Оптимизация методов диагностики и лечения гастродуоденальных кровотечений

Общая характеристика клинического материала. Диссертационное
исследованиесостоялоиз4этапов.Дляпервогоэтапаисследования
анализировались все без исключения случаи кровотечений из верхних отделов
ЖКТ за 10-летний период. Критерии включения больных на втором, третьем и
четвертомэтапахисследованийбылиследующими:согласиепациента,
клинические проявления гастродуоденального кровотечения (рвота свежей или
измененной кровью, мелена, коллапс); язва желудка или двенадцатиперстной
кишки (ДПК) в качестве источника кровотечения; диагностическая гастроскопия,
клинические и биохимические анализы, выполненные в течение 2 часов от
момента поступления. Критерии исключения больных из исследования: возраст
менее 18 лет, наличие варикозного расширения вен пищевода или желудка,
признаки кровотечения из нижних отделов ЖКТ, наличие у пациента гемофилии,
наличие у пациента цирроза печени.
Первый этап посвящен ретроспективному исследованию, в котором
проведенанализчастоты,причинирезультатовлечениябольныхс
гастродуоденальными кровотечениями с применением общеизвестных методы в
ГБУЗ РБ Белорецкой центральной районной клинической больнице за период
2008-2018 гг. В исследование включено 472 пациента с кровотечениями из
верхних отделов ЖКТ различной этиологии. Второй этап посвящен клиническому
исследованию, в частности, разработке прогностической шкалы для оценки
степени риска рецидива язвенного кровотечения и алгоритма выбора лечебной
тактики. В исследование включено 240 пациентов с язвенными кровотечениями.
Пациенты были разделены на 2 группы сравнения. В 1 группу включены 52
пациента, у которых случился РК; во 2 группу включены 188 пациентов, у
которых РК не произошло. Характеристика групп сравнения представлена в
Таблице 1.
Таблица 1 – Характеристика групп сравнения 2 этапа исследования
Характеристика1 группа (РК произошел) 2 группа (РК не было)
Количество, n52188
Возраст:
Медиана, лет(ИР)55 (44-70)55 (45-63)
Максимальный, лет1918
Минимальный, лет9288
Пол:
Мужчины, n(%)44 (84,6%)142 (75,5%)
Женщины, n(%)8 (15,4%)46 (24,5%)
Симптомы:
Рвота, n(%)27 (51,9%)92 (48,9%)
Мелена, n(%)41 (78,8%)141 (75%)
Коллапс, n(%)23 (44,2%)42 (22,3%)
Локализация:
Желудок, n(%)32 (61,5%)119 (63,3%)
ДПК, n(%)20 (38,5%)69 (36,7%)

Неблагоприятные исходы:
Оперативное лечение, n(%)41 (78,8%)14 (7,4%)
П/операционная летальность, n(%)11 (26,8%)Не было
Общая летальность, n(%)14 (26,9%)1 (0,5%)
На третьем этапе проводилась проверка качества прогноза разработанной
шкалы и сравнение ее с аналогами (mGBS, RS). В исследование было включено
100 пациентов, пролеченных по поводу язвенного кровотечения в хирургическом
отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы. Общая характеристика
групп сравнения представлена в Таблице 2.
Таблица 2 – Характеристика пациентов, включенных в 3 этап исследования
ХарактеристикаКоличество
Возраст, лет
Минимальный18
Максимальный85
Медиана(интерквартильный размах)56 (45-65)
Пол
Мужчины77 (77%)
Женщины23 (23%)
Симптомы:
Рвота54 (54%)
Мелена74 (74%)
Коллапс15 (15%)
Локализация:
Желудок59 (59%)
ДПК41 (41%)
Уровень кровотечения по Forrest:
1А1 (1%)
1В16 (16%)
2А18 (18%)
2В28 (28%)
2С24 (24%)
313 (13%)
Неблагоприятные исходы:
Рецидив21 (21%)
Летальный исход5 (5%)
На четвертом этапе проводится внедрение в клиническую практику
разработанной прогнозной системы и алгоритма выбора лечебной тактики. Для
оценки эффективности разработанного алгоритма проведено проспективное
исследование с непараллельным историческим контролем. В проспективную
группу (основную) включено 64 пациента с язвенными кровотечениями. Все
пациенты проходили стационарное лечение в условиях хирургического отделения
Белорецкой центральной районной клинической больницы в период с 2019 по
2021гг. В ретроспективную группу (сравнения) включено 160 пациентов с
язвенными кровотечениями, находившихся на стационарном лечении Больницы
скорой медицинской помощи г. Уфы в 2017г. Характеристика групп сравнения
представлена в Таблице 3.
