Предикторы наличия тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Дизайн исследования, группа исследуемых пациентов
Ретроспективное исследование выполнено на клинической базе филиала Томского НИМЦ РАН Тюменского кардиологического научного центра (ТКНЦ). Данные пациентов были взяты из базы данных «Регистр результатов чреспищеводной эхокардиографии у пациентов с фибрилляцией предсердий» (свидетельство о государственной регистрации базы данных No 2017621476), которая ведется с 2014 г. по настоящее время. В исследование были включены пациенты, госпитализированные в ТКНЦ с 2014 по 2017 гг. с целью проведения плановой кардиоверсии или радиочастотной аблации по поводу ФП.
Всего за вышеуказанный период с использованием ЧпЭхоКГ обследовано 638 пациентов с неклапанной ФП, госпитализированных для плановой кардиоверсии или катетерной аблации. Дизайн исследования представлен на рис.1.
Рис.1. Дизайн исследования.
Критерии включения:
1. Мужчины и женщины любого возраста.
2. Фибрилляция предсердий (пароксизмальная и персистирующая)
неклапанной этиологии, длительностью более 30 секунд, подтвержденная
данными ЭКГ (или суточного ЭКГ-мониторирования).
3. Включение в «Регистр результатов чреспищеводной эхокардиографии у
пациентов с фибрилляцией предсердий» (свидетельство о государственной регистрации базы данных No 2017621476», наличие протокола ЧпЭхоКГ в истории болезни.
4. Подписанное информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения:
1. Клапанная патология сердца.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца.
3. Механические протезы клапанов сердца.
4. Онкологические заболевания.
5. Противопоказания к плановой ЭИТ и РЧА (в том числе постоянная форма
ФП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления синусового ритма).
Методы исследования
1. Объективный осмотр.
2. Лабораторные анализы.
3. Инструментальные методы исследования (стандартная ЭКГ,
трансторакальная ЭхоКГ, ЧпЭхоКГ)
Диагнозы ФП, ИБС, АГ, ХСН, нарушения углеводного обмена, патологии щитовидной железы, ХБП, ТЭО устанавливались в соответствии с клиническими рекомендациями.
Форму ФП устанавливали в соответствии с Рекомендациями по диагностике и лечению ФП (Ревишвили А.Ш. и соавт., 2017). Выделяли пароксизмальную и персистирующую формы ФП.
У каждого пациента произведена оценка риска ТЭО по шкале CHA2DS2- VASc и риска кровотечений по шкале HAS-BLED.
От результатов ЧпЭхоКГ зависела дальнейшая тактика лечения: пациентам группы II (594 человека) выполнялась плановая кардиоверсия или катетерная аблация, пациентам группы I (44 человека) проводилась консервативная терапия.
Лабораторные методы исследования
1. Общий анализ крови на автоматическом анализаторе MindrayBC-5800 (Китай) и СОЭ ручным методом по Панченкову.
2. Биохимический анализ крови на автоматическом анализаторе MindrayBC-480 (Китай) и гликированный Hgb на анализаторе BioRad-D10 (США), кальций ионизированный на анализаторе Roche Omni C (Германия).
3. Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), Т4 свободного, антител к тиреопероксидазе, СА-125 для женщин старше 40 лет и ПСА общего для мужчин старше 40 лет на автоматическом иммунохимическом анализаторе Immulite-1000 (США).
4. Определение МНО и фибриногена на коагулометре Destiny Plus (Ирландия), времени свертываемости крови ручным методом по Мас-Магро.
Инструментальные методы исследования
1. Исследование ЭКГ проводили на аппарате Поли-спектр в кабинете функциональной диагностики, либо в палате.
2. С целью оценки структуры и гемодинамики сердца каждый пациент был направлен на трансторакальную ЭхоКГ (ТТЭхоКГ), которая проводилась на аппаратах General Electric “Vivid E9” и General Electric “Vivid S70” с мультичастотным секторным датчиком (частота 2,5-5,0 Мгц). В протокол
исследования входили следующие показатели: диаметр (мм) и его индекс (мм/м2) аорты, ЛП (мм/м2), правого предсердия (ПП), легочной артерии, объем (мл) и индекс объема (мл/м2) ЛП, ПП, ПЖ, КСД и КДД (мм) левого желудочка (ЛЖ) и его индекс (мм/м2), диаметр межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ в диастолу и их индексы (мм и мм/м2, соответственно), ММ ЛЖ (г) и еѐ индекс (г/м2), ФВ ЛЖ (%); наличие аневризмы и дополнительной хорды ЛЖ, относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) с последующим
определением типа геометрии ЛЖ.
3. Для исключения тромбоза УЛП проводили ЧпЭхоКГ на аппаратах General
Electric “Vivid E9” и General Electric “Vivid S70” с транспищеводным датчиком с оценкой наличия тромбоза УЛП, наличия феномена СПЭК и скорости в УЛП перед планируемым проведением РЧА или ЭИТ.
Методы статистического анализа материала
Данные из электронных историй болезни пациентов вносились в базу данных Exсel. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ IBM SPSS. Результаты представлены в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD) в случае нормального распределения количественных признаков, а в случае ненормального распределения – в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха (25%; 75%). Оценку соответствия распределения нормальному закону проводили критерием Колмогорова- Смирнова. Значимость различий в двух группах при нормальном распределении количественных данных определяли t-критерием Стьюдента, при другом распределении критерием Манна-Уитни. При сравнении качественных признаков использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Для прогнозирования тромбоза УЛП была выполнена логистическая регрессия. Оценка качества прогностической модели, расчет ее чувствительность и специфичность проводился с использованием ROC-анализа с расчетом площади под кривой (AUC). Проверки стабильности и надежности модели выполнена с помощью метода бутстреп с генерацией 1000 псевдовыборок. Значимыми считались различия показателей при значении p <0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинические, лабораторные и эхокардиографические показатели, ассоциированные с тромбозом УЛП Сравнительный анализ клинических данных в зависимости от наличия тромба в УЛП Результаты сравнительного анализа клинических характеристик обеих групп исследуемых пациентов представлены в таблице 1. Среди пациентов группы 1 статистически значимо чаще встречались пациенты с АГ, ИБС, застойной ХСН, ожирением II и III степени, персистирующей формой ФП и гипотиреозом. Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия или отсутствия тромбоза УЛП Показатель Средний возраст, лет (M±SD) Пол: - мужской, n (%) - женский, n (%) ИМТ АГ, n (%) ИБС, n (%) ИМ, n (%) ХСН застойная, n (%) ХБП, n (%) ТЭО в анамнезе, n (%) Форма ФП: - пароксизмальная, n (%) - персистирующая, n (%) СД 1 и 2 типов, n (%) Группа 1 (n=44) 58,7±7,1 30 (68%) 14 (32%) 33,9±6,0 42 (95%) 31 (70%) 4 (9%) 10 (23%) 3 (7%) 2 (5%) 14 (32%) 30 (68,2%) 4 (9%) 4 (9%) 2,1±1,1 1,7±1,2 0,026* 1,4 ±0,7 1,2±0,8 0,155 * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) Группа 2 (n=594) 55,9±9,1 370 (62%) 224 (38%) 31,1±5,3 470 (79%) 313 (53%) 26 (4%) 49 (8%) 17 (3%) 24 (4%) 398 (67%) 196 (33,0%) 47 (8%) р 0,090 0,435 <0,001* 0,009* 0,023* 0,145 0,004* 0,153 0,698 <0,001* 0,772 Ожирение: - нет, n (%) - I степень, n (%) - II степень, n (%) - III степень, n (%) 14 (32%) 9 (20%) 16 (36%) 5 (11%) 262 (44%) 205 (35%) 89 (15%) 38 (6%) <0,001* Патология ЩЖ: - гипотиреоз, n (%) - эутиреоз, n (%) - тиреотоксикоз, n (%) 9 (20%) 6 (14%) 0 53 (8,9%) 51 (8,6%) 1 (0,2%) 0,042* ВБНК, n (%) Средний балл по CHA2DS2-VASc (M±SD) Средний балл по шкале HAS- BLED (M±SD): 33 (6%) 0,312 шкале Примечание к таблице 1: УЛП – ушко левого предсердия; ИМТ – индекс массы тела; АГ – артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ХБП – хроническая болезнь почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2); ТЭО – тромбоэмболические осложнения; ФП – фибрилляция предсердий; ЩЖ – щитовидная железа; ВБНК – варикозная болезнь нижних конечностей. Риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc был выше у пациентов с тромбозом УЛП, а 30% пациентов в этой группе имели 0-1 балл по шкале CHA2DS2-VASс (рисунок 2). Рис. 2. Доля пациентов с низким (0 баллов), средним (1 балл) и высоким (≥2 баллов) риском ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc в группах пациентов с тромбозом УЛП и без тромбоза УЛП Примечание: ТЭО – тромбоэмболические осложнения; УЛП – ушко левого предсердия. Таким образом, можно сделать вывод о том, что пациенты с тромбозом УЛП имели более тяжелое течение сердечно-сосудистых заболеваний, а также более высокую частоту выраженного ожирения и патологии щитовидной железы, что подтверждает косвенную взаимосвязь этих нозологий с наличием тромбоза в УЛП. Анализ медикаментозной терапии на догоспитальном этапе у пациентов с тромбозом УЛП и без него На догоспитальном этапе пациенты с тромбозом УЛП статистически значимо чаще принимали диуретики, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, иАПФ/сартаны и антиагреганты. Таким образом, пациенты с тромбозом УЛП в большем объеме получали сердечно-сосудистую терапию. Сравнительный анализ данных лабораторных методов исследования в зависимости от наличия тромбоза УЛП У пациентов с тромбозом УЛП были статистически значимо выше уровни АЛТ, фибриногена и ТТГ, а также ниже уровень ХС-ЛПВП. По остальным показателям общего и биохимического анализов крови, уровню Т4 свободного, времени свертываемости крови статистически значимые различия не выявлены. Сравнительный анализ результатов ЭхоКГ в зависимости от наличия тромба в УЛП Нами сопоставлены данные ТТЭхоКГ в зависимости от наличия или отсутствия тромбоза УЛП (таблица 2). У пациентов с тромбозом УЛП отмечались большие размеры полостей сердца, более низкие значения фракции выброса ЛЖ. Кроме того, у пациентов группы 1 чаще встречалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, и при этом реже - нормальная геометрия ЛЖ. Также проведен анализ данных ЧпЭхоКГ в зависимости от наличия или отсутствия тромбоза УЛП: в группе 1 скорость в УЛП была статистически значимо ниже, чем в группе 2. Кроме того, у пациентов с тромбозом УЛП чаще наблюдался феномен СПЭК в УЛП. Таким образом, у пациентов с тромбозом УЛП чаще встречались структурные изменения сердца, ассоциирующиеся со снижением скорости кровотока в УЛП и возникновением условий для тромбообразования в ЛП. Показатель Диаметр ЛП, мм Диаметр ПЖ, мм Объем ПП, мл КСД ЛЖ, мм КДД ЛЖ, мм МЖП, мм ЗС ЛЖ, мм ИММ ЛЖ, г/м2 Фракция выброса ЛЖ, % Относительная толщина стенки Группа 1 (n=44) 45,5±4,9 26,9±2,8 31,8±9,0 36,3±7,2 53,0±7,5 11,9±2,2 10,8±1,3 115,6±32,3 53,8±11,5 0,4±0,1 Группа 2 (n=594) 41,5±4,1 25,5±2,2 25,3±6,4 33,3±3,9 49,3±4,0 11,1±1,4 10,1±1,0 96,7±20,0 60,0±6,4 0,4±0,1 р <0,001* <0,001* <0,001* 0,006* 0,001* 0,007* 0,001* <0,001* <0,001* 0,995 Таблица 2. Результаты сравнения показателей ТТЭхоКГ среди пациентов с тромбозом УЛП и без него Типы геометрии сердца, n (%): • Нормальная геометрия • Концентрическое ремоделирование ЛЖ • Концентрическая гипертрофия ЛЖ • Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 10 (23,8%) 11 (26,2%) 12 (28,6%) 9 (21,4%) 259 (46,3%) 184 (33,0%) 98 (17,5%) 18 (3,2%) 0,005* 0,369 0,074 <0,001* * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) Примечание к таблице 2: УЛП – ушко левого предсердия; ЛП – левое предсердие; ПЖ – правый желудочек; ПП – правое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; КСД ЛЖ - конечно-систолический диаметр ЛЖ; КДД ЛЖ - конечно-диастолический диаметр ЛЖ; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗС ЛЖ – задняя стенка ЛЖ; ИММ ЛЖ – индекс массы миокарда ЛЖ. Анализ антикоагулянтной терапии на догоспитальном этапе у пациентов с тромбозом УЛП и без него Выше было отмечено, что антикоагулянты на догоспитальном этапе получали 69% пациентов. Антикоагулянтная терапия была представлена антагонистом АВК варфарином и тремя прямыми ОАК. Нами изучена частота тромбоза УЛП на фоне приема разных групп ОАК (рисунок 3). Рис. 3. Частота тромбоза УЛП на фоне приема разных групп антикоагулянтных препаратов Примечание: ОАК – оральные антикоагулянты, УЛП – ушко левого предсердия Статистически значимых различий по частоте тромбоза УЛП на фоне приема разных групп ОАК не выявлено (р=0,467). Следует отметить, что 1 пациент в группе с тромбозом УЛП, принимавший дабигатран, имел низкий риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VAS. Доля пациентов, не принимавших ОАК, среди пациентов групп 1 и 2 представлена на рисунке 4. Рис. 4. Доля пациентов, не принимавших ОАК, среди пациентов с тромбозом УЛП и без него. Примечание к рис. 4: ОАК – оральные антикоагулянты В группе пациентов с тромбозом УЛП, принимавших варфарин, пациенты чаще достигали терапевтического уровня МНО (p=0,04), и в этой группе не было пациентов с показателем МНО >3,0.
Таким образом, вид принимаемого ОАК не влиял на формирование тромбоза УЛП у пациентов с неклапанной ФП. Также необходимо подчеркнуть, что в нашем исследовании приверженность пациентов к терапии не изучалась.
Итак, пациенты с тромбозом УЛП отличались более отягощенным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, что, в свою очередь, нашло отражение в чаще встречающихся структурных изменениях сердца и в количестве принимаемых лекарственных препаратов. А вот прием ОАК, по нашим данным, никак не влиял на наличие тромбоза УЛП.
Клинические, лабораторные и эхокардиографические показатели, ассоциированные с феноменом СПЭК в УЛП
Поскольку тромбозу УЛП, как известно, может предшествовать феномен СПЭК, представило интерес изучить особенности клинических, лабораторных и эхокардиографических показателей у этой категории пациентов, представляющейся в качестве переходной от пациентов без тромбоза УЛП к пациентам со сформировавшимся тромбозом УЛП. Для этого из общей группы были исключены пациенты с тромбозом УЛП, а из пациентов без тромбоза УЛП сформировано 2 подгруппы: группа с феноменом СПЭК (51 пациент) и группа без феномена СПЭК (543 пациента).
Сравнительный анализ клинических данных в зависимости от наличия феномена СПЭК в УЛП
Клиническая характеристика пациентов в подгруппах в зависимости от наличия СПЭК представлена в таблице 3.

13
Таблица 3.
Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия или отсутствия феномена СПЭК в УЛП
Показатель
Средний возраст, лет (M±SD)
Пол:
– мужской, n (%)
– женский, n (%) ИМТ
АГ, n (%)
ИБС, n (%)
ИМ, n (%)
ХСН застойная, n (%)
СПЭК + (n=51)
60,4±8,9
31 (60,8%) 20 (39,2%) 32,7±5,5
42 (82,4%) 39 (76,5%) 4 (7,8%)
СПЭК – (n=543) р
57,1±9,2 0,021*
339 (62,4%) 204 (37,6%) 31,0±5,2
426 (78,5%) 274 (50,5%) 22 (4,1%)
0,880 0,023*
0,515 <0,001* 0,268 0,172 0,142 0,008* 0,108 Ожирение: - нет, n (%) - I степень, n (%) - II степень, n (%) - III степень, n (%) 16 (31,4%) 21 (41,2%) 8 (15,7%) 6 (11,8%) 246 (45,3%) 184 (33,9%) 81 (14,9%) 32 (5,9%) 0,151 12 (23,5%) 37 (6,8%) 0,001* ФК ХСН (NYHA): - 0, n (%) - I, n (%) - II, n (%) - III, n (%) 2 (3,9%) 2 (3,9%) 39 (76,5%) 8 (15,7%) 76 (14%) 126 (23,2%) 309 (56,9%) 32 (5,9%) 0,001* 3 (5,9%) ХБП, n (%) ТЭО в анамнезе, n (%) Форма ФП: - пароксизмальная, n (%) - персистирующая, n (%) Сахарный диабет 1 и 2 типов, n (%) Средний балл по шкале CHA2DS2-VASc (M±SD) Средний балл по шкале HAS-BLED (M±SD) * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) Примечание к таблице 3: СПЭК – спонтанное эхоконтрастирование; ИМТ – индекс массы тела; АГ – артериальная гипертензия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМ – инфаркт миокарда; ФК – функциональный класс; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ХБП – хроническая болезнь почек (СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2); ТЭО – тромбоэмболические осложнения; ФП – фибрилляция предсердий. Пациенты с феноменом СПЭК в УЛП были старше, чем пациенты в группе без СПЭК, у них был выше ИМТ, чаще встречалась персистирующая форма ФП, ИБС с ФК стенокардии напряжения II и III и ХСН с ФК (NYHA) II и III. Кроме того, у пациентов с феноменом СПЭК был статистически значимо выше балл по шкале CHA2DS2-VASc. Таким образом, можно сделать вывод о том, что анализ групп по клиническим характеристикам у пациентов с феноменом СПЭК и без него практически не отличался от такого у пациентов с тромбозом и без него. 4 (7,8%) 14 (2,6%) 20 (3,7%) 374 (68,9%) 169 (31,1%) 40 (7,4%) 24 (47,1%) 27 (52,9%) 7 (13,7%) 2,3±1,4 1,4 ±0,8 1,7±1,2 0,004* 1,2±0,8 0,057 Анализ сердечно-сосудистой терапии на догоспитальном этапе у пациентов с феноменом СПЭК и без него Таким образом, пациенты с феноменом СПЭК чаще принимали лекарственные препараты, прием которых обусловлен более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний. До поступления в стационар пациенты с феноменом СПЭК достоверно чаще получали диуретики, β-адреноблокаторы и статины, по остальным группам препаратов (антиаритмические препараты, антагонисты кальция, иАПФ/сартаны, антиагреганты) статистически значимые различия не выявлены. Статистически значимых различий по частоте феномена СПЭК на фоне приема разных групп ОАК также не выявлено (р=0,781). Сравнительный анализ данных лабораторных методов исследования в зависимости от наличия феномена СПЭК В ходе обследования пациентам выполнялся общий и биохимический анализы крови, исследовался уровень гормонов щитовидной железы и некоторые показатели коагулограммы. У пациентов с феноменом СПЭК был значимо ниже только уровень ХС-ЛПВП. Таким образом, по данным лабораторных показателей, за исключением уровня ХС-ЛПВП, пациенты обеих групп не различались. Сравнительный анализ результатов ЭхоКГ в зависимости от наличия феномена СПЭК Поставив задачу изучить разницу в структуре сердца у пациентов с феноменом СПЭК и без него, мы сравнили данные ТТЭхоКГ и ЧпЭхоКГ (таблица 4). Результаты сравнения показателей ТТЭхоКГ и ЧпЭхоКГ среди пациентов с феноменом СПЭК и без него Таблица 4. Показатель Диаметр ЛП, мм Диаметр ПЖ, мм Объем ПП, мл КСД ЛЖ, мм КДД ЛЖ, мм МЖП, мм ЗС ЛЖ, мм Индекс массы миокарда ЛЖ, г/м2 Фракция выброса ЛЖ, % Относительная толщина стенки Скорость кровотока в УЛП, см/с * - различия показателей статистически значимы (p<0,05) р <0,001* 0,029* <0,001* 0,003* 0,055 0,004* 0,006* 0,008* <0,001* 0,200 <0,001* СПЭК + (n=51) 44,6±4,2 26,0±2,1 28,8±5,8 35,2±5,5 50,6±5,3 11,7±1,7 10,5±1,0 103,4±23,6 56,4±9,9 0,4±0,1 СПЭК – (n=543) 41,2±3,9 25,5±2,2 25,0±6,3 33,1±3,8 49,2±3,9 11,0±1,4 10,1±1,0 96,1±19,6 60,4±5,8 0,4±0,1 43,6±3,8 Типы геометрии сердца, n (%): • Нормальная геометрия, • Концентрическое ремоделирование ЛЖ • Концентрическая гипертрофия ЛЖ • Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ 14 (28,6%) 15 (30,6%) 15 (30,6%) 5 (10,2%) 245 (48,0%) 169 (33,1%) 83 (16,3%) 13 (2,5%) 0,009* 0,719 0,012* 0,015* 34,9±7,7 Примечание к таблице 4: СПЭК – спонтанное эхоконтрастирование; КСД ЛЖ - конечно- систолический диаметр левого желудочка; КДД ЛЖ - конечно-диастолический диаметр левого желудочка; МЖП – межжелудочковая перегородка; ЗС ЛЖ – задняя стенка левого желудочка; УЛП – ушко левого предсердия. Таким образом, аналогично пациентам с тромбозом УЛП, пациенты со СПЭК отличались более тяжелыми структурными изменениями сердца в сравнении с пациентами без феномена СПЭК. Математическая модель прогнозирования СПЭК и/или тромбоза УЛП для пациентов с неклапанной ФП Для большего охвата факторов, которые могут быть связаны с протромботическим статусом, нами в логистический регрессионный анализ были включены факторы, которые были значимо связаны не только с тромбозом УЛП, но и с феноменом СПЭК. С помощью бинарной логистической регрессии методом пошагового включения переменных были определены независимые предикторы наличия СПЭК и/или тромбоза УЛП (табл. 5). Таблица 5. Независимые предикторы спонтанного эхоконтрастирования и/или тромбоза ЛП 95% ДИ для ОШ Показатели ИБС Персистирующая ФП Диаметр ЛП >43 мм
КГ ЛЖ/ЭГ ЛЖ
Константа
В
0,828 0,728
1,272
0,802 -4,043
Вальд
8,528 7,316
21,411
8,527 74,624
ОШ
2,289 2,071
3,569 2,230
Нижняя граница
1,313 1,222
2,082 1,302
Верхняя граница
3,990 3,510
6,117 3,819
р
0,003
0,007
<0,001 0,003 <0,001 Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца, ЛЖ – левый желудочек, ЛП – левое предсердие, ФП – фибрилляция предсердий, КГЛЖ/ЭГЛЖ – концентрическая или эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Как следует из таблицы 5, наличие ИБС увеличивает шанс наличия СПЭК и/или тромбоза УЛП в 2,29 раза, персистирующая формы ФП – в 2,07 раза, диаметр ЛП более 43 мм – в 3,57 раза, наличие эксцентрической или концентрической гипертрофии ЛЖ – в 2,23 раза. Была получена следующая линейная модель множественной регрессии (1): , (1) где переменной ИБС присваивается 1 балл при наличии у пациента ИБС и 0 баллов при ее отсутствии; ФП_ПЕРСИСТ присваивается 2 балла при наличии персистирующей формы ФП, и 1 балл - при наличии пароксизмальной формы; переменной ЛП_43 мм присваивается 1 балл при диаметре ЛП 43 мм и более и 0 баллов – при диаметре ЛП менее 43 мм, переменной КГЛЖ/ЭГЛЖ присваивается 1 балл при наличии концентрической или эксцентрической гипертрофии ЛЖ и 0 баллов – при ее отсутствии. Вероятности возникновения события можно рассчитать после логит- преобразования полученного линейного уравнения регрессии (2): (2), где P – вероятность того, что произойдет интересующее событие (выявление тромбоза); е – математическая константа, равная 2,718; F – значение уравнения регрессии. Для оценки качества полученной модели прогнозирования СПЭК и/или тромбоза УЛП использовали ROC-анализ с оценкой чувствительности и специфичности разработанной модели (рисунок 5). Рис. 5. ROC-анализ (кривая, характеризующая прогностическую ценность предикторов СПЭК и/или тромбоза УЛП у пациентов с неклапанной ФП). Площадь под кривой AUC составила 0,781 (р<0,001), что показывает очень хорошее качество модели. Чувствительность модели составила 72,5%, специфичность – 70,0%. Математическая модель прогнозирования развития тромбоза УЛП для пациентов с неклапанной ФП Следующим этапом была получена прогностическая модель вероятности наличия тромбоза УЛП с применением бинарной логистической регрессии с отбором переменных методом пошагового включения (табл. 6). Независимые предикторы тромбоза УЛП 95% ДИ для ОШ Таблица 6. Показатели Персистирующая форма ФП Диаметр ЛП, мм Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ Константа B Вальд ОШ 0,91 4,14 0,15 8,68 1,16 1,44 7,41 Нижняя граница 1,03 1,05 1,50 Верхняя р граница 6,00 0,042 1,28 0,003 11,91 0,006 2,49 4,22 -10,61 24,09 Примечание к таблице 6: УЛП – ушко левого предсердия; ОШ – отношение шансов; ФП <0,001 – фибрилляция предсердий; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек. В качестве независимых предикторов тромбоза УЛП определены: персистирующая форма ФП, диаметр ЛП и наличие эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Была получена следующая линейная модель множественной регрессии (3): (3), где переменной ФП_ПЕРСИСТ присваивается 2 балла при наличии у пациента персистирующей формы ФП, и 1 балл - при наличии пароксизмальной формы; переменная ЛП означает диаметр ЛП в мм; переменной ЭГЛЖ присваивается 1 балл при наличии эксцентрической гипертрофии ЛЖ и 0 баллов – при ее отсутствии. Вероятности возникновения события можно рассчитать после логит- преобразования полученного линейного уравнения регрессии (4): (4), где P – вероятность того, что произойдет интересующее событие (выявление тромбоза); е – математическая константа, равная 2,718; F – значение уравнения регрессии. Для оценки качества полученной модели прогнозирования тромбоза УЛП использовали ROC-анализ с оценкой чувствительности и специфичности разработанной модели (рисунок 6). Рис. 6. ROC-анализ (кривая, характеризующая прогностическую ценность модели прогнозирования тромбоза УЛП у пациентов с неклапанной ФП). Площадь под кривой AUC составила 0,763 (р<0,001), что показывает очень хорошее качество модели. Чувствительность модели – 75,8%, специфичность – 72,2%. Рассчитанная с помощью ROC-анализа точка отсечения равна 0,07. Проверку стабильности и надежности полученной модели осуществили с помощью метода бутстреп. Метод случайным образом генерирует 1000 псевдовыборок. Для каждой из них определяются коэффициенты модели, затем они усредняются и рассчитывается смещение этих показателей от первоначально полученных параметров модели (табл. 7). В нашем случае рассчитанное смещение было не более 0,057, чувствительность составила 76,5%, специфичность – 72,9%. Проверка прогностической модели методом бутстреп Стандартная 95% ДИ для ОШ р Таблица 7. Смещение ошибка Нижняя Верхняя граница граница 0,057 0,001 0,044 -0,012 Кроме того, модель была проверена на тестовой группе пациентов, госпитализированных в ТКНЦ с целью проведения плановой кардиоверсии или радиочастотной аблации по поводу ФП в 2018 году (n=214). При проверке модель показала хорошую чувствительность – 62,5% и специфичность – 68,5%, площадь под ROC-кривой составила 0,731 (р<0,001) (рисунок 7). Рис. 7. ROC-анализ (кривая, характеризующая прогностическую ценность предикторов тромбоза УЛП у пациентов с неклапанной ФП на тестовой выборке) Персистирующая форма ФП Диаметр ЛП, мм 0,461 0,198 2,028 0,016 0,067 0,240 0,001 Эксцентрическая гипертрофии ЛЖ Примечание к таблице 7. ФП – фибрилляция предсердий; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек; ДИ – доверительный интервал; ОШ – отношение шансов. 0,502 -0,130 1,965 0,023 Для удобства применения полученной модели прогнозирования тромбоза УЛП был разработан калькулятор (рисунок 8), предполагающий заполнение трех полей: наличие или отсутствие персистирующей формы ФП, размер ЛП в мм, наличие или отсутствие эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Рис. 8. Пример использования калькулятора для расчета риска тромбоза УЛП у мужчины 46 лет с неклапанной ФП. С учетом наличия персистирующей формы ФП, эксцентрической гипертрофии ЛЖ и диаметром ЛП 52 мм: вероятность наличия тромбоза УЛП высокая – 0,4181 (точка разделения 0,07). Таким образом, пациенты с тромбозом УЛП отличались более отягощенным анамнезом по сердечно-сосудистым заболеваниям, что, в свою очередь, нашло отражение в чаще встречающихся структурных изменениях сердца и в количестве принимаемых лекарственных препаратов. А вот прием ОАК, по нашим данным, не влиял на наличие тромбоза УЛП. Также нами разработана математическая модель для прогнозирования наличия тромбоза УЛП, включающая размер ЛП в мм, наличие или отсутствие персистирующей формы ФП и наличие или отсутствие эксцентрической гипертрофии ЛЖ. Клинический случай. Пациентка Т., 45 лет, госпитализирована в клинику для проведения повторной РЧА ФП. В анамнезе заболевания: артериальная гипертония, пароксизмальная форма ФП. За 2 года до госпитализации была выполнена операция радиочастотной изоляции устьев легочных вен, перед которой проведена ЧПЭхоКГ: тромбоз УЛП не выявлен. До оперативного вмешательства и в течение 3 месяцев после него пациентка регулярно принимала дабигатран в дозе 300 мг в сутки. В дальнейшем антиаритмическая и антикоагулянтная терапия были отменены по месту жительства. В течение 6 месяцев до госпитализации пациентка отмечала возобновление более тяжелых по переносимости пароксизмов тахикардии и увеличение их длительности. Возобновлен прием дабигатрана в дозе 300 мг в сутки. Риск ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc составлял 2 балла, риск кровотечений по шкале HAS-BLED – 2 балла. При поступлении в стационар проведена ЧпЭхоКГ: в УЛП выявлен мягкий пристеночный тромб (рисунок 9). Рис. 9. ЧпЭхоКГ пациентки Т., среднепищеводная промежуточная проекция: в ушке ЛП определяется мягкий пристеночный тромб. Если оценить вероятность наличия тромбоза УЛП с помощью разработанного нами калькулятора, то результат ЧпЭхоКГ подтверждает полученные данные (рисунок 10). Рис. 10. Результат использования калькулятора для расчета риска тромбоза УЛП у пациентки Т., 45 лет с неклапанной ФП. С учетом наличия пароксизмальной формы ФП, диаметром ЛП 40 мм и отсутствием эксцентрической гипертрофии левого желудочка: вероятность наличия тромбоза УЛП высокая – 0,0732 (точка разделения 0,07). Дабигатран был заменен на ривароксабан в дозе 20 мг в сутки. При повторном проведении ЧпЭхоКГ через 3 месяца после начала приема ривароксабана признаки тромбоза УЛП не обнаружены (рисунок 11), и пациентке была проведена повторная операция – радиочастотная изоляция устьев легочных вен с использованием системы CARTO3 с положительным эффектом. В течение полугода после операции рецидивы ФП и ТЭО не отмечались, а кровотечения не повторялись. Рис. 11. Повторное чреспищеводное исследование пациентки Т.: признаков тромбоза ушка левого предсердия не выявлено. Таким образом, прием ОАК не выступает гарантом отсутствия тромбоза УЛП, а проведение ЧпЭхоКГ пациентам, принимавшим ОАК в течение 3х месяцев и более, не показано согласно клиническим рекомендациям. В таком случае в качестве скринингового метода перед планируемыми РЧА или ЭИТ может выступать использование калькулятора для прогнозирования наличия или отсутствия тромбоза УЛП. ВЫВОДЫ 1. Среди пациентов с неклапанной ФП, направляемых на катетерную аблацию или плановую кардиоверсию, частота выявления тромбоза УЛП достигает 6,9%, и ассоциируется с наличием сердечно-сосудистой патологии (АГ, ИБС и застойная ХСН) и устойчивой формой ФП (в группе с тромбозом УЛП 68,2%, а в группе без тромбоза – 33%, р<0,001). 2. Наличие тромбоза УЛП и/или СПЭК ассоциируется с наличием ИБС (ОШ 2,29, 95%ДИ 1,313-3,990) и такими структурно-функциональными особенностями сердца, как дилатация ЛП (ОШ 3,57, 95%ДИ 2,082-6,117), большей встречаемостью таких типов геометрии сердца как эксцентрическая/концентрическая гипертрофии ЛЖ (ОШ 8,527, 95%ДИ 1,302- 3,819). 3. У пациентов с неклапанной ФП, направляемых на катетерную аблацию или плановую кардиоверсию, независимыми предикторами тромбоза УЛП являются диаметр ЛП, наличие эксцентрической гипертрофии ЛЖ и персистирующей формы ЛП. Наличие ИБС и оба фенотипа гипертрофии левого желудочка, концентрическая и эксцентрическая, являются независимыми предикторами тромбоза и/или СПЭК в ЛП у пациентов с ФП. 4. Созданная на основании логистического регрессионного анализа математическая модель, включающая независимые предикторы и реализованная в виде калькулятора расчета вероятности тромбоза УЛП, позволяет прогнозировать наличие тромбоза УЛП с 75,8% чувствительностью и 72,2% специфичностью. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Перед направлением пациента с неклапанной ФП на катетерную аблацию или плановую кардиоверсию рекомендуется оценить не только выраженность дилатации ЛП, но и устойчивость ФП и тип геометрии ЛЖ. 2. Назначение антикоагулянтной терапии необходимо всем пациентам с неклапанной ФП, независимо от риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc, направляемым на катетерную аблацию или плановую кардиоверсию, т.к. тромбоз УЛП выявляется у 5,6% пациентов, не принимающих ОАК, и у 2,3% пациентов с низким риском ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc. 3. Для прогнозирования наличия тромбоза УЛП у пациентов с неклапанной ФП, направляемых на катетерную аблацию или плановую кардиоверсию, в условиях недоступности выполнения ЧпЭхоКГ может быть применен калькулятор, позволяющий с 75,8% чувствительности и 72,2% специфичности рассчитать вероятность наличия тромбоза УЛП.