Особенности течения остеопороза у женщин в пери- и постменопаузе с системной красной волчанкой

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре
семейной медицины ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России
на базе СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25».
Этическая экспертиза проведена и исследование одобрено локальным
этическим комитетом ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный
медицинский университет имени И. И. Мечникова» Минздрава России.
Проведено одномоментное исследование среди 197 женщин с СКВ,
наблюдавшихся амбулаторно в СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологи-
ческая больница № 25».
Критериями включения были:
1) диагноз СКВ в соответствии с критериями SLICC (2012 г.);
2) женский пол;
3) возраст 40 лет и старше;
4) состояние пери- или постменопаузы.
В связи с появлением обновленных классификационных критериев
СКВ (2019) [Aringer, 2019] все пациентки были дополнительно прове-
рены на предмет соответствия им после окончания сбора материала. Па-
циенток, не соответствующих обновленным классификационным кри-
териям СКВ, в обследованной группе не оказалось.
Единственным критерием исключения было наличие хронической
болезни почек выше 3 стадии (СКФ менее 60 мл/мин), поскольку это
состояние влияет на фосфорно-кальциевый обмен.
Среди пациенток было проведено анкетирование с целью выявле-
ния общепринятых факторов риска ОП и переломов; проведен расчет
индекса десятилетнего абсолютного риска основных остеопоротиче-
ских переломов (FRAX) с учетом поправочных коэффициентов в зави-
симости от дозы ГК; проанализирована медицинская документация (ам-
булаторная карта, история болезни с заключениями всех врачей-специ-
алистов), а также проводимая терапия по поводу ОП и СКВ; рассчитана
кумулятивная доза ГК в пересчете на преднизолон; выполнен физикаль-
ный осмотр и оценены данные лабораторных исследований, необходи-
мые для определения активности заболевания; проведена оценка актив-
ностиСКВпошкаламSLEDAI-2K[Bombardier,1992]
и LLDAS [Franklyn, 2016], уровень необратимого повреждения рассчи-
тан по шкале SLICC/ACR Damage Index [Gladman, 1996]; выполнена
DXA-денситометрия позвоночника и проксимального отдела бедра
с оценкой МПК в г/см2 и по Т-критерию (при этом позвонки с компрес-
сионной деформацией удалялись из подсчета МПК), а также DXA-
морфометрия позвоночника (VFA-vertebral fracture assessment) по мето-
дике Genant, направленная на выявление компрессионных деформаций
тел позвонков [Genant, 1993]. При выявлении снижении высоты тел по-
звонков по результатам DXA-морфометрии пациенткам проведена рент-
генография позвоночника в боковой проекции для верификации ком-
прессионных переломов.
Всем пациенткам с СКВ устанавливался диагноз остеопороза,
и риск переломов рассматривался как высокий в трех случаях:
– при наличии низкоэнергетического перелома в анамнезе;
– при снижении МПК в бедре или позвоночнике по Т-критерию
≤ -2,5 SD;
– при высоком риске переломов (десятилетняя вероятность основ-
ных остеопоротических переломов), рассчитанном по калькулятору
FRAX и превышающем порог вмешательства.
Методы статистического анализа. Статистическую обработку
данных проводили при помощи программы Statistica 12.0. Описательная
статистика представлена подсчетом средних значений, медиан
и стандартных отклонений (SD). Все показатели были проверены на
нормальное распределение (тест Колмогорова-Смирнова). Для анализа
демографических переменных с нормальным распределением был ис-
пользован t-критерий (t-тест), для переменных с ненормальным распре-
делением (сравнение пациентов с высокой степенью повреждения орга-
нов и его отсутствием) применялся U-тест Манна — Уитни. χ2 исполь-
зовался для сравнения категориальных переменных. Логистический
регрессионный анализ был использован для выявления независимых
факторов, ассоциированных с высокой степенью повреждения
и исключения ко-фаундеров. Для внутригруппового сравнения исполь-
зовался метод Краскела — Уоллиса.
