Оптимизация методики выполнения интубации трахеи при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с термическим поражением лица и шеи

Исследование является результатом анализа обследования и анестезиологического обеспе- чения 84 больных с ожогами лица и шеи, лечившихся в ожоговом центре ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с 2017 по 2019 г.
Работа включает в себя два этапа клинического наблюдения: I этап- ретроспективный , II этап – проспективный.
Критерии включения пациентов:
 наличие термической травмы головы, шеи;
 необходимость многоэтапного оперативного лечения;
 необходимость проведения общей анестезии с интубацией трахеи;
Критерии невключения:
 наличие дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции
пациента;
 тяжесть состояния больного по ASA 4 и более.
Характеристика клинических наблюдений
Исследование основано на анализе обеспечения проходимости дыхательных путей у паци- ентов с ожогами головы и шеи в 2-х группах: I- ретроспективная группа (42 пациента), II- проспективная группа (42 пациента). Пациенты обеих групп поступали в ожоговый центр ФГБУ “НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского” как непосредственно после получения термического поражения, так и переводом из других лечебных учреждений страны на различных этапах лечения ожогов.
Пациенты не отличались между собой по возрасту и индексу массы тела (Табл. 1).
Признак ИМТ
Таблица 1. Параметр Ретроспективная группа (n=42) Проспективная группа (n=42) p
Характеристика пациентов в группах.
Медиана 25,87 26,28 25 %-75% 23,03-31,14 23,19-28,04 Медиана 38,5 46,50 25%-75% 31-55 31-53
Существуют факторы, дополнительно влияющие на развитие феномена трудных дыхатель- ных путей. К их числу необходимо отнести этиологию термической травмы (пламя, кипяток, хи- мический ожог), наличие термоингаляционной травмы, глубина ожогов, локализация ран в обла- сти лица и шеи. Отличия по дополнительным факторам, влияющим на обеспечение проходимости дыхательных путей, представлены в таблице 2.
Возраст
Пол (м/ж) Абс. 28/14 29/13
0,76 0,84
Характеристика ожоговой травмы у пациентов.
Таблица 2.
33,33% 0,57 40,48% 0,85
26,19% 0,71 7,14%
9,53% 0,73
83,33% 0,72 83,33% 0,85
16,67% 0,85 19,05% 0,57 28,57% 0,45
Ретроспективная
группа (n=42) (n=42)
Проспективная группа p
Глубина поражения 1 ст. 11 Глубина поражения 2 ст. 18
Глубина поражения 3 ст. 13 Поражение лица 3 Поражение шеи 2 Поражение лица и шеи 37 Термоингаляционная травма 1 ст. 34
Термоингаляционная травма 2-3 ст. 8 Рубцовая деформация (контрактура) 11 Грануляционная ткань. 16 Ожоговый струп 15
26,19% 14 42,86% 17
30,95% 11 7,14% 3 4,76% 4 88,10% 35 80,95% 35
19,05% 7 26,19% 8 38,10% 12 35,71% 22
52,38%
0,127
Методы исследования пациентов I группы (контрольная группа)
I этап исследования (ретроспективный) основан на анализе 42 историй болезни пациентов с ожогами лица и шеи, которым проводили многократные этапные оперативные вмешательства под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Целью ретроспективного этапа иссле- дования являлась оценка чувствительности и специфичности шкалы El-Ganzouri в отношении про-
гнозирования трудной интубации трахеи у больных с ожогами лица и шеи.
Шкала El-Ganzouri валидирована для прогноза трудной интубации трахеи пациентов об-
щехирургического профиля и нацеливает анестезиолога на выбор оптимальной тактики интуба- ции трахеи.
Оценка по шкале El-Ganzouri (Табл. 3) проводилась в лежачем положении, при вынужден- ном положении головы по отношению к туловищу.
Шкала EL-Ganzouri.
