Показания к формированию межкишечного анастомоза при колоректальном раке у пациентов пожилого и старческого возраста с разрешившейся кишечной непроходимостью

Исследование проводили в многопрофильной хирургической клинике на базе
1 хирургического отделения ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина»
города Екатеринбург» в период 2012-2019 гг.
Длярешенияпоставленныхзадачпроведеноретро-проспективное
исследование по типу случай-контроль. В исследование были включены 140
больных с разрешившейся кишечной непроходимостью за период с 2012 по 2019
год.
Пациенты в возрасте старше 60 лет были разделены на основную и
контрольную группы, при этом группа контроля была сформирована на основании
ретроспективного анализа.
Дополнительно была введена группа сравнения, состоящая из пациентов в
возрасте от 40 до 50 лет с целью сравнительной оценки микроциркуляции и
мезентериального кровообращения у пациентов пожилого и старческого возраста
1. Основная группа (n=60)
Оценка риска несостоятельности ШМКА на основании:
– Шкала Colon Leakage Score (Dekker Т., 2010)
– КТ-ангиография,
– ЛДФ
1.1 Пациенты со сформированным первичным межкишечным анастомозом –
54, из них пациенты с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза – 2
1.2 Пациенты со сформированной кишечной стомой – 6
2. Группа сравнения (n=50)
Оценка риска несостоятельности ШМКА на основании:
– шкала Colon Leakage Score (Dekker Т., 2010)
2.1 Пациенты со сформированным первичным межкишечным анастомозом –
48, из них пациенты с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза – 8
2.2 Пациенты со сформированной кишечной стомой – 2
Критерии включения пациентов в основную группу и группу сравнения:
1. Больные старше 60 лет с разрешившейся хронической толстокишечной
непроходимостью опухолевой этиологии.
2.Клиническо-инструментальноеиморфологическоеподтверждение
диагноза разрешившейся хронической опухолевой кишечной непроходимости.
3.Наличиедобровольно-информативногосогласиянаучастиев
исследовании и обработку персональных данных.
Критерии исключения:
1. Острая кишечная непроходимость.
2. Формирование аппаратного межкишечного анастомоза
3. Наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации
Основная группа и группа сравнения не имели различий по возрасту, полу и
индексу массы тела (ИМТ) (таблица 1). Средний возраст больных в основной
группе составил 72,28, в группе сравнения 72,32. В обеих группах превалировали
пациенты женского пола (32 в основной группе и 27 в контрольной).

Таблица 1 – Возраст, пол и ИМТ
ПараметрОсновнаягруппа Группасравнения p
n=60n=50
Возраст72,28(95%ДИ 72,32(95%ДИ p=0,9981
70,32;74,25)70,54;74,1)
Количествобольныхв 25 (41,6%)18 (36%)p=0,5489
возрасте от 60 до 74
Количествобольныхв 35 (58,3%)32 (64%)p=0,5419
возрасте от 75 до 89
Пол: мужской28 (46,6%)23 (46%)p=0,9499
Пол: женский32 (53,4%)27 (54%)p=0,9499
ИМТ25,8(95%ДИ 27,1 (95%ДИ 26,1;28,0) p=0,9977
24,8;26,8)

Средний ИМТ в основной группе составил 25,8 кг/м2, в группе сравнения –
27,1 кг/м2. Необходимо отметить, что количество пациентов с ожирением (ИМТ
более 30 кг/м2) в основной группе составило 9 (15%) человек, а в группе сравнения
8 (16%).
Все 110 пациентов имели анестезиологический риск, соответствующий 2
степени по ASA. Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были
облитерирующийатеросклероз,болезнисердечно-сосудистойсистемы
(гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного
ритма), реже имелись заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь
желудкаидвенадцатиперстнойкишки,дивертикулезободочнойкишки,
желчекаменная болезнь).
Виды оперативных вмешательств отражены в таблице 2.

Таблица 2 – Виды оперативных вмешательств
ВидоперативногоОсновная группаГруппа сравнения p
вмешательстваn (%)n (%)
Правосторонняя24 (40%)20 (40%)p=1
гемиколэктомия
Резекцияпоперечной0 (0%)3 (6%)p=0,1422
ободочной кишки
Левосторонняя14 (23,3%)10 (20%)p=0,6764
гемиколэктомия
Резекция сигмовидной кишки22 (36,6%)17 (34%)p=0,7765
Всего60 (100%)50 (100%)

В основной группе частота формирования первичного межкишечного
анастомоза составила 54 случая (90%), в группе сравнения – 48 (96%). Количество
обструктивных резекций в основной группе – 6 (10%), в группе сравнения – 2 (4%).
3 операции (2,73%) выполнялись с применением лапароскопической техники (2
лапароскопическиерезекциисигмовиднойкишки,1лапароскопическая
правосторонняя гемиколэктомия), 107 операций (97,27%) – традиционным
способом. При формировании межкишечного анастомоза использовался ручной
двухрядный шов (случаи формирования аппаратного межкишечного анастомоза не
включались в исследование).
Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 1,48
часа. Наименьшая продолжительность операции от момента кожного разреза до
ушивания лапаротомной раны составила 90 минут, в то время как наибольшая –
280 минут. Более продолжительными были вмешательства у больных с
лапароскопическим доступом. Длительность операции более 3 часов в дальнейшем
рассмотрена как предполагаемый фактор риска НШМА.
В раннем послеоперационном периоде у 10 (9,1%) больных (2 в основной и 8
в контрольной) выявлена несостоятельность швов первичного межкишечного
анастомоза.
После операции умерло 2 больных в группе контроля и летальность
составила 4%.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе были получены следующие результаты лечения. Всего в
группе было выполнено 54 оперативных вмешательств с первичным формирование
межкишечного анастомоза, 6 обструктивных резекций. Формирование стомы было
обосновано результатами предоперационной оценки по шкале Colon Leakage Score
(Dekker Т., 2010), результатами оценки нарушений макро и микроциркуляции по
результатам КТ-ангиографии, ЛДФ, а также интраоперационной оценки состояния
стенки кишки.
По объему оперативные вмешательства были распределены следующим
образом: было выполнено 20 правосторонних и 12 левосторонних гемиколэктомий,
22 резекций сигмовидной кишки.
В данной группе было выявлено 2 случая несостоятельности швов
межкишечногоанастомоза,изнихвсе2случаяприлевосторонней
гемиколэктомии. В данной группе летальность отсутствовала (0 %).
В группе сравнения были получены следующие результаты лечения. Всего в
группе было выполнено 48 оперативных вмешательств с первичным формирование
межкишечного анастомоза, 2 обструктивные резекции сигмовидной кишки.
Формирование стомы было обосновано результатами предоперационной оценки по
шкале Colon Leakage Score (Dekker Т., 2010) и интраоперационной оценки
состояния стенки кишки.
По объему оперативные вмешательства были распределены следующим
образом: было выполнено 27 правосторонних и 10 левосторонних гемиколэктомий,
11 резекций сигмовидной кишки.
В данной группе было выявлено 8 несостоятельностей швов межкишечного
анастомоза,изнихв2-хслучаяхпривыполненнойправосторонней
гемиколэктомии, в 3-х – при левосторонней и еще в 3-х при резекции сигмовидной
кишки. В данной группе летальность составила 4 % (2 случая).
В основной (проспективно) группе и группе сравнения (ретроспективно)
каждый пациент был оценен согласно клинической шкале Colon Leakage Score
(Dekker Т., 2010). Средние показатели по каждому значению шкалы в основной и
контрольной группах представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Результаты оценки по клинической шкале Colon Leakage Score
Фактор рискаОсновная группаГруппа сравнения
n=60n=50
Балл (среднее)Балл (среднее)
Возраст2,051,880
Пол0,460,440
Американская шкала анестезиологов 11
(ASA)
Индекс массы тела11,100
Интоксикация0,550,640
Неоадьювантная терапия00
Экстренная хирургия0,20,240
Расстояние анастомоза от ануса00
Дополнительные манипуляции00
Кровопотеря, гемотрансфузия00
Продолжительность операции0,130,280

При анализе использовали следующую градацию: при сумме баллов 9 и
менее в формировании стомы нет необходимости. При сумме баллов от 11 должно
склонить хирургов к формированию стомы. При сумме баллов 21 и более следует
минимизировать оперативное вмешательство, при возможности корригировать
подвергающиеся воздействию факторы.
Средняя сумма баллов в основной группе составила 5,38. При этом в
основной группе ни у одного пациента сумма баллов не составила 11, что является,
в соответствии с градацией шкалы, показанием к формированию стомы, а в группе
сравнения только у одного пациента сумма баллов составила 11.
Сумма баллов по шкале Colon Leakage Score у 2 пациентов основной группы
с несостоятельностью швов анастомоза составила 4 и 9 баллов, у 8 пациентов
группы сравнения с несостоятельностью швов анастомоза составила от 4 до 7
баллов.

Таблица 4 – Корреляционный анализ факторов риска шкалы Colon Leakage
Score и несостоятельности швов межкишечного анастомоза
Фактор рискаОсновная группа, n=60Группа сравнения, n=50
КоэффициентДвустороннееКоэффициентДвустороннее
корреляцииpкорреляцииp
corrcorr
Возраст-0,090,4880-0,090,5310
Пол-0,010,9250-0,050,7160
Индекс массы тела0,040,70840,120,3959
Интоксикация-0,010,8874-0,010,9251
Экстренная хирургия-0,040,7065-0,120,3731
Продолжительность0,560-0,210,1358
операции

При оценке корреляционных связей между учтенными факторами риска и
развитием несостоятельности швов межкишечного анастомоза в основной группе
и группе сравнения корреляция данных факторов риска и несостоятельности швов
межкишечного анастомоза отсутствует.
При оценке показателей у всех 8 пациентов с несостоятельностью швов
анастомоза выявили наличие общего параметра: у них в гистологическом
заключенииприсутствовалиданныеовыраженномпораженииартерии
атеросклеротическим процессом. При анализе гистологических заключений 42
случаев группы сравнения без несостоятельности швов анастомоза также были
выявленыпризнакиатеросклеротическогопроцессадовторойстадии
включительно.
Таким образом частота несостоятельности в группе низкого риска (с баллом
9 и меньше) по данным шкалы Colon Leakage Score в группе сравнения составила
16,6 % в сравнении с допустимыми 1,4% по данным литературы, что более, чем в
11 раз превышает данный показатель, что позволило сделать вывод, что шкала
Colon Leakage Score в предложенном варианте у пациентов пожилого и старческого
возраста не позволяет спрогнозировать несостоятельность швов межкишечного
анастомозаинуждаетсявдополнениипоказателями,оценивающими
кровообращение в брыжеечных артериях и микроциркуляции.
Ретроспективный анализ гистологических исследований, проведённых
во всех 110 случаях в основной группе и группе сравнения, показал следующие
результаты (таблица 5).
Таблица 5 – Морфологическая оценка брыжеечных артерий
Стадия пораженияГруппаДостоверность, р
брыжеечныхОсновнаяСравнения
артерий(n)(n=60)(n=50)
Липидное пятно(n)6050p>0,05
Фиброзная бляшка(n)3426p>0,05

Осложненная00
фиброзная бляшка(n)
атерокальциноз(n)45p>0,05

Липидные пятна и полоски были обнаружены во всех 110 случаях у
пациентов основной группы и группы сравнения. Фиброзные бляшки в
исследуемых артериях обнаружились в 34 случаях у пациентов основной группы и
у 26 пациентов группы сравнения. При осмотре артерии на протяжении, чаще
признаки атеросклеротического процесса локализовались в местах устья
указанных артерий или в месте их деления на краевые ветви. Стеноз
кальцинированной атеросклеротической бляшкой более 50% выявлен в 4 случаях
в основной группе и в 5 случаях в группе сравнения.
Таким образом, атеросклеротический процесс в мезентериальных артериях
наблюдается у всех исследуемых пациентов. Это позволяет утверждать, что
атеросклеротическое поражение брыжеечных сосудов специфично для лиц
пожилого и старческого возраста и может являться дополнительным фактором
риска несостоятельности швов межкишечного анастомоза.

Указанные исследования составили основу диагностики нарушений макро- и
микроциркуляциимезентериальногокровообращениявосновнойгруппе
пациентов.
С целью клинической оценки наличия нарушений мезентериального
кровообращения была выполнена оценка жалоб, специфичных для хронической
абдоминальной ишемии (ХАИ). У пациентов из основной группы наличие данных
жалоб оценивалось с помощью анкеты, у пациентов из группы сравнения – на
основании ретроспективного анализа историй болезни. Во всех группах у больных
был выявлен один и более клинический признак хронической абдоминальной
ишемии.
Однако при анкетировании пациентов контрольной группы (группа
пациентов с колоректальным раком в возрасте от 40 до 50 лет, n=30) были
обнаружены те же признаки ХАИ, что и у пациентов пожилого и старческого
возраста основной группы и группы сравнения. В частности, боль в животе, не
связанная с задержкой стула, возникающая после приема пищи и вздутие живота
после приема пищи встречались у пациентов группы контроля в 18 случаях. При
этом инструментально было доказано отсутствие облитерирующего атеросклероза
мезентериальных сосудов у данной группы пациентов.
Исходя из этого можно сделать вывод, что указанные симптомы в большей
степени характеризуют клиническую симптоматику опухолевого процесса, нежели
симптомы ХАИ, в связи с чем оценка наличия атеросклеротического процесса не
может основываться только на клинической симптоматике.
Инструментальныеметодыисследованияналичиянарушений
мезентериального кровообращения включали в себя: ультразвуковое дуплексное
сканирование (УЗДС) мезентериальных сосудов, КТ-ангиографию и ЛДФ.
УЗДС мезентериальных сосудов в основной группе проводилось без
предварительнойподготовкибольного,аппаратомHitachiArietta60,с
использованием конвексного датчика 2-7,5 МГц в режиме реального времени с
использованием дозированной компрессии датчиком на брюшную стенку.
Полученные данные сравнивались с контрольной группой. Данные приведены в
таблице 6.

Таблица6–Параметрыультразвуковойдиагностикиоценки
мезентериального кровотока в основной группе и группе сравнения
ПараметрОсновнаяКонтрольнаяДостоверность р
группагруппа
СПСВБА – 134±11,4ВБА – 129±25,3p>0,05
(ВБА=121,5±34,3НБА – 62,3±2,1НБА – 57,2±1,3
см/сек;НБА
=58,5±2,7 см/сек)
ДиастолическаяВБА – 36,5±9,0ВБА–11,3±1,9p>0,05
скоростьНБА – 6,1±0,8НБА – 5,5±0,5
(ВБА=10,5±2,3;
НБА=5,9±1,0)
Линейная скорость0,016±0,080,66±0,022p>0,05
кровотока
(0,67±0,025)
Информативность3(5%)11(36,7%)p<0,05 исследования Присравнительномисследованиипараметровультразвуковой диагностики в основной группе относительно контрольной группы выявлено отсутствие достоверных отличий при измерении средней систолической пиковой скорости (СПС), диастолической скорости и линейной скорости кровотока. Причем по всем указанным показателям имеется тенденция к снижению их в основной группе у пациентов пожилого и старческого возраста. Ультразвуковая диагностика верхней и нижней брыжеечной артерии (ВБА и НБА) у пациентов с хронической кишечной непроходимостью изначально затруднена в связи с имеющимся метеоризмом и отсутствием тщательной подготовки кишечника перед данным исследованием. Об этом свидетельствуют данные информативности ультразвукового исследования мезентериальных сосудов. В основной группе, у лиц пожилого и старческого возраста информативность составила 5%, в контрольной группе 36,7%. Также недостатком ультразвукового исследования явилась невозможность оценки ветвей брыжеечных артерий. Анализ корреляционных связей между морфологическими данными, полученными в исследовании, и данными ультразвукового исследования брыжеечных артерий говорит о недостаточной его информативности, выявлена низкая корреляционная связь r <0,3. Таким образом, УЗДС мезентериальных сосудов показала низкую информативностью (5%), а также отсутствие достоверных различий по показателям скорости кровотока с контрольной группой, у которых отсутствуют нарушения кровообращения. Оценкамагистральногокровотокавработепроводиласьс использованием предоперационной мультиспиральной КТ-ангиографии в сочетании с КТ органов брюшной полости для одномоментной оценки распространенности опухолевого процесса и наличия атеросклеротического поражения брыжеечных артерий. Была произведена оценка данных110 КТ-ангиографий в основной группе (n=60) - проспективно, а также в группе сравнения (n=50) ретроспективно (путем оценки архивных данных КТ-ангиографии). Полученные результаты представлены в таблице 7. Таблица 7 – Результаты КТ-ангиографии Основная группаГруппаДостоверность, n=60 (%)сравненияp n=50 (%) Артерия2323 степеньстепеньстепеньстепень Верхняя брыжеечная0020p=0,133 Нижняя брыжеечная1(1,6%)02 (4%)1 (2%)p=0,2174 Правая толстокишечная0000 артерия Средняя толстокишечная01(1,6%)2(4%)0p=0,4386 артерия Левая толстокишечная2(3,3%)02(4%)0p=0,8448 артерия Сигмовидные артерии001(2%)0p=0,3098 Верхняя прямокишечная0000 артерия Достоверных межгрупповых различий получено не было. По данным КТ исследованиябылиподтвержденынарушениямезентериального кровообращения по данным УЗИ исследования у 3 пациентов. Во всех случаях получена визуализация ветвей второго порядка с диагностикой стенотических поражений. Гемодинамически-значимые стенозы (2 и 3 степени) имели место в основной группе в 4 случаях, что составило 6,6%, а в группе сравнения у 8, что составило 16%. Таким образом, по данным КТ-ангиографии, нарушения мезентериального кровообращения имеют место у 12 из 110 пациентов исследуемых групп, что составляет 10,9%. При этом у всех 8 пациентов из группы сравнения с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза были выявлены гемодинамически-значимые стенозы брыжеечных артерий. При анализе соотношения морфологической оценки брыжеечных артерий с результатами КТ-ангиографии выявлена прямая корреляционная связь(R=1),чтоподтверждаетвысокуюинформативностьданного исследования в диагностике окклюзии брыжеечных артерий. Такимобразомультразвуковоеисследованиемезентериального кровообращениямалоинформативноисоставляет5%случаев,что недостаточнодляполноценнойдиагностикиимезентериального кровообращения. Применение КТ ангиографии информативно в 100% случаев. Изменения в мезентериальных сосудах, связанные с атеросклеротической окклюзией у пациентов с КРР в пожилом и старческом возрасте по данным КТ ангиографии имеют место в 10,9% случаев (100% в группе контроля у пациентов с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза), что являетсяоднимизпредрасполагающихфакторовнесостоятельности анастомоза. Однако этот метод исследования не позволяет оценить и интерпретировать изменения в микроциркуляторном русле. Для изучения состояния микроциркуляции кишечной стенки нами в исследовании применялся метод компьютеризированной лазерной доплеровской флоуметрии. В качестве регистрирующей аппаратуры применялся отечественный лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма») в комплексе с персональным компьютером. В качестве излучателя использовался гелий-неоновый лазер типа ЛГН-207Б с длинной волны 0,63 мкм. Мощность лазерного излучения на выходе световодного волокна не превышала 0,5 мВт и в течение записи не влияла на уровень микроциркуляции в тканях. Датчик устанавливался на расстоянии 0,3–0,5 см от края исследуемой кишки. Выполняли запись показаний в течение 3 минут. Полученные результаты сравнивались с показателями, полученными в контрольной группе у пациентов без нарушений мезентериального кровотока по данным УЗИ и КТ.Измерения проводились интраоперационно, измерялся кровоток в зоне резекции кишки, полученные данные сравнивались с показателями группы сравнения (пациенты без нарушения мезентериального кровотока), которые принимались за норму. Сравнительная оценка параметров микроциркуляции у больных основной группы представлена в таблице 7 Таблица 7 – Сравнительная оценка параметров микроциркуляции ПараметрОсновнаяКонтрольнаяp группагруппа (n=30) (n=60) Показатель9,01±1,019,26+1,090,93 микроциркуляции (ПМ) AmaxLF0,50+0,080,64+0,060,01 AmaxLF/M*100%1,79±0,091,89+0,070,11 σ /AmaxLF1,56±0,081,04+0,050,01 AmaxCF1/ σ0,10+0,050,08+0,020,01 AmaxНF1/ σ0,12+0,040,08+0,030,003 ИЭМ1,9+0,092,16±0,140,01 При сопоставлении указанных групп имеет место тенденция к снижению ПМ в основной группе, что свидетельствует о нарушении перфузии тканей, однако достоверных отличие выявлено не было (p=0,93). В основной группе значение AmaxLF составило 0,50+0,08 мин-1, это значение достоверно отличается от значений в контрольной группе, также имеется тенденция к его снижению, что говорит о снижении миогенной активности миоцитов микроциркуляторного русла в пожилом и старческом возрасте. При оценке показателя σ/AmaxLF, отражающего нейрогенные влияния на тонус микрососудов имеет место тенденция к увеличению показателя в основной группе (1,56±0,08) относительно контрольной группы (1,04+0,05). Этот факт можно объяснить тем, что микрососудистое русло у пациентов в пожилом возрасте, подвергается повышенному количества нейрогенных влияний. В основной группе наблюдается тенденция к повышению сердечной (AmaxCF1/σ), дыхательной (AmaxНF1/σ) составляющих микроциркуляторного русла относительно контрольной группы. В основной группе значения данных показателей составили 0,10+0,05 и 0,12+0,04 соответственно, а в контрольной группе - 0,08+0,02 и 0,08+0,03 соответственно. Это обусловлено снижением активности гладкомышечных клеток стенок микрососудов и как следствие, увеличениевклададыхательныхисердечнойсоставляющихв микроциркуляторный кровоток. Это свидетельствует о снижении доли активных механизмов регуляции микроциркуляции и ощутимом вкладе в процесс микроциркуляции пассивных составляющих. При исследовании индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) были получены достоверные отличия, так в основной группе показатель составил 1,9+0,09, а в контрольной группе 2,16±0,14 (p=0,01). Исходя из вышеизложенного можно сделать следующее заключение. У лиц пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу разрешившейся кишечной непроходимости опухолевого генеза, имеется достоверное снижение всех основных показателей микроциркуляции, однако они не превышают границы нормы.Этопозволяетрассмотретьвозможностьналоженияпервичного межкишечного анастомоза у пациентов данной возрастной категории. Для селективной оценки показателей у 2 пациентов с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза выполнена сравнительная оценка с контрольной группой. Таблица 8 – Сравнительная оценка параметров микроциркуляции ПараметрОсновнаягруппаКонтрольнаягруппа (n=2)(n=30) Показатель микроциркуляции(М)6,01±1,01*9,26+1,09 п.е. AmaxLF0,43+0,09*0,61+0,06 AmaxLF/M*100%1,19±0,09*1,89+0,07% σ /AmaxLF1,56±0,08*1,04+0,05 AmaxCF1/ σ0,13+0,050,08+0,02 AmaxНF1/ σ0,14+0,040,09+0,03 ИЭМ1,5+0,09*2,06±0,14 Основнаягруппахарактеризуетсядостовернымснижениеминдекса эффективности микроциркуляции, по сравнению с контрольной группой. Это связано с угнетением активных механизмов регуляции микроциркуляции и преобладанием колебаний стенок микрососудов, связанных с дыхательным и кардиальными ритмами на фоне воспаления у возрастных пациентов. Сопоставление данных морфологического исследования и параметров, регистрируемых при лазерной допплеровской флоуметрии, также выявило высокую степень корреляционных связей r=0,8, что также подтверждает целесообразность использования данной методики в диагностике расстройств микроциркуляции. Анализпоказателейпараметровмикроциркуляцииупациентовс несостоятельностью анастомоза в основной группе (2 пациента) в сравнении с контрольнойгруппойсвидетельствуетогрубомнарушениимеханизмов микроциркуляции в кишечной стенке в пожилом и старческом возрасте. Наблюдаетсяуменьшениевкладаактивныхмеханизмоврегуляции микроциркуляции и как следствие возрастание доли вклада сердечного и дыхательного компонентов в кровоток микроциркуляторного русла. Наиболее информативными среди исследованных показателей являются ПМ, AmaxLF, показатель активного механизма регуляции микроциркуляции - миогенная активность вазомоторов, а также комплексный показатель – ИЭМ. Полученные данные ЛДФ не дали дополнительную информацию к данным КТ- ангиографии,наоснованиикоторыхдиагностировананесостоятельность анастомоза. Но при этом данные ЛДФ не противоречат данным КТ-ангиографии, но малая выборка не позволила выявить изменения в ЛДФ-грамме, позволяющие прогнозировать несостоятельность анастомоза дополнительно к данным КТ- ангиографии. Требуются дальнейшие исследования в данной области. Из вышеизложенного видно, что особенностями течения КРР в пожилом и старческом возрасте является наличие нарушений макро и микрогемоциркуляции. Учитывая этот факт, мы провели исследование взаимосвязи несостоятельности швовмежкишечногоанастомозасозначениямипоказателеймакрои микрогемоциркуляции.Дляэтойцелимырассчитываликоэффициенты корреляций Пирсона при линейной зависимости изучаемых параметров и коэффициенты ранговой корреляции Спирмена при отсутствии линейной зависимости. При анализе корреляционной связи возраста и пола с частотой развития несостоятельности межкишечного анастомоза корреляция между данными факторами отсутствует (R= -0,10117061). При анализе корреляционной связи стеноза брыжеечных артерий по данным КТ-ангиографиисчастотойразвитиянесостоятельностимежкишечного анастомоза корреляция между данными факторами прямая и достоверная (R=1). Прианализекорреляционнойсвязимеждупоказателямистеноза брыжеечных артерий по данным КТ-ангиографии и данных показателей микроциркуляции по результатам ЛДФ взаимосвязи не выявлено. Основные причины, по нашему мнению, основаны на направленности методики ЛДФ на выявлениегрубыхнарушениймикроциркуляциикишечнойстенкив предполагаемой зоне анастомоза. Результатом проведенного анализа явилось дополнение шкалы риска несостоятельности швов межкишечного анастомоза (таблица 9) и создание программы для ЭВМ «Определение риска формирования несостоятельности межкишечного анастомоза» (свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ №2019613360 от 13.03.2019 г.), с помощью которой производится пред и интраоперационная оценка риска несостоятельности межкишечного анастомоза. Данная программа дополнительно включает оценку таких показателей, как степень имеющегося стеноза брыжеечных артерий по результатам КТ- ангиографии, данный показатель оценивается предоперационно, а также наличие изменений микроциркуляции (дополняется интраоперационно данными ЛДФ). Таблица 9 – Шкала оценки риска несостоятельности швов межкишечного анастомоза Фактор рискаБалл Возраст <600 60-691 70-792 >804
Пол
Женский0
Мужской1
Американская шкала анестезиологов (ASA)
I0
II1
III3
IV6
Индекс массы тела
19–240
25–301
>30/<19 или потеря веса (>5кг/6 мес)3
Интоксикация
Нет0
Курение1
Алкоголь1
Стероиды4
Экстренная хирургия
Нет0
Кровотечение2
Непроходимость3
Перфорация4
Дополнительные манипуляции
Нет0
Да1
Кровопотеря, гемотрансфузия
<5000 500-10001 1001-20003 >20016
Продолжительность операции
<2,000 2,00-2,591 3,00-3,592 >4,004

Наличие стеноза по данным КТ
Нет0
<50%3 51-75%5 >75%6
Степень нарушения микроциркуляции
Нет0
I2
II3
III4
При сложении баллов оценивается конечный результат: при сумме баллов 9
и менее — в формировании стомы нет необходимости; при сумме баллов от 11
должно склонить хирургов к формированию стомы; при сумме баллов 21 и более
следуетминимизироватьоперативноевмешательство,привозможности
корригировать подвергающиеся воздействию факторы.
Результатом проведенного исследования и использования дополненной
шкалы стало снижение частоты развития несостоятельности швов межкишечного
анастомоза в 4,8 раза.
Выводы
1. Реальная частота несостоятельности швов межкишечного анастомоза по
данным шкалы Colon Leakage Score (Dekker Т., 2010) в группе сравнения выше
допустимой частоты в группе низкого риска и составила 16,6%.
2. Гемодинамически-значимые изменения в брыжеечных артериях на фоне
облитерирующего атеросклероза в системе верхней и нижней брыжеечной артерии
у лиц пожилого и старческого возраста являются дополнительным фактором риска
несостоятельности швов межкишечного анастомоза.
3. КТ-ангиография выявила стеноз более 50% на фоне атеросклеротической
бляшки у 10,9% исследуемых, при этом частота развития несостоятельности швов
межкишечного анастомоза у данных пациентов составила 100%.
4. Наиболее информативными среди исследованных показателей являются
показательмикроциркуляции,AmaxLF,показательактивногомеханизма
регуляции микроциркуляции – миогенная активность вазомоторов, а также
комплексный показатель – индекс эффективности микроциркуляции.
Практические рекомендации
1.Клиническаяоценканаличияоблитерирующегоатеросклероза
мезентериальных артерий у пациентов пожилого и старческого с колоректальным
раком не применима в силу общности симптомов хронической абдоминальной
ишемии и колоректального рака.
2. Первым этапом в оценке наличия гемодинамически значимых изменений
в брыжеечных артериях необходимо использовать КТ-ангиографию.
3. Для оценки микроциркуляторных нарушений на уровне предполагаемого
анастомоза возможно использование лазерной доплеровской флоуметрии.
4. Для комплексной оценки риска несостоятельности швов межкишечного
анастомоза у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком
необходимо использование дополненной шкалы риска несостоятельности швов
межкишечного анастомоза, либо использование оригинальной компьютерной
программы.