Показатели центральной гемодинамики и функционального состояния почек у больных с ХБП на фоне хронического пиелонефрита. Методы их коррекции

Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 100 пациентов с ХБП в сочетании
симптоматической АГ, обусловленной ХрПН в фазе ремиссии. Возраст
больных от 25 до 60 лет, (средний возраст – 46±9,0 лет).
Среди наших пациентов женщины составляли – 58 человек (58%),
мужчины – 42 человека (42%). У больных с ХБП, обусловленной вторичным
ХрПН, имела место симптоматическая артериальная гипертензия.
Скрининговое обследование больных с артериальной гипертензией на
фоне ХБП, обусловленной ХрПН, включение в исследование, терапия и
дальнейшее проспективное наблюдение в течение 8 недель проведено на базе
ЧУЗ «КБ РЖД Медицина» г. Тюмень» и многопрофильной клиники ФГБОУ
ВО Тюменский ГМУ Минздрава России в течение 2018-2020 гг.
У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы
клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и
анамнестических данных, физикальное обследование, клинический минимум,
биохимическое исследование крови (глюкоза, общий холестерин, холестерин
липопротеины низкой плотности, холестерин липопротеины высокой
плотности, триглицериды, индекс атерогенности, креатинин, остаточный азот,
мочевина, мочевая кислота).
Определялась скорость клубочковой фильтрации по формуле СKD-EPI,
общий анализ мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко.
Всем пациентам проводилось выделение возбудителей инфекции
мочевыделительной системы с определением их чувствительности к
–8–

противомикробнымсредствамвсоответствиисостандартами.
Инструментальные методы исследования включали: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ ОБП,
обзорную и выделительную урографию, динамическую нефросцинтиграфию,
СМАД, пациенты осмотрены дерматовенерологом, урологом и гинекологом
(женщины).
Критерии включения в исследование: ХБП I, II, IIIA стадии согласно
Национальным клиническим рекомендациям 2019 г., наличие нефрогенной АГ:
1-3 степени тяжести (Классификация ВНОК, 2008), вторичный ХрПН на фоне
нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе ремиссии, возраст 25-60
лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании
и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и
проводимых клинико-лабораторных исследований.
Критерии исключения: верифицированный диагноз эссенциальной АГ,
установленный до манифестации ХрПН, первичный ХрПН, ИППП,
воспалительные заболевания репродуктивной системы (хронический уретрит,
хронический простатит и т.д.), сахарный диабет, обострение хронических
заболеваний внутренних органов, ИБС, ИМ и ОНМК в анамнезе,
злокачественные новообразования, участие в другом исследовании
с применением лекарств в течение последнего месяца.
Группу медикаментозной коррекции симптоматической АГ составили
пациенты с ХБП на фоне ХрПН, из которых после рандомизации 49 человек
получали Лизиноприл в суточной дозе по 10-20 мг 2 раза в сутки. Оставшиеся
(51 человек) получали антигипертензивный препарат Валсартан по схеме,
в суточной дозе 80-160 мг 1 раз в сутки, длительность лечения составила
8 недель (рисунок 1).
Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц
аналогичного места жительства, сопоставимые по полу и возрасту с группами
исследования.
После окончания курса комплексной терапии (8 недель), проведено
повторное клинико-лабораторное и биохимическое исследование, ЭхоКГ,
СМАД и динамическая сцинтиграфия. Исследование одобрено этическим
комитетом ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский
университет Минздрава России (протокол №81 от 1 декабря 2018 года).

Все больные с ХБП, обусловленной ХрПН в фазе ремиссии отмечали
повышение артериального давления. По степени повышения артериального
давления, больные с ХБП на фоне нефролитиаза различались:

I степень (САД 140-159, ДАД 90-99 мм рт. ст.) – 12% (12)

II степень (САД 160-179, ДАД 100-109 мм рт. ст.) – 62% (62)

III степень (САД>180, ДАД>110 мм рт. ст.) – 26% (26).
–9–

Контрольная группаПациенты с симптоматической артериальной
здоровых лиц,гипертензией в начальные стадии ХБП,
n=30обусловленной вторичным ХрПН
в фазе ремиссии, n=100

Общеклиническое исследование, Эхо КГ, СМАД,
Динамическая сцинтиграфия почек

Рандомизация обследованных пациентов на 2 подгруппы

Пациенты с симптоматической АГПациенты с симптоматической АГ
обусловленной ХБП на фоне ХрПН,обусловленной ХБП на фоне ХрПН,
в фазе ремиссии, получающиев фазе ремиссии, получающие
Лизиноприл, n=49Валсартан, n=51

8 недель

Общеклиническое исследование, Эхо КГ, СМАД,
Динамическая сцинтиграфия почек

Рисунок 1 – Дизайн исследования

Таким образом, среди наших пациентов превалировали больные
с II степенью и 1 стадией АГ.
В ходе исследования пациенты с ХБП были распределены следующим
образом: ХБП С1 (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2) регистрировалась у 17 % (17)
больных, ХБП С2 (СКФ от 60-89 мл/мин/1,73 м2) у 70% (70) пациентов и ХБП
С3а (СКФ 45-59 мл/мин/ 1,73 м2) у 13% (13) обследуемых больных.

Специальные методы исследования
Исследование ЭхоКГ, допплер ЭхоКГ проведено на аппарате
Philips(США) с использованием импульсного доплера (Henry W.L. et. al., 1980).
Дважды проведено исследование ЭхоКГ, у исследуемых пациентов с ХБП на
фоне приема гипотензивных препаратов до лечения, через 8 недель терапии.
Исследование СМАД проведено с помощью аппарата суточного
наблюдения и измерения АД и пульса МнСДП-2 «ВPlab» (ООО «ДМС
Передовые технологии», Россия, г. Москва). (Рогоза А.Н. и соавт., 1996 г.;
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 1999 г.).
– 10 –

Исследование динамической нефросцинтиграфии. Метод основан на
динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после
внутривенного введения нефротропного РФП. Наиболее популярным
радиофармпрепаратом для динамической сцинтиграфии почек является
Технемаг 99тТС (99тТС-МАГ3) (Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. 2004 г.).

Методы статистического анализа
Статистическая обработка материала проведена с использованием
программного пакета Statistica 12.0. Тестирование параметров распределения
проводилось с использованием критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-
Уилка. Непрерывные переменные представлены в виде средней
арифметической величины и стандартного отклонения (M±SD). Для
исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент
корреляции Пирсона. Сравнительный анализ проводился при помощи
t-критерия Стьюдента для независимых выборок, а также U-критерия Манна-
Уитни, для зависимых выборок использовались – t-критерий Стьюдента и
W-критерий Вилкоксона. Для всех полученных результатов, различия
считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ С целью исследования центральной гемодинамики пациентам с ХБП на фоне ХрПН и артериальной гипертензии было проведено ЭхоКГ. В ходе исследования результатов ЭхоКГ, установлено достоверное изменение толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону увеличения в обе фазы сердечной деятельности (р=0,000), а также ИММЛЖ (р=0,000) в сравнении с группой здоровых лиц (рисунок 2). Что касается изменений систолической функции (ударный объем и фракция выброса) в опытной группе, то достоверных изменений нами не обнаружено. 1412,58*12,31*120107,93* 12100 108,9174,23 7,6980 40 00 МЖПс, ммМЖПд, ммИММЛЖ г/м2 Группа здоровыхГруппа больныхГруппа здоровыхГруппа больных Рисунок 2 – Морфометрические показатели у больных с АГ на фоне ХБП по данным ЭхоКГ и здоровых лиц. * – р<0,05 различия статистически достоверны между группами – 11 – В дальнейшем нами изучены параметры диастолической функции ЛЖ. У пациентов с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН, было выявлено увеличение систолы предсердия, в результате чего обнаружено снижение Е/А. Нами было отмечено, что характерными критериями диастолической дисфункции являются: снижение соотношения Е/А и увеличение IVRT у больных с АГ на фоне ХБП по сравнению со здоровыми лицами (рисунок 3). 1,801,59120,00 1,6094,97* 1,401,23*100,00 1,2070,96 80,00 1,00 0,8060,00 0,60 0,4040,00 0,2020,00 0,00 Е/А0,00 IVRT,м/с Группа здоровыхГруппа больныхГруппа здоровыхГруппа больных Рисунок 3 – Показатели диастолической функции ЛЖ у больных с АГ на фоне ХБП и здоровыми; * – р<0,05 различия статистически достоверны между группами В дальнейшем с целью изучения суточного профиля АД нами было проведено у этой же группы больных суточное мониторирование АД. В ходе исследования в группе больных с артериальной гипертензией, обусловленной ХБП на фоне ХрПН величина, а также скорость утреннего подъема САД и ДАД были достоверно выше по сравнение со здоровыми лицами. В опытной же группе больных средние показатели САД и ДАД были также достоверно выше, особенно в ночное время. Вариабельность ДАД в дневное и ночное время также была достоверно высокой в группе больных. У пациентов с АГ, обусловленной ХБП на фоне ХрПН выявлено нарушение суточного профиля САД и ДАД по типу «non-dipper» по сравнению со здоровыми лицами (рисунок 4). В исследовании (Вялкина Н.А., С.М. Кляшев и др., 2019 г.) при проведении СМАД у больных с ХБП на гемодиализе отмечалось преобладание суточного профиля АД по типу «non-dipper», а также возрастание смертности при повышении уровня диастолического АД в дневное и ночное время, а систолического – в ночное время. С целью уточнения результатов функционального состояния почек у больных с ХБП на фоне ХрПН была проведена динамическая сцинтиграфия почек. Так, при исследовании в группе больных с ХБП в начальных стадиях заболевания, Тmax сохраняется в пределах нормы, причем как в левой, так и правой почках одинаково, по сравнению с контрольными показателями. – 12 – В дальнейшем при исследовании Т1/2 периода полувыведения радио- фармпрепарата, отражающего экскреторную фазу динамической нефросцин- тиграфии, наблюдается повышение этого показателя, также в обеих почках в группе больных с ХБП по сравнению с контролем, что указывает на замедление времени экскреции индикатора из мочевыводящих путей. 4854 40109 "Non-dipper" 2021 202926 "Dipper" ГруппаГруппа больных,ГруппаГруппа больных, здоровых, САДСАДздоровых, ДАДДАД "Dipper""Non-dipper" Рисунок 4 – Суточный профиль АД у больных с АГ, обусловленной ХБП на фоне ХрПН и здоровых лиц. Что касается такого параметра, как Тmax-Т1/2, отражающего разницу между временем максимального накопления радиофармпрепарата и периодом его полувыведения, у больных в начальных стадиях ХБП, обусловленной ХрПН и артериальной гипертензией, также намечается небольшая тенденция к увеличению данного показателя по сравнению с контрольными цифрами. Таким образом, у больных с ХБП, обусловленной наличием ХрПН, и артериальной гипертензией уже в начальных стадиях наблюдается сохранение секреторной фазы и удлинение времени экскреции из мочевыводящих путей в обеих почках при выполнении динамической нефросцинтиграфии. Ухудшение экскреции в начальных стадиях ХБП, вероятно, может быть связано с процессами склерозирования в стенках мочевыделительных путей в условиях хронического воспалительного процесса. Также у больных с ХБП на фоне ХрПН и симптоматической артериальной гипертензией выявлены корреляционные взаимосвязи между САД в дневные часы и уровнем общего холестерина (r=0,242, p<0,05), между САД в дневные часы и уровнем содержания в плазме крови холестерина ЛПНП (r=0,223, p<0,05), между САД в дневные часы и Т1/2 периодом полувыведения, по данным динамической нефросцинтиграфии (r=0,302, p<0,05). Также выявлены прямые корреляционные взаимосвязи между средним САД в дневные часы и уровнем содержания в плазме крови холестерина ЛПНП (r=0,214, p<0,05), между средним САД в дневные часы и Т1/2 периодом полувыведения, по – 13 – данным нефросцинтиграфии (r=0,486, p<0,05). Однако, отмечается и обратная корреляционная взаимосвязь между САД в дневные часы и скоростью клубочковой фильтрации (r=-0,318, p<0,05), что свидетельствует о тесных корреляционных взаимосвязях АД с функциональным состоянием почек и некоторыми биохимическими параметрами у больных с ХБП. В дальнейшем, на втором этапе исследований, все больные с ХБП на фоне ХрПН, сочетающегося с артериальной гипертензией были разделены на две подгруппы методом случайной выборки. Первая группа – 49 человек и вторая группа – 51 человек. Обе группы были репрезентативны по возрасту, полу, стадиям ХБП (I, II, IIIа), уровню АД. Пациенты 1 группы (49 человек) принимали Лизиноприл в дозе от 10 до 20 мг в сутки, пациенты 2 группы (51 человек) – Валсартан в дозе 80-160 мг в сутки. Через 8 недель от начала приема препаратов проводилась оценка их эффективности. При понижении АД до целевых значений (до 140/90 мм рт. ст. и ниже) через 8 недель приема максимальной дозы препарата результат оценивался, как хороший. Если через 8 недель приема препарата не было снижения АД до целевого уровня эффект считался отрицательным. На фоне восьминедельной терапии в группе пациентов, принимавших Лизиноприл, не выявлено достоверных изменений показателей ЭхоКГ по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Что касается группы пациентов, принимавших Валсартан, то через 8 недель терапии также не выявлено достоверных изменений показателей ЭхоКГ по сравнению данными, полученными до лечения. Несмотря на это обстоятельство, прослеживается положительная тенденция по таким показателям ЭхоКГ, как увеличение фракции выброса в обеих группах больных, но более – на фоне приема Валсартана, и уменьшение ИММЛЖ также в обеих группах больных, по сравнению с контролем. Отсутствие выраженного влияния обоих препаратов на систолическую функцию ЛЖ и ИММЛЖ, предположительно, связано с тем, что большинство пациентов с симптоматической артериальной гипертензией на фоне ХБП, обусловленной, хроническим пиелонефритом, были обследованы в начальных стадиях формирования ХБП. Во время проведения исследования также изучались особенности диастолической функции ЛЖ у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН. У больных с АГ на фоне ХБП обусловленной ХрПН, принимавших препарат Лизиноприл, отмечается положительная динамика всех показателей, однако достоверных значений не было получено. У обследованных больных, получавших препарат Валсартан, также отмечается положительная тенденция по показателям диастолической функции (рисунок 5). Выявлено: (снижение пик Е р=0,048, уменьшение IVRT р=0,048) по сравнению с группой до лечения. – 14 – Пик Е, м/сIVRT, м/с 0,9 0,87100 0,8595,12 0,85 0,8691,63 0,82*9094,76 0,888,43* 0,75До леченияПосле лечения До леченияПосле лечения ЛизиноприлВалсартанЛизиноприлВалсартан Рисунок 5 – Показатели диастолической функции у обследованных больных до и после лечения. * – р<0,05 различия статистически достоверны между группами При анализе результатов СМАД (таблица 1) у пациентов, получавших терапиюЛизиноприломиВалсартаномотмечаласьследующая закономерность, после 8 недель лечения Лизиноприлом САД снизилось на 4,3% (p=0,007), ДАД – на 6,5% (р=0,011) по сравнению группой до лечения. Что касается терапии Валсартаном, то САД через 8 недель снизилось на 7,8% (р = 0,000), ДАД – на 11,02% (р=0,002) по сравнению с контролем. Хотелось бы отметить, что Валсартан оказал более выраженное влияние на «офисное» АД, особенно ДАД по сравнению с препаратом Лизиноприлом. В ходе проведения СМАД у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН терапия Лизиноприлом выявила снижение среднесуточных показателей АД, а также уменьшение ночных значений САД и ДАД (хотя показатели не достоверны). Что касается препарата БРА (Валсартан) у больных опытной группы отмечается достоверное снижение средних значений САД и ДАД как в дневные, так и ночные часы по сравнению с контролем. На фоне терапии препаратами Лизиноприл и Валсартан отмечается снижение вариабельности АД в течение суток, что касается пациентов, получавших терапию Валсартаном, то у этой группы выявлено достоверное снижение вариабельности САД в дневные (р=0,038), так и особенно в ночные часы (р=0,042). Кроме того, у больных с ХБП на фоне ХрПН и артериальной гипертензии, получавших Лизиноприл, отмечено достоверное снижение ИВ для САД как в дневные на 4,83% (р=0,011) и в ночные часы на 4,4% (р=0,006). Такой показатель, как ИВ ДАД, достоверно снизился как в дневное на 3% (р=0,014), так и в ночное время на 5% (р=0,007). При исследовании влияния Валсартана на ИВ САД и ДАД отмечено достоверное снижение обоих показателей по сравнению с группой больных до лечения. При использовании Лизиноприла отмечено достоверное уменьшение величины утреннего подъема САД на 4,13 мм рт. ст. (р=0,023), ДАД – на 2,52 мм рт. ст. (р=0,041). Терапия Валсартаном также привела к достоверному – 15 – снижению аналогичных показателей. Что указывает на более эффективное влияние препарата – Валсартана. Таблица 1 – Анализ показателей СМАД у больных с ХБП на фоне артериальной гипертензии до и после лечения (М±SD) ГруппаЛизиноприл, n=49Валсартан, n=51 Показатели здоровых лиц (1) До лечения (2) 8 недель (3) До лечения (4) 8 недель (5) 145,16±5,86143,87±5,86 СрСАДд,146,16±6,94147,56±6,69 124,1±6,52*р1,3=0,000*р1,4=0,000 мм рт. ст.*р1,2=0,000*р1,4=0,000 р2,3=0,124*р4,5=0,006 85,12±7,1884,62±6,83 СрДАДд,86,94±7,9286,12±7,71 78,13±5,57*р1,3=0,005*р1,4=0,005 мм рт. ст.*р1,2=0,004*р1,4=0,003 р2,3=0,462*р4,5=0,027 132,88±7,85131,83±7,92 СрСАДн,134,88±8,26135,93±8,54 111,23±6,15*р1,3=0,000*р1,4=0,000 мм рт. ст.*р1,2=0,000*р1,4=0,000 р2,3=0,071*р4,5=0,047 77,28±7,3976,41±6,02 СрДАДн,78,04±7,1179,23±6,85 67,87±4,53*р1,3=0,000*р1,4=0,000 мм рт. ст.*р1,2=0,000*р1,4=0,000 р2,3=0,164*р4,5=0,049 14,11±3,1314,42±3,22 15,22±3,4416,61±3,87 САДд 8,78±2,35*р1,3=0,008*р1,4=0,005 *р1,2=0,005*р1,4=0,003 Вариабельностьр2,3=0,236*р4,5=0,038 АД, мм рт. ст.11,83±4,6711,69±4,23 12,42±5,0613,89±5,72 САДн 8,44±2,21р1,3=0,187р1,4=0,218 р1,2=0,124р1,4=0,078 р2,3=0,069*р4,5=0,042 ИндексСАДд 3,12±0,57 67,95±18,68 63,12±14,58 68,82±19,11 60,55 11,24 времени АД,*р1,2=0,001 *р1,3=0,001 *р1,4=0,001 *р1,4=0,001 %*р2,3=0,011*р4,5=0,006 ДАДд 4,01±0,62 40,83±26,47 37,41±23,08 41,06±27,17 34,31±23,46 *р1,2=0,001 *р1,3=0,001 *р1,4=0,001 *р1,4=0,001 *р2,3=0,014*р4,5=0,008 САДн 2,48±0,62 85,42±14,04 81,02±12,15 86,38±14,48 76,12±11,24 *р1,2=0,000 *р1,3=0,000р1,4=0,000 *р1,4=0,000 *р2,3=0,006*р4,5=0,002 ДАДн 4,53±0,63 44,85±28,14 39,68±26,22 45,49±27,79 37,64±22,21 *р1,2=0,000 *р1,3=0,000 *р1,4=0,000 *р1,4=0,000 *р2,3=0,007*р4,5=0,004 СтепеньСАД 5,51±1,818,25±4,577,92±4,139,45± 4,129,07±4,18 ночногор1,2=0,214р1,3=0,124р1,4=0,146 р1,4=0,108 сниженияр2,3=0,344р4,5=0,261 АД, %ДАД 4,42±1,519,22±5,879,01±5,2610,17±6,079,54±5,42 *р1,2=0,05*р1,3=0,048 *р1,4=0,047 *р1,4=0,038 р2,3=0,112р4,5=0,056 ВеличинаСАД 18,78±2,35 41,54±22,96 38,41±20,27 44,48±23,23 38,48±19,54 утреннего*р1,2=0,008 *р1,3=0,007 *р1,4=0,007 *р1,4=0,008 подъема АД*р2,3=0,023*р4,5=0,017 ДАД9,42±2,6133,65±12,8931,13±12,6334,61±12,96 28,22±11,16 *р1,2=0,003*р1,3=0,003*р1,4=0,004 *р1,4=0,003 *р2,3=0,041*р4,5=0,027 – 16 – Продолжение таблицы 1 ГруппаЛизиноприл, n=49Валсартан, n=51 Показатели здоровых лиц (1) До лечения (2) 8 недель (3) До лечения (4) 8 недель (5) Скорость8,12±1,5222,75±7,8618,75±6,4623,51±8,17 15,51±5,24 утреннего*р1,2=0,011 *р1,3=0,037 *р1,4=0,002 *р1,4=0,021 подъема САД,*р2,3=0,004*р4,5=0,038 мм рт. ст./ч. Скорость6,53±1,5118,15±5,4715,15±4,4719,35±5,34 13,35±4,98 утреннего*р1,2=0,027*р1,3=0,028*р1,4=0,008 *р1,4=0,014 подъема ДАД,*р2,3=0,041*р4,5=0,024 мм рт. ст./ч Примечание: * – р (<0,05) различия статистически достоверны с группой здоровых лиц до и после лечения. Таким образом, анализ эффективности обоих препаратов из группы иАПФ и БРА выявил более положительное влияние препарата Валсартан на показатели СМАД, что способствовало уменьшению «нагрузки давлением» в течение суток, а также снижении структурно-функциональных изменений в органах мишенях. При исследовании типов суточных кривых АД по данным СМАД была выявлена большая распространенность патологического суточного профиля АД по типу «non-dipper». При исследовании суточного профиля АД у пациентов, получавших препараты из группы иАПФ и БРА через 8 недель отмечалось достоверное повышение количества «dipper» и снижение «non-dipper» по САД и ДАД, при этом Валсартан оказал более положительное влияние на динамику суточного ритма, в виде более достоверного увеличения числа лиц с параметром «dipper» по САД и ДАД по сравнению с Лизиноприлом. В настоящем исследовании представлен анализ результатов динамической нефросцинтиграфии у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН, в течение 8 недель, получавших терапию Лизиноприлом и Валсартаном (таблица 2). После проведения в течение 8 недель терапии Лизиноприлом у обследованных больных, практически не изменяются показатели Тmax и Тmax – Т1/2 в обеих почках по сравнению с больными до лечения (показатели не достоверны). Что касается показателя Т½, отражающего период полувыведения радиофармпрепарата, т.е. экскреторную фазу нефросцинтиграфии, то указанный показатель уменьшается, но не достигает нормативов (показатели также не достоверны). Показатель Тmax – Т½ у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН после 8 недель терапии изменяется, достигая нормальных значений, хотя также показатели обеих почек не достоверны. На фоне восьминедельной терапии Лизиноприлом у больных с АГ на фоне ХБП,обусловленнойХрПН,порезультатамдинамической – 17 – нефросцинтиграфии, большинство показателей, таких как: Тmax, Т1/2 почти не изменяются по сравнению с группой больных до лечения. В дальнейшем при исследовании функционального состояния почек у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН через 8 недель терапии препаратом из группы БРА – Валсартаном, отмечается также изменение экскреторной функции почек и такого параметра, как Тmax – T1/2, по сравнению с группой до лечения. Данный показатель достоверно изменяется. Секреторная функция обеих почек, по показателю Тmax, после применения Валсартана не ухудшается, оставаясь в пределах нормы, как и у здоровых лиц, что, вероятно, связано с выделением препарата через желчевыводящие пути. Таблица 2 – Показатели динамической нефросцинтиграфии у больных с АГ на фоне ХБП, обусловленной ХрПН, принимавших гипотензивную терапию (М±SD) ПоказателиЛизиноприл, n=49Валсартан, n=51 До лечения (1) 8 недель (2) До лечения (3)8 недель (4) Левая почка Вклад, %53,92±18,7453,78±14,5847,69±18,4547,41±14,51 р1,2=0,728р3,4=0,761 р2,4=0,082 Т мах3,85±0,913,8±0,894,53±1,414,25±1,21 р1,2=0,847р3,4=0,161 р2,4=0,342 Т½11,92±1,4911,21±0,9613,08±1,3812,04±0,85 р1,2=0,683р3,4=0,226 р2,4=0,379 Т мах - Т1/28,07±1,347,41±1,618,55±1,917,89±1,46 р1,2=0,324р3,4=0,328 р2,4=0,756 Правая почка Вклад, %46,08±18,7446,22±14,5852,31±18,4552,59±14,51 р1,2=0,842р3,4=0,754 р2,4=0,082 Т мах4,55±1,404,30±1,183,84±0,953,65±0,68 р1,2=0,627р3,4=0,641 *р2,4=0,017 Т½12,97±1,1412,12±0,6811,97±1,5411,15±0,97 р1,2=0,061р3,4=0,424 р2,4=0,382 Т мах – Т 1/28,42±1,817,82±1,538,11±1,417,22±1,05 р1,2=0,067*р3,4=0,036 р2,4=0,084 Примечание: * – р (<0,05) различия статистически достоверны до и после лечения. – 18 – Таким образом, применение в течение 8 недель Лизиноприла и Валсартана у больных с АГ на фоне начальных стадий ХБП, обусловленной ХрПН, выявило положительное влияние препаратов на функциональное состояние почек, особенно экскреторную фазу, по данным динамической нефросцинтиграфии.Приэтомболееотчетливопрослеживается положительная роль такого препарата, как Валсартан у исследуемых больных. ВЫВОДЫ 1.При анализе центральной гемодинамики у больных с симптоматическойартериальнойгипертензиейприХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, по данным ЭхоКГ, уже на начальных этапах заболевания преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ (увеличение скорости раннего и позднего наполнения ЛЖ, времени изоволюметрического расслабления и уменьшение соотношения E/A). 2.При проведении СМАД у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, выявлены изменения суточного профиля АД: повышение величины и скорости утреннего подъема как САД, так и ДАД, а также изменения вариабельности АД в течение суток, преобладание суточного ритма «non-dipper». 3.При исследовании функционального состояния почек у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, по данным динамическойнефросцинтиграфии,наблюдаетсясохранение секреторной и замедление экскреторной функции обеих почек. 4.В ходе исследования выявлены: прямая корреляционная взаимосвязь срСАДд с Т½ периодом полувыведения (r=0,486,p<0,05), САДд с Т½ (r=0,302, p<0,05) и обратная – срСАДд со СКФ (r=-0,318,p<0,05), что свидетельствует о тесных взаимосвязях АД и функционального состояния почек. 5.Препараты Лизиноприл и Валсартан через 8 недель лечения оказали положительное влияние у большей части больных на центральную гемодинамику (улучшение показателей функции ЛЖ, положительное влияние на суточный ритм АД, ВУП и СУП АД, суточный профиль АД). При этом более отчетливо прослеживается положительная роль такого препарата, как Валсартан у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии. – 19 – 6.Применение в течение 8 недель Лизиноприла и Валсартана у больных в начальные стадии ХБП, обусловленной ХрПН и артериальной гипертензией, выявило положительное влияние препаратов на функциональное состояние почек, особенно экскреторную фазу, по данным динамической нефросцинтиграфии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.С целью ранней диагностики нарушения центральной гемодинамики у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, следует, наряду с основными методами исследования, всем больнымпроводитьЭхоКГдлявыявлениянарушения диастолической функции ЛЖ: определение пик А, пик Е, соотношение Е/А, IVRT. 2.С целью определения суточного профиля артериальной гипертензии у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, рекомендуется проведение суточного мониторирования АД с оценкой суточного профиля, ВУП и СУП АД, вариабельности АД. 3.Выявленный положительный эффект у больных с симптоматической артериальной гипертензией в начальные стадии ХБП, обусловленной вторичным ХрПН в фазе ремиссии, от препарата Валсартан, позволяет рекомендовать его для лечения пациентов с данным заболеванием по 80-160 мг 1 раз в сут. (утром) под контролем АД, длительно. СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Осколков С.А., Жмуров В.А., Синяев Е.А., Пакетов С.А., Жмуров Д.В., Петров И.М.// Роль провоспалительных цитокинов в патогенезе вторичного хронического пиелонефрита на фоне нефролитиаза// Медицинская наука и образование Урала. – 2018. – № 2. – С. 24-28. * 2.Осколков С.А., Жмуров В.А., Пакетов С.А., Жмуров Д.В., Одинцов С.Н., Толстоухова Н.В.// Динамика клинико-лабораторных проявлений у больных вторичным хроническим пиелонефритом на фоне нефролитиаза// Медицинская наука и образование Урала. – 2019. – № 2. – С. 31-36. * – 20 – 3.Осколков С.А., Жмуров В.А., Пакетов С.А., Жмуров Д.В.// Показатели центральной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных хронической болезнью почек на фоне хронического пиелонефрита// Медицинская наука и образование Урала. – 2020. – № 3. – С. 73-76. * 4.Осколков С.А., Жмуров В.А., Пакетов С.А., Жмуров Д.В., Новиков Р.Д.// Характеристика функционального состояния почек у больных с хронической болезнью почек на фоне хронического пиелонефрита, в сочетании с артериальной гипертензией// Медицинская наука и образование Урала. – 2020. – № 4. – С. 16-19. * 5.Осколков С.А., Жмуров В.А., Пакетов С.А., Жмуров Д.В.// Анализ показателей суточного мониторирования артериального давления при хронической болезни почек на фоне хронического пиелонефрита, сочетающегося с артериальной гипертензией // Уральский медицинский журнал. – 2020. – № 11. – C. 122-127. * 6.Пакетов С.А., Осколков С.А., Мамедов Г.М., Ахундов Э.Ф., Шелудкова Н.Ю.//Роль влияния вальсакора на клинические, функциональные проявления симптоматической артериальной гипертензии, обусловленной ХрПН // «Неделя молодежной науки – 2021» г. Тюмень. 2021, С. 132. * – публикации в изданиях входящие в перечень ВАК – 21 – СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ– артериальная гипертензия АПФ– ангиотензинпревращающий фермент БРА– блокатор рецепторов ангиотензина II ВУП– величина утреннего подъема ИАПФ– ингибитор ангиотензин превращающего фермента ИБС– ишемическая болезнь сердца ИВ– индекс времени ИППП– инфекции передающиеся половым путем ИМ– инфаркт миокарда ОНМК– острое нарушение мозгового кровообращения ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка РФП– радиофарм препарат ССО– сердечно-сосудистые осложнения СУП– скорость утреннего подъема УО– ударный объем ФВ– фракция выброса IVRT– время изоволюметрического сокращения ХБП– хроническая болезнь почек ХРПН– хронический пиелонефрит – 22 – – 23 – На правах рукописи Пакетов Сергей Анатольевич ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХБП НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПИЕЛОНЕФРИТА. МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ. 3.1.18. Внутренние болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 30.06.2021 г. Заказ № 777. Формат 60 × 84 /16. Усл. печ. л. 1,0. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman cyr. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Отпечатано в РИЦ «Айвекс» (ИП Батурин А.В.) г. Тюмень, проезд 7-й Губернский, д.43. Тел. 8-908-869-84-89, e-mail: aiveks@mail.ru.