Открытие рта Баллы >4 см 0
<4 см 1 Тиреоментальное расстояние >6.5 см 0 6-6.5 см 1 <6.0 см 2 Класс по Маллампати I0 II 1 III 2 Подвижность шеи >90 0 80-90 1 <80 2 Возможность выдвижения нижней челюсти Да 0 Нет 1 Масса тела <90 0 90-110 1 >110 2 Трудная интубация в анамнезе
нет 0 недостоверно 1 определенно 2
Таблица 3.
Манипуляции, необходимые при классической оценке риска трудной интубации по шкале
EL-Ganzouri у пациентов ретроспективной группы, были ограничены в связи с интенсивным бо- левым синдромом и наличием асептических повязок на ранах лица и шеи (Рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид пациента с ожогами лица и шеи.
У пациентов с наличием перевязочного материала, атравматичных повязок в области пора- жения (шея, голова) оценка критериев проводилась по косвенным ориентирам, без визуализации анатомических структур. Измерения расстояний проводились по перевязочному материалу. От- крытие рта определялось как расстояние между резцами, измеренное с полностью открытым ртом (Рис. 2).
Рисунок 2. Оценка расстояния между резцами.
Тироментальное расстояние измеряли по прямой линии по коже или перевязочному мате- риалу от верхней вырезки щитовидного хряща до подбородка с максимально вытянутой головой. Видимость ротоглоточных структур оценивалась в положении лежа. Оценка визуализации ротоглотки проводилась в соответствии с традиционными рекомендациями (по классификации
Маллампати).
Диапазон движения в шее исследовали при попытке полного разгибания с последующим
полным сгибанием. Угол измерялся транспортиром или с помощью приложения Protractor (Рис. 3). Возможность выдвижения нижних резцов за верхние, вес пациента оценивались согласно

шкале El-Ganzouri.
Рисунок 3. Использование мобильного приложения Protractor для определения угла разги- бания в затылочно-позвоночном суставе.
После чего, исходя из набранных баллов, каждому пациенту выбирался метод интубации трахеи: классическая интубация трахеи с помощью ларингоскопа или эндоскопически ассистиро- ванная интубация трахеи в сознании.
Методы исследования пациентов II группы (группа сравнения)
Выполнено проспективное, обсервационное, клиническое исследование 42 пациентов с ожогами лица, шеи и головы, лечившихся в ожоговом центре НМИЦ хирургии им. А.В. Вишнев- ского с января 2019 по декабрь 2019 года.
На проспективном этапе пациентам с ожогами лица и шеи проводилась оценка дыхатель- ных путей по разработанному методу, который включал два этапа.
Первым этапом пациенту в условиях плановой перевязки под седацией по шкале RASS 3-4 (р-р пропофола 1.5 -2 мгкг) с достаточным обезболиванием (р-р фентанила 3-5 мкгкг) выполня- лось снятие перевязочного материала с пораженной поверхности. Дыхательные пути оценивались по шкале EL-Ganzouri при сохраненном спонтанном дыхании. Во время оценки анестезиолог ма- нуально выполняет действия, необходимые для определения параметров по шкале EL-Ganzouri. После оценки каждого критерия баллы суммировались. Таким образом, риск трудной интубации по шкале El-Ganzouri в условиях седоанальгезии оценивали в виде определенной суммы баллов.
Вторым этапом после определения риска трудной интубации по шкале EL-Ganzouri паци- енту выполняли прямую ларингоскопию с оценкой гортани по шкале Кормак-Лехана. Методика проведения прямой ларингоскопии стандартная, без выраженной тракции надгортанника, с пред- варительным обезболиванием корня языка и гортаноглотки раствором лидокаина (спрей). После визуализации надгортанника выравнивали визуальную ось по центру надгортанника и предпри-

Шкала Кормак-Лехана с присвоенными баллами.
Степень 1 2 3 4 Баллы 0 2 4 7
нималась незначительная тракция надгортанника, при этом оценивалась структура гортани по шкале Кормак-Лехана (Рис. 4).
Рисунок 4. Шкала Кормак-Лехана
Различают 4 степени визуализации структур гортани по шкале Кормак-Лехана, каждой из которых присваивали баллы: первой степени присваивали 0 баллов, второй степени – 2 балла, третьей степени – 4 балла, четвертой степени -7 баллов (Табл. 4).
Таблица 4.
Следующим этапом проводилась суммация баллов по шкале El-Ganzouri и по шкале Кор- мак-Лехана, определенных в условиях седоанальгезии. Набранный суммарный балл – индекс сово- купной шкалы являлся ориентиром для выбора метода интубации трахеи (Табл. 5).
Таблица 5.
Выбор метода интубации трахеи с учетом индекса совокупной оценочной шкалы.
Метод интубации Классическая интубация трахеи
Индекс совокупной шкалы 0-6
Видеоассистированная Интубация в сознании интубация трахеи
7-10 Более 10
При наборе баллов 6 и менее нами прогнозировалась классическая интубация трахеи обыч- ным ларингоскопом при прямой ларингоскопии. При наборе баллов от 7 до 10 ситуация расцени- валась как сомнительная, и для интубации трахеи были необходимы дополнительные меры без- опасности пациента. Понятие “дополнительные мери безопасности пациента” по нашему мнению включало проведение видеоларингоскопии на фоне анестезии с использованием миорелаксантов с возможной быстрой реверсией иили приглашение эндоскопической службы для контроля инту- бации трахеи. Если пациент набирал более 10 баллов, то ситуация расценивалась как предсказуе-
мые «трудные дыхательные пути», и методом интубации выбирали эндоскопически ассистиро- ванную интубацию трахеи в сознании.
Анестезиологическое обеспечение не отличалось у пациентов в двух группах и осуществ- лялось одной бригадой. При поступлении в операционную или перевязочную всем пациентам начиналось проведение стандартного анестезиологического мониторинга, выполняли преоксиге- нацию до достижения SpO2≥97%. Вводная анестезия в обеих группах осуществлялась введением р-ра пропофола 2-2,5 мгкг, р-ра фентанила 3-5 мкгкг массы тела, рокурония бромида в дозе 0,6 – 1,2 мгкг массы тела. Также не было отличий в анестезии у пациентов с ожогами лица и шеи и ожогами других локализаций. Разработанный метод оценки дыхательных путей не требовал вве- дения дополнительных доз обезболивающих и седативных препаратов при проведении плановой перевязки. Стандартная премедикация не проводилась. Препараты для коррекции сопутствующих заболеваний оставались в полном объеме.
Для регистрации полученных данных использовали базу данных Microsoft Access. Стати- стическую обработку проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 10.0» (StatSoft, США). Для определения нормальности распределения использовали тест Шапиро-Уилка. Исполь- зовались непараметрические методы описательной статистики для качественных признаков с вы- числением медиан и интерквартильных интервалов. Сравнение двух независимых групп по одно- му признаку осуществляли непараметрическим методом для качественных признаков (точный двусторонний критерий Фишера), различия считали статистически значимыми при р<0,05. Нали- чие связи между факторами и исходом оценивали в ходе логистического регрессионного анализа с определением отношения шансов (Odds Ratio–OR) развития непредсказуемой «трудной интубации трахеи». Диагностическую способность шкал риска трудной интубации (существующей и пред- ложенной) оценивали, определяя чувствительность и специфичность. Эти показатели рассчиты- вали путем построения четырехпольных таблиц сопряженности и ROC-кривой и определением точки отсечения. ROC-AUC анализ проведен на открытом интернет ресурсе http://www.biosoft.hacettepe.edu.tr/easyROC/. Качество моделей логистической регрессии для диа- гностических индикаторов непредсказуемых «трудных дыхательных путей» оценивалось AUC- анализом. Результаты исследования Ретроспективную группу составили пациенты с ожогами головы и шеи, в историях болезни которых была зафиксирована оценка риска трудной интубации трахеи в предварительных анесте- зиологических осмотрах. В соответствии с внутренним протоколом отделения оценку риска труд- ной интубации трахеи проводили по шкале EL-Ganzouri, определяли суммарные баллы риска и частоту встречаемости суммарных баллов (Рис. 5). По оси ординат - число наблюдений, по оси абсцисс – баллы. Рисунок 5. Распределение баллов по шкале EL-Ganzouri в ретроспективной группе. Индекс риска EL-Ganzouri колебался от 4 до 9 баллов. Средний балл по шкале EL-Ganzouri составил 6.35. Половина больных (21 пациент) набрала 6 и менее баллов, другая половина - 7 и более баллов, т.е. медиана - 7. Большая часть пациентов (24) имели 6 и 7 баллов, непредсказуемые трудные дыхательные пути случились у 9 из именно этих 24 пациентов. После определения баллов по прогностической шкале EL-Ganzouri пациенты подавались в операционную. Проводились опе- рации под эндотрахеальным комбинированным наркозом. По результатам выполненных интуба- ций трахеи пациентов разделили на 3 группы. Первая группа - пациенты с предсказуемыми «трудными дыхательными путями», которым выполнялась эндоскопически ассистированная интубация трахеи в сознании. Вторая группа - это пациенты без предикторов трудной интубации, которым проводилась классическая интубация трахеи. Третью группу составили пациенты с непредсказуемыми «трудными дыхательными путя- ми», у которых не ожидалась, но случилась ситуация «трудных дыхательных путей». Пациенты первой группы составили 11.9% (n=5) от всех пациентов на ретроспективном этапе, пациенты второй группы составили 66.7% (n=28). Пациенты с непредсказуемыми «трудны- ми дыхательными путями» составили 21.4% (n=9). Общие данные по группам представлены в таб- лице 6. Индекс EL-Ganzouri у пациентов ретроспективной группы. Таблица 6. Среднее Баллы 7,6 Баллы 6 Баллы 6,56 Интубация в сознании Медиана 7,000000 Классическая интубация 6,000000 Непредсказуемые ТДП 7,000000 Мода 7,000000 многовариантность 7,000000 Пациенты транспортировались в операционную без премедикации, начинали мониторинг и преоксигенацию. После вводной анестезии предпринимали попытку классической интубации трахеи. В группе с непредсказуемыми «трудными дыхательными путями» при прямой ларингоско- пии удавалось визуализировать надгортанник или нижнюю треть черпаловидных хрящей (Кормак- Лехан 3) - интубация трахеи проведена с техническими сложностями. У 5 пациентов выполнена интубация трахеи с 3-й попытки с предварительной имплантацией бужа и придания лучшего по- ложения голове. Четверым пациентам после 2-х попыток интубации при прямой ларингоскопии выполнена установка ларингеальной маски. Одному из них без технических сложностей с первой попытки установлена ларингеальная маска второго поколения (Табл. 7). В данном случае объем оперативного вмешательства был изменен, интраоперационно проводилась вентиляция через ла- рингеальную маску. Трем больным без технических сложностей установлена интубационная ла- рингеальная маска с последующей интубацией трахеи через нее. В двух случаях также была от- мечена трудная вентиляция лицевой маской, потребовавшая увеличения доз миорелаксантов, ис- пользования воздуховода, а также наложения марлевых повязок на ожоговую поверхность лица для герметизации дыхательного контура. Таблица 7. Виды поддержания проходимости дыхательных путей при непредсказуемых «трудных дыхательных путях», (n=9). Количество 5 1 3 На всем протяжении обеспечения проходимости дыхательных путей не отмечено критиче- ски значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Максималь- ное время апное составляло не более 30 секунд. Результаты анализа проспективной группы. С целью более точной оценки риска трудной интубации трахеи у больных с ожогами лица и шеи предложена методика оценки дыхательных путей по шкале EL-Ganzouri в условиях внутри- венной анестезии с сохранением спонтанного дыхания и проведением прямой ларингоскопии. Оценка дыхательных путей по шкале EL-Ganzouri у пациентов проспективной группы в условия