Оптимизация методики выполнения интубации трахеи при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с термическим поражением лица и шеи

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Корнеев Александр Викторович
Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

Оглавление………………………………………………………………………………2

Введение…………………………………………………………………………………4

Цель исследования……………………………………………………………………… 6

Задачи исследования…………………………………………………………………….6

Научная новизна работы………………………………………………………………….7

Положения, выносимые на защиту………………………………………………………8

Глава I. Прогнозирование трудной интубации трахеи.
1.1. История развития интубации трахеи…………………………………………………….…..9

1.2. Современные представления о проблеме трудной интубации трахеи…………………….10

1.3. Особенности пациентов с ожогами лица и шеи……………………………………………..16
1.4. Современный взгляд на проблему «трудных дыхательных путей» у пациентов с ожогами
лица и шеи………………………………………………………………………………………20

1.5. Резюме………………………………………………………………………………………….26
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования.
2.1 Дизайн исследования………………………………………………………………………….28

2.2 Характеристика клинических наблюдений…………………………………………………29

2.3.1 Методы исследования пациентов I группы (контрольная группа)………………………31

2.3.2 Методы исследования пациентов II группы (группа сравнения)………………………39

2.4 Статистические методы обработки полученных результатов………………………………48

Глава III. Результаты исследования.
3.1 Результаты анализа прогнозирования трудной интубации трахеи у пациентов
ретроспективной группы ………………………………………………………………………………49

3.2 Результаты анализа прогнозирования трудной интубации трахеи у пациентов
проспективной группы.………………………………………………………………………………..55

Глава IV. Обсуждение результатов исследования
4.1 Статистические данные по результатам применения шкалы El-Ganzouri в обычной
популяции пациентов.………………………………………………………………………………….62
4.2 Анализ результатов применения данных использования шкалы El-Ganzouri у пациентов с
ожогами лица и шеи на ретроспективном этапе …………………………………………………….63
4.3 Анализ данных использования шкалы El-Ganzouri у пациентов с ожогами лица и шеи при
достаточном обезболивании и седации……………………………………………………………….65
4.4 Анализ данных использования разработанной совокупной оценочной шкалы у пациентов с
ожогами лица и шеи……………………………………………………………………………………66
4.5 Сравнение совокупной оценочной шкалы и шкалы Кормак-Лехан как метода выявления
трудной интубации трахеи…………………………………………………………………………….68
4.6 Влияние использования миорелаксантов на визуализацию голосовой щели по шкале
Кормак-Лехан…………………………………………………………………………………………..69
4.7 Выявление критериев, способных значимо влиять на возникновение «трудной интубации
трахеи»………………………………………………………………………………………………….72

Заключение……………………………………………………………………………………………….85
Выводы………………………………………………………………………………… 92
Практические рекомендации…………………………………………………………..93
Список литературы……………………………………………………………………….95

Исследование является результатом анализа обследования и анестезиологического обеспе- чения 84 больных с ожогами лица и шеи, лечившихся в ожоговом центре ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с 2017 по 2019 г.
Работа включает в себя два этапа клинического наблюдения: I этап- ретроспективный , II этап – проспективный.
Критерии включения пациентов:
 наличие термической травмы головы, шеи;
 необходимость многоэтапного оперативного лечения;
 необходимость проведения общей анестезии с интубацией трахеи;
Критерии невключения:
 наличие дыхательной недостаточности, требующей проведения искусственной вентиляции
пациента;
 тяжесть состояния больного по ASA 4 и более.
Характеристика клинических наблюдений
Исследование основано на анализе обеспечения проходимости дыхательных путей у паци- ентов с ожогами головы и шеи в 2-х группах: I- ретроспективная группа (42 пациента), II- проспективная группа (42 пациента). Пациенты обеих групп поступали в ожоговый центр ФГБУ “НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского” как непосредственно после получения термического поражения, так и переводом из других лечебных учреждений страны на различных этапах лечения ожогов.
Пациенты не отличались между собой по возрасту и индексу массы тела (Табл. 1).
Признак ИМТ
Таблица 1. Параметр Ретроспективная группа (n=42) Проспективная группа (n=42) p
Характеристика пациентов в группах.
Медиана 25,87 26,28 25 %-75% 23,03-31,14 23,19-28,04 Медиана 38,5 46,50 25%-75% 31-55 31-53
Существуют факторы, дополнительно влияющие на развитие феномена трудных дыхатель- ных путей. К их числу необходимо отнести этиологию термической травмы (пламя, кипяток, хи- мический ожог), наличие термоингаляционной травмы, глубина ожогов, локализация ран в обла- сти лица и шеи. Отличия по дополнительным факторам, влияющим на обеспечение проходимости дыхательных путей, представлены в таблице 2.
Возраст
Пол (м/ж) Абс. 28/14 29/13
0,76 0,84
Характеристика ожоговой травмы у пациентов.
Таблица 2.
33,33% 0,57 40,48% 0,85
26,19% 0,71 7,14%
9,53% 0,73
83,33% 0,72 83,33% 0,85
16,67% 0,85 19,05% 0,57 28,57% 0,45
Ретроспективная
группа (n=42) (n=42)
Проспективная группа p
Глубина поражения 1 ст. 11 Глубина поражения 2 ст. 18
Глубина поражения 3 ст. 13 Поражение лица 3 Поражение шеи 2 Поражение лица и шеи 37 Термоингаляционная травма 1 ст. 34
Термоингаляционная травма 2-3 ст. 8 Рубцовая деформация (контрактура) 11 Грануляционная ткань. 16 Ожоговый струп 15
26,19% 14 42,86% 17
30,95% 11 7,14% 3 4,76% 4 88,10% 35 80,95% 35
19,05% 7 26,19% 8 38,10% 12 35,71% 22
52,38%
0,127
Методы исследования пациентов I группы (контрольная группа)
I этап исследования (ретроспективный) основан на анализе 42 историй болезни пациентов с ожогами лица и шеи, которым проводили многократные этапные оперативные вмешательства под общей комбинированной анестезией с интубацией трахеи. Целью ретроспективного этапа иссле- дования являлась оценка чувствительности и специфичности шкалы El-Ganzouri в отношении про-
гнозирования трудной интубации трахеи у больных с ожогами лица и шеи.
Шкала El-Ganzouri валидирована для прогноза трудной интубации трахеи пациентов об-
щехирургического профиля и нацеливает анестезиолога на выбор оптимальной тактики интуба- ции трахеи.
Оценка по шкале El-Ganzouri (Табл. 3) проводилась в лежачем положении, при вынужден- ном положении головы по отношению к туловищу.
Шкала EL-Ganzouri.
Открытие рта Баллы >4 см 0
<4 см 1 Тиреоментальное расстояние >6.5 см 0 6-6.5 см 1 <6.0 см 2 Класс по Маллампати I0 II 1 III 2 Подвижность шеи >90 0 80-90 1 <80 2 Возможность выдвижения нижней челюсти Да 0 Нет 1 Масса тела <90 0 90-110 1 >110 2 Трудная интубация в анамнезе
нет 0 недостоверно 1 определенно 2
Таблица 3.
Манипуляции, необходимые при классической оценке риска трудной интубации по шкале
EL-Ganzouri у пациентов ретроспективной группы, были ограничены в связи с интенсивным бо- левым синдромом и наличием асептических повязок на ранах лица и шеи (Рис. 1).
Рисунок 1. Внешний вид пациента с ожогами лица и шеи.
У пациентов с наличием перевязочного материала, атравматичных повязок в области пора- жения (шея, голова) оценка критериев проводилась по косвенным ориентирам, без визуализации анатомических структур. Измерения расстояний проводились по перевязочному материалу. От- крытие рта определялось как расстояние между резцами, измеренное с полностью открытым ртом (Рис. 2).
Рисунок 2. Оценка расстояния между резцами.
Тироментальное расстояние измеряли по прямой линии по коже или перевязочному мате- риалу от верхней вырезки щитовидного хряща до подбородка с максимально вытянутой головой. Видимость ротоглоточных структур оценивалась в положении лежа. Оценка визуализации ротоглотки проводилась в соответствии с традиционными рекомендациями (по классификации
Маллампати).
Диапазон движения в шее исследовали при попытке полного разгибания с последующим
полным сгибанием. Угол измерялся транспортиром или с помощью приложения Protractor (Рис. 3). Возможность выдвижения нижних резцов за верхние, вес пациента оценивались согласно

