Послеоперационные кровотечения в хирургии поджелудочной железы
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………………………………5
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы послеоперационных кровотечений в
хирургии поджелудочной железы (обзор литературы)………………………………………12
1.1 Классификация послеоперационных кровотечений в хирургии поджелудочной
железы……………………………………………………………………………………………………………..13
1.2 Патогенез возникновения послеоперационных кровотечений………………………17
1.3 Факторы риска послеоперационных кровотечений………………………………………18
1.3.1 Анамнестические факторы риска…………………………………………………….19
1.3.2 Гистоморфологические особенности поджелудочной железы…………..20
1.3.3 Интраоперационные факторы риска ………………………………………………..21
1.3.4 Послеоперационные факторы риска ………………………………………………..23
1.4 Лечебно-диагностические мероприятия………………………………………………………23
1.4.1 Диагностика послеоперационных кровотечений………………………………23
1.4.2 Гемостаз при послеоперационных кровотечениях……………………………26
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования………………………………………………….32
2.1 Планирование и дизайн исследования…………………………………………………………32
2.2 Общая характеристика пациентов……………………………………………………………….34
2.3 Диагностика послеоперационных кровотечений………………………………………….40
2.4 Лечение больных с послеоперационными кровотечениями на фоне
резекционных вмешательств на поджелудочной желез……………………………………..43
2.5 Летальность………………………………………………………………………………………………..46
2.6 Статистическая обработка…………………………………………………………………………..46
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ методов диагностики послеоперационных
кровотечений в хирургии поджелудочной железы…………………………………………….47
3.1 Чувствительность ультразвукового исследования органов брюшной полости в
диагностике послеоперационных кровотечений………………………………………………..47
3.2 Чувствительность эзофагогастродуоденоскопии в диагностике
послеоперационных кровотечений……………………………………………………………………47
3.3 Чувствительность прямой селективной ангиографии бассейна верхней
брыжеечной артерии и чревного ствола в диагностике послеоперационных
кровотечений……………………………………………………………………………………………………48
3.4 Чувствительность компьютерной томографии органов брюшной полости с
внутривенным контрастированием в диагностике послеоперационных
кровотечений……………………………………………………………………………………………………48
3.5 Влияние методов диагностики на выявление послеоперационных
кровотечений различной степени тяжести…………………………………………………………51
ГЛАВА 4. Анализ результатов лечения пациентов с послеоперационными
кровотечениями на фоне резекционных вмешательств на поджелудочной
железе……………………………………………………………………………………………………………..57
4.1 Результаты лечения больных с тяжелыми поздними послеоперационными
кровотечениями……………………………………………………………………………………………….58
4.1.1 Длительность госпитализации после возникновения
послеоперационных кровотечений…………………………………………………………..58
4.1.2 Объем кровопотери и необходимость гемотрансфузии…………………….59
4.1.3 Необходимость повторных хирургических вмешательств………………..62
4.1.4 Осложнения хирургического гемостаза и рецидив послеоперационных
кровотечений………………………………………………………………………………………….65
4.1.5 Наружный панкреатический свищ………………………………………………….66
4.1.6 Длительность обезболивания в послеоперационном периоде…………..67
4.1.7 Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной
терапии…………………………………………………………………………………………………..68
4.1.8 Летальность…………………………………………………………………………………….69
4.2 Результаты лечения больных с поздними послеоперационными
кровотечениями легкой степени тяжести………………………………………………………….74
4.2.1 Длительность лечения в стационаре после послеоперационных
кровотечений………………………………………………………………………………………….75
4.2.2 Объем кровопотери и необходимость гемотрансфузии……………………76
4.2.3 Длительность нахождения в отделении реанимации и интенсивной
терапии…………………………………………………………………………………………………..77
4.2.4 Необходимость повторных хирургических вмешательств……………….77
4.2.5 Осложнения методов хирургического гемостаза и летальность……….79
4.3 Результаты лечения больных с ранними послеоперационными
кровотечениями……………………………………………………………………………………………….81
4.3.1 Длительность лечения в стационаре……………………………………………….82
4.3.2 Объем кровопотери и необходимость переливания компонентов
крови ………………………………………………………………………………………………………83
4.3.3 Необходимость повторных хирургических вмешательств……………….85
ГЛАВА 5. Протокол ведения пациентов с послеоперационными кровотечениями
на фоне резекционных вмешательств на поджелудочной железе ………………………91
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………………………………….97
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………………………………………113
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………………………114
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………………………………..115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………………………………….117
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Основуработысоставилретроспективныйипроспективныйанализ
результатов лечения 123 пациентов с ПК на фоне резекционных вмешательств на
ПЖ. Пациенты находились на лечении в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В.
Вишневского» в период с 2009 – 2019 гг.
В рамках данной работы выполнен сравнительный анализ эффективности
инструментальных методов диагностики ПК и методов хирургического гемостаза.
Анализ эффективности инструментальных методов диагностики ПК
Привыполнениисравнительногоанализаинструментальныхметодов
диагностики с учетом длительности проведенного исследования, изменения тактики
лечения пациентов с ПК и для более детальной систематизации, анализа и
демонстрации полученных результатов, клинические наблюдения были разделены на
группы ретроспективного и проспективного анализа.
Группа ретроспективного анализа
В группу ретроспективного анализа вошли пациенты с послеоперационными
кровотечениями, которые проходили лечение в период с 2009 по 2015 г. За
указанный период ПК зарегистрировано у 55 больных.
Группа проспективного анализа
В эту группу вошли 68 больных с ПК на фоне резекционных вмешательств на
ПЖ в период с 2016 по 2019 г. Этот этап характеризуется регулярным применением
лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов с ПК. В его основе лежит
преимущественное использование рентгенэндоваскулярного метода хирургического
гемостаза, который был применен в 46 (67.6%) наблюдениях, и применение МСКТ с
в/в контрастированием в качестве первичного метода диагностики ПК.
Для оценки эффективности инструментальных методов диагностики в
классическом варианте применяются критерии – чувствительность и специфичность.
Анализ методов гемостаза при ПК
Клиническиенаблюденияв рамкахпроведенногоисследованиябыли
разделены на следующие группы:
-консервативная гемостатическая терапия – 14 наблюдений (11,4%);
-релапаротомия, как первичная методика хирургического гемостаза – 59
больных (48%);
-рентгенэндоваскулярный гемостаз – 50 пациентов (40,6%).
Помимо этого, клинические наблюдения дополнительно были разделены на
подгруппы согласно тяжести кровотечения и времени его возникновения. Данное
делениеобусловленоспецификойПК.Такимобразом,дополнительный
сравнительный анализ методов лечения производился с учетом следующей
систематизации:
-кровотечения легкой степени тяжести (снижение гемоглобина менее 30 г/л). В
данную группу вошел 41 (33%) пациент:
а) ранние ПК – 6 (14,6%)
б) поздние ПК- 35 (85,4%);
-кровотечения тяжелой степени (снижение гемоглобина более 30 г/л) – 82
(77%) пациента:
а) ранние ПК -12 (14,6%)
б) поздние ПК -70 (85,4%)
Среди пациентов, вошедших в исследование, было 66 (53,6%) мужчин и 57
(46,4%) женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 78 лет, в среднем составил
38.5. Большинство пациентов (75%) с ПК были трудоспособного возраста.
Сопутствующие заболевания зафиксированы у 74 (60%). Чаще встречалось
сочетание двух и более заболеваний разных органов и систем – 42 (34%),
изолированное поражение отдельных органов и систем – 32 (25%).
Изолированное поражение сердечно-сосудистой системы (ССС) отмечено в 16
случаях (13%), заболевания органов дыхательной системы (ДС) – 6 (4,8%),
заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – 6 (4,8%), изолированное
нарушения эндокринной системы отмечено у 4 (3,2%).
Механическаяжелтуха,потребовавшаявыполнениядренирующих
вмешательств, отмечена в 31% (n=38) случаев. Наружное дренирование (ЧЧХС)
выполняли в 16.1% (n=20) наблюдений, трансдуоденальное стентирование в 14,6%
(n=18).
Послеоперационные кровотечения на фоне резекционных вмешательств на ПЖ
классифицировалисогласнорекомендациямISGPS.КровотечениятипаС
встречались в 68,3% (n=84) наблюдений. Тип В и А отмечены в 30% (n=37) и 1,7%
(n=2) соответственно. Ранние ПК возникли у 14,6% (n=18) больных, поздние – 85,4%
(n=105).
Внутрибрюшныекровотечениявстречалисьзначительночаще
внутрипросветных (внутрикишечные) – 68% (n=84) и 26% (n=32) соответственно.
Сочетанное кровотечение (кровотечение из области панкреатоеюноанастомоза,
которое сопровождалось поступлением крови в просвет анастомозированной кишки
и в свободную брюшную полость) отмечено у 7 пациентов (6%). Источником
кровотечения чаще являлась гастродуоденальная артерия. ПК из данного сосуда
возникло в 23,5% наблюдений (n=29). Артериальное кровотечение зафиксировано в
подавляющем большинстве случаев (97% (n=119)), в то время как венозное лишь в
3% (n=4)).
Показанием к выполнению резекционных вмешательств на ПЖ служили
опухолевые заболевания панкреатодуоденальной зоны и осложнения хронического
панкреатита. Исходя из полученных результатов, операции по поводу опухолей
предшествовали ПК в 73% (n=92) наблюдений, операции по поводу осложнений
хронического панкреатита в 27% (n=34).
Панкреатодуоденальнаярезекция,выполненнаяпоповодуопухолей
панкреатодуоденальной зоны, чаще других предшествовала ПК, а именно в 64%
(n=59) случаях. Значительно реже ПК отмечены после дистальных резекций (ДР) –
18,5% (n=17). Срединная резекция (СР) и дуоденумсохраняющая резекция головки
ПЖ (ДСРГПЖ) предшествовали ПК в 3,3% случаях соответственно. На фоне ранее
выполненной энуклеации опухоли ПЖ кровотечение возникло в 10,9% наблюдений.
Наиболее распространённым резекционным вмешательством по поводу
осложненных форм хронического панкреатита является дуоденумсохраняющая
резекция головки ПЖ. Данное оперативное вмешательство предшествовало
возникновению ПК у 32 больных, что составило 94% от числа всех больных с ХП,
вошедших в исследование. ПДР по поводу осложнений хронического панкреатита
стало причиной ПК в 2 наблюдениях (6%).
В исследование не вошли пациенты с онкологическими заболеваниями,
которымвыполнялисьпаллиативныенерезекционныевмешательства:
криодеструкция опухоли, обходные анастомозы и т.д. Помимо этого, исключены
пациенты с осложненными формами хронического панкреатита, хирургическое
лечение которых не предусматривало резекционный этап. Таким образом, в
исследование не вошли пациенты, которым выполнялись следующие вмешательства:
формированиецистоеюноанастомоза,цистогастростомия,стентирование
панкреатического протока, наружное дренирование панкреатических кист.
Диагностика послеоперационных кровотечений
С целью детализации и большей наглядности результатов исследования,
группаретроспективногоанализабыларазделенанадвеподгруппыв
хронологическом порядке:
подгруппа периода 2009 – 2012 гг. – лечебно-диагностический протокол
ведения пациентов с ПК на фоне резекционных вмешательств на ПЖ отсутствовал и
не применялся;
подгруппа периода 2012 – 2015 гг. – лечебно-диагностический протокол
ведения пациентов с ПК на фоне резекционных вмешательств на ПЖ в стадии
разработки и внедрения.
В подгруппе больных за период с 2009 по 2012 г. (n=34) диагностика ПК в 82%
(n=28) осуществлялась на основе клинических проявлений. Ведущими симптомами
были поступление крови по страховочному дренажу – 70,5% (n=24), рвота кровью –
9% (n=3), коллаптоидное состояние – 20,5% (n=7). Болевой синдром в области
операции наблюдался у 61% (n=21) больных, у 19 (56%) он сочетался с иными
клиническими признаками: у 8 больных болевой синдром возникал на фоне
поступления крови по дренажам, в 6 случаях спастические боли по всему животу
предшествовали мелене, у 4 пациентов боль сочеталась с клиникой коллапса. В 2
(6%) наблюдениях болевой синдром был единственным клиническим проявлением
ПК.
В качестве инструментальной диагностики в 6% (n=2) случаев применялось
УЗИ органов брюшной полости и с такой же частотой (6% (n=2)) – гастроскопия.
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием, как и прямая
ангиография, использовались в качестве метода инструментальной диагностики
однократно (3%).
У всех больных за период с 2013 по 2015 г. (n=21) для подтверждения ПК
использовались инструментальные методы диагностики. У 38% (n=8) пациентов
применялась компьютерная томография с внутривенным контрастированием, в 30%
(n=7) случаев – ультразвуковая диагностика. Эндоскопическая диагностика и прямая
ангиография выполнялись в 19% (n=3) и 14% (n=3) наблюдений соответственно.
Среди клинических проявлений поступление крови по дренажам встречалось в
52% (n=11), рвота кровью и/или мелена у 19% (n= 4). Болевой синдром отмечен у
86% (n=18) больных. В 24% (n=5) наблюдений болевой синдром был изолированным
и не сочетался с другими клиническими проявлениями.
В период с 2016 по 2019 г. (группа проспективного анализа (n=68)) основным
методомдиагностикибылакомпьютернаятомографиясвнутривенным
контрастированием – 82% (n=56). Прямая ангиография в качестве первичного метода
диагностики ПК выполнялась 5 пациентам (7%), эндоскопия – 2 (3%).
Поступление крови по страховочным дренажам отмечено в 38% (n=26)
наблюдений, рвота кровью и/или мелена в 17,6 % (n=12), болевой синдром у 42,6%
(n=29). В данной группе больных в 31% (n=21) случаев ПК было заподозрено по
изменению данных контрольных анализов крови без клинических проявлений.
Снижение уровня гемоглобина на 10 г/л и более, изменение параметров
коагулограммы в сторону гиперкоагуляции служило сигналом для начала
инструментального диагностического поиска ПК, в том числе и при отсутствии
клинических проявлений кровотечения.
Среди пациентов с ПК выполнен сравнительный анализ инструментальных
методов диагностики кровотечения.
Для оценки эффективности инструментальных методов диагностики в
классическом варианте применяются критерии – чувствительность и специфичность.
Чувствительность(истинноположительнаяпропорция)отражаетдолю
положительных результатов, которые правильно идентифицированы как таковые.
Иными словами, чувствительность диагностического теста показывает вероятность
того, что ПК будет диагностировано как таковое.
Критерий специфичности в данном исследовании рассчитать не представляется
возможным, так как необходимые для расчета ДО и ЛП выходят за пределы
исследуемой группы больных.
УЗИ органов брюшной полости в качестве первичного метода диагностики ПК
применялось за весь период наблюдения у 10 пациентов, что составляет 8% от общей
группы больных. В 4 (40%) случаях по данным УЗИ органов брюшной полости был
установлен диагноз ПК, у 6 пациентов получен ложноотрицательный результат
(60%). Определение источника и дифференциальная диагностика продолжающегося
и состоявшегося кровотечения при данном методе диагностики не осуществлялись.
Таким образом, чувствительность транскутанного УЗИ в диагностики ПК составила
40%.
Эндоскопическая диагностика применялась при возникновении у пациентов
клинической картины ЖКК: рвота «кофейной гущей» и/или мелена. Данная
методика в качестве первичного метода диагностики при подозрении на ПК
использовалась в 8 (6,5%) наблюдениях. Кровь в просвете желудка или в приводящей
к дуоденоеюноанастомозу петле тонкой кишки была обнаружена у 7 (87,5%)
больных, при этом источник кровотечения не был обнаружен. Признаков
кровотечения не установлено у 1 (12,5%) больного, но при последующей МСКТ
обнаруженосостоявшеесявнутрибрюшноекровотечение.Такимобразом,
чувствительность метода при подозрении на внутрикишечное ПК составляет 87,5%.
Дифференциальную диагностику продолжающегося и состоявшегося кровотечения
при ЭГДС осуществить не удавалось.
Прямая ангиография является инвазивным методом диагностики. Данный
метод, как первый этап диагностики ПК, выполнялся пациентам с явными
клиническими симптомами продолжающегося кровотечения – поступление свежей
крови по страховочным дренажам, назогастральному зонду. Выбор этого метода
обосновывалсявозможностьювыполненияодномоментного
рентгенэндоваскулярного гемостаза. В исследуемой группе больных прямая
ангиография первично применялась для диагностики ПК у 8 (6,5%) пациентов. У 7
больных был подтвержден факт продолжающегося кровотечения. В 1 случае по
техническим причинам не удалось выполнить селективную ангиографию артерии –
предполагаемого источника ПК, в результате чего был получен ложноотрицательный
результат. Таким образом, чувствительность методики составила 87,5%.
Компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным
контрастированием позволяет не только выявить или подтвердить факт ПК, но и
определить источник кровотечения, дифференцировать венозное и артериальное
кровотечение, а также определить предположительный объем кровопотери в случаях
внутрибрюшного кровотечения (объем гематомы и свободной жидкости брюшной
полости). Данный метод диагностики применялся в 65 наблюдениях и факт ПК был
установленвовсехслучаях.Такимобразом,МСКТсвнутривенным
контрастированием, согласно нашим данным, имеет 100% чувствительность.
Однакопридифференциальнойдиагностикесостоявшегосяи
продолжающегося кровотечения достоверно положительный результат был получен
в49(75,3%)наблюдениях,ложноотрицательный–в16(24,7%).
Ложноотрицательным результатом считалась ситуация, когда по данным КТ органов
брюшной полости с контрастным усилением признаков экстравазации контрастного
препарата получено не было. В тоже время, по данным клинического мониторинга
или по результатам позднее выполненной прямой ангиографии, был подтвержден
фактпродолжающегосякровотечения.Исходяизполученныхданных,
чувствительность МСКТ с в/в контрастированием в диагностики продолжающегося
ПК составляет 75%. Стоит отметить, что полученные данные не являются
достоверными, поскольку на момент исследования продолжающегося кровотечения
может не быть ввиду специфической этиологии данного осложнения.
Согласно полученным данным наиболее чувствительным методом диагностики
ПК является компьютерная томография с внутривенным контрастированием. Данная
методика позволила в 100% случаев диагностировать факт ПК, однако при
дифференциальной диагностике продолжающегося и состоявшегося кровотечения,
чувствительность МСКТ составляет 75%. Помимо высокой чувствительности, КТ
диагностика является и наиболее информативной. С ее помощью возможно оценить
объем гематомы при внутрибрюшном ПК, что непосредственно позволяет
определить дальнейшую хирургическую тактику (релапаротомия с целью эвакуации
гематомы брюшной полости или пункционное дренирование под УЗ-контролем).
Кроме того, по данным КТ возможно сформировать группу высокого риска рецидива
кровотечения. В эту группу входят пациенты с недренируемыми жидкостными
скопления, в проекции которых определяются кровеносные сосуды.
Анализ полученных данных выявил нецелесообразность применения ЭГДС
при диагностике внутрикишечных ПК. Полученные данные не имеют кинической
значимости, так как не позволяют выявить источник и факт продолжающегося
кровотечения, диагностировать сочетанное внутрибрюшное ПК. ЭГДС выявляет в
основном косвенные признаки внутрикишечного ПК (кровь в просвете желудка и
тонкой кишки).
Таким образом, несмотря на высокую чувствительность метода (87,5%) в
диагностике внутрикишечного ПК, использование эндоскопической методики
приводит лишь к потере времени у гемодинамически стабильных пациентов и не
несет тактической значимости.
Среди пациентов с ПК выполнен статистический анализ влияния внедрения
МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием в качестве первой линии
диагностики на степень тяжести ПК. С этой целью выполнено сравнение частоты
выявления тяжелых ПК относительно процента внедрения МСКТ в диагностический
алгоритм. Для удобства визуализации и статистической обработки пациенты были
разделены на ретроспективную и проспективную группы. В ретроспективной группе
выделены две подгруппы: подгруппа периода 2009-2012 гг. и периода 2013-2015 гг.
Данное распределение выполнено относительно этапов внедрения КТ диагностики.
Ретроспективная группа:
подгруппапериода2009-2012гг.(34пациента)-основным
диагностическим критерием ПК служили клинические проявления кровотечения:
появление крови по страховочным дренажам, рвота кровью и/или мелена, падение
артериального давления, снижение гемоглобина. Инструментальная диагностика
применялась в 6 (17,6%) случаях. УЗИ органов брюшной полости выполнялось 2
(5,8%) пациентам, в обоих случаях выявлено наличие свободной жидкости брюшной
полости. При наличии мелены или рвоты кофейной гущей ЭГДС проводилось
дважды (5,8%). Исследования в обоих случаях оказались не информативны, так как
достоверно источник кровотечения выявить не удалось. МСКТ с внутривенным
контрастированием выполнено лишь одному пациенту, источник кровотечения был
установлен – культя гастродуоденальной артерии. Также в одном наблюдении
проведение прямой ангиографии позволило выявить источник кровотечения (ветвь
верхней брыжеечной артерии) и осуществить эндоваскулярный гемостаз. В данной
группе у 2 (5,8%) пациентов отмечено ПК легкой степени тяжести, у 32 (94,2%) –
тяжелой.
подгруппа периода 2013-2015 гг. (21 больной). За указанный период
транскутанное УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики кровотечения
применялось у 7 (30%) пациентов. Эндоскопическое исследование при подозрении
на кишечное кровотечение выполнили в 4 (19%) случаях. МСКТ органов брюшной
полости и прямая ангиография в качестве первичного метода диагностики
применялись в 8 (38%) и 3 (14 %) случаях соответственно. Среди пациентов данной
группы легкие ПК зарегистрированы в 7 (33,3%) случаях, тяжелые ПК были
выявлены у 14 (76,3%) пациентов.
Проспективная группа:
Группа периода с 2016 по 2019 г. (68 пациентов). За указанный период
транскутанное УЗИ органов брюшной полости с целью диагностики кровотечения не
применялось. Эндоскопическое исследование при подозрении на кишечное
кровотечение выполнили в 8 (6,5%) случаях. МСКТ органов брюшной полости в
качестве метода первой линии диагностики ПК произведено в 56 (82%)
наблюдениях. Прямая ангиография в качестве первичного метода диагностики
применялись у 9 (7 %) пациентов.
Среди пациентов данной группы легкие ПК зарегистрированы в 32 (47%)
случаях, тяжелые в 36 (53%).
Согласно представленным данным частота регистрации ПК легкой степени
тяжести неуклонно возрастала (от 5,8% и до 47%) по мере увеличения применения
КТ в качестве диагностического метода первой линии. В то же время, частота
тяжелых ПК уменьшалась (от 94,2% и до 53%). При анализе изменения соотношения
тяжелых и легких ПК относительно частоты применения МСКТ, в качестве
первичного метода диагностики, выявлена статистически значимая корреляция.
Коэффициент корреляции Пирсона составил -0,91, что характеризуется как
отрицательная линейная корреляция.
Расчет корреляции выполнялся в общей группе больных, разделенной по годам
наблюдения, относительно увеличения частоты применения МСКТ органов
брюшной полости с в/в контрастированием в качестве первичного метода
диагностики ПК (Рис. 1).
Рисунок 1 – Зависимость тяжести ПК от применения МСКТ в качестве
первичного метода диагностики
Таким образом, внедрение МСКТ с в/в контрастированием в качестве
диагностического метода первого порядка привело к снижению частоты тяжелых
ПК.Компьютернаятомографияпозволяетвыявитьфактсостоявшегосяи
продолжающегося кровотечения, определить источник и быстро перейти к
хирургическомулечению.Исключениеиздиагностическогопоискаменее
информативных методик позволяет сократить время между установлением факта
кровотечения и началом лечебных мероприятий, что уменьшает объем кровопотери.
МСКТ обеспечивает дифференциальную диагностику артериального и венозного
кровотечения, позволяя избежать тактических ошибок, таких как выполнение прямой
ангиографии и попытки РЭЛ при наличии венозного ПК.
Лечение больных с послеоперационными кровотечениями на фоне
резекционных вмешательств на поджелудочной железе
В 11.4 % (n=14) случаев ПК хирургические методы гемостаза не применялись,
больныеполучалитолькоконсервативнуюгемостатическуютерапию.
Консервативная гемостатическая терапия в условиях профильного отделения
проводилась 8 (6,5%) больным и включала в себя применение препаратов
транексамовойиаминокапроновойкислот,контрольуровнягемоглобина,
гематокрита, показателей коагулограммы и гемодинамики. В 6 (4,9%) случаях
больные переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где
получали консервативную гемостатическую терапию. Кроме того, в ОРиИТ пятерым
(4%) больным было выполнено переливание компонентов крови и проведена
симптоматическая инфузионная терапия с целью коррекции водно-электролитных
нарушений.
Среди больных с ПК (n=109 (89,6%)), у которых применялись различные
варианты хирургического гемостаза, в 48% (n=59) выполняли релапаротомию в
качестве первичной методики хирургического гемостаза, у 40,6% (n=50) пациентов
использовались рентгенэндоваскулярные методы.
При выполнении релапаротомии 59 (100%) больным в качестве первичного
метода гемостаза, остановка кровотечения путем прошивания поврежденного сосуда
осуществлялась у 45,7% (n=27), электрокоагуляция оказалась эффективна в 23,7%
(n=14) случаев, у 6.9% (n=4) использовалась гемостатическая губка. Не удалось
обнаружить источник кровотечения при релапаротомии у 14 (23,7%) больных,
поскольку на момент операции продолжающегосякровотеченияне было.
Разобщение панкреатоэнтероанастомоза потребовалось у 37% (n=22) пациентов.
Завершающая панкреатэктомия при релапаротомии по поводу ПК выполнялась у
11.8% (n=7) больных.
Рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) в качестве первичного метода
хирургического гемостаза применялось у 50 (100%) больных.
При локализации источника кровотечения в крупном магистральном сосуде с
дефектом его боковой стенки выполняли эндопротезирование артерии покрытым
стентом (стент-графтом) -18% (n=9). При локализации источника в мелких (менее 3
мм) артериальных ветвях выполняли эмболизацию спиралями, частицами PVA,
клеевыми композициями – 82% (n=41). Выбор эмболизирующего материала
определялсядиаметромартерии,селективностьюкатетеризации,наличием
коллатеральных ветвей.
На основании результатов лечения 123 пациентов с резекционными
вмешательствами на ПЖ и осложнившимися ПК, выполнен сравнительный анализ
эффективности методов хирургического гемостаза. В виду различий патогенеза
кровотечений пациенты были разделены две группы: поздние и ранние ПК
соответственно. Кроме того, учитывая тяжесть осложнения и различие подходов в
лечении, пациенты с поздними ПК были разделены на подгруппы с тяжелой и легкой
степенью тяжести согласно классификации ISGPS.
При проведении статистического анализа в группе пациентов с поздними
кровотечениями (105 больных), в качестве репрезентативной выборки признана
только подгруппа пациентов с поздними тяжелыми кровотечениями (70 пациентов).
Доверительная вероятность в данной подгруппе составляет 85% с погрешностью ±
5%.
В подгруппу пациентов с поздними кровотечениями легкой степени тяжести
включено35наблюдений.Вданнойподгруппестатистическийанализ
эффективности методов хирургического гемостаза не выполнялся, так как выборка
не является репрезентативной ввиду ее незначительного количества. Анализ
результатов в данной выборке статистически недостоверный.
При анализе результатов лечения группы пациентов с ранними ПК (18
пациентов) репрезентативных выборок не выявлено, однако полученные результаты
имеют практическое значение, так как доказывают возможность эффективного
применения РЭЛ в исследуемой группе больных.
Сравнение методов хирургического гемостаза при ПК проведено по
следующим критериям: длительность госпитализации после ПК; объем кровопотери,
необходимость и объем гемотрансфузии; повторные хирургические вмешательства;
осложнения хирургического гемостаза и рецидив ПК; формирование наружного
панкреатического свища после выполнения хирургического гемостаза; длительность
обезболиванияпослевыполненияхирургическогогемостаза;длительность
нахождения в палате отделения реанимации и интенсивной терапии; летальность.
Результаты лечения больных с тяжелыми поздними послеоперационными
кровотечениями
В данную группу вошли 70 пациентов, у которых в позднем (более 24 часов)
послеоперационном периоде возникло тяжелое послеоперационное кровотечение
(ПК). Рентгенэндоваскулярное лечение (РЭЛ) выполнялось у 19 (27 %) больных,
релапаротомия, остановка кровотечения – у 51 (73 %).
Проведенный анализ результатов лечения в подгруппе поздних тяжелых
послеоперационных кровотечений выявил статистически достоверное преимущество
рентгенэндовакулярного гемостаза над открытым по следующим критерия:
длительность госпитализации, степень тяжести кровотечения, объем и количество
гемотрансфузии, осложнения после хирургического гемостаза, нахождение в ОРиИТ,
летальность.
ПрипроведенииРЭЛнеотмеченприростколичестванаружных
панкреатических свищей, не выполняли завершающую панкреатэктомию. Различия
по данным критериям не являются статистически достоверными, однако имеют
большую клиническую значимость.
Различие по количеству повторных хирургических вмешательств, также не
достоверны,нобольшаячастьрелапаротомий(85%)послеРЭЛносили
программированный характер и выполнялись с целью санации брюшной полости
после стабилизации состояния пациента. Данный факт также несет большую
клиническую значимость.
Проведенный анализ результатов лечения пациентов с поздними тяжелыми
аррозионнымикровотеченияминафонерезекционныхвмешательствна
поджелудочной железе позволяет сделать вывод об абсолютном превосходстве
рентгенэндоваскулярногометодагемостазанадоткрытымхирургическим
вмешательством, выполняемым с целью остановки ПК. РЭЛ является наиболее
эффективным вариантом и должно быть рекомендовано к применению при поздних
тяжелых аррозионных кровотечениях в качестве метода первой линии.
Результаты лечения больных с тяжелыми поздними послеоперационными
кровотечениями
Вданнуюгруппувошло35пациентов,укоторыхвпозднем
послеоперационном периоде возникло ПК легкой степени тяжести. Консервативная
терапия в качестве единственного метода лечения применялась у 10 больных
(28.5%). Рентгенэндоваскулярный гемостаз выполнялся у 22 (63%) больных,
релапаротомия – у 3 (8.5 %).
Различиявсравниваемыхгруппахнеобладаютстатистической
достоверностью.Однакоимеетсявыраженнаятенденция,характеризующая
превосходство РЭЛ перед открытым методом гемостаза при поздних ПК легкой
степени тяжести, по таким критериям как: продолжительность госпитализации,
осложненияхирургическогогемостаза,временинахождениявОРиИТи
необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств.
Полученные данные имеют важное клиническое значение и, с учетом
минимальной хирургической травмы, отсутствием необходимости проведения
повторного анестезиологического пособия, возможностью ранней активизации
пациента,низкойчастотойпослеоперационныхосложнений-определяют
рентгенэндоваскулярный гемостаз как метод первой линии при поздних ПК легкой
степени тяжести.
Результаты лечения больных с ранними послеоперационными
кровотечениями
В данную группу вошли 18 пациентов, у которых в раннем (первые 24 часа
послеоперации)послеоперационномпериодевозниклопослеоперационное
кровотечение. Ранние ПК являются следствием технических погрешностей,
допущенныхприобеспеченииинтраоперационногогемостазаи/или
периоперационныхнарушенийсвертывающейсистемыкрови.Различия
патогенетических механизмов развития ранних и поздних ПК определяют отличия в
тактике лечебно-диагностических мероприятий.
Среди ранних ПК у 11 (61%) пациентов было тяжелое послеоперационное
кровотечение, в 7 (39%) случаях – легкой степени тяжести.
При раннем ПК легкой степени тяжести в 2 (29%) наблюдениях применялась
только консервативная терапия, с учетом отсутствия рентгенологической картины
продолжающегося кровотечения и тенденции к снижению гемоглобина. У 4 (57%)
пациентов был выполнен рентгенэндоваскулярный гемостаз. Релапаротомия – у
одного пациента (14%).
В группе с тяжелыми ранними послеоперационными кровотечениями
релапаротомия в качестве первичного метода хирургического гемостаза выполнена 7
(64%) пациентам. Рентгенэндоваскулярный гемостаз применен в 4 (46%) случаях.
Сравнительный анализ проводился в группах пациентов, которым выполнялся
исключительно хирургически гемостаз по поводу ранних ПК.
Ранние послеоперационные кровотечения в хирургии поджелудочной железы
являются следствием технической погрешности, допущенной при обеспечении
интраоперационного гемостаза и/или периоперационных нарушений свертывающей
системы крови. Эти этиологические особенности до недавнего времени лежали в
основеклассическихрекомендаций,регламентирующихисключительное
применение релапаротомии с целью осуществления хирургического гемостаза. Лишь
в последние годы появились публикации, в которых описаны успешные примеры
выполнения рентгенэндоваскулярного гемостаза при ранних ПК [B. Darnis et al.,
2013].
Полученные нами результаты свидетельствуют о возможности успешного
применениярентгенэндоваскулярногогемостазаубольныхсранними
послеоперационными кровотечениями. Однако на основании анализа результатов
лечения больных с ранними ПК, достоверные преимущества РЭЛ над лапаротомией
получены только по таким критериям как объем кровопотери, гемотрансфузии ЭрМ
и СЗП. В этой связи целесообразно продолжить исследования в этом направлении.
Такимобразом,полученныенамиданныедемонстрируютвысокую
эффективность МСКТ с внутривенным контрастированием при диагностике ПК.
Применение рентгенэдоваскулярного гемостаза при поздних кровотечениях является
оправданным при условии стабильной гемодинамики пациента. При ранних ПК РЭЛ
остается методом выбора. Однако целесообразность применения данной методики в
этой группе пациентов не вызывает сомнений.
На основании анализа результатов диагностики и лечения пациентов с ПК был
разработан научно-обоснованный лечебно-диагностический алгоритм для данной
группы больных. На базе указанного алгоритма сформирован протокол ведения
пациентов с ПК, перенесших различные резекционные вмешательства на ПЖ (Рис.
2).
Рисунок 2 – Схема протокола ведения пациентов с послеоперационными
кровотечениями на фоне резекционных вмешательств на поджелудочной железе
ВЫВОДЫ
1.Показаниемкрентгенэндоваскулярномугемостазуупациентов,
перенесших резекционные вмешательства на поджелудочной железе, является
продолжающеесяартериальноепослеоперационноекровотечениенафоне
стабильной гемодинамики больного. Противопоказаниями считаются нестабильная
гемодинамика пациента при условии невозможности ее стабилизации, а также
венозное послеоперационное кровотечение.
2.Внедрение разработанного лечебно-диагностического алгоритма ведения
пациентовспослеоперационнымикровотеченияминафонерезекционных
вмешательств на поджелудочной железе позволило снизить частоту тяжелых
послеоперационных кровотечений с 94% до 53%.
3.Анализполученныхрезультатовдемонстрируетдостоверное
преимущество рентгенэдоваскулярного гемостаза над применением релапаротомии в
качествепервичногометодагемостазаприпозднихпослеоперационных
кровотечениях после резекционных вмешательств на поджелудочной железе.
4.Летальность в группе рентгенэндоваскулярного лечения значительно
ниже относительно группы пациентов с релапаротомией (37 и 16% соответственно).
При ранних послеоперационных кровотечениях рентгенэндоваскулярное лечение
остается методом выбора.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.При подозрении на послеоперационное кровотечение первичная оценка
состояния пациента выполняется у постели больного лечащим или дежурным
доктором. При условии стабильной гемодинамики показано выполнение МСКТ с
внутривенным контрастированием.
2.При нестабильной гемодинамике показан перевод в ОРиИТ с целью
стабилизации состояния. В случае стабилизации гемодинамики показано выполнение
МСКТ с внутривенным контрастированием. При невозможности стабилизации
состояния – выполнение экстренной релапаротомии.
3.ПристабильномсостояниипациентанафонеКТкартины
продолжающегося или состоявшегося артериального кровотечения с наличием
гематомы брюшной полости показано выполнение прямой ангиографии. При
выявлении источника кровотечения по данным прямой ангиографии показано
выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза.
4.После проведения рентгенэндоваскулярного гемостаза и окончательной
стабилизации состояния пациента рекомендуется выполнение контрольного УЗИ или
МСКТ без внутривенного контрастирования.
5.При выявлении отграниченного жидкостного скопления возможна его
пункция и дренирование под контролем УЗИ. Наличие или появление крови в
межпетлевых, поддиафрагмальных пространствах, латеральных каналах требует
выполнения релапаротомии для санации брюшной полости.
6.При выявлении по данным КТ венозного кровотечения показано
выполнение экстренной релапаротомии.
Хирургия панкреатобилиарной зоны считается наиболее сложной областью
абдоминальной хирургии и сопряжена с крайне высокими рисками
послеоперационных осложнений. Развитие хирургической техники и
медицинской науки позволили значительно снизить частоту осложнений и
связанных с ними летальных исходов у пациентов с резекционными
вмешательствами на поджелудочной железе (ПЖ). Однако проблема коррекции
осложнений у данной группы больных остается до конца нерешенной.
Специфические осложнения, развивающиеся на фоне резекционных
вмешательств на ПЖ, являются основной причиной неблагоприятного течения
послеоперационного периода. Наиболее жизнеугрожающим осложнением
специфического характера является аррозионное кровотечение. Летальность в
данной группе больных, даже в специализированных центрах, остается высокой и
может достигать 60% [15, 57, 71].
Аррозионные кровотечения в хирургии ПЖ имеют ряд специфических
особенностей, что отличает их от «стандартных» послеоперационных
кровотечений. Это требует особого подхода к ведению больных на протяжении
всего послеоперационного периода.
Диагностические мероприятия при подозрении на аррозионное
послеоперационное кровотечение (АПК) должны начинаться незамедлительно.
Осведомленность всего медицинского персонала об особенностях данного
осложнения имеет огромное значение. Бледность кожного покрова, снижение АД,
учащение пульса и другие специфические симптомы кровотечения могут
проявиться не сразу, поэтому при подозрении на АПК обязательным считается
применение инструментальных методов диагностики.
При развитии клинической картины желудочно-кишечного кровотечения
(ЖКК), согласно международным клиническим рекомендациям по ведению
больных с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, показано
выполнение эндоскопического исследования в экстренном порядке [10]. Данную
стратегию разделяют некоторые авторы при развитии картины ЖКК у пациентов
на фоне резекционных вмешательств на ПЖ [70, 73, 80]. Однако тщательная
предоперационная подготовка и рутинное применение гастропротекторов в
периоперационном периоде значительно снизили частоту острых язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. Это ставит под сомнение необходимость
использования эндоскопического исследования как метода диагностики первой
линии у данной группы больных. Кроме того, при возникновении кровотечения в
раннем послеоперационном периоде применение эндоскопического исследования
увеличивает риски повреждения анастомозов [17]. Учитывая эти факты,
большинство авторов не рекомендуют данную методику для диагностики
внутрипросветных АПК [44, 73].
Единого мнения при развитии клинической картины внутрибрюшного АПК
также нет. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с
внутривенным контрастированием позволяет подтвердить продолжающееся
кровотечение или факт случившегося кровотечения и определить все его
характеристики, что, в свою очередь, непосредственно влияет на определение
тактики лечения. Однако применение прямой селективной ангиографии позволяет
с большей точностью верифицировать источник кровотечения, одномоментно
выполнить гемостаз и в ряде случаев спрогнозировать риск рецидива
кровотечения [85], но данная методика не способна подтвердить венозное
кровотечение. Этого недостатка лишена цифровая субтракционная ангиография,
которая позволяет определить источник кровотечения не только артериального
происхождения, но и венозного. В свою очередь, авторы указывают на
невозможность оценки количества свободной жидкости в брюшной полости,
наличия недренируемых скоплений и состояния ПЖ. Этот факт не позволяет
исключить применение МСКТ для определения хирургической тактики. Помимо
этого, ангиография является инвазивной процедурой, и ее рутинное применение
несет риски дополнительных осложнений в послеоперационном периоде [25].
Долгое время релапаротомия с целью выполнения гемостаза оставалась
методом выбора при развитии кровотечения на фоне резекционных вмешательств
на ПЖ. Данная тактика имеет ряд значимых преимуществ, одним из которых
является возможность выполнения санации брюшной полости одномоментно с
выполнением гемостаза. Помимо этого, при ревизии органов брюшной полости
возможно оценить состояние культи ПЖ и при необходимости выполнить
панкреатэктомию. Однако выполнение гемостаза при релапаротомии затруднено
выраженным инфильтративным процессом в брюшной полости, что не всегда
позволяет достоверно выявить источник кровотечения. Помимо этого, при
внутрипросветном кровотечении возникает необходимость разобщения
анастомозов для выполнения гемостаза. Это приводит к увеличению
хирургической травмы и развитию дополнительных осложнений в
послеоперационном периоде. Стоит отметить, что при венозном кровотечении
релапаротомия остается единственным возможным методом осуществления
хирургического гемостаза.
Рентгенэндоваскулярный гемостаз является перспективной методикой для
остановки ПК после резекций ПЖ. Выполнение прямой селективной ангиографии
позволяет с высокой эффективностью определить поврежденный сосуд и
исключить осложнения, связанные с прошиванием источника кровотечения
вслепую, что нередко происходит во время открытого гемостаза. Однако
выполнение рентгенэндоваскулярного лечения (РЭЛ) сопряжено с риском таких
осложнений как диссекция интимы магистральных сосудов и их окклюзия.
Помимо этого, данная методика бессильна в случае венозного кровотечения.
На сегодняшний день не существует утвержденных рекомендаций по
лечению послеоперационных кровотечений (ПК) после резекционных
хирургических вмешательств на ПЖ. Таким образом, определение показаний и
противопоказаний к рентенэндоваскулярному гемостазу и разработка научно-
обоснованного лечебно-диагностического протокола по ведению данной группы
больных остается актуальной задачей хирургической панкреатологии.
Цель исследования:
Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными
кровотечениями вследствие резекционных вмешательств на поджелудочной
железе.
1.Кригер,А.Г.Послеоперационноекровотечениевхирургии
поджелудочной железы [Текст] / А. Г. Кригер, Д. С. Горин, А. А. Гоев [и др.] //
Анналы хирургической гепатологии. – 2017. – Т. 22, № 2. – С. 36-44.
2.Кубышкин, В. А. Экстирпация дистальной культи поджелудочной
железыприпрофузномвнутрибрюшномкровотечении,обусловленном
послеоперационным панкреатитом [Текст] / В. А. Кубышкин, А. Г. Кригер, В. А.
Вишневский [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2012. – № 11. – С.
4–10.
3.Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной
кровопотере. Клинические рекомендации. – Москва, 2018. – 42 с.
4.Ревишвили, А. Ш. Эндоваскулярные вмешательства в хирургии
поджелудочной железы [Текст] / А. Ш. Ревишвили, А. Г. Кригер, Д. С. Горин [и
др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2018. – № 4. – С. 4-16.
5.Щастный, A. T. Послеоперационные осложнения проксимальных
резекций поджелудочной железы у пациентов с хроническим панкреатитом
[Текст] / А. Т. Щастный // Новости хирургии. – 2011. – Т. 19, № 3. – С. 30–43.
6.Akamatsu, N. Risk factors for postoperative pancreatic fistula after
pancreaticoduodenectomy: the significance of the ratio of the main pancreatic duct to
the pancreas body as a predictor of leakage [Text] / N. Akamatsu, Y. Sugawara, M.
Komagome [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. – 2010. – Vol. 17, N. 3. – P. 322-
328.
7.Ansari, D. Hemorrhage after major pancreatic resection: Incidence, risk
factors, management, and outcome [Text] / D. Ansari, B. Tingstedt, G. Lindell [et al.] //
Scand. J. Surg. – 2017. – Vol. 106, N. 1. – P. 47–53.
8.Asari, S. Recommendation of treatment strategy for postpancreatectomy
hemorrhage: Lessons from a single-center experience in 35 patients [Text] / S. Asari, I.
Matsumoto, H. Toyama [et al.] // Pancreatology. – 2016. – Vol. 16, N. 3. – P. 454-463.
9.Balentine, C. J. Obesity does not increase complications following
pancreatic surgery [Text] / C. J. Balentine, J. Enriquez, G. Cruz [et al.] // J. Surg. Res. –
2011. – Vol. 170, N. 2. – P. 220-225.
10.Barkun, A. N. International consensus recommendations on the
management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding [Text] / A. N.
Barkun, M. Bardou, E. J. Kuipers [et al.]; International Consensus Upper
Gastrointestinal Bleeding Conference Group //Ann. Intern. Med. – 2010. – Vol. 152, N.
2. – P. 101-113.
11.Bassi, C. Postoperative pancreatic fistula: an international study group
(ISGPF) definition [Text] / C. Bassi, C. Dervenis, G. Butturini [et al.] // Surgery. –
2005. – Vol. 138, N. 1. – P. 8-13.
12.Bathe, O. F. Radical resection of periampullary tumors in the elderly:
evaluation of long-term results [Text] / O. F. Bathe, D. Levi, H. Caldera [et al.] // World
J. Surg. – 2000. – Vol. 24, N. 3. – P. 353-358.
13.Belyaev, O. Histomorphological features of the pancreatic remnant as
independent risk factors for postoperative pancreatic fistula: a matched-pairs analysis
[Text] / O. Belyaev, J. Munding, T. Herzog [et al.] // Pancreatology. – 2011. – Vol. 11,
N. 5. – P. 516-524.
14.Beyer, L. Results of non-operative therapy for delayed hemorrhage after
pancreaticoduodenectomy [Text] / L. Beyer, R. Bonmardion, S. Marciano [et al.] // J.
Gastrointest. Surg. – 2009. – Vol. 13, N. 5. – P. 922–928.
15.Biondetti,P.Bleedingcomplicationsafterpancreaticsurgery:
interventional radiology management [Text] / P. Biondetti, E. M. Fumarola, A. M.
Ierardi, G. Carrafiello // Gland. Surg. – 2019. – Vol. 8, N. 2. – P. 150-163.
16.Brozzetti, S. Surgical treatment of pancreatic head carcinoma in elderly
patients [Text] / S. Brozzetti, G. Mazzoni, M. Miccini [et al.] // Arch. Surg. – 2006. –
Vol. 141, N. 2. – P. 137-142.
17.Choi, S. H. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy [Text] / S.
H. Choi, H. J. Moon, J. S. Heo [et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2004. – Vol. 199, N. 2. – P.
186-191.
18.Crist, D. W. Improved hospital morbidity, mortality and survival after the
Whipple procedure [Text] / D. W. Crist, J. V. Sitzmann, J. L. Cameron // Ann. Surg. –
1987. – Vol. 206, N. 3. – P. 358–365.
19.Darnis, B. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): predictors and
management from a prospective database [Text] / B. Darnis, R. Lebeau, X. Chopin-
Laly, M. Adham // Langenbecks Arch. Surg. – 2013. – Vol. 398, N. 3. – P. 441-448.
20.de Castro, S. M. Delayed Massive Hemorrhage after Pancreatic and Biliary
Surgery Embolization or Surgery? [Text] / S. M. de Castro, K. F. Kuhlmann, O. R.
Busch [et al.] // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241, N. 1. – P. 85–91.
21.Dhakal, P. Reversal of Anticoagulation and Management of Bleeding in
Patients on Anticoagulants [Text] / P. Dhakal, S. Rayamajhi, V. Verma [et al.] // Clin.
Appl. Thromb. Hemost. – 2017. – Vol. 23, N. 5. – P. 410-415.
22.Ding, X. Therapeutic Management of hemorrhage from visceral artery
pseudoaneurysms after pancreatic surgery [Text] / X. Ding, J. Zhu, M. Zhu [et al.] // J.
Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, N. 8. – P. 1417-1425.
23.Dovzhanskiy, D. I. Clinical impact of perioperative myocardial infarction
after pancreatic surgery [Text] / D. I. Dovzhanskiy, T. Hackert, J. Krumm [et al.] // J.
Gastrointest. Surg. – 2014. – Vol. 18, N. 5. – P. 929-934.
24.Edwards, W. S. Intraluminal aortic occlusion as a possible mechanism for
controlling massive intra-abdominal hemorrhage [Text] / W. S. Edwards, P. P. Salter Ir,
V. A. Carnaggio // Surg. Forum. – 1953. – Vol. 4. – P. 496-499.
25.Fang, Y. Diagnosis and treatment efficacy of digital subtraction
angiographyandtranscatheterarterialembolizationinpost-pancreatectomy
hemorrhage: A single center retrospective cohort study [Text] / Y. Fang, X. Han, L. Liu,
W. Lou // Int. J. Surg. – 2018. – Vol. 51. – P. 223-228.
26.Feng, F. Two forms of one complication: Late erosive and nonerosive
postpancreatectomy hemorrhage following laparoscopic pancreaticoduodenectomy
[Text] / F. Feng, X. Cao, X. Liu [et al.] // Medicine (Baltimore). – 2019. – Vol. 98, N.
30. – e16394.
27.Frattaroli, F. M. Prospective study comparing multi-detector row CT and
endoscopy in acute gastrointestinal bleeding [Text] / F. M. Frattaroli, E. Casciani, D.
Spoletini [et al.] // World J. Surg. – 2009. – Vol. 33, N. 10. – P. 2209-2217.
28.Gao,F.RiskFactorsandTreatmentforHemorrhageafter
Pancreaticoduodenectomy: A Case Series of 423 Patients [Text] / F. Gao, J. Li, S. Quan
[et al.] // Biomed. Res. Int. – 2016. – Vol. 2016. – P. 2815693.
29.Gaudon, C. Late postpancreatectomy hemorrhage: Predictive factors of
morbidity and mortality after percutaneous endovascular treatment [Text] / C. Gaudon,
J. Soussan, G. Louis [et al.] // Diagn. Interv. Imaging. – 2016. – Vol. 97, N. 11. – P.
1071-1077.
30.Goltz, J. P. Emergency and elective implantation of covered stent systems
in iatrogenic arterial injuries [Text] / J. P. Goltz, P. Basturk, H. Hoppe [et al.] // Rofo. –
2011. – Vol. 183, N. 7. – P. 618-630.
31.Grützmann, R. Evaluation of the International Study Group of Pancreatic
Surgery definition of post-pancreatectomy hemorrhage in a high-volume center [Text] /
R. Grützmann, F. Rückert, N. Hippe-Davies [et al.] // Surgery. – 2012. – Vol. 151, N. 4.
– P. 612-620.
32.Gwon, D. I. Endovascular management of extrahepatic artery hemorrhage
after pancreatobiliary surgery: clinical features and outcomes of transcatheter arterial
embolization and stent-graft placement [Text] / D. I. Gwon, G. Y. Ko, K. B. Sung [et
al.] // AJR Am. J. Roentgenol. – 2011. – Vol. 196, N. 5. – W627-634.
33.Han, G. J. Rediction of Late Postoperative Hemorrhage after Whipple
Procedure Using Computed Tomography Performed During Early Postoperative Period
[Text] / G. J. Han, S. Kim, N. K. Lee [et al.] // Korean J. Radiol. – 2018. – Vol. 19, N.
2. – P. 284-291.
34.Hassold, N. Effectiveness and outcome of endovascular therapy for late-
onset postpancreatectomy hemorrhage using covered stents and embolization [Text] / N.
Hassold, F. Wolfschmidt, A. Dierks [et al.] // J. Vasc. Surg. – 2016. – Vol. 64, N. 5. – P.
1373-1383.
35.Hunt, V. The analysis of pancreatoduodenectomy in cancer of pancreas:
124 cases [Text] / V. Hunt // Arch. Surg. – 1943. – Vol. 3, N.10. – Р. 28-41.
36.Iswanto, S. Hepatic artery pseudoaneurysm after surgical treatment for
pancreatic cancer: minimally invasive angiographic techniques as the preferred
treatment [Text] / S. Iswanto, M. L. Nussbaum // N. Am. J. Med. Sci. – 2014. – Vol. 6,
N. 6. – P. 287-290.
37.Jeffrey, T. Arterial Hemorrhage after Pancreatoduodenectomy [Text] / T.
Jeffrey, M. D. Brodsky, D. M. Alan, M. D. Turnbull // Arch. Surg. – 1991. – Vol. 126,
N. 8. – P. 1037-1040.
38.Kawai, M. Predictive risk factors for clinically relevant pancreatic fistula
analyzed in 1,239 patients with pancreaticoduodenectomy: multicenter data collection
as a project study of pancreatic surgery by the Japanese Society of Hepato-Biliary-
Pancreatic Surgery [Text] / M. Kawai, S. Kondo, H. Yamaue [et al.] // J. Hepatobiliary
Pancreat. Sci. – 2011. – Vol. 18, N. 4. – P. 601-608.
39.Khalsa, B. S. Evolution in the Treatment of Delayed Postpancreatectomy
Hemorrhage [Text] / B. S. Khalsa, D. K. Imagawa, J. I. Chen [et al.] // Pancreas. – 2015.
– Vol. 44, N. 6. – P. 953–958.
40.Kleeff, J. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302
consecutive cases [Text] / J. Kleeff, M. K. Diener, K. Zgraggen [et al.] // Ann. Surg. –
2007. – Vol. 245, N. 4. – P. 573-582.
41.Koukoutsis, I. Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk
factors and the importance of sentinel bleed [Text] / I. Koukoutsis, R. Bellagamba, G.
Morris-Stiff [et al.] // Dig Surg. – 2006. – Vol. 23, N. 4. – P. 224-228.
42.Laaninen, M. Perioperative Hydrocortisone Reduces Major Complications
after Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Controlled Trial [Text] / M. Laaninen,
J. Sand, I. Nordback [et al.] // Ann. Surg. – 2016. – Vol. 264, N. 5. – P. 696-702.
43.Laaninen, M. The risk for immediate postoperative complications after
pancreaticoduodenectomy is increased by high frequency of acinar cells and decreased
by prevalent fibrosis of the cut edge of pancreas [Text] / M. Laaninen, M. Bläuer, K.
Vasama [et al.] // Pancreas. – 2012. – Vol. 41, N. 6. – P. 957–961.
44.Lee, H. G. Management of bleeding from pseudoaneurysms following
pancreaticoduodenectomy [Text] / H. G. Lee, J. S. Heo, S. H. Choi, D. W. Choi //
World J. Gastroenterol. – 2010. – Vol. 16, N. 10. – P. 1239–1244.
45.Lermite, E. Complications after pancreatic resection: diagnosis, prevention
and management [Text] / E. Lermite, D. Sommacale, T. Piardi [et al.] // Clin. Res.
Hepatol. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 37, N. 3. – P. 230-239.
46.Liang, X. Risk factors and managements of hemorrhage associated with
pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy [Text] / X. Liang, L. G. Shi, J. Hao [et
al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. – 2017. – Vol. 16, N. 5. – P. 537-544.
47.Lim, S. J. Stent graft placement for postsurgical hemorrhage from the
hepatic artery: clinical outcome and CT findings [Text] / S. J. Lim, K. B. Park, D. H.
Hyun [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2014. – Vol. 25, N. 10. – P. 1539-1548.
48.Limongelli, P. Management of delayed postoperative hemorrhage after
pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis [Text] / P. Limongelli, S. E. Khorsandi, M.
Pai [et al.] // Arch. Surg. – 2008. – Vol. 143, N. 10. – P. 1001-1007.
49.Lin, J. W. Risk factors and outcomes in postpancreaticoduodenectomy
pancreaticocutaneous fistula [Text] / J. W. Lin, J. L. Cameron, C. J. Yeo [et al.] // J.
Gastrointest. Surg. – 2004. – Vol. 8, N. 8. – P. 951-959.
50.Loveček, M. Postpancreatectomy haemorrhage(PPH), prevalence,
diagnosis and management [Text] / M. Loveček, P. Skalický, M. Köcher [et al.] //
Rozhl. Chir. Fall. – 2016. – Vol. 95, N. 9. – P. 350-357.
51.Magge, D. R. Comprehensive comparative analysis of cost-effectiveness
and perioperative outcomes between open, laparoscopic, and robotic distal
pancreatectomy [Text] / D. R. Magge, M. S. Zenati, A. Hamad [et al.] // HPB (Oxford).
– 2018. – Vol. 20, N. 12. – P. 1172-1180.
52.Makary, M. A. Pancreaticoduodenectomy in the very elderly [Text] / M. A.
Makary, J. M. Winter, J. L. Cameron [et al.] // J. Gastrointest. Surg. – 2006. – Vol. 10,
N. 3. – P. 347-356.
53.Mansueto, G. Gastroduodenal artery stump haemorrhage following
pylorus-sparing Whipple procedure: treatment with covered stents [Text] / G.
Mansueto, M. D’Onofrio, C. Iacono [et al.] // Dig. Surg. – 2002. – Vol. 19, N. 3. – P.
237-240.
54.Mathur, A. Fatty pancreas: a factor in postoperative pancreatic fistula
[Text] / A. Mathur, H. A. Pitt, M. Marine [et al.] // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246, N. 6.
– P. 1058-1064.
55.Mita, K. Postpancreatectomy Hemorrhage After Pancreatic Surgery in
Patients Receiving Anticoagulation or Antiplatelet Agents [Text] / K. Mita, H. Ito, K.
Takahashi [et al.] // Surg. Innov. – 2016. – Vol. 23, N. 3. – P. 284-290.
56.Miura, F. Management of postoperative arterial hemorrhage after
pancreato-biliary surgery according to the site of bleeding: re-laparotomy or
interventional radiology [Text] / F. Miura, T. Asano, H. Amano [et al.] // J.
Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2009. – Vol. 16, N. 1. – P. 56-63.
57.Mobarak,S.Roux-en-Yversussingleloopreconstructionin
pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysisс [Text] / S.
Mobarak, M. Tarazi, M. S. Davé [et al.] // Int. J. Surg. – 2021. – Vol. 88. – P. 105923.
58.Noun,R.Theimpactofobesityonsurgicaloutcomeafter
pancreaticoduodenectomy [Text] / R. Noun, E. Riachy, C. Ghorra [et al.] // JOP. – 2008.
– Vol. 9, N. 4. – P. 468-476.
59.Pamecha, V. Upfront pancreaticoduodenectomy in severely jaundiced
patients: is it safe? [Text] / V. Pamecha, N. Sadashiv Patil, S. Kumar [et al.] // J.
Hepatobiliary Pancreat. Sci. – 2019. – Vol. 26, N. 11. – P. 524-533.
60.Pedrazzoli, S. Systematic review and meta-analysis of surgical drain
managementafterthediagnosisofpostoperativepancreaticfistulaafter
pancreaticoduodenectomy:draining-tract-targetedworksbetterthanstandard
management [Text] / S. Pedrazzoli, A. R. Brazzale // Langenbecks Arch. Surg. – 2020. –
Vol. 405, N. 8. – P. 1219-1231.
61.Penumadu, P. Pancreatoduodenectomy – Preventing Complications [Text] /
P. Penumadu, S. G. Barreto, M. Goel, S. V. Shrikhande // Indian J. Surg. Oncol. – 2015.
– Vol. 6, N. 1. – P. 6-15.
62.Pratt, W. B. Risk prediction for development of pancreatic fistula using the
ISGPF classification scheme [Text] / W. B. Pratt, M. P. Callery, C. M. Vollmer Jr. //
World J. Surg. – 2008. – Vol. 32, N. 3. – P. 419-428.
63.Puppala, S. Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging
and radiologic intervention [Text] / S. Puppala, J. Patel, S. McPherson [et al.] // AJR
Am. J. Roentgenol. – 2011. – Vol. 196, N. 1. – P. 192-197.
64.Ricci,C.Latepostpancreatectomyhemorrhageafter
pancreaticoduodenectomy: is it possible to recognize risk factors? [Text] / C. Ricci, R.
Casadei, S. Buscemi, F. Minni // JOP. – 2012. – Vol. 13, N. 2. – P. 193-198.
65.Roulin, D. Systematic review of delayed postoperative hemorrhage after
pancreatic resection [Text] / D. Roulin, Y. Cerantola, N. Demartines, M. Schäfer // J.
Gastrointest. Surg. – 2011. – Vol. 15, N. 6. – P. 1055–1062.
66.Sakai, N. Outcome of interventional radiology for delayed postoperative
hemorrhage in hepatobiliary and pancreatic surgery [Text] / N. Sakai, H. Yoshitomi, K.
Furukawa [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2020. – Vol. 35, N. 12. – P. 2264-2272.
67.Sanjay, P. The role of interventional radiology in the management of
surgical complications after pancreatoduodenectomy [Text] / P. Sanjay, M. Kellner, I.
S. Tait // HPB (Oxford). – 2012. – Vol. 14, N. 12. – P. 812-817.
68.Sauve, L. Des pancreatectomies et specialement de la pancreatectomie
cephalique [Text] / L. Sauve // Rev. de Chir. – 1908. – Vol. 37. – P. 113-152.
69.Schafer, M. Evidence-based pancreatic head resection for pancreatic cancer
and chronic pancreatitis [Text] / M. Schafer, B. Mullhaupt, P. A. Clavien // Ann. Surg. –
2002. – Vol. 236, N. 2. – P. 137–148.
70.Schäfer, M. Management of delayed major visceral arterial bleeding after
pancreatic surgery [Text] / M. Schäfer, S. Heinrich, T. Pfammatter, P. A. Clavien //
HPB (Oxford). – 2011. – Vol. 13, N. 2. – P. 132–138.
71.Schorn, S. Mortality and postoperative complications after different types
of surgical reconstruction following pancreaticoduodenectomy-a systematic review with
meta-analysis [Text] / S. Schorn, I. E. Demir, T. Vogel [et al.] // Langenbecks Arch.
Surg. – 2019. – Vol. 404, N. 2. – P. 141-157.
72.Shankar, S. Haemorrhage in pancreatic disease [Text] / S. Shankar, R. C.
Russell // Br. J. Surg. – 1989. – Vol. 76, N. 8. – P. 863-866.
73.Shrikhande, S. V. Evolution of pancreatoduodenectomy in a tertiary cancer
center in India: improved results from service reconfiguration [Text] / S. V. Shrikhande,
S. G. Barreto, B. A. Somashekar [et al.] // Pancreatology. – 2013. – Vol. 13, N. 1. – P.
63-71.
74.Singh, G. Management of post-pancreatectomy haemorrhage using
resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta [Text] / G. Singh, C. B. Nahm,
N. B. Jamieson [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. – 2019. – Vol. 404, N. 2. – P. 253-
255.
75.Stojadinovic, A. An evidence- based approach to the surgical management
of resectable pancreatic adenocarcinoma [Text] / A. Stojadinovic, A. Brooks, A. Hoos
[et al.] // J. Am. Coll. Surg. – 2003. – Vol. 196, N. 6. – P. 954–964.
76.Stoupis, C. Stent grafting of acute hepatic artery bleeding following
pancreatic head resection [Text] / C. Stoupis, K. Ludwig, D. Inderbitzin [et al.] // Eur.
Radiol. – 2007. – Vol. 17, N. 2. – P. 401-408.
77.Tien, Y. W. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak
after pancreaticoduodenectomy [Text] / Y. W. Tien, P. H. Lee, C. Y. Yang [et al.] // J.
Am. Coll. Surg. – 2005. – Vol. 201, N. 4. – P. 554-559.
78.van Berge Henegouwen, M. I. Delayed massive haemorrhage after
pancreatic and biliary surgery [Text] / M. I. van Berge Henegouwen, J. H. Allema, T.
M. van Gulik [et al.] // Br. J. Surg. – 1995. – Vol. 82, N. 11. – P. 1527–1531.
79.Veillette, G. Implications and management of pancreatic fistulas following
pancreaticoduodenectomy: the Massachusetts General Hospital experience [Text] / G.
Veillette, I. Dominguez, C. Ferrone [et al.] // Arch. Surg. – 2008. – Vol. 143, N. 5. – P.
476-481.
80.Wellner, U. F. A simple scoring system based on clinical factors related to
pancreatic texture predicts postoperative pancreatic fistula preoperatively [Text] / U. F.
Wellner, G. Kayser, H. Lapshyn [et al.] // HPB (Oxford). – 2010. – Vol. 12, № 10. – P.
696-702.
81.Wente, M. N. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International
Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition [Text] / M. N. Wente, J. A. Veit,
C. Bassi [et al.] // Surgery. – 2007. – Vol. 142, N. 1. – P. 20-25.
82.Winter, J. M. Biochemical markers predict morbidity and mortality after
pancreaticoduodenectomy [Text] / J. M. Winter, J. L. Cameron, C. J. Yeo [et al.] // J.
Am. Coll. Surg. – 2007. – Vol. 204, N. 5. – P. 1029-1038.
83.Wolk, S. Risk Factors for In-hospital Mortality after Transarterial
Intervention after Postpancreatectomy Hemorrhage [Text] / S. Wolk, C. G. Radosa, M.
Distler [et al.] // Cardiovasc. Intervent. Radiol. – 2020. – Vol. 43, N. 9. – P. 1342-1352.
84.Wu, X. Management of late hemorrhage after pancreatic surgery: treatment
strategy and prognosis [Text] / X. Wu, G. Chen, W. Wu [et al.] // J. Int. Med. Res. –
2020. – Vol. 48, N. 6. – P. 0300060520929127.
85.Yekebas, E. F. Postpancreatectomy hemorrhage: diagnosis and treatment:
an analysis in 1669 consecutive pancreatic resections [Text] / E. F. Yekebas, L.
Wolfram, G. Cataldegirmen [et al.] // Ann. Surg. – 2007. – Vol. 246, N. 2. – P. 269-280.
86.Yoon, W. Acute Massive Gastrointestinal Bleeding: Detection and
Localization with Arterial Phase Multi–Detector Row Helical CT [Text] / W. Yoon, Y.
Y. Jeong, S. S. Shin [et al.] // Radiology. – 2006. – Vol. 239, N. 1. – P. 160-167.
87.Yoshioka, R. Risk factors for clinical pancreatic fistula after distal
pancreatectomy: analysis of consecutive 100 patients [Text] / R. Yoshioka, A. Saiura,
R. Koga [et al.] // World J. Surg. – 2010. – Vol. 34, N. 1. – P. 121-125.
88.Zhang, C. Strategy and Management of Severe Hemorrhage Complicating
Pancreatitis and Post-Pancreatectomy [Text] / C. Zhang, A. Li, T. Luo [et al.] // Diagn.
Interv. Radiol. – 2019. – Vol. 25, N. 1. – P. 81-89.
89.Zhang, L. The Role of Interventional Radiology in the Management of Late
Postpancreaticoduodenectomy Hemorrhage [Text] / L. Zhang, J. Wang, J. Jiang, J. Shen
// Biomed. Res. Int. – 2020. – Vol. 2020. – P. 8851950. eCollection 2020.
90.Zhou, T. Y. Post-pancreaticoduodenectomy hemorrhage: DSA diagnosis
and endovascular treatment [Text] / T. Y. Zhou, J. H. Sun, Y. L. Zhang [et al.] //
Oncotarget. – 2017. – Vol. 8, N. 43. – P. 73684-73692.
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
5 (9 отзывов)
4.9 (20 отзывов)
4 (15 отзывов)
4.9 (522 отзыва)
5 (8 отзывов)
5 (428 отзывов)
5 (8 отзывов)
5 (49 отзывов)
4.2 (6 отзывов)
