Научное обоснование совершенствования организационных мероприятий по снижению алкоголь-атрибутивной смертности в Республике Саха (Якутия)

Во введении обоснована актуальность темы исследования, анализируется
степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи, раскрываются его
новизна, характеризуются ее теоретическое и практическое значение.
Первая глава посвящена изучению текущей ситуации, связанной с
потреблением алкоголя в стране и мире. Представлен аналитический обзор
научных подходов к изучению алкоголь-атрибутивной смертности как проблемы
общественного здоровья и здравоохранения. Рассмотрены основные тенденции
антиалкогольных мер в России и мире. Показаны научно-организационные
подходы к изучению алкоголь-атрибутивной смертности и ее учета. В
исследованиях, проводимых в РФ, используются различные методики оценки
эффективности антиалкогольных мер, основанные на данных официальной
статистики. В большинстве случаев анализируются показатели потребления
алкоголя на душу населения и розничных продаж алкогольсодержащих напитков,
что делает невозможным оценку медико-социальных последствий для различных
слоев населения.
Во второй главе представлены организационно-методическое обеспечение
диссертационнойработы,материалыиметодыисследования,дана
характеристика базы исследования. Исследование проведено в период 2017-2020
годов. Изучены данные за период с 2006 по 2018 годы.
Базаисследования:ФГАОУВО«Северо-Восточныйфедеральный
университет имени М.К. Аммосова». Объект исследования – смертность
населения РС(Я). Предмет исследования – алкоголь-атрибутивная смертность.
Единица наблюдений – случай смерти.
Решение цели, и задач научного исследования осуществлялось путем
проведения нескольких основных этапов, представлены в таблице 1.

Таблица 1 – Дизайн исследования
МетодыИсточники информации и объёмы
Наименование этапа
исследованияисследования
Этап I. Подготовительный (определение актуальности, цели и задачи исследования,
составление плана и программы исследования)
Изучение отечественной иАналитическийОтечественные и зарубежные
зарубежной литературыМонографический научные публикации (n=128)
Этап II. Организация и проведение исследования
Анализ основных медико-АналитическийДанные территориального органа
демографических показателейСтатистическийФедеральной службы
смертности в Республике Сахагосударственной статистики по
(Якутия)РС(Я) за 2006–2018 годы
Изучение тяжести алкогольногоРетроспективныйЖурнал регистрации трупов в
отравления в зависимости отСтатистическийсудебно-медицинском морге (ф.
медико-социальныхАналитический№181/у); заключение эксперта
характеристик умерших лиц отМатематическое(ф. №170/у); акт судебно-
различных причин имоделированиемедицинского исследования трупа
зарегистрированных в ГБУ «Бюро(ф. 171/у); акт судебно-
СМЭ МЗ РС (Я)»химического исследования (ф.
№177/у); всего n=12036 случаев
Изучение оценки врачей вСтатистическийОпрос практикующих врачей
отношении роли алкоголя какАналитическийРС (Я) (121 анкет, глубинное
причины смерти от различныхСоциологическийинтервью)
причин и сопоставить полученные Экспертных оценок
оценки с объективными данными
Этап III. Синтез полученных данных. Формулирование выводов и рекомендаций
РазработкарекомендацийпоСтатистическийРезультаты предшествующих
совершенствованиюАналитическийэтапов работы настоящего
организационных мероприятий,исследования
направленныхнаснижение
алкоголь-атрибутивной
смертности
В архиве ГБУ «Бюро СМЭ МЗ РС(Я)» была осуществлена сплошная
выкопировка данных судебно-медицинских документов лиц умерших за период с
2007 по 2018 годы, сформирована деперсонализированная база данных из 12036
случаев смерти. Далее проведено выборочное, социологическое исследование
среди 121 медицинских работников (объем выборки определен по таблице К.А.
Отдельновой, 1980). Для оценки мнения был составлен вопросник, состоящий из
двух блоков. Первый блок содержит общие социально-демографические вопросы.
Второй блок представлен серией вопросов, связанных с мнением респондентов о
влиянии алкоголя как фактора риска преждевременной смерти от различных
заболеваний и внешних причин. Программа социологического исследования,
критерии включения и исключения из исследования, форма анкеты и
информированного добровольного согласия на проведение социологического
исследования одобрены Локальным Этическим комитетом ФГАОУ ВО СВФУ
имени М.К. Аммосова (выписка из протокола № 11 от 18.10.2017).
Третья глава посвящена комплексной оценке динамики основных
тенденций смертности населения в Республике Саха (Якутия). Проведен анализ
динамики общей смертности, а также алкоголь-атрибутивной смертности за 2006
по 2018 годы, на основе данных официальной статистики.
Установлено, что в целом по РС(Я) наблюдается положительная динамика
по снижению показателей смертности. Так же, как и по РФ в целом, смертность
мужского населения превалирует над смертностью женского населения. Среди
всех причин смерти первое место занимают БСК, на втором месте находятся
новообразования и на третьем – внешние причины. Обращает на себя внимание
неблагополучная динамика роста общей смертности среди сельского населения.
Несмотря на устойчивое снижение общей смертности, большие популяционные
потери происходят за счет населения трудоспособного возраста, а смертность от
внешних причин среди них остается на первом месте.
При корреляционном анализе выявлена статистически значимая связь
между показателями общей смертности и розничной продажи водки в РС(Я)
(таблица 2), указывающая на то, что продажа крепкого алкоголя влияет на
показатели смертности в регионе и требует дальнейшего изучения.

Таблица 2 – Корреляционный анализ общей смертности и розничной продажи
алкогольсодержащих напитков в Республике Саха (Якутия)
Корреляционный анализ Пирсонаrp
Общая смертность / Розничная продажа алкоголя-0,226>0,05
Общая смертность / Розничная продажа водки0,606<0,01 Общая смертность / Розничная продажа пива-0,405<0,01 Смертность, связанная с алкоголем / Розничная продажа алкоголя-0,673>0,05
Смертность, связанная с алкоголем / Розничная продажа водки0,810<0,05 Смертность, связанная с алкоголем / Розничная продажа пива-0,643>0,05
Алкоголь-атрибутивная смертность / Розничная продажа алкоголя-0,245>0,01
Алкоголь-атрибутивная смертность / Розничная продажа водки0,611<0,01 Алкоголь-атрибутивная смертность / Розничная продажа пива-0,436<0,01 В 2016 г. в РС(Я) показатель смертности населения от острого отравления алкоголем превысил показатель по РФ на 8,4% (рисунок 1). Выявлено, что в РС(Я) уровень смертности в результате самоубийств превышает данные РФ в 2,7 раза, а по причине убийств – в 2,1 раза. Рис. 1. Динамика смертности населения РС(Я) от острого отравления алкоголем (на 100 тыс. населения) Мы провели анализ количества потерянных лет жизни, связанных с ААС. В период с 2006 по 2016 годы в РС(Я) алкоголь-атрибутивные потери в трудоспособном возрасте составили 114684,9 года жизни, или 10425,9 года ежегодно за указанный период, что равняется 49,2% общих потерянных лет в этой возрастной группе. В масштабах РС(Я) – это более 12% всего населения. Для разработки мер по преодолению негативных последствий алкоголя нужна своевременная и достоверная информация о масштабах и тенденциях ААС, необходимо выявлять регионы с наиболее тяжелыми алкогольными проблемами и когорты людей с высоким риском смерти. В четвертой главе представлены результаты статистического исследования по данным ГБУ «Бюро СМЭ МЗ РС(Я)». Всего в исследование были включены данные о 12036 случаях смерти, произошедших с января 2007 по декабрь 2018 года. Средний и медианный уровни алкоголя в крови умерших составили 1,09‰ (1,45) и 0‰ (0‒2,2) соответственно. Более чем у половины умерших (51,5%) содержание алкоголя не превышало 0,3‰ (рисунок 2). Рис. 2. Распределение уровней алкоголя в организме умерших в выборке в целом (а) и в зависимости от года смерти (б) (в %) Доля умерших с уровнем алкоголя меньше 0,3‰ имела тенденцию к увеличению (наиболее выраженное увеличение наблюдалось в 2017 и 2018 годах) в то время, как доля случаев смерти, сопровождавшихся тяжелым (3,0-5,0‰) и смертельным (более 5,0‰) алкогольным отравлением, сокращалась. При сравнении периода с 2014 года с предшествующим временным периодом (p<0,0001), доля лиц, умерших с уровнем алкоголя меньше 0,3‰ статистически значимо выросла c 47,7% до 57,0%, а доля лиц с тяжелым (3,0-5,0‰) и смертельным (более 5,0‰) алкогольным отравлением – статистически значимо снизилась с 25,3% до 18,0% (p<0,0001). С использованием лог-линейной модели выявлены статистически значимые отличия по гендерному признаку: мужчины существенно чаще имели тяжелое и смертельное отравление алкоголем, а у женщин содержание алкоголя составляло <0,3‰ (p <0,0001) (рисунок 3). Рис. 3. Распределение уровней алкоголя в организме умерших в зависимости от пола (в %) Следовательно, выявленные гендерные различия среди умерших, имели значение при алкогольной интоксикации средней и легкой степени. При тяжелых и смертельных отравлениях алкоголем данные различия не подтвердились. Сиспользованиемлог-линейноймоделинамибылиобнаружены статистически значимые отличия между возрастными группами: в старших возрастных группах (старше 60 лет) существенно реже встречались тяжелое и смертельное отравление алкоголем, и чаще наблюдалось содержание алкоголя <0,3‰ (p <0,0001) (рисунок 4). Установлено, что среди якутов случались более тяжелые отравления алкоголем, в то время как у русских чаще обнаруживалось содержание алкоголя <0,3‰ (p <0,0001). Доля якутов среди лиц, умерших с уровнем алкоголя >0,3‰,
>1,5‰ и >3,0‰ была статистически значимо выше (p <0,0001) по сравнению с долей умерших с уровнем алкоголя <0,3‰. Таким образом, умершие якутской национальности имели достоверно высокую среднюю концентрацию алкоголя, чем русские. Рис. 4. Зависимость уровня алкоголя в крови умерших от возраста смерти (в %) Сиспользованиемлог-линейноймоделитакжебылиобнаружены статистически значимые отличия между городскими и сельскими жителями: последние существенно чаще имели более тяжелые отравления алкоголем (от 3,0‰ и выше), а городское население – содержание алкоголя <0,3‰ (p <0,0001) (рисунок 5). Наше исследование подтверждает, что существует дифференциация смертности по ААС между городскими и сельскими жителями. Рис. 5. Распределение умерших по месту жительства в зависимости от уровня содержания алкоголя в крови (в %) При детальном анализе причин смерти чаще всего наблюдались: кардиомиопатии (КМП) – 16,2%, нападение – 11,1%, самоповреждение – 10,0%, случайное отравление и воздействие ядовитыми веществами – 6,6%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 6,5%, транспортные несчастные случаи – 5,1%, острый инфаркт миокарда (ОИМ) – 4,9%, воздействие чрезмерно низкой природной температуры – 4,6%, случайное утопление или погружение в воду – 4,6%, повреждение с неопределенными намерениями – 4,1%, внезапная сердечная смерть – 2,9%, падения – 2,4% (рисунок 6). Вслучаяхсмертиотнападений,воздействийчрезмернонизкой температуры, случайного утопления и самоповреждения средние и медианные значения концентрации алкоголя в крови составляют 1,77 (1,44) и 2,00 (0,00‒2,90), 1,58 (1,45) и 1,50 (0,00‒2,70), 1,47 (1,68) и 0,70 (0,00‒2,70), 1,23 (1,26) и 1,00 (0,00‒2,20) соответственно, статистически значимо превышают среднее значение в исследуемой выборке в целом (p <0,0001, p <0,0001, p <0,0001 и p = 0,0002 соответственно). Интересным представляется факт более низких значений концентрации алкоголя в организме умерших в результате транспортных несчастных случаев, повреждений с неопределенными намерениями и падений – по сравнению с выборкой в целом (p <0,0001, p <0,0001 и p <0,0001 соответственно). В структуре внешних причин смерти среди мужского населения лидирует смерть по причине нападений – во всех концентрациях алкоголя. Смертность, в результате воздействия низких температур, занимает второе место среди умерших со смертельной и тяжелой интоксикацией алкоголя. Алкоголь в крови лиц, умерших от болезней системы кровообращения (БСК) определялся у 37,6 % мужчин и 35,2 % женщин. Потенциально летальная концентрация (≥ 4 ‰) или выше была зарегистрирована у 5,8 % мужчин и 9 % женщин. Среди лиц, умерших от ИБС, потенциально летальная концентрация определялась у 3,4 % мужчин и 1,4 % женщин. Среди тех, у кого в качестве основной причины смерти был указан ОИМ, концентрация алкоголя 4 ‰ и выше была зафиксирована у 3,0 % мужчин и 3,2 % женщин. Среди умерших от цереброваскулярных заболеваний концентрация алкоголя в крови 4 ‰ и выше была зафиксирована в единичных случаях – 0,6 % у мужчин и 1,2 % у женщин. Среди умерших от ОИМ и ИБС четко прослеживается уменьшение доли лиц с потенциально летальной долей алкоголя в крови – по мере увеличения возраста. Среди умерших в возрасте 60 лет и старше потенциально летальных концентраций алкоголя не встречалось. Рис. 6. Распределение концентраций алкоголя в крови в промилле (слева) и распределение содержания алкоголя в организме умерших (справа) в зависимости от причин смерти Мы изучили мнение медицинских работников в отношении роли употребления алкоголя в преждевременные причины смерти, проанализировали результаты глубинного интервью 121 респондента. По результатам оценки влияния алкогольного отравления на риск преждевременной смертности, наиболеезначимуюрольопрошенныеспециалистыотводилидорожно- транспортным происшествиям, острым и хроническим панкреатитам, фиброзу и циррозу печени, смерти в результате нападения, травмам, связанным с падением, случайнымутоплениям,злокачественнымновообразованиямпечени, преднамеренным самоповреждениям, непреднамеренным травмам, воздействиям с неопределёнными намерениями (средняя оценка для указанных причин >8).
Наименьший вклад (средняя оценка <1) употребления алкоголя ассоциировался у респондентов с ВИЧ-инфекцией, воздействием механических сил, ОИМ, внезапнойсердечнойсмертью,ИБС,преднамереннымитравмами, неалкогольными КМП и сахарным диабетом. Было выявлено, что в отношении большинства причин смерти специалисты, работающие в сельской местности, в среднем, отводят более существенное значение алкогольному отравлению, как причины смерти по сравнению со специалистами из городов. Анализ полученных данных подтверждает влияние алкоголя на риск преждевременной смерти от внешних причин с большей распространённостью в сельской местности, а также необходимость включения данных причин смерти в региональную статистику смертности, связанную с алкоголем. Пятая глава содержит рекомендации по снижению алкоголь-атрибутивной смертности в РС(Я). В целом, за исследуемый период, количество умерших с наличием алкоголя в организме в момент смерти составило 5% от общей смертности в РС(Я). В сравнении с ВОЗ, где даётся оценка 4%, данный результат немного больше. Доля лиц с концентрацией алкоголя более 0,3‰ за исследуемый период снизилась на 38,6%, а в период ограничительных мер в РС(Я) на 23,9%, что позволяет предположить, то принудительное ограничение продажи алкоголя имело положительный эффект. В то же время ГБУ «Бюро СМЭ МЗ РС(Я)» обслуживает не все регионы республики, что позволяет нам предполагать, что данный процент должен быть выше. Считаем, что обеспечение полной регистрации сведений об алкогольных психозах и алкогольных отравлениях для медицинских организаций всех форм собственности, внедрение единого регистра по ведению и учёту наркологических больных позволят учитывать алкогольный анамнез в клинической практике, а также помогут в мониторинге и анализе алкоголь-атрибутивных состояний в регионе. Отличительной особенностью единого регистра должна стать возможность доступа для всех врачей, включая патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов для установки судебно- медицинского и патологоанатомического диагнозов. На основании проведенного анализа доказано, что в РС(Я) отмечается высокий уровень ААС среди мужчин и женщин трудоспособного возраста, якутскойнациональности.Следовательно,необходиморазвитие производственноймедициныивозвратамедицинскихработниковв производственные коллективы, как важного, эффективного метода профилактики среди трудоспособных граждан, особенно среди мужского населения. Среди мужчин количество умерших с алкоголем нарастает к 25 годам и снижается после 45 лет. А у женщин данный показатель колеблется от 30 до 50 лет соответственно. В целом, наибольшие средние концентрации алкоголя в крови были характерны для лиц в возрасте 30-55 лет. Таким образом, необходимо формировать здоровьесберегающее поведение у детей и подростков, формировать внутрисемейные паттерны. В качестве эффективного метода совершенствования мероприятий по первичной профилактике алкоголизма, мы предлагаем внедрение скрининг теста AUDIT в уже имеющийся алгоритм диспансеризации. Тест AUDIT отличается наиболее высокой достоверностью и простотой оценки, в том числе возможностью цифровой обработки. Проведение скрининга на употребление алкоголя позволит увеличить вероятность раннего медицинского вмешательства и повысить эффективность лечения основного атрибутивного заболевания. Наиболее частой непосредственной причиной ААС в РС(Я) являются внешние причины, в частности убийства, переохлаждения и суициды, где средняя концентрация алкоголя в крови составила 1,09‰. Таким образом, для оценки вклада алкоголя в смертность от внешних причин необходимо учитывать случаи смерти с концентрацией алкоголя более 1,09‰. У умерших от БСК потенциально летальная концентрация (≥ 4 ‰) или выше была зарегистрирована у 5,8 % мужчин и 9 % женщин. Совершенствование учетной формы 106/у-08 поможет оценить вклад алкоголя во внешние причины смерти и эпизодического употребления алкоголя. Внедрение регионального регистра наркологических больныхпозволитснизитьошибкиклассификацийприопределении первоначальной причины смерти. Использование показателя потенциальных потерянных лет жизни ААС позволяют провести анализ социально-экономических последствий употребления алкоголем. Данный метод может стать частью оценки мер, направленных на снижение вреда, связанного с алкоголем, оценить эффективность лечебно- профилактических мер для их последующей коррекции и выбора приоритетов для эффективного планирования в здравоохранении. Результаты исследования позволяют научно обосновать мероприятия по совершенствованию организационных мероприятий, направленных на снижение алкоголь-атрибутивной смертности населения. ВЫВОДЫ 1.В 2006–2018 гг. уровень смертности населения Республики Саха (Якутия) от острых отравлений алкоголем увеличился на 8,4% на фоне сокращения общей смертности населения региона на 19,8%. В нозологической структуре причин смертности трудоспособного населения превалируют внешние причины, в т.ч. уровень смертности населения региона от самоубийств и убийств выше, чем в целом в Российской Федерации в 2,7 и 2,1 раза соответственно. Потери жизненного потенциала Республики Саха (Якутия) в результате преждевременной гибели жителей трудоспособного возраста от алкоголь- атрибутивных состояний значительные, составляют 49,2% от общего значения показателя потенциальных потерянных лет жизни, в указанной возрастной группе граждан или 12,0% от общего значения указанного показателя, рассчитанного для всего населения. 2.Алкоголь в биологических жидкостях обнаружен у каждого второго (48,5%) умершего на дому или вне медицинской организации жителя Республики Саха (Якутия) в средней концентрации, соответствующей легкой степени опьянения (1,07‰). Концентрация алкоголя и тяжесть алкогольного отравления у лиц, умерших от различных причин, были ассоциированы с их полом, национальностью и местом жительства; признаки тяжелого (3,0‰ – 5,0‰) или смертельного отравления алкоголем (5,0‰ и выше) накануне гибели имели преимущественно мужчины и женщины трудоспособного возраста якутской национальности, проживающие в сельской местности. В период действия ограничительных мер по продаже алкоголя с 2014 по 2018 годы в Республики Саха (Якутия) отмечено снижение удельного веса умерших в состоянии алкогольного отравления на 23,9%; снижение среднего содержания алкоголя в крови умерших. 3.Согласно результатам исследования, случаи смерти от внешних причин за период с 2007-2018 годы, были ассоциированы с алкогольным отравлением, в структуре которых ведущую роль занимают убийства (79,9%), случайные утопления (67,9%) отморожения (67%) и суициды (60,3%). Также результаты исследования косвенно показали, что алкоголь является важным звеном в патогенезе причин смерти от БСК, а в г. Якутске доля смертей (мужчин 5,8%, женщин 9%) с потенциально летальной концентрацией алкоголя (более ≥4 ‰ и выше) мисклассифицированны как смерти от БСК. 4.Воценкахмедицинскихработниковпотреблениеалкоголя ассоциировано с избыточной смертностью населения Республики Саха (Якутия) от внешних причин, в т.ч. от травм, полученных в дорожно-транспортных происшествиях, в результате падений, случайных утоплений и нападений, а также от потенциальных алкоголь-атрибутивных хронических заболеваний, в т.ч. острого и хронического панкреатита, фиброза и цирроза печени. Мнение медицинских работников Республики Саха (Якутия) согласуется с результатами объективной оценки вклада пагубного для здоровья потребления алкоголя в масштаб потерь жизненного потенциала населения региона. 5.Дляснижениямасштабаалкоголь-атрибутивнойсмертности населения Республики Саха (Якутия) целесообразно организовать ведение регионального регистра наркологических больных (для организации и контроля результатов профилактической работы с группами пациентов, снижения вероятности возможных ошибок диагностики первоначальной причины смерти), региональнуюсистемумониторингаалкоголь-атрибутивнойсмертности населения и ее социально-экономических последствий. При планировании мер популяционной профилактики алкоголь-атрибутивной смертности в Республике Саха (Якутия) следует учитывать ее медико-демографические предикторы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На Федеральном уровне: 1. Повысить информированность населения о негативном влиянии алкоголя и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью. Внедрить в школьную программу уроки общественного здоровья. 2. Усилить работу по формированию здравоохранительного поведения среди детей, подростков и укреплению института семьи. 3. Рассмотреть вопрос закрепления на законодательном уровне каждого воскресенья – единым выходным днем. В этот день запретить работу торговых центров и алкогольных магазинов, за исключением предприятий, торгующих товарами первой необходимости. 6. Ввести в образовательные программы медицинских институтов и университетов основы применения МКБ. 7. Совершенствовать статистическую отчетность, дополнить учетную форму 106/у-08 отдельной строкой: «Уровень этилового/метилового спирта, и/или других наркотических веществ». На региональном уровне: 1.Расширить комплекс мер для формирования эффективной системы профилактикиидиагностикинаркологическихзаболеванийсреди трудоспособного населения. Внедрить тест AUDIT с 18 лет, в уже имеющуюся ежегодную программу диспансеризации населения. Обеспечить медицинские организации методом качественного и количественного анализа карбогидрат- дефицитного трансферрина (CDT) на предмет хронического злоупотребления алкоголем. 2.Восстановить и развивать производственную медицину. Внедрять корпоративные программы укрепления общественного здоровья. 3.Учитывать при планировании мероприятий по снижению смертности медико-демографические особенности местного населения. 4.Увеличить доступность и качество наркологической помощи для населения, в том числе и в отдаленных населенных пунктах РС(Я), с использованием телемедицинских технологий. 5.Организовать и внедрить в медицинских организациях единый регистр наркологических пациентов, в целях повышения преемственности между медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь и специализированную медицинскую помощь. Обеспечить возможность доступа к регистру для всех врачей, включая судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов. 6.Обеспечить регистрацию сведений об алкогольных психозах и алкогольныхотравленияхмедицинскимиорганизациямивсехформ собственности. 7.Установить единый перечень алкоголь-атрибутивных заболеваний, подлежащихдиспансерномунаблюдениюврачом-наркологомсреди наркологических пациентов. 8.Ввестивстатистическиймониторингалкоголь-атрибутивной смертности РС(Я) случаи смерти от внешних причин с концентрацией алкоголя в организме от 1,09 ‰ и более. Медицинским организациям: 1.Обеспечитьдостаточныйохватнаселенияпрофилактическими осмотрами и диспансерным наблюдением. 2.Доукомплектоватьвыездныемедицинскиебригадыврачом наркологом-психиатром для охвата отдаленных сельских местностей. 3.Осуществлять контроль за повышением квалификации и участием в системе непрерывного медицинского образования специалистов, оказывающих наркологическую помощь пациентам.