Обоснование применения протезов при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов
обследования и хирургического лечения 120 пациентов с рефрактерной к
медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью,
получавших лечение в трёх стационарах Санкт-Петербурга (клинике
кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П.
Павлова МЗ РФ, СПБ ГБУЗ «Елизаветинская больница» и СПБ КБ
Российской академии наук) с января 2014 г. по декабрь 2018 г.
Критериями включения пациентов в исследование являлась доказанная
рефрактерная к медикаментозной терапии гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы I и III типов.
Критериямиисключенияизанализабылиперенесенныеранее
онкологические заболевания. У всех больных помимо грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы имелись и другие признаки наличия дисплазии
соединительной ткани.
Всем больным выполнялись лапароскопические антирефлюксные
хирургические вмешательства, включавшие устранение грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы и создание дополнительного клапанного механизма в
зоне гастроэзофагеального перехода ̶ фундопликацию. Способы коррекции
размеров пищеводного отверстия диафрагмы различались в зависимости от
лечебного учреждения, где выполнялись хирургические вмешательства. Тип
фундопликации выбирался в зависимости от сократительной способности
пищевода. У всех пациентов, вошедших в исследование, операции
выполнялись хирургами с достаточным опытом лечения данной патологии.
В клинике кафедры факультетсокй хирургии ФГБОУ ВПО ПСПбГМУ
им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ для коррекции размеров хиатального
отверстия всем больным применялись сетчатые протезы. Эти пациенты
составили основную группу наблюдений (n=60).
Во вторую группу – сравнения (контрольную) были отобраны 60
пациентов, оперированных по поводу рефрактерной к фармакологической
терапиигастроэзофагеальнойрефлюкснойболезнивСПБГБУЗ
«Елизаветинская больница» и СПБ КБ Российской академии наук. Всем
больным, отобранным в данную группу, при устранении хиатальной грыжи
пластика пищеводного отверстия диафрагмы осуществлялась собственными
тканями.
В основной группе пациентов преобладали женщины – 33 (55%) против
27 (45%) мужчин. Аналогичная картина отмечалась и в группе сравнения:
женщин было 35 (58,3%), мужчин – 25 (41,7%). В обеих группах пик
заболеваемости приходился на возрастной интервал от 45 до 59 лет.
Пациентов моложе 18 и старше 80 лет не было. Возрастной и половой состав
пациентов обеих групп был сопоставимым (χ2=5,049; p>0,05). В обеих
группах все без исключения пациенты имели продолжительный анамнез
(более 2 лет) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По данному
критерию группы также были сопоставимы (χ2=2,766; p>0,05).
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностировалась у всех
пациентов на основании клинических проявлений заболевания и данных
инструментальных методов исследования. Клинические проявления ГЭРБ у
пациентов основной и группы сравнения были схожими (изжога, отрыжка,
регургитация,одинофагия,дисфагияидр.),оценивалисьи
документировались с помощью адаптированного русскоязычного опросника
GERD – HRQL.

Все пациенты основной и группы сравнения до хирургического
леченияполучалимедикаментознуютерапиюантисекреторнымии
антацидными препаратами. Как в основной, так и в группе сравнения у всех
пациентовсохранялиськлиническиесимптомыгастроэзофагеальной
рефлюксной болезни на фоне проводимого лечения. То есть у всех больных
имела место частичная или полная резистентность ГЭРБ к консервативной
терапии. По данному критерию обе группы были также сопоставимы.

У всех пациентов основной и группы сравнения причиной развития и
резистентностикфармакологическомулечениюгастроэзофагеальной
рефлюксной болезни была грыжа пищеводного отверстия диафрагмы I или
III типов. Диагностика наличия и типа нарушений анатомии в зоне
пищеводно-желудочногопереходаосуществляласьнаосновании
рентгенологического исследования с сульфатом бария.

У всех больных обеих групп имелись сопоставимые эндоскопические и
морфологические признаки повреждения слизистой оболочки пищевода:
эрозивный эзофагит различной степени выраженности, цилиндроклеточная
метаплазия,стриктурыпищевода.Определениедиаметраидлины
пептическихсуженийпищевода–проводилосьспомощью
рентгенографического исследования с контрастированием сульфатом бария.
