Паратонзиллярные абсцессы в детском возрасте. Клинико-микробиологические особенности

Отбор пациентов для исследования проводили в 9-м отоларингологическом
отделении СПб ГБУЗ детского городского многопрофильного клинического
центра высоких медицинских технологий им. К.А. Раухфуса г. Санкт-Петербурга с
2012 по 2016 год. В исследование было включено 115 детей, больных острым
паратонзиллярным абсцессом, в возрасте от 2 до 18 лет, из них 62 (53,91 %) –
мальчики, 53 (46,09 %) – девочки. В зависимости от возраста, исходя из анатомо-
топографических особенностей, пациенты были разделены на 3 возрастные
группы, согласно классификации ВОЗ от 1977 г. В первую группу вошли дети от 3-
х до 8-ми лет (первый период детства, дошкольный возраст), во вторую – от 9-ти
до 14-ти лет (второй период детства, младший и старший школьный период), в
третью – от 15-ти до 17-ти лет включительно (пубертатный период, период
социального созревания). Выбор возраста определялся тем, что с 3-летнего
возраста,согласноанатомическимособенностям,можетформироваться
паратонзиллярный абсцесс, в возрасте до 3-х лет случаи абсцесса по данным
литературы единичные (табл. 1).
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возрастные группымальчикидевочкиВсего
1-я группа (3-8 лет)9 (47,37 %)10 (53,63 %)19 (100%)

2-я группа (9-14 лет)27 (54 %)23 (46 %)50 (100%)
3-ягруппа (15-17лет)26 (56,5%)20 (43,4 %)46 (100%)

Итого62 (53,9%)53 (46,09 %)115 (100%)

Как видно из представленной таблицы, во 2-й и 3-й группе преобладало
различие долей мальчиков и девочек. Доля мальчиков была больше, чем доля
девочек.По-видимому,вподростковомвозрастеколичествофакторов
подверженности к формированию паратонзиллярного абсцесса выше в связи с
анатомическими особенностями. Статистически значимых различий по этому
признаку в возрастных группах не выявлено (р>0,05).
Клинические методы исследования включали в себя: оценку соматического
статуса пациента, общий ЛОР-осмотр с оценкой выраженности общепринятых
фарингоскопических признаков, состояние региональных лимфатических узлов и
тризма жевательной мускулатуры, температурную реакцию до 38°С, увеличение и
болезненность региональных лимфатических узлов, асимметрию зева, отек,
выбухание и инфильтрацию паратонзиллярной клетчатки в зависимости от
локализации абсцесса.
Всем пациентам, поступившим в 9-е оториноларингологическое отделение с
подтвержденнымдиагнозомпаратонзиллярныйабсцесс,впервыесутки
выполнялся забор крови:
1. Развернутый клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (АЛТ, С-реактивный белок).
3. Иммунологический анализ крови (АСЛ-О).
Вперевязочнойлор-отделениясписьменногосогласиязаконных
представителей ребенка выполнялось вскрытие паратонзиллярного абсцесса.
Пациент предварительно перед вскрытием полоскал рот раствором фурацилина.
В большинстве случаев, при отсутствии аллергических реакций, разрез
паратонзиллярногоабсцессапроизводилсяподместнойаппликационной
анестезией в месте наибольшего выбухания, учитывая анатомические особенности.
Разрез паратонзиллярного абсцесса производился под местной аппликационной
анестезией S.Lidocaini 10 % в месте наибольшего выбухания, учитывая
анатомические особенности. Края абсцесса тупо разводились, как правило, при
помощи кровоостанавливающего зажима или инструмента Гартмана. При
получении гнойного отделяемого выполнялся забор содержимого непосредственно
из полости паратонзиллярного абсцесса, оно помещалось в пробирку с
питательным раствором и в ближайшие 12 часов доставлялось в лабораторию.
После вскрытия абсцесса выполнялась обработка ротовой полости и полости
абсцесса растворами антисептиков.
Материалом для бактериологического исследования являлось гнойное
отделяемоеполостипаратонзиллярногоабсцесса.Отделяемоезабирали
специальным транспортным микробиологическим тампоном, который помещали в
транспортную систему SIGMA TRANSWAB. В лаборатории клинической
микробиологии(ФГБУДНКЦИБФМБАРоссии,Санкт-Петербург)
бактериологическое исследование включало предварительную микроскопию
мазков клинического материала, окрашенных по Грамму, и культуральное
бактериологическое исследование. Бактериоскопия мазков позволяла оценить
наличиевнихполиморфноядерныхлейкоцитов,атакжеобнаружить
грамположительные и грамотрицательные бактерии.
Основными возбудителями респираторных инфекций являются Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
для бактериологического посева использовали различные питательные среды. Для
выявления Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis
использовали чашки с кровяным агаром, приготовленные на основе колумбийского
агара (bioMerieux, Франция) c добавлением 5 % бараньих эритроцитов.
Микроорганизмы рода Haemophilus выращивали на шоколадном агаре с ростовыми
факторами PolyVitex (bioMerieux, Франция). Использовали также селективные
среды для выделения грамотрицательных бактерий – агар Мак-Конки (bioMerieux),
маннитол-солевой агар для обнаружения S. aureus (bioMerieux, Франция) и для
выявления патогенных грибов – агар Сабуро (НИЦФ). Инкубация кровяных и
шоколадных чашек проводилась в атмосфере с повышенным содержанием СО2 (3-
7 %) при температуре 36 ºС в течение 24 часов.
Идентификация пневмококков осуществлялась на основе характерной
морфологии колоний на кровяном агаре, наличия α-гемолиза, чувствительности к
оптохину (bioMerieux, Франция).
Для идентификации других микроорганизмов использовали метод прямого
белкового профилирования.
Чувствительность штаммов определяли методом серийных микроразведений
в бульоне Мюллера-Хинтона (BD, США) согласно рекомендациям и критериями
CLSI в 96-лунковых планшетах для иммунологических исследований. Для
определения МПК использовали следующий диапазон конечных концентраций
антибиотиков в лунках: от 256,0 до 0,125 мкг/мл для ампициллина,
амоксициллина/клавуланата, гентамицина, амикацина, цефотаксима, цефепима,
ципрофлоксацина; от 32,0 до 0,016 мкг/мл для имипинема, меропенема, от 128,0 до
0,0625 мкг/мл для всех остальных антибиотиков.
Чувствительность к антибактериальным препаратам определяли на агаре
Мюллера-Хинтона (bioMerieux, Франция) диско-диффузионным методом, в
соответствиисрекомендациямиEUCAST(www.eucast.org)2014года.
Антибиотикочувствительность Streptococcus pneumoniae оценивали на 5 %
кровяномагаренаосновесредыМюллера-Хинтона.Дляопределения
чувствительности пневмококка к бета-лактамным антибиотикам проводили
скрининг с диском, содержащим 1 мкг оксациллина, что позволяло разделить
микроорганизмы на чувствительные и устойчивые к бета-лактамам. Для
устойчивых к бета-лактамам штаммов пневмококка чувствительность к ним
определяли методом серийных разведений с определением МПК, в соответствии с
рекомендациями EUCAST 2014 года.
УштаммовHaemophilusinfluenzaeоцениваличувствительностьк
ампициллину диско-диффузионным методом на шоколадном агаре и проводили
тест на продукцию бета-лактамаз с нитроцефином или цефиназой. Для выявления
метициллинрезистентного S. aureus (MRSA) использовали скрининговый метод
определения чувствительности к цефокситину (30 мкг) (НИИ им Пастера.)
Для Moraxella catarrhalis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и других
возбудителей чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным
методом на агаре Мюллера-Хинтона. Набор необходимых антибиотиков, учет и
интерпретацию размеров зоны ингибиции роста исследуемого микроорганизма
вокруг диска с антибиотиком оценивали согласно рекомендациям EUCAST.
Описанный алгоритм позволяет эффективно осуществлять диагностику и лечение
пациентов с ПТА (рис. 1).

Рис.1. Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с ПТА.
Статистическаяобработкарезультатовисследованияпроводилась
стандартными методами статистического оценивания и проверки статистических
гипотез. Точная оценка 95%-го доверительного интервала для относительных
частот производилась по биномиальному распределению. Сравнение частот
признаковпроводилосьспомощьюкритерияХи-квадрат.Сравнение
количественных показателей в исследуемых группах осуществляли с помощью
параметрических и непараметрических критериев. В качестве критического
значения α было установлено значение 0,05. Клиническая информативность
диагностических тестов оценивалась с учетом ГОСТ Р 53022.3-2008. Для
статистической обработки результатов использовалась программа Med Calc
(Version 16.8.4).
Результаты исследования и их обсуждение
У всех больных выясняли анамнез жизни, при этом особое внимание
акцентировалось на наличии сопутствующих заболеваний. У 95 больных (82,6 %)
паратонзиллярный абсцесс был впервые выявлен, у 20 (17,4 %) паратонзиллярный
абсцесс наблюдался повторно. При поступлении у 98 пациентов (85,22 %)
определялось повышение температуры тела до 38 ºC, 21 пациент (18,26 %) при
поступлении жаловался на боль в суставах, у большинства пациентов отмечалось
отсутствие ангин в анамнезе (84,3 %) (табл. 2). Боль в горле и тризм жевательной
мускулатуры наблюдались у всех без исключения пациентов. Статистически
значимых различий по этому признаку в возрастных группах не выявлено (р>0,05).
Таблица 2
Клинические проявления ПТА в разных возрастных группах
Клинические1-я группа 3-82-я группа 9-14 3-я группа 15-Всего
проявления ПТАлетлет17 лет (n=46)(n=115)
(n=19)(n=50)
n%n%n%n%
Первичный ПТА1894,744284,03576,099582,6
Повторный ПТА15,26816,01123,912017,4
Наличие ангин в421,0510919,61815,7
анамнезе
Отсутствие ангин в1578,954590,03780,49784,3
анамнезе
Наличие боли в315,8612,01226,092118,26
суставах
Отсутствие боли в1684,214488,03473,99481,74
суставах
Лихорадка1684,214386,03984,789885,22
≥ 38°С
Лихорадка315,8714,0715,221714,78
< 38°С Наименьшее количество паратонзиллярных абсцессов во всех возрастных группах встречалось при отсутствии гипертрофии нёбных миндалин – 11 (9,56 %). 70 больных (60,87 %) имели гипертрофию нёбных миндалин 1 степени, у 25 пациентов (21,74 %) определялась гипертрофия 2-й степени, 9 пациентов (7,83 %) имели гипертрофию 3-й степени, у одного пациента отсутствовали нёбные миндалины после тонзиллэктомии. Достоверно наибольшее количество абсцессов встречалось при 1-й степени гипертрофии – 60,87 %, а также во 2-й и 3-й возрастных группах, что связано с возрастными анатомическими особенностями, способствующими распространению инфекции (табл. 3). Таблица 3 Степень гипертрофии нёбных миндалин при паратонзиллярном абсцессе у детей ГруппыНорма1-я степень2-я степень3-я степеньВсего 1-я1 (5,26 %)10 (57,89 %)5 (26,31 %)2 (10,52 %)19 (100 %) группа (n=19) 2-я5 (10,0 %)29 (58,0 %)12 (24,0 %)4 (8,0 %)50 (100 %) группа (n=50) 3-я5 (10,8 %)31 (67,39 %)8 (17,39 %)3 (6,52 %)46 (100 %) группа (n=46) Итого11 (9,56 %)70 (60,87%)*25 (21,74 %)9 (7,83 %)115 (100 %) *- Статистически значимое различие (р<0,05). Учитывая необходимость определения степени тяжести воспаления, выбора тактики лечения и подбора антибактериальной терапии, нами выполнялось определениеантистрептолизина-о.Повышениеантистрептолизина-о зарегистрировано во всех возрастных группах в равной степени – у 73-х пациентов (63,4 % от общего количества больных). Таблица 4 Определение уровня антистрептолизина-О у детей с паратонзиллярными абсцессами при поступлении Группы1-я группа (n=19)2-я группа (n=50)3-я группа (n=46)Всего больныхКол-воОтн.Кол-воОтн.Кол-воОтн. (n=15)больных частотабольных частотабольных частота АСЛ-0 (выше7343273 0,360,680,69 нормы)(36,8 %)(68 %)(69,5%)(63,4 %) 12161442 Норма0,630,320,30 (63,1 %)(32 %)(30,4 %)(36,5%) Статистически достоверных различий в возрастных группах не выявлено (р>0,05).
Наибольшее увеличение АСЛ-О отмечалось у пациентов с первичным
паратонзиллярным абсцессом (67 %), что статистически значимо (р<0,05). Учитывая, что АСЛ-О представляют собой иммуноглобулины класса G, которые начинают вырабатываться не ранее 2-й недели от начала заболевания, полученные данные свидетельствуют о наличии хронической стрептококковой инфекции (табл. 5). Таблица 5 Показатели содержания АСЛ-0 у детей всех возрастных групп с первичными и рецидивирующими паратонзиллярными абсцессами ГруппыПервичный ПТА (всеРецидив ПТА (всеВсего n=115 больныхпациенты n=95)пациенты n=20) Кол-воотн.Кол-воотн. больныхчастотабольныхчастота АСЛ-0 (выше нормы)64 (67,3%) *0,679 (45%)0,4573 Норма31 (32,6%)0,3311 (55%)0,5542 * – статистически значимое различие (р<0,05) На 4-5 сутки нахождения пациентов в стационаре становились известны результаты исследования гнойного содержимого полости паратонзиллярного абсцесса на состав микрофлоры и ее резистентность. Видовой состав возбудителей выделенной микрофлоры представлен в таблице 6. Таблица 6 Видовой состав возбудителейКоличество (n=115)% S.pyogenes8069,57 S.aureus3227,83 S.viridans1513,04 S.pneumonia43,48 H.parainfluenzae43,48 Neisseria meng21,74 P.aeruginosa21,74 H.influenzae21,74 K.oxytoca10,87 Candida spp10,87 Всего115100 Как видно из представленной таблицы, наибольшее количество выделенных возбудителей составляет бета-гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenes) – 69,57 %, на втором месте по встречаемости в проведенном нами исследовании золотистый стафилококк (S.aureus) – 27,83 %, S.viridans на 3-м месте – 13,04 %, что в целом соответствует данным многих исследований. Такие возбудители, как S.pneumoniae (3,48 %), а также P.aeruginosa (1,74 %), не являются типичными возбудителями паратонзиллярного абсцесса в детском возрасте, что является предметом дальнейшей дискуссии. Учитывая полученный видовой состав микрофлоры, наиболее часто встречающиеся возбудители, такие как бета-гемолитический стрептококк группы А и золотистый стафилококк, представлены в возрастных группах более подробно в таблице 7. Из представленной таблицы видно, что наиболее часто бета-гемолитический стрептококк группы А встречается во 2-й и 3-й возрастных группах – 35 и 34 случаев соответственно, что наиболее характерно для пациентов, имеющих в анамнезе хронический тонзиллит. Высев бета-гемолитического стрептококка группы А в 1-й группе говорит о том, что формирование хронического тонзиллита в младшей возрастной группе имеет все большую тенденцию. Золотистый стафилококк (S.aureus) встречается во всех возрастных группах. Статистически достоверных различий в возрастных группах не выявлено (р>0,05).
Таблица 7
Частота встречаемости S.pyogenes и S.aureus в различных возрастных
группах
Возрастные группыS.pyogenes (n=80)S.aureus (n=32)
Количествоотн. частотаКоличествоотн. частота
штаммовштаммов

1-я группа110,1480,25
2-я группа350,44130,41
3-я группа340,42110,34

Из числа пациентов с бактериальным подтверждением микрофлоры у 89
пациентов (77,39 %) бактериальная флора представлена монофлорой, у 26
пациентов (22,61 %) флора была представлена ассоциациями.
Ассоциации в количестве двух возбудителей выделены у 23 (20 %) пациентов,
ассоциации на 3 возбудителя – у 3-х пациентов (2,61 %).
Ассоциации S.pyogenes и S.aureus с S.viridans встречаются наиболее часто: 6 и
5 случаев соответственно. Также обращает на себя внимание наличие ассоциаций
с синегнойной палочкой (P.aeruginosa) с S.pyogenes и с S.aureus. Синегнойная
палочка (P.aeruginosa) является нетипичным возбудителем паратонзиллярного
абсцесса (табл. 8).
Таблица 8
Структура микробных ассоциаций
Варианты ассоциацийКоличество случаев
S.pyogenes+S.viridans6
S.aureus+S.viridans5
S.pyogenes+H.parainfluenzae4
S.pyogenes+S.aureus3
S.aureus+ H.parainfluenzae2
S.pyogenes+Neiseria+S.viridans2
S.aureus+Klebsiela1
S.aureus+P.aeruginosa1
S.pyogenes+ P.aeruginosa1
S.pneumonia+S.pyogenes+Candida spp1
Всего26

Наибольшее количество микробных ассоциаций получено во 2-й и 3-й
возрастных группах: 8 и 9 соответственно. Наибольшее количество монофлоры
представлено во 2-й возрастной группе – 40 случаев. Полное отсутствие
микробных ассоциаций – в 3-й возрастной группе (табл. 9)
Таблица 9
Распределение возбудителей: монофлоры и их ассоциаций в разных
возрастных группах

Монофлора2 возбудителя3 возбудителя
Возрастные
Всего
группыотн.абс.отн.абс.отн.
абс. число
частотачислочастотачислочастота
1-я группа120,6460,3110,0519

2-я группа400,880,1620,0450

3-я группа370,890,2046
Всего890,78230,230,02115
Порезультатаммикробиологическогоисследованиябылопроведено
определение чувствительности ко всем возбудителям. В первую очередь проведено
исследование к основным возбудителям паратонзиллярного абсцесса у детей:
S.pyogenes – 80 изолятов (69,57 %), S.aureus – 32 изолята (27,83 %) и S.viridans – 15
изолятов (13,04 %).
Как видно из представленной таблицы, 10 бета-гемолитический стрептококк
группы А (S.pyogenes) остается высоко чувствителен ко многим группам
антибиотиков, однако отмечено снижение чувствительности к эритромицину и
азитромицину – 86 % и 87 % соответственно. Все выделенные штаммы золотистого
стафилококка (S.aureus) оказались абсолютно чувствительными к амоксициллину,
цефотаксиму, цефтриаксону, цефипиму, левофлоксацину, меронему, амоксиклаву.
Чувствительностькцефазолинусоставила97%.Чувствительностьк
бензилпенициллину составила 97 %. Отмечается снижение чувствительности
азитромицину и эритромицину – 94 % и 91 % соответственно.
БольшинствовыделенныхштаммовS.viridansчувствительнык
цефалоспориновому, пенициллиновому ряду, а также к фторхинолонам.
Таблица 10
Антибиотикочувствительность выделенных штаммов
АнтибиотикS.pyogenes (n=80)S.aureus (n=32)S.viridans (n=15)
Кол-во%Кол-во%Кол-во%
штаммов/ чувствитештаммов/ чувствитештаммов/ чувств
чувствительностичувствительностичувствите ительн
льныльныльныости
Эритромицин80/698632/299115/1493
Азитромицин80/708732/309415/1387
Цефазолин80/779632/319715/15100
Амоксиклав80/799932/3210015/15100
Амоксициллин80/799932/3210015/15100
Цефотаксим80/8010032/3210015/15100
Цефуроксим80/8010032/3210015/15100
Цефокситин80/8010032/3210015/15100
Цефтриаксон80/8010032/3210015/15100
Меронем80/8010032/3210015/15100
Ко-тримазол80/8010032/3210015/15100
Бензилпенициллин80/8010032/319715/15100
Левофлоксацин80/8010032/3210015/15100
Порезультатампроведенногонамиисследованияосновными
противомикробными препаратами остаются цефалоспорины 2-го, 3-го и 4-го
поколения, а также препараты пенициллинового ряда.
В ходе нашего исследования высокая чувствительность к полученным
возбудителям отмечалась у фторхинолонов (левофлоксацин), а также у
карбепенемов (меронем), однако использование ципрофлоксацина в детской
практике не рекомендовано. Карбопенемы относятся к препаратам резерва и
использование их в стартовой терапии нецелесообразно. Макролиды (эритромицин
и азитромицин), а также цефалоспорины 1-го поколения (цефазолин) не
рекомендованы к назначению стартовой антибактериальной терапии у детей с
паратонзиллярными абсцессами.
Bсем пациентам назначалась эмпирическая антибактериальная терапия. В
течениепроведеннойработыиспользовалисьследующиепрепараты:
цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксим, цефтриаксон), детям 1-й возрастной
группы – антибактериальный препарат пенициллинового ряда в суспензионной
форме (амоксиклав). Дозировка и кратность введения рассчитывались по
медицинскому применению конкретного препарата, учитывая детский возраст,
каждый препарат рассчитывался на массу тела: цефотаксим согласно инструкции
рассчитывался 100 мг/кг, цефтриаксон в дозировке 80 мг/кг, а амоксиклав – 45
мг/кг. По результатам анализа стартовая антибактериальная терапия оказалась
эффективной у 112 детей (98 %), у 3 (3%) понадобилась смена антибиотика в связи
склиническойнеэффективностьюипорезультатамвыявленной
антибиотикочувствительности.
Учитываярезультатыпосевовгнойногосодержимогополости
паратонзиллярного абсцесса, выбор антибактериальных препаратов приходился на
цефалоспорины третьего поколения, а также защищенные пенициллины. В
качестве стартовой антибактериальной терапии цефтриаксон был назначен 54
пациентам, цефатоксим был назначен 48 пациентам, а 13 пациентов получали
амоксиклав, преимущественно пациенты 1-й возрастной группы. Таким пациентам
назначался амоксиклав в суспензионной форме. При этом у подавляющего числа
пациентов выбранная нами терапия оказалась эффективной.
Таким образом средний курс приема цефтриаксона составил 9,9±0,2 суток.
Средний курс цефотаксима составил 9,8±0,2 суток.
Средний курс амоксиклава составил 9,6±0,2 суток (рис. 2).
Полученные нами данные соответствуют клиническим рекомендациям
Министерства здравоохранения РФ по лечению острого тонзиллофарингита от
2016 г.

Рис. 2. Сроки приема антибактериальной терапии
Такимобразом,средниесрокиприемаантибиотиков(амоксиклав,
цефтриаксон, цефотаксим) статистически значимо не различались (p>0,05).
Результатлечениядетейспаратонзиллярнымиабсцессамиоказался
эффективным во всех возрастных группах. Отсутствие болевого синдрома в горле
у большинства пациентов во всех возрастных группах отмечалось уже на 1-3 сутки
лечения у 93 пациентов (80,8 %). Примерно равное отношение пациентов во всех
группах отмечали полное купирование боли в горле на 4-5 сутки – 18 пациентов
(15,6 % от общего количества пациентов). Сохранение болевого синдрома на 6-7
сутки отмечалось только у 4-х пациентов (3,4 %) в 3-й возрастной группе, по-
видимому, связанное с более выраженным спаечным процессом при наличии
хронического тонзиллита в анамнезе, а также в связи с повторными случаями
абсцесса.
Повышение температуры тела сохранялось на 1-3 сутки практически у всех
пациентов разных возрастных групп – 110 пациентов (95 %). У двоих пациентов из
1-й возрастной группы и трех пациентов из 2-й возрастной группы сохранялся
подъем температуры тела на 4-5 сутки, всего 4,3 % от общего количества.
У всех пациентов 3-й возрастной группы (n=46) отмечалось повышение
температуры тела на 1-3 сутки, очевидно, связанное с большей реактивностью
организма у пациентов данного возраста.
Тризм жевательной мускулатуры на фоне лечения сохранялся на 1-3 сутки у
пациентов у всех возрастных групп примерно в равной степени – 90,4 % от общего
количества пациентов. Сохранение тризма на 4-5 сутки – у 1 пациента из 1-й
возрастной группы, у 4-х пациентов из 2-й группы и у 5-ти пациентов из 3-й
возрастной группы – всего у 8,6 % пациентов от всего количества. Наличие тризма
на 6-7 сутки отмечалось только у одного пациента 3-й возрастной группы.
Наличие гнойного отделяемого из полости абсцесса при разведении краев
«incisio» сохранялось на 1-3 сутки лечения практически у пациентов всех
возрастных групп – у 87,8 % от общего числа. На 4-5 сутки гнойное отделяемое
сохранялось только у одного пациента из 1-й возрастной группы и у четырех
пациентов 2-й и 3-й возрастных групп соответственно – у 7,8 % пациентов от
общего количества. Отмечалось наличие гнойного отделяемого на 6-7 сутки
лечения у 2-х пациентов 2-й возрастной группы и у 3-х пациентов 3-й возрастной
группы. У всех пациентов 1-й возрастной группы к 6-7 дню произошла полная
элиминация гнойного содержимого из раны, что, по-видимому, связано с
небольшой полостью абсцесса, следовательно, более эффективным местным
лечением (табл. 11).
Таблица 11
Критерии эффективности лечения пациентов
с паратонзиллярным абсцессом

критерии
1-я группа 2-я группа 3-я группа
эффективностидниВсего%
(n=19)(n=50)(n=46)
лечения (n=115)
1-341 (82%)36 (78 %)9380,8
(84,2 %)
болевой синдром4-53 (15,7 %)9 (18 %)6 (13 %)1815,6

6-7–4 (8,6 %)43,4
1-347 (94%)46 (100%)11095
(89,4 %)
повышение4-52 (10,5 %)3 (6 %)-54,3
температуры тела

6-7—–
1-346 (92 %)40 (86,9 %)10490,4
(94,7 %)
4-51 (5,2 %)4 (8 %)5 (10,8 %)108,6
наличие тризма0,86
6-7–1 (2,1 %)1
1-340 (80 %)43 (93 %)10187,8
наличие гнойного(94,7 %)
отделяемогоиз 4-51 (5,2 %)4 (8 %)4 (8 %)97,8
раны
6-7-2 (4 %)3 (6,5 %)54,3
На представленной таблице 12 видно, что на фоне антибактериального и
местного лечения отмечается значительное улучшение основных показателей
клинического анализа крови.
Таблица 12
Динамика клинического анализа крови (n=115)
Основныепоказатели до леченияв динамике средняяP=(уровень
анализа кровина 7-е сутки разница(diff)значимости)

Эритроциты (10*124,74,70,0150,5258
г/л)
Лейкоциты (10*9 г/л)13,88,4*5,4090,0000
Гемоглобин (г/л)132,5134*-2,0870,0049
Палочкоядерные (%)3,01,7*1,2780,0011
Сегментоядерные (%)68,054,3*13,7350,0000
Эозинофилы (%)1,242,68*-1,4390,0000
Лимфоциты (%)19,933,5*-13,6530,0000
Моноциты (%)7,46,60,8010,0555

СОЭ (мм/ч)21,914,3*7,600,0000

* – статистически значимое различие (р<0,05). Выводы 1.В качестве клинических проявлений паратонзиллярного абсцесса у детей по-прежнему остаются боль в горле, тризм жевательной мускулатуры, повышение температуры тела. Во всех возрастных группах наиболее часто паратонзиллярные абсцессы имели место при I степени гипертрофии нёбных миндалин. 2. Основными возбудителями паратонзиллярного абсцесса у детей в условиях многопрофильного стационара г.Санкт-Петербурга за последние 5 лет являлись бета-гемолитический стрептококк группы А (S.pyogenes) – 69,57 % и золотистый стафилококк (S.aureus) – 27,83 %. В 77,39 % случаев бактериальная флора представлена монофлорой, в 22,61 % – микробными ассоциациями. Достоверных различий состава выделенных возбудителей в различных возрастных группах не выявлено. 3. Наибольшей антибактериальной активностью к выделенным возбудителям обладаютцефалоспорины3-гопоколения(цефотаксим,цефтриаксон), защищенные пенициллины (амоксиклав), карбопенемы, фторхинолоны. Выявлено увеличениерезистентностивыделенныхмикроорганизмовкцефазолину, азитромицину, эритромицину. 4. В результате разработанного нами клинико-диагностического алгоритма лечения паратонзиллярного абсцесса у детей разных возрастных групп отмечалось полное исчезновение клинических симптомов и восстановление клинических показателей крови на 7-е сутки. Для всех возрастных групп характерно повышение антистрептолизина-0 (у 63,4 %) в первые дни заболевания, что может рассматриваться как свидетельство наличия хронической стрептококковой инфекции. Достоверных различий клинического течения независимо от возрастной группы не выявлено. Практические рекомендации 1. Всем пациентам с паратонзиллярными абсцессами при поступлении в стационарнеобходимособлюдатьчеткийалгоритмлечения(вскрытие паратонзиллярного абсцесса) и диагностики (взятие на посев гнойного содержимого из полости абсцесса). 2. Для получения точных результатов микробиологических изолятов необходимочеткоевзаимодействиевработеЛОР-отделенияи микробиологической лаборатории. 3. Для антибиотикотерапии паратонзиллярного абсцесса у детей необходимо применять препараты цефалоспоринового ряда, преимущественно 3-го поколения, защищенные пенициллины (амоксиклав). 4. Лечение паратонзиллярного абсцесса у детей в условиях стационара должно составлять не менее 7 дней, с целью полной элиминации гнойного очага, а также избежания риска развития рецидива.