шкале El-Ganzouri.
Рисунок 3. Использование мобильного приложения Protractor для определения угла разги- бания в затылочно-позвоночном суставе.
После чего, исходя из набранных баллов, каждому пациенту выбирался метод интубации трахеи: классическая интубация трахеи с помощью ларингоскопа или эндоскопически ассистиро- ванная интубация трахеи в сознании.
Методы исследования пациентов II группы (группа сравнения)
Выполнено проспективное, обсервационное, клиническое исследование 42 пациентов с ожогами лица, шеи и головы, лечившихся в ожоговом центре НМИЦ хирургии им. А.В. Вишнев- ского с января 2019 по декабрь 2019 года.
На проспективном этапе пациентам с ожогами лица и шеи проводилась оценка дыхатель- ных путей по разработанному методу, который включал два этапа.
Первым этапом пациенту в условиях плановой перевязки под седацией по шкале RASS 3-4 (р-р пропофола 1.5 -2 мгкг) с достаточным обезболиванием (р-р фентанила 3-5 мкгкг) выполня- лось снятие перевязочного материала с пораженной поверхности. Дыхательные пути оценивались по шкале EL-Ganzouri при сохраненном спонтанном дыхании. Во время оценки анестезиолог ма- нуально выполняет действия, необходимые для определения параметров по шкале EL-Ganzouri. После оценки каждого критерия баллы суммировались. Таким образом, риск трудной интубации по шкале El-Ganzouri в условиях седоанальгезии оценивали в виде определенной суммы баллов.
Вторым этапом после определения риска трудной интубации по шкале EL-Ganzouri паци- енту выполняли прямую ларингоскопию с оценкой гортани по шкале Кормак-Лехана. Методика проведения прямой ларингоскопии стандартная, без выраженной тракции надгортанника, с пред- варительным обезболиванием корня языка и гортаноглотки раствором лидокаина (спрей). После визуализации надгортанника выравнивали визуальную ось по центру надгортанника и предпри-