Результаты исследования. Группа обследованных была пред-
ставлена женщинами с СКВ с медианой [25 %; 75 %] возраста 48 [44; 56]
лет и медианой [25 %; 75 %] длительности заболевания 7 [4; 12] лет, при
этом 43,7 % обследованных женщин с СКВ находились
в постменопаузе, остальные — в перименопаузе. Социально-демо-
графическая характеристика группы приведена в табл. 1.
Таблица 1
Социально-демографические показатели пациенток с СКВ,
включенных в исследование (n = 197)
ПоказателиЗначение
Медиана возраста, лет [25 %; 75 %]48 [44; 56]
Медиана возраста начала заболевания, лет [25 %; 75 %]40 [37; 44]
Медиана длительности заболевания, лет [25 %; 75 %]7 [4; 12]
Количество женщин в перименопаузе, чел. (%)111 (56,3 %)
Количество женщин в постменопаузе, чел. (%)86 (43,7 %)
Количество женщин с ранней менопаузой (до 45 лет), чел.
23 (11,7 %)
(%)
Продолжение табл. 1
Медиана длительности постменопаузы, лет [25 %; 75 %]12 [7; 18]
Количество пациенток с инвалидностью, чел. (%)99 (50,3 %)
Работающие (в том числе пенсионеры), чел. (%)135 (68,5 %)
Неработающие (в том числе пенсионеры), чел. (%)62 (31,5 %)
Пенсионеры, чел. (%)65 (33 %)

Анализ активности СКВ по шкале SLEDAI-2K показал, что каждая
пятая пациентка находилась в ремиссии (18,3 %, n = 36). У абсолютного
большинства женщин с СКВ (более 70 %) была отмечена низкая (46,7 %,
n = 92) или средняя активность (24,9 %, n = 49) СКВ. Высокую и очень
высокую активность СКВ имели только 7,6 % и 2,5 % пациенток соот-
ветственно.
Повреждения костно-мышечной системы были на первом месте среди
всех прочих: в том или ином объеме их имели 133 (67,5 %) обследованных
женщин с СКВ. При этом остеопороз с переломами и мышечная слабость
были зарегистрированы в 38,6 % и 35,0 % случаев соответственно.
Средний индекс повреждения составил 4,4 ± 2,2 балла. Высокий
уровень необратимых повреждений (выше 4 баллов) был выявлен
более чем у половины обследованных (66,5 %), у каждой четвертой —
умеренный уровень необратимых повреждений (2 балла у 9,1 %
и 3 балла у 16,8 % обследованных). Низкий уровень необратимого по-
вреждения был у 6,6 % женщин, включенных в исследование. Только
у двух пациенток индекс повреждения был равен 0.
Женщины, у которых на момент обследования был установлен вы-
сокий уровень повреждения, были старше по возрасту (p = 0,000376),
имели достоверно большую длительность заболевания (p = 0,000001)
и кумулятивную дозу ГК (p = 0,000001). Кроме того, у пациенток с вы-
соким уровнем повреждения СКВ чаще встречался подострый вариант
течения заболевания (p = 0,000001). В то же время статистически досто-
верной разницы в поддерживающей дозе ГК не было (p > 0,05).
Индекс повреждения имел умеренную корреляционную связь с дли-
тельностью приема ГК (r = 0,6163, p = 0,000001) и кумулятивной дозой ГК
(r = 0,6167, p = 0,000001). Корреляции между индексом повреждения
и поддерживающей дозой ГК выявлено не было (r = 0,1023, p = 0,1866).
На основании первичной медицинской документации был проведен
анализ лекарственной терапии СКВ у обследованных пациенток. Все
включенные в исследование пациентки получали терапию ГК в различ-
ных дозах в тот или иной период лечения СКВ. Медиана продолжитель-
ности приема ГК была сопоставима с медианой продолжительности забо-
левания: 7,0 [4; 11] и 7,0 [4; 12] соответственно. Медиана поддерживаю-
щей дозы ГК в пересчете на преднизолон составила 12,5 мг [5; 20]. Однако
к моменту включения в исследование 89,8 % пациенток с низкой актив-
ностью или ремиссией СКВ продолжали получать глюкокортикоиды в ка-
честве поддерживающей терапии, при этом в 61 случае (47,7 %) из них
доза ГК была высокой (7,5 мг и выше в сутки по преднизолону). Терапия
ГК была отменена только у 13 женщин с СКВ (6,6 %): девять из них нахо-
дились в ремиссии, четверо имели низкую активность СКВ.
Все пациентки, не находившиеся в ремиссии по шкале SLEDAI-2K
(n = 161), были проверены на соответствие критериям низкой активно-
сти по шкале LLDAS. Всем пяти критериям низкой активности СКВ по
шкале LLDAS удовлетворяли 57 пациенток (35,4 %). Вместе с тем еще
96 женщин (59,6 %) имели четыре критерия из пяти. Пятому критерию
у этих пациенток не соответствовала высокая поддерживающая доза ГК
(выше 7,5 мг по преднизолону). При этом 92 женщины (57,1 %)
с СКВ, имеющие четыре критерия из пяти (за исключением дозы ГК) по
шкале LLDAS, показали низкую активность или ремиссию СКВ по
шкале SLEDAI-2K. Оценка по шкале LLDAS позволила выявить больше
пациенток с низкой активностью, чем SLEDAI-2К. Именно у этих паци-
енток мог обсуждаться вопрос отмены ГК.
Факторы риска остеопороза и переломов. Все 197 пациенток
с СКВ имели факторы риска остеопороза и переломов, ведущим из кото-
рых оказался прием ГК. Абсолютное большинство (n = 184, 93,4 %) жен-
щин продолжали прием ГК на момент включения в исследование. При
достижении кумулятивной дозы ГК ≥ 10000 мг (в пересчете на преднизо-
лон) риск любого низкоэнергетического перелома увеличивался в 4,7 раз
(95 % ДИ 1,3–16,9, p = 0,00001). В постменопаузе находились 86 пациен-
ток (n = 23, 43,7 %), при этом у каждой десятой (11,7 %) менопауза разви-
лась в возрасте до 45 лет (ранняя менопауза). Обращает на себя внимание
тот факт, что каждая пятая пациентка (21,3 %) имела анамнез куриль-
щика, при этом 8 % продолжали курить на фоне заболевания. Сравнитель-
ный анализ индекса повреждения у курящих и некурящих женщин с СКВ
показал, что индекс повреждения у продолжающих курить пациенток был
достоверно выше (р = 0,0004), чем у некурящих или бросивших курение
после установки им диагноза СКВ (медианы составили 6 баллов (2; 8) и 4
баллов (2; 6) соответственно).
34 женщины с СКВ (17,3 %) указали на факт падения в течение
года. Все эти пациентки находились в постменопаузе, и число падений
у них доходило до трех в год.
В соответствии с анамнестическими данными переломы имели
53 женщины с СКВ (26,9 %), у которых было выявлено 98 низкоэнерге-
тических переломов: 55 переломов тел позвонков и 43 периферических
перелома. В среднем на каждую пришлось 1,9 перелома. По данным
анамнеза, переломы периферического скелета регистрировались чаще,
чем переломы позвонков (14,7 % против 12,2 %). С наступлением
постменопаузы число переломов на одну пациентку среди всех
женщин с переломами увеличивалось в 1,3 раза (с 1,5 до 2,0 переломов
на каждую в среднем). У шести пациенток (5 %) в перименопаузе
и у 18 (20,9 %) в постменопаузе на момент обследования был уже выяв-
лен хотя бы один остеопоротический перелом позвонка. Согласно дан-
ным анамнеза все пациентки с переломами тел позвонков имели клини-
ческие проявления таких переломов в виде боли в спине.
Анализ результатов двухэнергетической рентгеновской аб-
сорбциометрии. Показатели МПК в шейке бедра у обследованных жен-
щин с СКВ были достоверно ниже, чем общей показателе бедра
(p = 0,000001) и в позвоночнике (p = 0,000001).
У женщин в постменопаузе значения МПК в шейке бедра
(р = 0,0002), общего показателя бедра (p = 0,000001) и L1‒L4 (p =
0,000001) были достоверно ниже, чем у женщин в пременопаузе.
Среди всех обследованных 37 женщин (18,8 %) имели МПК по
Т-критерию ≤ -2,5 SD, а у 66 (33,5 %) МПК по Т-критерию была ≤ -1,5
SD. Показатели МПК в зависимости от пери- о постменопаузы представ-
лены на рис. 1.

МПКМПК у женщин
у женщинв постменопаузе (n = 86)
в перименопаузе
(n = 111)МПК шейки…51,2%
65,10
0%МПК L1-L4 ≤-1,5…
%
МПК L1-L4 ≤-…11,1%МПК шейки…11,6%
0%
МПК L1-L4 ≤-… 0%МПК L1-L4 ≤-2,5…43,1%

Рис. 1. Показатели минеральной плотности костной ткани у женщин
в пери- и постменопаузе с системной красной волчанкой

МПК в шейке бедра показала умеренную отрицательную корреля-
цию с длительностью приема ГК (r = -0,4421, р = 0,000001), кумулятив-
ной (r = -0,3542, р = 0,000001) и поддерживающей (r = -0,3817,
р = 0,000001) дозами ГК. Вместе с тем МПК в позвоночнике умеренно
коррелировала с длительностью приема ГК (r = -0,5261, р = 0,000001)
и кумулятивной дозой (r = -0,5434, р = 0,000001), но слабо — с поддер-
живающей дозой ГК (r = -0,2112, р = 0,0018).
Таким образом, показано, что постменопауза, длительный прием и
высокие дозы ГК являются важными факторами снижения МПК
у женщин с СКВ, более выраженного в бедре.
Расчет десятилетнего риска основных остеопоротических пере-
ломов и перелома проксимального отдела бедренной кости по каль-
кулятору FRAX. У обследованных женщин с СКВ медианы [25 %; 75 %]
десятилетнего риска основных остеопоротических переломов до
и после проведения DXA, рассчитанного по FRAX, составили 11% [8,4 %;
20 %] и 12% [8,4 %; 20 %] соответственно, а медианы [25 %; 75 %] деся-
тилетнего риска перелома проксимального отдела бедренной кости —
1 % [0,4 %; 2,5 %] и 0,8 % [0,3 %; 2 %] соответственно. При этом добавле-
ние показателей МПК при расчете риска основных остеопоротических пе-
реломов по калькулятору FRAX никак не улучшило его прогностическую
значимость: показатели FRAX до и после выполнения DXA у пациенток с
СКВ статистически достоверных различий не имели (p > 0,05).
Медианы десятилетнего риска основных остеопоротических перело-
мов и перелома бедра у женщин в перименопаузе составили 9,2 % (8,0; 15,0)
и 0,5 % (0,3; 1,0), а соответствующие показатели у женщин в постменопаузе
— 16 %(12; 23) и 1,7 % (0,8; 4,1) соответственно (p = 0,000001).
Риск основных остеопоротических переломов превысил порог те-
рапевтического вмешательства у 96 пациенток с СКВ (48,7 %).
Диагностика остеопороза в группе пациенток СКВ. Наличие
критериев диагностики ОП в группе женщин с СКВ проанализирована
в табл. 4. На основании соответствия тем или иным критериям диагно-
стики ОП диагноз ОП в обследуемой группе мог быть установлен,
и риск перелома расценен как высокий у 108 пациенток (54,8 %): 13,7 %
на основании перенесенного ранее низкоэнергетического перелома,
33,5 % в соответствии с Т-критерием и 48,7 % имели десятилетнюю ве-
роятность основных остеопоротических переломов по FRAX, превыша-
ющую порог вмешательства.
Анализ лекарственной терапии остеопороза. На момент вклю-
чения в исследование 121 женщина с СКВ (61,4 %) получала препараты
кальция и витамина D с целью профилактики остеопороза.
Несмотря на длительную ГК терапию, у всех обследованных, ко-
торые перенесли ранее и у которых были диагностированы в данном ис-
следовании низкоэнергетические переломы, антиостеопоротическую
терапию по поводу выявленного ранее остеопороза получали только
35 пациенток (17,8 %) в анамнезе и 33 (16,8 %) продолжали ее получать
к моменту включения в исследование.
Все женщины, получавшие в анамнезе антиостеопоротическую те-
рапию, имели низкие показатели МПК в бедре или позвоночнике
(Т-критерий ≤ -2,5 SD) на момент назначения лекарственной терапии
ОП, при этом у 16 из них к этому моменту уже был низкоэнергетический
перелом в анамнезе.
Среди тех женщин, которым по результатам нашего исследования
был установлен диагноз остеопороз (108 человек, 54,8 %), получали ле-
чение только 32,4 %.
Результаты целенаправленного выявления компрессионных
переломов тел позвонков и их роль в диагностике остеопороза,
определении десятилетнего риска переломов и оценке индекса по-
вреждения SLICС. По результатам проведения морфометрии позво-
ночника (VFA), компрессионные переломы тел позвонков были выяв-
лены у 55 женщин с СКВ (27,9 %). Среди пациенток с переломами по-
звонков у 31 (56,4 %) они были выявлены впервые, у остальных
24 (43,6 %) на момент включения в исследование уже имелась информа-
ция о наличии у них вертебральных переломов. У двух из них при VFA
дополнительно было выявлено по одному субклиническому перелому по-
звонка на фоне уже ранее диагностированных переломов позвонков.
Всего было идентифицировано 87 переломов тел позвонков. В среднем
на каждую пациентку с СКВ пришлось 1,6 перелома позвонка. Данные о пе-
реломах позвонков, выявленных при VFA, представлены в табл. 2.

Таблица 2
Переломы тел позвонков, диагностированные при VFA,
у женщин с СКВ в пери- и постменопаузе
ХарактеристикаВсе па-ПациенткиПациенткиp*
циенткив перимено-в постмено-
(n = 197)паузе (n =паузе (n = 86)
111)
Пациентки с указанием на наличие перелома (переломов) позвонков
в анамнезе на начало исследование
Количество, чел. (%)240,00095
6 (5,4 %)18 (20,9 %)
(12,2 %)3
Количество позвон-
ков с компрессией,55748
шт.
Количество ком-
прессионных де-
формаций позвон-0,00607
2,31,22,7
ков на одну паци-8
ентку в группе
Пациентки с субклиническими или бессимптомными переломами
тел позвонков, выявленными только при VFA
Количество, чел.310,00083
13 (11,7 %)18 (20,9 %)
(%)(15,7 %)7
Всего позвонков
321319
с компрессией, шт.
Количество ком-
прессионных де-
формаций позвон-0,13479
1,01,01,1
ков на одну паци-3
ентку
в группе
*При сравнении пациенток в пери- и постменопаузе
Частота вертебральных переломов после проведения VFA увеличи-
лась на 15,7 % (с 12,2 до 27,9 %), что поставило переломы позвонков на
первое место по частоте в сравнении с переломами костей перифериче-
ского скелета (14,7 %).
Распределение всех компрессионных переломов позвонков (в том
числе выявленных после VFA) по локализации представлено на рис. 2.
Большинство переломов позвонков пришлось на средне-грудной отдел
позвоночника (Th6-Th9).
Количество
переломов
позвонков
0
Th10
Th11
Th12
L1
L2
L3
L4
Th9
Th4
Th5
Th6
Th7
Th8

Позвонки

Рис. 2. Распределение выявленных компрессионных переломов тел позвонков
у женщин с СКВ

51,7 % всех переломов позвонков имели легкую степень компрес-
сии, а 35,6 % — среднюю. В то же время 90,6 % впервые выявленных
при VFA переломов были легкой степени тяжести компрессии.
Вновь выявленные переломы также сопровождались умеренными
симптомами либо полным их отсутствием: у 19 пациенток (61,3 %) пере-
ломы позвонков носили полностью бессимптомный характер, у оставшихся
12 женщин (38,7 %) переломы позвонков были субклиническими.
У 13 женщин с СКВ выявленные бессимптомные и субклиниче-
ские переломы позвонков были первыми клиническими проявлениями
ОП: 11 из них находились в перименопаузе (имели субклинические пе-
реломы) и две — в постменопаузе (бессимптомные переломы).
В целом проведение VFA позволило дополнительно диагностиро-
вать переломы позвонков у 15,7 % пациенток.
Факторы риска компрессионных переломов позвонков у паци-
енток с СКВ. У десяти пациенток (18,2 %) компрессионные переломы тел
позвонков развились при показателях МПК LI–IV и бедра, соответствую-
щих норме (МПК ≥ -0,9 SD), у 22 женщин (40 %) — на фоне остеопении
в LI–IV и / или бедре (-2,5 < МПК < -0,9 SD), а в 23 случаях (41,8 %) — при ОП в LI–IV и / или бедре (МПК ≤ -2,5 SD). При снижении МПК — 1,0 SD и ниже по Т-критерию в бедре или позвоночнике относительный риск вертебрального перелома увеличивался в 3,8 раза (95 % ДИ 1,8‒8,1, p = 0,000346), а при достижении МПК ≤ -1,5 SD — в шесть раз (95 % ДИ 3,1‒12,1, p = 0,00001). Анализ вероятных факторов риска развития компрессионного пе- релома позвонка среди обследованных представлен в табл. 3. Таблица 3 Характеристика пациенток с компрессионными переломами тел позвонков в сравнении с остальными больными с СКВ С наличием Без компресси- компрессион- онного пере- Показателиного переломар лома позвонка позвонка (n = (n = 142) 55) Возраст пациентки, 46 (43; 75)56 (49; 63)0,000016 лет Ме (25 %,75 %) Количество женщин в постменопаузе, чел.46 (32,4 %)40 (72,7 %)0,000000 (%) Длительность менопа- 0 (0; 6)10 (0; 18)0,0000001 узы, лет, М±δ Длительность СКВ, 5 (4; 10)12 (8; 19)0,000001 лет, Ме (25%,75%) Характер течения СКВ: 103 (52,3 %)37 (18,8 %)0,458163 хроническое, чел (%) 37 (18,8 %)18 (9,1 %) подострое, чел. (%) ИМТ, кг/м228,4 (25,4; 31,6)26,2 (24,8; 31,6)0,233140 SLEDAI-2K на момент обследования, баллов,10 (6; 20)8 (4; 16)0,010895 Ме (25 %, 75 %) Уровень АТ к ДНК, 21 (13; 54)21 (14; 65)0,884766 Ме (25 %, 75 %) Уровень СОЭ, мм/час 27 (18; 33)21 (12; 29)0,011075 Ме (25 %, 75 %) Количество пациен- тов, получающих цик-17 (8,6 %)12 (6,1 %)0,080158 лофосфан, чел. (%) Количество пациен- тов, получающих аза-58 (29,4 %)33 (16,8 %)0,011032 тиоприн, чел. (%) Количество пациен- тов, получающих гид- 78 (39,6 %)30 (15,2 %)0,961239 роксихлорохин, чел. (%) Длительность приема ГК, мес., Ме (25 %,60 (48; 120)144 (96; 216)0,000000 75 %) Кумулятивная доза 25 90063 500 ГК, мг, Ме0,000000 (14350; 44600)(46275; 84900) (25 %,75 %) Продолжение табл. 3 Поддерживающая доза ГК, мг, Ме (25 %,7,5 (5; 10)7,5 (5; 10)0,18776 75 %) Предшествующие низ- коэнергетические пе- 0 (0; 1)1 (0; 2)0,000000 реломы , шт., Ме (25 %, 75 %) МПК шейки бедра,0,8250,754 0,000002 г/см2, Ме (25 %, 75 %)(0,744; 0,883)(0,674; 0,785) МПК общего показа- 0,9120,820 теля бедра, г/см2, Ме0,002170 (0,85; 0,944)(0,749; 0,932) (25 %, 75 %) МПК L1-L4, г/см2, Ме0,9930,826 0,000000 (25 %, 75 %)(0,893; 1,094)(0,71; 0,896) Курение, чел. (%)42 (21,3)13 (6,6)0,404352 Наличие сахарного 12270,000000 диабета, чел. (%) FRAX (10-летний риск основных ОП перело-10 (8,3; 19)19 (12; 26)0,0000000 мов), % (25 %; 75 %) FRAX (риск перелома 0,6 (0,3; 1,4)1,8 (0,8; 4,1)0,0000000 бедра), % (25 %; 75 %) Перелом шейки бедра 14 (7,1 %)8 (4,1 %)0,348849 у родителей, чел. (%) Падения в течение по- следнего года, шт., Ме0 (0; 0)0 (0; 1)0,000416 (25 %, 75 %) Несмотря на то что в соответствии с проведенным анализом разви- тие перелома позвонка в исследуемой группе ассоциировалось с множеством факторов, указанных в табл. 4, проведенный регрессион- ный анализ показал, что среди обследованных женщин с СКВ риск ком- прессионного перелома позвонка ассоциировался только с кумулятив- ной дозой ГК (р = 0,000001), количеством низкоэнергетических перело- мов в анамнезе (р = 0,000001), а также с МПК в общем показателе бедра (р = 0,001309) и шейки бедра (р = 0,007362). Остальные включенные в анализ факторы являлись кофаундерами (р > 0,05) и не могли считаться
достоверно значимыми.
Диагностика остеопороза и определение высокого риска пере-
ломов после проведения VFA. Результаты анализа соответствия паци-
енток анализируемой группы критериям диагностики остеопороза со-
гласно федеральным клиническим рекомендациям после выявления но-
вых компрессионных переломов тел позвонков с помощью
морфометрии позвоночника представлены в табл. 4.
Таблица 4
Соответствие критериям диагностики остеопороза
в анализируемой группе после выявления дополнительных
компрессионных переломов тел позвонков при VFA
КритерииКоличество пациенток, %
На моментПосле дообсле-Прирост
включениядования (VFA)(%)
в исследование
Перенесенный компрес-
сионный перелом тела по-
звонка или перелом прок-
27 (13,7 %)40 (20,3 %)48,1 %
симального отдела бед-
ренной кости или
множественные переломы
Т-критерий в позвоноч-
нике и / или проксималь-
ном отделе бедренной ко-
сти
66 (33,5 %)66 (33,5 %)0
-1,5 SD и ниже (для про-
должающих ГК терапию)
или -2,5 SD и ниже (для
отменивших ГК)
Десятилетняя вероятность
основных остеопоротиче-
ских переломов по FRAX,96 (48,7 %)109 (55,3 %)13,5 %
превышающая порог вме-
шательства
Всего пациенток с диагно-
108 (54,8 %)121 (61,4 %)12,0 %
стированным остеопорозом

После проведения VFA количество пациенток, соответствующих
первому критерию диагностики остеопороза, увеличилось на 13 человек
за счет увеличения числа больных с компрессионными переломами тел
позвонков. Прирост составил 48 %. Соответственно, увеличилось число
пациенток, которым диагностировали остеопороз и которые нуждались
в его лечении, до 61,4 %.
Индекс повреждения был также достоверно выше у тех, кто пре-
высил порог вмешательства по калькулятору FRAX, чем у тех, кто не
достиг данного порога: медианы индекса повреждения у превысивших
и не превысивших порог вмешательства составили 8 (4; 12) и 4 (2; 6)
соответственно (p = 0,000001).
Между тем к моменту включения в исследование лечение ОП по-
лучали только 35 человек, что составило (28,9 %) от числа пациенток,
кому определен диагноз остеопороза в результате нашего исследования.
Таким образом, 71,1 % женщин с СКВ, нуждавшихся в лечении остеопо-
роза, его не получали.
Индекс повреждения при СКВ и бессимптомные компрессион-
ные переломы позвонков. После проведения VFA был произведен пе-
ресчет индекса повреждения у тех пациенток, у кого был выявлен ранее
не диагностированный компрессионный перелом позвонка. Распределе-
ние пациенток в зависимости от оцененного индекса повреждения до и
после выполнения VFA представлено на рис. 3.

До проведения VFAПосле проведения VFA

Рис. 3. Распределение пациенток с СКВ в соответствии
с индексом повреждения до и после выполнения VFA

Средний индекс повреждения до и после проведения VFA составил
4,37 балла и 4,44 балла соответственно. В результате проведения VFA
увеличилась доля пациенток с высоким индексом повреждения.
В целом после активного выявления компрессионных деформаций тел
позвонков у 76,6 % обследованных пациенток индекс повреждения пре-
высил 4 балла.
Таким образом, целенаправленная диагностика переломов позвон-
ков при СКВ представляет собой актуальную задачу, недооцененную
ревматологами, которые ведут пациентов с этим заболеванием.
