Оптимизация лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита

Тофан Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………………… 4
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………… 13
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе и
структурно-функциональных изменениях в тканях периодонта
при деструктивных формах хронического апикального
периодонтита…………………………………………………….…… 13
1.2 Протеолиз как показатель активности воспалительного и
деструктивного процессов при хроническом апикальном
периодонтите…………………………………………………………. 17
1.3 Современные методы лечения хронического апикального
периодонтита…………………………………………………………. 21
1.4 Патогенетические аспекты возможности терапевтического
воздействия на регенерацию кости при хроническом апикальном
периодонтите…..………………………………………………..……. 25
1.4.1 Применение в медицине обогащенной тромбоцитами плазмы
крови………………………………………………………………..… 25
1.4.2 Применение в стоматологии препаратов на основе
гидроксиапатита кальция……………………………………………… 28
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………… 32
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных…………….. 32
2.2 Способ получения обогащенной тромбоцитами плазмы крови…… 35

2.3 Клинические методы обследования…………………………………… 37
2.4 Микробиологический метод исследования………………………… 39
2.5 Биохимические исследования ротовой жидкости и плазмы
крови………………………………………………………………….. 41
2.5.1 Определение трипсиноподобной активности плазмы крови и
ротовой жидкости………………………………………………….… 42
2.5.2 Определение эластазоподобной активности плазмы крови и
ротовой жидкости……………………………………………….…… 42
2.5.3 Определение антитриптической активности плазмы крови и
ротовой жидкости………………………………………………….… 43
2.5.4 Определение активности кислотостабильных ингибиторов
плазмы крови и ротовой жидкости……………………………….… 44
2.6 Статистические методы исследования……………………………….. 44
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………..….. 45
3.1 Характеристика пациентов исследуемых групп до лечения……….. 45
3.2 Результаты бактериологического исследования……………………. 48
3.3 Результаты клинических наблюдений в ранние сроки после
выполнения второго этапа лечения…………………………………. 55
3.4 Результаты клинических наблюдений в отдаленные сроки….…….. 57
3.5 Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы ротовой
жидкости на фоне лечения хронического апикального
периодонтита…………………………………………………………. 68
3.6 Динамика показателей протеиназ-ингибиторной системы плазмы
крови на фоне лечения хронического апикального
периодонтита…………………………………………………………. 72
ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ…………………………………………………… 76
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………..… 87
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….. 88
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………………… 90
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ……………………… 91
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………..…….. 92

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ
результатов лечения 92 пациентов в возрасте от 25 до 55 лет с деструктивными
формами ХАП, находившихся под нашим наблюдением с 2014 по 2019 годы на
базе кафедры стоматологии и ортодонтии в КММЦ им. Святителя Луки
(структурное подразделение КФУ ФГАОУВО «Крымский федеральный
университет имени В.И.Вернадского»). Пациентам проводили лечение одно- и
многокорневых зубов, за исключением зубов с облитерированными или
непроходимыми из-за анатомических особенностей каналами, а также после ранее
проведенногоэндодонтическоголечения,закончившегосяосложнением
(перфорацией корня, наличием отломков инструментов в канале, переломом
корня).Больные с сопутствующей общесоматической патологией и старше 55 лет
в данное исследование не включались. Все дополнительные методы обследования
и использование методик лечения, отличавшихся от существующего стандарта,
проводились с информированного согласия пациентов со строгим соблюдением
этических принципов.
В зависимости от проводимого лечения больныебыли распределены натри
группы. Данные по возрастному и гендерному составу пациентов представлены в
таблице1.
Таблица 1 – Распределение больных по полу и возрасту
КоличествоПолВозраст, (лет)
Группы
больныхмужчиныженщины25-3536-4546-55
1 группа3012188157
2 группа2612145138
3 группа36211581810
Всего924547214625
В 1 группе лечение проводилисогласно протоколу Европейского общества
эндодонтов: на первом этапе осуществляли инструментальную обработку
корневых каналов методом Crown Down под контролем апекс-локатора.
Медикаментознуюобработкуканалапроводили3%стабилизированным
раствором гипохлорита натрия и хелатом в течение 100 секунд с помощью
ультразвуковой ирригации, затем промывали каналы изотоническим раствором
натрия хлорида, высушивали и временно пломбировали каналы препаратом на
основе гидроокиси кальциясроком на 10-14 дней. На втором этапе после удаления
корневой повязки проводили повторную медикаментозную обработку каналов с
последующей обтурацией силлером и гуттаперчевыми штифтами (методом
латеральной конденсации). Заканчивали лечение восстановлением коронковой
части зуба по терапевтическим или ортопедическим показаниям.
Во2группенапервомэтапелеченияинструментальнуюи
медикаментозную обработку осуществляли аналогично 1 группе. На втором этапе
после удаления корневой повязки и медикаментозной обработки, высушивали
каналы, расширяли физиологическое сужение (не менее, чем до 30 размера по
шкале ISO), после чего заапикально, с помощью эндодонтической иглы без
бокового среза диаметром 0,1 мм, вводили PRP. Количество PRP составляло от
0,1 мл до 0,5 мл в зависимости от числа каналов и размера очага периапикальной
деструкции. Через 10 минут (время активации тромбоцитов) каналы высушивали,
обтурировали силлером и гуттаперчевыми штифтами, не выводя их за верхушку
корня. Заканчивали лечение восстановлением коронковой части зуба.
В 3 группе первый этап был проведен аналогично предыдущим двум
группам. На втором этапе,после удаления корневой повязки и медикаментозной
обработки, расширяли физиологическое сужение (не менее, чем до 30 размера по
шкале ISO), канал обрабатывали, высушивалии с помощью каналонаполнителя в
него на двое суток вводили 0,1 мл биоактивного геля «Коллапан-С». Зуб
закрывали временной повязкой. В следующее посещение после удаления повязки
ипорошкообразных остатков геля с помощью эндодонтической иглы заапикально
вводили PRP. Через 10 минут канал высушивали и обтурировали силлером и
гуттаперчевыми штифтами. Заканчивали лечение восстановлением коронковой
части зуба.
