Определение дополнительных критериев тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и прогноза приверженности больных к долгосрочной сипап-терапии

Материалы и методы исследования
Исследование проводилось на базе филиала №1 ФГБУ «Лечебно-реабилитационный
клинический центр» Минобороны России (в 2021 г. переименован в филиал №8 ФГБУ
«Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко»
Минобороны России) в пульмонологическом отделении в нештатном сомнологическом
кабинете. Для исследования отбирались пациенты, направленные в отделение
пульмонологии для диагностики и лечения дыхательных расстройств сна, а также
пациенты терапевтического профиля преимущественно из отделений кардиологии и
терапии, направленные в стационар для лечения основных заболеваний, кроме того
военнослужащие по контракту, проходящие углубленные медицинские осмотры.
Исследование проводилось с 2014 г. по 2018 г., в течение которых отбирались пациенты.
Пациенты, включенные в исследование, наблюдались в течение 1 года посредством
контрольных обследований на базе госпиталя и опросов по телефону, после чего делалось
заключение о приверженности к назначенному лечению.
В исследование включались пациенты с диагностированной ранее артериальной
гипертензией любой степени тяжести, избыточным весом различной степени и жалобами
на сильный храп. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на
проведение исследований.
Из исследования исключались пациенты с синдромом центральных апноэ сна;
синдромом ожирения-гиповентиляции; нестабильной стенокардией; выраженными
психическими расстройствами; с храпом, но без артериальной гипертензии; пациенты, с
которыми через 1 год не удалось по различным причинам установить связь.
На начальном этапе всем пациентам проводились следующие диагностические
процедуры: оценка уровня дневной сонливости с помощью Эпвортского опросника сна;
исследование общего анализа крови; исследование биохимических показателей крови
(уровень общего холестерина, глюкозы крови утром натощак, креатинина, мочевой
кислоты, тиреотропного гормона); эхокардиография. Затем с целью уточнения степени и
характера дыхательных расстройств сна всем пациентам выполнялось респираторное
мониторирование (РМ) в течение 7 часов ночного сна аппаратами «Somnea»
(Compumedics, Австралия).
Всего обследовано 302 пациента, из которых для исследования отобрано 260
больных.
После выявления у пациентов любой степени тяжести СОАС в качестве лечения
предлагалось пройти пробный курс СИПАП-терапии.
Согласие на инициацию СИПАП-терапии дали 132 пациента – 50,8% (110 мужчин
(55,6%) и 22 женщины (35,5%)), отказались от инициации СИПАП-терапии 128 пациентов
– 49,2% (88 мужчин (44,4%) и 40 женщин (64,5%)).
Инициация СИПАП-терапии пациентам проводилась с помощью автоматических
аппаратов для СИПАП-терапии (Somnobalance E, Wienmann, Германия). Для контроля
насыщения крови кислородом на фоне СИПАП-терапии применялась мониторинговая
компьютерная пульсоксиметрия с помощью приборов PulseOx 7500 (SPO medical,
Израиль). Для субъективной оценки влияния СИПАП-терапии были разработаны 2
визуальные шкалы, которые применялись до начала и после окончания пробного курса
СИПАП-терапии: визуальная шкала оценки качества сна (ВиШОКС) и визуальная шкала
оценки общего самочувствия пациентом в течение дня (ВиШООС) (рисунок 1).

аб
а)

Рисунок 1 – а) визуальная шкала оценки качества сна; б) визуальная шкала оценки общего
самочувствия пациентом в течение дня.
После окончания пробного курса СИПАП-терапии в стационаре пациентам давались
рекомендации по дальнейшему лечению в домашних условиях. Через 1 год была оценена
приверженность к рекомендованному лечению и оценена его эффективность. Пациенты,
продолжившие СИПАП-терапию в течение 1 года, приглашались на контрольное
обследование, во время которого считывались данные с приборов для СИПАП-терапии с
помощью компьютерных программ.
Согласно полученным данным все пациенты были разделены на 3 группы. В первую
группу вошли пациенты, продолжающие после выписки СИПАП-терапию в течение 1
года в домашних условиях (56 пациентов: 51 мужчина (25,8%) и 5 женщин (8,1%)), во
вторую группу вошли больные, которым проводился пробный курс СИПАП-терапии, но в
дальнейшем долгосрочную СИПАП-терапию эти пациенты не продолжили (76 больных:
59 мужчин (29,8%) и 17 женщин (27,4%)), в третью группу вошли больные, которые
отказались от пробного курса СИПАП-терапии и в дальнейшем не использовали данный
метод лечения (128 больных: 88 мужчин (44,4%) и 40 женщин (64,5%)).
В последующем был проведен анализ данных пациентов из трех групп, с целью
поиска дополнительных признаков приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии и
последующим формированием на их основе дополнительных критериев тяжести СОАС,
указывающих на хорошую приверженность к СИПАП-терапии.
Методы статистической обработки данных
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с
использованиемметодовпараметрическогоинепараметрическогоанализа.
Статистический анализ осуществлялся в 4 этапа.
На 1 этапе сравнивались между собой 3 группы пациентов. Каждая из сравниваемых
совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального
распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В последующем в случае
нормального распределения данных статистическая значимость различия сравниваемых
количественных показателей в трех группах фиксировалась при уровне р <0,05 в результате однофакторного дисперсионного анализа. Статистическая значимость в случае распределения данных, отличного от нормального фиксировалась при уровне р<0,05 с помощью критерия Краскела-Уоллиса. При помощи RОС-анализа определено оптимальное пороговое значение каждого определенного по результатам РМ дополнительного признака приверженности, соответствующее значению в точке отсечения (cut-off). В результате комплексного статистического анализа выделены дополнительные объективные признаки приверженности к СИПАП-терапии по данным РМ. На 2 этапе сравнивались между собой 1 и 2 группы с целью выявления различий между пациентами, которые проходили пробный курс СИПАП-терапии. Перед пробным курсом аппаратного лечения и после его окончания проводилось анкетирование с использованием разработанных автором шкал ВиШОКС и ВиШООС, в результате которых выделены субъективные признаки приверженности пациентов к СИПАП- терапии. Каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет ее соответствия закону нормального распределения с помощью критерия Смирнова-Колмогорова. В последующем статистическая значимость различия сравниваемых количественных показателей фиксировалась при уровне р <0,05 с помощью t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения данных и с помощью критерия Манна-Уитни в случае распределения данных, отличного от нормального. На 3 этапе субъективные и объективные признаки приверженности были сгруппированы в дополнительные критерии приверженности к долгосрочной СИПАП- терапии (субъективный и объективный). Формирование дополнительного субъективного критерия приверженности осуществлено на основании дискриминантного анализа, проведенного на 2 этапе. Дополнительный объективный критерий приверженности к СИПАП-терапии выделен в результате статистического анализа многопольных таблиц сопряженности различного сочетания дополнительных объективных признаков приверженности в группах исследования (статистическая значимость устанавливалась при помощи точного критерия Фишера). Затем проведен анализ наличия предложенных дополнительных критериев приверженности в зависимости от степени тяжести СОАС. В результате сделан вывод о том, что дополнительные критерии приверженности к СИПАП- терапии встречаются только при среднетяжелых и тяжелых формах СОАС, и являются одновременно дополнительными субъективным и объективным критериями тяжести СОАС. Полученные данные легли в основу формирования модифицированной классификации степени тяжести СОАС по критерию приверженности к СИПАП-терапии. На 4 этапе проведен статистический анализ данных пациентов, получавших СИПАП-терапию в течение года в домашних условиях. Статистическая значимость различия сравниваемых количественных показателей до и после лечения фиксировалась при уровне р<0,05 с помощью парного t-критерия Стьюдента в случае нормального распределения данных и с помощью критерия Уилкоксона в случае распределения данных, отличного от нормального. С помощью дискриминантного анализа получена прогностическая модель для расчета вероятности долгосрочного использования пациентами СИПАП-терапии. Статистический анализ осуществлялся на персональном компьютере с использованием программы IBM SPSS Statistics 26. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных пациентов по группам. Клиническая характеристика групп пациентов в зависимости от уровня приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии представлена в таблице 1. Таблица 1 – Общая характеристика групп пациентов в зависимости от приверженности к использованию СИПАП-терапии в течение 1 года. ИсследуемыеГруппа 1Группа 2Группа 3р параметры(n=56)(n=76)(n=128) Пол (муж.), абс. (%)51 (91,1)59 (77,6)88 (68,8) <0,003* Пол (жен.), абс. (%)5 (8,9)17 (22,4)40 (31,3) Опросник Эпворта,1485<0,001* баллов, Ме [Q1-Q3][9-17,5][6-11][4-6] 36,634,231,2 ИМТ, кг/м2, Ме [Q1-Q3]<0,001* [33,9-41,6][31,1-38,3][28,9-4,8] СОАС легкой степени,0 (0)7 (9,2)64 (50,0)<0,001* абс.(%) СОАС тяжелой степени,50 (89,3)48 (63,2)29 (22,7)<0,001* абс.(%) АВ-блокада 2 степени,7 (12,5)3 (3,9)4 (3,1)0,032* абс.(%) СД 2 типа, абс. (%)19 (33,9)15 (19,7)17 (13,3)0,007* ЛОР-операции, абс. (%)8 (14,3)4 (5,3)4 (3,1)0,013* УПФП, абс. (%)7 (12,5)1 (1,3)2 (1,6)0,001* ХОБЛ, абс. (%)11 (19,6)4 (5,3)10 (7,8)0,013* ДГПЖ, абс. (%)16 (28,6)14 (18,4)11 (8,6)0,002* Продолжение таблицы 1. Антиагреганты, абс (%)31 (55,4)27 (35,5)37 (28,9)0,003* ПССТ, абс. (%)15 (26,8)9 (11,8)14 (10,9)0,022* Тамсулозин, абс.(%)6 (10,7)6 (7,9)2 (1,6)0,021* Глюкоза крови, моль/л,5,55,374,9<0,001* Ме [Q1-Q3][5,04-6,09][4,8-5,85][4,62-5,46] Мочевая кислота крови,376,5344,5317<0,001* мкмоль/л, Ме [Q1-Q3][323-448][301-396][299-385] * - различия показателей статистически значимы (р<0,05). Для группы приверженных к СИПАП-терапии пациентов были характерны мужской пол, более выраженная дневная сонливость по данным опросника Эпворта, большая масса тела. Кроме того, среди приверженных к долгосрочной СИПАП-терапии преобладали пациенты с тяжелым СОАС, а больных с легкими формами СОАС отмечено не было. Среди сопутствующей патологии для пациентов 1 группы было характерно более частое наличие эпизодов АВ-блокады 2 степени в ночное время, СД 2 типа, ХОБЛ и ДГПЖ, а также более частое оперативное лечение ЛОР-органов по поводу храпа в анамнезе, в частности более частое выполнение УПФП. Из принимаемых медикаментов пациенты 1 группы более часто принимали антиагреганты, ПССТ, тамсулозин. Из лабораторных показателей в группе приверженных к лечению пациентов статистически значимо чаще отмечалось повышение уровня глюкозы и мочевой кислоты. Определение признаков приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии по данным респираторного мониторирования. При проведении РМ выявлено, что исследуемые группы различаются по следующим признакам: №1 - средняя SрO2; №2 - минимальная SрO2 на фоне апноэ; №3 - средняя длительность апноэ; №4 - максимальная длительность апноэ; №5 - общая длительность апноэ, которые обозначены как дополнительные объективные признаки приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии. В результате RОС-анализа были получены оптимальные пороговые значения этих признаков, соответствующие точке cut-off (таблица 2). Таблица 2 – Результаты проведенного RОС-анализа. Дополнительные объективные признаки приверженности Параметры №1№2№3№4№5 Значение площади под0,824 ±0,835 ±0,800 ±0,831 ±0,869 ± кривой (АUС)0,0330,0310,0300,0260,026 0,760 -0,775 -0,741 -0,780 -0,818 - 95% ДИ 0,8890,8960,8590,8830,921 р<0,001*<0,001*<0,001*<0,001*<0,001* Пороговое значение в 91,574,525,556,569,5 точке cut-off Чувствительность, %73,27573,280,480,4 Специфичность, %78,879,871,972,977,8 * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Графические данные RОС-анализа представлены на рисунке 2. аб вг д Рисунок 2 – ROC-кривые, характеризующие приверженность к долгосрочной СИПАП-терапии у пациентов с СОАС и АГ в зависимости от: а) средней SpO2; б) минимальной SрO2; в) средней длительности эпизодов апноэ; г) максимальной длительности апноэ; д) общей длительности апноэ. В результате комплексного статистического анализа получены дополнительные объективные признаки приверженности к СИПАП-терапии по данным РМ: Признак №1: Средняя SрO2 ≤ 91,5 %; Признак №2: Минимальная SрO2 на фоне апноэ ≤ 74,5 %; Признак №3: Средняя длительность апноэ, ≥ 25,5 секунд; Признак №4: Максимальная длительность апноэ ≥ 56,5 секунд; Признак №5: Общая длительность апноэ ≥ 69,5 минут (таблица 3). Таблица 3 - Сравнение групп пациентов в зависимости от наличия дополнительных объективных признаков приверженности. ДополнительныеЧастота встречаемости V признакидополнительных признаков, абс. (%)р Крамера приверженностиГруппа 1Группа 2Группа 3 Признак №141 (73,2)25 (32,9)18 (14,1)<0,001*V=0,49 Признак №242 (75)28 (36,8)13 (10,2)<0,001*V=0,543 Признак №341 (73,2)32 (42,1)25 (19,5)<0,001*V=0,433 Признак №445 (80,4)33 (43,4)22 (17,2)<0,001*V=0,507 Признак №545 (80,4)32 (42,1)13 (10,2)<0,001*V=0,580 * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Однако в реальной практике у каждого конкретного пациента могут встречаться различные сочетания дополнительных объективных признаков, поэтому для клинической работы более практично было бы иметь представление об уровне приверженности пациента в зависимости от различных сочетаний данных признаков. В связи с этим был проведен сравнительный анализ в 1 и 2 группах пациентов (т.е. среди пациентов, которым был проведен пробный курс СИПАП-терапии) в зависимости от различного сочетания дополнительных объективных признаков приверженности по данным респираторного мониторирования (таблица 4). Таблица 4 – Различные сочетания дополнительных объективных признаков приверженности у больных 1 и 2 групп. Группа 1Группа 2 Различные сочетания (n=56)(n=76) дополнительныхр, VОШ; 95% ДИ объективных признаков Абс.%Абс.% Наличие любого 1р=0,189; 23,6810,50,3; 0,64-1,55 признакаV=0,130 Наличие 2 любыхр=0,229; 610,71519,70,5; 0,18-1,35 признаковV=0,122 Наличие 3 любыхр=0,627; 712,51215,80,8; 0,28-2,08 признаковV=0,046 Наличие 4 любыхр=0,012*; 1221,456,63,9; 1,28-11,74 признаковV=0,219 Наличие 5 любыхр<0,001*; 2646,41114,55,1; 2,24-11,71 признаковV=0,352 * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Выявлено, что сочетание у одного пациента 4 любых дополнительных объективных признаков по данным РМ в 3,9 раза достоверно увеличивало шансы долгосрочной СИПАП-терапии (ОШ 3,9; 95% ДИ: 1,28-11,74). А при наличии у пациента всех 5 дополнительных объективных признаков шанс долгосрочного лечения с помощью СИПАП-терапии достоверно увеличивался в 5,1 раза (ОШ 5,1; 95% ДИ: 2,24-11,71). Таким образом, одновременное наличие 4 или 5 дополнительных объективных признаков приверженности к СИПАП-терапии по данным РМ было выделено в дополнительный критерий приверженности к СИПАП-терапии – «объективный». Для оценки вероятности использования пациентами долгосрочной СИПАП-терапии, исходя из данных респираторного мониторирования с помощью дискриминантного анализа была разработана и получена следующая модель (1): YСИПАП = 1,541 – 0,031* ХSpO2мин + 0,01*XОДА, (1) где YСИПАП – дискриминантная функция, характеризующая вероятность долгосрочного использования СИПАП-терапии пациентом, ХSpO2мин – значение минимальной SрO2 по данным респираторного мониторирования (%), XОДА – общая длительность апноэ по данным респираторного мониторирования (минут). Значение константы дискриминации составило 1,283. Принадлежность пациентов к группе с высокой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии определялась, исходя из рассчитанных значений прогностической дискриминантной функции (1): при значении функции более 1,283 пациенты относились к группе с высокой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии, при значении функции менее 1,283 – относились к группе с низкой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии. Чувствительность модели составила 71,4%, специфичность – 87,7%. Диагностическая эффективность модели составила – 84,2%. Анализ данных пробного курса СИПАП-терапии и выявление признаков приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии по данным визуальных шкал. Для оценки динамики субъективного состояния пациента на фоне СИПАП-терапии были разработаны новые визуальные шкалы, позволяющие сделать вывод о субъективном влиянии лечебного метода на самочувствие пациента в течение короткого промежутка времени (пробный курс СИПАП-терапии): визуальная шкала оценки качества сна (ВиШОКС) и визуальная шкала оценки общего самочувствия пациентом в течение дня (ВиШООС). В результате исследования выявлено, что имеются статистически значимые различия между двумя группами по показателям разницы количества баллов, полученных при использовании как шкалы ВиШОКС, так и шкалы ВиШООС до и после окончания пробного сеанса СИПАП-терапии. Результаты исследований представлены в таблице 5. Таблица 5 – Сравнение данных показателей визуальных шкал в 2 группах пациентов до начала и после окончания пробного курса СИПАП-терапии. Группа 1Группа 2 Исследуемые параметрыр (n=56)(n=76) Разница баллов по шкале ВиШОКС до и после 4 [3-6]1 [0-2]<0,001* пробного сеанса СИПАП-терапии, баллов, Ме [Q1-Q3] Разница баллов по шкале ВиШООС до и после 4 [3-5]1 [0,5-1]<0,001* пробного сеанса СИПАП-терапии, баллов, Ме [Q1-Q3] * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Разница баллов визуальных шкал ВиШОКС-2 (после пробного курса СИПАП- терапии) и ВиШОКС-1 (до начала СИПАП-терапии) в исследуемых группах была статистически значимо выше в первой группе (4 [3-6] балла против 1 [0-2] балла; р<0,001), также как и для шкал ВиШООС-2 (после пробного курса СИПАП-терапии) и ВиШООС-1 (до начала СИПАП-терапии) в исследуемых группах разница была статистически значимо выше в первой группе (4 [3-5] балла против 1 [0,5-1] балла; р<0,001), что указывает на значительно большее субъективное ощущение положительного влияния СИПАП-терапии на качество сна и качество общего состояния в течение дня у пациентов первой группы по сравнению с пациентами второй группы. В результате были получены субъективные признаки приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии по итогам пробного курса лечения: 1) разница 4 и более баллов между визуальными шкалами ВиШОКС-2 и ВиШОКС-1; 2) разница 4 и более баллов между визуальными шкалами ВиШООС-2 и ВиШООС-1. Для прогностической оценки приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии, исходя из данных опросника Эпворта, шкал ВиШОКС-1 и ВиШОКС-2, разницы ВиШОКС-2 и ВиШОКС-1, шкал ВиШООС-1 и ВиШООС-2, разницы ВиШООС-2 и ВиШООС-1, была разработана следующая модель (2): YСИПАП = -1,811 + 0,282*XВиШОКС (2-1) + 0,448*ХВиШООС (2-1), (2) где YСИПАП – дискриминантная функция, характеризующая вероятность долгосрочного использования СИПАП-терапии пациентом, который согласился на пробный курс СИПАП-терапии, XВиШОКС(2-1)– количество баллов, соответствующее разнице визуальных шкал ВиШОКС-2 и ВиШОКС-1; ХВиШООС (2-1) – количество баллов, соответствующее разнице визуальных шкал ВиШООС-2 и ВиШООС-1. Значение константы дискриминации составило 0,1725. Принадлежность пациентов к группе с высокой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии определялась, исходя из рассчитанных значений прогностической дискриминантной функции (2): при значении функции более 0,1725 пациенты относились к группе с высокой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии, при значении функции менее 0,1725 – относились к группе с низкой вероятностью долгосрочного использования СИПАП-терапии. Чувствительность модели составила 82,1%, специфичность – 90,8%. Диагностическая эффективность модели составила – 87,1%. Показатель разницы между шкалами ВиШОКС-2 и ВиШОКС-1, а также ВиШООС-2 и ВиШООС-1, равный 4 и более баллов, является прогностическим маркером долгосрочного лечения пациентом в последующем. Наличие этих двух субъективных признаков позволило выделить новый «субъективный» критерий приверженности к СИПАП-терапии. Формирование дополнительных критериев тяжести СОАС. Оценить наличие/отсутствие у пациента дополнительных критериев приверженности (субъективного и объективного) возможно только после проведения пробного курса СИПАП-терапии. В связи с этим для определения отношения шансов приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии по итогам курса инициации СИПАП-терапии в стационаре проведен сравнительный анализ пациентов 1 и 2 групп (таблица 6). Таблица 6 – Сравнительные данные различного сочетания дополнительных критериев приверженности пациентов 1 и 2 группы. ДополнительныеГруппа 1Группа 2 р, критерии(n=56)(n=76)ОШ; 95% ДИ V Крамера приверженностиАбс.%Абс.% р <0,001* Нет критериев712,5 6078,90,38; 0,15-0,10 V=0,657 Субъективныйр <0,001* 1119,6 001,24; 1,09-1,42 критерийV=0,351 Объективныйр=0,423; 58,9 1114,50,58; 0,19-1,78 критерийV=0,084 Субъективный и р <0,001* Объективный3358,9 56,620,4; 7,12-58,31 V=0,571 критерии * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) Наличие дополнительного субъективного критерия у пациентов в 1,24 раза увеличивало вероятность долгосрочной приверженности к СИПАП-терапии (ОШ 1,24; 95% ДИ: 1,09-1,42). А одновременное наличие у пациентов субъективного и объективного критериев после пробного курса лечения в 20,4 раза увеличивало вероятность долгосрочной приверженности к СИПАП-терапии (ОШ 20,4; 95% ДИ: 7,12-58,31). При анализе наличия у пациентов дополнительных субъективного и объективного критериев приверженности к СИПАП-терапии в зависимости от степени тяжести СОАС было отмечено, что субъективный критерий встречался у пациентов со средне-тяжелым и тяжелым СОАС в отличие от больных с СОАС легкой степени, а объективный критерий статистически значимо чаще встречался только у пациентов с тяжелым СОАС, также как и сочетание 2 критериев у одного пациента одновременно было отмечено только у пациентов с СОАС тяжелой степени (таблица 7). Таблица 7 – Зависимость наличия дополнительных критериев приверженности к СИПАП-терапии от степени тяжести СОАС. ДополнительныеКоличество пациентов, абс. (%) критериир, рost-hoc р, СОАС легкой СОАС средней СОАС тяжелой приверженности кV Крамера степени (1)степени (2) степени (3) СИПАП-терапии р<0,001* Нет критериев7 (100)24 (88,9)36 (36,7) р2-3<0,001* V=0,478 Субъективныйр=0,84 0 (0)3 (11,1)8 (8,2) критерийV=0,083 Объективныйр<0,001* 0 (0)0 (0)16 (16,3) критерийV=0,219 Субъективный + р<0,001* объективный0 (0)0 (0)38 (38,8) V=0,375 критерии * - различия показателей статистически значимы (р<0,05). Таким образом, предложенные «субъективный» и «объективный» критерии приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии одновременно являются и дополнительными «субъективным» и «объективным» критериями тяжести СОАС. Данные таблицы №7 были взяты за основу при модификации существующей классификации степени тяжести СОАС. В результате преобразования каждой степени тяжести СОАС присвоен номер группы (0 – неосложненный храп; I – СОАС легкой степени; II – СОАС средней степени тяжести; III – СОАС тяжелой степени), а при помощи дополнительных критериев тяжести СОАС группы с наиболее тяжелым течением (II и III группы) разделены на подгруппы (подгруппа А – пациенты без дополнительных критериев тяжести СОАС; подгруппа В – пациенты с наличием только субъективного или объективного критерия тяжести; подгруппа С – больные с наличием двух критериев тяжести СОАС одновременно) (таблица 8). Таблица 8 – Классификация степени тяжести СОАС с учетом дополнительных критериев тяжести. Дополнительные Степень тяжестиЗначение ИАГ Номеркритерии тяжести СОАС Подгруппы СОАС(событий/час) группы Субъектив-Объектив - ныйный Неосложненный0-40--- храп Легкая степень5-14I--- тяжести СОАС Средняя степеньА-- 15-29II тяжести СОАС В+- А-- Тяжелая степень30 и болееIIIВ+/-+/- СОАС C++ На основании модифицированной классификации предложен новый двухэтапный алгоритм назначения СИПАП-терапии пациентам с СОАС и АГ. Алгоритм основывается на последовательном двухэтапном определении наличия или отсутствия у пациента сначала дополнительного объективного критерия тяжести, а затем субъективного критерия тяжести СОАС. По итогам завершения пробного курса СИПАП-терапии пациент относится в одну из предложенных подгрупп (А, В или С), на основании чего принимается решение о целесообразности назначения СИПАП-терапии в качестве лечения СОАС. Отсутствие критериев относит пациента в подгруппу «А», и данным пациентам рекомендация СИПАП-терапии нецелесообразна. Пациентам со средней степенью тяжести СОАС при наличии субъективного критерия, а также больным с тяжелым течением СОАС при наличии или субъективного, или объективного критерия (подгруппа «В») возможно назначение СИПАП-терапии. Одновременное присутствие у пациента с тяжелым течением СОАС дополнительных субъективного и объективного критериев относит его к подгруппе «С». Данная категория больных является самой тяжелой и им целесообразно настоятельно рекомендовать продолжить СИПАП-терапию в домашних условиях. Следует отметить, что больные из IIIС группы в нашем исследовании являлись наиболее приверженными к аппаратному методу лечения СОАС. Результаты оценки долгосрочной приверженности и анкетирования пациентов, которые применяли СИПАП-терапию дома в течение 1 года. Результаты анализа степени приверженности, исходя из данных аппаратов для СИПАП-терапии (таблица 9), свидетельствуют о том, что в среднем приверженность пациентов к СИПАП-терапии в течение 1 года была удовлетворительной и составила более 70 %. Процент использования аппарата в течение ночи также был достаточным и составил 6 [5-6,5] часов. Показатели ИАГ из аппаратов свидетельствуют о хорошем уровне контроля над апноэ на фоне лечения. Таблица 9 – Данные из аппаратов СИПАП-терапии (1 год лечения). Исследуемые параметрыГруппа 1 (n=56) Процент использования ночей в течение года, %, Ме [Q1-Q3]88 [75-93] Среднее использование СИПАП за ночь, часов, Ме [Q1-Q3]6 [5-6,5] ИАГ из аппарата на фоне лечения, событий/час, Ме [Q 1-Q3]4,7 [4,1-5,6] Среднее терапевтическое давление, мм вод.ст., Ме [Q1-Q3]9,7 [8,0-11,4] 95 процентиль лечебного давления, мм вод.ст., Ме [Q1-Q3]14,3 [12,5-16] Результаты динамического наблюдения за пациентами свидетельствуют, что на фоне регулярного применения СИПАП-терапии у пациентов статистически значимо снижался уровень офисного САД и офисного ДАД, масса тела, уровень сонливости по данным опросника Эпворта (таблица 10). Таблица 10 – Результаты динамического наблюдения за пациентами до начала и на фоне применения СИПАП-терапии в течение 1 года. Исследуемые параметрыИсходно (n=56)Через 1 год (n=56)р САД оф., мм рт.ст., Ме [Q1-Q3]140 [130-145]135 [129-140]<0,001* ДАД оф., мм рт.ст., Ме [Q1-Q3]90 [80-90]82 [80-84]<0,001* ИМТ пациентов, кг/м2, М±SD37,9 ±6,137,1 ±5,80,003* Опросник Эпворта, бал, Ме [Q1-Q3]14 [9-17,5]4 [3-5,5]<0,001* * - различия показателей статистически значимы (р<0,05) В результате анкетирования с использованием опросника эффективности проводимой СИПАП-терапии, выявлено, что пациенты достаточно быстро адаптируются к СИПАП-терапии, процесс обслуживания аппарата достаточно прост и легко выполним, при аппаратном лечении имеется небольшое количество осложнений, преимущественно в виде заложенности носа, отмечается существенное субъективное улучшение самочувствия на фоне данного вида лечения, отмечается стабилизация течения артериальной гипертензии и улучается ответ на медикаментозную терапию. Самым важным пациенты, использующие СИПАП-терапию, считают не бояться данного метода лечения и регулярно общаться с лечащим врачом, что указывает на высокую приверженность этих больных к проводимой терапии. Выводы 1. Для группы пациентов, приверженных к СИПАП-терапии, характерны более частые жалобы на избыточную дневную сонливость, более высокие значения по шкале сонливости Эпворта, более высокие показатели индекса массы тела, наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа, хронической обструктивной болезни легких, атрио-вентрикулярной блокады 2 степени в ночное время, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 2. Для субъективной оценки общего самочувствия и качества сна у больных СОАС разработаны визуальные шкалы, с помощью которых по завершении пробного курса СИПАП-терапии можно прогнозировать долгосрочную приверженность к лечению. Разница баллов между визуальными шкалами оценки общего самочувствия и/или оценки качества сна после и до пробного сеанса СИПАП-терапии, равная 4 или более баллов, относит пациентов в группу приверженных к СИПАП-терапии. 3. Выделены 5 дополнительных объективных признаков приверженности к долгосрочной СИПАП-терапии по данным респираторного мониторирования: 1) средняя SрO2 ≤ 91,5 %; 2) минимальная SрO2 на фоне апноэ ≤ 74,5 %; 3) средняя длительность апноэ ≥ 25,5 секунд; 4) максимальная длительность апноэ ≥ 56,5 секунд; 5) общая длительность апноэ ≥ 69,5 минут. Сочетание у одного пациента 4 любых дополнительных объективных признаков в 3,9 раза увеличивает шансы долгосрочной СИПАП-терапии (ОШ 3,9; 95% ДИ: 1,28-11,74), а при наличии всех 5 дополнительных объективных признаков шанс долгосрочного лечения с помощью СИПАП-терапии увеличивается в 5,1 раза (ОШ 5,1; 95% ДИ: 2,24-11,71). 4. Выделены 2 дополнительных критерия тяжести СОАС: субъективный и объективный. Субъективный критерий тяжести СОАС – это разница баллов 4 и более между визуальными шкалами оценки качества сна и/или оценки субъективного самочувствия после и до пробного сеанса СИПАП-терапии. Объективный критерий тяжести СОАС – это одновременное наличие у пациента 4 или 5 дополнительных объективныхпризнаковприверженностипорезультатамреспираторного мониторирования. Наличие только субъективного критерия тяжести относит пациента в группу со среднетяжелым или тяжелым течением СОАС. Наличие только объективного критерия, либо совместное присутствие субъективного и объективного критериев относит пациента только в группу с СОАС тяжелой степени. 5. На основании предложенных дополнительных критериев тяжести СОАС (объективного и субъективного) модифицирована классификация степени тяжести СОАС в зависимости от приверженности к СИПАП-терапии. Выделены подгруппы А и В при средней степени СОАС и А, В, С – при тяжелой степени. Для пациентов подгруппы А приверженность к СИПАП-терапии будет низкая. При наличии только объективного критерия приверженность к СИПАП-терапии будет также низкая (ОШ 0,58; 0,19-1,78). При выявлении только субъективного критерия приверженность к СИПАП-терапии будет умеренная (ОШ 1,24; 95% ДИ: 1,09-1,42). У пациентов подгруппы С (наличие субъективного и объективного критериев) приверженность к СИПАП-терапии будет очень высокая (ОШ 20,4; 95% ДИ: 7,12-58,31). Практические рекомендации 1. Всем пациентам с храпом, избыточным весом и артериальной гипертензией при проведении респираторного мониторирования необходимо оценивать наличие дополнительных объективных признаков приверженности к долгосрочной СИПАП- терапии. 2. При проведении пробного курса СИПАП-терапии все пациенты должны заполнять визуальные шкалы оценки качества сна и оценки общего самочувствия для субъективной оценки влияния СИПАП-терапии, после чего необходимо оценивать разность между этими шкалами после и до лечения. 3. Предложенная двухэтапная схема обследования позволяет более эффективно выявлять больных с СОАС и артериальной гипертензией, приверженных к СИПАП- терапии. На первом этапе проводится респираторное мониторирование и оценивается объективный критерий приверженности к аппаратному методу лечения, на втором – пробный сеанс СИПАП-терапии с оценкой субъективного критерия. 4. В зависимости от наличия у пациента по итогам обследования и пробного курса СИПАП-терапии субъективного или объективного критерия тяжести СОАС определяется тактика долгосрочного аппаратного лечения: при отсутствии данных критериев приверженность к СИПАП-терапии будет низкая и проведение ее нецелесообразно. При наличии только объективного критерия или только субъективного критерия приверженность к СИПАП-терапии будет низкая или умеренная, лечение СИПАП возможно. При наличии как субъективного, так и объективного критериев рекомендована СИПАП-терапия, так как приверженность к ней будет очень высокая. 5. Разработанный практический алгоритм действия врача при выявлении СОАС средней и тяжелой степени у пациентов с АГ на основе модификации существующей классификации СОАС позволяет экономить значительные финансовые средства на закупку аппаратов для СИПАП-терапии больными СОАС и артериальной гипертензией, не приверженными к этому методу лечения.