Шкала Кормак-Лехана с присвоенными баллами.
Степень 1 2 3 4 Баллы 0 2 4 7
нималась незначительная тракция надгортанника, при этом оценивалась структура гортани по шкале Кормак-Лехана (Рис. 4).
Рисунок 4. Шкала Кормак-Лехана
Различают 4 степени визуализации структур гортани по шкале Кормак-Лехана, каждой из которых присваивали баллы: первой степени присваивали 0 баллов, второй степени – 2 балла, третьей степени – 4 балла, четвертой степени -7 баллов (Табл. 4).
Таблица 4.
Следующим этапом проводилась суммация баллов по шкале El-Ganzouri и по шкале Кор- мак-Лехана, определенных в условиях седоанальгезии. Набранный суммарный балл – индекс сово- купной шкалы являлся ориентиром для выбора метода интубации трахеи (Табл. 5).
Таблица 5.
Выбор метода интубации трахеи с учетом индекса совокупной оценочной шкалы.
Метод интубации Классическая интубация трахеи
Индекс совокупной шкалы 0-6
Видеоассистированная Интубация в сознании интубация трахеи
7-10 Более 10
При наборе баллов 6 и менее нами прогнозировалась классическая интубация трахеи обыч- ным ларингоскопом при прямой ларингоскопии. При наборе баллов от 7 до 10 ситуация расцени- валась как сомнительная, и для интубации трахеи были необходимы дополнительные меры без- опасности пациента. Понятие “дополнительные мери безопасности пациента” по нашему мнению включало проведение видеоларингоскопии на фоне анестезии с использованием миорелаксантов с возможной быстрой реверсией иили приглашение эндоскопической службы для контроля инту- бации трахеи. Если пациент набирал более 10 баллов, то ситуация расценивалась как предсказуе-
мые «трудные дыхательные пути», и методом интубации выбирали эндоскопически ассистиро- ванную интубацию трахеи в сознании.
Анестезиологическое обеспечение не отличалось у пациентов в двух группах и осуществ- лялось одной бригадой. При поступлении в операционную или перевязочную всем пациентам начиналось проведение стандартного анестезиологического мониторинга, выполняли преоксиге- нацию до достижения SpO2≥97%. Вводная анестезия в обеих группах осуществлялась введением р-ра пропофола 2-2,5 мгкг, р-ра фентанила 3-5 мкгкг массы тела, рокурония бромида в дозе 0,6 – 1,2 мгкг массы тела. Также не было отличий в анестезии у пациентов с ожогами лица и шеи и ожогами других локализаций. Разработанный метод оценки дыхательных путей не требовал вве- дения дополнительных доз обезболивающих и седативных препаратов при проведении плановой перевязки. Стандартная премедикация не проводилась. Препараты для коррекции сопутствующих заболеваний оставались в полном объеме.
Для регистрации полученных данных использовали базу данных Microsoft Access. Стати- стическую обработку проводили с помощью пакета программ «STATISTICA 10.0» (StatSoft, США). Для определения нормальности распределения использовали тест Шапиро-Уилка. Исполь- зовались непараметрические методы описательной статистики для качественных признаков с вы- числением медиан и интерквартильных интервалов. Сравнение двух независимых групп по одно- му признаку осуществляли непараметрическим методом для качественных признаков (точный двусторонний критерий Фишера), различия считали статистически значимыми при р<0,05. Нали- чие связи между факторами и исходом оценивали в ходе логистического регрессионного анализа с определением отношения шансов (Odds Ratio–OR) развития непредсказуемой «трудной интубации трахеи». Диагностическую способность шкал риска трудной интубации (существующей и пред- ложенной) оценивали, определяя чувствительность и специфичность. Эти показатели рассчиты- вали путем построения четырехпольных таблиц сопряженности и ROC-кривой и определением точки отсечения. ROC-AUC анализ проведен на открытом интернет ресурсе http://www.biosoft.hacettepe.edu.tr/easyROC/. Качество моделей логистической регрессии для диа- гностических индикаторов непредсказуемых «трудных дыхательных путей» оценивалось AUC- анализом. Результаты исследования Ретроспективную группу составили пациенты с ожогами головы и шеи, в историях болезни которых была зафиксирована оценка риска трудной интубации трахеи в предварительных анесте- зиологических осмотрах. В соответствии с внутренним протоколом отделения оценку риска труд- ной интубации трахеи проводили по шкале EL-Ganzouri, определяли суммарные баллы риска и частоту встречаемости суммарных баллов (Рис. 5). По оси ординат - число наблюдений, по оси абсцисс – баллы. Рисунок 5. Распределение баллов по шкале EL-Ganzouri в ретроспективной группе. Индекс риска EL-Ganzouri колебался от 4 до 9 баллов. Средний балл по шкале EL-Ganzouri составил 6.35. Половина больных (21 пациент) набрала 6 и менее баллов, другая половина - 7 и более баллов, т.е. медиана - 7. Большая часть пациентов (24) имели 6 и 7 баллов, непредсказуемые трудные дыхательные пути случились у 9 из именно этих 24 пациентов. После определения баллов по прогностической шкале EL-Ganzouri пациенты подавались в операционную. Проводились опе- рации под эндотрахеальным комбинированным наркозом. По результатам выполненных интуба- ций трахеи пациентов разделили на 3 группы. Первая группа - пациенты с предсказуемыми «трудными дыхательными путями», которым выполнялась эндоскопически ассистированная интубация трахеи в сознании. Вторая группа - это пациенты без предикторов трудной интубации, которым проводилась классическая интубация трахеи. Третью группу составили пациенты с непредсказуемыми «трудными дыхательными путя- ми», у которых не ожидалась, но случилась ситуация «трудных дыхательных путей». Пациенты первой группы составили 11.9% (n=5) от всех пациентов на ретроспективном этапе, пациенты второй группы составили 66.7% (n=28). Пациенты с непредсказуемыми «трудны- ми дыхательными путями» составили 21.4% (n=9). Общие данные по группам представлены в таб- лице 6. Индекс EL-Ganzouri у пациентов ретроспективной группы. Таблица 6. Среднее Баллы 7,6 Баллы 6 Баллы 6,56 Интубация в сознании Медиана 7,000000 Классическая интубация 6,000000 Непредсказуемые ТДП 7,000000 Мода 7,000000 многовариантность 7,000000 Пациенты транспортировались в операционную без премедикации, начинали мониторинг и преоксигенацию. После вводной анестезии предпринимали попытку классической интубации трахеи. В группе с непредсказуемыми «трудными дыхательными путями» при прямой ларингоско- пии удавалось визуализировать надгортанник или нижнюю треть черпаловидных хрящей (Кормак- Лехан 3) - интубация трахеи проведена с техническими сложностями. У 5 пациентов выполнена интубация трахеи с 3-й попытки с предварительной имплантацией бужа и придания лучшего по- ложения голове. Четверым пациентам после 2-х попыток интубации при прямой ларингоскопии выполнена установка ларингеальной маски. Одному из них без технических сложностей с первой попытки установлена ларингеальная маска второго поколения (Табл. 7). В данном случае объем оперативного вмешательства был изменен, интраоперационно проводилась вентиляция через ла- рингеальную маску. Трем больным без технических сложностей установлена интубационная ла- рингеальная маска с последующей интубацией трахеи через нее. В двух случаях также была от- мечена трудная вентиляция лицевой маской, потребовавшая увеличения доз миорелаксантов, ис- пользования воздуховода, а также наложения марлевых повязок на ожоговую поверхность лица для герметизации дыхательного контура. Таблица 7. Виды поддержания проходимости дыхательных путей при непредсказуемых «трудных дыхательных путях», (n=9). Количество 5 1 3 На всем протяжении обеспечения проходимости дыхательных путей не отмечено критиче- ски значимых изменений со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Максималь- ное время апное составляло не более 30 секунд. Результаты анализа проспективной группы. С целью более точной оценки риска трудной интубации трахеи у больных с ожогами лица и шеи предложена методика оценки дыхательных путей по шкале EL-Ganzouri в условиях внутри- венной анестезии с сохранением спонтанного дыхания и проведением прямой ларингоскопии. Оценка дыхательных путей по шкале EL-Ganzouri у пациентов проспективной группы в условия внутривенной анестезии представлена на рисунке 6. Вариант поддержания проходимости дыха- тельных путей 2 попытки интубации трахеи+ буж Ларингеальная маска Интубационная ларингеальная маска Рисунок 6. Индекс EL-Ganzouri пациентов проспективной группы в условиях анальгоседа- ции. Средний балл по шкале EL-Ganzouri составил 4.16. Большая часть пациентов (24 пациента) набрала 3-4 балла, на ретроспективном этапе большая часть больных (24 пациента) набрала 6-7 баллов. Визуализация структур гортани I степени выявлена у 18 пациентов, визуализация по Кормак-Лехану II степени - у 17, визуализации III степени выявлена у 7 пациентов. При сложении баллов по шкале Кормак-Лехан и баллов по шкале EL-Ganzouri получали окончательный балл совокупной оценочной шкалы трудной интубации - индекс совокупной оце- ночной шкалы (Рис. 7). Рисунок 7. Распределение пациентов проспективной группы в зависимости от индекса со- вокупной шкалы. Таблица 8. Индекс совокупной шкалы у пациентов проспективной группы. Баллы Баллы Баллы Интубация трахеи в сознании Среднее Медиана Мода 11,66 11 11 Видеоассистрированная интубация трахеи 8,29 8 многовариантность 4,46875 4.5 6 Классическая интубация трахеи Сумма баллов по совокупной шкале риска трудной интубации позволила распреде- лить больных на проспективном этапе на 3 группы (Табл. 8): 1. Пациенты, которым планировалась интубация трахеи в сознании с использованием эндоскопа. 2. Пациенты с предполагаемой видеоассистированной интубацией трахеи с использо- ванием миорелаксантов и возможной реверсией нейромышечного блока. 3. Пациенты, которым планировалась классическая интубация трахеи. Группу с интубацией в сознании составили пациенты с крайними значениями баллов по совокупной шкале - 11 и 12 баллов. Больным успешно выполнена эндоскопически ассистирован- ная интубация трахеи в сознании под местной анестезией. Во вторую группу больных, набравших от 7 до 10 баллов, было включено 7 (16.7%) пациентов, средний балл по совокупной шкале - 8.29. Всем пациентам второй группы выполнена интубация трахеи с помощью видеоларингоскопа без особенностей. В третьей группе оказалось 32 пациента (76.2%), набравших до 6 баллов. Классиче- ская интубация трахеи без особенностей выполнена 30 пациентам третьей группы. Двум пациен- там, ранжированным в группу классической интубации трахеи, не удалось выполнить интубацию трахеи с 2-х попыток. У пациентов отмечено ухудшение визуализации гортани по шкале Кормак- Лехан со 2-й степени на 3-ю. Пациентам начато проведение алгоритма непредсказуемых «трудных дыхательных путей». Обсуждение результатов исследования Диагностическую способность любого метода характеризуют, прежде всего, такие показа- тели, как чувствительность и специфичность. Чувствительность и специфичность определяются на основе построения четырехпольных таблиц сопряженности или метода ROC-анализа с построени- ем ROC-кривой. Методом сравнения ROC-кривых является оценка площади под кривыми. Чис- ленный показатель площади под кривой называется AUC (Area Under Curve) (Табл. 9). Экспертная шкала для значений AUC. Таблица 9. Интервал AUC 0,9-1,0 0,8-0,9 0,7-0,8 0,6-0,7 0,5-0,6 Качество модели Отличное Очень хорошее Хорошее Среднее Неудовлетворительное В настоящем исследовании проведен ROC-AUC анализ данных пациентов на ретроспек- тивном этапе при прогнозировании «трудных дыхательных путей» шкалой El-Ganzouri. Опти- мальная точка отсечения – 6 баллов. Площадь под характеристической кривой составила 0.67 (p = 0.027). Значения чувствительности, специфичности, PPV (прогностическая ценность положитель- ного результата) и NPV (прогностическая ценность отрицательного результата) составляли соот- ветственно 100%, 37%, 45,2% и 100%. Получены низкие значения специфичности и положитель- ного прогностического значения, AUC=0,67, что в соответствии с экспертной шкалой определяет среднее качество диагностической модели. Неудовлетворительный предсказательный потенциал шкалы El-Ganzouri на ретроспективном этапе исследования является результатом неадекватной оценки дыхательных путей вследствие болевого синдрома, наличия повязок в области лица и шеи, малой подвижности пациента. С целью оценки влияния таких факторов, как боль и наличие перевязочного материала на диагностическую способность шкалы El-Ganzouri, на проспективном этапе выполнена оценка «трудных дыхательных путей» шкалой El-Ganzouri в условиях адекватного обезболивания и седа- ции. Выполнен ROC-AUС анализ данных по шкале El-Ganzouri в условиях обезболивания и седа- ции. Оптимальное значение отсечения в группе - 5. Площадь под кривой ROC составила 0.84 (p ≤ 0.05), т.