Обогащенную тромбоцитами плазму крови получали согласно методике
С.Г. Безрукова (2011):непосредственно перед проведением манипуляции у
пациента из вены забирали 9 мл крови в пробирки с гепарином (из расчета 0,05
ЕДна10млкрови).Кровьфракционировалипутемдвукратного
центрифугирования: первое проводили в течение 5 минут при скорости 3000
об/мин. Верхний слой бедной тромбоцитами плазмы с эритроцитами удаляли из
пробирки. Проводили повторное центрифугирование оставшейся массы в течение
10 минут со скоростью 6000 об/мин. Обогащенную тромбоцитами плазму крови
отбирали в шприц для дальнейшего использования.
Клиническое обследование проводили по классической схеме: собирали
жалобы, анамнез, проводили стандартный стоматологический осмотр. Для оценки
гигиеныполостиртаиспользовалигигиеническийиндексФедорова–
Володкиной. Особое внимание уделяли рентгенологическому обследованию и
изучению характеристик хронического очага для описания формы и степени
деструктивного процесса. Использовали такие рентгенологические признаки, как
интенсивность тени очага деструкции, реактивные изменения окружающей
костной ткани (остеосклероз), контуры и размеры очага, характер и тип
изменений верхушки корня. Рентгенологическую оценку отдаленных результатов
лечения периодонтита проводили с применением периапикального индекса (PAI),
предложенного А.М.Соловьевой (1999г.), а для визуальной и количественной
оценки плотности структур в очаге поражения использовали шкалу ослабления
рентгеновского излучения (индекс Хаунсфилда). В качестве контроля показателей
здоровой костной ткани использовали показатели шкалы в тканях периодонта
интактных зубов исследуемых пациентов. Все исследования проводили при
одинаковых условиях получения цифрового рентгенологического снимка на
радиовизиографе «PlanmecaRomexis» (Франция) с включенным программным
обеспечением для определения минеральной плотности кости. Измерение
плотностных характеристик проводили в условных единицах (у.е.).
С помощью микробиологических методов исследовали содержимое каналов
перед проведением окончательного пломбирования. Изучали мазки-отпечатки и
мазки-соскобысодержимогосреднейинижнейтретиканала.
Бактериоскопическое исследование проводили с помощью микроскопа «Биолам»
с применением иммерсионного объектива (ув.90х10)после их окраски по Граму.
Для качественного описания микрофлоры использовали определитель Берджи.
Для бактериологического исследования материал подвергался накоплению в
жидких средах, затем пересевался на твердые среды. Выделенные чистые
культурыидентифицировалипоморфологическим,тинкториальными
биохимическим характеристикам (цветной ряд Гисса).
Кроме того, на аппарате Termo Multisckan FC было проведено изучение
воздействия препаратов «Коллапан-С» и PRP на музейные международные тест-
штаммы бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 иCandida albicans ССМ885.
Биохимическиеметодыисследованияприменилиприизучении
протеолитических ферментов и их ингибиторов в плазме крови и ротовой
жидкости пациентов до лечения и через 30 суток после окончательного лечения.
Исследование проводили с использованием специфических субстратов на основе
энзиматических методов (Кубышкин А.В., Харченко В.З.,2010).Определяли
трипсиноподобную(ТПА),эластоподобную(ЭПА),антитриптическую
активность (АТА) и динамику концентрации кислотостабильных ингибиторов
(КСИ) изучаемых биологических жидкостей. В качестве контроля были изучены
биохимические параметры ротовой жидкости и плазмы крови 20 здоровых
добровольцев в возрасте от 20 до 45 лет, не страдающих хроническими
соматическими заболеваниями.
Для статистической обработки данных исследования был использован пакет
статистических программ STATISTICA 8.1 для оценки погрешностей и
достоверности полученных данных. Данные считались достоверными при р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Структура пролеченных форм ХАП представлена на рисунке 1. 14 (38,9%) 14 (38,9) 12 (40,0%) 12 (40,0%) 11 (42,3%) 10 (38,5) 8 (22,2%) Гранулирующий 6 (20,0%) 5 (19,2%) 10Гранулематозный Кистогранулема 0 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 1 – Структурадеструктивных форм ХАП, выявленного у пациентов трех групп (n=92) Из представленных результатов видно, что наиболее часто встречалась гранулирующая форма ХАП – у37 (40,3%) пациентов, гранулематозная форма – у 36 (39,1%) пациентов, кистогранулема обнаружена у 19 (20,6%) пациентов. Основные клинические признаки, выявленные у пациентов трех групп до лечения,представлены на диаграмме (Рисунок 2). 9Увеличение регионарных 6лимфоузлов 3 группа6 4Гиперемия слизистой 7Болезненная пальпация в 2 группа6проекции верхушки корня 5Положительный симптом 6вазопареза 4Наличие свища или рубца 1 группа5 6от свища 4число пациентов Болезненная перкуссия 0246810 Рисунок 2 – Результатыобъективного обследования пациентов до лечения Все пациенты на первом этапе получали лечение согласно протоколу Европейского общества эндодонтов (механическая и медикаментозная обработка свременнойобтурациейканалакальцийсодержащимипастами).Чтобы уменьшить проявления воспаления, связанные с возможным обострением ХАП после эндодонтического вмешательства, в первые трое суток пациентам рекомендовали нестероидные противовоспалительные препараты из группы преимущественных ингибиторов циклооксигеназы-2. До и после выполнения первого этапа эндодонтического лечения у пациентов всех групп были взяты мазки-отпечатки и мазки-соскобы со стенок нижней трети корневого канала, которые подвергли бактериоскопическому и бактериологическому исследованию. На рисунке 3 представлены полученные результаты бактериоскопии. а)б) Рисунок 3 –Микрофотомазка-соскоба из апикальной части канала:а) до лечения, б) после окончания первого этапа эндодонтического лечения. Окраска по Граму. Ув.х 125. Вовсех случаях в каналах после выполнения первого этапа лечения обнаружены бактерии, хотя их количество существенно снизилось, а также изменился микробный пейзаж. Так, число грамположительной кокковой флоры мелких и средних размеров снизилось более, чем на 30%, диплококковой – в 4,3 раза, кокков, расположенных цепочками – в 4 раза, из грамотрицательных бактерий – число кокковой и диплококковой флоры снизилось в 1,5 раза, палочковидной – почти в 2раза. Менее всего проведенный эндодонтический этап оказал воздействие на кокки, расположенные гроздьями (что характерно для стафилококков)игрибковуюмикрофлору.Полученныеданныебыли подтверждены бактериологическими исследованиями. Затем, на аппарате Termo Multisckan FC было проведено изучение воздействия препаратов «Коллапан-С» и PRP, а также их совместное воздействие на музейные международные тест-штаммы бактерий: Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885. Тесты с указанными культурами бактерий были проведены трижды. Полученные результаты доказали высокую бактерицидную активность препарата «Коллапан-С» по отношению к Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885. При исследовании бактерицидной активности PRPбыло обнаружено, что только использование цельной плазмы имеет умеренный бактерицидный эффект, при разведении PRP даже в 2 раза – эффектисчезает. При использовании геля «Коллапан-С», обладающего бактерицидной активностью, в сочетании с PRP – бактерицидный эффект полностью нивелируется, то есть, использованиеэтихпрепаратоводновременнонепозволилодостигнуть желаемого результата. После этого нами был уточнен алгоритм лечения с использованием геля «Коллапан-С» и PRP (последовательное включение в схему этих препаратов), что и было нами применено на практике. Результаты клинических наблюдений в ранние сроки после выполнения второго этапа лечения приведены на рисунке 4. К критериям эффективности в ранние сроки наблюдения нами было отнесено клиническое благополучие, под которым мы понимали отсутствие жалоб и клинической симптоматики у пациентов после постоянного пломбирования. 100,0 100,0 100,0 96,0 96,0 94,0 % 86,0 86,0 73,0Клиническое благополучие Боль при накусывании 20,0 20,0 20,0 Гиперемия 13,0 13,0 13,0 слизистой 7.6 7.6 7.6 7,6 6.5 6.5 5.5 5.5 суткиИнфильтрат по переходной складке 131413141314 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 4 – Динамика клинических симптомов у пациентов трех групп после второго этапа эндодонтического лечения в ранние сроки наблюдения Отдаленные результаты лечения ХАП оценивали через один, шесть месяцев, а затем через год на основании жалоб, клинической картины с рентгенологическим контролем и определениемоптической плотности костной ткани в периапикальной области с помощью индекса Хаунсфилда, расчета периапикального индекса PAI, а также изучения биохимических параметров ротовой жидкости и плазмы крови.Клиническая характеристика результатов лечения пациентов в отдаленные сроки наблюдений представлена на рисунке 5. Жалобы в течение %месяца 72.3 61.5 61.5 61.1 70Жалобы через 6 60месяцев 46.6 40,0 50Жалобы через год 33.3 30.7 27.3 26.6 25,0 23.3 16.6 15.4 Уменьшение очага по 20данным 7.7 7.7 7.7 5.5 рентгенографии до ½ 2.7 2.7 2.7 Стабилизация 1 группа (n=30)2 группа (n=26)3 группа (n=36) Рисунок 5 – Результатыклинических наблюдений пациентовв отдаленные сроки после лечения Критериями клинической эффективностичерез год после лечения считали: а) стабилизациюпроцесса–отсутствиежалобиизмененийна рентгенограмме через год после лечения; б) улучшение – отсутствие жалоб, уменьшение очага деструкции по данным рентгенологического исследования; в) прогрессирование – наличие жалоб и увеличение рентгенологических размеров очага деструкции. Объективные подтверждения эффективности лечения были получены с помощьюанализарентгенограмм.Восстановлениекостнойтканив периапикальнойобластиоценивалирентгенологическисиспользованием периапикального индекса PAI (Рисунок 6). баллы 3.53,37±0,24 1 группа (p<0,01) 32 группа (p<0,05) 2,93±0,27 2.53 группа (p<0,01) 2,07±0,28 1,61±0,14 1.5 до лечениячерез год после лечения Рисунок 6 – Динамика индекса PAI у пациентов разных групп до лечения и через 1 год наблюдения Анализ результатов наблюдений показал, что применение заапикальной терапии привело к улучшению отдаленных результатов лечения деструктивных форм ХАП, что сопровождается достоверным снижением индексаPAI (p<0,01) в группах с применением заапикальной терапии, по сравнению с 1 группой, и доказывает наилучшую динамику регенераторных процессов в 3 группе. Для количественной оценки результатов лечения ХАП использовали шкалу ослабления рентгеновского излучения (индекс Хаунсфилда).Вначале, в качестве контроля, были измерены показатели индекса Хаунсфилдаздоровой костной ткани в области периодонта интактных зубов фронтальной и жевательной группы у всех пациентов. Затем определяли индекс Хаунсфилда зубов, пораженных апикальным периодонтитом. Показателииндекса Хаунсфилда и его динамика через год у пациентов разных групп представлены на рисунке 7. до лечениячерез год наблюдения у.е. 2590.9 2384.6 2170.7 3000 2042.1 2015.9 2001.1 1976.2 1969.7 1948.1 1832.2 1712.9 1659.3 1520.8 1511.3 1499.2 1365.6 1326.2 1268.6 1207.8 1194.9 1158.3 1122.9 2000 1066.8 1045.3 1036.3 954.2 867.8 863.7 1000 интактные зубы интанктные зубы интанктные зубы интанктные зубы 3 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа Жевательные, н.ч.Фронтальные, н. ч.Жевательные, в. ч.Фронтальные, в. ч. Рисунок 7 – Динамика индекса Хаунсфилда у пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита до лечения и через 1 год наблюдения Из полученных результатов видно, что через год после лечения наиболее приближены к здоровой кости показатели плотности периапикальных тканей у пациентов 3 группы: в 1 группе пациентов показатель соответствовал среднему значению нормы в 40,0% случаев (12 человек), во 2 группе – в 60,0% (16 человек), а в 3 группе – в 66,7% (20 человек). Отсутствие восстановления костной ткани наблюдали в 1 группе в 27,0% случаев (8 пациентов), во 2 группе – в 8,0% (2 пациента), а в 3 группе – в 3,0% (1 пациент). Следовательно, применение предложенных методов заапикальной терапии в лечении деструктивных форм ХАП приводит к выраженному клиническому эффекту. Полученные данные свидетельствуют, что данная методика повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения, быстрее останавливая воспалительныйпроцессвпериапикальныхтканях.Динамика рентгенологических изменений очагов деструкции, которая служит объективным критерием эффективности лечения периодонтита, доказывает факт лучшей регенерации заапикальных структур при введении в традиционный протокол лечения каналов заапикальной терапии с использованием PRP, а еще эффективнее – в сочетании PRP с гелем «Коллапан-С», содержащим коллоидное серебро. Для объективной оценки клинических результатов нами была изучена динамика биохимических параметров ротовой жидкости и плазмы крови до лечения ичерез месяц после окончания эндодонтического лечения. В результате проведенных исследований было установлено, что наличие деструктивных форм ХАП, а также метод лечения больных, в значительной степени отражаются на состоянии протеиназ–ингибиторной системы организма. На рисунке 8 представлена динамика изученных параметров протеиназ– ингибиторной системы ротовой жидкости. 127,34±27,14 132,15±8,65 104,31±22,62 М±м 88,89±23,04 68,49±22,66 65,51±17,40 62,59±18,48 54,24±18,09 59,63±5,00 49,00±6,91 45,13±3,27 44,74±5,30 33,91±4,48 33,81±4,94 31,30±2,71 25,17±3,88 21,68±1,68 20,60±1,78 16,48±1,35 15,45±1,42 40 до лечения до лечения до лечения до лечения 2 группа 2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 2 группа 3 группа 3 группа контроль контроль контроль контроль 1 группа 1 группа 1 группа 1 группа через 1 мес. послечерез 1 мес. послечерез 1 мес. послечерез 1 мес. после лечениялечениялечениялечения ТПА (мкМ/мгмин)ЭПА (мкМ/мгмин)АТА (мИЕ/мг)КСИ (мИЕ/мг) Рисунок 8 – Изменение протеиназ-ингибиторной активности ротовой жидкости у пациентов трех групп на фоне санации одонтогенных очагов инфекции Изменения показателей протеиназ-ингибиторной системы при развитии деструктивных форм ХАП наблюдалось и на системном уровне – в сыворотке крови. Результаты изучения динамики уровня протеиназ в плазме крови представлены на рисунках 9 и 10. 0,43±0,07 мкМ/млмин 0.5 0,27±0,03 0,27±0,05 0,26±0,02 0,26±0,02 0,24±0,04 0,21±0,02 0,18±0,03 0,18±0,03 0.4 0,17±0,01 0.3 0.2 0.1 контрольдо лечения1 группа2 группа3 группаконтрольдо лечения1 группа2 группа3 группа через 1 мес. после лечениячерез 1 мес. после лечения ТПАЭПА Рисунок 9 – Динамика ТПА и ЭПА в плазме крови на фоне лечения хронического апикального периодонтита 39,53±3,45 39,07±6,19 ИЕ/мг 22,35±2,35 22,07±3,26 15,41±1,62 4,51±0,27 4,41±0,57 3,66±0,36 3,50±0,31 3,27±0,62 20 контрольдо лечения1 группа2 группа3 группаконтрольдо лечения1 группа2 группа3 группа через 1 мес. после лечениячерез 1 мес. после лечения АТАКСИ Рисунок 10 – Динамика АТА и КСИ в плазме крови на фоне леченияхронического апикального периодонтита ЗАКЛЮЧЕНИЕ Суммируя изложенные результаты исследования, можно заключить, что полученныеданныепозволяютответитьнарядактуальныхвопросов современной эндодонтии. Развитие деструктивных форм ХАП сопровождается изменениями состояния протеиназ-ингибиторного гомеостаза как локально – в ротовой жидкости, так и на системном уровне – в плазме крови. После эндодонтического лечения изменения показателей протеиназ-ингибиторной системы в РЖ характеризовались признаками активации лейкоцитарных саногенетических механизмов содновременнымповышениемлокального ингибиторного потенциала, играющего ингибиторную роль при воспалительно- деструктивныхпроцессах.Усовершенствованиеобщепринятогопротокола эндодонтического лечениядеструктивных формХАП сиспользованием препаратов, обладающих не только антибактериальным, противовоспалительным эффектом,нотакжевысокимрегенераторнымпотенциалом,позволяет существенно повысить результативность стоматологической санации и снизить риск развития осложнений одонтогенных процессов. ВЫВОДЫ 1. Установлено,чтоналичиедеструктивныхформхронического апикальногопериодонтитасопровождаетсяповышениемпротеиназ- ингибиторного потенциала как в ротовой жидкости: рост ЭПА на 31,55% (р<0,01), ТПА – на 33,09% (р<0,01), АТА – на 94,68% (р<0,01), КСИ – более, чем в 2 раза(р<0,01), так и в сыворотке крови: ЭПА – на 23,81% (р<0,05), АТА – на 45,04 % (р<0,01), КСИ – на 23,22% % (р<0,01), ТПА – на 41,18%, что доказывает существенное влияние заболевания на состояние гомеостаза пациентов. 2. Доказано, что у больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения основных этапов стандартного эндодонтического протокола лечения к 10 суткам в области верхушки корня в канале и заапикальных тканях обнаружены ассоциации микроорганизмов, состоящиеизграмположительныхиграмотрицательныхкокковидных, палочковидных, извитых форм, а также грибковая микрофлора, преимущественно Сandida albicans. 3. При исследовании антибактериальных свойств PRP и «Коллапана-С» определено, что PRP в чистом виде оказывает слабое бактерицидное действие, «Коллапан-С» – обладает выраженным бактерицидным действием, но совместное применениеэтих препаратов неимеет антибактериального эффектапо отношению к международным тест-штаммам бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885, что послужило основой для разработки схемы последовательного включения этих препаратов при эндодонтическом лечении с целью оптимизации существующего стандартного протокола. 4. Включение в схему эндодонтического лечения PRP и «Коллапан-С» оказываетпротективноедействиенапоказателипротеиназ-ингибиторной системы гомеостаза, что проявлялось в ротовой жидкости снижением уровня ЭПА на 28,74% (р<0,01), ТПА – на 30,64% (р<0,01), КСИ – на 58,96% (р<0,01), приближаясь к показателям контроля, а уровень АТА вырос на 81,41%; в сыворотке крови уровень ЭПА вырос на 65,38% (р<0,01), ТПА – на 12,50%, АТА – на 74,81 %, а КСИ снизился на 22,39% (р<0,01). 5. Эффективностьпримененияпредложеннойсхемылеченияс использованием препаратов «Коллапан-С» и PRP для заапикальной терапии доказана полученным положительный эффектом как в ранние сроки – отсутствием или быстрым стиханием симптомов воспаления, нормализацией дисбаланса в протеиназ-ингибиторной системе, так и в отдаленные – состояние стабилизации и улучшения зарегистрированы в 98,5% случаев, что подтверждено снижением индекса PAI с 3,37±0,24 до 1,61±0,14 (р<0,01) и увеличением плотности периапикальных тканей с уменьшением границ очага и приближением к норме индекса Хаунсфилда. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности эндодонтического лечения пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения стандартного протокола рекомендовано провести расширение апикального отверстия с последующим заапикальным введением на трое суток геля «Коллапан-С», а перед окончательным пломбированием – введением аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами. 2. Использованиевклиникетерапевтическойстоматологии биохимических маркеров протеазно–антипротеазного состояния локального и системного гомеостаза позволяет до эндодонтического лечения, а также на ранних этапах после него получить информацию о характере течения патологического процесса. 3. Проведениерентгенологическогоисследованиядоипосле эндодонтического лечения с измерением индекса РАИ и индекса Хаунсфилда, позволяет оценить репаративные процессы в тканях периодонта и объективно оценить его отдаленные результаты.

Актуальность темы исследования. Проблема лечения больных
апикальным периодонтитом на протяжении многих лет остается одной из самых
актуальных в стоматологии. Современные авторы отмечают, что, несмотря на
серьезные достижения эндодонтии, при лечении данной патологии достигается
стойкий результат в среднем в 85% [31, 76]. Но исследователи замечают, что этот
показатель варьирует в зависимости от методов лечения и клинической формы
заболевания. Апикальный периодонтит остается основной причиной утраты зубов
у взрослого населения России. Так, по данным Дмитриевой Л. А. и
Максимовского Ю. М. (2015), если в возрастной группе от 35 до 44 лет потеря
зубов составляет 42% от значения индекса КПУ, то после 60 лет этот показатель
достигает уровня 78% [118]. Вместе с тем, потеря зубов ведет к снижению
жевательной эффективности, деформации зубного ряда, патологии височно-
нижнечелюстного сустава, что, в итоге, обусловливает ухудшение качества жизни
пациента (Боровский Е. В, 2003; Петрикас А.Ж., 2006).
В специальной литературе за деструктивными формами апикального
периодонтита стойко утвердился термин «одонтогенный очаг инфекции»,
поскольку их наличие в челюстно-лицевой области является основной причиной
гнойно-воспалительных процессов. По данным Демьяненко С. А. и соавт. (2015),
частота возникновения одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний в
последние десятилетия, несмотря на появление новых и совершенных технологий
лечения периодонтита, не имеет тенденции к снижению [23].
В настоящее время неоспоримо доказана негативная роль одонтогеннных
очагов инфекции в патогенезе и осложненном течении соматических заболеваний.
В работе Морозовой М. Н., (2010) эти очаги рассматриваютсякак источники
аутоинфекции и интоксикации организма, а не как местный хронический
воспалительный процесс [82]. Широко известно, что микрофлора этих очагов
(особенно ассоциации бактерий с актиномицетами и грибами рода Candida)
принимает непосредственное участие в развитии патологии сердца, почек, легких,
суставов и других органов. Признано, что именно синергизм бактерий и
грибковой флоры в тканях периодонта приводит к отягощенному течению
заболеваний, снижению уровня неспецифической защиты организма,
аллергизации и формированию бактерионосительства (Барер Г. М. и соавт., 1999;
Law A., Messer Н., 2004).
По данным Митронина А. В., (2003) и др., существующие в настоящее
время методы лечения деструктивных форм хронического периодонтита
напрямую соотносятся с эффективностью проведения трёх важных этапов
эндодонтии: механического, антисептического и обработки системы корневых
каналов с их полноценной обтурацией [19, 20, 78]. При этом, основным объектом,
на который направлено воздействие, является сам корневой канал и система его
микроканальцев и ответвлений. Однако многими исследователями замечено, что
после завершения эндодонтического лечения, патологический очаг в тканях у
верхушки корня может сохраняться до года (в некоторых работах указывается,
что до нескольких лет), но нередко процесс восстановления не только не
останавливается, но продолжает прогрессировать, создавая опасность
возникновения гнойных осложнений и вызывая необходимость повторного
эндодонтического вмешательства (Cortellini Р., Bowers G. M., 1995; Носов С. Н. и
соавт., 2003; Лукиных Л. М., Лившиц Ю. Н., 2004; Bascones A. Et al., 2004;
Максимовский Ю. М., 2005 и др.).
Общепризнанный протокол эндодонтического лечения деструктивных форм
хронического апикального периодонтита не предусматривает воздействия на
патологически измененные ткани за верхушкой зуба, а научные работы,
изучающие возможность заапикального применения медикаментозных
препаратов, достаточно противоречивы. Так, в настоящее время известно, что
механическая травма, полученная при выведении за верхушку корня большинства
медикаментозных препаратов, используемых в лечении канала зуба, может
вызвать обострение хронического периодонтита с дальнейшим усугублением
деструктивных изменений в околоверхушечных тканях [7, 11, 44]. Вместе с тем,
ряд исследователей считают, что только бактерицидного воздействия на
микрофлору в канале зуба и микроканальцах недостаточно для завершения
процесса воспаления и восстановления тканей в области верхушки корня [37, 47].
Существует недостаток теоретических и практических знаний о причинах и
механизмах развития воспаления при механическом и медикаментозном лечении
апикального периодонтита, а также роли дисбаланса в системе местного
иммунитета на фоне применения антибактериальных и стимулирующих
лекарственных препаратов. Следовательно, вопрос совершенствования протокола
лечения деструктивных форм апикального периодонтита до настоящего времени
актуален, стоит остро, чем обусловлено проведение настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования. Общепризнанный
протокол эндодонтического лечения деструктивных форм ХАП не
предусматривает воздействия на патологически измененные ткани за верхушкой
зуба, а научные работы, изучающие возможность заапикального применения
медикаментозных препаратов достаточно противоречивы. Вместе с тем, ряд
исследователей считают, что только бактерицидного воздействия на микрофлору
в канале зуба и микроканальцах недостаточно для завершения процесса
воспаления и восстановления тканей в области верхушки корня [108].
