатистический — формы Федерального
организации медицинскойАналитическийгосударственного статистического
помощи женщинам с раннейЭкспертныхнаблюдения №14, №30, №32, №47
спонтанной потерейоценокв РФ, ПФО и УР 2012-2018 гг.;
беременности в Удмуртской— медицинская карта больного,
Республике на этапах оказанияполучающего медицинскую
амбулаторной и стационарнойпомощь в амбулаторных условиях
помощи(учетная форма №025/у — 200
единиц);
— статистические карты
выбывшего из стационара (с
кодом диагноза в системе МКБ-10
О00-О06) (форма 066/у-02) за
2012-2018 гг.
3.3. Экспертная оценкаСтатистический — карта экспертной оценки
качества оказанияАналитическийкачества медицинской помощи
медицинской помощиЭкспертныхженщине в случае ранней
женщине и выявлениеоценокспонтанной потерей беременности
дефектов в случае ранней(560 единиц)
спонтанной потери
беременности
4. Разработка моделиОрганизационныйМетодические материалы и
оптимизации организационныхэкспериментинформационные письма
мероприятий по снижениюМоделирование
ранних спонтанных потерь
беременности на уровне
региона
Объект исследования – женщины с ранней спонтанной потерей
беременности, проживающие на территории Удмуртской Республики в период
проведения исследования; специалисты здравоохранения на амбулаторно-
поликлиническом и стационарном уровнях, работающие по профилю «акушерство и
гинекология».
Методы исследования – теоретические (библиографический как метод
анализа, синтеза, обобщения, сравнения доступных литературных данных, метод
постановки проблем и построения гипотез, метод статистического анализа) и
эмпирические (анкетный опрос как метод социологического исследования,
экспертная оценка, системный анализ и моделирование).
Для выявления факторов риска ранних самопроизвольных прерываний
беременности проводился анкетный опрос женщин репродуктивного возраста,
имеющих в анамнезе самопроизвольные потери беременности на сроках до 12
недель (основная группа), и женщин с благополучным течением и исходом
беременности и родов в анамнезе (контрольная группа).
Связь между вероятными факторами риска и результативными признаками
изучалась с использованием методов корреляционного анализа (Закс Л., 1976).
Полученные в результате исследования данные были подвергнуты статистической
обработке с использованием 13 версии программы STATISTICA от StatSoft
(серийный номер JPZ807I452917ARCN20ACD-9), установленной на персональном
компьютере с операционной системой Microsoft Windows 10.
Для оценки ситуации и результативности проведенных мер использованы:
— формы Федерального государственного статистического наблюдения
(ФГСН) №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и
родильницам», №14 «Сведения о деятельности стационара», №12 «Сведения о числе
заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания
лечебного учреждения», №13 «Сведения о прерывании беременности», №16-ВН
«Сведения о причинах временной нетрудоспособности», №30 «Сведения о
медицинских организациях», №47 «Сведения о сети и деятельности учреждений
здравоохранения» по Удмуртской Республике, Российской Федерации (РФ) и
Приволжскому федеральному округу (ПФО) за 2012-2018 гг.;
— форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара» (с кодом
диагноза по МКБ-10 О00-О06) за 2012-2018 гг.;
— анонимныеанкетымедико-социальнойхарактеристикиженщин,
закончивших беременность потерей её в раннем сроке;
— карты экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщине
в случае ранней спонтанной потери беременности.
Медико-демографические показатели и их нозологическая структура изучены
по статистическим справочникам за периоды 2012-2018 гг.:
— «Медико-демографические показатели» по Удмуртской Республике,
Российской Федерации, Приволжскому федеральному округу за 2012-2018 гг.;
— Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы
охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации за 2012-2018 гг.
В третьей главе представлены динамика воспроизводства населения,
состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин и уровни ранних
спонтанных репродуктивных потерь в Удмуртской Республике, Российской
Федерации и Приволжском федеральном округе.
За годы исследования установлено снижение численности населения УР за
счет естественной убыли населения (выраженное падение естественного прироста с
2,4 на 1000 человек в 2012 г. до -1,1 на 1000 человек в 2018 г., при снижении в РФ с
0,0 до -1,6 и в ПФО – с -0,7 до -2,7) и ежегодного миграционного оттока (2012 г. – 27
на 10 000 человек, 2018 г. – 26,47), что, наряду со снижением общего коэффициента
рождаемости, усугубляет демографический кризис. Наблюдается снижение
рождаемости в молодом и активном репродуктивном возрасте: до 19 лет – на 56,4%,
среди женщин 20-24 лет – на 29,9% (при снижении в РФ на 14,1%), 25-29 лет – на
12,8%, 30-34 лет – на 6,2% (при увеличении данного показателя в России на 2,4%) и
увеличение рождаемости среди женщин 40 лет и старше (в группах 40-44 лет – на
8,1%, 45-49 лет – на 66,6%). В течение жизни происходит накопление соматической и
экстрагенитальной патологии, степени их тяжести, что ухудшает благоприятный
исход каждой беременности, особенно у женщин старших возрастных групп.
Динамика повозрастной рождаемости и структуры кратности родов далеки от норм
воспроизводства населения. Суммарный коэффициент рождаемости в УР снизился
более выраженно – на 17,7% (с 1,98 в 2012 г. до 1,63 в 2018 г.), чем в РФ (-6,5%) и
ПФО (-9,3%). Количество внебрачных рождений несколько сократилось, однако
данный показатель к 2018 г. оставался на уровне 22,1% от общего числа родившихся
в республике детей, что превышает аналогичный показатель по РФ и ПФО.
Население республики относится к демографически «старому» (доля лиц
старше трудоспособного возраста составляет 24,8%), что обостряет проблему
воспроизводства и усугубляет неблагополучный прогноз демографической ситуации
на ближайшую и отдаленную перспективу. Общее число беременностей на 1000
женщин фертильного возраста снизилось почти на 40,0% – с 95,3 в 2012 г. до 68,6 в
2018 г. Доля прерываний беременности в структуре всех зарегистрированных
беременностей в УР стабильно составляет одну треть, что также оказывает
негативное влияние на прогноз воспроизводства населения.
Отрицательная динамика показателей воспроизводства населения УР в
течение исследования соответствует росту на 5,0% общей заболеваемости населения
всех возрастных группах, высокому уровню показателей общей заболеваемости
детей до 14 лет (в УР они превышают средние по стране практически на 20,0%, по
ПФО – на 10,0%).
В республике зарегистрировано также снижение репродуктивного потенциала
населения. Так, частота нарушений менструальной функции у девочек в возрасте 15-
17 лет на момент исследования в Удмуртии встречается на 34,2% чаще, чем по
России, заболеваемость подростков сальпингитом и оофоритом – на 71,6%, чем в
РФ, и на 47,3% – по ПФО, что предопределяет более высокий уровень
репродуктивной патологии в последующие годы. Как следствие более высокой
заболеваемости детей 15-17 лет, особенно девочек, в период подростковой
беременности в УР в 2 раза чаще развиваются осложнения по сравнению с РФ и
ПФО.
Несмотря на то, что заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым
путем, всего населения в УР имеет стойкую тенденцию к снижению, показатель все
еще выше среднероссийского и по ПФО. По данным ФГСН в 2018 г. заболеваемость
этими нозологиями в УР была выше, чем в РФ и ПФО в 1,5-2,9 раза, особенно у
детей 15-17 лет (заболеваемость сифилисом выше в 7,8 раза). Заболеваемость
хламидийной инфекцией в 2018 г. у женщин Удмуртской Республики
зарегистрировалась на уровне 98,5 на 100 тыс. женщин, что в 3,3 раза выше
российского значения и в 2,6 выше показателя по ПФО (29,8 и 37,2 соответственно).
Регистрируется превышение в 2,1 раза заболеваемости женщин УР при
беременности, родах и послеродовом периоде по сравнению с РФ (заболеваемость
болезнями мочеполовой системы в УР превысила среднероссийские показатели в 2,7
раза, болезнями системы кровообращения – в 2,5 раза). Высокий уровень
соматических заболеваний у беременных располагает к развитию различных
осложнений беременности и родов, приводя к неблагополучным перинатальным
исходам, что подтверждается стабильно высокой частотой угрозы прерывания
беременности в УР по сравнению с показателями в РФ и ПФО (выше в 1,6 раза).
Важной репродуктивной проблемой как в России в целом, так и в Удмуртской
Республике являются аборты, количество которых на 1000 женщин фертильного
возраста в динамике с 2012 по 2018 годы хотя и уменьшилось, однако остается выше
такового по ПФО и Российской Федерации. Выявлено значительное снижение доли
медицинских (легальных) абортов за 2012-2018 гг.: с 78,% до 63,3% по УР и с 68,9%
до 51,9% по РФ (на 20,7% и 24,7%, соответственно).
В общей структуре абортов по УР доли самопроизвольных прерываний в
период с 2012 по 2014 гг. возросла на 26,9%. Затем, в 2015 г., доля снизилась до 8,6%
от всех абортов, в 2016 – до 4,5%, в 2018 г. – до 3,8%. За 2014-2018 гг. показатель
уменьшился на 67,8% (рисунок 1). Аналогичная ситуация складывается и по РФ,
однако показатель самопроизвольных прерываний в структуре абортов в целом
выше такового по УР.