е. очень хорошее качество модели, значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV соответственно 72.7%, 83.3%, 61.5% и 89.3%. Выполнен ROC-AUC анализ данных пациентов, у которых прогнозирование «трудных дыхательных путей» осуществлялось разработанной совокупной оценочной шкалой. Оптимальное значение отсечения – 7 баллов. Площадь под кривой ROC составила 0.96 (p ≤ 0.05) - отличное ка- чество модели. Значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV составляли соответствен- но 90.9%, 100%, 100% и 96.8%. Полученные данные позволяют сделать вывод о хорошем предска- зательном потенциале разработанной шкалы с оптимальной чувствительностью и специфично- стью. Сравнительная диагностическая способность шкал, примененных для оценки риска труд- ной интубации трахеи в обеих группах, представлена в таблице 10. Учитывая, что для ожоговых пациентов не разработано специфических методов определе- ния «трудных дыхательных путей», а стандартные методы имеют ряд ограничений у данной груп- пы пациентов, разработанная совокупная шкала является наиболее точным и доступным методом предоперационной диагностики «трудных дыхательных путей». С целью исключения изолированного влияния шкалы Кормак – Лехан на прогностическую значимость совокупной оценочной шкалы нами проведен ROC-AUC анализ на основании резуль- татов интубации трахеи в проспективной группе и степени по шкале Кормак–Лехан, определенной во время проведения перевязки под анестезией с сохраненным спонтанным дыханием. Площадь под кривой ROC составила 0.88 (p ≤ 0.05). Значения чувствительности, специфичности, PPV и NPV составляли 63.6%, 100%, 100% и 88.2%. Шкала Кормак-Лехана, применённая изолированно, уступает совокупной оценочной шкале по показателю чувствительности, т.е. по способности вы- являть трудную интубацию трахеи. Данная шкала является составной частью совокупной оценоч- ной шкалы и не превосходит ее по предсказательному потенциалу. Таблица 10. Данные ROC-AUC анализа риска трудной интубации трахеи у пациентов общехирургиче- ской популяции и пациентов с ожогами лица и шеи. Шкалы Показатели Чувствительность Специфичность AUC Положительное прогностическое значение Отрицательное прогностическое значение * Corso R. M. et al.,2016. Шкала El-Ganzouri Совокупная оценочная шкала Общехирур- гическая по- пуляция* Пациенты с ожогами лица и шеи Пациенты с ожогами лица и шеи + обез- боливание 64,1% 81,4 % 77% 36,1% 92,4% 100% 72,7 90,9% 37% 83,3 100% 67% 84% 96% 45,2% 61.5 100% 100% 89,3 96,8% Выполнен анализ влияния миорелаксантов на степень визуализации структур гортани по Кормак-Лехан. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии использова- ния миорелаксантов на визуализацию гортани по Кормак-Лехан. Однако нами выявлены 2 случая ухудшения визуализации голосовой щели при использовании миорелаксантов, что соответствова- ло изменению визуализации голосовой щели по шкале Кормак–Лехан с 2 степени на 3. Пациенты с ухудшением визуализации имели глубокие ожоги и выраженную рубцовую деформацию шеи. На фоне применения миорелаксантов действие мышц с контралатеральной стороны ослабевает и рубец с подпаянными нижележащими тканями подтягивает анатомические структуры гортани в свою сторону. Таким образом, анестезиолог может столкнуться с ситуацией непредвиденных «трудных дыхательных путей». Проанализированы критерии, способные повлиять на трудную интубацию трахеи. Для это- го исследованы все показатели шкалы El-Ganzouri, антропоментрические данные и состояние ожоговой раны у пациентов на проспективном этапе в ходе проведения седации. Были выявлены статистически значимые взаимосвязи между отдельными критериями и «трудными дыхательными путями». С целью выявления связи между подвижностью шеи и наличием трудных дыхательных путей применили непараметрические методы статистического анализа с построением четырех- польных таблиц 2x2, рассчитан двусторонний точный критерий Фишера (р=0,009). Полученные данные свидетельствуют о статистически значимой связи между «трудными дыхательными путя- ми» и ограничением подвижности шеи в 800 и менее. С целью выявления связи между способностью открывания рта и развитием трудной инту- бации трахеи использовали метод определения отношения шансов, которое было равно 6.429 (95% ем четырехпольных таблиц 2x2, точный двусторонний критерий Фишера р=0,0309. Выявлена ста- тистически значимая связь между ограниченным открытием рта и феноменом трудных дыхатель- ных путей. С целью выявления влияния тироментального расстояния менее 6 см на «трудные дыха- тельные пути» использовали непараметрический метод статистического анализа с построением таблиц сопряженности 2x2, выявлена сильная связь исследуемого критерия с феноменом «труд- ных дыхательных путей» (точный двусторонний критерий Фишера р=0,0044). Особенностью пациентов с ожогами лица и шеи является наличие ожоговой раны, состоя- ние которой изменяется в соответствии с фазами раневого процесса. Ожоговая поверхность может быть представлена или ожоговым струпом или грануляционной тканью или, как вариант исхода заболевания, рубцами или рубцовой деформацией. Определено отношение шансов развития труд- ной интубации трахеи в зависимости от состояния ожоговой раны. (Табл. 11). Таблица 11. Отношение шансов состояния ожоговой раны к трудной интубации трахеи Показатели Струп Грануляционная ткань Рубец Отношение шансов (ДИ 95%) 0.22 (0.050-0.993) 0.40 (0.073-2.184) 40.6 (4.069-405.056) Не выявлено взаимосвязи между струпом, грануляционной тканью и «трудными дыхатель- ными путями». Статистически значимая связь установлена между наличием рубцовой ткани и риском трудной интубации трахеи. Она также подтверждается при статистическом анализе с ис- пользованием непараметрических методов (точный двусторонний критерий Фишера=0,0002). На основании полученных результатов, особенностей пациентов с термическим поражени- ем, а также существующих национальных рекомендаций разработан алгоритм (Рис. 8) интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи. Использование алгоритма позволяет выбрать наиболее подходящий метод интубации трахеи, а при неэффективности метода направляет анесте- зиолога на альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей ДИ 1.228-33.650) . Дополнительно был проведен анализ непараметрическим методом с построени- Первый этап Второй этап Проведение плановой перевязки в условиях анальгезии и седации Определение баллов по «СОШ» Планируемый метод интубации трахеи Классическая интубация трахеи При невозможности классической интубации Видеоассистированная интубация При невозможности алгоритм «ТДП» с этапа «В» Баллы по шкале Кормак- Лехан при выполнении прямой ларингоскопии 1 степень -0 баллов 2 степень -2 балла 3 степень – 4 балла 4 степень 7 баллов Баллы по шкале EL- Ganzouri в условиях анальгезии и седации Суммарное количество баллов. 0-6 баллов – классическая интубация 7-10 баллов - видеоассисированная интубация трахеи Более 10 баллов – эндоскопически ассистиро- ванная интубация трахеи в сознании Рисунок 8. Алгоритм интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи на основе ин- декса совокупной оценочной шкалы. Выводы 1. Индекс совокупной оценочной шкалы является суммой баллов по шкале EL-Ganzouri и баллов, полученных при прямой ларингоскопии по шкале Кормак-Лехан, определяемых в услови- ях анальгезии и седации. Данная методика позволяет анестезиологу заблаговременно выбрать адекватный метод интубации трахеи, основываясь на бальном ранжировании. 2. Качество диагностики разработанной «совокупной оценочной шкалы» трудной интуба- ции трахеи у пациентов с ожогами лица и шеи выше качества диагностики стандартного метода оценки по шкале EL-Ganzouri. Площадь под кривой ROC при оценке по шкале EL-Ganzouri соста- Эндоскопически ассистированная интуба- ция в сознании вила 0.67 (p=0.027). Чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительно- го результата, прогностическая ценность отрицательного результата соответственно равны 100%, 37%, 45,2% и 100%. Площадь под кривой ROC при оценке по «совокупной оценочной шкале» со- ставила 0.96 (p≤0.05), чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положитель- ного результата, прогностическая ценность отрицательного результата, соответственно, имеют значения 90.9%, 100%, 100% и 96.8%. 3. Отмечена статистически значимая связь между трудной интубацией трахеи и ограниче- нием подвижность шеи в 80o и менее (точный двусторонний критерий Фишера р=0,009), возмож- ностью открытия рта менее 4 см (точный двусторонний критерий Фишера р=0,03, отношение шансов 6.429 (95% ДИ 1.228-33.650)), тироментальным расстоянием менее 6 см (точный двусто- ронний критерий Фишера р= 0,0044), рубцовой деформацией в области лица и шеи (точный дву- сторонний критерий Фишера р=0,0002, отношение шансов 40.600 (95% ДИ 4.069-405.056)). 4. Разработан алгоритм интубации трахеи у пациентов с ожоговой травмой лица и шеи на основе индекса «совокупной оценочной шкалы», позволивший уменьшить количество непредска- зуемых «трудных дыхательных путей» в 4,5 раза (р=0,0067). Практические рекомендации 1. Стандартная шкала риска трудной интубации El-Ganzouri у пациентов с ожогами лица и шеи при плановых оперативных вмешательствах имеет среднее качество диагностики и ее исполь- зование для прогнозирования «трудных дыхательных путей» нецелесообразно. 2. Рекомендуется использование «совокупной оценочной шкалы» для прогнозирования «трудных дыхательных путей» с последующим выбором метода интубации трахеи у пациентов с ожогами лица и шеи при плановых оперативных вмешательствах. Оценка должна быть проведена не менее чем за 48 часов до планового оперативного вмешательства. «Совокупная оценочная шка- ла» состоит из двух частей, каждая из которых ранжирована по баллам. После оценки двух частей баллы суммируются и по результатам набранных баллов определяется метод интубации трахеи. 3. Выбор метода интубации трахеи определяет индекс совокупной оценочной шкалы. Сум- ма баллов менее 6 ориентирует анестезиолога на выполнение классической интубации трахеи. При индексе «совокупной оценочной шкалы» от 7 до 10 баллов необходимо выполнение видеоас- систированной интубации трахеи. Индекс совокупной шкалы более 10 баллов прогнозирует труд- ную интубацию трахеи, при которой эндоскопически ассистированная интубация в сознании явля- ется приоритетом. 4. При оценке риска трудной интубации по совокупной оценочной шкале необходимо об- ращать внимание на наличие следующих предикторов: ограниченное открывание рта (менее 4 см), ограниченное движение в шейном отделе (менее 800), короткое тироментальное расстояние (менее 6 см), а также на наличие рубцового дефекта в области лица и шеи. Указанные параметры имеют статистически значимую связь с развитием феномена «трудных дыхательных путей». 5. Введение миорелаксантов во время вводной анестезии у больных с послеожоговой руб- цовой деформацией лица и шеи может ухудшить визуализацию гортани по Кормак-Лехан вслед- ствие изменения анатомической конфигурации гортани. Необходима готовность к применению дополнительных методов поддержания проходимости дыхательных путей в случае неудачи клас- сической интубации трахеи.

