Обоснование использования эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении рака легкого

Материал и методы исследования. В исследование были включены
материалы обследования и лечения 244 больных раком легкого,
проходивших лечение с января 2012 года по декабрь 2016 год. Исследование
было разделено на два этапа (Рисунок 1).

1 этап. Анализ методов стадирования рака легкого

1 группа – ЭБУС ТАБ,2 группа – ОВТС, n=303 группа – неинвазивное
n=30стадирование (КТ), n=30
Контроль n=30

2 этап. Сравнительный анализ хирургического лечения рака легкого 1
стадии

Основная группа, n=70Группа сравнения, n=70

Оценка непосредственных результатов хирургических вмешательств

Выводы и практические рекомендации

Рисунок 1. Дизайн исследования
В первый этап исследования включались потенциально операбельные
пациенты с клинической распространенностью первичной опухоли Т1-3.
Распространенность по N ограничивалась поражением ипсилатеральных
лимфоузлов корня легкого и средостения, исключая случаи образования
конгломератов (IIIa-4 «bulky», по классификации Robinson).
На данном этапе оценивалась информативность инвазивных
эндоскопических методов диагностики в стадировании рака легкого, и
проводилось сравнение с традиционной тактикой неинвазивного
стадирования. У пациентов с увеличенными лимфоузлами средостения
(более 1см в диаметре в наименьшем измерении) в первой группе
выполнялась ЭБУС ТАБ, во второй группе – ОВТС. При подтверждении
метастатического поражения лимфоузлов средостения констатировалась IIIa
стадия заболевания, и пациент направлялся на химиолучевое лечение. При
отсутствии метастазов по данным ЭБУС ТАБ или ОВТС, пациент включался
в основную группу второго этапа исследования и, выполнялись радикальные
вмешательства с систематической медиастинальной лимфодиссекцией. В
третьей группе пациентов применялась тактика неинвазивного стадирования.
Для дооперационного стадирования применялась только КТ, что потребовало
дополнительно включить в данную группу 30 пациентов с неувеличенными
лимфоузлами средостения. Всем пациентам производилась боковая
торакотомия с морфологической верификацией процесса, и, при
подтверждениизлокачественностиирезектабельностипроцесса
производилась радикальная резекция легкого с систематической
медиастинальной лимфодиссекцией.
Вторым этапом исследования был проведен сравнительный анализ
непосредственных результатов хирургического лечения больных с 1 стадией
рака легкого в объеме лобэктомии с систематической медиастинальной
лимфодиссекцией. Критериями включения для второго этапа были:
функциональная операбельность пациента, размеры первичной опухоли T1a-
T2a, отсутствие предоперационных данных о поражении лимфоузлов
средостения. Пациенты распределялись на две группы. В основной группе
применялась методика ОВТС с применением разработанных технических
приемов при неблагоприятных анатомических условиях. Также в основную
группу включались пациенты первого этапа исследования, по данным
инвазивного стадирования не имевшие поражения лимфоузлов средостения.
В группе сравнения выполнялись стандартные открытые вмешательства из
боковой торакотомии. Обязательным критерием включения в исследования
было оформление добровольного информированного согласия пациента.
Исследование одобрено Комитетом по этике при ФГБОУ ВО Тюменском
ГМУ Минздрава России.
Все пациенты, на амбулаторном этапе, проходили обследование в
соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества
клинической онкологии. КТ грудной клетки (аппарат Siemens Definition AS 64)
выполнялась по стандартной программе с толщиной среза 2 мм, в условиях
высокого разрешения. По данным КТ проводилась оценка всех показателей
системы TNM. Критерием метастатического поражения ЛУ средостения был
их диаметр более 1см в наименьшем измерении. При технической
возможности, первичные опухоли верифицировались до операции методом
трансторакальной пункции по КТ-разметке с цитологическим исследованием
пунктата, при отсутствии такой возможности – интраоперационно путем
пункции опухоли и ее срочного цитологического исследования, либо
атипичной резекции легкого с опухолью и ее срочного гистологического
исследования. Всем оперированным пациентам, в обеих группах
производилась систематическая медиастинальная лимфодиссекция с
маркировкой лимфоузлов в соответствии с классификацией T. Naruke.
При выполнении ЭБУС ТАБ, в нашем исследовании, для исключения
психосоматических реакций (кашлевого рефлекса, панических атак и т. д.),
применялся метод комбинированной бронхоскопии под общей анестезией с
высокочастотной ИВЛ аппаратом Monsoon+ (Acutronic, Швейцария).
Основным преимуществом манипуляции под общей анестезией являлось
исключение психосоматических реакций (кашлевого рефлекса, панических
атак и т. д.). Это позволяло в спокойных условиях произвести ЭБУС ТАБ,
выполнить необходимое количество пункций лимфоузлов. Манипуляция
производилась в условиях операционной. Больной располагался на
операционном столе в положении на спине. Под общей анестезией в трахею
устанавливался универсальный дыхательный бронхоскоп c тубусом 8,5 мм
(Karl Storz, Германия), через который проводился гибкий конвексный
ультразвуковой бронхоскоп BF-UC160F-OL8 (Olympus, Япония). В работе
выполнялось ультразвуковое и допплеровское исследование лимфоузлов
средостения, магистральных сосудов и их взаиморасположения с частотой
7,5 МГц на ультразвуковом блоке EU-C60 (Olympus, Япония). После
идентификации измененного лимфоузлов, выполнялась пункция УЗ-
позитивными иглами диаметром 22G NA-201SX–4022 (Olympus, Япония)
либо ECHO-HD-22-EBUS-0 (Cook, Ирландия). После пробуждения пациенты
сразу переводились в отделение.
Вторым методом инвазивного стадирования, в нашем исследовании,
была ОВТС с биопсией лимфоузлов средостения. Вмешательство
выполнялось в положении на боку противоположном локализации
опухолевого процесса. Методом выбора анестезии, при диагностической
ОВТС является общее обезболивание с селективной однолегочной
вентиляцией. Комплект оборудования для диагностической торакоскопии
включает в себя стандартный набор для выполнения ОВТС вмешательств.
Выполнялся разрез от 3 до 5 см в пятом межреберье по средней
подмышечной линии. Послойно рассекались мягкие ткани грудной стенки.
При этом межреберные мышцы и плевра рассекались на 1,0–1,5 см длиннее
кожного разреза, что давало большую подвижность инструментов и
торакоскопа в ране. Реберные расширители и механические ретракторы не
использовались. На втором этапе исследования, в основной группе
хирургического лечения использовалась методика ОВТС лобэктомии
(Рисунок 2).

Рисунок 2. Вид раны и инструментов во время однопортового вмешательства.
Данная техника впервые описана для лобэктомий при раке легкого
Diego Gonzalez-Rivas в 2011 году. Наша клиника присоединилась к
разработке и развитию этой методики операций с 2012 года. Все
вмешательства производились под комбинированной анестезией, с
раздельной вентиляцией легких. Во время операции и в послеоперационном
периоде с целью обезболивания применялась эпидуральная анестезия. Одним
из важнейших моментов в производстве однопортовых операций, является
наличие специального конвексного одноштокового инструментария.
В нашем исследовании использовался набор для видеоторакоскопических
операций фирмы Scanlan (США). Не применялись реберные расширители,
металлические тканевые ретракторы и не накладывались перикостальные
швы. Другим важным моментом было то, что все вмешательство проходило
под контролем оптической системы. В контрольной группе применялась
традиционная техника открытых вмешательств, подробно описанных в
известных руководствах. Перед ушиванием ран, плевральная полость
дренировалась одним дренажем. При однопортовых доступах дренаж
устанавливался либо через рану, либо через отдельный прокол в 6
межреберье. В послеоперационном периоде, для расправления оставшейся
части легкого использовалась преимущественно активная аспирация.
Препарат извлекался в специальном эндоскопическом контейнере. Вырезку и
маркировку лимфоузлов производил оперирующий хирург.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке
с использованием методов параметрического и непараметрического анализа.
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и
визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных
таблицах Microsoft Office Excel 2016. В результате, была создана, и
зарегистрирована от 4.12.2019 база данных «Эндоскопические методы
диагностики и лечения рака легкого» (свидетельство о государственной базе
данных № 2019622260).Статистический анализ проводился с
использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 (разработчик – IBM
Corporation).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании мы проспективно исследовали три группы
пациентов больных раком легкого с увеличенными лимфоузлами
средостения, которым выполнялись ЭБУС ТАБ или ОВТС для инвазивного
стадирования и КТ для неинвазивного стадирования. Интерес подобного
исследования в стадировании рака легкого обусловлен практически полным
отсутствием литературных данных о сравнении ОВТС и ЭБУС, либо
комбинации этих методов. Наши результаты показали, что как ЭБУС ТАБ,
так и ОВТС имели сопоставимую диагностическую точность в определении
N-статуса (точность 90,0 % и 96,7 %).
Распределение по полученным ответам в группах стадирования
представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение по полученным ответам в группах стадирования рака легкого
Параметр1 группа2 группа3 группар12р13р23
Специфичность (%)100,0100,076,0 %––0,3730,447
Чувствительность (%)87,095,868,6 %0,5700,1980,026
ПЦПО (%)100,0100,080,0 %––0,0910,066
ПЦОО (%)70,0 %85,763,3 %0,8641,0000,490
Точность (%)90,096,771,7 %0,6050,0890,012
Примечание: р12 – сравнение показателей 1 и 2 групп; р13 – сравнение показателей 1
и 3 групп; р23 – сравнение показателей 2 и 3 групп.

Чувствительность ОВТС составила 95,8 % и это статистически значимо
больше чем 3 группе (p < 0,05). Специфичность ОВТС составила 100 %. Все пациенты, подвергнутые инвазивному стадированию, с подтвержденными метастазами в лимфоузлы средостения направлялись на химиолучевое лечение, что соответствует клиническим рекомендациям по лечению рака легкого. Кроме того, у 3 пациентов с ложно-отрицательными результатами ЭБУС ТАБ, были выполнены радикальные ОВТС лобэктомии, а метастазы в лимфоузлы выявлены только после планового гистологического исследования операционного материала. Не смотря на отсутствие статистически значимых отличий, ЭБУС ТАБ продемонстрировало большее количество ложно-отрицательных ответов в сравнении с ОВТС (чувствительность 87,0 % против 95,8 %; р = 0,57). В нашем исследовании ложноотрицательный результат ЭБУС ТАБ был получен в 10 % случаев. Соответственно, при отрицательном результате, ЭБУС ТАБ целесообразно комбинировать с хирургическим стадированием. Во 2 группе стадирования мы получили один (3,3 %) ложно-отрицательный результат, что дало 95,8 % чувствительность данного метода. И, хотя мы не получили статистически достоверной разницы (р = 0,570), показатели чувствительности и специфичности ОВТС оказались самыми высокими и являются сопоставимыми с «золотым стандартом» стадирования – медиастиноскопией. Но главным преимуществом ОВТС перед медиастиноскопией, при обнаружении N0 статуса интраоперационно, нам, все же, представляется возможность выполнить одномоментно полноценное хирургическое лечение. С другой стороны, несмотря на то, что в нашем исследовании в группе ОВТС не наблюдалось интра- и послеоперационных осложнений, данное вмешательство является хирургическим и несет в себе определенный риск повреждений сосудов, нервов. Также, все ОВТС заканчивались дренированием плевральной полости, и необходимостью пребывания в стационаре до удаления дренажа. Это, и другие факторы, такие как ожидание окончательного гистологического заключения, выписка пациента из стационара и повторная госпитализация, закономерно увеличили время начала специального противоопухолевого лечения. На сегодняшний день, законодательство РФ предписывает достаточно жесткие сроки начала специальногопротивоопухолевоголеченияупациентовс верифицированным опухолевым процессом. В частности, приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» регламентирует начало лечения не позднее 14 календарных дней с момента получения гистологического заключения. Еще более сжатые сроки определены Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» – 7 календарных дней. При оценке этого показателя в нашем исследовании, во всех группах мы получили статистически значимую разницу в сроках начала ПХТ после стадирования (Рисунок 3). Рисунок 3. Сроки начала противоопухолевого лечения в зависимости от метода инвазивного стадирования В рекомендованные законодательством сроки удавалось начать ПХТ только в группе ЭБУС ТАБ, где средний показатель составил 3 дня. В группах ОВТС и открытых вмешательств, между стадированием и началом лечения проходило более двух недель: 16 и 20 дней соответственно. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения ЭБУС ТАБ в качестве стартового метода стадирования. На втором этапе исследования проводилась сравнительная оценка ОВТС и традиционных вмешательств в хирургическом лечении рака легкого. Общие данные, характеризующие пациентов в основной и контрольной группах, представлены в таблице 2. Таблица 2 Общая характеристика пациентов и сравнительный анализ 2 этапа исследования Группы хирургического лечения Показательосновная группа,группа сравнения, n = 70n = 70 59,5 ± 8,5 (95 %59,3 ± 7,6 (95 % Возраст, лет ДИ 57,5–61,5)ДИ 57,5–61,2) ОФВ1 (%), Ме (Q1–Q3)81,0 (65,0–90,0)80,0 (68,0–88,0) Индекс коморбидности Чарлсона < 2 баллов, n 8 (11,7)9 (12,9) (%) 3–4 балла57 (84,4)58 (82,9) > 5 баллов5 (7,2)3 (4,3)
Плоскоклеточный рак, n (%)34 (48,6)43 (61,4)
Аденокарцинома, n (%)29 (41,4)22 (31,4)
Мелкоклеточный рак, n (%)4 (5,7)3 (4,3)
Другие формы рака, n (%)3 (4,3 %)2 (1,4)
Размер первичной опухоли, см Ме (Q1–Q3)3 (2,5–4,0)3 (2–4)

Сравнительный анализ показателей, приведенных в таблице 2, не
выявил статистически значимых различий (р > 0,05). Исследуемые группы
сопоставимы.
Техника ОВТС лобэктомий позволила максимально уменьшить
травматичность доступа, вследствие того, что все вмешательство проводится
через один небольшой разрез. При этом повреждается только один
межреберный нерв. При благоприятных анатомических условиях, у
пациентов с хорошо выраженными междолевыми бороздами, технические
приемы ОВТС лобэктомии соответствовали открытым вмешательствам:
производилась диссекция и пересечение сосудов доли легкого, разделялись
междолевые борозды, и последним шагом была обработка долевого бронха.
Ситуация менялась при слабовыраженных или отсутствующих междолевых
щелях. На момент набора пациентов в исследование, в литературе
отсутствовало описание технических действий при таких ситуациях для
ОВТС. Это привело к разработке ряда технических приемов, описанных
ниже. При отсутствии междолевых борозд, анатомическая резекция
производилась «от корня», а очередность обработки элементов корня легкого
различалась при верхних и нижних лобэктомиях. При выполнении верхних
лобэктомий, первоначально выделялся и обрабатывался передний ствол
легочной артерии. Затем выделялась и обрабатывалась верхняя легочная
вена. После этого выделялся, прошивался и пересекался верхнедолевой
бронх. Следующим этапом обрабатывалась артерия второго сегмента
(при правосторонних локализациях), либо a. apicoposterior и артерии
язычковых сегментов (при левосторонних локализациях). И завершающим
этапом сшивающе-режущими аппратами разделялась паренхима между
резецируемой и остающимися долями легкого. При нижних лобэктомиях, в
отсутствии междолевых щелей, техника заключалась в диссекции и
обработке элементов корня легкого «снизу вверх». Сначала выделялась и
обрабатывалась сшивающее-режущим аппаратом с сосудистой кассетой
нижняя легочная вена. Затем выделялся и обрабатывался сшивающее-
режущим аппаратом с кассетой для утолщенных тканей нижнедолевой
бронх. После этого выделялись ветви легочной артерии к нижней доле и
пересекались, после клиппирования или прошивания сшивающее-режущим
аппаратом с сосудистой кассетой. Завершающим этапом пересекалась
паренхима между резецируемой и остающимися долями легкого. Описанные
технические приемы позволили избежать конверсии при неблагоприятных
анатомических условиях в виде отсутствия междолевых борозд.
У оперированных пациентов, в нашем исследовании, в большинстве
случаев, констатировано более частое поражение злокачественным
процессом верхних долей, что соответствует общероссийским данным.
Больше пациентов были оперированы справа – 87 случаев (62,1 %), слева
оперированы 53 (37,8 %) пациента.
Сводные данные по периоперационному периоду представлены в таблице
3.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства была
больше, в среднем на 12 минут, в основной группе (Таблица 3). При этом
статистически значимых отличий не было (р = 0,286).
Таблица 3
Основные показатели периоперационного периода в группах хирургического
лечения
Группы хирургического лечения
Показательосновная группа,группа сравнения,
n = 70n = 70
Продолжительностьхирургического 185,7 ± 57,1 (95 %173,4 ± 32,7 (95 %
вмешательства, минутыДИ 172,1–199,4)ДИ 165,7–180,9)
Интраоперационная кровопотеря, мл75 (Q1–Q3 50–150)250 (Q1–Q3 200–300)
Количествоудаленныхлимфоузловпри
систематическоймедиастинальной13 (Q1–Q3 10–14)12 (Q1–Q3 8–15)
лимфодиссекции
Медиана воздухотечения, сутки1 (Q1–Q3 0–4)3 (Q1–Q3 1–5 суток)
Длительностьдренированияплевральной
5,0 (Q1–Q3 3–6)8,0 (Q1–Q3 5–10)
полости, сутки

Минимальная кровопотеря в обеих группах составляла 20 мл.
Максимальная кровопотеря была зарегистрирована в группе сравнения и
составила 2 000 мл. В нашем исследовании было установлено преимущество
ОВТС перед стандартной торакотомией по показателю интраоперационной
кровопотери. Хотя следует признать разницу 175 мл клинически
малозначимой, кровопотеря в основной группе была более чем в три раза
меньше (р < 0,001). Всего в основной группе было 4 случая конверсии (5,7 %), которые были обусловлены неконтролируемым эндоскопически кровотечением. В таких случаях выполнялась экстренная боковая торакотомия. И в данном аспекте, расположение однопортового доступа (5 межреберье по средней подмышечной линии) обеспечивало быстрый переход в классический боковой доступ путем расширения имеющегося разреза. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция производилась в полном объеме в обеих группах хирургического лечения. Это позволило оценить онкологическую радикальность вмешательства по количеству удаленных лимфоузлов. Анализ результатов в нашем исследовании, не обнаружил статистически значимых различий в группах (р = 0,333). Во многом, это обусловлено качеством и полнотой визуализации при ОВТС лобэктомиях, которые схожи с открытыми операциями. Послеоперационный период у пациентов основной группы в целом характеризовался более легким течением. Меньшая травматичность доступа приводила к ожидаемому уменьшению болевого синдрома (Рисунок 5). 6 ВАШ, баллы 3Основная группа Контрольная группа 12345678910 сутки Рисунок 5. Сравнительный анализ уровня болевого синдрома по ВАШ боли в группах исследования Выраженность болевого синдрома у пациентов эндоскопической группы была статистически значимо ниже с 1 суток после операции на каждом из измерений, и к 6 суткам снижалась до минимального уровня (менее 1). У пациентов открытой группы стойкий болевой синдром сохранялся на протяжении всего пребывания в стационаре (р < 0,001). Мы наблюдали статистически значимое уменьшение длительности воздухотечения в основной группе (р = 0,003). Данный показатель вкупе с объемом экссудации по плевральным дренажам являются основными факторами, влияющими на сроки удаления плевральных дренажей. При анализе, средняя продолжительность дренирования плевральной полости у пациентов, перенесших ОВТС лобэктомию, была в 1,5 раза меньше по сравнению с группой сравнения (р < 0,001). Всего было зарегистрировано 15 (21,4 %) осложнений у 11 пациентов в основной группе и 32 (45,7 %) осложнений у 29 в группе сравнения (Таблица 4). Наибольшая разница оказалась по кровотечениям в послеоперационном периоде. В эндоскопической группе не возникло данных осложнений, тогда как после торакотомии в четырех случаях (5,7 %) потребовались повторные вмешательства для остановки кровотечения (p > 0,05). Хотя разница
статистически не значима, отсутствие кровотечений в послеоперационном
периоде говорит о большей безопасности ОВТС лобэктомий для пациентов.
Анализ продемонстрировал статистически значимое уменьшение общего
количества осложнений в основной группе (р = 0,01).
Таблица 4
Послеоперационные осложнения в группах хирургического лечения
Группы хирургического лечения
основная группа,группа сравнения,
Вид осложнения
n = 70n = 70
Абс.%Абс.%
Продленный сброс воздуха по дренажам
1014,31318,6
(более 7 суток)
Послеоперационное внутриплевральное
0045,7
кровотечение
Пневмония0034,3
Эмпиема плевры22,845,7
Несостоятельность культи бронха11,422,8
Перекрут доли легкого11,400
Нагноение послеоперационной раны1045,7
Хилоторакс0022,8
Всего1521,42941,4

Сравнительный анализ тяжести послеоперационных осложнений по
шкале Clavien-Dindo, выявил статистически значимую разницу по
осложнениям, требовавшим повторных вмешательств под общим
обезболиванием (IIIb степень): 1 случай в основной группе и 7 случаев в
группе сравнения (р = 0,03) и общему количеству тяжелых осложнений
(III-V ст.) (р = 0,005) (Таблица 5).

Таблица 5
Сравнительный анализ степени тяжести послеоперационных осложнений по
шкале Clavien-Dindo в группах исследования
Группы хирургического лечения
Степень тяжести поосновная группа,группа сравнения,p
Clavien – Dindon = 70n = 70
Абс.%Абс.%
I-II811,41521,40,171
III-V34,31420,00,005

В группе открытых вмешательств после операции умер 1 пациент
(1,42 %), вследствие развития массивной тромбоэмболии легочной артерии.
В основной группе летальных исходов не было. Таким образом, результаты
нашего исследования методики однопортовой ВТС для хирургического
лечения рака легкого I клинической стадии оказались положительными. Была
продемонстрирована безопасность этих операций и низкий процент
осложнений, и более легкое течение послеоперационного периода. Кроме
того, во всех случаях нам удавалось выполнить полный объем
систематической медиастинальной лимфодиссекции, что говорит об
онкологической адекватности данной методики.
ВЫВОДЫ
1.Эндоскопические методы (ЭБУС ТАБ, ОВТС) стадирования рака
легкого не имели ложноотрицательных результатов и сопровождались 100 %
специфичностью и ПЦПО. При ОВТС получены более высокие показатели
чувствительности и точности, но разница с результатами ЭБУС не была
статистически значимой (р > 0,05).
2.Сравнительный анализ показал более высокую диагностическую
ценность эндоскопических вмешательств (ОВТС) в стадировании рака
легкого над КТ по чувствительности (р = 0,026) и точности (р = 0,012). ЭБУС
ТАБ является наименее травматичной процедурой и позволяет сократить
сроки начала ПХТ у пациентов с N2 в 5 раз, по сравнению с ОВТС
(p < 0,001). ЭБУС ТАБ позволяет начинать специальное противоопухолевое лечение в сроки, определенные современными требованиями Федерального законодательства. 3.Разработанные и внедренные технические приемы ОВТС лобэктомий при раке легкого 1 стадии позволяют выполнить радикальное вмешательство, в 3 раза сократить интраоперационную кровопотерю (р < 0,001), при выполнении систематической лимфодиссекции удалить адекватноеколичествомедиастинальныхлимфоузлов(Ме = 13), сопоставимое с открытым доступом (р = 0,333). 4.Применение ОВТС по сравнению с открытым доступом позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с 1 стадией рака легкого за счет значимого уменьшения болевого синдрома с первых суток после операции (р < 0,001), сокращения количества отделяемого по дренажам (р < 0,001) и средней продолжительности дренирования плевральной полости с 8 до 5 суток (р < 0,001), что позволило в 2,5 раза сократить общее количество послеоперационных осложнений (р = 0,01), в основном, за счет уменьшения тяжелых (III-V степени по Clavien-Dindo) осложнений, требующих хирургического лечения, таких как послеоперационные внутриплевральные кровотечения (р = 0,005). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.У пациентов с раком легкого, при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов средостения, методом выбора инвазивного стадирования целесообразно считать ЭБУС ТАБ. 2.При отрицательном результате ЭБУС ТАБ, стадирование целесообразно дополнить ОВТС с интраоперационной морфологической оценкой лимфоузлов средостения. Отсутствие данных за метастатическое поражение лимфоузлов средостения позволит одномоментно выполнить радикальный объем вмешательства в виде ОВТС лобэктомии. 3.ОВТС лобэктомия с систематической медиастинальной лимфодиссекцией может рутинно применяться при периферических формах рака легкого I стадии как полноценное онкологическое хирургическое вмешательство. 4.Сложные анатомические условия, такие как спаечный процесс, отсутствие междолевых борозд и воспалительный процесс в корне легкого не являются противопоказанием к выполнению ОВТС лобэктомии, и при соблюдениирядатехническихприемов,позволяютвыполнить вмешательство безопасно и в полном объеме. При верхних лобэктомиях это поэтапная обработка легочной вены, ветвей легочных артерий, затем бронха и, завершающим этапом разделение междолевых борозд. При нижних лобэктомиях целесообразна следующая этапность: нижняя легочная вена, затем нижнедолевой бронх, затем артерия и, завершающим этапом разделение междолевых борозд. 5.Большинство случаев интраоперацинного кровотечения при ОВТС возможно контролировать, не прибегая к конверсии. Первым этапом необходимо временное прижатие тупфером или атравматичным легочным зажимом с экспозицией в течение 5 минут. Если по окончании экспозиции кровотечение продолжается – необходим контроль поврежденного сосуда на протяжении и ушивание дефекта сосудистым швом. В случае повреждения сосуда холодными ножницами попытки контроля и остановки кровотечения временным прижатием неэффективны. Такие ранения всегда требуют наложения сосудистого шва. При массивных, неконтролируемых эндоскопическим методом кровотечениях, однопортовый доступ может быть быстро расширен до боковой торакотомии. Перспективы дальнейшей разработки темы исследования Данная диссертационная работа является первым исследованием, в котором рассмотрена комбинация ЭБУС ТАБ и ОВТС в инвазивном стадировании рака легкого. Результаты применения этих методов открывают перспективы для дальнейших исследований, направленных на повышение точности стадирования и сокращению сроков начала противоопухолевого лечения. Общемировой рост числа публикаций на тему ОВТС в хирургическом лечении рака легкого также говорит об интересе торакальных хирургов к этой методике. Исследование возможностей ОВТС при лечении не только начальных форм рака легкого, но и местно-распространенных. Позволит разработать новые технические приемы, усовершенствовать имеющийся инструментарий и внедрить новый, определить показания для эндоскопического метода у этой сложной категории пациентов.