35,0
На 1000 женщин30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
5,0
0,0
2012201320142015201620172018
Самопроизвольные УР9,310,911,88,64,56,63,8
Самопроизвольные РФ23,826,328,931,718,517,918,0
Неуточненные УР9,47,98,59,49,58,910,2
Неуточненные РФ4,64,44,64,93,83,63,6
Рисунок 1. Динамика доли самопроизвольных и неуточненных абортов в общей
структуре абортов УР и РФ за 2012-2018 гг. (%)

Доля неуточненных абортов в общей структуре абортов за это время начинает
расти (на 29,1%), достигая максимального значения в 2018 году. Данный показатель
по УР превышает аналогичный по РФ, где за период исследования произошло
уменьшение показателя на 21,7%: в 2,0 и 2,8 раза в 2012 и 2018 гг., соответственно
(рисунок 1). Неоднозначная динамика частоты самопроизвольных и неуточненных
абортов за время исследования может объясняться погрешностями в регистрации
данных показателей в виде неполных отчетов коммерческих медицинских
организаций, а также благодаря неверной формулировке диагноза и шифра МКБ-10.
Результаты исследования подтвердили, что доля ранних спонтанных потерь
беременности в общей структуре гинекологической патологии, явившейся
показанием для стационарного лечения в гинекологических отделениях, составляет
более четверти от всей генитальной патологии.
Четвертая глава посвящена оценке медико-социальных факторов и
причинно-факторному анализу потерь беременности на раннем сроке, определению
информативной значимости показателей здоровья населения и их роли в
формировании уровня ранних спонтанных потерь беременности.
В результате исследования были выявлены основные медико-социальные
факторы, определяющие ранние спонтанные репродуктивные потери в УР, которые
при разработке плана мероприятий по оптимизации медицинской помощи
распределены согласно трем общепризнанным группам факторов риска. В первую
группу вошли социально-экономические факторы риска ранних репродуктивных
потерь: образование, социальный статус, место работы, профессиональные
вредности, место проживания, семейное положение, уровень ежемесячного дохода.
Вторая группа представлена медико-биологическими факторами: возраст, индекс
массы тела, наличие вредных привычек, соматической патологии и заболеваний
репродуктивной системы, возраст начала половой жизни, метод используемой
контрацепции, степень реализации репродуктивной функции, наличие ранних
спонтанных репродуктивных потерь.
В третью группу вошли медико-организационные факторы риска:
своевременность и объем медицинской помощи женщинам при обращении их по
поводу беременности на амбулаторном и стационарных этапах.
Установлено, что низкий уровень ежемесячного дохода в семье был одним из
самых сильных факторов риска ранних спонтанных репродуктивных потерь (r=0,96;
t=5,94; χ²=10,14; p<0,05). Установлена прямая корреляционная связь с наличием средне-специального образования (r=0,78; t=5,22; χ2=10,12; p<0,05), с другими формами образования статистически значимой связи не выявлено. Повторный (второй) брак также оказывал влияние средней силы на уровень репродуктивных потерь (r=0,52; t=4,72; χ²=14,36; p<0,05). Наличие профессиональных вредностей и социальный статус не имели значимой корреляционной связи с ранними спонтанными потерями беременности. Вторая и третья группы факторов риска представляют особый интерес, так как именно их модификация играет основную роль в регулировании репродуктивных потерь. Среди медико-биологических факторов наибольшее влияние на возникновение ранних спонтанных репродуктивных потерь имели: возраст женщин (r=0,92; t=4,66; χ²=14,24; p<0,05), наличие болезней сердечно-сосудистой системы (r=0,89; t=4,44; χ²=8,42; p<0,05), а также искусственные аборты в анамнезе (r=0,86; t=6,40; χ²=8,22; p<0,05). У женщин старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) существенно увеличивается вероятность невынашивания беременности. Меньшее влияние оказывают раннее начало половой жизни в возрасте с 14 до 17 лет (r=0,74; t=4,36; χ²=4,58; p<0,05), наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, (r=0,67; t=3,28; χ² =20,20; p<0,05), заболевания мочевыделительной системы (r=0,64; t=4,22; χ²=14,12; p<0,05). Однако, несмотря на небольшую корреляционную связь вредных привычек у самой женщины (r=0,36; t=7,82; χ²=22,14; p<0,05) и ее партнера (r=0,18; t=2,51; χ²=12,12; p<0,05), на данный факт необходимо обращать внимание при организации профилактической работы, так как наличие вредных привычек приводит к развитию хронических болезней системы кровообращения и дыхательной системы, снижая индекс здоровья семейной пары. Избыточная масса тела имеет корреляционную связь с репродуктивными потерями средней степени значимости (r=0,64; t=5,82; χ²=24,22; p<0,05). Наличие в анамнезе различных заболеваний репродуктивной системы слабо коррелирует с невынашиванием (r=0,14; t=3,82; χ²=16,44; p<0,05), что может быть обусловлено неправильной интерпретацией женщинами своего гинекологического статуса. В группе медико-организационных факторов выявлено наиболее сильное влияние недостаточного информирования женщин о прегравидарной подготовке со стороны медицинских работников (r=0,96; t=4,82; χ²=2,42; p<0,05), отсутствия дополнительных обследований для выяснения возможных причин невынашивания (r=0,85; t=2,98; χ²=2,46; p<0,05) и реабилитационных мероприятий после потерь беременности (r=0,82; t=3,74; χ²=5,94; p<0,05). Отсутствие подготовки к беременности и родам имело связь с невынашиванием средней степени (r=0,46; t=2,75; χ²=12,41; p<0,05). Наличие у опрошенных эпизодов обращений в медицинскую организацию по поводу симптомов угрозы прерывания беременности выявило их зависимость с репродуктивными потерями средней силы (r=0,42; t=3,78; χ²=12,94; p<0,05). Информированность пациентки о необходимости обследования после случая невынашивания ее самой (r=0,14; t=2,87; χ²=2,12; p<0,05) или ее супруга/партнера (r=0,18; t=3,15; χ²=2,36; p<0,05) имели слабую корреляционную связь с репродуктивными потерями, хотя данный аспект на практике имеет огромное значение для предупреждения повторных случаев невынашивания беременности. Таким образом, организационные меры практически не влияют на социально- экономические факторы, в то время как на большинство выявленных факторов второй и третьей групп влияние на снижение ранних спонтанных репродуктивных потерь путем проведения комплекса организационных мероприятий возможно. Для определения направлений оптимизации медицинской помощи женщинам с ранней спонтанной потерей беременности сформирована группа экспертов из числа высококвалифицированных специалистов акушерско-гинекологической службы республики, разработан перечень показателей здоровья, определены коэффициенты корреляции и оценена сила влияния индикаторов на показатели ранних репродуктивных потерь. Так, среди общих показателей здоровья детей 0-14 лет наибольшее влияние имели врожденные аномалии системы кровообращения (r=0,913; t =4,25, p<0,05) и анемия (r=0,892; t =3,83, p<0,05), нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния (r=0,816; t=3,00, p<0,05) (таблица 2). Установлена корреляционная зависимость состояния здоровья подростков 15-17 лет и установлена прямая связь средней силы с анемией этого возраста (r=0,792; t=2,84, p<0,05), нарушениями свертываемости крови, пурпурой и другими геморрагическими состояниями (r=0,679; t=2,36, p<0,05), болезнями системы кровообращения (r=0,516; t=2,02, p<0,05), эссенциальной гипертензией (r=0,695; t=2,41, p<0,05). В репродуктивном здоровье девочек возраста 15-17 лет средней степени сила определена между сальпингитом и самопроизвольным прерыванием беременности на раннем сроке (r=0,780; t=2,77, p<0,05) (таблица 2). Установлено, что общая заболеваемость всего населения имеет прямую сильную корреляционную связь с уровнем ранних спонтанных потерь беременности (r=0,913; t=4,25, p<0,01), болезнями системы кровообращения лиц старше 18 лет (r=0,952; t=5,66, p<0,05), анемиями (r=0,819; t=3,02, p<0,05), болезнями мочеполовой системы (r=0,946; t=5,34, p<0,05), болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением (r=0,959; t=6,11, p<0,05), эссенциальной гипертензией (r=0,940; t=5,08, p<0,05) (таблица 3). Таблица 2 – Информативная значимость показателей здоровья детского населения в формировании ранних спонтанных потерь беременности Корреляционная связь, Показатель здоровья детского населения ее сила Врожденные аномалии системы кровообращения у детейr=0,913; t=4,25, p<0,05 0-14 л. Анемия у детей 0-14 летr=0,892; t=3,83, p<0,05 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другиеr=0,816; t=3,00, p<0,05 геморрагические состояния у детей 0-14 лет Болезни, характеризующиеся повышенным кровянымr=0,712; t =2,47, p<0,05 давлением, у детей до 14 лет Эссенциальная гипертензия у детей 0-14 летr=0,705; t =2,44, p<0,05 Сахарный диабет 2 типа у детей 0-14 летr=0,780; t =2,77, p<0,05 Ожирение детей 0-14 летr=0,755; t =2,63, p<0,05 Системные поражения соединительной ткани у детей 0-14r=0,866; t =3,46, p<0,05 лет Расстройство менструальной функции у девочек 0-14 летr=0,522; t=2,03, p<0,05 Заболеваемость сальпингитом среди девочек 15-17 летr=0,780; t=2,77, p<0,05 Анемия у детей 15-17 летr=0,792; t=2,84, p<0,05 Эссенциальная гипертензия у детей 15-17 летr=0,695; t=2,41, p<0,05 Нарушениями свертываемости крови, пурпурой и другимиr=0,679; t=2,36, p<0,05 геморрагическими состояниями у детей 15-17 лет Болезни системы кровообращения у детей 15-17 летr=0,516; t=2,02, p<0,05 Между показателями здоровья женщин репродуктивного возраста в период беременности и ранними спонтанными потерями беременности прямая сильная связь выявлена с воспалительными болезнями тазовых органов (r=0,985; t=10,04, p<0,01), расстройствами менструальной функции (r=0,831; t=3,11, p<0,05) (таблица 3). Установлена обратная сильная связь потерь беременности на ранних сроках с эндометриозом (r= 0,916; t=4,32, p<0,05), что логично, так как эта патология чаще бывает причиной бесплодия. Ранние спонтанные потери беременности имеют прямую тесную связь с частотой заболеваний беременных (на 100 закончивших беременность) (r=0,853; t =3,32, p<0,05), средней степени с частотой венозных заболеваний во время беременности (r=0,669; t =2,22, p<0,05), частотой заболеваний беременных болезнями системы кровообращения (r=0,626; t=2,22, p<0,05), заболеваниями мочеполовой системы (r=0,500; t=2,00, p<0,05) и анемией беременных (r=0,458; t=1,95, p<0,05). Наибольшую силу среди показателей репродуктивных потерь, как индикатор, оказывает влияние уровень абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) (r=0,904; t=4,05, p<0,01), а также влияние доли абортов у первобеременных среди всех прерываний беременности (r=0,849; t=3,28, p<0,01). Таблица 3 – Информативная значимость показателей соматического здоровья взрослого населения в формировании ранних спонтанных потерь беременности Показатель здоровья взрослого населенияКорреляционная связь и ее сила Общая заболеваемость всего населенияr=0,913; t=4,25, p<0,01 Общая заболеваемость взрослого населения старше 18 летr=0,893; t=3,85, p<0,05 Заболеваемость болезнями системы кровообращенияr=0,952; t=5,66, p<0,05 населения старше 18 лет Анемии у взрослого населенияr=0,819; t=3,02, p<0,05 Заболеваемость болезнями, характеризующимисяr=0,959; t=6,11, p<0,05 повышенным кровяным давлением Заболеваемость эссенциальной гипертензиейr=0,940; t=5,08, p<0,05 Заболеваемость сахарным диабетом 2 типаr=0,781; t=2,77, p<0,05 Ожирение взрослого населенияr=0,763; t=2,68, p<0,05 Нарушения свертываемости крови, пурпура и другиеr=0,757; t=2,65, p<0,05 геморрагические состояния Врожденные аномалии системы кровообращенияr=0,520; t=2,03, p<0,05 Обратная сильная связь выявлена между обеспеченностью акушерами- гинекологами и ранними спонтанными потерями беременности (r=-0,976; t=7,95, p<0,01) (таблица 4). Таблица 4 – Информативная значимость показателей репродуктивного здоровья взрослого населения в формировании ранних спонтанных потерь беременности Показатель здоровья взрослого населенияКорреляционная связь и ее сила Воспалительные болезни тазовых органов у женщин 15-r=0,985; t=10,04, p<0,01 49 лет Расстройства менструальной функции у женщин 15-49r=0,831; t=3,11, p<0,05 лет Заболеваемость эндометриозом женщин 15-49 летr= ̶ 0,916; t=4,32, p<0,05 Общая заболеваемость беременныхr=0,853; t =3,32, p<0,05 Частота венозных заболеваний во время беременностиr=0,669; t =2,22, p<0,05 Болезни системы кровообращения у беременныхr=0,626; t=2,22, p<0,05) Болезни мочеполовой системы у беременныхr=0,500; t=2,00, p<0,05 Анемия у беременныхr=0,458; t=1,95, p<0,05 Обеспеченность акушерами-гинекологамиr=-0,976; t=7,95, p<0,01 Полученные результаты подтверждают необходимость системной оптимизации мер по профилактике снижения ранних спонтанных потерь беременности. В пятой главе обосновываются основные направления оптимизации медицинской помощи женщинам, снижающие уровень ранней спонтанной потери беременности с учетом выявленных дефектов оказания медицинской помощи при спонтанном прерывании беременности в сроке до 12 недель. Во исполнение плана Минздрава Удмуртской Республики и Комплексного плана мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в Удмуртской Республике (Распоряжения №1301) и в целях снижения уровня ранних спонтанных потерь беременности, были выделены восемь медицинских организаций с выраженными проблемами по репродуктивным потерям и проведена экспертная оценка качества работы по профилактике и снижению ранних спонтанных потерь беременности. Было проанализировано 560 экспертных карт оценки качества обследования, диагностики, консультативной помощи, ведения документации, проведения лечебных мероприятий в случаях, закончившихся потерей беременности на раннем сроке в 4 городских (278 карт) и 4 районных больницах (282 карты). Анализ оформления документации выявил, что в 50,0% беременность прерывалась на сроке 9-12 недель; в 30,0% (у 168 из 560 женщин) – прерывание происходило в 7-8 недель гестации; 17,5 % – 5-6 недель и 2,5% – на 3-4 неделе беременности. В общей сложности выявлено 898 замечаний по ведению документов. Некачественное ведение документации отмечено в 478 картах из 560 исследуемых, что составляет 85,4% (таблица 5). Таблица 5 – Дефекты оформления медицинской документации пациенток с ранней спонтанной потерей беременности (абс.ч., на 100 случаев) Виды некачественного ведения документовВсего абс.чна 100 Отсутствие данных об анамнезе7513,4 Неполный анамнез15127,0 Неполное описание состояния6211,1 Недостаточный или неполный диагноз132,3 Отсутствие оценки динамики периода после опорожнения полости матки8114,5 Небрежность в ведении карты274,8 Отсутствие какого-либо указания о реабилитационных мероприятиях24543,8 Отсутствие рекомендаций наблюдения после выписки10518,8 Отсутствие отметки о консультации по предохранению от нежелательной 13924,8 беременности после потери беременности Итого замечаний898160,4 Экспертная оценка качества оказания медицинской помощи по профилактике потери беременности на раннем сроке выявила следующие нарушения: отсутствие консультаций специалистов по соматическому заболеванию в 53,2% случаях (298 карт), консультаций акушера-гинеколога после выписки из стационара (после выскабливания) в 57,5% (322 карт), отсутствие упоминания о профилактических беседах по предохранению от нежелательной беременности в 79,25%. Выявленные дефекты зарегистрированы на всех этапах ведения женщин с ранней спонтанной потерей беременности: ФАП, женская консультация и гинекологическое отделение. Только в 3 из 8 МО имеется отдельный утвержденный план по проведению плановых профилактических мероприятий по снижению ранних спонтанных репродуктивных потерь с привлечением фельдшеров и акушерок ФАП, специалистов МВД, РОНО, отдела социальной защиты, отдела семьи. Среди женщин, состоящих на учете по беременности в МО, прегравидарную подготовку прошли лишь от 2,5 до 14,5%. Имеющие по заключению врачей- специалистов абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности не охвачены на 100% высокоэффективной контрацепцией, что создает угрозу материнской смертности. Анализ обеспечения преемственности между женской консультацией и гинекологическим отделением стационара выявил, что в представленных амбулаторных картах имеется информация о реабилитационных мероприятиях только в 17,5% случаев (из 200 карт формы 25/у). Полноценная медицинская, социальная, психологическая реабилитация женщин, обратившихся после ранних спонтанных потерь беременности, не проводится нигде (таблица 6). Таблица 6 – Дефекты оказания медицинской помощи для профилактики ранних спонтанных потерь беременности Дефекты оказания медицинской помощи для профилактики ранних спонтанных потерь беременности Отсутствие проведения прегравидарной подготовки (от 85,5 до 97,5% случаев) Отсутствие консультаций специалистов по соматическому заболеванию (в 53,2 из 100 случ.) Отсутствие консультации акушера-гинеколога после выписки из стационара (после выскабливания полости матки) (в 57,5% случаев) Отсутствие профилактических бесед по предохранению от нежелательной беременности в МО или регистрации их в Журнале учета работы МО по профилактике (в 79,3% случаев) Отсутствие 100%-го охвата эффективными методами контрацепции женщин с абсолютными противопоказаниями к беременности Отсутствие отдельно утвержденного плана по проведению плановых профилактических мероприятий по снижению ранних спонтанных репродуктивных потерь (в 5 из 8 МО) Оформление формы 30/у на женщин, нуждающихся в диспансерном наблюдении (6 из 8 МО) Отсутствие в документации информации о реабилитационных мероприятиях в случаях репродуктивных потерь (82,5% случаев) Отсутствие оформления Журнала учета работы МО по профилактике (7 из 8 МО) Отсутствие проведения работы в рамках АТПК (в 4 из 8 МО) Разработка обоснованного воздействия на все группы факторов риска затрудняется их подразделением на управляемые, на которые могут оказать влияние медицинские работники в системе здравоохранения, и неуправляемые, не устраняемые медицинскими специалистами. Управляемые факторы занимают значимое место (62,0%), воздействие на медико-организационные и социально- когнитивные (в значительной степени обусловливающие медико-биологические) и вошло в модель оптимизации медицинской помощи женщинам с целью профилактики и снижения ранних спонтанных потерь беременности (схема 1). Совершенствование научно-методического обеспечения здравоохранения Подготовка медицинских кадров по разработанной и апробированной дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья детского и подросткового возраста» для специалистов с высшим профессиональным образованием по специальностям «акушерство и гинекология», «педиатрия», «урология», «терапия», «хирургия», «врач общей практики» Совершенствование информационно-аналитического обеспечения здравоохранения • Разработка и внедрение оптимальной системы документооборота всех уровней • Оптимизация механизма внутренней и внешней экспертизы качества оказания медицинской помощи при ранней спонтанной потере беременности с использованием карт экспертной оценки Совершенствование организационного обеспечения здравоохранения •Внедрение мер в соответствии с Распоряжением Минздрава УР от 21.01.2021 г. №23 «О повышении качества оказания медицинской помощи женщинам Удмуртской Республики, диспансерного наблюдения женщин фертильного возраста, мерах по сохранениюрепродуктивного здоровья женщин, снижению и профилактике репродуктивных потерь» 1) алгоритма обследования женского населения на уровне ПМСП; 2) алгоритма ведения женского населения участковыми педиатрами и терапевтами, ВОП; 3) алгоритма ведения женщин репродуктивного возраста врачом акушером-гинекологом; 4) анкеты для женщин с целью выявления репродуктивных планов и выбора наиболее оптимального алгоритма обследования; 5) схемы ведения групп динамического наблюдения женщин фертильного возраста; Обеспечение отлаженной работы АТПК, направленной в первую очередь на профилактику репродуктивных потерь Обеспечение диспансерного наблюдения женщин репродуктивного периода Схема 1. Модель оптимизации медицинской помощи женщинам с целью профилактики и снижения ранних спонтанных потерь беременности в Удмуртской Республике Анализ здоровья женщин и состояния службы охраны материнства и детства выявил резервы дальнейшего повышения эффективности мероприятий и определил направления поиска для улучшения демографической ситуации в регионе. В заключении обобщены и обсуждены итоги исследования. Основной акцент сделан на обсуждении репродуктивно-демографической ситуации, соматического и репродуктивного здоровья женщин и деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в УР в сравнении с Россией и Приволжским ФО. ВЫВОДЫ 1. Демографическая ситуация в Удмуртской Республике и России продолжает оставаться напряженной: прогрессивно снижается численность населения республики (на 10,7 тыс. человек), «постарение» населения (24,8% населения составляют лица старше 60 лет), тип населения регрессивный (доля детей 0-14 лет меньше доли населения старше 50 лет), уменьшение суммарного коэффициента рождаемости (до 1,63) и нетто-коэффициента (до 0,787). За период исследования наблюдается рост общей заболеваемости населения республики (на 4,9%), преобладание показателей общей заболеваемости подростков 15-17 лет УР по сравнению с РФ (на 9,0%), первичной заболеваемости детей 0-14 лет УР по сравнению с РФ (в 1,2-4,75 раз по разным классам болезней) и ПФО (в 1,2- 3,55 раз). Происходит прогрессивное увеличение показателей заболеваемости женщин УР и преобладание их над таковыми по РФ и ПФО (в 1,1-2,7 раза и в 1,1-2,9 раз по разным классам заболеваний, соответственно). Это приводит к развитию различных акушерских осложнений, таких как септических осложнений (рост за период исследования в 3 раза) и снижению числа нормальных родов (показатель по УР в 1,8 раз меньше такового по РФ и ПФО), что доказывает необходимость использования в сфере демографического развития междисциплинарного подхода. 2. При наблюдающейся положительной тенденции снижения общего числа абортов в УР (на 17,9%) уменьшается количество беременностей среди женщин фертильного возраста (на 20,7%). Однако показатели абортов в УР остаются выше таковых по РФ (на 20,4%) и ПФО (на 14,0%). На фоне снижения прерываний по желанию женщины в общей структуре абортов происходит увеличение доли ранних спонтанных потерь беременности: неуточненных абортов (на 12,6%), эктопической беременности (на 53,5%), неразвивающейся беременности (на 58,2%). 3. Доминирующими факторами риска потери беременности в раннем сроке установлены социально-экономические, т.е. неуправляемые медицинскими специалистами: низкий уровень дохода в семье (r=0,96), средне-специальное образование (r=0,78), а также повторный (второй) брак (r=0,52). К управляемым факторамрискаотносятсямедико-организационные(недостаточное информирование врачами акушерами-гинекологами женщин о необходимости прегравидарной подготовки (r=0,96), отсутствие дополнительных обследований (r=0,85) и реабилитационных мероприятий (r=0,82) после потерь беременности на ранних сроках), социально-когнитивные (в значительной степени обусловливающие медико-биологические: наличие в анамнезе искусственных абортов (r=0,86), начало половой жизни в возрасте 14-17 лет (r=0,74), наличие в анамнезе ИППП (r=0,67)), воздействие на которые легло в основу модели оптимизации медицинской помощи женщинам с целью профилактики и снижения ранних спонтанных потерь беременности. 4. При экспертной оценке качества помощи женщинам с потерями беременности в анамнезе выявлены дефекты организации медицинской помощи (всего 898 дефектов) на всех уровнях в женских консультациях, ФАПах, гинекологическихотделениях.Качественнаяпрофилактическаяработа, направленная на предупреждение репродуктивных потерь, проводится лишь в 14,7% проанализированных случаев. Ни в одной из проанализированных медицинской организации после ранней спонтанной потери беременности не проводилось полноценной медицинской, социальной, психологической реабилитации женщин. 5. В результате исследования разработана, научно обоснована и внедрена в практическое здравоохранение региона модель организации медицинской помощи женщинам с ранней спонтанной потерей беременности для снижения уровня ранних самопроизвольных репродуктивных потерь и улучшения демографической обстановки в республике. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I.