Одной из задач современной анестезиологии-реаниматологии является
необходимость обеспечения проходимости дыхательных путей, в том числе и на
плановых оперативных вмешательствах. Ситуация «трудных дыхательных путей»
или ситуация «не могу вентилировать не могу интубировать» является
жизнеугрожающей и часто приводит к летальному исходу или инвалидизации
пациента. Современная реализация подхода, позволяющего снизить процент
«трудных дыхательных путей», включает в себя современное оснащение
анестезиологического места, а также грамотное соблюдение клинических
рекомендаций [2]. Принятые рекомендации в РФ сообществом анестезиологов
реаниматологов позволяют врачу предсказать возможные «трудные дыхательные
пути», а также дают возможность выбора метода поддержания проходимости
дыхательных путей. Немаловажным аспектом данных рекомендаций является
алгоритм действий при непредсказуемых «трудных дыхательных путях», который
возникает вопреки прогнозам анестезиолога. К сожалению, данные рекомендации
нельзя экстраполировать на все группы пациентов. Существуют группы пациентов
с изначально высоким риском развития «трудных дыхательных путей», например,
пациенты с ожирением, беременные, пациенты с деформацией челюстно-лицевой
области, в отношении которых продолжается поиск эффективных критериев
прогнозирования «трудных дыхательных путей»», а также методов, способных с
первой попытки обеспечить проходимость дыхательных путей [7,82,41]. Пациенты
с термическим поражением области лица и шеи также характеризуются высоким
риском развития «трудных дыхательных путей».

1. Алексеев А. А., Бобровников А. Э., Малютина Н. Б. Экстренная и неотложная
медицинская помощь после ожоговой травмы //Медицинский алфавит. – 2016. – Т.
2. – №. 15. – С. 6-12.
2. Андреенко А.А., Долбнева Е.Л., Стамов В.И. Обеспечение проходимости верхних
дыхательных путей в стационаре. Клинические рекомендации Федерации
анестезиологов-реаниматологов России (второй пересмотр, 2018.). Вестник
интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. – 2019.– Т.2. – С. 7–31.
3. Анестезиология: национальное руководство под ред. А.А. Бунятяна, В.М.
Мизикова – М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2017. – C. 194.
4. Бесчастнов В. В. и др. Современные подходы к техническим аспектам свободной
аутодермопластики //Bulletin of Experimental & Clinical Surgery. – 2018. – Т. 11. –
№. 1. – С. 13
5. Бобровников А. Э., Алексеев А. А. Персонализированные технологии местного
консервативного лечения ожоговых ран //Лечение и профилактика. – 2017. – №. 3. –
С. 75-83.
6. Григорьев С. Г., Лобзин Ю. В., Скрипченко Н. В. Роль и место логистической
регрессии и ROC-анализа в решении медицинских диагностических задач //Журнал
инфектологии. – 2016. – Т. 8. – №. 4. – С. 36-45.
7. Зайцев А. Ю. Анестезиологическое обеспечение в реконструктивной челюстно-
лицевой хирургии //Анестезиология и реаниматология. – 2017. – Т. 14. – С. 20.
8. Зайцев А. Ю. и др. История хирургической и нехирургической интубации трахеи.
От тростинки до видеосигнала //Хирургия. Журнал им. НИ Пирогова. – 2021. – №.
1. – С. 98-105.
9. Зайцев А. Ю., Дубровин К. В., Светлов В. А. Выбор метода интубации трахеи в
восстановительно-реконструктивной челюстно-лицевой хирургии при трудных
дыхательных путях //Анестезиология и реаниматология. – 2015. – Т. 60. – №. 4. – С.
47-48.
10. Климов А. А. и др. Использование прогностической шкалы El-Ganzouri в оценке
трудных дыхательных путей у пациентов с ожирением //Вестник анестезиологии и
реаниматологии. – 2018. – Т. 15. – №. 2 – С. 38-44.
11.Королевская коллегия анестезиологов. 4-й Национальный аудиторский проект
Королевской коллегии анестезиологов. Основные осложнения управления
дыхательными путями в Великобритании. Отчет и выводы. 2011. Март [по
состоянию на 20 июля 2016 г.]. Доступно по
адресу: http://www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-NAP4-Full.pdf .
12. Лафи, С. Г. Феномен боли. Боль при ожоговой болезни. Возможные пути изучения
и коррекции боли при ожогах / С. Г. Лафи, Н. М. Лафи // Актуальные проблемы
гуманитарных и естественных наук. – 2013. – № 10-2. – С. 233-248.
13. Фисталь Э.Я. и др. Особенности болевого синдрома у обожженных.
Профилактика и лечение.// Медицина неотложных состояний. – 2006. – №. 1(2) –
С.4
14. Шабанов В. Э. и др. Клинические рекомендации по оказанию медицинской
помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях
//КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОЛИТРАВМЕ. – 2016 г. – С. 219-240
15. Acharya P. et al. Effect of Head Elevation to Different Heights in Laryngeal Exposure
with Direct Laryngoscopy //Journal of Nepal Health Research Council. – 2019. – Vol. 17.
– №. 2. – P. 168-172
16.Ahmad I. et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI)
in adults //Anaesthesia. – 2020. – Vol. 75. – №. 4. – Р. 509-528.
17.Ahmad I., Bailey C. R. Time to abandon awake fibreoptic intubation? //Anaesthesia. –
2016. – Vol. 71. – №. 1. – P. 12-16.
18. Alimian M. et al. Comparison of RAMP and New Modified RAMP Positioning in
Laryngoscopic View During Intubation in Patients with Morbid Obesity: A Randomized
Clinical Trial //Anesthesiology and Pain Medicine. – 2021. – Vol. 11. – №. 3. – P. 1.
19.Andruszkiewicz P. et al. Effectiveness and validity of sonographic upper airway
evaluation to predict difficult laryngoscopy //Journal of Ultrasound in Medicine. – 2016.
– Vol. 35. – №. 10. – P. 2243-2252.
20.Apfelbaum J. L. et al. Practice guidelines for management of the difficult airway an
updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on management
of the difficult airway //Anesthesiology: The Journal of the American Society of
Anesthesiologists. – 2013. – Vol. 118. – №. 2. – P. 251-270
21. Aziz M. F. Advancing patient safety in airway management //Anesthesiology. – 2018. –
Vol. 128. – №. 3. – P. 434-436.
22. Aziz M. F. et al. Predictors of difficult videolaryngoscopy with GlideScope® or C-
MAC® with D-blade: secondary analysis from a large comparative videolaryngoscopy
trial //BJA: British Journal of Anaesthesia. – 2016. – Vol. 117. – №. 1. – P. 118-123.
23.Aziz S. et al. Emergency scalpel cricothyroidotomy use in a prehospital trauma service: a
20-year review //Emergency Medicine Journal. – 2021. – Vol. 38. – №. 5. – P. 349-354.
24. Badhe K. M. V. K. et al. Clinical comparison of five different predictor tests for difficult
intubation //Anaesthesia, Pain & Intensive Care. – 2019. – P. 31
25. Bannister F. B., Macbeth R. G. Direct laryngoscopy and tracheal intubation //The
Lancet. – 1944. – Vol. 244. – №. 6325. – P. 651-654.
26. Benumof J., Hagberg C. A. Hagberg and Benumof’s Airway Management E-Book. –
Elsevier Health Sciences, 2017.
27.Bittner E. A. et al. Acute and perioperative care of the burn-injured patient
//Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists. – 2015. –
Vol. 122. – №. 2. – P. 448-464
28.Borle A., Singh P. M. Finding the way into the burnt airway! //Journal of
anaesthesiology, clinical pharmacology. – 2015. – Vol. 31. – №. 2. – P. 242
29. Brodsky J. B. Recent advances in anesthesia of the obese patient //F1000Research. –
2018. – Vol. 7. – Р. 32-44
30. Cabrini L. et al. Awake fiberoptic intubation protocols in the operating room for
anticipated difficult airway: a systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials //Anesthesia & Analgesia. – 2019. – Vol. 128. – №. 5. – Р. 971-980.
31. Cabrini L. et al. Tracheal intubation in critically ill patients: a comprehensive systematic
review of randomized trials //Critical Care. – 2018. – Vol. 22. – №. 1. – P. 6.
32. Cordovani D. et al. Measurement of forces applied using a Macintosh direct
laryngoscope compared with a Glidescope video laryngoscope in patients with predictors
of difficult laryngoscopy: A randomised controlled trial //European Journal of
Anaesthesiology| EJA. – 2019. – Vol. 36. – №. 3. – Р. 221-226.
33.Cormack J. et al. A randomised crossover comparison of two endotracheal tube
introducers: the FROVA and the Flexible Tip Bougie for GlideScope intubation of a
difficult airway manikin by infrequent intubators //International Journal of Emergency
Medicine. – 2020. – Vol. 13. – №. 1. – P. 1-7.
34. Cormack R. S., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics //Anaesthesia. –
1984. – Vol. 39. – №. 11. – P. 1105-1111
35. Corso R. M. et al. Post analysis simulated correlation of the El-Ganzouri airway
difficulty score with difficult airway //Brazilian Journal of Anesthesiology (English
Edition). – 2016. – Vol. 66. – №. 3. – P. 298-303.
36. Cortellazzi P. et al. Predictive value of the El-Ganzouri multivariate risk index for
difficult tracheal intubation: a comparison of Glidescope® videolaryngoscopy and
conventional Macintosh laryngoscopy //British Journal of anaesthesia. – 2007. – Vol. 99.
– №. 6. – P. 906-911.
37.Coyle M., Martin D., McCutcheon K. Interprofessional simulation training in difficult
airway management: a narrative review //British Journal of Nursing. – 2020. – Vol. 29. –
№. 1. – P. 36-43.
38.Danish M. A. Preoxygenation and Anesthesia: A Detailed Review //Cureus. – 2021. –
Vol. 13. – №. 2. – P. 6.
39. Deniz S., Arslan S. Pain and anxiety in burn patients //International Journal of Caring
Sciences. – 2017. – Vol. 10. – №. 3. – P. 1723.
40. Detsky M. E. et al. Will this patient be difficult to intubate?: the rational clinical
examination systematic review //Jama. – 2019. – Vol. 321. – №. 5. – P. 493-503.
41. Dongare P. A., Nataraj M. S. Anaesthetic management of obstetric emergencies //Indian
journal of anaesthesia. – 2018. – Vol. 62. – №. 9. – Р. 704.
42.Driver B. E. et al. Effect of use of a bougie vs endotracheal tube and stylet on first-
attempt intubation success among patients with difficult airways undergoing emergency
intubation: a randomized clinical trial //Jama. – 2018. – Vol. 319. – №. 21. – P. 2179-
2189.
43.Driver B. et al. The bougie and first-pass success in the emergency department //Annals
of emergency medicine. – 2017. – Vol. 70. – №. 4. – P. 473-478. e1.
44.Edelman D. A., Perkins E. J., Brewster D. J. Difficult airway management algorithms: a
directed review //Anaesthesia. – 2019. – Vol. 74. – №. 9. – P. 1175-1185.
45.Ericsson K. A. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert
performance in medicine and related domains //Academic medicine. – 2004. – Vol. 79. –
№. 10. – P. S70-S81
46.Esnault P. et al. Tracheal intubation difficulties in the setting of face and neck burns:
myth or reality? //The American journal of emergency medicine. – 2014. – Vol. 32. – №.
10. – P. 1174-1178
47. Faramarzi E. et al. Upper lip bite test for prediction of difficult airway: A systematic
review //Pakistan journal of medical sciences. – 2018. – Vol. 34. – №. 4. – P. 1019.
48.Frerk C. et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated
difficult intubation in adults //BJA: British Journal of Anaesthesia. – 2015. – Vol. 115. –
№. 6. – P. 827-848.
49.Gibbins M., Cook T. M. Getting it right first time: time to simplify our approach to the
airway by using our best tools first //Southern African Journal of Anaesthesia and
Analgesia. – 2019. – Vol. 25. – №. 3. – Р. 5-9.
50. Gómez-Ríos M. A. et al. Guidelines and algorithms for managing the difficult airway
//Revista Española de Anestesiología y Reanimación (English Edition). – 2018. – Vol.
65. – №. 1. – P. 41-48.
51.Grande B., Kolbe M., Biro P. Difficult airway management and training: simulation,
communication, and feedback //Current opinion in anaesthesiology. – 2017. – Т. 30. – №.
6. – P. 743-747.
52. Grape S., Schoettker P. The role of tracheal tube introducers and stylets in current airway
management //Journal of clinical monitoring and computing. – 2017. – Vol. 31. – №. 3. –
P. 531-537.
53. Griggs C. et al. Sedation and pain management in burn patients //Clinics in plastic
surgery. – 2017. – Vol. 44. – №. 3. – P. 535-540.
54. Gudivada K. K. et al. Comparison of ease of intubation in sniffing position and further
neck flexion //Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology. – 2017. – Vol. 33. – №.
3. – P. 342.
55. Gupta P., Bamba C. Airway management of a patient with severe post burn mento-
sternal contracture: A novel approach. – 2017. – Vol. 33. –№. 3. – P. 295.
56. Han T. H. et al. Managing difficult airway in patients with post-burn mentosternal and
circumoral scar contractures //International journal of burns and trauma. – 2012. – Vol. 2.
– №. 2. – P. 80.
57. Heard AM, Green RJ, Eakins P. The formulation and introduction of a ‘can’t intubate,
can’t ventilate’ algorithm into clinical practice. Anaesthesia. – 2008. – Vol . 64. – P. 601-
8.
58. Higgs A. et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill
adults //British journal of anaesthesia. – 2018. – Vol. 120. – №. 2. – P. 323-352.
59. Hinkelbein J. et al. European Society of Anaesthesiology and European Board of
Anaesthesiology guidelines for procedural sedation and analgesia in adults //European
Journal of Anaesthesiology (EJA). – 2018. – Vol. 35. – №. 1. – Р. 6-24.
60. Hoshijima H. et al. C-MAC videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope for
tracheal intubation: a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis
//Journal of clinical anesthesia. – 2018. – Vol. 49. – Р. 53-62.
61. Hoshijima H. et al. Videolaryngoscope versus Macintosh laryngoscope for tracheal
intubation in adults with obesity: a systematic review and meta-analysis //Journal of
clinical anesthesia. – 2018. – Vol. 44. – P. 69-75.
62. Hurtado V. Y. Sugammadex: A neuromuscular blockade agent encapsulator //The
Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles. – 2017. – Vol. 5. – №. 20. – P. 44-
49.
63. Jeschke M. G. et al. Burn injury //Nature Reviews Disease Primers. – 2020. – Vol. 6. –
№. 1. – P. 1-25.
64. Jones S. W. et al. Inhalation injury: pathophysiology, diagnosis, and treatment //Clinics
in plastic surgery. – 2017. – Vol. 44. – №. 3. – P. 505-511.
65.Jung K. T., An T. H. Updated review of resistance to neuromuscular blocking agents
//Anesthesia and Pain Medicine. – 2018. – Vol. 13. – №. 2. – P. 122-127.
66. Karm M et al. Effects of airway evaluation parameters on the laryngeal view grade in
mandibular prognathism and retrognathism patients //Journal of dental anesthesia and
pain medicine. – 2016. – Vol. 16. – №. 3. – P. 185-191.
67. Kelly F. E., Cook T. M. Seeing is believing: getting the best out of videolaryngoscopy//
British Journal of Anaesthesia – 2016. – P. 1-5
68. Kim Y. B., Sung T. Y., Yang H. S. Factors that affect the onset of action of non-
depolarizing neuromuscular blocking agents //Korean journal of anesthesiology. – 2017.
– Vol. 70. – №. 5. – P. 500.
69. Koh W. et al. Encountering unexpected difficult airway: relationship with the intubation
difficulty scale //Korean journal of anesthesiology. – 2016. – Vol. 69. – №. 3. – P. 244.
70. Kreutziger J. et al. Comparing the McGrath MAC video laryngoscope and direct
laryngoscopy for prehospital emergency intubation in air rescue patients: a multicenter,
randomized, controlled trial //Critical care medicine. – 2019. – Vol. 47. – №. 10. – P.
1362.
71.Kristensen M. S., Teoh W. H., Asai T. Which supraglottic airway will serve my patient
best? //Anaesthesia. – 2014. – Vol. 69. – №. 11. – P. 1189-1192.
72.Lai C. J. et al. Comparison of the efficacy of supraglottic airway devices in low-risk adult
patients: a network meta-analysis and systematic review //Scientific reports. – 2021. –
Vol. 11. – №. 1. – P. 1-11.
73. Lang T. C. et al. A critical update of the assessment and acute management of patients
with severe burns //Advances in wound care. – 2019. – Vol. 8. – №. 12. – P. 607-633.
74. Lascarrou J. B. et al. Video laryngoscopy vs direct laryngoscopy on successful first-pass
orotracheal intubation among ICU patients: a randomized clinical trial //Jama. – 2017. –
Vol. 317. – №. 5. – P. 483-493.
75. Lewis S. R. et al. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients
requiring tracheal intubation //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2016. – №.
11. – P. 74.
76. Lima R., Salomão L. V., Rotava P. Difficult Intubation: How to Avoid a Tracheostomy
//Tracheostomy. – Springer, Cham, 2018. – P. 335-362.
77. Lundstrøm L. H. et al. A documented previous difficult tracheal intubation as a
prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults //Anaesthesia. –
2009. – Vol. 64. – №. 10. – P. 1081-1088.
78. Mallampati S. R. Clinical sign to predict difficult tracheal intubation (hypothesis)
//Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie. – 1983. – Vol. 30. – №.
3. – P. 316-317.
79. Martyn J. A. J. et al. Muscle relaxants in burns, trauma, and critical illness
//International anesthesiology clinics. – 2006. – Vol. 44. – №. 2. – P. 123-143
80.Martyn J. A. J., Richtsfeld M. Succinylcholine-induced Hyperkalemia in Acquired
Pathologic StatesEtiologic Factors and Molecular Mechanisms //Anesthesiology: The
Journal of the American Society of Anesthesiologists. – 2006. – Vol. 104. – №. 1. – P.
158-169.
81.Miñambres E. et al. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic
review //European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 2009. – Vol. 35. – №. 6. – P.
1056-1062.
82. Moon T. S. et al. The influence of morbid obesity on difficult intubation and difficult
mask ventilation //Journal of anesthesia. – 2019. – Vol. 33. – №. 1. – P. 96-102
83.Mørk E. L. et al. Resistance towards nondepolarising muscle relaxants: prolonged onset
time: A systematic review //European Journal of Anaesthesiology (EJA). – 2019. – Vol.
36. – №. 7. – P. 477-485.
84.Myatra S. N. et al. A novel technique for insertion of ProSeal™ laryngeal mask airway:
Comparison of the stylet tool with the introducer tool in a prospective, randomised study
//Indian journal of anaesthesia. – 2017. – Vol. 61. – №. 6. – P. 475.
85. Myatra S. N. et al. The All India Difficult Airway Association 2016 guidelines for
tracheal intubation in the intensive care unit //Indian journal of anaesthesia. – 2016. –
Vol. 60. – №. 12. – P. 922.
86.Nielsen J. R. Difficult mask ventilation and muscle relaxation //Anaesthesia. – 2018. –
Vol. 73. – №. 2. – P. 255-255.
87. Orozco-Peláez Y. A. Airway burn or inhalation injury: should all patients be intubated?
//Revista Colombiana de Anestesiología. – 2018. – Vol. 46. – P. 26-31.
88.Özcan A. T. D. et al. Upper airway injury caused by gum elastic bougie //Int J Case Rep
Images. – 2017. – Vol. 8. – №. 7. – P. 439-43.
89. Paix A. D., Williamson J. A., Runciman W. B. Crisis management during anaesthesia:
difficult intubation //BMJ Quality & Safety. – 2005. – Vol. 14. – №. 3. – P. e5-e5
90. Panda N., Donahue D. M. Acute airway management //Annals of cardiothoracic surgery.
– 2018. – Vol. 7. – №. 2. – Р. 266.
91. Patel B. et al. Validation of modified Mallampati test with addition of thyromental
distance and sternomental distance to predict difficult endotracheal intubation in adults
//Indian journal of anaesthesia. – 2014. – Vol. 58. – №. 2. – P. 171
92.Pinto J. et al. Predicting difficult laryngoscopy using ultrasound measurement of distance
from skin to epiglottis //Journal of critical care. – 2016. – Vol. 33. – P. 26-31.
93.Prakash S., Mullick P. Airway management in patients with burn contractures of the neck
//Burns. – 2015. – Vol. 41. – №. 8. – P. 1627-1635.
94. Pugh B. A Treatise of Midwifery, Chiefly with Regard to the Operation: With Several
Improvements in that Art; to which is Added, Some Cases, and Descriptions with Plates
of Several Instruments Both in Midwifery and Surgery. – Buckland, 1754
95. Riad W. et al. Neck circumference as a predictor of difficult intubation and difficult
mask ventilation in morbidly obese patients: A prospective observational study
//European Journal of Anaesthesiology (EJA). – 2016. – Vol. 33. – №. 4. – P. 244-249.
96. Rizk M. S. et al. Nondepolarizing muscle relaxant improves direct laryngoscopy view
with no effect on face mask ventilation //Revista brasileira de anestesiologia. – 2017. –
Vol. 67. – №. 4. – P. 383-387
97. ROBERTSHAW F. L. Low resistance double-lumen endobronchial tubes //British
journal of anaesthesia. – 1962. – Vol. 34. – №. 8. – P. 576-579
98.Rosenstock C., Møller J., Hauberg A. Complaints related to respiratory events in
anaesthesia and intensive care medicine from 1994 to 1998 in Denmark //Acta
Anaesthesiologica Scandinavica. – 2001. – Vol. 45. – №. 1. – P. 53-58
99. Rosenstock CV, A. K. Nørskov AK, J. Wetterslev J et al Emergency surgical airway
management in Denmark:a cohort study of 452 461 patients registered in the Danish
Anaesthesia Database. British Journal of Anaesthesia . –2016. – Vol. 13. – №. 3. – P. 1-
8.
100. Roth D. et al. Airway physical examination tests for detection of difficult airway
management in apparently normal adult patients //Cochrane Database of Systematic
Reviews. – 2018. – №. 5. – P. 16
101. Roth D. et al. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane
diagnostic test accuracy systematic review //Anaesthesia. – 2019. – Vol. 13. – P. 915
102. Safavi M., Honarmand A., Amoushahi M. Prediction of difficult laryngoscopy:
Extended mallampati score versus the MMT, ULBT and RHTMD //Advanced biomedical
research. – 2014. – Vol. 3. – P. 1- 6
103. Sajid B., Rekha K. Airway management in patients with tracheal compression
undergoing thyroidectomy: A retrospective analysis //Anesthesia, essays and researches.
– 2017. – Vol. 11. – №. 1. – P. 110.
104. Saldanha F. L., Somayaji A. S., Hegde R. Comparison of ease on intubation in sniffing
position and further neck flexion during direct laryngoscopy in patients with
unanticipated difficult airway //Indian Journal of Applied Research. – 2019. – Vol. 9. –
№. 11. – P. 34
105. Schmitz B. U., Griswold J. A., Hagberg C. A. Benumof and Hagberg’s Airway
Management. – 2013.
106. Shanmugavalli s. newer technique of ilma insertion in a case of post burn contracture
neck release //University Journal of Medicine and Medical Specialities. – 2017. – Vol. 3.
– №. 4. – Р. 27
107. Sheu Y. J. et al. Comparison of the efficacy of a bougie and stylet in patients with
endotracheal intubation: A meta-analysis of randomized controlled trials //Journal of
Trauma and Acute Care Surgery. – 2019. – Vol. 86. – №. 5. – Р. 902-908.
108. Shobha D. et al. Comparison of upper lip bite test and ratio of height to thyromental
distance with other airway assessment tests for predicting difficult endotracheal
intubation //Anesthesia, essays and researches. – 2018. – Vol. 12. – №. 1. – Р. 124.
109. Srivilaithon W. et al. Predicting difficult intubation in emergency department by
intubation assessment score //Journal of clinical medicine research. – 2018. – Vol. 10. –
№. 3. – P. 247
110. Tachibana N, Niiyama Y, Yamakage M. Incidence of cannot intubate-cannot ventilate
(CICV): results of a 3-year retrospective multicenter clinical study in Hokkaido,
Japan. Journal of Anesth. –2014. – Vol 29. – №. 3 – P. 53
111. Takazawa T., Mitsuhata H., Mertes P. M. Sugammadex and rocuronium-induced
anaphylaxis //Journal of anesthesia. – 2016. – Vol. 30. – №. 2. – P. 290-297.
112. Troop C. A. The Importance of Proper Positioning for Airway Management for Obese
Patients //Tracheal Intubation. – IntechOpen, 2018.
113. Vesalius A. De humani corporis fabrica. – 1964
114. Wajekar A. S., Chellam S., Toal P. V. Prediction of ease of laryngoscopy and
intubation-role of upper lip bite test, modified mallampati classification, and thyromental
distance in various combination //Journal of family medicine and primary care. – 2015. –
Vol. 4. – №. 1. – P. 101
115. Wong J. et al. Fibreoptic intubation in airway management: a review article //Singapore
medical journal. – 2019. – Vol. 60. – №. 3. – P. 110.
116. Xue F. S. et al. Videolaryngoscopy in airway management-what every anesthesiologist
should know //J Anesth Perioper Med. – 2018. – Vol. 5. – №. 1. – P. 23-33.
117. Yeatts D. J. et al. Effect of video laryngoscopy on trauma patient survival: a
randomized controlled trial //Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2013. – Vol.
75. – №. 2. – P. 212-219.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Оптимизация методики выполнения интубации трахеи при плановых оперативных вмешательствах у пациентов с термическим поражением лица и шеи»

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Глеб С. преподаватель, кандидат наук, доцент
    5 (158 отзывов)
    Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной с... Читать все
    Стаж педагогической деятельности в вузах Москвы 15 лет, автор свыше 140 публикаций (РИНЦ, ВАК). Большой опыт в подготовке дипломных проектов и диссертаций по научной специальности 12.00.14 административное право, административный процесс.
    #Кандидатские #Магистерские
    216 Выполненных работ
    Мария А. кандидат наук
    4.7 (18 отзывов)
    Мне нравится изучать все новое, постоянно развиваюсь. Могу написать и диссертацию и кандидатскую. Есть опыт в различных сфера деятельности (туризм, экономика, бухучет... Читать все
    Мне нравится изучать все новое, постоянно развиваюсь. Могу написать и диссертацию и кандидатскую. Есть опыт в различных сфера деятельности (туризм, экономика, бухучет, реклама, журналистика, педагогика, право)
    #Кандидатские #Магистерские
    39 Выполненных работ
    Петр П. кандидат наук
    4.2 (25 отзывов)
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт напис... Читать все
    Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт написания магистерских диссертаций. Направление - связь, телекоммуникации, информационная безопасность, информационные технологии, экономика. Пишу научные статьи уровня ВАК и РИНЦ. Работаю техническим директором интернет-провайдера, имею опыт работы ведущим сотрудником отдела информационной безопасности филиала одного из крупнейших банков. Образование - высшее профессиональное (в 2006 году окончил военную Академию связи в г. Санкт-Петербурге), послевузовское профессиональное (в 2018 году окончил аспирантуру Уральского федерального университета). Защитил диссертацию на соискание степени "кандидат технических наук" в 2020 году. В качестве хобби преподаю. Дисциплины - сети ЭВМ и телекоммуникации, информационная безопасность объектов критической информационной инфраструктуры.
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Татьяна М. кандидат наук
    5 (285 отзывов)
    Специализируюсь на правовых дипломных работах, магистерских и кандидатских диссертациях
    Специализируюсь на правовых дипломных работах, магистерских и кандидатских диссертациях
    #Кандидатские #Магистерские
    495 Выполненных работ
    Анна К. ТГПУ им.ЛН.Толстого 2010, ФИСиГН, выпускник
    4.6 (30 отзывов)
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помог... Читать все
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помогала студентам, вышедшим на меня по рекомендации.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Вирсавия А. медицинский 1981, стоматологический, преподаватель, канди...
    4.5 (9 отзывов)
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Егор В. кандидат наук, доцент
    5 (428 отзывов)
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Ск... Читать все
    Здравствуйте. Занимаюсь выполнением работ более 14 лет. Очень большой опыт. Более 400 успешно защищенных дипломов и диссертаций. Берусь только со 100% уверенностью. Скорее всего Ваш заказ будет выполнен раньше срока.
    #Кандидатские #Магистерские
    694 Выполненных работы
    Дарья Б. МГУ 2017, Журналистики, выпускник
    4.9 (35 отзывов)
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных ко... Читать все
    Привет! Меня зовут Даша, я окончила журфак МГУ с красным дипломом, защитила магистерскую диссертацию на филфаке. Работала журналистом, PR-менеджером в международных компаниях, сейчас работаю редактором. Готова помогать вам с учёбой!
    #Кандидатские #Магистерские
    50 Выполненных работ
    Ольга Б. кандидат наук, доцент
    4.8 (373 отзыва)
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских... Читать все
    Работаю на сайте четвертый год. Действующий преподаватель вуза. Основные направления: микробиология, биология и медицина. Написано несколько кандидатских, магистерских диссертаций, дипломных и курсовых работ. Слежу за новинками в медицине.
    #Кандидатские #Магистерские
    566 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Диагностика и принципы коррекции респираторной полиневромиопатии у пациентов на длительной искусственной вентиляции легких
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Защита головного мозга при выполнении операции каротидной эндартеэктомии
    📅 2021 год
    🏢 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»
    Неинвазивный мониторинг сердечного выброса при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Органопротективные эффекты экстракорпоральной мембранной оксигенации при чрескожном коронарном вмешательстве высокого риска
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Применение надгортанных воздуховодов при лапароскопических вмешательствах
    📅 2021 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации
    Периоперационная нутритивная поддержка в рамках программы ранней реабилитации у пациентов после экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Обоснование метода анестезиологического обеспечения у пациентов со стенотическим поражением сонных артерий
    📅 2021 год
    🏢 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации