Оптимизация тактики формирования эндоскопической гастростомы у больных с тяжелой нейрогенной дисфагией

Целью клинического исследования явилось улучшение качества оказания помощи пациентам, перенесшим ОНМК, осложненное тяжелой НОД. В ходе исследования проведен анализ развития таких осложнений, как пневмония и синусит, а также дана оценка возможностей сокращения сроков госпитализации – в зависимости от различных сроков формирования ЧЭГ у больных после ОНМК, осложненного тяжелой НОД. Мы пытались определить, приносит ли пользу
пациентам с дисфагией формирование ЧЭГ на более ранних сроках от начала инсульта или предпочтительна выжидательная тактика с отсроченным формированием ЧЭГ.
В исследование включены 140 пациентов, перенесших ОНМК, осложненное тяжелой НОД, которым выполнена ЧЭГ по стандартной pull-методике наборами фирмы Halyard. Для ретроспективного этапа исследования (с 2007 года) были взяты из архива и изучены истории болезней 90 пациентов, которым была сформирована ЧЭГ, начиная с 22-х суток от момента начала заболевания; медиана составила 40 дней (контрольная группа; КГ) (U=4429,5, p<0,001***). В проспективный этап исследования была набрана группа из 50 пациентов (основная группа; ОГ). В эту группу были включены пациенты, которым, начиная с 2016 года, была сформирована ЧЭГ в интервале от 14-го до 21-го дня от начала заболевания; медиана составила 17 дней (U=4429,5, p<0,001***). В ОГ 15 (33,3%) пациентам сформирована трахеостома, а в КГ 47 (55,3%) пациентам. Группы были репрезентативны по полу, возрасту, локализации инсульта и хронической сопутствующей патологии. Результаты исследования обрабатывались статистически на компьютере в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Межгрупповое сравнение некатегориальных данных осуществлялось при помощи двухвыборочной версии критерия Манна-Уитни (U- статистика). Для оценки равенства межгрупповых частот использовался критерий χ2 (df – степень свободы). Поиск ассоциации между зависимыми переменными и независимыми переменными осуществлялся при помощи логистической регрессии с упорядоченным выбором (proportional odds logistic regression). Нулевая гипотеза отклонялась при вероятности ошибки первого рода (p) менее 0,05. Математическое моделирование осуществлялось на языке программирования R v 3.6.1. Выполнялись следующие исследования. Лабораторные исследования. Инструментальные исследования: рентген грудной клетки, спиральная компьютерная томография грудной клетки и головы (нативное или с внутривенным контрастированием). Магнитно-резонансная томография головы (нативная или с внутривенным контрастированием). Фиброгастроскопия, фиброларингоскопия, фибробронхоскопия. Оценка тяжести инсульта проводилась по шкале NIHSS, представленной американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Клинически тяжесть дисфагии оценивалась логопедом на основании функциональных тестов. Эндоскопическая оценка тяжести дисфагии проводилась по шкале Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale (FEDSS), а оценка аспирации – по шкале Penetration-aspiration scale (PAS) Rosenbek. Основные результаты исследования Показатели частоты встречаемости в группах осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы, мочевыделительной системы были сопоставимы (по каждой из систем) и статистически не различались. Осложнения дыхательной системы значимо чаще возникали в КГ (выявлены у 59 (65,6 %) пациентов) – при показателе 18 (36%) пациентов в ОГ (χ2=9,1, df=1, p=0,003**). Встречались также такие осложнения, как гнойный бронхит, острая дыхательная недостаточность и другие. Оценена общая частота пневмонии, развивающейся в процессе лечения пациентов. Медиана сроков развития пневмонии за весь период наблюдения в КГ равна 22,5 суткам; в ОГ – 23 суткам (U=255,0, p=0,101). Медиана сроков развития первой пневмонии в ОГ составила 7,0 суток, в КГ – 19,5 суток (U=2623,5, p=0,042*). В КГ число переболевших пневмонией было выше и составило 42,2 %. В ОГ переболели 20% (χ2=6,8, df=2, p=0,033*). Общая частота развития пневмонии была выше у пациентов с трахеостомой. В основной подгруппе без трахеостомы (ОПбезТ) пневмония развилась у 4% пациентов, а в основной подгруппе с трахеостомой (ОПсТ) – у 16%. В контрольной подгруппе без трахеостомы (КПбезТ) переболели пневмонией 13,3% пациентов, а в контрольной подгруппе с трахеостомой (КПсТ) – 28,9%. Имеющиеся данные позволяют заключить, что наличие трахеостомы является предиктором высокого риска развития пневмонии у пациентов, после перенесенного ОНМК, осложненного тяжелой НОД (χ2=6,917, df=1, p=0,009**). Каждая из групп (ОГ и КГ) была разделена на подгруппы по признаку наличия или отсутствия трахеостомы – с проведением анализа взаимосвязи между тактикой ранней ЧЭГ и частотой развития пневмонии в подгруппах (рисунок 1). Наименьший показатель был зафиксирован в ОПбезТ – 4% за первые две недели при отсутствии заболеваемости в дальнейшем. В КПбезТ 6,7% пациентов впервые заболело в течение первых трех недель – с последующим снижением заболеваемости до 6,7% за остальной период наблюдения. В первую неделю в ОПсТ впервые заболело пневмонией 10% пациентов – с последующим снижением заболеваемости до 6%. В КПсТ уровень заболеваемости был самым высоким: в течение первых трех недель он составил 18,9%; за оставшийся период наблюдения впервые заболели 10 % пациентов. Прослеживается статистически значимое различие в частоте возникновения первой пневмонии в группах (ОГ и КГ) (χ2=6,8, df=2, p=0,033*). Полученные 12 8 6 4 2 0 (χ2=6,8, df=2, p=0,033*) 3,5 3 10 2,5 2 1,5 1 0,5 0 недели недели - Заболевшие в основной подгруппе БЕЗ трахеостомы - Заболевшие в контрольной подгруппе БЕЗ трахеостомы Рисунок 1 – Характеристика развития первой пневмонии в подгруппах по неделям от начала ОНМК данные позволяют говорить о наличии взаимосвязи между тактикой раннего формирования ЧЭГ и заболеваемостью первой пневмонией. Определены статистически значимые различия в развитии первой пневмонии у пациентов без трахеостомы и с трахеостомой в группах (ОГ и КГ) (χ2=41,5, df=5, p<0,001***). Это послужило поводом для разделения пациентов на подгруппы и проведения сравнения между ними. Затем выполнен анализ взаимосвязи между частотой развития пневмонии и тактикой формирования ЧЭГ в подгруппах за весь период лечения. За весь период госпитализации заболели пневмонией в ОПбезТ 2 (5,7%) пациента, в КПбезТ заболели пневмонией 12 (27,9%) пациентов (χ2=6,5, df=1, p=0,012*). На следующем этапе проведен анализ развития пневмонии в подгруппах без трахеостомы в зависимости от сроков формирования ЧЭГ. До формирования ЧЭГ в ОПбезТ заболели пневмонией 5,7% пациентов, в КПбезТ – 23,3% пациентов (χ2=19,1, df=2, p<0,001***). После формирования ЧЭГ частота развития пневмонии снизилась в обеих подгруппах: в ОПбезТ заболело 2,9% пациентов, в КПбезТ – 9,3% пациентов (χ2=15,0, df=3, p=0,002**). - Заболевшие в основной подгруппе С трахеостомой - Заболевшие в контрольной подгруппе С трахеостомой 11 13 1 3 5 7 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 % впервые заболевших пневмонией % впервые заболевших пневмонией Характеристика зависимости частоты развития пневмонии для подгрупп без трахеостомы от тактики формирования ЧЭГ представлена на рисунке 2. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Основная подгруппа 76,7% 23,3% Контрольная подгруппа 94,3% 5,7% 97,1% 2,9% После ЧЭГ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 90,7% Основная подгруппа 9,3% Контрольная подгруппа (χ2=19,1, df=2, p<0,001***) Пациенты, заболевшие пневмонией БЕЗ трахеостомы Пациенты, НЕ заболевшие пневмонией БЕЗ трахеостомы Рисунок 2 – Характеристика зависимости частоты развития пневмонии в подгруппах БЕЗ трахеостомы от тактики формирования ЧЭГ Приведенные данные подтверждают обоснованность тактики раннего формирования ЧЭГ у пациентов без трахеостомы, поскольку эта тактика позволяет снизить заболеваемость пневмонией. Далее проведена оценка зависимости частоты заболеваемости пневмонией в подгруппах с трахеостомой от тактики формирования ЧЭГ. Если сравнить общее количество пациентов, заболевших пневмонией за весь срок госпитализации, видно следующее. В ОПсТ заболели пневмонией за период госпитализации 8 (53,3%) пациентов, за тот же период в КПсТ пневмонией заболели 26 (55,3 %) пациентов (χ2=0,018, df=1, p=0,893). До формирования ЧЭГ в ОПсТ пневмония развивалась в 33,3% случаев, в КПсТ пневмонией переболели 55,3% пациентов (χ2=19,1, df=2, p<0,001***). После формирования ЧЭГ в ОПсТ частота развития пневмонии возросла до 46,7%, а в КПсТ значимо снизилась – до 10,6% (χ2=1,0, df=1, p=0,317). (χ2=15,0, df=3, p=0,002**) Количество пациентов БЕЗ трахеостомы Количество пациентов БЕЗ трахеостомы Характеристика зависимости частоты развития пневмонии в подгруппах с трахеостомой от тактики формирования ЧЭГ представлена на рисунке 3. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Пациенты, НЕ заболевшие 53,7% 90,4% 46,7% 10,6% Основная Контрольная подгруппа подгруппа (χ2=1,0, df=1, p=0,317) 45 35 25 15 5 0 Пациенты, заболевшие пневмонией С трахеостомой 66,7% 33,3% Основная подгруппа 44,7% После ЧЭГ 55,3% Контрольная подгруппа (χ2=19,1, df=2, p<0,001***) Рисунок 3 – Характеристика зависимости развития пневмонии в подгруппах с трахеостомой от тактики формирования ЧЭГ Приведенные данные демонстрируют невозможность снижения заболеваемости пневмонией у пациентов ОПсТ за счет применения тактики ранних сроков формирования ЧЭГ. Характеристика развития синусита в группах выглядит следующим образом. Всего в ОГ переболели синуситом 4% пациентов, в КГ – 20% пациентов (χ2=5,2, df=1, p=0,023*). При распределении пациентов на подгруппы по признаку наличия или отсутствия трахеостомы видно следующее. В ОПбезТ случаев синусита зафиксировано не было, в КПбезТ синусит зафиксирован у 4,4% пациентов. В ОПсТ синусит зафиксирован у 4% пациентов, в КПсТ переболели синуситом 15,6% пациентов. Статистическая обработка данных показывает, что наличие трахеостомы – предиктор риска развития синусита (χ2=17,3, df=2, p<0,001***). Медиана сроков развития первого синусита составила: в ОГ – 12,5 суток, в КГ – 29,0 суток (U=2564,5, p=0,016*) Медиана сроков развития синусита за весь пневмонией С трахеостомой Количество пациентов С трахеостомой Количество пациентов С трахеостомой период лечения составила: в ОГ – 20,5 суток, в КГ – 29,0 суток (U=2479,0, p=0,031*). Характеристика развития первого синусита в подгруппах по неделям от начала ОНМК представлена на рисунке 4. 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 - - Заболевшие в основной подгруппе БЕЗ трахеостомы Заболевшие в контрольной подгруппе БЕЗ трахеостомы - Заболевшие в основной подгруппе С трахеостомой - Заболевшие в контрольной подгруппе С трахеостомой Недели Недели (χ2=13,6, df=5, p=0,018*) Рисунок 4 – Характеристика развития первого синусита в подгруппах по неделям от начала ОНМК В ОПбезТ заболевших синуситом не было. В КПбезТ впервые заболели 4,4% пациентов в первые пять недель, в последующем впервые заболевших не было. В ОПсТ впервые заболели синуситом 4% пациентов в первые три недели, в последующем впервые заболевших не было. В КПсТ заболеваемость первым синуситом нарастала в течение пяти недель – заболело 10% пациентов. В дальнейшем заболеваемость снизилась, и за оставшийся период в КПсТ впервые заболело синуситом 5,6% пациентов. Прослеживается статистически значимое различие в частоте возникновения первого синусита в группах (ОГ и КГ) (χ2=13,6, df=5, p=0,018*). Полученные данные подтверждают наличие взаимосвязи между тактикой раннего формирования ЧЭГ и заболеваемостью первым синуситом. Статистически значимы различия в развитии первого синусита у пациентов без трахеостомы и с трахеостомой в группах (ОГ и КГ) (χ2=15,9, df=2, p<0,001***). 11 13 15 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 11 13 15 % впервые заболевших синуситом % впервые заболевших синуситом Как уже говорилось выше, наличие трахеостомы в группах связано с большей частотой первого синусита, было решено разделить пациентов в группах на подгруппы по признаку наличия или отсутствия трахеостомы. Представляем раздельную оценку частоты развития синусита в подгруппах по признаку наличия или отсутствия трахеостомы в зависимости от тактики формирования ЧЭГ. Заболевших синуситом в ОПбезТ за весь период госпитализации не было, в КПбезТ заболело синуситом 4 (9,3%) пациента (χ2=3,432, df=1, p=0,064). Характеристика зависимости частоты развития синусита в подгруппах без трахеостомы от тактики формирования ЧЭГ представлена на рисунке 5. 50 50 45 45 100% 100% 40 90,7% После 100% 35 ЧЭГ 35 30 30 25 25 20 20 15 15 10 10 0 9,3% 0 Основная Контрольная подгруппа подгруппа Основная подгруппа Контрольная подгруппа Пациенты, заболевшие синуситом БЕЗ трахеостомы Пациенты, НЕ заболевшие синуситом БЕЗ трахеостомы (χ2=13,6, df=2, p=0,001**) Рисунок 5 – Характеристика частоты развития синусита в подгруппах без трахеостомы от тактики формирования ЧЭГ В ОПбезТ заболевших синуситом на протяжении всего лечения не было. В КПбезТ до формирования ЧЭГ заболели синуситом 9,3% пациентов, после формирования ЧЭГ заболевших нет (χ2=13,6, df=2, p=0,001**). До формирования ЧЭГ в ОПсТ заболели синуситом 6,7% пациентов, в КПсТ заболело 23,4% пациентов. (χ2=13,0, df=2, p=0,002**) После формирования ЧЭГ в ОПсТ заболели синуситом двое пациентов, что составило 13,3%, в КПсТ заболело Количество пациентов БЕЗ трахеостомы Количество пациентов БЕЗ трахеостомы 8,5% пациентов (χ2=6,9, df=3, p=0,075). Хотим отдельно пояснить, что оба случая развития синусита, составившие 13,3 % в ОПсТ, развились на 1-е и 3-и сутки от момента формирования ЧЭГ и были зафиксированы на стороне ранее установленного НГЗ. Это обстоятельство этиологически связывает развитие осложнений с НГЗ. В последующем синусит у пациентов в ОПсТ не возникал. Характеристика зависимости частоты развития синусита в подгруппах с трахеостомой от тактики формирования ЧЭГ представлена на рисунке 6. 45 35 25 15 5 0 50 45 76,6% После 40 91,5% ЧЭГ 35 93,3% 23,4% Контрольная подгруппа 30 25 20 15 10 5 13,3% 8,5% 6,7% Основная подгруппа Основная Контрольная подгруппа подгруппа (χ2=6,9, df=3, p=0,075) (χ2=13,0, df=2, p=0,002**) Пациенты, заболевшие синуситом С трахеостомой Пациенты, НЕ заболевшие синуситом С трахеостомой Рисунок 6 –Характеристика частоты развития синусита в подгруппах с трахеостомой от тактики формирования ЧЭГ Если обратить внимание на общее количество пациентов, заболевших синуситом за период госпитализации в подгруппах с трахеостомой, видно следующее. В ОПсТ заболели синуситом за период госпитализации 2 (13,3%) пациента, за тот же период в КПсТ синуситом заболели 14 (29,8 %) пациентов (χ2=1,608, df=1, p=0,205). В отношении всех четырех подгрупп определяется статистически значимое различие в заболеваемости синуситом за время госпитализации (χ2=15,9, df=3, p=0,002**) – заболеваемость ниже в подгруппах с ранними сроками формирования ЧЭГ. Таким образом, тактика ранних сроков формирования ЧЭГ профилактирует и снижает заболеваемость синуситом как для пациентов без трахеостомы, так и для пациентов с трахеостомой. 86,7% Количество пациентов С трахеостомами Количество пациентов С трахеостомой В исследовании был рассмотрен вопрос длительности лечения в стационаре наших пациентов с явлениями тяжелой НОД (рисунок 7). 80 60 40 30 28[25,2;37,5 Основная группа Контроль ная группа 44[38,8;59,8] 50[36,0;79,5] ] 78[62,5;104] 30[27,0;41,0] 62[43,5;81,0] 20 10 0 Пациенты БЕЗ трахеостомы (U=3355,5, p<0,001***) Пациенты С трахеостомой (U=4051,0, p<0,001***) Пациентов всего (U=3674,5, p<0,001***) Рисунок 7 – Характеристика сроков госпитализации у пациентов с инсультом, осложненным тяжелой НОД в зависимости от тактики формирования ЧЭГ У всех пациентов с ранним формированием ЧЭГ сокращалось время госпитализации. В ОПбезТ медиана койко-дней составила 28 суток, в КПбезТ медиана койко-дней равнялась 44 суткам (U=3355,5, p<0,001***). В ОПсТ медиана койко-дней составила 50 суток, в КПсТ медиана койко-дней равна 78 суткам (U=4051,0, p<0,001***). Общий койко-день в ОГ составил 30 суток, в КГ он равнялся 62 суткам (U=3674,5, p<0,001***). Прослеживается статистически значимое различие в сроках госпитализации между подгруппами без трахеостомы и подгруппами с трахеостомой – в подгруппах с трахеостомой длительность госпитализации статистически значимо выше (χ2=21,9, df=2, p<0,001***). После формирования ЧЭГ наблюдались следующие осложнения (в порядке убывания): нагноение послеоперационной раны, травматическая дислокация ЧЭГ, кровотечение из послеоперационной раны, наружный желудочно- толстокишечный свищ, несостоятельность ЧЭГ. Показатели общего уровня осложнений после ЧЭГ в группах были вполне соизмеримы: в ОГ – 14%, в КГ – 16,7% (χ2=0,6, df=1, p=0,448). Случаев летального исхода, связанных с осложнениями ЧЭГ, не зафиксировано. Уровень нутритивного статуса, определяемый по уровню общего белка крови, в группах на момент формирования ЧЭГ и на момент выписки статистически значимо не различался (U=1118,5, p=0,440), (χ2=0,7, df=2, p=0,717). Медиана суток Проведено сравнение показателей летальности в группах. Среди причин смертности в группах зафиксированы: пневмония, отек и дислокация головного мозга, синдром полиорганной недостаточности, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальный тромбоз. Причины летального исхода у пациентов после ОНМК с явлениями тяжелой НОД (рисунок 8). Летальность у пациентов БЕЗ трахеостомы Пневмония СПОН (χ2=0,825, df=1, p=0,364) СПОН (χ2=0,168, df=1, p=0,682) ОиДГМ (χ2=2,522, df=1, p=0,113) ОССН (χ2=1,671, df=1, p=0,197) ТЭЛА (χ2=0,599, df=1, p=0,439) Мезентериальный тромбоз (χ2=2,4, df=2, p=0,302) Летальность всего (χ2=0,010, df=1, p=0,919) - Основная подгруппа 0% 2,27% 2,86% 4,55% 5,71% 0% 0% 4,55% 5,71% 2,27% 2,86% 2,27% 0 10 20 7,14% 15,91% Летальность у пациентов С трахеостомой Пневмония СПОН (χ2=1,826, df=1, p=0,177) СПОН (χ2=1,776, df=1, p=0,183) ОиДГМ (χ2=0,225, df=1, p=0,636) ОССН (χ2=0,002, df=1, p=0,969) ТЭЛА (χ2=0,324, df=1, p=0,569) Мезентериальный тромбоз (χ2=0,0, df=1, p=1,000) Летальность всего (χ2=0,000, df=1, p=0,993) 33,3% 17,39% 0% 10,87% 6,67% 10,87% 6,67% 6,52% 0% 2,17% 0% 0% 0 50 100 - Основная подгруппа 46,67% 47,83% БЕЗ трахеостомы - Контрольная подгруппа БЕЗ трахеостомы С трахеостомой - Контрольная подгруппа С трахеостомой Рисунок 8 – Характеристика причин летального исхода у больных с инсультом, осложненным тяжелой НОД, в подгруппах В ОПбезТ летальность составила 17,1%, в КПбезТ – 15,9% (χ2=0,010, df=1, p=0,919). В ОПсТ летальность значимо выше (46,7%), так же как и в КПсТ (47,8%) (χ2=0,000, df=1, p=0,993). Смертей от пневмонии в ОПбезТ не было, в КПбезТ скончались 2,3% пациентов (χ2=0,825, df=1, p=0,364). От пневмонии в ОПсТ скончались 33,3% пациентов, в КПсТ – 17,4% пациентов (χ2=1,826, df=1, p=0,177). Оценка летальности пациентов по признаку наличия или отсутствия у них трахеостомы, демонстрирует существенно более высокие показатели летальности среди пациентов с трахеостомой (χ2=17,5, df=2, p<0,001***). Невозможность снизить заболеваемость пневмонией за счет тактики ранних сроков формирования ЧЭГ в группе ОПсТ и высокий уровень летальности среди пациентов являются сдерживающими факторами в выборе ранних сроков формирования ЧЭГ, заставляя дождаться стабилизации состояния пациента и сформировать ЧЭГ в отсроченном периоде. На основании полученных данных сформирован алгоритм тактики ведения пациентов с НОД (рисунок 9). Предложенный алгоритм дает возможность улучшить результаты лечения больных с тяжелой нейрогенной дисфагией без трахеостомы, путем усовершенствования тактики формирования чрескожной эндоскопической гастростомы, формируя последнюю в срок с 14-х по 21-е сутки. Характер, порядок, последовательность и сроки составляющих алгоритм действий образуют тактику, позволяющую снизить заболеваемость пневмонией, синуситом и сократить сроки госпитализации пациентов этой группы. К пациентам более тяжелой группы, выделенной по предиктивному признаку тяжести состояния (наличие трахеостомы), необходим индивидуальный подход в принятии решения о сроках формирования чрескожной эндоскопической гастростомы. Наша позиция обосновывается следующими аргументами. Несмотря на установленное в ходе исследования снижение заболеваемости синуситом и сокращение сроков госпитализации за счет сокращения сроков до формирования чрескожной эндоскопической гастростомы у данной группы пациентов, а также принимая во внимание критерии, более значимые для пациентов в группе с трахеостомой (высокий уровень летальности и невозможность снизить заболеваемость пневмонией за счет сокращения сроков до формирования чрескожной эндоскопическй гастростомы), рекомендуем формировать чрескожную эндоскопическую гастростому в отсроченном порядке и после стабилизации состояния. 17 поступления Осмотр невролога при поступлении, проведение скринингового тестирования функции глотания, не позднее 3 часов от момента Оценку дисфагии невозможно провести из-за нарушения сознания, из-за грубых когнитивных нарушений Тяжелая дисфагия не подтверждена Подтверждена тяжелая НОД Консультация специалиста по глотанию (логопеда) на следующие сутки от момента поступления Постановка НГЗ для кормления Оценку дисфагии невозможно провести из-за нарушения сознания, из-за грубых когнитивных нарушений Тяжелая дисфагия не подтверждена Подтверждена тяжелая НОД Кормление через НГЗ, наблюдение специалистом по глотанию (логопедом) 1 раз в 3 дня, проведение углубленного тестирования. Наблюдение членами мультидисциплинарной бригады (МДБ). Подбор кратности кормления, калоража, консистенции пищи и скорости ее введения Наблюдение членами МДБ. Реабилитация и компенсаторное лечение НОД в соответствии со степенью тяжести, включающее в себя подбор кратности, калоража и консистенции питания. Решение вопроса о введение жидкости через НГЗ при явлениях дисфагии средней степени тяжести Регресс тяжелой дисфагии На 14-е сутки подведение промежуточного итога с функциональным тестом или фиброларингоскопия (по показаниям) Сохранение явлений тяжелой НОД или нарушения сознания, грубых когнитивных нарушений у пациента с трахеостомой Формирование гастростомы в отсроченном периоде, после стабилизации состояния Сохранение явлений тяжелой НОД или нарушения сознания, грубых когнитивных нарушений у пациента без трахеостомы Формирование гастростомы в течение 7 дней Наблюдение членами МДБ. Реабилитация и компенсаторная терапия НОД Рисунок 9 - Алгоритм тактики ведения пациентов с НОД ВЫВОДЫ 1. Анализ частоты развития пневмонии у пациентов после инсульта, осложненного тяжелой НОД, в ретроспективной группе при поздних сроках формирования ЧЭГ, показывает возникновение этого осложнения у 42,2% пациентов (χ2=6,8, df=2, p=0,033*), а частота развития синусита на фоне длительного наличия назогастрального зонда достигает 20% (χ2=5,2,df=1, p=0,023*). 2. Развитие первой пневмонии и первого синусита взаимосвязано со сроками формирования чрескожной эндоскопической гастростомы в группах. Медиана сроков развития первой пневмонии составила: в основной группе 7,0 суток, в контрольной группе – 19,5 суток (U=2623,5, p=0,042*). Медиана сроков развития первого синусита составила: в ОГ – 12,5 суток, в КГ – 29,0 суток (U=2564,5, p=0,016*). 3. Для пациентов, перенесших инсульт, осложненный тяжелой дисфагией, которым не была сформирована трахеостома, оптимально формировать ЧЭГ в срок с 14-х до 21-х суток включительно, что позволяет сократить заболеваемость пневмонией до 5,7% (χ2=6,5, df=1, p=0,012*) и синуситом до 0% (χ2=3,432, df=1, p=0,064). Для пациентов с трахеостомой оптимально формирование ЧЭГ в отсроченном периоде, в связи с тем, что ранние сроки формирования ЧЭГ не позволяют профилактировать пневмонию, которую переносят 53,33% пациентов (χ2=0,018, df=1, p=0,893), хотя и снижают заболеваемость синуситом до 13,3% (χ2=1,608, df=1, p=0,205). Трахеостомия является предиктором высокой частоты развития пневмонии (χ2=6,917, df=1, p=0,009**) и синусита (χ2=17,3, df=2, p<0,001***). 4. Ранние сроки формирования ЧЭГ (в пределах от 14-х до 21-х суток включительно) являются фактором прямого влияния на сокращение времени пребывания в стационаре пациентов с инсультом, осложненным тяжелой НОД. Медиана составляет 30,0 [27,0;41,0] суток в основной группе против 62,0 [43,5;81,0] суток в контрольной группе (U=3674,5, p<0,001***), тем самым задерживая дальнейшую реабилитацию, необходимую пациентам. Наличие трахеостомы у больных после инсульта, осложненного тяжелой НОД, является предиктором длительной госпитализации (χ2=21,9, df=2, p<0,001***), в то время как при отсутствии у пациента трахеостомы и при раннем сроке формирования ЧЭГ койко-день можно сократить в среднем в 2 раза (IRR=0,47, 95% CI: 0,31- 0,72). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Осложнение ОНМК – тяжелая НОД – нуждается в комплексе реабилитационных мероприятий. Одной из важных составляющих этого комплекса является безопасное по способу введения и адекватное по объему энтеральное питание, которое может быть обеспечено путем формирования ЧЭГ. 2. Целесообразно формирование ЧЭГ в период от 14-х до 21-х суток включительно пациентам, перенесшим инсульт, осложненный тяжелой НОД, которым не была сформирована трахеостома. Эта тактика позволяет сократить заболеваемость пневмонией, синуситом, а также сократить сроки госпитализации. 3. Наличие трахеостомы у пациентов, перенесших инсульт, осложненный тяжелый НОД, позволяет выделить этих больных в отдельную группу с неблагоприятным прогнозом. У пациентов этой группы прогнозируется высокий уровень заболеваемости пневмонией, синуситом, длительной госпитализации и летальности. 4. При планировании тактики, следует учитывать, что формирование ЧЭГ в сроки от 14-х до 21-х суток включительно у пациентов, перенесших инсульт, осложненный тяжелой НОД, которым была сформирована трахеостома, не позволяет сократить заболеваемость пневмонией, но позволяет снизить заболеваемость синуситом и сократить сроки госпитализации. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Дальнейшее осуществление исследований по теме диссертации перспективно в следующих направлениях: сравнительная оценка применения у пациентов с тяжелой НОД различных методик гастростом и энтеростом (ЧЭГ, чрескожная эндоскопическая трансгастральная еюностома); научный поиск технологий оказания медицинской помощи пациентам с нейрогенной орофаирингеальной дисфагией различной степени тяжести; решение вопросов подготовки специалистов, способных осуществлять стомирование, нуждающихся пациентов, различными методиками (традиционной, эндоскопической, рентгенологической, лапароскопической); разработка индикаторов тяжести дисфагии; разработка и формирование индикаторов качества лечения пациентов.