Для оценки протяженности стриктур использовалась классификация А.Ф.
Черноусова (короткие – менее 5 см, протяженные – более 5 см), для оценки
степени сужения пищевода – классификация Ю.И. Галлингера и Э.А.
Годжелло.

КритериидиагностикипищеводаБарреттасоответствовали
клиническим рекомендациям Американского Колледжа Гастроэнтерологии
(ACG, 2015 г.). Для оценки кислотности в пищеводе и желудке всем
пациентам основной и группы сравнения выполнялась 24-часовая импеданс-
рН-метрия. Методика фундопликации выбиралась в зависимости от
состояния сократительной способности пищевода. С этой целью для
изучения моторики пищевода всем больным выполнялась манометрия
высокогоразрешения.Контрольныйосмотриопроспациентовс
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью проводился, как правило, через
2, 6, 12 месяцев, 3 года и 5 лет после операции. Оценка клинических
результатов хирургического лечения рефрактерной к медикаментозной
терапии ГЭРБ (наличие или отсутствие симптомов заболевания) у пациентов
основной и группы сравнения проводилась с помощью адаптированного
русскоязычного опросника GERD – HRQL. Общий статус здоровья
анализировался с помощью анкеты оценки качества жизни SF-36.

В качестве объективных методов исследования всем пациентам обеих
групп выполнялись ФЭГДС и рентгенография пищевода и желудка с
сульфатом бария. При клинических или инструментальных признаках
гастроэзофагеального рефлюкса пациентам дополнительно проводилась 24-
часовая импеданс-pH-метрия пищевода.
Полученныевисследованииданныебылиадаптированыдля
математической обработки. Статистический анализ результатов работы
осуществлялсясиспользованиемперсональногокомпьютера,пакета
программ “Microsoft Office 2016”, а также с использованием компьютерного
статистического пакета “SАS 9.4”. Для количественных показателей
описательная статистика рассчитывалась как среднее значение, число
наблюдений, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, а также
максимум и минимум. Для качественных показателей описательная
статистика рассчитывалась как количество и процент пациентов для каждого
значения показателя. При сравнении средних количественных значений двух
выборок использовался t-критерий Стьюдента. Для оценки различных
качественных переменных использовался частотный анализ методом χ-
квадрата Пирсона, а также точный критерий Фишера. Критическим уровнем
значимости принимался р=0,05.
Результаты исследования
Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у
пациентов обеих групп были схожими: изжога (два раза или чаще в неделю),
отрыжка, болевые ощущения в верхних отделах живота или за грудиной,
возникающие на фоне интенсивной физической нагрузки, в горизонтальном
положении тела, по вечерам или в ночные часы. У части пациентов обеих
групп отмечались срыгивания желудочным содержимым, одинофагия.
Пациенты с пептическими стриктурами пищевода предъявляли жалобы на
затруднениепрохожденияпищипопищеводуразличнойстепени
выраженности.

При контрастном исследовании аксиальная (I тип) грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы имела место у 51 (85,0%) больного основной группы и
47 (78,3%) пациентов группы сравнения. Смешанная (III тип) грыжа была у 9
(15,0%) и 13 (21,7%) больных соответственно. Наличие хиатальной грыжи
являлосьосновнойпричинойрефрактерностизаболеванияк
фармакологическойтерапии.Поданномукритериюгруппыбыли
сопоставимы (χ2=0,809; p=0,369).
При эзофагогастроскопии эрозивный эзофагит легкой и средней
степени (A-B по Лос-Анджелесской классификации) отмечался у 37 (61,6%)
пациентов основной и 36 (60,0%) больных группы сравнения. Тяжелые
эрозивные повреждения (C и D степени) имели место приблизительно у
четвертипациентовобеихгрупп(20,0%и25,0%соответственно).
Пептические стриктуры пищевода были выявлены у трех (5,0%) пациентов в
каждой группе. Цилиндроклеточная (кишечная) метаплазия слизистой
оболочкипищеводабезинтраэпителиальнойнеоплазиибыла
диагностирована у 8 (13,4%) больных основной и 6 (10,0%) человек группы
сравнения (χ2=0,326; p=0,859). Характер выявленных при эндоскопическом
исследованииизмененийвовсехслучаяхбылподтвержден
морфологическим исследованием биопсийного материала.