Таблица 3 – Характеристика групп сравнения 4 этапа исследования
ХарактеристикаОсновная группаГруппа сравнения
(проспективная)(ретроспективная)

Количество, n64160
Возраст:
Медиана, лет (ИР)56 (44-70)52 (43-63)
Максимальный, лет1918
Минимальный, лет8179
Пол:
Мужчины, n(%)51 (79,7%)113 (70,6%)
Женщины, n(%)13 (20,3%)47 (29,4%)
Локализация
Желудок, n(%)41 (64,1%)111 (69,4%)
ДПК, n(%)23 (35,9%)49 (30,6%)
Характер язвы:
Острая34 (53,1%)79 (49,4%)
Хроническая30 (46,9%)81 (50,6%)
Уровень кровотечения
по Forrest:
Forrest 1A-1B13 (20,3%)28 (17,5%)
Forrest 2A-2B28 (43,8%)77 (48,1%)
Forrest 2C-323 (35,9%)55 (34,4%)

Методы эндоскопического гемостаза, применявшиеся в лечении
Применялисьследующиевидыэндоскопическогогемостаза:1)
монополярная коагуляция; 2) клипирование; 3) аргонплазменная коагуляция;
4)инфильтрационный гемостаз. Стоит отметить, что инфильтрационный гемостаз
применялся лишь в качестве дополнительного метода. Для клипирования мы
использовали многоразовый клипатор Olympus HX-110LR (Япония) с клипсами
HX-610-135L.Длягемостазасприменениемэлектротокаиспользовался
электрохирургический высокочастотный прибор Erbe Vio 300D (Германия) с
блоком аргоноплазменной коагуляции APC 2. Для монополярной коагуляции
использовался режим Soft Coag. Мощность и эффект воздействия выбирались в
зависимости от локализации язвы и ее размера и глубины. Для аргонплазменной
коагуляции выбирался режим Soft Coag для APC. Мощность воздействия и
скорость потока газа также подбирались индивидуально в зависимости от
ситуации. Для монополярной куоагуляции использовались щипцы для горячей
биопсии одноразового применения фирмы Medi-globe. Для аргоноплазменной
коагуляции использовался АПК-зонд фирмы Erbe. Инфильтрационный гемостаз не
рассматривался в качестве самостоятельного метода остановки кровотечения. Он
применялся только в тех случаях, когда требовалось уменьшить интенсивность
кровотечения для лучшей визуализации и дальнейшего применения других
методов остановки. Использовался раствор адреналина гидрохлорида 0,1% в
разведение 1:10 с 0,9% раствором натрия хлорида.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
Ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с острыми
гастродуоденальными кровотечениями
За исследуемый период в хирургическом отделении нашей клиники
пролечено 472 пациента с кровотечением из верхних отделов ЖКТ неварикозной
этиологии. Летальный исход случился у 20 пациентов. Общая летальность
составила – 4,2%.
Таблица 4 – Структура неварикозных гастродуоденальных кровотечения и
показатель летальности
ИсточникОбщееКоличество
Летальность, %
кровотеченияколичестволетальных случаев
Общее количество472204,2
Язва желудка и 12
240 (50,8%)156,3
перстной кишки
Синдром Меллори-
176 (37,3%)31,2
Вейсса
Эрозивный эзофагит30 (6,4%)00
Эрозивный гастрит12 (2,5%)00
Язва пищевода3 (0,6%)00
Эрозивный дуоденит2 (0,4%)00
Не установленный
9 (1,9%)222,2
источник
Более подробно рассмотрен вопрос язвенных кровотечений. В результате
ретроспективного анализа удалось выявить, что заболеваемость язвенными
кровотечениями в Белорецком районе республики Башкортостан за последние 10
лет не снизилась, оставаясь на стабильном уровне, имея некоторую тенденцию к
увеличению (Рисунок 1).