С наибольшей частотой ОП у женщин с СКВ осложняется компресси-
онными переломами позвонков, которые могут протекать субклиниче-
ски или бессимптомно, создавая сложности диагностики. Основными
факторами риска вертебральных переломов явились кумулятивная доза
ГК, количество низкоэнергетических переломов в анамнезе, а также
МПК в общем показателе бедра и шейки бедра. Активное выявление пе-
реломов позвонков с помощью VFA позволило увеличить долю пациен-
тов, которым диагностирован остеопороз и которые, соответственно,
нуждаются в лечении этого заболевания, а также верно оценить индекс
повреждения и выбрать дальнейшую тактику ведения пациентки при
СКВ.
Выводы
1. У пациенток в пери- и постменопаузе с СКВ с медианой продол-
жительности заболевания 7 лет в 76,6 % случаев установлен высокий
уровень необратимых повреждений по SLICC/ACR (выше 4 баллов),
средикоторыхкостно-мышечныеповреждениявыявлялись
у 67,5 % обследованных пациенток. При этом высокий уровень необ-
ратимых повреждений ассоциировался с возрастом пациенток
(p = 0,000376), длительностью СКВ (р = 0,000001), подострым течением
(p = 0,000001), кумулятивной дозой глюкокортикоидов (р = 0,000001),
а также продолжающимся табакокурением (р = 0,0004).
2. У 61,4 % пациенток диагностирован остеопороз, наиболее ча-
стыми факторами риска которого были прием глюкокортикоидов
(93,4 %) с медианой терапии 7 лет и указание на перенесенные низко-
энергетические переломы в анамнезе (26,9 %); при этом каждая вторая
пациентка (55,3 %) имела показания к инициации антиостеопоротиче-
ской терапии на основании рассчитанного десятилетнего риска основ-
ных остеопоротических переломов по FRAX, превысившего порог тера-
певтического вмешательства.
3. Проведение морфометрии позвоночника повысило выявляе-
мость компрессионных переломов тел позвонков с 12,2 до 27,9 % за счет
бессимптомных и субклинических переломов, которыми оказались
56,4 % всех выявленных переломов позвонков. Переломы позвонков ас-
социировалисьсналичиемнизкоэнергетическихпереломов
в анамнезе (р = 0,000001), низкой МПК в общем показателе бедра
(р = 0,001309) и шейки бедра (р = 0,007362), а также кумулятивной дозой
глюкокортикоидов (р = 0,000001).
4. В 18,2 % случаев у женщин в пери- и постменопаузе с СКВ пе-
реломы позвонков выявлялись при нормальной МПК, однако при сни-
жении МПК в шейке бедра или позвоночнике до -1,0 SD и ниже относи-
тельный риск компрессионного перелома тела позвонка увеличивался в
3,8 раза (95 % ДИ 1,8–8,1, p = 0,0003).
5. Большинство пациенток (89,8 %), несмотря на низкую актив-
ность или ремиссию СКВ, продолжали получать глюкокортикоиды
в качестве поддерживающей терапии, при этом практически половина
из них (47,7 %) принимали глюкокортикоиды в высоких дозах (7,5 мг
и более в сутки по преднизолону).

Практические рекомендации
1. Для своевременной диагностики остеопороза и компрессионных пе-
реломов тел позвонков у женщин пери- и постменопаузе с СКВ, помимо
оценки клинических проявлений, необходимо проведение DXA денсито-
метрии в сочетании с оценкой высоты тел позвонков (морфометрией позво-
ночника при выполнении денситометрии или рентгенографии).
2. Всем женщинам в пери- и постменопаузе с СКВ необходимо под-
считывать десятилетний риск переломов по FRAX и сравнивать его с
принятым в РФ порогом вмешательства с целью определения необходи-
мости назначения патогенетической терапии остеопороза.
3. Для уменьшения риска возникновения остеопоротических пере-
ломов и необратимых повреждений органов у пациентов с СКВ с низкой
активностью заболевания или его ремиссией рекомендуется наряду с
проведением патогенетической терапии остеопороза рассматривать во-
прос о снижения дозы ГК или их полной отмене.
По теме диссертации автором опубликованы следующие ра-
боты: