Особенности вариантной и клинической анатомии воротной вены

Материалы и методы исследования
Основа исследования – анализ результатов мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ) органов брюшной полости, которая проводилось пациентам клиник Самарского
государственного медицинского университета в период с 2018 по 2019 год. КТ-исследования
проводились на спиральном компьютерном томографе Aqulion 64 (Toshiba, Япония).
Компьютерное моделирование медицинских изображений, полученных по результатам
МСКТ, произведено 224 пациентам в возрасте от 21 года до 90 лет. Средний возраст пациентов в
генеральной выборке составил 53,38±1,48 лет. Из включенных в исследование пациентов было
125 мужчин (55,8%) и 99 женщин (44,2%). Средний возраст мужчин, включенных в
исследование, составил 53,05±2,4 лет, средний возраст женщин – 53,98±2,06 лет. Соотношение
мужчин и женщин в исследовании составило 1:1,26.
При распределении всех обследованных пациентов по возрастным группам была
использована схема возрастной периодизации института возрастной физиологии РАМН (1969).
Согласно этой периодизации выделяют следующие возрастные периоды: первый период зрелого
возраста (мужчины 21–35 лет, женщины 20–35 лет); второй период зрелого возраста (мужчины
36–60 лет, женщины 36–55 лет); пожилой возраст (мужчины 61–74 года, женщины 56–74 года);
старческий возраст (мужчины и женщины 75-90 лет). Распределение пациентов по возрастным
группам представлено в Таблице 1.

Таблица 1 – Распределение пациентов по возрастным группам
Возрастные периодыГенеральнаяМужчиныЖенщины
выборка
Первый зрелый34 (15%)20 (16%)14 (14,1%)
21–35 лет (муж)
20–35 лет (жен)
Второй зрелый114 (51%)60 (48%)54 (54,5%)
36–60 лет (муж)
36–55 лет (жен)
Пожилой64(29%)37 (30%)27 (27,3%)
61–74 лет (муж)
56–74 лет (жен)
Старческий12 (5%)8 (6%)4 (4,1%)
75–90 лет (муж/жен)
Итого224 (100%)125 (55,8%)99 (44,2%)

Всем пациентам, участвующим в исследовании, была выполнена компьютерная
томография при стандартной укладке для исследования брюшной полости. Протокол
исследования на первом этапе включал в себя предварительное нативное исследование органов
брюшной полости для уточнения области сканирования и оценки состояния органов брюшной
полости и забрюшинного пространства. Второй этап предусматривал внутривенное болюсное
введения изоосмолярного контрастного вещества (Омнипак – 350). Цель болюсного
контрастного усиления – разграничение фаз контрастирования. Выделяют артериальную,
венозную и паренхиматозную фазы. В среднем артериальная фаза, при которой визуализируется
наполнение артерий, начинается через 20–30 с после начала введения контраста. Через 40–60 с
начинается венозная фаза, в которую визуализируется контрастирование вен. Объем вводимого
контрастного вещества составил от 100 до 150 мл, скорость введения 3–5 мл/с, средняя лучевая
нагрузка составила 11.3 мЗв. Толщина среза реконструкции составила 1 мм.
Результат исследования (томографические снимки) представляет собой набор
двухмерных поперечных снимков (англ. Slice), каждый из которых содержит матрицу значений
интенсивности на черно-белом изображении. Сохраняются томографические снимки в виде
файла формата DICOM. DICOM (англ. Digital Imaging and Communications in Medicine) –
отраслевой стандарт создания, хранения, передачи и визуализации медицинских изображений и
документов обследованных пациентов.
Пациентам, включенным в исследование, компьютерная томография проводились с
целью исключения неопластических процессов брюшной полости, забрюшинного пространства
и таза, диагностики заболеваний почек, обследования потенциального живого родственного
донора. Полный список целей КТ-исследований представлен в таблице 2.
Все пациенты в исследовании не имели патологии органов брюшной полости. Пациенты
после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, с объемными образованиями
брюшной полости, с хроническими заболеваниями печени и поджелудочной железы, с КТ-
признаками патологии печени и воротной вены в исследовании не участвовали.

Таблица 2 – Цели проведения компьютерной томографии у пациентов, включенных в
исследование.
Повод к исследованиюВсего пациентов%
Первичный онкологический скрининг8236,6
Мочекаменная болезнь5323,6
Воспалительные заболевания почек и3013,3
мочевыводящих путей
Простые кисты почек2611,6
Обследование потенциального219,3
живого родственного донора почки
Обследование потенциального93,9
живого родственного донора печени
Тупая травма живота41,7
ИТОГО224100

Система автоматизированного планирования, управления и контроля результатов
хирургического лечения «Автоплан» представляет собой аппаратно-программный комплекс,
предназначенный для предоперационного планирования и выполнения хирургических
вмешательств с использованием данных рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ и является разработкой
ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет (ректор д.м.н., профессор
РАН Колсанов А.В.) по государственному контракту Минпромторга РФ от 07.04.2014 г. №
14411.2049999.19.013 «4.3-Автоплан-2014». Полигональная модель представляет собой облако
точек, которые объединены в полигоны. Полигон — минимальная поверхность для
визуализации. Обычно в качестве полигонов применяют треугольники, но возможно
использование любых выпуклых многоугольников. И чем таких полигонов больше, тем менее
угловатая получается модель. Использование полигонов позволяет полностью описать
поверхность трехмерного объекта.
Для построения воксельных трёхмерных моделей и обработки медицинских
изображений использовали систему медицинской визуализации «Луч-С», разработанную в
ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет (ректор д.м.н., профессор
РАН Колсанов А.В.) по государственному контракту с Минпромторгом РФ от 21.04.2014 г. №
14411.2049999.19.025 «3.2-Анатомия2014»). Программное обеспечение зарегистрировано в
Роспатенте (№№2017611224 и 2017616519), внесено в Единый реестр российских программ для
электронных вычислительных машин и баз данных (запись №78504).
Воксельная модель — это трехмерный растр. Подобно тому, как пикселы располагаются
на плоскости 2D-изображения, так и вокселы образовывают трехмерные объекты в
определенном объеме. Воксел — это элемент объема (от англ. voxel — образовано из слов:
объёмный (англ. volumetric) и пиксель (англ. pixel)). Вокселы являются аналогами двумерных
пикселей для трёхмерного пространства. Такая модель позволяет описывать не только
поверхность трехмерного объекта, но и объем, содержащийся внутри. Воксельные модели часто
используются для визуализации и анализа медицинской информации.
Изучение топографо-анатомической вариабельности воротной вены печени
основывалась на анализе компьютерных трехмерных моделей. При этом оценивали
скелетотопический уровень формирования воротной вены, варианты формирования
(конфлюэнса) ствола воротной вены, варианты её деления. Для классификации области
конфлюэнса воротной вены была использована классификация, предложенная P. Krumm et al.
(2011), согласно которой выделяют десять типов формирования воротной вены (Рисунок 1).

Рисунок 1 – Варианты формирования вороной вены по P. Krumm et al. (2011). Обозначения: PV –
воротная вена, SMV – верхняя брыжеечная вена, IMV – нижняя брыжеечная вена, SV –
селезеночная вена, AccMV – добавочная брыжеечная вена

Для описания вариантов деления воротной вены использовалась классификация по T.
Nakamura et al. (2002), в соответствии с которой выделяют пять типов ветвления воротной вены
(Рисунок 2).

Рисунок 2 – Классификация вариантов ветвления воротной вены по T. Nakamura et al. (2002).
Обозначения: L – левая ветвь, R – правая ветвь, A – передняя права ветвь, P – задняя правая
ветвь, P4-8 – сегментарные ветви.
Для описания уровня формирования воротной вены относительно позвоночного столба
использован способ, защищенный патентом Российской Федерации на изобретение (патент на
изобретение № 2171465 от 27 июля 2001 года «Способ изучения прижизненной топографии»,
авторы: Каган И.И., Железнов Л.М., Фатеев И.Н.). Уровень формирования воротной вены
определялся по КТ-граммам в венозной фазе в трех проекциях и трехмерной модели,
построенной автоматически по всем срезам.
Для изучения морфометрических характеристик воротной вены использовались как
стандартное исследование после внутривенного контрастирования, так и построение
изображений с постпроцессорной обработкой с мультипланарной реформацией в режиме MIP и
трёхмерные реконструкции. Виртуальную морфометрию в программах «Луч-С» и «Автоплан»
проводили с использованием 3D-инструментов «угломер», «линейка», «ломанная». Измерения
проводили в 3-х плоскостях (сагиттальной, корональной и аксиальной).
Для комплексной морфометрической оценки воротной вены ее корней и ветвей изучали:
значение угла, образуемого воротной веной с срединной сагиттальной плоскостью; длина и
диаметр ствола воротной вены; длина и диаметр селезеночной вены, верхней брыжеечной и
нижней брыжеечной вен; длина и диаметр правой и левой ветвей воротной вены; длина общего
ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен; длина общего ствола брыжеечных вен. Длина
сосуда измерялась между дистальной и проксимальной точками, а диаметр сосуда измерялся на
середине расстояния между проксимальной и дистальной точками (Рисунок 3).
Для изучения морфометрических характеристик зоны конфлюенса воротной вены и зоны
деления воротной вены проводились измерения следующих углов: угла, образованного верхней
брыжеечной и воротной венами; угла, образованного селезеночной и воротной венами; угла,
образованного селезеночной и верхней брыжеечной венами; угла впадения нижней брыжеечной
вены в селезеночную; угла впадения нижней брыжеечной в верхнюю брыжеечную вену; угла
образованного воротной веной и ее правой ветвью; угла образованного воротной веной и левой
ветвью; угла, образованного левой и правой ветвями воротной вены.

Рисунок 3 – Морфометрия воротной вены: а – измерение диаметра; б – измерение длины

Полученные результаты исследования и их обсуждение
Вариантная анатомия конфлюэнса воротной вены. У 224 пациентов, принимавших
участие в исследовании, нами было выявлено семь различных вариантов формирования
воротной вены. В генеральной выборке преобладающим вариантом формирования воротной
вены является «типичный» конфлюэнс типа А при котором селезеночная вена образует общий
ствол с нижней брыжеечной веной, который далее соединяется с верхней брыжеечной веной.
Такой вариант конфлюэнса выявлен в 45,5% случаев (102 наблюдения) (Рисунок 4а). В 26,8%
случаев (60 наблюдений) выявлен конфлюэнс типа В при котором верхняя брыжеечная,
селезеночная и нижняя брыжеечная вены сливаются в одной точке (Рисунок 4б). И в 16,5%
случаев, или у 37 пациентов, выявлен конфлюэнс типа С при котором нижняя брыжеечная вена
образует общий ствол с верхней брыжеечной веной, который далее соединяется с селезеночной
веной (Рисунок 4в). На три описанных варианта формирования воротной вены в совокупности
приходится 88,8% наблюдений.

Рисунок 4 – Варианты конфлюэнса воротной вены по P. Krumm, et al. (2011): а – тип А (слияние
ВБВ и общего ствола СВ и НБВ); б – тип В (слияние ВБВ, СВ и НБВ в одной точке); в – тип С
(слияние СВ и общего ствола НБВ и ВБВ).

В 6,7% случаев (15 наблюдений) кроме трех основных корней, в формировании воротной
вены принимает участие добавочная брыжеечная вена. Выявлено 3 варианта конфлюэнса
воротной вены с участием добавочной брыжеечной вены. Так в генеральной выборке в 3,6%
случаев (8 наблюдений) выявлен конфлюэнс типа D, при котором добавочная брыжеечная вена
совместно с нижней брыжеечной веной входит в угол слияния верхней брыжеечной и
селезеночной вен. В 2,2% случаев (5 наблюдений) выявлен конфлюэнс типа Е при котором
нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену, а добавочная вена впадает в угол
слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. В 0,9% случаев (2 наблюдения) конфлюэнс
типа G – впадение добавочной брыжеечной и нижней брыжеечной вен в селезеночную вену в
одной точке. В 4,5% случаев (10 наблюдений) выявлено отсутствие нижней брыжеечной вены
(конфлюэнс типа Н).
И у мужчин, и у женщин подавляющее большинство наблюдений приходится на три типа
конфлюэнса: тип A («типичный» вариант), тип В (впадение нижней брыжеечной вены в угол
слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен) и тип С (слияние селезеночной вены и
общего ствола нижней и верхней брыжеечных вен). На эти варианты приходится 91,2% всех
наблюдений у мужчин и в 85,8% всех наблюдений у женщин. Как и в генеральной выборке и у
мужчин, и у женщин, преобладающим является конфлюэнс Типа А. У мужчин указанный тип
формирования воротной вены выявлен в 48% случаев (60 наблюдений). У женщин конфлюэнс
типа A выявлен в 42,4% случаев (42 наблюдения). Конфлюэнс типа В выявлен у 24,8% мужчин
(31 наблюдение) и у 29,3% женщин (29 наблюдений). Конфлюэнс типа С у мужчин наблюдается
в 18,4% случаев (23 наблюдения), у женщин в 14,1% случаев (14 наблюдений).
Формирование воротной вены с участием добавочной брыжеечной вены у женщин
выявлялось несколько чаще чем у мужчин. Так у мужчин добавочная брыжеечная вена выявлена
в 4,8% случаев (6 наблюдений), при этом было два варианта формирования воротной вены с
участием добавочной брыжеечной вены. У женщин добавочная брыжеечная вена выявлена в
9,1% случаев (9 наблюдений). Также у женщин было три варианта формирования воротной
вены с участием добавочной брыжеечной вены. Отсутствие нижней брыжеечной вены у мужчин
выявлен в 4% случаев, у женщин – в 5,1% случаев. Это по 5 наблюдений. Достоверно значимых
различий в частоте встречаемости различных вариантов конфлюэнса в связи с полом нами не
выявлено.
Знания о варианте формирования воротной вены необходимы при планировании
оперативных вмешательств на органах гепатобилиарной системы. Так, в случае атипичного
конфлюенса воротной вены может быть затруднено выполнение портокавального или
спленоренального шунтирования (Evans D.V., 1996). Вариабельность зоны конфлюэнса создает
много проблем для хирургов при панкреатодуоденэктомии. Во время резекции поджелудочной
железы может потребоваться резекция воротной вены и варианты анатомии корней воротной
вены могут определять варианты венозной реконструкции, что диктует тщательность изучения
варианта конфлюэнса на этапе предоперационной подготовки (Clavien P.A., 1999; Horton K.M.,
2002; Nayak S.B., 2013).
Вариантная анатомия внутрипеченочного отдела воротной вены. В исследовании
выявлено четыре типа ветвления воротной вены. Классический тип деления воротной вены на
правый и левый стволы (тип деления А) в генеральной выборке выявлен у 71,9% пациентов
(161 наблюдения). У 20,1% пациентов (45 наблюдений) обнаружена истинная трифуркация без
основного ствола правой ветви воротной вены (тип деления B). Эти два варианта деления
воротной вены самые частые и в генеральной выборке выявлены в 92%. Остальные типы
ветвления воротной вены встречались значительно реже. Так у 4,9% пациентов (11 наблюдений)
определяется внепеченочное отхождение передней ветви правой воротной вены (тип деления
С). У 3,1% пациентов (7 наблюдений) выявлено внутрипеченочное отхождение передней ветви
правой воротной вены (тип деления D). Ни у одного из исследованных нами пациентов не было
выявлено деления воротной вены типа Е (отсутствие целостной ветви передней правой
воротной вены).
Дихотомическое деление воротной вены на правую и левую ветви (тип деления А)
является достоверно преобладающим и у мужчин, и у женщин. У мужчин такой тип деления
встречается в 71,2 % случаев (89 наблюдений), у женщин — в 72,7% случаев (72 наблюдения).
Трифуркация воротной вены (тип деления B) у мужчин выявлена в 20,8% случаев (26
наблюдений), у женщин – в 19,2% случаев (19 наблюдений). Внепеченочное отхождение
передней ветви правой воротной вены (тип деления С) у женщин наблюдается в 8,1% случаев
(8 наблюдений). У мужчин деление воротной вены типа С наблюдалось реже чем у женщин.
Этот тип ветвления воротной вены у мужчин наблюдается в 2,4% случаев (3 наблюдения).
Внутрипеченочное отхождение передней ветви правой воротной вены (тип D) у мужчин
выявлено в 5,6% случаев (7 наблюдений). У женщин случаев деления воротной вены типа D не
выявлено. Деление воротной вены типа E (отсутствие целостной ветви передней правой
воротной вены) ни у мужчин, ни у женщин в исследовании не встречался.
При конфлюэнсах воротной вены типов A, B и C достоверно преобладает типичное
деление воротной вены на правую и левую ветви (деление типа А). При формировании
воротной вены с участием добавочной брыжеечной вены (конфлюэнсы типов D, E, G) и при
отсутствии нижней брыжеечной вены (конфлюэнс типа H) не выявлено ни одного случая
«типичного» деления воротной вены на правую и левую ветви. При указанных типах
формирования воротной вены преобладающим вариантом ветвления воротной вены была её
трифуркация (тип B).
Вариантная анатомия воротной вены играет роль при планировании операций на печени
и атипичные варианты ветвления воротной вены могут существенно повлиять на тактику
хирурга (Marcos A., 2000; Varotti G., 2004; Ефанов М.Г., 2009; Guller N., 2013; Megally H.I.,
2013; Sureka B., 2015). Так при отхождение отдельных сегментарных ветвей непосредственно от
воротной вены калибр правой ветви воротной вены не позволяет провести успешное
вмешательство (Covey A.M., 2004). При эмболизации воротной вены внепеченочное отхождение
передней ветви правой воротной вены осложняет процедуру и для эмболизации V и VI
сегментарных ветвей требуется использование искривленного катетера (Erbay N., 2003). При
планировании родственной трансплантации печени важно знать о наличии трифуркации
воротной вены из-за высокого риска интраоперационного пересечения ветвей и развития
массивного кровотечения (Soyer P., 1994; Koc Z., 2007). Вариант ветвления воротной вены имеет
критическое значение при выборе варианта портальной реконструкции при трансплантации
фрагмента печени от живого родственного донора и при сплит-трансплантациях. Так
трифуркация воротной вены может значительно осложнить наложение порто-портального
анастомоза (Ikegami T. et al., 2007; Ayad A., 2008).
Изменчивость уровня формирования воротной вены относительно позвоночного
столба в связи с полом и возрастом. Уровень формирования воротной вены относительно
позвоночного столба у 224 взрослых пациентов без учета пола и возраста колеблется в пределах
от нижнего края двенадцатого грудного позвонка (ThXII) и до верхнего края второго
поясничного позвонка (LII), при этом проекция конфлюэнса могла приходиться на правый край
тела позвонка, его левый край или по центру позвонка. В генеральной выборке на уровне
нижнего края ThXII позвонка формирование воротной вены наблюдалось в 11,1% (25
наблюдений). У 31 пациента мы наблюдали расположение конфлюэнса воротной вены на
уровне межпозвоночного диска между ThXII и LI позвонками, что составило 14,3%
наблюдений. Указанные уровни соответствуют высокому формированию воротной вены.
Наиболее часто, в 57,6% случаев или у 129 человек, воротная вена формируется на уровне тела
первого поясничного позвонка (LI). Причем в 20,5% случаев (46 наблюдения) формирование
воротной вены происходит на уровне верхнего края L1 позвонка, в 22,8% (51 наблюдение) – на
середине тела LI позвонка и в 14,3% случаев (32 наблюдения) – на уровне нижнего край LI
позвонка). Формирование воротной вены на уровне межпозвоночного диска между LI и LII
позвонками выявлено в 10,7% (24 наблюдени). В 6,7% (15 наблюдений) воротная вена
формировалась на уровне верхнего края LII позвонка. При формировании воротной вены на
этих уровнях считалось низким. В 64,7% случаев (145 наблюдений в генеральной выборке)
проекция конфлюэнса воротной вены располагалась по правому краю позвонков. По левому
краю позвонков конфлюэнс воротной вены проецировался в 14,3 % случаев (32 наблюдения) и в
21% случаев (47 наблюдений) -по центру позвонка. Преимущественное формирование
воротной вены на уровне правого края позвонков отмечалось при всех вариантах уровня
конфлюэнса. Наиболее частым уровнем формирования воротной вены, который наблюдается в
16,9% всех наблюдений в генеральной выборке – середина тела LI позвонка в проекции правого
его края.
Как у мужчин, так и у женщин конфлюэнс воротной вены преимущественно
проецируется на уровень тела LI позвонка. Указанная проекция конфлюэнса встречалась в 56%
случаев у мужчин (70 наблюдений) и в 59,6% случаев у женщин (59 наблюдений). Проекция
конфлюэнса по правому краю позвонка, как и в генеральной выборке, является
преимущественной в наблюдениях и у мужчин, и у женщин. Проекция конфлюэнса по правому
краю позвонков выявлена у 60,8% мужчин (76 наблюдений) и у 69,8% женщин (69 наблюдений).
С учетом стороны проекции конфлюэнса у женщин самый частый вариант уровня
формирования воротной вены на уровне середины трети LI позвонка в проекции правого его
края. Такой уровень формирования воротной вены наблюдался в 21,2% наблюдений или у 21
женщины. У мужчин с учетом стороны проекции конфлюэнса также самый частый уровень
формирования воротной вены на уровне середины тела LI позвонка в проекции правого его
края. Такой уровень формирования выявлен у 17 из 125 мужчин. Это 13,6% наблюдений. В
обеих гендерных группах достоверных изменений уровня формирования воротной вены с
возрастом не выявлено.
Изменчивость расположения ствола воротной вены по отношению к срединной
сагиттальной плоскости. В нашем исследовании угол, образованный воротной веной со
срединной сагиттальной плоскостью, в генеральной выборке имел среднее значение
53,73±12,89° и находился в диапазоне от 28,9° до 86°. При этом в 67,1% случаев (151
наблюдение) значения указанного угла находились в диапазоне от 31° до 60° т.е. воротная вена
располагалась наклонно (Рисунок 5а). В 32% случаев (72 наблюдения) воротная вена
располагалась горизонтально т.е. значения угла находились в диапазоне от 10° до 30° (Рисунок
5б). В 0,9 % случаев (2 наблюдения) ствол воротной вены располагался вертикально (значения
указанного угла были > 60°) (Рисунок 5в).

Рисунок 5 – Расположение ствола воротной вены по отношению к срединной сагиттальной
плоскости: а — вертикальное; б — наклонное; в — горизонтальное

Среднее значение угла, образованного воротной веной со срединной сагиттальной
плоскостью у мужчин, составила 55,29±12,14°, что на 6,5% больше, чем у женщин, у которых
указанный угол в среднем значении составил 51,73±13,81°, но эта разница статистически
незначима. Как и в генеральной выборке и у мужчин, и у женщин воротная вена в большинстве
наблюдений располагалась наклонно. Такой вариант расположения воротной вены у мужчин
встречается в 64% случаев, у женщин – в 70,1%.
Несмотря на изменение средних значений угла расположения воротной вены
относительно сагиттальной плоскости с возрастом и у мужчин, и у женщин эти изменения
статистически недостоверны, что указывает на отсутствие возрастных изменений угла
расположения воротной вены относительно сагиттальной плоскости с возрастом. И у мужчин, и
у женщин во всех возрастных группах преобладало наклонное расположение воротной вены.
Также наклонное расположение воротной вены значительно преобладало при трех самых
частых вариантах конфлюэнса воротной вены. Так у пациентов с вариантом конфлюэнса типа А
наклонное расположение воротной вены наблюдалось в 72,5% (74 из 102). При конфлюэнсе
типа В наклонное расположение воротнойвены наблюдалось в 61,7% (37 из 60)
наблюдений. И у пациентов с конфлюэнсом типа С наклонное расположение воротной вены
выявлено в 70,3% (26 из 37) наблюдений.
Индивидуальная изменчивость линейных размеров воротной вены. В генеральной
совокупности без учета пола и возраста средний диаметр воротной вены составил 11,84±1,93
мм c диапазоном значений от 7 мм до 16,6 мм, причем 69,2% измерений соответствовало
среднему значению M ± σ, которое определялось интервалом от 9,9 мм до 13,76 мм. Варианты,
лежащие в пределах M ± σ можно условно считать относящимися к «норме». Средняя длина
воротной вены в генеральной выборке составила 66,45±8,49 мм. Максимальная длина воротной
вены составила 98,3 мм, а минимальная — 44,1 мм. 78,1%. измерений находилось в диапазоне
от 57,96 мм до 74,94 мм соответствовало среднему значению M±σ.
В выборке у мужчин средний диаметр ствола воротной вены составил 12,24±1,93 мм,
средняя длина – 68,09±9,49 мм. У женщин средний диаметр воротной вены равнялся 11,33±1,86
мм, средняя длина – 64,37±6,69мм. Значения диаметра воротной вены были на 7,44 %, а длины
на 5,47 % достоверно больше у мужчин.
Изменения диаметра и длины ствола воротной вены с возрастом и у мужчин, и у женщин
были статистически незначимы и не было выявлено корреляции указанных параметров с
возрастом. В исследовании выявлена достоверная прямая корреляция слабой силы связи длины
воротной вены с ее диаметром в генеральной выборке (r=0,243 при p=0,015), однако в выборках
у мужчин и у женщин эта корреляция недостоверна.
Диаметр основного ствола воротной вены считается индикатором портальной
гипертензии, а ее расширение более 13 мм указывает на потенциальное заболевание (Haag K.,
1999; Stamm E.R., 2016), однако нельзя оценивать портальную гипертензию только по диаметру
воротной вены. Haag K. (1999) рекомендует оценивать скорость кровотока по воротной вене.
При портальной гипертензии она будет ниже. Также при оценке портальной гипертензии
необходима оценка размеров селезенки (Mandal L., 2011).
Изменчивость углов слияния корней воротной вены. Значение угла, образованного
верхней брыжеечной и воротной венами, в генеральной выборке составило 124,11±11,25° с
диапазоном значений от 100° до 151°. Среднее значение M±σ для указанного угла
соответствовало диапазону от 112,86° до 135,36°. Количество наблюдений в данном интервале
составило 159 (71% наблюдений). У мужчин среднее значение угла, образованного верхней
брыжеечной и воротной венами, составил 123,84±9,52°, у женщин – 124,45±13,34°.
Для угла, образованного селезеночной и воротной венами, в генеральной выборке
среднее значение составило 119,2±11,73° с диапазоном значений от 87,4° до 146°, при этом 71%
наблюдений находилось в диапазоне от 107,47° до 130,92°, т.е. соответствовало среднему
значению M±σ. У мужчин среднее значение указанного угла составило 121,05±12,42°, у
женщин – 116,84±10,61°. Среднее значение угла слияния селезеночной и верхней брыжеечной
вен в генеральной выборке составил 114,62±11,48° с диапазоном значений от 91° до 150°. 66,9%
наблюдений соответствовал среднему значению M±σ и находился в диапазоне от 103,14° до
126,1°. В выборке у мужчин указанный угол составил в среднем значении 112,91±12,12°, у
женщин – 116,80±10,49°. Для всех трех указанных углов гендерные и возрастные различия
значений были статистически незначимы.
Нами были выявлены достоверные корреляции углов слияния корней воротной вены с
углом наклона воротной вены. Так угол слияния верхней брыжеечной вены с воротной веной
имел обратную корреляцию с углом наклона воротной вены, угол слияния селезеночной и
воротной вен — прямую. Для угла слияния селезеночной и верхней брыжеечной вен корреляция
с углом расположения воротной вены относительно сагиттальной плоскости не выявлено.
Изменчивость линейных размеров селезеночной вены. Наше исследование показало,
что в генеральной выборке селезеночная вена имела средний диаметр 9,05±1,85 мм с
диапазоном значений от 5 мм до 13,5 мм, при этом 67,9% измерений находились в диапазоне от
7,2 мм до 10,9 мм. Среднее значение длины селезеночной вены составило 120,26±15,04 мм с
диапазоном значений от 89,3 мм до 160,4 мм. Среднее значение длины селезеночной вены
(M±σ) находилось в диапазоне от 105,21 мм до 135,29 мм и таких вен в исследовании было
62,8%. Были получены достоверные гендерные различия в линейных размерах селезеночной
вены. У мужчин диаметр селезеночной вены был достоверно на 9,72% больше, чем у женщин и
составил в среднем значении 9,38±2,16мм. У женщин среднее значение диаметра селезеночной
вены составило 8,65±1,32мм. Средняя длина селезеночной вены у мужчин составила
123,43±16,37мм. У женщин она была достоверно на 5,86% меньше составила 116,2±11,99 мм.
У мужчин изменение диаметра селезеночной вены с возрастом было статистически
незначимым. У женщин же выявлено достоверное снижение диаметра селезеночной вены с
возрастом. Изменение длины селезеночной вены и у мужчин, и у женщин было статистически
незначимым. Была выявлена достоверная прямая корреляция диаметра воротной вены с
диаметром селезеночной вены.
Изменчивость морфометрических характеристик верхней брыжеечной вены. В
генеральной выборке средний диаметр верхней брыжеечной вены без учета пола и возраста
составил 9,37±0,18 мм с диапазоном значений от 5,4 мм до 13,3 мм. 70%. измерений находилось
в диапазоне от 7,63 мм до 11,11 мм. Средняя длина проксимального сегмента верхней
брыжеечной вены составила 38,7±10,09 мм с диапазоном от 16,8 мм до 59,5 мм, при этом 61%
измерений находилось в диапазоне от 28,61 мм до 48,79 мм. И диаметр, и длина верхней
брыжеечной вены были достоверно больше у мужчин. Так диаметр верхней брыжеечной у
мужчин составил 9,61±1,65 мм, у женщин – 8,48±1,64 мм. Длина верхней брыжеечной вены
составила у мужчин 38,75±10,49 мм, у женщин – 37,63±9,55 мм. Изменения линейных размеров
верхней брыжеечной вены как у мужчин, так и у женщин с возрастом статистически незначимы
и корреляции длины и диаметра верхней брыжеечной вены с возрастом не выявлено.
Нами выявлена достоверная прямая корреляция диаметра верхней брыжеечной вены с
диаметром воротной вены.
Вариантная анатомия и морфометрические характеристики нижней брыжеечной
вены. Значения диаметра нижней брыжеечной вены находились в диапазоне от минимального
значения 3,2 мм до максимального 9,6 мм, при этом 71% наблюдений находилось в диапазоне от
4,69 мм до 7,13 мм. Средний диаметр нижней брыжеечной вены составил 5,91±1,22 мм.
Средняя длина проксимального отдела нижней брыжеечной вены составила 50,26±7,89 мм с
диапазоном значений от 34,1 мм до 71,3 мм, при этом 63% измерений находилось в диапазоне
от 42,37 мм до 58,15 мм.
Средний диаметр нижней брыжеечной вены у мужчин составил 6,02±1,25 мм, у женщин
– 5,37±1,18 мм. Длина нижней брыжеечной вены у мужчин составил 50,32±8,28 мм, у женщин –
49,18±7,35 мм. Установлена достоверное гендерное различие линейных размеров нижней
брыжеечной вены. И диаметр, и длина нижней брыжеечной вены достоверно больше у мужчин.
Нами не выявлено достоверной корреляции длины и диаметра нижней брыжеечной вены
с возрастом. Также не выявлено корреляции диаметра нижней брыжеечной вены с диаметрами
воротной, верхней брыжеечной и селезеночной вен.
Нижняя брыжеечная вена отличается выраженной вариабельностью анатомии и при
формировании воротной вены она может впадать как в селезеночную, так и в верхнюю
брыжеечную вену. В нашем исследовании у 102 пациентов с конфлюнсом воротной вены типа A
среднее значение угла впадения нижней брыжеечной вены в селезеночную вену составил
76,36±9,17° (диапазон 52,4°–89,7°). У 37 пациентов с конфлюэнсом типа С значение угла
впадения нижней брыжеечной вены в верхнюю брыжеечную вену составило 64,89±3,52°
(диапазон 43,1°–84°) и был достоверно меньше, чем угол впадения нижней брыжеечной вены с
селезеночной веной.
Средний угол впадения нижней брыжеечной вены в селезеночную вену у мужчин
составил 76,3±9,44° и находился в диапазоне от 52,4° до 89,7°. У женщин нижняя брыжеечная
вена впадала в селезеночную вену с минимальным углом 61,3° и максимальным — 87,5°.
Среднее значение этого угла у женщин выше и составило 76,46±9,42°, однако эта различие
статистически недостоверно.
Угол впадения нижней брыжеечной в верхнюю брыжеечную вену находился в диапазоне
от 46° до 84° у мужчин и в более узком диапазоне от 43,1° до 70,1° у женщин. У мужчин
среднее значение угла было больше и составило 71,41±11,80°. Для женщин угол впадения
нижней брыжеечной в верхнюю брыжеечную вену составил 54,03±10,91° соответственно.
Выявлены статистически значимые различия в значениях угла впадения нижней брыжеечной
вены в верхнюю брыжеечную вену у мужчин и у женщин. В исследовании не выявлено
достоверных изменений значений углов слияния нижней брыжеечной вены с верхней
брыжеечной и селезеночной венами с возрастом.
Длина селезеночно-брыжеечной вены (расстояние от точки слияния нижней брыжеечной
и селезеночной вен до точки конфлюэнса) в минимальном измерении составило 11,2 мм, а в
максимальном — 36,9 мм. Средняя длина составила 22,68±6,54мм. Длина общей брыжеечной
вены (расстояние от точки слияния нижней и верхней брыжеечных вен до точки конфлюэнса)
была достоверной меньше длины селезеночно-брыжеечной вены и в среднем составила
15,07±2,52мм с диапазоном значений от 11мм до 20,8мм.
У мужчин длина селезеночно-брыжеечной вены имела среднее значение 22,07±6,69мм с
диапазоном значений от 11,2 до 36,9 мм. У женщин она составила 23,79±6,1 мм с более узким
диапазоном от 12,6 мм 35,9 мм. Указанные гендерные различия в длине селезеночно-
брыжеечной вены статистически незначимы. Длина общей брыжеечной вены у мужчин
составила 15,2±1,85 мм с диапазоном значений от 13,5 мм до 19,4 мм. У женщин она была
достоверно больше и составила 18,87±3,35мм с диапазоном от 11 мм до 20,8 мм.
Изменения длины общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен с возрастом и
у мужчин, и у женщин были статистически незначимы. Длина общей брыжеечной вены у
мужчин с возрастом не изменялась. В то же время длина общей брыжеечной вены имела
достоверные возрастные отличия у женщин. У женщин длина общей брыжеечной вены
уменьшалась с возрастом.
Вариантная анатомия левой и правой ветвей воротной вены. Угол разветвления
воротной вены на правую и левую ветви в среднем значении составил 123,06±12,95° и
находился в диапазоне от минимального значения 90° до максимального 174°. Правая ветвь
воротной вены представляет собой продолжение основного ствола и образует с воротной веной
тупой угол в 139,48±9,36° с диапазоном значений от 114° до 161°. Левая ветвь воротной вены
отходит от воротной вены под углом 97,45±10,59° с диапазоном 71,5°–130°.
У мужчин углы, образованные ветвями и стволом воротной вены имели большую
вариабельность и находились в более широком диапазоне. Так у мужчин угол отхождения левой
ветви воротной вены от основного ствола воротной вены в среднем составил 98,59±11,92° и
находился в интервале от минимального значения 72,9° до максимального 130°. У женщин
указанный угол находился в интервале от 71,5° до 112° и в среднем составил 96,01±8,51°. Угол
отхождения правой ветви воротной вены от основного ствола у мужчин находился в диапазоне
от 114° до 161° и в среднем значении имел значение 140,05±10,02°. У женщин этот угол был
меньше и составил 138,78±8,43° и имел более узкий диапазон значений от 126° до 159°. Угол
разветвления воротной вены, т.е. угол между правой и левой ветвями воротной вены у мужчин
составил в среднем значении 122,15±14,16° с интервалом значений от 90° до 174°. У женщин
интервал значений угла разветвления воротной вены уже – от 100° до 150°, но среднее значение
его было выше, чем у мужчин 124,19±11,16°. Достоверных различий указанных углов в
зависимости от возраста ни у мужчин, ни у женщин не выявлено.
Диаметр правой ветви воротной вены в 100 % случаев был достоверно больше диаметра
левой ветви и равнялся 8,98±1,17 мм. Диаметр левой ветви воротной вены составлял 6,8±1,11
мм. Длина правой ветви воротной вены, в отличии от ее диаметра, во всех наблюдениях была
меньше длины левой ветви воротной вены. Длина правой воротной вены составила 11,59±1,37
мм, длина левой воротной вены – 19,16±1,45 мм.
Диаметр левой ветви воротной вены у мужчин в среднем составил 6,9±1,22 мм с
диапазоном значений 4,8–9,7 мм. У женщин этот показатель составил 6,68±0,94 мм (диапазон
4,8–8,3 мм). У мужчин диаметр правой ветви воротной вены составил 9,17±1,08 мм (диапазон
7,2–12 мм) и был достоверно больше диаметра левой ветви. У женщин этот показатель был
меньше и составил 8,74±1,05 мм (диапазон 6,8–10,4 мм), что также больше диаметра левой
ветви.
Длина левой ветви воротной вены у мужчин составила 19,27±1,49 мм с диапазоном от
16,1 мм до 25,1 мм. Минимальная длина левой ветви воротной вены у женщин составила 15,4
мм, максимальная 24,3 мм. Средняя длина была несколько меньше, чем у мужчин и составила
19,02±1,4 мм. Длина правой ветви воротной вены без учета возраста у мужчин была 11,55±1,33
мм с интервалом значений от 8,8 мм до 14,4 мм и была достоверно меньше длины левой ветви.
У женщин длина правой ветви воротной вены была 11,66±1,4 мм с интервалом от 9,6 мм до 14,1
мм и также была достоверно меньше длины левой ветви. Морфометрические характеристики
левой и правой ветвей воротной вены ни у мужчин, ни у женщин достоверного изменения с
возрастом не имеют.

ВЫВОДЫ
1. Трехмерное моделирование по данным МСКТ показало, что 88,8% наблюдений
встречается три варианта формирования ствола воротной вены: слияние верхней
брыжеечной вены и общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен (Тип А);
слияние селезеночной, верхней и нижней брыжеечной вен в одной точке (Тип В);
слияние селезеночной вены и общего ствола брыжеечных вен (Тип С), при этом Тип А
является преобладающим и выявлен в 45,5% всех наблюдений. В 6,7% обнаружены
варианты формирования воротной вены с участием добавочной брыжеечной вены. В
4,5% выявлено отсутствие нижней брыжеечной вены. Изменчивость типа конфлюэнса
воротной вены обусловлена вариабельностью анатомии нижней брыжеечной и
добавочной брыжеечной вен и не зависит от пола.
2. Уровень формирования воротной вены относительно позвоночного столба колеблется в
пределах от нижнего края ThXII позвонка и до верхнего края LII позвонка. Типичным
уровнем является тело LI позвонка, в проекции правого его края. Уровень формирования
воротной вены не зависит от пола, возраста и варианта конфлюэнса. Ствол воротной
вены относительно срединной сагиттальной плоскости может располагаться
горизонтально (32%), наклонно (67,1%) и вертикально (0,9%). Наклонное расположение
воротной вены можно считать типичным, т.к. именно такое ее расположение
преобладало как у мужчин, так и у женщин и не изменялось с возрастом.
3. Типичным вариантом ветвления воротной вены является ее бифуркация на правую и
левую ветви. В генеральной выборке такой вариант ветвления воротной вены выявлен в
71,5% наблюдений и также является преобладающим в выборках у мужчин и у женщин.
Вариант ветвления воротной вены не зависит от пола и типа конфлюэнса воротной вены.
Изменчивость ветвления воротной вены обусловлена вариабельностью анатомии ее
правой ветви.
4. Индивидуальные различия прижизненных линейных размеров и угловых характеристик
ствола, ветвей и корней воротной вены составляют правильный диапазон, в котором
минимальные и максимальные величины наблюдаются наиболее редко, а значения
соответствующие диапазону M±σ встречаются наиболее часто. Линейные размеры
воротной, селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен имеют значимые половые
различия и достоверно больше у мужчин, но достоверных возрастных отличий не имеют.
Линейные размеры левой и правой ветвей воротной вены достоверных половых и
возрастных различий не имеют.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для оценки вариантной анатомии воротной вены и проведения морфометрического
анализа целесообразно использовать методом МСКТ с трехмерным моделированием.
2. Алгоритм предоперационной оценки вариантной анатомии системы воротной вены с
помощью МСКТА должен включать: оценку уровня формирования ствола, вариант его
конфлюенса, особенности расположения относительно сагиттальной плоскости, вариант
ветвления и морфометрические характеристики с обязательным отражением полученных
данных в протоколе диагностического исследования.
3. При планировании и проведении хирургических вмешательств на печени следует
учитывать особенности вариантной анатомии нижней брыжеечной вены и правой ветви
воротной вены т.к. именно они обладают наибольшей изменчивостью.
4. При диагностике портальной гипертензии не стоит расценивать диаметр воротной вены
более 13 мм как достоверный признак портальной гипертензии.
5. Полученные в исследовании данные рекомендованы к использованию при изучении
разделов «Сердечно-сосудистая система», «Хирургическая анатомия сосудов», на
кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, при
разработке 3D атласов человеческого тела для демонстрации вариантной анатомии.