ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Этиология и патогенез хронического панкреатита
1.2 Болевой синдром при хроническом панкреатите
1.3 Основные принципы хирургического лечения хронического панкреатита
1.4 Факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения
1.5 Оценка эффективности хирургического лечения. Качество жизни
1.6 Заключение
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1.Характеристика клинических наблюдений
2.2.Инструментальные методы обследования
2.3 Техника дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с продольной
панкреатоеюностомией
2.4 Гистологическое исследование операционного материала
2.5 Отдаленные результаты. Оценка качества жизни
2.6 Статистическая обработка данных
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НА
КЛИНИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКУЮ И
МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ
3.1 Клинические периоперационные характеристики пациентов с различной
продолжительностью заболевания
3.2 Результаты периоперационной КТ
3.3 Доля ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ (%
содержание от площади среза)
3.4 Взаимосвязь между особенностями КТ-контрастирования паренхимы ПЖ и
долей ацинарных структур при гистологическом исследовании
ГЛАВА 4 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ
ПЖ С ПРОДОЛЬНОЙ ПАНКРЕАТОЕЮНОСТОМИЕЙ ПРИ ХП
4.1 Рецидив болевого синдрома в отдаленном периоде
4.2 Экзокринная недостаточность ПЖ в отдалѐнном периоде
4.3 Эндокринная недостаточность ПЖ в отдалѐнном периоде
4.4 Качество жизни пациентов в отдалѐнном периоде и влияющие на него
факторы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В отделении абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России (директор — академик РАН А.Ш. Ревишвили) с января 2014 по декабрь 2019 года по поводу ХП было проведено 130 дуоденум-сохраняющих резекций головки ПЖ (ДСРГ ПЖ) с продольной панкреатоеюностомией.
В исследование не вошли 15 пациентов в связи с отсутствием компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. Указанное исследование было необходимо для измерения плотности паренхимы и объёма головки ПЖ. Кроме того, 5 пациентов были исключены из исследования ввиду отсутствия необходимого количества интраоперационного гистологического материала, используемого для подсчета доли сохранных ацинарных структур.
Таким образом, в исследование вошло 110 пациентов, оперированных в объеме ДСРГ ПЖ с продольной панкреатоеюностомией. Исследование включает ретроспективный и проспективный компоненты. Ретроспективный отбор пациентов был выполнен с целью определения структурных изменений паренхимы ПЖ и оценки КЖ в отдалённом периоде. В проспективной части исследования дополнительно производился расчёт объёма резекции головки ПЖ. Исследование получило одобрение этического комитета ФГБУ «НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского».
Общая характеристика пациентов
Большинство пациентов были мужчины — 69 (62,7%). Средний возраст составил 47 (37;53) лет. В преобладающем числе случаев хирургическому лечению пациенты подвергались на поздних сроках заболевания (37 и более мес.) – 67 (60,9%) наблюдений (таблица 1).
Клинические значимые коморбидные заболевания выявлены у 50 (45,5%) пациентов. Сахарным диабетом (СД) страдали 30 (27,3%) пациентов, при этом, в половине случаев (15) установлен специфический тип диабета, в 6 (20%)
случаях – СД 1 типа, в 9 (30%) — случаях СД 2 типа. У двух (6,7%) пациентов отмечалось лабильное течение СД, не поддающееся консервативной терапии. Белково-энергетическая недостаточность была зарегистрирована в 11 (10%) случаях.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов
Параметры
М ж
Длительность заболевания (мес.)
Всего
69 (62,7%) 41(37,3%)
47(37;53)
21,9(20,2;24,0)
I 11 (10%) 4 7
Пол
До 36 29() 14()
46 (35,5;51,5)
37 и более. 40() 27()
47 (38,25;53)
Возраст ИМТ
21,9 (19,4;23,5)
22,0 (20,5;24,4)
Физический статус ASA
II III
90 (81,8%) 9 (8,2%) 50(45,5%) 30(27,3%)
5 (4,5%)
6 (5,5%) 75 (68,2%)
37 53 2 7 17 33
8 22 3 2
3 3 26 49
Сопутствующие заболевания СД
Белково- энергетическая недостаточность
Курение
1 ст. 2 ст.
Для оценки влияния продолжительности ХП на структуру ПЖ пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли пациенты, оперированные в течение первых 36 мес. от первичной манифестации ХП, во вторую – пациенты, оперированные на сроке от 37 мес.
Пациентам был выполнен комплекс стандартных лабораторных и инструментальных исследований. Компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием была выполнена до и после операции пациентам проспективной группы с целью определения плотности паренхимы ПЖ, обнаружения «блокирующего» конкремента, контроля его
удаления, а также расчёта объёма резекции головки ПЖ (отдел лучевой диагностики, зав. отделом – член-корр. РАН Г.Г. Кармазановский, научный сотрудник, к.м.н. Кондратьев Е.В.). При необходимости дифференциальной диагностики постнекротических кист с кистозными опухолями выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) и эндосонографию панкреато- билиарной области.
Операционный материал подвергался гистологическому исследованию (отдел патологической анатомии, зав. отделом к.м.н. Д.В. Калинин, научный сотрудник А.В. Глотов). Для оценки количества ацинусов расчитывали площадь, занимаемую ацинарными структурами в представленном срезе ПЖ, окрашенном гематоксилином-эозином. Результат выражали в процентах от общей площади среза.
Послеоперационный контроль осуществлялся не ранее чем через 6 месяцев после выписки из стационара. Анкетирование проводилось во время личного посещения пациентом клинико-диагностического отделения Центра, или с помощью телефонной связи.
В оценке отдаленных результатов принимали во внимание рецидив болевого синдрома, его интенсивность и частоту возникновения, потребность в анальгетиках, заместительной ферментной терапии (ЗФТ), впервые выявленный СД. Болевой синдром оценивался с помощью визуально-аналоговой, либо вербально-описательной шкалы (ВАШ). В определении КЖ использовали анкеты-опросники, валидированные для пациентов с ХП – SF-36 и EORTSQLQ- C30. После расчета коэффициентов анализировали показатели общего качества жизни (QoL) физического (PF) и психологического состояния (MH), общего здоровья(GH), боли (BP, PA), а также симптомы: слабость (FA), потеря аппетита (AP), диарея (DI), запор (CO).
В качестве возможных факторов, влияющих на отдалённый результат, рассматривали показатели, которые условно разделены на две группы: пациент- зависимые и хирург-зависимые. К первой группе отнесены: продолжительность
заболевания на момент хирургического вмешательства (до 36 мес. и более 36
мес.) и особенности структуры ПЖ (наличие «блокирующего» конкремента – самого крупного вирсунголита, препятствующего оттоку панкреатического секрета, КТ-плотность паренхимы ПЖ, доля сохранных ацинарных структур в срезе резецированной паренхимы головки ПЖ). Ко второй — объём резекции головки ПЖ и факт удаления «блокирующего» конкремента – эквивалент адекватности объема операции. Дебютом заболевания считали первый эпизод «панкреатической» боли, сопровождающейся потребностью в анальгетиках, или первое обращение в лечебное учреждение по поводу острого панкреатита.
Статистический анализ результатов проводился с использованием параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Данные при их нормальном распределении представлены в виде среднего и доверительного интервала, при ненормальном распределении — в виде медианы с указанием интерквартильного промежутка. Сравнение количественных характеристик было выполнено с помощью t-критерия Стьюдента при нормальном распределении данных и метода Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального. Различия между качественными параметрами определяли с помощью критерия χ2 (хи-квадрат) для таблиц сопряжённости 2х2. Полученные отличия признаны статистически достоверными при двухстороннем р< 0,05 (точность 95%). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При контроле отдаленных результатов было доказано достоверное снижение болевого синдрома после операции. Уровень боли по ВАШ снизился на 6 единиц и составил до операции 7 (6;9) баллов, а после операции — 1 (0;2,75) балл, р<0,0001 (рис. 1). Полное купирование болевого синдрома было зарегистрировано в 37 (33,6%) случаях, а значимое уменьшение боли (менее 5 баллов по ВАШ) - в 52 (47,3%) случаях. Таким образом, суммарно 89 (80,9%) пациентов отметили значительную редукцию болевого синдрома. 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 до после операции операции Рис. 1. Болевой синдром (ВАШ) до и после операции Влияние продолжительности хронического панкреатита на клиническое состояние и структуру поджелудочной железы Нам удалось подтвердить, что большее число пациентов, оперированных позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП, жалуется на рецидив болевого синдрома в отдалённом периоде (70% против 52%, р<0,001), нуждается в приёме анальгетических препаратов (40,3% против 23,3%, р=0,02) и панкреатических ферментов (98,5% против 69,8%, р<0,001) (таблица 2). Таблица 2. Болевой синдром и потребность в ферментных препаратах среди пациентов, оперированных на разных сроках ХП Параметр Боль до операции (ВАШ) Боль после операции (ВАШ) Рецидив болевого синдрома Приём анальгетиков Кетопрофен, мг Потребность в приёме панкреатических ферментов До 36 7,5 (6;9) 1 (0;1) 22(52%) 10 (23,3%) 110±56 69,8% 37 и более 7 (6;9) 2,0 (0;3,5) 47(70%) 27 (40,3%) 107±60 98,5% Длительность заболевания, мес р р=0,9 р=0,02 p<0,001 0,065 0,88 p<0,001 12 Также был проведён сравнительный анализ данных лучевого и морфологического исследований пациентов, оперированных в разные сроки ХП (таблица 3). Таблица 3. Результаты дооперационной КТ брюшной полости с в/в болюсным усилением в зависимости от продолжительности заболевания Параметр Всего Длительность заболевания, мес. p нет Калькулез минимальный умеренный выраженный Блокирующий конкремент Диаметр блокирующего конкремента,мм Диаметр ПП, мм 21 (19,1%) 14 (33,3%) 43 (39,1%) 14 (33,3%) 23 (20,9%) 9 (21,4%) 23 (20,9%) 5 (11,9%) 70(63,6%) 24(57,1%) 7,5(5,3;10,0) 6(3,8;10) 8(5;10) 7(5;9) 26 (23,6%) 7 (16,7%) 3 (2,7%) 2 (4,8%) 4 (3,6%) 2 (4,8%) 11 (10%) 4 (9,5%) 44 (40%) 15 (35,7%) 0,015 0,266 0,078 0,047 0,577 до 36 37 и более 7 (10,3%) 29 (42,6%) 14 (20,6%) 18 (26,5%) 46(67,6%) 8,5(5,4;10) 8(6;10) 19 (27,9%) 1 (1,5%) 2 (2,9%) 7 (10,3%) 29 (42,6%) Особенности фаз контрастирования ПЖ Плотность больше в венозную фазу 40 (38,5%) 23 (48,9%) 17 (29,8%) 0,046 Плотность больше в отсроченную фазу 64 (61,5%) 24 (51,1%) 40 (70,2%) Постнекротическая киста головка тело хвост вся ПЖ всего Определение плотности паренхимы ПЖ в венозную и отсроченную фазы исследования было доступно в 104 (94,5%) случаях. Показатели плотности ПЖ в венозную и отсроченную фазы КТ позволили достоверно подтвердить факт прогрессирования фиброзных изменений ПЖ с течением времени (рис. 2). В целом, в большинстве случаев (64(61,5%)) плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу преобладала над показателями венозной фазы. Данное соотношение чаще было зарегистрировано среди пациентов, длительно страдающих ХП: при продолжительности ХП до 36 мес., преобладающая плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу наблюдалась в 24 (51,1%) случаях, а при длительности ХП от 37 месяцев и более – в 40(70,2%) наблюдениях, р=0,046. Рис. 2. КТ брюшной полости, аксиальный срез. Измерение плотности паренхимы ПЖ в венозную (А) и отсроченную фазы исследования (Б). Плотность ткани железы в венозную фазу выше, что свидетельствует о сохраненной функционирующей ткани железы. Выраженный калькулёз ПЖ, т.н. «кальцифицирующий панкреатит», чаще наблюдался среди пациентов, страдающих ХП более 36 месяцев (18(26,5%) и 5(11,9%), р=0,015). Интрапаренхиматозные конкременты закономерно чаще отсутствовали среди пациентов, страдающих ХП до 36 мес. (14(33,3%) и 7(10,3%) соответственно, р=0,015). «Блокирующий» вирсунголит (рис. 3) был выявлен в 70 (63,6%) наблюдениях: у 24(57,1%) пациентов, страдающих ХП не более 36 мес. и у 46(67,6%) – при длительности заболевания от 37 мес. Диаметр «блокирующего» вирсунголита был больше среди пациентов, длительно страдающих ХП: 8,5(5,4;10) мм против 6(3,8;10) мм (р=0,078). Рис. 3. КТ брюшной полости, аксиальный срез, венозная фаза. «Блокирующий» вирсунголит (указан стрелкой) Панкреатическая гипертензия была более выраженной среди пациентов, длительно страдающих ХП: диаметр панкреатического протока в самой широкой части составил 7(5;9)мм среди больных, страдающих ХП не более 36мес. и 8(6;10) мм – среди пациентов, страдающих ХП не протяжении 37 и более мес. (р= 0,047). Послеоперационная КТ позволила провести контроль удаления блокирующего вирсунголита и определить объём резекции головки ПЖ (таблица 4, рис. 4). Расчет объема удаленной паренхимы головки ПЖ был доступен в 66 случаях (60%). Минимальная резекция головки ПЖ (менее 50% её объёма) была произведена в 31(47%) случае, обширная резекция (более 50% объёма головки ПЖ) – в 35(53%) случаях. Таблица 4. Результаты послеоперационной КТ брюшной полости Параметр Объем Длительность заболевания, мес. Всего Р 31 (47%) 0,92 35 (53%) 60 (54,5%) 0,49 50 (45,5%) резецированной паренхимы ПЖ Блокирующий конкремент До 50% Больше 50% извлечён не извлечён до 36 12 (46,2%) 14 (53,8%) 21 (50%) 21 (50%) 37 и более 19 (47,5%) 21 (52,5%) 39 (57,3%) 29 (42,6%) 15 Рис. 4. КТ-волюметрия. Маркировка головки ПЖ на аксиальных срезах КТ (слева) и трёхмерная реконструкция (справа). Объём головки ПЖ до операции – 46,7 мл (А), после операции – 26,3 мл(Б). По данным операционных протоколов, а также результатов контрольной КТ брюшной полости «блокирующий» вирсунголит был извлечён в 60 (54,5%) случаях (рис. 5). Невозможность экстракции «блокирующего» вирсунголита была связана с рядом технических трудностей (расположение вирсунголита в области терминального отдела протока ПЖ, выраженный фиброз, калькулёз паренхимы ПЖ, развитие массивного интраоперационного кровотечения, формирование постнекротических псевдокист). В подобных случаях стремились к максимальному извлечению доступных конкрементов. Продолжительность заболевания не была связана с объёмом резекции головки ПЖ и успехом экстракции «блокирующего» вирсунголита (р>0,05).
Рис. 5. КТ брюшной полости, аксиальный срез, венозная фаза. А. До операции: в проекции перешейка ПЖ определяется единичный «блокирующий» вирсунголит (1). Б. После операции: указанный вирсунголит не визуализируется, 2 — зона резекции головки ПЖ, 3 — анастомозированная петля тонкой кишки.
Влияние продолжительности ХП на долю экзокринной паренхимы ПЖ
С целью удобства интерпретации результатов, пациенты были распределены на две подгруппы по количеству сохранных ацинарных структур в исследуемом интраоперационном гистологическом материале: до 20% общей площади среза, и более 20% (таблица 5, рис. 6).
Таблица 5 – Доля сохранных ацинарных структур у пациентов с различной продолжительностью заболевания
Ацинарные структуры (% от площади среза)
Не более 20% 20% и более
Длительность заболевания, мес.
До 36
16 (38,1%) 26 (61,9%)
37 и более
44 (64,7%) 24 (35,3%)
Всего р
60 (54,5%) 50 (45,5%)
0,012
Доля ацинусов в срезе ПЖ была обратно пропорциональна длительности заболевания (р=0,016). Среди пациентов, оперированных на ранних сроках ХП, только в 16 (38,1%) случаях количество ацинарных структур не превышало 20%, в большинстве представленных срезов (26 (61,9%) случаев) доля сохранных ацинусов составила более 20%. Диаметрально противоположный результат был получен в группе пациентов, длительно страдающих ХП: в
большинстве случаев (44 (64,7%)) в срезе паренхимы ПЖ содержалось менее 20% ацинарных структур. Более 20% ацинусов было обнаружено в 24 (35,5%) срезах интраоперационного гистологического материала.
Рис. 6. Срочное гистологическое исследование резецированной паренхимы ПЖ. Увеличение х40. А. Выраженный фиброз и атрофия ацинусов. Сохранные структуры ацинусов занимают 5% площади среза. Б. Слабо выраженный перилобулярный фиброз. Сохранные структуры ацинусов занимают 80% площади среза.
Мы сопоставили результаты гистологического исследования и КТ- измерения плотности паренхимы и обнаружили закономерности, отраженные в таблице 6.
Таблица 6. Взаимосвязь КТ-плотности паренхимы ПЖ с долей сохранных ацинарных структур в резецированном участке паренхиме ПЖ
Ацинарные структуры (% от площади среза)
Менее 20% 20% и более Всего
выше в венозную 12 (25,5%) 35 (74,5%) 47
выше в отсроченную 44 (77,2%) 13 (22,8%) 57
Коэф. Корреляции Спирмена
-0,485
Сила связи между признаками
Относительно сильная
Р
<0,001 Плотность паренхимы при КТ (сравнение венозной и отсроченной фаз) Среди пациентов, у которых площадь ацинарных структур составила менее 20%, в большинстве случаев КТ-плотность паренхимы была выше в отсроченную фазу (44(77,2%)), при количестве ацинусов более 20%, напротив, КТ плотность в венозную фазу чаще преобладала над плотностью в отсроченную фазу КТ (35(74,5%)). В результате корреляционного анализа между указанными показателями была обнаружена обратная относительно сильная корреляционная связь (r=-0,485,p<0,001), что подтверждает достоверность определения фиброзных изменений паренхимы ПЖ с помощью КТ брюшной полости с в/в усилением. Факторы, влияющие на отдалённый результат резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией Дальнейший анализ результатов был сконцентрирован на влиянии обозначенных выше факторов на отдалённый результаты: болевой синдром, экзокринную, эндокринную недостаточность и КЖ. Болевой синдром. Анализ позволил определить, что позднее хирургическое вмешательство почти в три раза увеличивает риск сохранения болевого синдрома в отдалённом периоде (ОШ 2,71, 95% ДИ 1,0 — 7,47, р=0,035). Фактором, достоверно влияющим на сохранение болевого синдрома, также является панкреатическая гипертензия: диаметр протока ПЖ более 4 мм в более чем в три раза увеличивает шансы сохранения болевого синдрома после хирургического вмешательства (ОШ 3,36, 95% ДИ 0,8 — 4,83, р=0,042). Несмотря на отсутствие статистической достоверности, было отмечено, что наличие блокирующего конкремента, невозможность его удаления, преобладание фиброзных изменений паренхимы ПЖ также увеличивают риск сохранения болевого синдрома и после хирургического вмешательства (таблица 7). Таблица 7. Факторы риска сохранения болевого синдрома в отдалённом послеоперационном периоде, отношение шансов (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Диаметр протока ПЖ >4 мм
«блокирующий» конкремент не был удалён интраоперационно
Плотность паренхимы ПЖ в отсроченнуюфазу >чем в венозную фазу КТ
Наличие «блокирующего» конкремента <20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ Продолжение таблицы 7 ОШ 95 % ДИ 2,71 1,0-7,47 3,36 0,72-15,78 1,97 0,80-4,83 1,52 0,61-3,77 1,12 0,45-2,77 1,09 0,45-2,60 P 0,035 0,042 0,138 0,364 0,805 0,854 19 Фактор риска ОШ 95 % ДИ P Резекция менее 50% объёма головки ПЖ 1,0 0,33-3,03 0,99 Экзокринная недостаточность. Достоверными факторами, позволяющими спрогнозировать наличие экзокринной недостаточности в отдаленном периоде являются продолжительность заболевания от 37 мес., преобладающая плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ, наличие «блокирующего» конкремента и резекция менее 50% объёма головки ПЖ (таблица 8). Таблица 8. Факторы риска развития экзокринной недостаточности в отдалённом периоде (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу > чем в венозную фазу КТ
Резекция менее 50% объёма головки ПЖ Наличие «блокирующего» вирсунголита
Диаметр протока ПЖ >4 мм
<20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ «блокирующий» конкремент не был удалён интраоперационно ОШ 95 % ДИ 5,17 2,21-12,07 2,81 1,26-6,24 4,14 1,47-11,65 2,22 1,0-4,93 1,15 0,41-3,24 1,8 0,84-3,84 1,39 0,65-2,96 P <0,001 0,009 0,005 0,045 0,79 0,125 0,37 Так, продолжительность ХП на момент операции от 37 мес. и более увеличивает шанс развития экзокринной недостаточности в 5 раз, (ОШ=5,17, р=0,001, 95% ДИ 2,21—12,07), а большие значения плотности паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ, чем в венозную, увеличивают шансы развития экзокринной недостаточности почти в три раза (ОШ=2,81, р=0,009, 95% ДИ 1,26 — 6,24). Нижняя граница доверительного интервала во всех случаях превышает 1, что указывает на возможность экстраполяции полученных результатов на популяцию. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, менее 20% сохранных ацинарных структур в резецированном участке головки ПЖ также отражают наличие экзокринной недостаточности в отдалённом периоде, почти в два раза увеличивая шанс возникновения экзокринной недостаточности(ОШ=1,8, р=0,125, 95% ДИ 0,84 — 3,84) Эндокринная недостаточность. Полученные результаты не позволили нам однозначно судить о возможных причинах, влияющих на возникновение эндокринной недостаточности. Из всех рассматриваемых факторов, только наличие «блокирующего» вирсунголита достоверно увеличивало риск развития СД в отдалённом периоде более чем в 8 раз (ОШ=8,89, р=0,003, 95% ДИ 1,12 — 70,8). Различия в других показателях были статистически не значимы (таблица 9). Таблица 9. Факторы риска развития эндокринной недостаточности в отдалённом периоде (р, ОШ/OR, 95% ДИ) Фактор риска Продолжительность заболевания – 37 и более мес. Плотность паренхимы ПЖ в отсроченную фазу выше, чем в венозную фазу КТ Резекция менее 50% объёма головки ПЖ Наличие «блокирующего» конкремента Блокирующий конкремент удалён Диаметр протока ПЖ >4 мм
Менее 20% сохранных ацинарных структур в резецированной паренхиме головки ПЖ
ОШ 95 % ДИ P 0,8 0,26-2,49 0,71
0,47 0,14-1,54 0,22
1,44 0,39-5,28 0,59
8,89 1,12-70,8 0,003
0,71 0,14-3,7 0,68 2,6 0,32-21,31 0,59
0,88 0,29-2,71 0,82
лечения.
синдрома (BP) (88±16,7 и 74,7±20,4, соответственно, р=0,001) (рис. 7)
Пациенты, оперированные на ранних сроках ХП, продемонстрировали более высокие показатели КЖ. В анкете SF-36 достоверные (или близкие к достоверным) различия были обнаружены только в отношении уровня работоспособности (RP) (95,1±13,1 против 86,11±30, соответственно, р=0,09) и болевого
Качество жизни. Срок хирургического
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
>0,05
PF RP BP GH VT SF RE MH
до 36 мес. > 36 мес.
>0,05
0,09
0,001
>0,05 >0,05
>0,05
>0,05
Рис. 7 КЖ пациентов (SF-36) в зависимости от срока хирургического вмешательства
Результаты анкетирования QLQ-C30 также продемонстрировали более высокие показатели КЖ у пациентов, оперированных на ранних сроках ХП (рис. 8). При этом достоверными были показатели физического состояния (PF) (при сроке вмешательства до 36 мес. — 96,3±6,6, при вмешательстве позднее 36 мес. — 81,6±25,1, р=0,02) и ролевого функционирования (RF) (способности выполнять свою роль в повседневной жизни) (95,2±3,3 и 80 ±18,2, р=0,05, соответственно).
120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00
>0,05 >0,05
QoL PF RF EF CF SF
до 36 мес. > 36 мес.
>0,05
0,02 0,05
>0,05
Рис. 8. КЖ пациентов (QLQ-C30) в зависимости от срока хирургического вмешательства
Анкета QLQ-C30 также позволила определить наличие симптомов, влияющих на КЖ и оценить степень их выраженности. Например, нарушения пищеварения, проявляющиеся в виде тошноты и рвоты (NV), эпизодов запора (CO) либо диареи (DI) чаще беспокоили пациентов, оперированных позднее 36
мес. от первичной манифестации ХП. Однако, результаты не были статистически достоверными р>0,05 (рис. 9).
30,00 25,00 20,00 15,00 10,00
5,00 0,00
до 36 мес. > 36 мес.
р>0,05
FA NV PA SL AP CO DI FI
Рис. 9. Показатели шкалы симптомов (QLQ-C30) в зависимости от срока хирургического вмешательства (пояснения в тексте)
Удаление «блокирующего» вирсунголита способствовало улучшению КЖ (рис. 10). Показатели физического состояния (PF), работоспособности (RP), психологического (MH) и физического (PH) компонентов здоровья анкеты SF-36 превосходили соответствующие результаты пациентов, у которых «блокирующий» вирсунголит не был извлечён во время операции. Статистически достоверными были различия в характеристике физического состояния пациентов: индекс PF составил 92,5±9,1 балла среди пациентов, у которых был извлечён «блокирующий» вирсунголит и 81,5±26,71 балла – при невозможности его удаления (р=0,0058), индекс PH (общий физический статус) был равен 52,8±6,9 и 48,8±9,9, соответственно (р=0,02).
р=0,0058
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
р=0,02
MH PH
да нет
PF RP
BP (боль)
Рис. 10. КЖ пациентов в отдалённом периоде в зависимости от удаления «блокирующего» вирсунголита, анкета SF-36
В результате анализа КЖ пациентов с различным объёмом резекции головки ПЖ были зарегистрированы достоверно более высокие показатели физического статуса (PF) у пациентов с обширной резекцией (более 50% объема): 92,9±8,83 против 81,43±25,1 балл, р=0,02 (анкета SF-36). Максимально близкими по статистической значимости были некоторые показатели анкеты QLQ-C30. Например, была отмечена тенденция к ощутимому купированию болевого синдрома при резекции более 50% объёма головки ПЖ (индекс РА анкеты QLQ-C30 — 10,6±13,2 балла при обширной резекции против и 21,1±23,9 – при минимальной, р=0,09). Также указанные пациенты реже отмечали потерю аппетита и ухудшение эмоционального статуса (индекс АР 3±9,8 против 13,3±24,6, р=0,08, индекс ЕF 92,1±10 против 83,3±19,4, соответственно, p=0,09) (рис. 11).
Близкие к статистически значимым различия в показателях физического, эмоционального состояния, интенсивности болевого синдрома и потери аппетита позволяют говорить о положительном влиянии обширной резекции на КЖ в отдалённом периоде. По мере пополнения выборки новыми наблюдениями, статистическая достоверность результатов возрастёт.
100,00 80,00 60,00 40,00 20,00
0,00
р=0,09
QoL PF RF EF SF
30,00 25,00 20,00 15,00 10,00
5,00 0,00
р=0,09
>50%
FA NV PA AP CO DI
<50% р=0,08 Рис. 11. КЖ пациентов и показатели шкалы симптомов (QLQ-C30) в зависимости от объёма резекции головки ПЖ КТ-плотность паренхимы ПЖ. Показатели КЖ пациентов с КТ- плотностью паренхимы ПЖ большей в венозную фазу, чем в отсроченную были достоверно выше, чем у пациентов с преобладающей плотностью паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ (р<0,05). Например, индекс BP анкеты SF-36, отражающий состояние пациента в зависимости от болевого синдрома составил 87,7±13,8 баллов среди пациентов с КТ-плотностью большей в венозную фазу и 72,64±22,3 балла среди пациентов с преобладающей плотностью в отсроченную фазу КТ (р=0,0002) (рис. 12). 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 PF RP BP GH VT SF RE MH PH КТ-плотность > в венозную фазу
КТ-плотность > в отсроченную фазу
p<0,05 Рис. 12. КЖ пациентов после операции в зависимости от показателей КТ плотности ПЖ(SF-36) Число ацинарных структур паренхимы ПЖ. Пациенты с долей сохранный ацинарных структур более 20% по сравнению с пациентами с минимальным количеством функционирующей паренхимы отметили значимое улучшение физического состояния (PF) (90,7±14,6 против 84,5±10 с менее 20% сохранных ацинусов), общего состояния здоровья (GH) (72,6±23,4 против 61,5±17,5) и жизненной активности (VT) (75,9±13,3 против 68,5±14,6), р<0,05. Различия в работоспособности (RP) были близки к статистически достоверным (96,7±14,7 и 82,3±32,2, соответственно, р=0,07) (Рис. 13). 100 60 20 0 0,07 >0,05
>0,05
0
,03
>0,
0,0
0,0
>0,
0-20% >20%
PF RP BP GH VT SF RE MH
Рис. 13. КЖ пациентов после операции в зависимости от доли сохранных ацинарных структур (SF-36).
Таким образом, раннее хирургическое вмешательство, обширная резекция головки ПЖ, а также удаление «блокирующего» вирсунголита позволяют повысить эффективность резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией и гарантируют улучшение КЖ, связанного со здоровьем. Именно эти факторы зависят от оперирующего хирурга. Полученная при обследовании информация о выраженности фиброзных изменений паренхимы ПЖ может быть использована при назначении терапии в отдалённом периоде.
ВЫВОДЫ
1. Резекция головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией позволяет достичь значимого купирования болевого синдрома у 80,9% пациентов и достоверно улучшить качество жизни в отдалённом периоде.
2.Продолжительность заболевания до операции свыше 36 мес. отрицательно влияет на качество жизни, интенсивность и характер болевого синдрома, потребность в симптоматической анальгетической терапии и панкреатических ферментах. Доказано достоверное уменьшение количества
функционирующей паренхимы ПЖ у пациентов, длительно страдающих ХП (р=0,01).
3. Хирургическое вмешательство, выполненное в течение первых 36 мес. от начала заболевания, объём резекции головки ПЖ более 50% способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению потребности в приёме анальгетических препаратов и панкреатических ферментов. Показатели качества жизни пациентов, оперированных на ранних сроках ХП, превосходят отдалённые результаты пациентов, длительно страдающих ХП.
4.Достоверными факторами риска сохранения болевого синдрома в отдалённом периоде являются хирургическое вмешательство позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП, курение и панкреатическая гипертензия. Предикторами развития послеоперационной экзокринной недостаточности являются хирургическое вмешательство на поздних сроках ХП, минимальная резекция головки ПЖ и наличие «блокирующего» вирсунголита, а также выраженный фиброз паренхимы ПЖ. Достоверным предиктором развития эндокринной недостаточности в отдалённом периоде является наличие «блокирующего» вирсунголита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам с осложнёнными формами ХП рекомендовано выполнение хирургического вмешательства в течение первых 36 мес. от начала заболевания с целью достижения значимого купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни.
2. Объем резецируемой ткани головки ПЖ должен превышать 50%, при этом следует удалять «блокирующий» конкремент.
3. С целью прогноза отдалённого результата хирургического лечения ХП и подбора адекватной послеоперационной терапии необходимо учитывать информацию о структуре ПЖ, а именно: о наличии «блокирующего» вирсунголита, степени фиброзных изменений и количестве сохранных ацинарных структур.

Хронический панкреатит – хроническое прогрессирующее воспалительное
заболевание ПЖ. ХП характеризуется локальной или диффузной деструкцией
паренхимы ПЖ, а также атрофией железистой ткани и еѐ фиброзным
перерождением, поражением протоковой системы ПЖ с образованием кист и
конкрементов. Указанные процессы неминуемо влекут за собой болевой синдром
различной интенсивности, нарушения экзокринной и эндокринной функций
[6;8,9,22].
Распространенность ХП в Европе составляет 25,0–26,4 случаев на 100 тыс.
населения [22,83]. За последние 30 лет в мире заболеваемость ХП выросла более
чем в два раза [83]. В европейских странах частота выявления ХП находится в
пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире – 1,6–23 случая на 100 тыс.
населения в год [83;112;118]. При этом средний возраст пациентов с впервые
выявленным ХП снизился с 50 до 39 лет [110;118]. Необходимо отметить, что
практически каждый четвѐртый пациент, находящийся на стационарном лечении
по поводу обострения ХП, госпитализируется повторно в течение 30 дней после
выписки [111]. В России официальная статистика относительно ХП отсутствует.
В сводных отчетах Министерства Здравоохранения РФ не представлена
информация по эпидемиологии ХП. В методических рекомендациях Российской
гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического
панкреатита указано, что распространенность ХП в России составляет 27,4–50,0
случая на 100 тыс. населения [3, 15].

Актуальность проблемы лечения ХП обусловлена его широким
распространением среди людей трудоспособного возраста. Длительное
проградиентное течение заболевания отрицательно влияет на качество жизни
(КЖ) пациентов, и ведет к полной либо частичной утрате трудоспособности.
Инвалидизация при ХП составляет 15% [83,110,118]. ХП также ассоциирован с 4-
5-кратным увеличением риска смерти по сравнению с общей популяцией [83,112]
ХП — в первую очередь гастроэнтерологическое заболевание. Пациенты,
страдающие ХП, нуждаются в постоянном наблюдении врача-гастроэнтеролога и
грамотной консервативной терапии [15,49,100]. К помощи хирурга-панкреатолога
прибегают только в заключительных стадиях заболевания, когда другие методы
лечения не приносят желаемого результата. Так, в популяционном исследовании
Bliss L.A. и соавт. представлены данные о 21 445 больных, находившихся на
стационарном лечении по поводу хронического панкреатита в клиниках штата
Флорида (США) с 2007 по 2011 год [52]. Хирургическое лечение было проведено
лишь у 1062 пациентов (4,95%). Однако, по данным литературных источников,
эффективность консервативного лечения в сочетании с эндоскопическими
вмешательствами не превышает 30% [5,54,87]. Многие авторы отмечают низкое
качество медицинской помощи больным ХП, в том числе в связи с
многочисленными ошибками в диагностике, подборе консервативной терапии и
определении оптимального срока хирургического лечения [87,91,94,110,113]. При
этом оперативное вмешательство не является гарантией надѐжного купирования
болевого синдрома: эффективность хирургического лечения ХП колеблется в
широких пределах (62%-85%) [5,50,53,54,64,82]. По всей вероятности, существует
группа пациентов, которые не получают адекватную терапию и вынуждены
мириться с персистирующим заболеванием.

Этот факт ставит под сомнение традиционную стратегию лечения ХП, и
заставляет пересмотреть место хирургических вмешательств в борьбе с данным
заболеванием (показания, срок, объем, факторы, влияющие на результат).

Таким образом, ХП – социально значимое заболевание, поскольку поражает
преимущественно трудоспособное население. На сегодняшний день складывается
негативная ситуация в отношении своевременной диагностики и лечения ХП.
Значительное число пациентов не получает своевременного лечения и не
достигает ожидаемого эффекта. В первую очередь это касается сохранения
болевого синдрома и связанного с ним низкого КЖ, что ведѐт к неспособности
полноценного участия в жизни семьи и профессиональной деятельности вплоть
до полной десоциализации. Существует проблема в определении оптимального
срока для перехода к агрессивной хирургической тактике. Кроме того,
окончательно не определены условия, позволяющие достичь желаемого
результата от хирургического вмешательства.

Указанные выше проблемы послужили причиной к проведению нашего
исследования.

Цель исследования

Улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных
хроническим панкреатитом, перенесших резекцию головки ПЖ с продольной
панкреатоеюностомией.

Задачи исследования:

1. Оценить качество жизни и частоту купирования болевого синдрома у
пациентов после резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией у
больных ХП.
2. Определить различия в интенсивности и характере болевого синдрома,
потребности в симптоматической анальгетической терапии, панкреатических
ферментах у лиц, оперированных на разных сроках ХП, а также определить
количество функционирующей паренхимы у данных пациентов.
3. Выявить влияние продолжительности заболевания ХП, объѐма резекции
головки, степени фиброзных изменений поджелудочной железы на болевой
синдром, экзокринную, эндокринную недостаточность и качество жизни в
отдалѐнном периоде.
4. Выделить факторы, влияющие в отдалѐнном периоде на сохранение
болевого синдрома, экзокринной и эндокринной недостаточностей.
Научная новизна:

1. На основании данных лучевой диагностики объективно определѐн
оптимальный объѐм резекции головки ПЖ при ХП.

2. Количество сохранных ацинарных структур паренхимы ПЖ позволяет
прогнозировать отдалѐнный результат хирургического лечения по поводу ХП.

3. Определены факторы, влияющие на отдалѐнный результат хирургического
лечения ХП.

Практическая значимость:
1. Обоснована необходимость хирургического лечения ХП в сроки до 36
месяцев от начала заболевания
2. С помощью оценки результатов компьютерной томографии брюшной
полости определѐн оптимальный объѐм резекции головки поджелудочной железы
при хроническом панкреатите.
3. На основании данных лучевых и гистологического методов исследования
выделены факторы, позволяющие прогнозировать отдалѐнный результат
хирургического лечения, подобрать адекватную послеоперационную терапию и,
тем самым, улучшить качество жизни больных ХП.
Положения, выносимые на защиту
1. Тактика раннего хирургического лечения ХП обладает преимуществом
перед поздним вмешательством, т.к. позволяет в отдаленном периоде улучшить
качество жизни пациентов, обеспечить купирование болевого синдрома,
предупредить развитие экзокринной и эндокринной недостаточности.

2. Обширная резекция головки ПЖ (удаление не менее 50% еѐ объѐма) с
обязательным извлечением «блокирующего» вирсунголита приводит к
выраженному снижению болевого синдрома в отдалѐнном периоде у пациентов с
ХП.
3. Информация о состоянии паренхимы ПЖ по данным КТ и гистологического
исследования может использоваться в качестве прогностических факторов,
оказывающих влияние на отдалѐнный результат хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внесены в практическую работу
отдела абдоминальной хирургии ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского»
Минздрава России.
Результаты работы были использованы при пересмотре Клинических
рекомендаций по диагностике и лечению ХП.

Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены
на следующих научных конференциях:
1. IV конференция молодых ученых, посвященная памяти академика
А.Ф.Цыба «Перспективные направления в онкологии, радиобиологии и
радиологии», г. Обнинск, 29 ноября 2018 г.;
2. I Общероссийский хирургический Форум, г. Москва, 10-12 апреля 2018 г.;
3. IV Всероссийская конференция молодых ученых «Современные проблемы
хирургии и хирургической онкологии», г. Москва, 24-25 января 2019 г.;
4. XXII Съезд Общества эндоскопической хирургии России (РОЭХ им.
Академика В.Д.Федорова) II Общероссийский хирургический Форум, г. Москва,
10-12 апреля 2019 г.;
5. XIII Всероссийский национальный конгресс лучевых диагностов и
терапевтов «Радиология 2019» , г. Москва, 29-30 мая 2019 г.;
6. III Общероссийский хирургический форум, г. Москва, 14 сентября 2020 г.

Публикация материалов исследования
По теме диссертационной работы опубликованы 6 статей в рецензируемых
научных изданиях, 8 тезисов в научных сборниках.
Апробация работы состоялась 15 июля 2021 года на заседании на
Государственной экзаменационной комиссии по представлению научного доклада
об основных результатах подготовленной научно-квалификационной работы
(диссертации) в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава
России.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в обследовании и лечении
пациентов, страдающих ХП, включая ассистенцию на операциях, в течение всего
периода обучения в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава
России.
Автором были лично подготовлены обзор и анализ отечественных и
зарубежных публикаций, проведены про- и ретроспективный анализ медицинской
документации, анкетирование пациентов, статистическая обработка и оценка
полученных результатов

Оценка отдалѐнных результатов хирургического лечения ХП остаѐтся
актуальной темой научных исследований. Неугасающий интерес научного
сообщества к указанной теме связан с тем, что, несмотря на использование
всевозможных вариантов вмешательства, эффективность хирургического лечения
колеблется в широких пределах (62%-85%), [5,50,53,54,64,82]. Наши результаты
сопоставимы с данными мировой литературы: ощутимая редукция болевого
синдрома (менее 3 баллов ВАШ) была зарегистрирована в 80,2% случаев. Тем не
менее, значительная группа оперированных пациентов не достигает адекватного
купирования болевого синдрома. В связи с этим, мы занялись поиском факторов,
влияющих на эффективность хирургического лечения ХП.

В нашем исследовании мы проверили концепцию раннего хирургического
лечения ХП, которая в последнее время приобретает поддержку в хирургическом
сообществе [36,85,87,129]. Нам удалось подтвердить, что большее число
пациентов, оперированных позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП,
жалуется на рецидив болевого синдрома в отдалѐнном периоде (70% против 52%,
р<0,001), нуждается в приѐме анальгетических препаратов (40,3% против 23,3%, р=0,02) и панкреатических ферментов (98,5% против 69,8%, р<0,001). Отличающийся характер болевого синдрома влияет и на потребность в симптоматической анальгетической терапии. Так, персистирующий болевой синдром, в большинстве случаев характерный для длительно страдающих ХП пациентов, является причиной более высокой потребности в симптоматической анальгетической терапии. Кроме того, при анализе КЖ, показатели физического состояния и работоспособности были ниже среди пациентов, длительно страдающих ХП, р<0.05. Симптоматические шкалы используемых анкет (боли, тошноты, рвоты, диареи) позволили установить большую выраженность характерных для ХП симптомов в указанной группе. Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе ранних хирургических вмешательств, как с позиций влияния на КЖ, так и по причине экономической обоснованности. Кроме оптимального срока хирургического лечения были обозначены другие факторы, влияющие на отдалѐнный результат. Их можно разделить на две группы: связанные с хирургическим вмешательством и пациент-зависимые факторы. К первой группе отнесены объѐм резекции головки ПЖ и удаление «блокирующего» вирсунголита. Ко второй группе принадлежат показатели структуры паренхимы ПЖ, а именно, информация о фиброзных изменениях, основанная на разнице плотности паренхимы ПЖ в венозную и отсроченную фазы КТ и доля сохранных ацинарных структур Современные возможности КТ позволили определить объѐм резецированной паренхимы головки ПЖ, а также провести контроль удаления «блокирующего» вирсунголита. «Блокирующий» конкремент – условный термин. Удаление «блокирующего» конкремента является синонимом адекватного объѐма резекции. Была отмечена тенденция к ощутимому купированию болевого синдрома при резекции более 50% объѐма головки ПЖ. При оценке экзокринной недостаточности получены неожиданные результаты. В отличие от прогнозируемого возникновения экзокринной недостаточности у пациентов с обширной резекцией головки, указанное нарушение функции ПЖ чаще встречалось среди пациентов, оперированных в «минимальном» объѐме (21(67,7%) против 10(28,5%), соответственно, р=0,002). На наш взгляд, полученные результаты можно объяснить более адекватной декомпрессией паренхимы при обширной резекции головки ПЖ и, следовательно, улучшением еѐ функционального состояния. Результаты анкетирования по определению показателей КЖ в зависимости от объѐма резекции головки ПЖ, не были статистически достоверными. Однако, приближающиеся к значимым различия в показателях физического, эмоционального состояния, интенсивности болевого синдрома и потери аппетита позволяют заявить о положительном влиянии обширной резекции на КЖ в отдалѐнном периоде. По мере пополнения выборки новыми наблюдениями, значимость результатов будет подтверждена статистически. Удаление «блокирующего» вирсунголита связано с уменьшением потребности в анальгетических препаратах, снижением эффективной дозы принимаемых анальгетиков, а также достоверным восстановлением физического статуса по данным анкетирования. Наличие «блокирующего» вирсунголита может указывать на потребность в более высоких дозах ЗФТ, что необходимо учитывать при послеоперационном ведении пациента. При анализе влияния структурных изменений паренхимы ПЖ на эффективность хирургического лечения мы получили результаты, противоположные данным ряда зарубежных коллег, которые описывают положительное влияние выраженного фиброза ПЖ на отдалѐнный результат [43,57]. В нашем исследовании пациенты с незначительным фиброзом паренхимы ПЖ в меньшем числе наблюдений отмечали постоянный болевой синдром, в отличие от пациентов с выраженными фиброзными изменениями, у которых, несмотря на значимое снижение интенсивности болевого синдрома, сохранились ноющие «фоновые» боли. Соотношение плотности паренхимы в венозную и отсроченную фазы КТ-исследования также позволяет спрогнозировать потребность в приѐме панкреатических ферментов. В большинстве случаев ЗФТ в высоких дозах была назначена пациентам с преобладающей плотностью паренхимы ПЖ в отсроченную фазу КТ [45]. Анализ влияния количества сохранных ацинарных структур на рецидив болевого синдрома ставит под сомнение теорию «выгорания» ПЖ при ХП: интенсивность болевого синдрома, его характер, потребность в симптоматической анальгетической терапии и доза анальгетических препаратов достоверно не отличались [57]. Определение особенностей контрастирования паренхимы ПЖ при КТ, подсчѐт доли сохранных ацинусов в операционном материале позволили установить, что объѐм функционирующей паренхимы ПЖ напрямую влияет на КЖ. Так, пациенты с плотностью паренхимы ПЖ большей в венозную фазу КТ, чем в отсроченную отметили более высокие показатели КЖ по всем шкалам анкеты SF- 36, р<0,05. А содержание более 20% ацинусов в срезе было связано с более высокими показателями физического статуса (PF), общего состояния здоровья (GH) работоспособности (RP) и активности (VT), р<0,05. Касательно развития эндокринной недостаточности, полученные результаты не позволили нам однозначно судить о возможных причинах, влияющих на еѐ возникновение. Из всех рассматриваемых факторов только наличие «блокирующего» вирсунголита достоверно увеличивало риск развития СД в отдалѐнном периоде (ОШ=8,89, р=0,003, 95% ДИ 1,12-70,8). Вероятно, на развитие эндокринной недостаточности при ХП влияют другие факторы, не описанные в нашем исследовании и требующие отдельного углублѐнного анализа. Таким образом, раннее хирургическое вмешательство, обширная резекция головки ПЖ, а также удаление «блокирующего» вирсунголита позволяют повысить эффективность резекции головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией и гарантируют улучшение качества жизни, связанного со здоровьем. Полученная при обследовании информация о выраженности фиброзных изменений паренхимы ПЖ может быть использована при назначении терапии в отдалѐнном периоде. ВЫВОДЫ 1. Резекция головки ПЖ с продольной панкреатоеюностомией позволяет достичь значимого купирования болевого синдрома у 80,9% пациентов и достоверно улучшить качество жизни в отдалѐнном периоде. 2. Продолжительность заболевания до операции свыше 36 мес. отрицательно влияет на качество жизни, интенсивность и характер болевого синдрома, потребность в симптоматической анальгетической терапии и панкреатических ферментах. Доказано достоверное уменьшение количества функционирующей паренхимы ПЖ у пациентов, длительно страдающих ХП (р=0,01). 3. Хирургическое вмешательство, выполненное в течение первых 36 мес. от начала заболевания, объѐм резекции головки ПЖ более 50% способствуют купированию болевого синдрома, уменьшению потребности в приѐме анальгетических препаратов и панкреатических ферментов. Показатели качества жизни пациентов, оперированных на ранних сроках ХП, превосходят отдалѐнные результаты пациентов, длительно страдающих ХП. 4. Достоверными факторами риска сохранения болевого синдрома в отдалѐнном периоде являются хирургическое вмешательство позднее 36 мес. от первичной манифестации ХП, курение и панкреатическая гипертензия. Предикторами развития послеоперационной экзокринной недостаточности являются хирургическое вмешательство на поздних сроках ХП, минимальная резекция головки ПЖ и наличие «блокирующего» вирсунголита, а также выраженный фиброз паренхимы ПЖ. Достоверным предиктором развития эндокринной недостаточности в отдалѐнном периоде является наличие «блокирующего» вирсунголита. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациентам с осложнѐнными формами ХП рекомендовано выполнение хирургического вмешательства в течение первых 36 мес. от начала заболевания с целью достижения значимого купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни. 2. Объем резецируемой ткани головки ПЖ должен превышать 50%, при этом следует удалять «блокирующий» конкремент. 3. С целью прогноза отдалѐнного результата хирургического лечения ХП и подбора адекватной послеоперационной терапии необходимо учитывать информацию о структуре ПЖ, а именно: о наличии «блокирующего» вирсунголита, степени фиброзных изменений и количестве сохранных ацинарных структур.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?

Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

Читать

Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее

Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее

Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее

Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

Хочешь уникальную работу?

Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

Мне нравится изучать все новое, постоянно развиваюсь. Могу написать и диссертацию и кандидатскую. Есть опыт в различных сфера деятельности (туризм, экономика, бухучет... Читать все

Мне нравится изучать все новое, постоянно развиваюсь. Могу написать и диссертацию и кандидатскую. Есть опыт в различных сфера деятельности (туризм, экономика, бухучет, реклама, журналистика, педагогика, право)

#Кандидатские #Магистерские

39 Выполненных работ

Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написан... Читать все

Наличие красного диплома УрГЮУ по специальности юрист. Опыт работы в профессии - сфера банкротства. Уровень выполняемых работ - до магистерских диссертаций. Написание письменных работ для меня в удовольствие.Всегда качественно.

#Кандидатские #Магистерские

60 Выполненных работ

Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Явл... Читать все

Здравствуйте! Опыт написания работ более 12 лет. За это время были успешно защищены более 2 500 написанных мною магистерских диссертаций, дипломов, курсовых работ. Являюсь действующим преподавателем одного из ВУЗов.

#Кандидатские #Магистерские

177 Выполненных работ

Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). С... Читать все

Работы пишу, начиная с 2000 года. Огромный опыт и знания в области экономики. Закончил школу с золотой медалью. Два высших образования (техническое и экономическое). Сейчас пишу диссертацию на соискание степени кандидата экономических наук.

#Кандидатские #Магистерские

692 Выполненных работы

Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфин... Читать все

Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфинансы (Казначейство). Работаю в финансовой сфере более 10 лет. Банки,риски

#Кандидатские #Магистерские

123 Выполненных работы

Пишу качественные выпускные квалификационные работы и магистерские диссертации. Опыт написания работ - более восьми лет. Всегда на связи.

#Кандидатские #Магистерские

21 Выполненная работа

Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт напис... Читать все

Выполняю различные работы на заказ с 2014 года. В основном, курсовые проекты, дипломные и выпускные квалификационные работы бакалавриата, специалитета. Имею опыт написания магистерских диссертаций. Направление - связь, телекоммуникации, информационная безопасность, информационные технологии, экономика. Пишу научные статьи уровня ВАК и РИНЦ. Работаю техническим директором интернет-провайдера, имею опыт работы ведущим сотрудником отдела информационной безопасности филиала одного из крупнейших банков. Образование - высшее профессиональное (в 2006 году окончил военную Академию связи в г. Санкт-Петербурге), послевузовское профессиональное (в 2018 году окончил аспирантуру Уральского федерального университета). Защитил диссертацию на соискание степени "кандидат технических наук" в 2020 году. В качестве хобби преподаю. Дисциплины - сети ЭВМ и телекоммуникации, информационная безопасность объектов критической информационной инфраструктуры.

#Кандидатские #Магистерские

33 Выполненных работы

Опыт в написании студенческих работ (дипломные работы, магистерские диссертации, повышение уникальности текста, курсовые работы, научные статьи и т.д.) по экономическо... Читать все

Опыт в написании студенческих работ (дипломные работы, магистерские диссертации, повышение уникальности текста, курсовые работы, научные статьи и т.д.) по экономическому и гуманитарному направлениях свыше 8 лет на различных площадках.

#Кандидатские #Магистерские

224 Выполненных работы

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика

#Кандидатские #Магистерские

12 Выполненных работ