Руководителяммедицинскихорганизаций, подведомственных Министерству здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология», рекомендуется: 1.1. Обеспечить проведение мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин, снижению и профилактике репродуктивных потерь и личный контроль за их исполнением. 1.2. Назначить ответственных лиц по сохранению репродуктивного здоровья и снижению и профилактике репродуктивных потерь на всех этапах сопровождения женщин репродуктивного возраста. 1.3. Реализовать внедрение алгоритмов обследования женщин фертильного возраста с целью выявления соматических заболеваний, их лечения и стабилизации до планирования беременности или на этапе прегравидарной подготовки, а также алгоритмов ведения женщин фертильного возраста врачом акушером-гинекологом на уровне медицинской организации. При этом в каждом случае обращения на прием к гинекологу или участковому терапевту женщин детородного возраста необходимо выяснять её репродуктивные планы с целью выбора дальнейшей своевременной тактики ее ведения. 1.4. Проводить внедрение алгоритмов ведения женщин с репродуктивными потерями в анамнезе на уровне медицинской организации. 1.5. Повысить качество профилактической работы акушеров-гинекологов женских консультаций и центров репродуктивного здоровья. С этой целью необходимо совершенствование консультативных приемов для информирования женщин репродуктивного возраста о необходимости и методах прегравидарной подготовки к беременности и родам, эффективных методах контрацепции. Подростковые и детские гинекологи должны вести обсуждение принципов полового воспитания как с девочками, так и их родителями. 1.6. Наладить работу акушерско-терапевтическо-педиатрического комплекса (АТПК). 1.7. Осуществлять ежеквартальный анализ работы АТПК. II. Заведующим структурных подразделений медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь: 2.1.Организоватьпроведениепрогнозирования факторовриска невынашивания у каждой женщины, планирующей беременность, с последующим построением алгоритма ведения для их устранения или минимизации. 2.2. Обеспечить динамическое наблюдение женщин фертильного возраста врачами акушерами-гинекологами с разделением пациенток на группы и разработкой последующих алгоритмов их ведения с регистрацией результатов наблюдения в учетной документации. 2.3. Наладить учет и динамическое наблюдение женщин с абсолютными или относительными противопоказаниями к беременности и родам, обратившихся в медицинскую организацию по поводу уже наступившей беременности и отказывающихся от ее прерывания – с привлечением всех необходимых узких специалистов. 2.4. Обязать врачей акушеров-гинекологов учитывать женщин фертильного возраста группы социального риска, так как данная группа тоже является угрожаемой по невынашиванию. 2.5. Проводить учет женщин фертильного возраста и девочек с абсолютными противопоказаниями к беременности и родам гинекологами совместно с участковыми терапевтами и педиатрами (преемственность обязательна). 2.6. Обеспечить учет женщин фертильного возраста с репродуктивными потерями беременности. III. Акушерско-терапевтическо-педиатрическим комплексам: 3.1. Организовать регулярное получение от участковых педиатров детских поликлиник сведений о социально-неблагополучных семьях, информации о подростках с соматической и гинекологической патологией, переходящих при достижении ими совершеннолетия под наблюдение взрослой поликлиники. 3.2. Обеспечить динамическое наблюдение участковыми терапевтами пациенток с абсолютными противопоказаниями к беременности в связи с экстрагенитальной патологией и передачу данных о них акушерам-гинекологам для назначения эффективных методов контрацепции. 3.3. Наладить передачу акушерами-гинекологами информации участковым терапевтам о выявленных женщинах фертильного возраста, беременных, и родильницах с соматическими заболеваниями для назначения обследования, лечения и диспансерного наблюдения. 3.4. Ввести ежеквартальную проверку учетной документации по каждому из перечисленных мероприятий. 3.5. Реализовать контроль качества медицинской помощи в рамках сохранения репродуктивного здоровья женщин детородного возраста и снижения и профилактики репродуктивных потерь. IV. Управлению медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава Удмуртской Республики и главному специалисту Минздрава Удмуртской Республики по акушерству и гинекологии совместно с ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России и Автономным профессиональным образовательным учреждением Удмуртской Республики «Республиканский медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ф.А. Пушиной Минздрава Удмуртской Республики»: 4.1. Организовать тематическое усовершенствование специалистов ПМСП, средних медицинских работников ФАПов по вопросам проведения мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин, снижению и профилактике репродуктивных потерь.