Заболеваемость на 100000 населения
З30
а
б25
о
л2023,2 23,1 23,9 24,3 24,1
е21,4 20,7 21,9 21,5 22,1 22,4
в15
а
е10
м
о5
с
т0
ь
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Рисунок 12 – Заболеваемость язвенными кровотечениями на территории
Белорецкого района РБ за период 2008-2018 гг
За исследуемый период в Белорецкой центральной районной клинической
больнице было пролечено 240 пациентов с язвенными кровотечениями. Язвы
желудка и ДПК занимают первое место среди неварикозных источников
кровотечения и составляют по нашим наблюдениям 50,8%. Оперативное лечение
выполнено у 55 пациентов (22,9%). Показаниями для оперативного лечения
являлись: 1) продолжающееся кровотечение; 2) рецидив язвенного кровотечения в
условиях стационара; 3) высокий риск развития рецидива кровотечения. Виды
применявшихся оперативных пособий – прошивание язвы ( 41), резекция желудка
(9),иссечениеязвы(3),реконструктивнаярезекцияжелудка(2).
Послеоперационная летальность составила 20% (11 пациентов). Стоит отметить,
что на высоте РК, по экстренным показаниям, был прооперирован 41 пациент
(74,5%отобщегоколичествапрооперированных).14пациентовбыли
прооперированы по срочным показаниям в связи с высоким риском наступления
РК. Хирургическое лечение, проводимое на фоне РК сопровождалось высокой
послеоперационной летальностью -26,8% (11 пациентов). В то же время, не
наблюдалось летальных исходов после операций, выполненных по срочным
показаниям у пациентов с высоким риском РК. По нашим наблюдениям рецидив
язвенного кровотечения произошел в21,7% случаев (52 пациента). Общая
летальность при язвенных кровотечениях составила 6,3%. Стоит обратить
внимание, что уровень летальности значительно выше в группе пациентов с
рецидивом кровотечения – 26,9% (14 пациентов из 52). Среди пациентов без
рецидива кровотечения летальность составила 0,53% (1 пациента из 188). Данные
результаты говорят о том, что РК увеличивает риск наступления летального исхода
в десятки раз – OR=68,9 (95% CI 8,8-539,7), p<0,001. Результаты лечения пациентов представлены в Таблице 5. Таблица 5 – Результаты лечения язвенных кровотечений в условиях Белорецкой ЦРКБ за период 2008-2018 гг ПоказательЗначение Количество пациентов240 Частота рецидивов52 пациента (21,7%) Оперативная активностьВ общей группе - 55 (22,9%) Экстренные операции на высоте рецидива – 41 (74,5%) Срочные операции, выполненные у пациентов с высоким риском рецидива – 14 (25,5%) ПослеоперационнаяВ общей группе – 20% (11 пациентов) летальностьПосле операций, выполненных на высоте РК – 26,8% (11 пациентов) После срочных операций, у пациентов с высоким риском РК - 0 Летальность15 пациентов (6,3%) По нашим наблюдениям, основными причинами неудовлетворительных результатов лечения при язвенных кровотечениях являются – рецидив язвенного кровотечения и оперативное лечение, предпринимаемое по экстренным показаниям на высоте РК. Критерии, влияющие на наступление рецидива кровотечения В результате статистического анализа была установлена связь между наступлением РК в исследуемой группе и следующими переменными – систолическое артериальное давление (САД), пульс, шоковый индекс (ШИ) количество эритроцитов, мочевины, креатинина, общего белка, локализация язвы (малая кривизна желудка и задняя стенка ДПК), характеристика дна язвы по Forrest 2А, 2С и 3 (Таблица 6). Таблица 6 - Сводная таблица переменных ПеременнаяСтатистически значимая связь Возрастt-критерий Стъюдента p=0,783 ЧССU-критерий Манна-Уитни р=0,024 САДU-критерий Манна-Уитни р=0,043 ШИU-критерий Манна-Уитни р=0,002 Эритроцитыt-критерий Стъюдента p=0,02 Гемоглобинt-критерий Стъюдента p=0,071 МочевинаU-критерий Манна-Уитни р < 0,001 КреатининU-критерий Манна-Уитни р < 0,001 Общий белокt-критерий Стъюдента p < 0,001 Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,166 Пол ОШ = 1,8 (95% ДИ: 0,78 – 4,06) Вид рвоты (свежая кровь илиКритерий хи-квадрат Пирсона р = 0,154 «кофейная гуща»)ОШ = 1,048 (95% ДИ: 0,538 – 2,041) Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,63 Наличие мелены ОШ = 1,2 (95% ДИ: 0,56 – 2,61) Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,417 Язвенный анамнез ОШ = 1,301 (95% ДИ: 0,688 – 2,46) Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,524 Алкогольный анамнез ОШ = 0,779 (95% ДИ: 0,362 – 1,679 ) Локализация язвы:Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,014 малая кривизна желудкаОШ = 2,368 (95% ДИ: 1,184 - 4,736) Локализация язвы: задняяКритерий хи-квадрат Пирсона р = 0,002 стенка 12перстной кишкиОШ = 3,844 (95% ДИ: 1,693 – 8,728) Во всех случаях хи-квадрат Пирсона p>0,05 При вычислении
Другие локализации язвы
ОШ 95% ДИ включает 1
Состояние дна язвы:Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,003
Forrest 2AОШ = 3,167 (95% ДИ: 1,547 – 6,482)
Состояние дна язвы:Критерий хи-квадрат Пирсона р < 0,001 Forrest 2С + 3ОШ = 0,240 (95% ДИ: 0,103 – 0,560) Критерий хи-квадрат Пирсона р = 0,145 Тип язвы ОШ = 1,833 (95% ДИ: 0,805 – 4,173 ) Формирование прогнозной шкалы и ее градация Локализация язвы по малой кривизне или задней стенке ДПК и тип гемостаза по Forrest (2А, 2С, 3) являются дихотомическими переменными, что означает наличие лишь двух вариантов ответа – «да» или «нет». Для дискретных переменных были определены пороговые значения. Для расчета пороговых значений нами использован метод построения receiver operating characteristic curve (ROC curve) или ROC-кривых. После построения ROC-кривой для каждой переменной, с целью вычисления точки отсечения применялось 2 метода : 1) пороговое значение соответствуетточке наROC-кривой, где значения чувствительности (Ч) и специфичности (С) максимально близки друг к другу; 2) пороговое значение соответствует точке, в которой будет максимальным индекс Юдена (вычисляется по формуле Ч+С-1). Таблица 7 - Выбор порогового значения переменных. ПеременнаяЧувствительность=СпецифичностьМаксимальный индекс Юдена ЗначениеЧ, %С, %ЗначениеЧ, %С, % Шоковый 0,9863,561,50,9574,651,5 индекс Эритроциты2,9962,261,52,9564,661,5 Общий 5868,6755868,675 белок, г/л Мочевина, 9,5467,3677,9592,352,7 ммоль/л Ч – чувствительность, С – специфичность Расчетные точки отсечения для переменных представлены в Таблице 7. Для удобства использования в практике приняты следующие пороговые значения – ШИ – 1,0; эритроциты – 3,0; общий белок – 58,0 г/л; мочевина – 8 ммоль/л. Чтобы оценить какой вклад оказывает каждый отдельно взятый критерий в оценку вероятности наступления рецидива кровотечения, был применен метод многомерного статистического анализа – дискриминантный анализ. На одном из этапов, были рассчитаны стандартизованные коэффициенты дискриминантных переменных, позволяющие оценить относительный вклад каждой переменной в различия групп. Не удобные для использования коэффициенты были переведены в соответствующие баллы (Таблица 8). Таблица 8 - Шкала прогноза рецидива кровотечения ПеременнаяБаллы ШИ равен или больше 1+1 балл Эритроциты менее 3,0+1 балл Общий белок равен или меньше 58 г/л+4 балла Мочевина более 8 ммоль/л+4 балла Локализация язвы по малой кривизне желудка+2 балла Локализация язвы по задней стенке луковицы +3 балла 12перстной кишки Состояние дна язвы Forrest 2A+2 балла Состояние дна язвы Forrest 2C или 3-3 балла Были рассчитаны показатели новой шкалы для каждого пациента. Минимальное значение составило -3 балла, максимальное 15 баллов. В 1 группе медиана составила 9 баллов с ИР от 7 до 11,75 баллов. Во 2 группе медиана составила 3 балла с ИР от 0 до 6 баллов. Для выбора порогового значения применялась описанная выше методика с построением ROC-кривых и поиском точки, в которой буду максимальными чувствительность и специфичность. ROC- кривая для исхода «РК» представлена на рисунке 2. Рисунок 2 – ROC-кривая для исхода «рецидив кровотечения» Площадь под кривой составила 0,886 (95% ДИ: 0,843-0,929), что говорит о высоком качестве прогноза разработанной шкалы. При значении в 6,5 баллов по разработанной шкале достигается максимальное значение чувствительности и специфичности – 86,5% и 82,3% соответственно. Индекс Юдена также имеет максимальное значение в этой точке: 0,865+0,823-1=0,688. Таким образом, за точку отсечения было принято значение 6,5 баллов, то есть при количестве баллов от 7 и более риск наступления РК считается высоким, при количестве баллов менее 7 – риск кровотечения является низким. Результаты сравнения качества прогноза разработанной шкалы Для сравнения эффективности новой прогнозной модели с аналогами использован метод ROC-анализа, с вычислением площади под кривой (AUROC). Для сравнения использованы самые цитируемые в мировой научной литературе на сегодняшний день прогнозные шкалы – Glasgow-Blatchford score (GBS) и Rockall score (RS). Для удобства анализа использована модифицированная шкала mGBS – в отличие от классической, в mGBS исключены качественные переменные (заболевания сердца и печени в анамнезе, мелена и потеря сознания). В качестве прогнозируемого события был выбран РК. Были рассчитаны количества баллов по разработанной шкале, mGBS и RS. В исследуемой группе пациентов количество баллов по оригинальной шкале составило от -3 до 12 баллов, по шкале mGBS от 0 до 14 баллов, по шкале RS от 1 до 7 баллов. Была построена ROC-кривая и рассчитана площадь под ней (AUROC). Кривая представлена на рисунке 3. Рисунок 3 – ROC-кривые исследуемых прогнозных систем для исхода «рецидив кровотечения» Показатели AUROC составили: для разработанной шкалы - 0,877 (95% ДИ: 0,820-0,934), для mGBS - 0,784 (95% ДИ:0,696-0,872), для RS - 0,731 (95% ДИ:0,634-0,829). На основании ROC-анализа можно говорить о том, что разработанная шкала имеет более высокое качество прогноза РК, чем аналоги. Показатели чувствительности и специфичности разработанной шкалы были рассчитаны по стандартной методике.Чувствительность составила 90,5%, специфичность – 78,5%. Общая точность прогноза составила 81%. Результаты применения разработанного алгоритма в клинической практике Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм выбора лечебной тактики у пациентов с язвенными кровотечениями. Алгоритм основан на прогнозировании РК по разработанной шкале. Подробнее алгоритм изложен в разделе «Практические рекомендации». 64 пациента с язвенными кровотечениями, пролеченные с применением разработанного лечебно-диагностического алгоритма, составили проспективную группу (основную). 160 пациентов, пролеченных ранее с использованием традиционного подхода, составили ретроспективную группу (сравнения). В основной группе на диагностическом и лечебном этапах применялся стандартизированныйподходсприменениеморигинальнойшкалыи разработанногоалгоритмавыборалечебнойтактики.Припоступлении выполнялась экстренная гастроскопия с возможным терапевтическим этапом. Каждому пациенту в течение 2 часов от момента поступления проводилась стратификация риска РК по разработанной шкале. Пациент мог быть отнесен в группу низкого и высокого риска РК. Показанием к хирургическому лечению, согласно разработанному алгоритму были: 1) продолжающееся кровотечение при безуспешном эндоскопическом гемостазе; 2) высокий риск РК из хронической язвы; 3) РК из хронической язвы. Предпочтение отдавалось срочным оперативным вмешательствам. Стоит отметить, что высокий риск РК из острой язвы не считался показанием к оперативному лечению, учитывая тот факт, что острые язвы хорошо поддаются эндоскопическому гемостазу. По той же причине, РК из острой язвы также не являлся показаниям к хирургическому лечению. В таких случаях также выполнялся эндоскопический гемостаз. В группе сравнения применялся традиционный лечебно-диагностический подход. Не было стандартизованного подхода к прогнозированию РК – стратификация риска не выполнялась у каждого пациента, а для прогнозирования могли использоваться различные шкалы. При выборе оптимальной лечебной тактикируководствовалисьтрадиционнымподходом.Показаниемк оперативному лечению служили:1) продолжающеесякровотечение при безуспешном эндоскопическом гемостазе; 2) рецидив язвенного кровотечения. Предпочтение отдавалось экстренным оперативным вмешательствам. По результатам стратификации риска пациентов основной группы, 18 из 64 (28,1%) были отнесены в группу высокого риска наступления РК. Из них у 8 пациентов источником кровотечения явилась хроническая язва. Все они были прооперировано по срочным показаниям в ближайшие сутки от момента поступления. В 6 случаях выполнено прошивание язвы, в 2 случаях резекция желудка по Бильрот-2. У 10 пациентов был высокий риск наступления РК из острой язвы. Этим пациентам выполнялся первичный эндогемостаз, после чего они наблюдались в условиях отделения АРИТ. Из них у 4 пациентов произошел РК. Выполнялся повторный эндоскопический гемостаз, который был эффективен у всех пациентов. 46 пациентов (71,9%) из основной группы имели низкий риск наступления РК (менее 7 баллов по оригинальной шкале). Не у одного из этих пациентов не случилось РК. Всем пациентам проводилась консервативная терапия. Летальность в основной группе составила 1,7% (1 пациент). В группе сравнения стратификация риска РК не применялась системно на диагностическом этапе. РК произошел у 26 пациентов (16,3%). Хирургическое лечение проводилось у 30 пациентов (18,8%). Большая часть из них была прооперирована по экстренным показаниям, на фоне активного кровотечения – 21 пациент (70%). 9 пациентов (30%) были оперированы по срочным показаниям. Послеоперационная летальность составила 6,7% (2 пациента). Оба случая после экстренныхоперативныхвмешательств.Летальностьсоставила3,8%(6 пациентов). Сравнительный анализ результатов лечения в двух группах представлен в таблице 9. Обращает на себя внимание значительная разница частоты РК в двух группах – 6,3% и 16,3% соответственно(p<0,05). Полученные данные подтверждают эффективность разработанных мер профилактики РК. Частота применения эндоскопического лечения сопоставимы в 2 группах – 48,4% и 43,8%. В обеих группах предпочтение отдавалось аргоноплазменной коагуляции. Оперативная активность была ниже в основной группе – 12,5%, а в группе сравнения составила 18,8% (р>0,05). Также в основной группе не наблюдалось
послеоперационной летальности, в группе сравнения это показатель составил 6,7%.
Общая летальность была ниже в основной группе – 1,7%, против 3,8% в группе
сравнения (p > 0,05).
Таблице 9 – Результаты лечения пациентов с язвенными кровотечениями в
исследуемых группах сравнения
Результаты лечения:Основная группаГруппа сравнения
Количество наблюдений64160
Рецидив, n (%)4 (6,3%)26 (16,3%)
Эндоскопический гемостаз, n (%).31 (48,4%)70 (43,8%)
– АПК2033
– Монополярная коагуляция521
– Клипирование616
Оперативное лечение, n (%).8 (12,5%)30 (18,8%)
– по срочным показаниям, n (%)8 (100%)9 (30%)
– по экстренным показаниям, n (%)021 (70%)
П/операционная летальность, n (%)02 (6,7%)
Летальность, n (%)1 (1,7%)6 (3,8%)

ВЫВОДЫ
1.Проведенный ретроспективный анализ показал, что общеизвестные
методы профилактики рецидива язвенного кровотечения не позволяют говорить
об эффективности традиционной лечебной тактики. Об этом свидетельствуют
большая частота рецидивов геморрагий (21,7%), высокий процент проведения
хирургических операций (22,9%), высокая летальность (6,3%). Основными
причинами неудовлетворительных результатов лечения являются – рецидив
язвенного кровотечения (увеличивает риск развития летального исхода, OR=68,9;
95% CI 8,8-539,7) и оперативное лечение, предпринимаемое по экстренным
показаниям на высоте рецидива (летальность после экстренных операций на фоне
РК – 26,8%, после срочных операций у пациентов с высоким риском РК – не
было).
2.Было установлено, что следующие критерии оказывают влияние на
наступление рецидива язвенного кровотечения – ШИ более 1 (OR=2,74; 95% CI:
1,4-5,2), количество эритроцитов менее 3,0 (OR=2,6; 95% CI: 1,4-5,0) , количество
мочевины более 8 ммоль/л (OR=10,7; 95% CI: 4,1-28,0), количество общего белка
менее 58,0 г/л (OR=6,6; 95% CI: 3,3-13,2), локализация язвы по малой кривизне
желудка (OR=2,4; 95% CI: 1,2-4,7) или задней стенке 12перстной кишки (OR=3,8;
95% CI: 1,7-8,7), эндотип Forrest 2А (OR=3,2; 95% CI: 1,5-6,5), Forrest 2C или 3
(OR=0,24; 95% CI: 0,1-0,5).
3.Разработанная шкала прогноза позволяет провести стратификацию
риска развития рецидива язвенного кровотечения. На основании расчета
итогового балла пациент может быть отнесен к группе низкого (6 баллов и менее)
и высоко (7 баллов и более) риска развития неблагоприятного исхода.
Разработанная шкала демонстрирует более высокое качество прогноза рецидива
язвенного кровотечения, в сравнение с Glasgow-Blatchford score и Rockall score –
AUROC для разработанной шкалы 0,88 (95% ДИ: 0,82-0,93), для mGBS – 0,78
(95% ДИ:0,67-0,87), для RS – 0,73 (95% ДИ:0,63-0,83).
4.Использование в клинической практике разработанного лечебно-
диагностическогоалгоритмапозволилостатистическизначимоулучшить
результаты лечения пациентов с язвенными кровотечениями. Частота рецидивов
язвенных кровотечений снизилась в 2,5 раза (с 16,3% до 6,3%), процент
проведения хирургических операций снизился в 1,5 раза (с 18,8% до 12,5%),
летальность снизилась в 2 раза (с 3,8% до 1,7%). Послеоперационной летальности
в основной группе не наблюдалось (послеоперационная летальность в группе
сравнения составляла 6,7%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Всем пациентам с язвенными кровотечениями, поступающим в
стационар, следует в течение 2 часов провести оценку риска наступления
рецидива кровотечения с использованием разработанной прогнозной шкалы. При
количестве баллов 6 и менее – риск рецидива считается низким, при количестве
баллов 7 и более – риск рецидива считается высоким.
2.При продолжающемся язвенном кровотечении(тип 1А или 1В по
Forrest) проводится эндоскопический гемостаз. При неэффективности показано
экстренное хирургическое лечение. Если кровотечение удалось остановить и
имеется низкий риск развития РК по шкале – проводится консервативная терапия
согласно стандартам. Высокий риск РК из хронической язвы является показанием
для срочного оперативного вмешательства в течение ближайших 24 часов. При
высоком риске РК из острой язвы следует проводить консервативную терапию и
наблюдение в условиях отделения интенсивной терапии.
3.При остановившемся кровотечении уровня 2А по Forrest необходимо
во всех случаях применять эндоскопическое лечение с целью усиления гемостаза
и профилактики РК. Если имеется низкий риск развития РК по разработанной
шкале – проводится консервативная терапия согласно стандартам. Высокий риск
РК из хронической язвы является показанием для срочного оперативного
вмешательства в течение ближайших 24 часов. При высоком риске РК из острой
язвы следует проводить консервативную терапию и наблюдение в условиях
отделения реанимации. При наличие фиксированного сгустка в дне язвы,
согласно рекомендациям, следует удалить сгусток и выбрать дальнейшую тактику
в зависимости от состояния дна язвы.