внутривенной анестезии представлена на рисунке 6. Вариант поддержания проходимости дыха- тельных путей 2 попытки интубации трахеи+ буж Ларингеальная маска Интубационная ларингеальная маска Рисунок 6. Индекс EL-Ganzouri пациентов проспективной группы в условиях анальгоседа- ции. Средний балл по шкале EL-Ganzouri составил 4.16. Большая часть пациентов (24 пациента) набрала 3-4 балла, на ретроспективном этапе большая часть больных (24 пациента) набрала 6-7 баллов. Визуализация структур гортани I степени выявлена у 18 пациентов, визуализация по Кормак-Лехану II степени - у 17, визуализации III степени выявлена у 7 пациентов. При сложении баллов по шкале Кормак-Лехан и баллов по шкале EL-Ganzouri получали окончательный балл совокупной оценочной шкалы трудной интубации - индекс совокупной оце- ночной шкалы (Рис. 7). Рисунок 7. Распределение пациентов проспективной группы в зависимости от индекса со- вокупной шкалы. Таблица 8. Индекс совокупной шкалы у пациентов проспективной группы. Баллы Баллы Баллы Интубация трахеи в сознании Среднее Медиана Мода 11,66 11 11 Видеоассистрированная интубация трахеи 8,29 8 многовариантность 4,46875 4.5 6 Классическая интубация трахеи Сумма баллов по совокупной шкале риска трудной интубации позволила распреде- лить больных на проспективном этапе на 3 группы (Табл. 8): 1. Пациенты, которым планировалась интубация трахеи в сознании с использованием эндоскопа. 2. Пациенты с предполагаемой видеоассистированной интубацией трахеи с использо- ванием миорелаксантов и возможной реверсией нейромышечного блока. 3. Пациенты, которым планировалась классическая интубация трахеи. Группу с интубацией в сознании составили пациенты с крайними значениями баллов по совокупной шкале - 11 и 12 баллов. Больным успешно выполнена эндоскопически ассистирован- ная интубация трахеи в сознании под местной анестезией. Во вторую группу больных, набравших от 7 до 10 баллов, было включено 7 (16.7%) пациентов, средний балл по совокупной шкале - 8.29. Всем пациентам второй группы выполнена интубация трахеи с помощью видеоларингоскопа без особенностей. В третьей группе оказалось 32 пациента (76.2%), набравших до 6 баллов. Классиче- ская интубация трахеи без особенностей выполнена 30 пациентам третьей группы. Двум пациен- там, ранжированным в группу классической интубации трахеи, не удалось выполнить интубацию трахеи с 2-х попыток. У пациентов отмечено ухудшение визуализации гортани по шкале Кормак- Лехан со 2-й степени на 3-ю. Пациентам начато проведение алгоритма непредсказуемых «трудных дыхательных путей». Обсуждение результатов исследования Диагностическую способность любого метода характеризуют, прежде всего, такие показа- тели, как чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность определяются на основе построения четырехпольных таблиц сопряженности или метода ROC-анализа с построени- ем ROC-кривой. Методом сравнения ROC-кривых является оценка площади под кривыми. Чис- ленный показатель площади под кривой называется AUC (Area Under Curve) (Табл. 9). Экспертная шкала для значений AUC. Таблица 9. Интервал AUC 0,9-1,0 0,8-0,9 0,7-0,8 0,6-0,7 0,5-0,6 Качество модели Отличное Очень хорошее Хорошее Среднее Неудовлетворительное В настоящем исследовании проведен ROC-AUC анализ данных пациентов на ретроспек- тивном этапе при прогнозировании «трудных дыхательных путей» шкалой El-Ganzouri. Опти- мальная точка отсечения – 6 баллов. Площадь под характеристической кривой составила 0.67 (p = 0.027). Значения чувствительности, специфичности, PPV (прогностическая ценность положитель- ного результата) и NPV (прогностическая ценность отрицательного результата) составляли соот- ветственно 100%, 37%, 45,2% и 100%. Получены низкие значения специфичности и положитель- ного прогностического значения, AUC=0,67, что в соответствии с экспертной шкалой определяет среднее качество диагностической модели. Неудовлетворительный предсказательный потенциал шкалы El-Ganzouri на ретроспективном этапе исследования является результатом неадекватной оценки дыхательных путей вследствие болевого синдрома, наличия повязок в области лица и шеи, малой подвижности пациента. С целью оценки влияния таких факторов, как боль и наличие перевязочного материала на диагностическую способность шкалы El-Ganzouri, на проспективном этапе выполнена оценка «трудных дыхательных путей» шкалой El-Ganzouri в условиях адекватного обезболивания и седа- ции. Выполнен ROC-AUС анализ данных по шкале El-Ganzouri в условиях обезболивания и седа- ции. Оптимальное значение отсечения в группе - 5. Площадь под кривой ROC составила 0.84 (p ≤ 0.05), т.е. очень хорошее качество модели, значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV соответственно 72.7%, 83.3%, 61.5% и 89.3%. Выполнен ROC-AUC анализ данных пациентов, у которых прогнозирование «трудных дыхательных путей» осуществлялось разработанной совокупной оценочной шкалой. Оптимальное значение отсечения – 7 баллов. Площадь под кривой ROC составила 0.96 (p ≤ 0.05) - отличное ка- чество модели. Значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV составляли соответствен- но 90.9%, 100%, 100% и 96.8%. Полученные данные позволяют сделать вывод о хорошем предска- зательном потенциале разработанной шкалы с оптимальной чувствительностью и специфично- стью. Сравнительная диагностическая способность шкал, примененных для оценки риска труд- ной интубации трахеи в обеих группах, представлена в таблице 10. Учитывая, что для ожоговых пациентов не разработано специфических методов определе- ния «трудных дыхательных путей», а стандартные методы имеют ряд ограничений у данной груп- пы пациентов, разработанная совокупная шкала является наиболее точным и доступным методом предоперационной диагностики «трудных дыхательных путей». С целью исключения изолированного влияния шкалы Кормак – Лехан на прогностическую значимость совокупной оценочной шкалы нами проведен ROC-AUC анализ на основании резуль- татов интубации трахеи в проспективной группе и степени по шкале Кормак–Лехан, определенной во время проведения перевязки под анестезией с сохраненным спонтанным дыханием. Площадь под кривой ROC составила 0.88 (p ≤ 0.05). Значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV составляли 63.6%, 100%, 100% и 88.2%. Шкала Кормак-Лехана, применённая изолированно, уступает совокупной оценочной шкале по показателю чувствительности, т.е. по способности вы- являть трудную интубацию трахеи. Данная шкала является составной частью совокупной оценоч- ной шкалы и не превосходит ее по предсказательному потенциалу. Таблица 10. Данные ROC-AUC анализа риска трудной интубации трахеи у пациентов общехирургиче- ской популяции и пациентов с ожогами лица и шеи. Шкалы Показатели Чувствительность Специфичность AUC Положительное прогностическое значение Отрицательное прогностическое значение * Corso R. M. et al.,2016. Шкала El-Ganzouri Совокупная оценочная шкала Общехирур- гическая по- пуляция* Пациенты с ожогами лица и шеи Пациенты с ожогами лица и шеи + обез- боливание 64,1% 81,4 % 77% 36,1% 92,4% 100% 72,7 90,9% 37% 83,3 100% 67% 84% 96% 45,2% 61.5 100% 100% 89,3 96,8% Выполнен анализ влияния миорелаксантов на степень визуализации структур гортани по Кормак-Лехан. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии использова- ния миорелаксантов на визуализацию гортани по Кормак-Лехан. Однако нами выявлены 2 случая ухудшения визуализации голосовой щели при использовании миорелаксантов, что соответствова- ло изменению визуализации голосовой щели по шкале Кормак–Лехан с 2 степени на 3. Пациенты с ухудшением визуализации имели глубокие ожоги и выраженную рубцовую деформацию шеи. На фоне применения миорелаксантов действие мышц с контралатеральной стороны ослабевает и рубец с подпаянными нижележащими тканями подтягивает анатомические структуры гортани в свою сторону. Таким образом, анестезиолог может столкнуться с ситуацией непредвиденных «трудных дыхательных путей». Проанализированы критерии, способные повлиять на трудную интубацию трахеи. Для это- го исследованы все показатели шкалы El-Ganzouri, антропоментрические данные и состояние ожоговой раны у пациентов на проспективном этапе в ходе проведения седации. Были выявлены статистически значимые взаимосвязи между отдельными критериями и «трудными дыхательными путями». С целью выявления связи между подвижностью шеи и наличием трудных дыхательных путей применили непараметрические методы статистического анализа с построением четырех- польных таблиц 2x2, рассчитан двусторонний точный критерий Фишера (р=0,009). Полученные данные свидетельствуют о статистически значимой связи между «трудными дыхательными путя- ми» и ограничением подвижности шеи в 800 и менее. С целью выявления связи между способностью открывания рта и развитием трудной инту- бации трахеи использовали метод определения отношения шансов, которое было равно 6.429 (95% ем четырехпольных таблиц 2x2, точный двусторонний критерий Фишера р=0,0309. Выявлена ста- тистически значимая связь между ограниченным открытием рта и феноменом трудных дыхатель- ных путей. С целью выявления влияния тироментального расстояния менее 6 см на «трудные дыха- тельные пути» использовали непараметрический метод статистического анализа с построением таблиц сопряженности 2x2, выявлена сильная связь исследуемого критерия с феноменом «труд- ных дыхательных путей» (точный двусторонний критерий Фишера р=0,0044). Особенностью пациентов с ожогами лица и шеи является наличие ожоговой раны, состоя- ние которой изменяется в соответствии с фазами раневого процесса. Ожоговая поверхность может быть представлена или ожоговым струпом или грануляционной тканью или, как вариант исхода заболевания, рубцами или рубцовой деформацией. Определено отношение шансов развития труд- ной интубации трахеи в зависимости от состояния ожоговой раны. (Табл. 11). Таблица 11. Отношение шансов состояния ожоговой раны к трудной интубации трахеи Показатели Струп Грануляционная ткань Рубец Отношение шансов (ДИ 95%) 0.22 (0.050-0.993) 0.40 (0.073-2.184) 40.6 (4.069-405.056) Не выявлено взаимосвязи между струпом, грануляционной тканью и «трудными дыхатель- ными путями». Статистически значимая связь установлена между наличием рубцовой ткани и риском трудной интубации трахеи. Она также подтверждается при статистическом анализе с ис- пользованием непараметрических методов (точный двусторонний критерий Фишера=0,0002). На основании полученных результатов, особенностей пациентов с термическим поражени- ем, а также существующих национальных рекомендаций разработан алгоритм (Рис. 8) интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи. Использование алгоритма позволяет выбрать наиболее подходящий метод интубации трахеи, а при неэффективности метода направляет анесте- зиолога на альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей ДИ 1.228-33.650) . Дополнительно был проведен анализ непараметрическим методом с построени- Первый этап Второй этап Проведение плановой перевязки в условиях анальгезии и седации Определение баллов по «СОШ» Планируемый метод интубации трахеи Классическая интубация трахеи При невозможности классической интубации Видеоассистированная интубация При невозможности алгоритм «ТДП» с этапа «В» Баллы по шкале Кормак- Лехан при выполнении прямой ларингоскопии 1 степень -0 баллов 2 степень -2 балла 3 степень – 4 балла 4 степень 7 баллов Баллы по шкале EL- Ganzouri в условиях анальгезии и седации Суммарное количество баллов. 0-6 баллов – классическая интубация 7-10 баллов - видеоассисированная интубация трахеи Более 10 баллов – эндоскопически ассистиро- ванная интубация трахеи в сознании Рисунок 8. Алгоритм интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи на основе ин- декса совокупной оценочной шкалы. Выводы 1. Индекс совокупной оценочной шкалы является суммой баллов по шкале EL-Ganzouri и баллов, полученных при прямой ларингоскопии по шкале Кормак-Лехан, определяемых в услови- ях анальгезии и седации. Данная методика позволяет анестезиологу заблаговременно выбрать адекватный метод интубации трахеи, основываясь на бальном ранжировании. 2. Качество диагностики разработанной «совокупной оценочной шкалы» трудной интуба- ции трахеи у пациентов с ожогами лица и шеи выше качества диагностики стандартного метода оценки по шкале EL-Ganzouri. Площадь под кривой ROC при оценке по шкале EL-Ganzouri соста- Эндоскопически ассистированная интуба- ция в сознании вила 0.67 (p=0.027). Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительно- го результата, прогностическая ценность отрицательного результата соответственно равны 100%, 37%, 45,2% и 100%. Площадь под кривой ROC при оценке по «совокупной оценочной шкале» со- ставила 0.96 (p≤0.05), чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положитель- ного результата, прогностическая ценность отрицательного результата, соответственно, имеют значения 90.9%, 100%, 100% и 96.8%. 3. Отмечена статистически значимая связь между трудной интубацией трахеи и ограниче- нием подвижность шеи в 80o и менее (точный двусторонний критерий Фишера р=0,009), возмож- ностью открытия рта менее 4 см (точный двусторонний критерий Фишера р=0,03, отношение шансов 6.429 (95% ДИ 1.228-33.650)), тироментальным расстоянием менее 6 см (точный двусто- ронний критерий Фишера р= 0,0044), рубцовой деформацией в области лица и шеи (точный дву- сторонний критерий Фишера р=0,0002, отношение шансов 40.600 (95% ДИ 4.069-405.056)). 4. Разработан алгоритм интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи на основе индекса «совокупной оценочной шкалы», позволивший уменьшить количество непредска- зуемых «трудных дыхательных путей» в 4,5 раза (р=0,0067). Практические рекомендации 1. Стандартная шкала риска трудной интубации El-Ganzouri у пациентов с ожогами лица и шеи при плановых оперативных вмешательствах имеет среднее качество диагностики и ее исполь- зование для прогнозирования «трудных дыхательных путей» нецелесообразно. 2. Рекомендуется использование «совокупной оценочной шкалы» для прогнозирования «трудных дыхательных путей» с последующим выбором метода интубации трахеи у пациентов с ожогами лица и шеи при плановых оперативных вмешательствах. Оценка должна быть проведена не менее чем за 48 часов до планового оперативного вмешательства. «Совокупная оценочная шка- ла» состоит из двух частей, каждая из которых ранжирована по баллам. После оценки двух частей баллы суммируются и по результатам набранных баллов определяется метод интубации трахеи. 3. Выбор метода интубации трахеи определяет индекс совокупной оценочной шкалы. Сум- ма баллов менее 6 ориентирует анестезиолога на выполнение классической интубации трахеи. При индексе «совокупной оценочной шкалы» от 7 до 10 баллов необходимо выполнение видеоас- систированной интубации трахеи. Индекс совокупной шкалы более 10 баллов прогнозирует труд- ную интубацию трахеи, при которой эндоскопически ассистированная интубация в сознании явля- ется приоритетом. 4. При оценке риска трудной интубации по совокупной оценочной шкале необходимо об- ращать внимание на наличие следующих предикторов: ограниченное открывание рта (менее 4 см), ограниченное движение в шейном отделе (менее 800), короткое тироментальное расстояние (менее 6 см), а также на наличие рубцового дефекта в области лица и шеи. Указанные параметры имеют статистически значимую связь с развитием феномена «трудных дыхательных путей». 5. Введение миорелаксантов во время вводной анестезии у больных с послеожоговой руб- цовой деформацией лица и шеи может ухудшить визуализацию гортани по Кормак-Лехан вслед- ствие изменения анатомической конфигурации гортани. Необходима готовность к применению дополнительных методов поддержания проходимости дыхательных путей в случае неудачи клас- сической интубации трахеи.