Неинфекционный и инфекционный эндокардиты: сравнение клинико-гемостазиологических характеристик и полиморфизмов генов-кандидатов

Проведено комплексное клинико- лабораторное, генетическое, функционально-диагностическое обследование комбинированной группы пациентов c вегетациями на клапанном аппарате сердца (неинфекционного и
НСО «Городская клиническая больница No 34» (главный врач – д.м.н. Ярохно В. И, с 2021 к.м.н. Фролов Я.А.), наблюдавшихся по поводу ревматологической патологии на кафедре госпитальной терапии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Демин А. А.) ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор – д.м.н., проф. Маринкин И. О.). Дизайн – открытое одномоментное клиническое исследование по типу «случай-контроль». Для оценки активности ММП-2, -7 в качестве контрольной группы были исследована суммарная активность ММП-2, -7 у 50 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту. При проведении генотипирования контрольная группа была представлена 225 условно здоровыми лицами, у которых отсутствовали вегетации на клапанном аппарате сердца, не было хронических очагов инфекции, не выявлены воспалительные и инфекционные заболевания в предшествующие три месяца
обследования (рисунок 1).
Всего обследовано 175 человек с эндокардитами: группа неинфекционного
эндокардита представлена 81 пациентами в возрасте 43,0 ± 13,9 лет: 40 мужчин и 41 женщина. Группу инфекционного эндокардита составили 94 пациента: 69 мужчин и 33 женщины в возрасте 41,0±16,0 лет. В контрольную группу вошли 275 условно здоровых человек аналогичного возраста (50 человек для анализа ММП и 225 человек для генетического исследования).
Критерии включения в исследование: наличие эндокардита. Диагноз неинфекционного эндокардита был выставлен после исключения ИЭ согласно критериям Duke: отрицательная гемокультура, нормальная температура тела и отсутствие эхоскопических признаков инфицирования клапанов (рисунок 2). При НЭ выявлялись лишь утолщение и уплотнение створок клапанов, минимальная регургитация, кроме того, не наблюдалось прогрессирования порока сердца и других осложнений ИЭ, таких как отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов и абсцедирование. Критерии исключения: беременность и недавно перенесенные острые состояния (травма, полихимиотерапия, хирургическое вмешательство).
Все пациенты были осмотрены и обследованы квалифицированными терапевтами, кардиологами, нефрологами, неврологами; данные занесены в истории болезни и протокол специальной формы, в которой отмечали возраст, пол, давность заболевания, наследственный анамнез, наличие аутоиммунной патологии (АФС, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, смешанное заболевание соединительной ткани), клинические проявления, лабораторные данные. Ревматологические заболевания диагностировали в соответствии с современными критериями [Насонов Е.Л., Насонова В.А., 2015]. Для верификации АФС использовались международные критерии АФС [Tektonidou M. G. et al., 2012]. Наличие признаков АФС у пациентов без аутоиммунного заболевания, неопластического или
инфекционного генеза), проходивших лечение в условиях
терапевтического стационара ГБУЗ
инфекционного генеза заболевания служило основанием для определения первичного АФС.
Рисунок 1 – Дизайн диссертационного исследования
Рисунок 2 – Алгоритм Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике инфекционного эндокардита [Habib G. et al., 2016].
Группа неинфекционного эндокардита была представлена пациентами терапевтического и ревматологического профиля: с АФС – первичный АФС диагностирован у 15 пациентов (18,5%), вторичный – у 20 пациентов с аутоиммунной патологией (24,7%). Опухолевые заболевания, осложненные развитием НЭ, наблюдались у 13 пациентов (7,4%), у остальных пациентов в генезе поражения клапанного аппарата сердца рассматривали гематогенную тромбофилию.

Группа инфекционного эндокардита была представлена пациентами с первичным – (поражение интактных клапанов сердца), n = 76, и вторичным эндокардитами (поражение уже измененных сердечных клапанов на фоне сформированных и/или анамнестически прооперированных сердечных пороков), n = 18. Поражение клапанов сердца варьировало от минимальных нарушений (небольшая регургитация, утолщение створок клапанов) до тяжелых пороков (стеноз или недостаточность клапанов сердца), более характерных для инфекционного поражения эндокарда, выявляемых при ЭхоКГ.
Исследование общего клинического анализа крови было проведено с использованием анализатора Mindray ВС-5800, Китай. Биохимические показатели крови (общий холестерин, АЛТ, АСТ, амилаза, общий билирубин и прямой, мочевина, креатинин, калий, натрий) измеряли на автоанализаторе СОBAS INTEGRA 400 plus, Швейцария. Гемостаз оценивали с помощью автоматического коагулометра Sysmex CA- 500, Россия. Расширенный гемостаз был исследован в лаборатории диагностики тромбозов и нарушений гемостаза (зав. лабораторией, к.м.н. Громов А. А.).
В работе использовали инструментальные методы исследования: рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. Данные ангиопульмографии, МСКТ головного мозга были получены с использованием томографа Siemens Somatom Emotion 16, Германия.
Тромбоз глубоких вен, артериальные тромбозы были диагностированы с помощью ультразвукового исследования сосудов. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов проводили на аппарате Sonoline G60 S, США, в одномерном (М-тип) и двумерном (В-тип) режимах, с помощью импульсной и непрерывно-волновой допплерографии.
Активность ММП-2, -7 в образцах сыворотки крови определяли с использованием флуоресцентного субстрата МСА-Pro-Ley-Gly-Leu-DPA-Ala-Arg-NH2 (ICN Biomedicals Inc., Calbiochem, USA). Определение активности выполняли в лаборатории механизмов межклеточных взаимодействий, НИИ биохимии Федерального Исследовательского центра Фундаментальной и Трансляционной Медицины (зав. лабораторией, д.б.н. Усынин И. Ф.).
Геномную ДНК выделяли из 6 – 10 мл венозной крови, экстракцию ДНК проводили фенол-хлороформным методом. Полиморфизмы генов системы гемостаза и фолатного цикла тестировали с помощью ПЦР в реальном времени на тест-системах производства «ДНК-технология»: rs6046 (10976 G > A) гена F7, rs5985 гена (103 G > T) F13, rs1800790 (-455 G > A) гена FGB, rs1799963 гена (20210 G > A) F2, rs6025 гена (1691 G > A) F5, rs1126643 (807 C > T) гена ITGA2, rs5918 (1565 T > C) гена ITGB3, rs1799889 (-675 5G > 4G) гена PAI-1 (SERPINE1), rs1801131 (1298 A > C) гена MTHFR, rs1801133 (677 C > T) гена MTHFR, rs1805087 (2756 A > G) гена MTR, rs1801394 (66 A > G) гена MTRR. Полиморфизмы генов NOS3 (4а/4b) и ACE (rs1799752) тестировали с помощью ПЦР с фланкирующими праймерами; полиморфизмы генов CTLA4 (rs231775), MMP9 (rs11697325), PTPN22 (rs2476601) и IL6 (rs1800795) – с помощью ПЦР с ПДРФ (полиморфизм длин рестрикционных фрагментов). Генотипирование выполняли в НИИ терапии и профилактической медицины – филиал Института цитологии и генетики СО РАН (зав. лабораторией, д.м.н., проф. Максимов В.Н.).
Статистический анализ проводили с помощью StatSoftStatistica, версия 17.0. Для проверки на нормальность распределения признаков использовался критерий Колмогорова-Смирнова. С помощью метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (М), ее среднеквадратичное отклонение (±σ), медиана (Ме) и ошибка (±m). статистическое сравнение средних значений между двумя параллельным группами при нормальном распределении признака проводилось с помощью двустороннего критерия Стьюдента при различных уровнях значимости (р).
Статистически значимыми считались различия при р ≤ 0,05. Если распределение изучаемых выборок отличалось от нормального, применяли Т-критерий Манна-Уитни- Вилкоксона. Описание качественных переменных проводилось с помощью критерия χ2. Корреляционный анализ был проведен с помощью определения коэффициента корреляции по Пирсону. Для анализа взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по Спирмену: расчитывался коэффициент линейной корреляции (r) и его достоверность, приняты r выше табличных при уровне значимости р ≤ 0,05. Наличие высокой и средней корреляционной взаимосвязи считали при r от 0,3 до 1,0. Распределение частот генотипов всех полиморфизмов в контрольной группе соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. Расчет величины отношения шансов (OШ) проводили по методу Вульфа-Холдейна, который допускает расчеты по таблице 2х2 для случаев, когда хотя бы одна из ячеек таблицы имеет значение «ноль». Достоверность различий частот изучаемых признаков в альтернативных группах определяли по критерию χ2 с поправкой Йейтса на непрерывность и по двустороннему варианту точного метода Фишера для четырехпольных таблиц – PTMF2. Для оценки развития тромбоэмболических осложнений был проведен бивариантный логистический регрессионный анализ ассоциации поочередно с полом, диагнозом, параметрами системы гемостаза, включая стандартизацию по возрасту. Статистически значимыми считались различия при р ≤ 0,05.
Результаты и обсуждение собственных исследований. Клинический блок исследований включал сбор и анализ: жалоб, анамнеза заболевания и жизни; оценку объективного статуса. Основными признаками, отличающими неинфекционный эндокардит от инфекционного, были: отрицательная гемокультура, нормальная температура тела, отсутствие ознобов и явных признаков инфицирования.
Особенно низкий процент обнаружения вегетаций был характерен для пациентов с неинфекционным эндокардитом в связи со скудными клиническими проявлениями: медленно формируется порок сердца, не так быстро, как при ИЭ, прогрессирует сердечная недостаточность. В группе пациентов с НЭ отмечали поражение митрального клапана в 88,8% случаев, аортального клапана – в 51,3%. Отмечается определенная тропность инфекционных агентов к трикуспидальному клапану при ИЭ. Формирование вегетаций на трикуспидальном клапане было наиболее частым при ИЭ: в 77% случаев на интактных клапанах и 28% случаев на измененных клапанах, p = 0,03 (таблица 1).
Таблица 1 – Общая клиническая характеристика пациентов с эндокардитами инфекционной и неинфекционной этиологии
Параметры сравнения
Неинфекционный эндокардит
(n = 81)
Инфекционный эндокардит (n = 94)
Р
Возраст, (M±σ) лет Пол м/ж, %
Отягощенный наследственный анамнез, %
Акушерская патология, %
Манифестация заболевания в течение первого года, %
43,00 ± 13,89 49,4 / 50,6
59,3 25
41,01 ± 12,46 73,4 / 26,6
14,9 2,15
93,6
0,300 0,050
0,020 0,010
0,010

Почечный синдром, % Гепатоспленомегалия, %
46,3 53,7 0,060 49,38 77,6 0,010
Параметры сравнения
Неинфекционный эндокардит
(n = 81)
Инфекционный эндокардит (n = 94)
Р
Поражение клапанного аппарата сердца, %
1. Митрального 2.Трикуспидального 3.Аортального
4.Легочной артерии
87,7 21 50,6 2,5
11,3 66 36,2 4,3
0,004 0,010 0,040 0,500
Характер вегетаций, %: 1. Мелкие
2. Средние
3. Крупные
86,4 12,3 1,2
39,4 41,5 19,1
0,010 0,900 0,010
Регургитация, %: 1. 1-2степени
2. 3-4 степени
79 21
45,7 54,3
0,010 0,040
Признаки дисплазии соединительной ткани (наличие сухожильной косой хорды по ЭхоКГ), %
69,13
70,2
0,900
У 59 пациентов (33,7%) с эндокардитами были выявлены тромбоэмболические осложнения, p=0,05, наиболее частым ТЭО было ОНМК – при неинфекционном (23,47%), при ИЭ (7,45%), ОШ = 3,68, 95% ДИ: 1,46 – 9,29, p = 0,005 (рисунок 3). В 25% случаев у пациентов с неинфекционным эндокардитом отмечалась акушерская патология (привычное невынашивание беременности, рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода, преэклампсия, преждевременные роды), р = 0,01.
23,47; р=0,005
25% 20% 15% 10%
5%
0%
ОНМК* ИМ ТЭЛА
Инфекционный эндокардит
Неинфекционный эндокардит
7,45
8,64; р=0,6
5,32 5,32
6,17; р=0,9
Рисунок 3 – Структура наиболее значимых тромбоэмболических осложнений при эндокардитах
Определение содержания фибриногена в плазме крови принадлежит к числу наиболее часто используемых маркеров, применяемых не только при диагностике нарушений гемостаза, но и при оценке тяжести воспалительных, иммунных, деструктивных и неопластических процессов. Гиперфибриногенемия, как острофазная реакция, является фактором гиперкоагуляции и повышенного тромбообразования. В группе с НЭ в 62% случаев и в группе с ИЭ в 54% случаев наблюдалась гиперфибриногенемия, что характеризовало высокую активность воспалительного процесса.

13
Суммарная активность ММП-2, -7 была исследована у 43 пациентов с вегетациями (9 мужчин и 11 женщина в группе с НЭ, 11 мужчин и 12 женщин в группе с ИЭ). При анализе полученных результатов было показано значительное повышение активности ММП-2, -7 в сыворотке крови больных с синдромом вегетаций по сравнению с активностью ферментов в крови здоровых лиц – 4,16 ± 2,28 мкмоль МСА/л в час, р = 0,01. В первой группе (НЭ, n = 20) активность ММП-2, -7 составила (84,4 ± 12,37) мкмоль МСА/л в час; при этом минимальное значение составило 24,2, а
мкмоль МСА/л в час. Во второй группе (ИЭ, n = 23) активность
ММП была
мкмоль МСА/л в час, не выявлено достоверной разницы между эндокардитами различной природы. Кроме того, при разделении пациентов по половому фактору, не было обнаружено различий суммарной активности ММП-2, -7. ММП являются секреторными ферментами, в структуре всех представителей имеется сигнальный пептид необходимый для успешной секреции ММП из клетки. Это обстоятельство позволяет судить об активности фермента при исследовании сыворотки крови. Повышение активности ММП-2, -7 и их корреляция с острофазными показателями, в том числе с фибриногеном, СРБ, СОЭ свидетельствуют об активации системного воспалительного ответа при повреждении эндокарда. Маркер СРБ имел наибольшее количество корреляционных связей (r): прямую средней силы с лейкоцитами, скоростью оседания эритроцитов, ММП-2, -7; обратную слабую корреляцию с гемоглобином, лимфоцитами, гематокритом. Чем ниже определялся уровень фибриногена, тем выше суммарная активность ММП-2, -7, r = 0,3 (таблица 2). По-видимому, это связано с тем, что активность ММП повышается в раннем периоде воспалительного процесса, как и уровень СРБ, а фибриноген несколько отсрочено.
Таблица 2 – Коэффициенты корреляции между концентрацией острофазных показателей у пациентов с эндокардитами
максимальное – 253
227,3 ± 44,70;
минимальное значение составило 82,2, а максимальное – 1106
Коэффициент корреляции
СРБ
Лимфоциты
СОЭ
Гематокрит
Фибриноген
Лейкоциты
r = 0,5 p = 0,001
r = -0,3 p = 0,002
—
—
—
Гемоглобин
r =-0,6
p = 0,001*
r = 0,6
p = 0,001*
r = -0,4 p = 0,001
r = 0,88 p = 0,001*
—
СОЭ
r = 0,5 p = 0,001
r= -0,3 p = 0,010
—
r = −0,5 p = 0,030*
—
Лимфоциты
r = -0,7 p = 0,001*
—
r = -0,3 p = 0,050*
r = 0,6
p = 0,002*
—
ММП-2, -7
r = 0,5
p = 0,012*
r = -0,4
p = 0,050*
r = 0,3
p = 0,050
—
r = -0,5
p = 0,040
Гематокрит
r = -0,5 p = 0,050*
r = 0,6
p = 0,002*
r = -0,5 p = 0,030*
—
—
* – Оценка корреляционных связей показателей, с проведением метода частичной корреляции с учетом пола и возраста.
Увеличение активности ММП сопряжено с изменением количественного и качественного состава белков экстрацеллюлярного матрикса и может приводить к ускорению формирования вегетаций. Выявлено статистически значимое повышение частоты носительства генотипа AA полиморфизма rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP-9 в группе пациентов с эндокардитами (у 43%) по сравнению с контрольной группой (в 22%
случаев), p = 0,03 (рисунок 4). Соответственно, носительство генотипа АА повышает вероятность возникновения эндокардитов в 2 раза по сравнению с группой контроля, ОШ = 1,95, 95% ДИ: 1,1 – 3,48, р = 0,03. При изолированном сравнении группы с ИЭ по отношению к группе контроля генотип АА полиморфизма rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP-9 повышает риск развития эндокардита более чем в 2 раза, ОШ = 2,31, 95% ДИ 1,11 – 4,81, р = 0,03 (таблица 3).
Рисунок 4 – Частоты генотипов полиморфизма rs11697325 гена MMP9 в контрольной группе и в группе с эндокардитами
Таблица 3 – Статистически значимые ассоциации полиморфизмов генов-кандидатов с эндокардитами (относительно контрольной группы)
Полиморфизмы Неинфекционный Инфекционный Эндокардиты генов-кандидатов эндокардит эндокардит различного генеза
Генотип АA rs11697325 (-8202 A/G) MMP9
OШ = 1,64;
95 % ДИ: 0,76 – 3,5, p = 0,2100
ОШ = 2,31; 95 % ДИ: 1,11 – 4,81, р = 0,0300
ОШ = 1,95; 95 % ДИ: 1,10 – 3,48, р = 0,0300
Генотип ТТ rs2476601 (С1858T) PTPN22
OШ = 0, p = 1,0000
ОШ = 8,49; 95 % ДИ: 1,67 – 43,20, р = 0,0060
ОШ = 18,56; 95 % ДИ: 3,59 – 96,01, р = 0,0002
Генотип АG rs6025 (1691 G>A) F5
частота встречаемости – 8,9 %, p = 0,0400
не выявлен
OШ = 0,72; 95 % ДИ: 0,23 – 2,24, p = 0,5500
Генотип ТТ rs1126643 (807 C>T) ITGA2
OШ = 0,87; 95 % ДИ: 0,34 – 2,21, p = 0,9900
ОШ = 2,36; 95 % ДИ: 1,10 – 5,80, р = 0,0300
OШ = 1,19; 95 % ДИ: 0,63 – 2,25, p = 0,6200
Генотип АG rs1805087 (2756 A>G) MTR
ОШ = 0,47; 95 % ДИ: 0,23 – 0,98, р = 0,0500
ОШ = 0,4; 95 % ДИ: 0,18 – 0,90, р = 0,0270
ОШ = 0,44; 95% ДИ: 0,24 – 0,79, р = 0,0100
Генотип АA rs1805087 (2756 A>G) MTR
ОШ = 2,22; 95 % ДИ: 1,11 – 4,45, р = 0,0300
ОШ = 2,52; 95 % ДИ: 1,19 – 5,32, р = 0,0200
ОШ = 2,35; 95 % ДИ: 1,35 – 4,11, р = 0,0030
Аллель А rs1805087 (2756 A>G) MTR
OШ = 1,78; 95 % ДИ: 0,79 – 4,00, p = 0,1900
OШ = 2,05; 95 % ДИ:0,84 – 4,98, p = 0,1600
OШ = 2,02, 95% ДИ: 1,05 – 3,92, p = 0,0400
Генотип 4b/4b
NOS3
ОШ = 0,44;
95 % ДИ: 0,22 – 0,9, р =0,0300
OШ=0,49; 95% ДИ: 0,24 – 1,0, p = 0,0500
ОШ = 0,47; 95 % ДИ: 0,27 – 0,81, р = 0,0060
Генотип СС G(- 572)C IL6
OШ = 0,28,
95 % ДИ: 0,08 – 0,96, p = 0,0300
OШ =0,98; 95 % ДИ: 0,42 – 2,28, p = 0,9900
OШ = 0,83;
95 % ДИ: 0,4 – 1,71, p = 0,7200

Участие лейкоцитов в системе первичного гемостаза изучали с помощью теста лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации – ЛТА и ЛТА физиологическая. В обеих группах отмечалась стойкая гиперагрегация, более выраженная в группе пациентов с ИЭ (снижение достигало 5,1–5,2 сек.), p = 0,03. При анализе максимальной активности (МА) свертывания крови среднее значение в первой группе: (94,88 ± 14,75) % и в группе инфекционного эндокардита (95,47 ± 13,33) % (в 90,8 % значение было в диапазоне референсных значений: 93–103%). В обеих группах у 49 пациентов наблюдалась увеличение А2 свертывающей активности тромбина, что предполагало скрытую гиперкоагуляцию (94,23 % в группе НЭ и 85,96% в группе ИЭ).
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) отображает время образования сгустка крови, показывает отсутствие или дефицит фибриногена и коагуляционных факторов, обеспечивающих свертываемость крови. Показатель АЧТВ составил (39,41±7,61)сек. в группе НЭ, а в группе ИЭ достаточно вариабелен – (42,81 ± 16,27) сек., р = 0,016. Протромбиновое время (ПТВ) и его производные: протромбиновый индекс и международное нормализованное отношение – лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Среднее значение ПТВ (по Квику), в 1-й группе (НЭ) составило 88,46 ± 18,6%, в группе ИЭ – 79,26 ± 25,05%, р = 0,015. В группе ИЭ имелось значительное снижение уровня ПТВ, что свидетельствовало о повышенной вязкости крови при данной патологии и риске тромбообразования.
Последним этапом в свертывании крови является вызываемая тромбином трансформация фибриногена в фибрин. Для того чтобы оценить внутрисосудистое свертывание крови, необходимо определить промежуточные продукты трансформации фибриногена в фибрин – РФМК (растворимые фибрин мономерные комплексы). Процент пациентов, имеющих РФМК выше нормы (более 0,026 г/л), в обеих группах составил 97,1% случаев, p = 0,06, по сравнению с референсными значениями показателя РФМК.
При изучении полиморфизмов 18 генов-кандидатов развития эндокардитов установлена ассоциация c некоторыми полиморфизмами. Носительство генотипов CT и CC полиморфизма rs1126643 (807 C > T) гена ITGA2 выявлено в 88% случаев при НЭ и в 73% при ИЭ (см. таблица 3). Генотип ТТ в группе пациентов с ИЭ выявлен в 2,36 раз чаще, по сравнению с группой контроля, 95%ДИ: 1,1–5,8, p=0,04. У носителей определённых аллелей и генотипов гена рецептора к коллагену ((807 C > T) ITGA2) усиливается адгезия тромбоцитов друг к другу и к эндотелию сосудов, что способствует повышенному тромбообразованию [Yagi T. et al.,2014].
Как известно, нарушение фолатного цикла способствует накоплению гомоцистеина в клетках и повышению общего уровня гомоцистеина в плазме крови, что может приводить к гиперкоагуляции и формированию тромботических масс на сердечных клапанах [Hmimech W. et al., 2016]. Ген MTR кодирует аминокислотную последовательность фермента метионинсинтазы – одного из ключевых ферментов обмена метионина, катализирующего образование метионина из гомоцистеина путем его реметилирования.
Носительство генотипа АA rs1805087 (2756 A > G) гена MTR
значимо чаще встречается у пациентов с вегетациями, как инфекционной, так и
неинфекционной этиологии, p = 0,04 (рисунок 5).
Рисунок 5 – Частоты генотипов полиморфизма rs1805087 (2756 A > G) гена MTR в контрольной группе и в группах с эндокардитами
Как известно, при наличии мутации Лейден в позиции 1691 гена, кодирующего F5, происходит замена аденина на гуанин с замещением в молекуле белка F5 аминокислоты аргинина на глутамин, поэтому F5 не расщепляется протеином C – естественным физиологическим антикоагулянтом, как это происходит в норме, а становится устойчивым к его действию, что приводит к повышению концентрации F5 в сыворотке крови. Мутация Лейден оказывает модифицирующее действие на эффект полиморфизма PAI-1 в отношении риска рецидива тромбоэмболических осложнений, увеличивает риск венозной тромбоэмболии в 4 раза [Sundquist K. et al., 2015]. Количество носителей мутации Лейден достоверно увеличено при НЭ (8,9% против 3,6% в контрольной группе, p = 0,04), при ИЭ мутация Лейден не обнаружена (рисунок 6).
Рисунок 6 – Частоты генотипов полиморфизма rs6025 гена (1691 G > A) F5 в контрольной группе и в группах с эндокардитами
Протеинтирозинфосфатаза, нерецепторный тип 22 (PTPN22), экспрессируемый на лимфоцитах через образование комплекса с С-концевой киназой (Src Kinase – CSK), подавляет последующие медиаторы сигналлинга Т-клеточного рецептора. Замена аргининового на триптофановый аминокислотный остаток (R620W) исключает возможность взаимодействия PTPN22 с CSK, что приводит к нарушению обратной регуляции активированных лимфоцитов [Alberici F. et al., 2015]. Отношение шансов развития ИЭ у носителей генотипа ТТ полиморфизма rs2476601 (С1858T) гена PTPN22 значительно выше по сравнению с носителями двух других генотипов (CT+CC), OШ = 18,56, 95% ДИ: 3,59 – 96,01, р = 0,0002 (см. таблица 3).
Носительства аллеля А
rs1805087 (2756 A > G) гена MTR
повышает риск развития
эндокардита в 2 раза (OШ = 2,02, 95% ДИ: 1,05 – 3,92, р = 0,04), а носительство генотипа АА в 2,35 раза увеличивает вероятность развития вегетаций для эндокардитов как неинфекционного, так и инфекционного генеза (OШ = 2,35, 95% ДИ: 1,35 – 4,11, р = 0,003) (см. таблица 3).

Полиморфизм rs1799963, обусловленный заменой гуанина (G) на аденин (A) в позиции 20210 гена протромбина, приводит к его повышенной экспрессии – избыточная продукция протромбина является фактором риска артериальных и венозных тромбозов, ИМ, ТЭЛА [Watson H. et al., 2018]. Среди наших пациентов с эндокардитами носителей протромбогенного полиморфизма АG гена F2 не оказалось, соответственно вклад полиморфизмов гена F2 в развитие вегетаций на клапанном аппарате сердца и тромбоэмболических осложнений отсутствует.
OШ = 0,28, 95% ДИ: 0,08 – 0,96, p = 0,03
(см. таблица 3).
При исследовании полиморфизмов гена эндотелиальной синтазы оксида азота
(NOS3) частота носительства генотипа 4b/4b гена NOS3 в группе здоровых лиц оказалась выше, чем у пациентов с эндокардитами (рисунок 7), то есть наличие генотипа 4b/4b гена NOS3 уменьшает вероятность развития НЭ, OШ = 0,44, 95% ДИ: 0,22–0,9, p = 0,03 (см. таблица 3).
[Man H. S. et al., 2016].
Рисунок 7 – Частоты генотипов 4a/4b полиморфизма гена NOS3 в контрольной группе и в группах с эндокардитами
Выявлены ассоциации полиморфизмов: rs1126643 (807 C > T) гена ITGA2, ОШ = 2,09, 95% ДИ: 1,14–3,85, р = 0,02 и rs1799889 (-675 5G > 4G) гена PAI-1 (SERPINE1) с развитием ТЭО при неинфекционном эндокардите, ОШ = 4,12, ДИ: 1,25 –
13,63, р = 0,02; а при инфекционном – полиморфизм rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP- 9, ОШ = 3,43, 95% ДИ: 1,15–12,11 р = 0,04.
ВЫВОДЫ
1. Для пациентов с неинфекционным эндокардитом характерно поражение митрального (87,7% случаев) и аортального (50,6%) клапанов, для инфекционного – формирование вегетаций на трикуспидальном клапане (66%), p = 0,03. Реже формируется регургитация 3-4 степени при поражении клапанного аппарата сердца при неинфекционном эндокардите, по сравнению с инфекционным эндокардитом (поражен у 20,7% пациентов против 54,3%), р = 0,01. Показатели гемостаза при неинфекционном эндокардите соответствуют проявлениям АФС – гиперкоагуляция, тромбоцитопения и гипергомоцистеинемия; при инфекционном – гиперкоагуляция и гиперагрегация.
2. Наиболее значимыми тромбоэмболическими осложнениями неинфекционного эндокардита явились ОНМК и ИМ – 23,47% и 8,64% случаев соответственно; при инфекционном – 7,45% и 5,32% случаев соответственно, p = 0,05. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения в 3 раза выше в группе неинфекционного
Ген IL6 кодирует провоспалительный цитокин – интерлейкин-6, который
участвует в развитии иммунного ответа. В группе неинфекционного эндокардита
характерно снижение частоты генотипа СС,
Действительно, снижение содержания оксида азота нарушает
нормальное функционирование сосудов, повышает тонус сосудистой стенки и усиливает тромбообразование, а увеличение активности NOS3 является протективным
фактором в развитии эндотелиальной дисфункции

эндокардита, ОШ = 3,68, 95% ДИ: 1,46–9,29, p = 0,005. Тромбоэмболия легочной артерии была выявлена с одинаковой частотой в обеих группах (6,17% и 5,32%).
3. У пациентов с эндокардитами неинфекционного и инфекционного генеза суммарная повышенная активность ММП-2, -7 в сыворотке крови является более ранним маркером воспаления, чем некоторые другие острофазные показатели, в т.ч. выявлена обратная корреляция с содержанием фибриногена, r= -0,5, p = 0,04. Значимо повышена частота носительства генотипа AA полиморфизма rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP-9 в группе пациентов с эндокардитами (40%), по сравнению с контрольной группой (22%), ОШ = 1,95, 95% ДИ: 1,1–3,48, р = 0,03
4. При неинфекционном эндокардите чаще встречаются: полиморфизмы: rs6025 (1691 G > A) гена F5, частота генотипа AG – 8,9%, p = 0,04; 4а/4b гена NOS3, ОШ = 0,44; 95% ДИ: 0,22–0,9, р=0,03; rs1800795 гена IL6, OШ=0,28, 95% ДИ: 0,08–0,96, p = 0,03; rs1805087 (2756 A>G) гена MTR, ОШ = 2,22; 95% ДИ: 1,11 – 4,45, р = 0,03.
С инфекционным эндокардитом ассоциированы полиморфизмы: rs1126643 (807 C > T) гена ITGA2, ОШ = 2,36; 95% ДИ: 1,10 – 5,80, р = 0,03; rs1805087 (2756 A > G) гена MTR, ОШ = 2,52; 95% ДИ: 1,19 – 5,32, р = 0,02; rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP9, ОШ = 2,31; 95% ДИ: 1,11 – 4,81, р = 0,03 и rs2476601 (С1858T) гена PTPN22, ОШ = 18,56; 95% ДИ: 3,59 – 96,01, р = 0,0002.
5. Выявлены ассоциации полиморфизмов: rs1126643 (807 C > T) гена ITGA2, ОШ=2,09, 95% ДИ: 1,14–3,85, р=0,02 и rs1799889 (–675 5G>4G) гена PAI-1 (SERPINE1) с развитием тромбоэмболических осложнений при неинфекционном эндокардите, ОШ = 4,12, ДИ: 1,25–13,63, р = 0,02; при инфекционном – полиморфизм rs11697325 (-8202 A/G) гена MMP-9, ОШ = 3,43, 95% ДИ: 1,15–12,11 р = 0,04.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с эндокардитами целесообразно проводить более детальный анализ генеза вальвулита с тромботическими наложениями. Низкий процент обнаружения вегетаций характерен для пациентов с неинфекционным эндокардитом в связи со скудными клиническими проявлениями: медленно формируется порок сердца, не так быстро, как при ИЭ, прогрессирует сердечная недостаточность. Диагноз НЭ может быть выставлен после исключения инфекционной природы эндокардита, согласно критериям Dukе.
2. Изучение активности ММП и их ингибиторов открывает перспективу разработки новых методов диагностики и лечения эндокардитов. Повышение активности ММП-2, -7 и корреляция с острофазными показателями свидетельствуют об активации системного воспалительного ответа при эндокардиальном поражении, поэтому рекомендуется проводить оценку суммарной активности ММП-2, -7, которая в свою очередь, может применяться как биохимический маркер для диагностики поражения клапанного аппарата сердца.
3. Целесообразно проводить генотипирование некоторых полиморфизмов у пациентов группы риска развития эндокардитов. Как и для любого другого мультифакторного заболевания, существует разница во вкладе исследуемых полиморфизмов генов для разных возрастных, половых, этнических групп, что требует углубленной и разносторонней проверки исследуемых генетических маркеров на соответствующих независимых выборках.