Для документации желудочно-пищеводного заброса, рефрактерного к
медикаментозной терапии, всем пациентам обеих групп выполнялась 24-
часовая импеданс-pH-метрия. Щелочной рефлюкс был констатирован у 27
(45,0%) больных основной и 29 (48,3%) пациентов группы сравнения.
Смешанный заброс отмечался у 26 (43,3%) человек основной и 22 (36,6%)
группы сравнения, кислый рефлюкс – у 7 (11,6%) и 9 (12,8%) пациентов
соответственно (χ2=0,655; p=0,721).
Для выбора методики фундопликации всем больным обеих групп
выполнялосьисследованиесократительнойактивностипищевода.
Нормокинезия органа отмечалась лишь у 4 (7,7%) пациентов основной и 7
(11,7%) группы сравнения. Во всех остальных случаях была констатирована
разной степени выраженности неэффективная моторика пищевода – у 93,3%
и 88,3% больных соответственно (χ2=1,281; p=0,527).
Хирургическиевмешательстваупациентовобеихгрупп
предусматривали устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и
создание дополнительного антирефлюксного барьера – фундопликацию.
У всех больных основной группы при устранении хиатальной грыжи
осуществлялось укрепление предварительно сшитых ножек диафрагмы
полипропиленовым сетчатым имплантатом по методике «mesh-reinforced». В
51 (85,0%) случае при размерах хиатального окна менее 6 см выполнялась
пластика ножек диафрагмы только позади пищевода. В 9 (15,0%)
наблюденияхприразмерахпищеводногоотверстиябольше6см
осуществляласьпередняяизадняякрурорафия.Имплантатвсегда
располагался не ближе 2-3 мм от стенки пищевода и перекрывал зону швов
на ножках диафрагмы на 2 см.
Всем пациентам группы сравнения при устранении хиатальной грыжи
коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы осуществлялась
сугубо местными тканями. Так же, как и у пациентов основной группы, при
размерах хиатального окна до 6 см выполнялась только задняя крурорафия.
Этот вариант пластики был осуществлен 48 (80,0%) пациентам. В 12 (20,0%)
случаях потребовалось выполнение задней и передней крурорафии.
Всем пациентам обеих групп с нормокинезией пищевода (4 в основной
и 7 в группе сравнения) была выполнена циркулярная фундопликация по R.
Nissen. В остальных случаях (56 больным основной и 53 группы сравнения)
была осуществлена неполная задняя фундопликация на 270° по A. Toupet.
Продолжительностьхирургическоговмешательстваупациентов
основной группы была в среднем больше на 13 минут (131 ± 56 мин против
118 ± 60 мин) в связи с необходимостью установки протеза (χ2=0,500;
p=0,779). Частота интраоперационных осложнений в обеих группах
составила 8,3%. Наиболее типичным негативным последствием был
пневмоторакс: у 4 (6,6%) пациентов основной и 3 (5,0%) в группе сравнения
(χ2=1,143; p=0,565).
Различий в продолжительности и особенностях послеоперационного
периода у пациентов основной и группы сравнения не было.
Специфическиепобочныеэффектыантирефлюксныхопераций
(транзиторная дисфагия, метеоризм, нарушение механизма отрыжки или
рвоты) сразу же после операции имели место у 18 (30,0%) пациентов
основной и 17 (28,3%) больных группы сравнения. Практически во всех
случаях проблемы регрессировали самостоятельно (χ2=0,708; p=0,702).
Отдаленные результаты хирургического лечения рефрактерной к
медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сроки
от 18 до 60 месяцев были изучены у 57 (95,0%) пациентов основной и 55
(91,6%) больных группы сравнения (χ2=1,432; p=0,699). У большинства
пациентов (35 в основной и 37 в группе сравнения) период наблюдения после
оперативного вмешательства составил больше трех лет.
Эффективное устранение симптомов желудочно-пищеводного заброса,
рефрактерного к медикаментозной терапии, на основании опроса по анкете
GERD – HRQL было достигнуто у 54 (94,7% пациентов с прослеженными
отдаленными результатами) основной и 47 (85,5% соответственно) больных
группы сравнения.
При рентгенографическом исследовании у всех пациентов обеих групп
с хорошим клиническим результатом хирургического лечения было
констатированоестественноеанатомическоеположение
гастроэзофагеального перехода – отсутствие хиатальной грыжи. У двух
пациентов основной и одного больного группы сравнения со стриктурами
пищевода отмечалось свободное прохождение контрастного вещества через
зону компенсированного сужения.
При эндоскопическом исследовании у 42 пациентов (73,6% с
прослеженными отдаленными результатами лечения) основной и 39 (70,9%
соответственно) больных группы сравнения, имевших до хирургического
вмешательства эрозивный эзофагит, воспалительные изменения слизистой
оболочки отсутствовали. У трех пациентов (5,2%) в основной и четырех
(7,2%) в группе сравнения с тяжелыми проявлениями эзофагита (степени C и
D) до операции определялись легкие степени (A и B) повреждения эпителия
пищевода. У пациентов со стриктурами пищевода (двоих в основной и
одного в группе сравнения) также отмечались свободное прохождение
эндоскопа через зону сужения и отсутствие воспалительных изменений. У 7
пациентов (12,2% с оцененными отдаленными результатами хирургического
лечения)основнойи3(5,4%)больныхгруппысравненияс
цилиндроклеточной метаплазией и отсутствием клинических проявлений
желудочно-пищеводногозабросаувеличенияраспространенности
цилиндрическогоэпителияинеопластическихизмененийпри
эндоскопическом осмотре не определялось (χ2=1,501; p=0,473).
Незначительныепобочныеэффектыантирефлюксныхопераций
(метеоризм, нарушение механизма отрыжки и рвоты) в отдаленные сроки
после оперативного вмешательства отмечались у 4 (7,4%) из 54 пациентов
основной группы и 3 (6,3%) из 47 человек группы сравнения с эффективным
устранением желудочно-пищеводного заброса (χ2=0,058; p=0,810).
Осложнений, связанных с применением протезов для коррекции
размеров хиатального отверстия, у пациентов основной группы не было.
При анализе средних показателей здоровья по анкете SF-36 до и после
хирургического лечения у пациентов обеих групп были получены
сопоставимые положительные изменения.
Возврат симптомов гастроэзофагеального рефлюкса по результатам
оценки по анкете GERD – HRQL был констатирован у 3 (5,3% с
прослеженными отдаленными результатами) больных основной и 8 (14,5%
соответственно) пациентов группы сравнения (ТКФ; p=0,121).
Возобновление клинических проявлений заболевания на протяжении
второго года после оперативного вмешательства возникло у двух пациентов
группы сравнения. В течение третьего-четвертого годов рецидив желудочно-
пищеводного заброса развился у одного пациента основной и трех больных
группы сравнения. В течение пятого года возврат симптомов заболевания
возник у двух человек основной и трех группы сравнения.
При рентгенологическом исследовании с сульфатом бария у всех
пациентов основной и группы сравнения с рецидивом клинических
проявлений гастроэзофагеального рефлюкса было констатировано повторное
смещениежелудочно-пищеводного перехода всредостение(рецидив
хиатальной грыжи) с разрушением антирефлюксной реконструкции.
Несостоятельность фундопликационной манжеты во всех случаях была
подтверждена при эндоскопическом осмотре. Характер повреждений
слизистой оболочки пищевода у больных обеих групп с рецидивом
заболевания соответствовал предоперационным. У пациентов основной
группы по одному разу отмечались эрозивный эзофагит степени B, короткая
пептическая стриктура диаметром 5 мм и цилиндроклеточная метаплазия
слизистой оболочки пищевода протяженностью 2 см без видимых очагов
интраэпителиальной неоплазии. У пяти пациентов группы сравнения
выявлялись эрозивный эзофагит степени А – С, у двух – пептическая
стриктура пищевода диаметром 8 и 9 мм. У одного больного группы
сравнения имела место цилиндроклеточная метаплазия протяженностью 2,0
см без визуальных признаков неопластической трансформации.
Результаты морфологического исследования биоптатов слизистой
оболочки пищевода у пациентов основной и группы сравнения с рецидивом
желудочно-пищеводногозабросавовсехслучаяхсоответствовали
дооперационным данным.
Тип и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса по данным 24-часовой
импеданс-pH-метрии пищевода у пациентов с рецидивом заболевания в
обеихгруппахсоответствовалидооперационнымхарактеристикам.
Щелочной заброс был констатирован у двух пациентов основной и четырех
больных группы сравнения, смешанный – у одного и трех соответственно.
Кислый рефлюкс был выявлен у одного человека группы сравнения.
Побочных эффектов операций у пациентов обеих групп с рецидивом
желудочно-пищеводного заброса в отдаленные сроки после хирургического
вмешательства в связи с разрушением антирефлюксной реконструкции не
отмечалось. Осложнений, связанных с применением протезов для коррекции
размеров пищеводного отверстия диафрагмы, у пациентов основной группы
не было.
Анализ средних показателей здоровья на основании анкеты SF-36
посленеэффективногохирургическоголечениягастроэзофагеальной
рефлюксной болезни в обеих группах пациентов не выявил положительных
отличий по сравнению с дооперационными данными.
Таким образом, анализ отдалённых результатов хирургического
лечения рефрактерной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной
рефлюкснойболезнипродемонстрировалменьшуючастоту
неудовлетворительных результатов у пациентов основной группы (5,3%)
относительно группы сравнения (14,5%) (Рисунок 1).
р=0,708
Число пациентов
20р=0,135
Устранение ГЭРБРецидив ГЭРБ

Основная группаГруппа сравнения

Рисунок 1 – Отдалённые результаты хирургического лечения ГЭРБ (ТКФ;
p=0,121)
Критерием различия групп наблюдений являлось применение сетчатых
протезов для коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы по
методике «mesh-reinforced» у пациентов основной группы. По всем
остальным показателям группы были сопоставимы.
Частота побочных эффектов хирургического лечения в обеих группах
была сопоставимой. Отсроченных осложнений хирургического лечения, в
том числе связанных с применением протезов для коррекции размеров
хиатального отверстия, не отмечалось.
ВЫВОДЫ
1. Лапароскопическая фундопликация с пластикой хиатального отверстия
собственными тканями при рефрактерной к консервативной терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяет добиться хороших
результатов у 85,5% пациентов. Рецидив желудочно-пищеводного
заброса возникает у 14,5% больных.
2. Лапароскопическая фундопликация с коррекцией пищеводного отверстия
диафрагмы крурорафией и сетчатым протезом обеспечивают хорошие
отдаленные результаты у 94,7% пациентов и снижают частоту рецидива
заболевания в 3 раза – 5,3%.
3. Пластика хиатального отверстия сетчатым синтетическим имплантатом
при условии правильной его установки и фиксации не сопровождается
осложнениями или негативными последствиями.
4. Частота побочных транзиторных эффектов антирефлюксных операций с
пластикой пищеводного отверстия диафрагмы собственными тканями
или в сочетании крурорафии с использованием сетчатого протеза
является одинаковой и составляет 7%.
5. Показанием к применению синтетических имплантатов является наличие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
6. Безопасность и эффективность применения протеза обеспечиваются
отсутствием контакта между ним и пищеводом, широким закрытием
сшитых ножек диафрагмы и прочной фиксацией сетки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рефрактернаякмедикаментознойтерапиигастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.
Операцией выбора следует считать лапароскопическое устранение
хиатальной грыжи в сочетании с фундопликацией.
2. Коррекция пищеводного отверстия диафрагмы диаметром менее 6 см
адекватнообеспечиваетсязаднейкрурорафией,априразмерах
хиатального отверстия 6 см и более обязательно выполнение задней и
передней пластики ножек диафрагмы.
3. Укрепление зоны крурорафии сетчатым протезом целесообразно во всех
случаях,таккакявляетсятехническипростым,безопасными
эффективнымдополнительнымкомпонентомхиатопластики,
позволяющим снизить частоту рецидива заболевания в 3 раза.
4. Сетчатый имплантат следует фиксировать по методике «mesh-reinforced»
с перекрытием линии крурорафии на 2 см и расположением края протеза
на расстоянии 2-3 мм от края хиатального отверстия.