Существуют исследования, доказывающие эффективность отдаленных
результатов лечения деструктивных форм ХАП с использованием препаратов,
проникающих в заапикальный очаг воспаления при внутриканальном введении,
которые помимо дезинфекции, могут стимулировать репаративные процессы в
очаге деструкции (Оганджанян А. О., 2005; Улащик В. С., 2006; Новиков А. А.,
2008; Садовский В. В., 2008; Томакова С. И., 2013). Однако, в изученных
публикациях отсутствуют исследования возможности и целесообразности
прямого воздействия на заапикальные ткани веществ, способствующих
стимуляции репаративного остеогенеза и профилактике инфекционных
осложнений. Следовательно, вопрос совершенствования протокола лечения
деструктивных форм ХАП до настоящего времени актуален, стоит остро, чем
обусловлено проведение настоящего исследования.
Цель исследования: повысить эффективность лечения деструктивных
форм хронического апикального периодонтита путем совершенствования
эндодонтического протокола с включением в него заапикальной терапии
биоактивным антибактериальным гелем «Коллапан-С» и обогащенной
тромбоцитами аутоплазмой крови (Platele Rich Plasma – PRP).
Задачи исследования:
1. Изучить состояние протеиназ-ингибиторного потенциала у пациентов с
деструктивными формами хронического апикального периодонтита.
2. Изучить микробиологические показатели каналов зубов пациентов с
деструктивными формами хронического апикального периодонтита после
стандартного эндодонтического лечения.
3. Исследовать характер воздействия PRP и препарата «Коллапан-С» на
международные тест-штаммы бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 и
Candida albicans ССМ885 и, опираясь на полученные результаты, разработать
новые схемы лечения, направленные на повышение эффективности лечения
больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита.
4. Изучить динамику показателей протеиназ-ингибиторной системы в
ротовой жидкости и плазме крови при использовании разных методов
эндодонтического лечения деструктивных форм хронического апикального
периодонтита
5. Провести сравнительный анализ данных применения разных схем
лечения пациентов с деструктивными формами хронического апикального
периодонтита и, получив наилучший результат, разработать практические
рекомендации по внедрению метода в практику здравоохранения.
Объект исследования: больные с деструктивными формами хронического
апикального периодонтита.
Предмет исследования: влияние микрофлоры корневых каналов на течение
деструктивных форм хронического апикального периодонтита; состояние
динамики показателей протеиназ – ингибиторной системы ротовой жидкости и
плазмы крови при использовании различных методов эндодонтического лечения;
влияние предложенных схем лечения на течение репаративных процессов в
периапикальных тканях.
Научная новизна. Впервые, с помощью бактериоскопического и
бактериологического исследований, проведен микробиологический анализ
состояния корневого канала после окончания стандарного лечения хронического
апикального периодонтита, осуществленного согласно протоколу Европейского
общества эндодонтов.
Впервые изучено действие препаратов «Коллапан-С» и PRP на
международные тест-штаммы бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 и
Candida albicans ССМ885 и определен алгоритм их применения в эндодонтии.
Впервые разработан комплекс заапикальной терапии с использованием
препаратов «Коллапан-С» и PRP для лечения деструктивных форм хронического
апикального периодонтита.
Впервые проведен комплекс исследований по изучению динамики
показателей состояния протеиназ-ингибиторной системы ротовой жидкости и
плазмы крови при использовании разных методов эндодонтического лечения
хронического апикального периодонтита, включая предложенный нами.
Впервые дана клиническая оценка ранних и отдаленных результатов и
эффективности предложенного нами метода заапикальной терапии с
использованием комбинации препаратов «Коллапан-С» и PRP при лечении
деструктивных форм хронического апикального периодонтита.
Теоретическая и практическая значимость работы. В настоящей работе
обоснован и использован заапикальный метод введения препаратов, обладающих
антибактериальным и репаративным действием на периапикальные ткани.
Последовательное использование препаратов «Коллапан-С» и PRP в сложных
клинических случаях позволяет предотвратить развитие осложнений и снизить
процент неудачного эндодонтического лечения больных с деструктивными
формами хронического апикального периодонтита. При использовании
предложенного нами метода лечения хронического апикального периодонтита
происходит восстановление разрушенных структур кости и физиологической
функции зуба.
Методология и методы исследования. Работа выполнена согласно
правилам доказательной медицины. Ее методологией послужили труды
отечественных и зарубежных авторов, посвященные современным
представлениям об этиологии, патогенезе и структурно-функциональных
изменениях в тканях периодонта при деструктивных формах хронического
апикального периодонтита, методах его лечения. Диссертационная работа
представляет собой прикладное научное исследование, решающее задачи
оптимизации лечения деструктивных форм хронического апикального
периодонтита.
Изучение антибактериальных свойств PRP и препарата «Коллапан-С»
проведено на международных тест-штаммах бактерий Staphylococcus aureus
АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885. В клинике были изучены результаты
эндодонтического лечения 92 пациентов с деструктивными формами
хронического апикального периодонтита. В диссертации, помимо
микробиологических, использованы клинические, рентгенологические,
биохимические и статистические методы исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Через 10 суток после окончания традиционного эндодонтического
лечения, проведенного согласно протоколу Европейского общества эндодонтов, в
апикальной части канала обнаружено незначительное число микроорганизмов, в
том числе, грамположительная и грамотрицательная кокковидная и
палочковидная флора, а также грибы рода Candida, которые сохраняются в
микроканальцах и в периапикальном пространстве, что после полного закрытия
канала может быть причиной активации протеолиза и прогрессирования
хронического воспалительного процесса в отдаленные сроки после лечения.
2. Воздействие PRP на заапикальные ткани оказывает положительный
лечебный эффект на течение хронического воспалительного процесса в раннем
периоде после эндодонтического лечения.
3. «Коллапан-С», за счет наличия колоидного серебра, обладает
бактерицидным действием на остаточную микрофлору корневого канала, в том
числе, на стафилококкки и грибковую микрофлору.
4. PRP, а также PRP в сочетании с «Коллапан-С», не обладают
бактерицидным эффектом по отношении к микрофлоре корневого канала, что
объясняется нейтрализующим действием PRP на антисептики.
5. Последовательное заапикальное введение препарата «Коллапан-С» и
через двое суток – PRP, оказывает не только положительный эффект в ранние
сроки наблюдения, но и достоверно позволяет добиться отдаленного позитивного
результата.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Достоверность полученных результатов подтверждается не только на основании
изучения более 190 источников отечественной и зарубежной специальной
литературы, но и достаточным объемом исследовательского материала,
включающего в себя экспериментальную и клиническую составляющие,
достаточным количеством пациентов, участвующих в исследовании, а также
использованием современных методов исследования. Диссертационная работа
базируется на принципах доказательной медицины и одобрена этическим
комитетом Медицинской академии имени С. И. Георгиевского. Добровольное
участие в исследовании подтверждалось письменным согласием участвующих
лиц. Выбор методов исследования соответствовал поставленным цели и задачам.
Завершающим этапом работы было проведение анализа полученных результатов,
их статистическая обработка, оформление выводов и практических рекомендаций.
Основные положения диссертационной работы были доложены на: научно-
практической конференции «Комплексный подход к лечению патологии зубо-
челюстной системы» (Киров, 2018); IV научно-практической конференции
профессорско-преподавательского состава, аспирантов, студентов и молодых
ученых «Дни науки КФУ имени В. И.Вернадского» (Симферополь, 2018);
Международной научно-практической конференции «Стоматология XXI века.
«Безопасная стоматология» (Санкт-Петербург, 2018); Всероссийской научно-
практической конференции «Новейшие достижения в стоматологии»,г.
(Симферополь, 2020); симпозиуме «Современные аспекты терапевтической
стоматологии», сессия 1 в рамках конференции «Актуальные вопросы
стоматологии» (Киров, 2020); Межкафедральной конференции «Направления и
возможности научно-исследовательской деятельности кафедр фармацевтического
факультета» (Симферополь, 2021); XXIX Международном онлайн симпозиуме
«Инновационные технологии в стоматологии» (Омск, 2021); Евроазиатском
стоматологическом форуме (Ташкент, 2021); Международный конгресс черепно-
лицевых хирургов (Минск, 2021); Международной научно-практической
конференции молодых ученых, работающих в области стоматологии
«Стоматологическая весна в Белгороде 2021» (Белгород, 2021).
Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследований
внедрены в курс преподавания на кафедрах стоматологии и ортодонтии
факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО
ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского» Медицинской академии имени С.И.
Георгиевского, а также на кафедре стоматологии стоматологического факультета
ФГБОУ ВО Кировский ГМУ Минздрава России. Практические рекомендации
внедрены в лечебную деятельность КММЦ имени Святителя Луки (структурное
подразделение ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского»), стоматологической
клиники Общества с ограниченной ответственностью «Квалитет» (г. Евпатория),
ГАУЗ РК «Евпаторийской стоматологической поликлиники».
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертация
является фрагментом научно-исследовательской темы кафедры стоматологии и
ортодонтии «Разработка и внедрение методов диагностики состояния клеточного
и гуморального антиэндотоксинового иммунитета в физиологии и патологии
человека», разрабатываемой в Медицинской академии имени С. И. Георгиевского,
государственная регистрация № 0105U002205.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации
опубликовано 8 печатных работ, из них: 4 – в журналах и изданиях,
рекомендованных ВАК при Министерстве науки и высшего образования РФ для
публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени

Суммируя изложенные результаты исследования, можно заключить, что
полученные данные позволяют ответить на ряд актуальных вопросов
современной эндодонтии. Развитие деструктивных форм ХАП сопровождается
изменениями состояния протеиназ-ингибиторного гомеостаза как локально – в
ротовой жидкости, так и на системном уровне – в плазме крови. После
эндодонтического лечения изменения показателей протеиназ-ингибиторной
системы в РЖ характеризовались признаками активации лейкоцитарных
саногенетических механизмов с одновременным повышением локального
ингибиторного потенциала, играющего ингибиторную роль при воспалительно-
деструктивных процессах. Усовершенствование общепринятого протокола
эндодонтического лечения деструктивных форм ХАП с использованием
препаратов, обладающих не только антибактериальным, противовоспалительным
эффектом, но также высоким регенераторным потенциалом, позволяет
существенно повысить результативность стоматологической санации и снизить
риск развития осложнений одонтогенных процессов.
ВЫВОДЫ

1. Установлено, что наличие деструктивных форм хронического
апикального периодонтита сопровождается повышением протеиназ-
ингибиторного потенциала как в ротовой жидкости: рост ЭПА на 31,55% (р<0,01), ТПА – на 33,09% (р<0,01), АТА – на 94,68% (р<0,01), КСИ – более, чем в 2 раза (р<0,01), так и в сыворотке крови: ЭПА – на 23,81% (р<0,05), АТА – на 45,04 % (р<0,01), КСИ – на 23,22% % (р<0,01), ТПА – на 41,18%, что доказывает существенное влияние заболевания на состояние гомеостаза пациентов. 2. Доказано, что у больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения основных этапов стандартного эндодонтического протокола лечения к 10 суткам в области верхушки корня в канале и заапикальных тканях обнаружены ассоциации микроорганизмов, состоящие из грамположительных и грамотрицательных кокковидных, палочковидных, извитых форм, а также грибковая микрофлора, преимущественно Сandida albicans. 3. При исследовании антибактериальных свойств PRP и «Коллапана-С» определено, что PRP в чистом виде оказывает слабое бактерицидное действие, «Коллапан-С» – обладает выраженным бактерицидным действием, но совместное применение этих препаратов не имеет антибактериального эффекта по отношению к международным тест-штаммам бактерий Staphylococcus aureus АТСС 25923 и Candida albicans ССМ885, что послужило основой для разработки схемы последовательного включения этих препаратов при эндодонтическом лечении с целью оптимизации существующего стандартного протокола. 4. Включение в схему эндодонтического лечения PRP и «Коллапан-С» оказывает протективное действие на показатели протеиназ-ингибиторной системы гомеостаза, что проявлялось в ротовой жидкости снижением уровня ЭПА на 28,74% (р<0,01), ТПА – на 30,64% (р<0,01), КСИ – на 58,96% (р<0,01), приближаясь к показателям контроля, а уровень АТА вырос на 81,41%; в сыворотке крови уровень ЭПА вырос на 65,38% (р<0,01), ТПА – на 12,50%, АТА – на 74,81 %, а КСИ снизился на 22,39% (р<0,01). 5. Эффективность применения предложенной схемы лечения с использованием препаратов «Коллапан-С» и PRP для заапикальной терапии доказаны полученным положительный эффектом как в ранние сроки – отсутствием или быстрым стиханием симптомов воспаления, нормализацией дисбаланса в протеиназ-ингибиторной системе, так и в отдаленные – состояние стабилизации и улучшения зарегистрированы в 98,5% случаев, что подтверждено снижением индекса PAI с 3,37±0,24 до 1,61±0,14 (р<0,01) и увеличением плотности периапикальных тканей с уменьшением границ очага и приближением к норме индекса Хаунсфилда. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для повышения эффективности эндодонтического лечения пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита после выполнения стандартного протокола рекомендовано провести расширение апикального отверстия с последующим заапикальным введением на трое суток геля «Коллапан-С», а перед окончательным пломбированием – введением аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами. 2. Использование в клинике терапевтической стоматологии биохимических маркеров протеазно-антипротеазного состояния локального и системного гомеостаза позволяет до эндодонтического лечения, а также на ранних этапах после него, получить информацию о характере течения патологического процесса. 3. Проведение рентгенологического исследования до и после эндодонтического лечения с измерением индекса РАИ и индекса Хаунсфилда, позволяет оценить репаративные процессы в тканях периодонта и объективно оценить его отдаленные результаты. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АТА – антитриптическая активность БА – бензоил-аргинина БАНФЭ – N-т-бок-аланил-п-нитрофинилового эфира БАЭЭ – этиловый эфир N-бензоил-L-аргинина ИЛ – интерлейкины КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография КММЦ – клинический многопрофильный медицинский центр КСИ – кислотостабильные ингибиторы МПА – мясо-пептонный агар МПБ – мясо-пептонный бульон РЖ – ротовая жидкость СФ – спектрофотометр ТПА – трипсиноподобная активность ФНОα - фактор некроза опухоли альфа ХАП – хронический апикальный периодонтит ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭОД – электроодонтометрия ЭПА – эластоподобная активность PRP - platele rich plasma (плазма, обогащенная тромбоцитами) Th – Т-хелперы

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать «Оптимизация лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита»

    Публикации автора в научных журналах

    Лечение апикального периодонтита с применением обогощенной тромбоцитами плазмы крови
    Ю.В. Тофан, С.А. Демьяненко//ЭндодонтияToday. – 2– №–С. 43
    Современные аспекты в лечении хронического апикального периодонтита
    Ю.В. Тофан, С.А. Демьяненко// ЭндодонтияToday. –2– №–С. 35
    Современные аспекты в лечении хронического апикального периодонтита
    Ю.В. Тофан, С.А. Демьяненко // Вiсник проблембiологiї i медицини. – 2–Вип.4,Т. –С.6

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Логик Ф. кандидат наук, доцент
    4.9 (826 отзывов)
    Я - кандидат философских наук, доцент кафедры философии СГЮА. Занимаюсь написанием различного рода работ (научные статьи, курсовые, дипломные работы, магистерские дисс... Читать все
    Я - кандидат философских наук, доцент кафедры философии СГЮА. Занимаюсь написанием различного рода работ (научные статьи, курсовые, дипломные работы, магистерские диссертации, рефераты, контрольные) уже много лет. Качество работ гарантирую.
    #Кандидатские #Магистерские
    1486 Выполненных работ
    Татьяна С. кандидат наук
    4.9 (298 отзывов)
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (пос... Читать все
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (поставки напрямую с издательств), доступ к библиотеке диссертаций РГБ
    #Кандидатские #Магистерские
    551 Выполненная работа
    Екатерина Б. кандидат наук, доцент
    5 (174 отзыва)
    После окончания института работала экономистом в системе государственных финансов. С 1988 года на преподавательской работе. Защитила кандидатскую диссертацию. Преподав... Читать все
    После окончания института работала экономистом в системе государственных финансов. С 1988 года на преподавательской работе. Защитила кандидатскую диссертацию. Преподавала учебные дисциплины: Бюджетная система Украины, Статистика.
    #Кандидатские #Магистерские
    300 Выполненных работ
    Дарья П. кандидат наук, доцент
    4.9 (20 отзывов)
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных... Читать все
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных исследований, связанных с журналистикой, филологией и литературой
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Лидия К.
    4.5 (330 отзывов)
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии ... Читать все
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии и педагогики. Написание диссертаций, ВКР, курсовых и иных видов работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    592 Выполненных работы
    Анна Александровна Б. Воронежский государственный университет инженерных технол...
    4.8 (30 отзывов)
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственно... Читать все
    Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственном университете инженерных технологий.
    #Кандидатские #Магистерские
    66 Выполненных работ
    Катерина М. кандидат наук, доцент
    4.9 (522 отзыва)
    Кандидат технических наук. Специализируюсь на выполнении работ по метрологии и стандартизации
    Кандидат технических наук. Специализируюсь на выполнении работ по метрологии и стандартизации
    #Кандидатские #Магистерские
    836 Выполненных работ
    AleksandrAvdiev Южный федеральный университет, 2010, преподаватель, канд...
    4.1 (20 отзывов)
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.
    #Кандидатские #Магистерские
    28 Выполненных работ
    Алёна В. ВГПУ 2013, исторический, преподаватель
    4.2 (5 отзывов)
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическо... Читать все
    Пишу дипломы, курсовые, диссертации по праву, а также истории и педагогике. Закончила исторический факультет ВГПУ. Имею высшее историческое и дополнительное юридическое образование. В данный момент работаю преподавателем.
    #Кандидатские #Магистерские
    25 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Клинико-лабораторное обоснование оценки эффективности технологий профилактики стоматологических заболеваний у детей
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Морфометрические особенности строения челюстно-лицевой области у пациентов с гнатической формой мезиальной окклюзии
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Анализ изменений практики стоматологического ортопедического лечения и его результатов в регионах России за 10 – летний период
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Планирование и прогнозирование аппаратурно-хирургического метода лечения взрослых пациентов с трансверзальными аномалиями челюстей
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Особенности диагностики, планирования и хирургического этапа комбинированного лечения пациентов со скелетной формой вертикальной резцовой дизокклюзии
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клиническое обоснование комплекса мероприятий профилактики стоматологических заболеваний у детей с нарушениями психического здоровья
    📅 2022 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
    Протетическая реконструкция ушной раковины с использованием технологии трехмерной печати
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Оценка иммуногистологических маркеров воспалительной деструкции эндопериодонтального комплекса
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Оптимизация стоматологической ортопедической помощи больным при включенных дефектах зубных рядов на фоне сахарного диабета 2 типа
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации