Превентивные реконструктивные хирургические вмешательства при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Стругайло Евгений Владимирович
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПОСТОЯННЫЙ СОСУДИСТЫЙ ДОСТУП ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (обзор литературы)
1.1. Распространенность хронической болезни почек.
1.2. Основные типы сосудистого доступа для гемодиализа и выживаемость пациентов
1.3. Основные виды дисфункций сосудистого доступа для гемодиализа
1.4. Механизм и факторы риска развития дисфункции сосудистого доступа.
1.5. Подходы к профилактике и коррекции дисфункций сосудистого доступа для гемодиализа.
1.6. Заключение по обзору литературы
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика работы
2.2. Характеристика пациентов
2.2.1. Ретроспективное исследование.
2.2.2. Проспективное исследование.
2.3. Хирургические вмешательства…………………………………………………………………61
2.4.1. Операции при изолированных стенотических поражениях различных отделов фистульной вены.
2.4.2. Операции при аневризматической трансформации фистульной вены I типа.
2.4.3. Операции при аневризматической трансформации фистульной вены II типа.
2.4.4. Операции при аневризматической трансформации фистульной вены IV типа.
2.4. Методы обследования.
2.5. Методы статистического анализа……………………………………………………………..81
2
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ГЕМОДИАЛИЗА
3.1. Распространенность различных вариантов дисфункции.
3.2. Изолированные стенозы периферических отделов фистульных вен.
3.2.1. Ближайшие результаты лечения.
3.2.2. Отдаленные результаты лечения.
3.3. Аневризматическая трансформация фистульных вен.
3.3.1. Ближайшие результаты лечения.
3.3.2. Осложнения раннего послеоперационного периода.
3.3.3. Влияние аневризморафии на объемную скорость кровотока по АВФ..117 3.3.4. Отдаленные результаты лечения.
3.4. Особенности превентивных операций.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Ретроспективное исследование. Первый этап ретроспективного исследования
(ретроспективное поперечное исследование). Всего в базу было включено 1865 пациентов. Это позволило оценить распространенность и факторы риска дисфункций АВФ. У 338 пациентов было выявлено поражение функционального сегмента фистульной вены: 197 – АТФВ (110 из них в сочетании со стенозом), 141 – изолированные стенозы АВФ. 156 пациентов получили превентивные вмешательства, 182 – операции «по требованию.» Под превентивными вмешательствами мы понимали операции, выполненные на фоне функционирующей АВФ, обеспечивающей минимально приемлемую обеспеченную дозу ГД. Под операциями «по требованию» мы понимали операции, выполненные в случае тотального тромбоза АВФ или невозможности обеспечения приемлемого качества ГД.
Во второй этап ретроспективного исследования (ретроспективное когортное исследование) результатов лечения пациентов с изолированными стенозами и АТФВ, было включено 338 пациентов с органическим поражением различных отделов АВФ (197 – АТФВ 141 – изолированные стенозы АВФ). Это позволило оценить эффективность различных вариантов хирургических вмешательств, обосновать необходимость превентивных операций и предложить алгоритм их выбора.
Проспективное исследование. В этот этап исследования было включено 74 пациента, получивших различные варианты превентивных хирургических вмешательств при разных типах АТФВ (+ 11 пациентов с гиперпотоковой АВФ без АТФВ). 43 пациента получили вмешательства по разработанному алгоритму (рисунок 4.2), а 31 – иные варианты вмешательств. Это позволило подтвердить эффективность предложенного алгоритма выбора типа оперативных вмешательств.
Все сравниваемые по ходе анализа группы были сопоставимы по основным характеристикам.
Хирургические вмешательства.
Операции при изолированных стенотических поражениях различных отделов фистульной вены. При стенозе артериовенозного анастомоза или юкстаанастомотического сегмента фистульной вены мы выполняли проксимализацию артериовенозного анастомоза. При стенозе функционального сегмента фистульной вены выполняли пластику стеноза («заплата») или протезирование с использованием нативных вен. Если доступных для пластики или протезирования нативных вен не было, выполняли протезирование с использованием ССП. При протяженном стенозе проксимального сегмента фистульной вены и достаточном диаметре v. basilica на нижней трети предплечья с целью сохранения функционального сегмента фистульной вены (в данном случае – v. cephalica или v. antebrachii mediana) мы осуществляли переключение кровотока в v. basilica на нижней трети предплечья пример такой операции представлен на рисунке 1.
Операции при аневризматической трансформации фистульной. Тип хирургического вмешательства при АТФВ мы определяли, опираясь на классификацию, предложенную P. Balaz и M. Björck в 2015 году – рисунок 2.

А
9 БВ
Рисунок 1. Схема операции при протяженном стенозе проксимального отдела фистульной вены. А – схема поражения; Б – сформирован артериовенозный анастомоз на верхней трети предплечья; В – сформирован вено-венозный анастомоз на нижней трети предплечья. Пунктиром отмечены кожные разрезы. Патент РФ RU 271651 от 30.09.2019.
Тип I Тип II
Тип III Тип IV
Рисунок 2. Типы I и II по классификации P. Balaz и M. Björck 2015 года. Тип I – АТФВ без стеноза или тромбоза, тип II – АТФВ с гемодинамически значимым стенозом (≥50% просвета сосуда): A – в питающей артерии, B – в артериовенозном анастомозе, C – в функциональном сегменте фистульной вены, D – в проксимальном сегменте фистульной вены или центральной вене. Тип III – частично тромбированная фистульная вена (≥50% просвета); тип IV – тотально тромбированная аневризматически измененная фистульная вена.

При АТФВ I типа по P. Balaz и M. Björck показанием к операции, как правило, является чрезмерно большая объемная скорость кровотока по АВФ или угроза разрыва аневризмы. В этом случае выполняли аневризморафию – рисунок 3.
А
Б
В
Г
Д
Рисунок 3. Этапы аневризморафии при АТФВ I типа. А – вид АТФВ; Б – Аневризма выделена из тканей; В – выполнена аневризморафия. Г – вены уложена в подкожный канал и сформирован венно-венозный анастомоз по типу «конец в конец» с приносящим сегментов АВФ. Г – вид после зашивания операционной раны.
При АТФВ IIА типа дополняли аневризморафию проксимализацией артериовенозного анастомоза. При типах IIC и IID аневризморафию дополняли

пластикой вены с использованием резецированной стенки вены (ткань аневризмы). При протяженном стенозе (типе IID) мы дополняли аневризморафию дренированием (рисунок 4Б) или полным переключением фистульного кровотока v. basilica (рисунок 4В). При АТФВ III варианты оперативных вмешательств подобны операциям при I типе с той лишь разницей, что при формировании ствола функционального сегмента вены преимущественно использовали наименее макроскопически пораженные стенки аневризмы с наилучшим состоянием интимы. В случае выраженных изменений стенки вены и наличия плотных фиксированных тромбов при III типе АТФВ с поражением дистальных отделов (без сочетанного органического стеноза фистульной вены) мы выполняли проксимализацию артериовенозного анастомоза. При проксимальной частично тромбированной аневризме мы выполняли переключение кровотока в систему v. basilica с ее транспозицией, которая, как и при II типе поражения, могла быть одно- или двухэтапной.
А
Б
Рисунок 4. Схема операции при АТФВ в сочетании с протяженным стенозом проксимального отдела вены. А – схема поражения, Б – аневризморафия с частичным дренированием кровотока в v. basilica без ее транспозиции, В – аневризморафия с полным переключением фистульного кровотока в v. basilica с ее транспозицией.
При IV типе и дистальной локализации АТФВ формировали проксимальную АВФ. В случае проксимального расположения АТФВ выполняли переключение фистульного кровотока в v. basilica.
Статистический анализ.
В ходе анализе нами были использованы критерии Шапиро-Уилка (модификация
Ройстона), Манна-Уитни, Вилкоксона, χ2 Пирсона (в том числе – с поправкой Йейтса), точный критерий Фишера. Оценку силы связи категориальных бинарных предикторов с исходами интереса проводили при помощи вычисления относительного риска (RR – risk ratio) и отношения шансов (OR – odds ratio). Для того чтобы учесть общее количество событий в течение времени наблюдения при оценке риска определяли плотность инцидентности (incidence density rate), которая представляет собой интенсивность наступления событий: количество событий за стандартизированный временной интервал (например, количество операций на 10 пациенто-месяцев наблюдения). Отношение двух оценок плотности инцидентности (incidence rate ratio – IRR) интерпретировали как относительный риск.
Выживаемость («проходимость») сосудистого доступа описывали в соответствии с актуальными рекомендациями европейского сообщества специалистов по сосудистому доступу [Schmidli J. et al., 2018] – рисунок 5.
Рисунок 5. Схема определения показателей проходимости АВФ, оцененные в исследовании (согласно рекомендациям европейского сообщества специалистов по сосудистому доступу [Schmidli J. et al., 2018]).
Нескорректированную оценку проходимости проводили при помощи метода Каплана-Мейера. Значимость различий оценивали при помощи критериев Mantel-Cox log-rank – «Log-rank test» (отдаленный период) и Gehan-Breslow-Wilcoxon – «Breslow test» (ближайший период). Относительный риск события оценивали при помощи hazard ratio – HR (log-rank).
Для RR, OR, IRR и HR рассчитывали 95% доверительный интервал (95%ДИ). Статистический анализ проводился в GraphPad v.8.0.1 и OpenEpi v.3.01 Оценивался двусторонний уровень значимости. Значения p<0,05 считали статистически значимыми. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность различных вариантов дисфункции. У примерно трети пациентов из 1865 мы отметили дисфункцию АВФ. При этом в более че 85% имелся структурный субстрат дисфункции, который примерно в 72% случаев их них располагался в периферических отделах АВФ. АТФВ встречалась несколько чаще изолированных стенотических поражений. При этом более чем в половине случаев АТФВ сочеталась со стенозом различных отделов АВФ – рисунок 6. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Нет; 14,2% Центральные вены; 28,2% Без стеноза; 44,2% Стеноз; 41,7% Нет дисфункции; 70,6% Дисфункц 29,4% ия; Ес ть; 85,8% АВФ; 71,8% Аневр изма; 58,3% Со стенозом; 55,8% Всего Структурный субстрат Локализация Тип Аневризмы поражения Рисунок 6. Частота встречаемости различных вариантов дисфункций. Изолированные стенозы периферических отделов фистульных вен Мы отдельно проанализировали результаты превентивных операций и операций по требованию при локализации стеноза в области артериовенозного анастомоза или юкстаанастомотическом сегменте АВФ (дистальные стенозы), функциональном сегменте и проксимальном сегменте АВФ. В раннем послеоперационном периоде превентивные операции позволили увеличить вероятность возможности использования АВФ на очередном сеансе гемодиализа RR=1,414 [95%ДИ 1,136; 1,773], р=0,0026. Осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены нами у 16,3% пациентов (у 23 из 141 пациентов). Риск осложнений не был статистически значимо связан с тип операций: RR=1,351 [95%ДИ 0,647; 2,793], р=0,5766. При дистальных стенозах мы не отметили различий в первичной и вторичной проходимости между превентивным операциями и операциями по требованию: HR=0,7053 [95%ДИ 0,4139; 1,202], p=0,2028 и HR=0,7685 [95%ДИ 0,3863; 1,529], p=0,4733 соответственно. Похожие результаты были получены и при стенозах функционального сегмента АВФ: HR=0,6477 [95%ДИ 0,3669; 1,143], p=0,1125 и HR=0,6597 [95%ДИ 0,3461; 1,257], p=0,2148 соответственно. При стенозе проксимального сегмента АВФ превентивные операции позволили повысить первичную и вторичную проходимость, снизив риск повторной дисфункции и полной утраты функции АВФ: HR=0,4382 [95%ДИ 0,2077; 0,9245], p=0,0068 HR=0,4109 [95%ДИ 0,1925; 0,8769], p=0,0037 соответственно. При дистальных стенозах потребность в использовании катетеров статистически значимо не различалась: IRR=0,69 [95%ДИ 0,3351; 1,1336], p=0,2866. В случае поражения функционального сегмента и проксимального сегмента АВФ превентивные операции позволили снизить потребность в ЦВК: IRR=0,4991 [95%ДИ 0,2696; 0,8935], p=0,0186 и IRR=0,2859 [95%ДИ 0,1466; 0,5494], p=0,0002 соответственно. При это риск повторной дисфункции и полной утраты функции АВФ существенно меньше при выполнении операций только нативных сосудов без использования синтетических сосудистых протезов: HR=0,3744 [95%ДИ 0,2013; 0,6964], p<0,0001 и HR=0,4305 [95%ДИ 0,2381; 0,7782], р<0,0001 для первичной и вторичной проходимости соответственно. Превентивные хирургические вмешательства позволяют дольше поддерживать нормальную функцию, однако это достигается в результате существенного увеличения потребности в операциях: IRR=1,815 [95%ДИ 1,292; 2,561], p=0,0006. Таким образом, оптимальный выбор лечения изолированного стенотического поражения видится нам следующим образом. При стенозе артериовенозного анастомоза или юкстаанастомотического сегмента фистульной вены превентивные операции не увеличивают первичную или вторичную проходимость, не снижают потребность в использовании ЦВК. В связи с этим целесообразно выполнить проксимализацию артериовенозного анастомоза, когда АВФ перестанет обеспечивать приемлемое качество ГД (операции «по требованию»). При стенозе функционального сегмента фистульной вены целесообразно выполнить превентивную пластику стеноза («заплата»). При этом стоит отдать предпочтение реконструкции без использования ССП. При стенозе проксимального сегмента фистульной вены целесообразно выполнить превентивное дренирование или полное переключение фистульного кровотока в другую систему вен без использования ССП. Аневризматическая трансформация фистульных вен Превентивные операции позволили существенно увеличить вероятность возможности использовать АВФ сразу после операции (т.е. не прибегая в использованию ЦВК): RR=1,421 [95%ДИ 1,218; 1,7], р<0,0001. Осложнения после операций встречались редко – (11,2%, 22 пациента из 197) и были не тяжелыми. Частота осложнений раннего послеоперационного периода была ниже после превентивных операций по сравнению с операциями «по требованию» (6 из 99 против 16 из 98): RR=0,371 [95%ДИ 0,155; 0,877], p=0,0248. Превентивные операции обеспечивали значительно лучше показатели первичной (рисунок 7 слева) и вторичной проходимости (рисунок 7 справа). Увеличение вторичной проходимости во многом было связано с меньшей частотой тромбозов у пациентов, получивших превентивные вмешательства по сравнению с операциями «по требованию: IRR=2,556 [95%ДИ 1,953; 3,355], p<0,0001 (операции «по требованию» / превентивные вмешательства). При этом у пациентов, которые получали превентивные вмешательства, потребность в операциях была значительно: IRR=1,42 [95%ДИ 1,124; 1,805], p=0,0031. Частично мы можем объяснить это тем обстоятельством, что во многих случаях превентивные операции были выполнены в два этапа для сохранения доступного для пункции функционального сегмента АВФ. Рисунок 7. Показатели первичной (слева) и вторичной (справа) проходимости у пациентов, получивших превентивные операции и операции «по требованию». Оценка Каплана-Мейера, точками указаны границы 95%ДИ. Мы провели проспективное когортное не рандомизированное исследование, целью которого было определить наиболее оптимальные варианты выполнения превентивных хирургических вмешательств. Практически во всех случаях АТФВ была ассоциирована с различными гемодинамическими нарушениями: стенозом приносящего («inflow») или отводящего («outflow») отдела вены или же значительным увеличением кровотока по АВФ («высокопотоковая» фистула). Реконструкции проводили к приведению скорости кровотока к оптимальным или субоптимальным значениям – рисунок 8. Таким образом, аневризморафию по описанной в разделе материалы и методы методике можно рассматривать как эффективный способ лечения АТФВ I типа в сочетании с гиперпотоковой АВФ. Рисунок 8. Показатели объемной скорости кровотока по АВФ (Qa) до и после реконструкции. Приведены медианы, первый и третий квартили, форма фигур отражает распределение признаков. При этом аневризморафия имеет меньший риск дисфункции АВФ по сравнению с бандажированием АВФ без аневризморафии: HR=0,2025 [95%ДИ 0,0587; 0,6986], p=0,0077 и HR=0,3961 [95%ДИ 0,0646; 2,427], p=0,29 для первичной и вторичной проходимости соответственно. Потребность в повторных также была статистически значимо меньше: IRR=0,3043 [95%ДИ 0,1066; 0,7897], p=0,0137. Вторым спорным вопросом является необходимость выполнения аневризморафии при АТФВ III типа. Хирургическое лечение этого типа поражения АТФВ может заключаться в выполнении тромбэктомии. Однако аневризморафия позволяет снизить риск повторной дисфункции по сравнению с изолированной тромбэктомией: HR=0,2153 [95%ДИ 0,0579; 0,8008], p=0,0117 (оценка первичной проходимости). Потребность в хирургических вмешательствах после аневризморафии была статистически значимо меньше: IRR=0,302 [95%ДИ 0,0933; 0,877], p=0,0272. Третьим спорным вопросом была необходимость дренирования или полного переключения кровотока при АТФВ IV типа. Хирургическое лечение этого типа поражения АТФВ может заключаться в тромбэктомии и аневризморафии (как при АТФВ III типа). Риск повторной дисфункции и полной утраты функции АВФ в случае дренирования / переключения фистульного кровотока был существенно меньше: HR=0,1395 [95%ДИ 0,0271; 0,718], p=0,0002 и HR=0,1976 [95%ДИ 0,0319; 1,224], p=0,014 для первичной и вторичной проходимости соответственно; потребность в хирургических вмешательствах после дренирования или переключения фистульного кровотока и потребность в ЦВК были статистически значимо меньше: IRR=0,1689 [95%ДИ 0,0625; 0,4287], p=0,0002 и IRR=0,1738 [95%ДИ 0,0342; 0,7523], p=0,0196. Таким образом, на основании результатов исследования, представленных выше, мы может предложить следующий алгоритм лечения АТФВ – рисунок 9. Локальное поражение Пластика стеноза Аневризморафия II C II D IV II B III I Аневризморафия Рисунок 9. Алгоритм выбора превентивного хирургического вмешательства при АТФВ. У пациентов, которые подверглись операциям в соответствии с предложенным алгоритмом, риск повторной дисфункции и полной утраты функции АВФ был существенно меньше: HR=0,1982 [95%ДИ 0,0915; 0,4292], p<0,0001 и HR=0,352 [95%ДИ 0,1285; 0,964], p=0,0245 соответственно (первичная и вторичная проходимость) – рисунок 10. Вероятность возможности использования АВФ на очередном сеансе ГД при применении указанного алгоритма была сопоставима с пациентами, получившими иные варианты операций: RR=0,9419 [95%ДИ 0,7346; 1,251], OR=0,75 [95%ДИ 0,2501; 2,56], p=0,7686. Потребность в хирургических вмешательствах была значительно меньше: IRR=0,2772 [95%ДИ 0,1539; 0,4863], p<0,0001. Потребность в ЦВК также была статистически значимо меньше: IRR=0,3171 [95%ДИ 0,3171; 0,6902], p=0,0036. Таким образом, превентивные операции позволили существенно продлить срок функциональной состоятельности АВФ (о чем свидетельствуют кривые функциональной вторичной проходимости). Превентивная коррекция также позволила Протяженное поражение Поражение проксимального сегмента Дренирование или переключение кров отока Аневризматическая трансформация фистульной вены Поражение дистального сегмента Проксимализация артериовенозного анастомоза значительно снизить потребность в использовании ЦВК. Это было достигнуто в результате того, что во всех случаях, когда это было возможно, мы старались сохранить интактный функциональный сегмент вены, пригодный для проведения ГД в ранние сроки после операции (как правило, ГД проводился через 1-2 дня после операции). Вместе с тем стремление обеспечить возможность проведения ГД с использованием АВФ привело к необходимости некоторые операции проводить в два этапа. Это сопровождалось увеличением частоты оперативных вмешательств. Рисунок 10. Показатели первичной (слева) и вторичной (справа) проходимости у пациентов, получивших операции по предложенному алгоритму, и у пациентов, получивших иные варианты операций (все операции были превентивные). Оценка Каплана-Мейера, точками указаны границы 95%ДИ. ВЫВОДЫ 1. Органическое поражение периферических отделов развиваются у 18,1% пациентов с функциональной АВФ: 10,6% приходится на АТФВ, а 7,1% – на изолированный стеноз. У 55,8% пациентов с АТФВ аневризма сочетается со стенозами различных отделов фистульной вены (Тип II B, C и D). При этом на пациентов с дисфункцией, обусловленной органическим поражением различных отделов АВФ в отдаленном после формирования периоде, приходится 73,7% от всех пациентов, у которых отмечена первичная несостоятельность АВФ (АВФ была сформирована не с первой попытки). 2. Превентивные операции не позволяют улучшить результаты лечения при изолированном стенозе артериовенозного анастомоза или юкстаанастомотического отдела фистульной вены. При поражении функционального сегмента превентивные вмешательства позволяют снизить потребность в использовании ЦВК (IRR=0,4991 [95%ДИ 0,2696; 0,8935], p=0,0186). При стенозе проксимального отдела фистульной вены превентивные вмешательства позволяют снизить риск повторной дисфункции АВФ (HR=0,4382 [95%ДИ 0,2077; 0,9245], p=0,0068), полной утраты ее функции (HR=0,4109 [95%ДИ 0,1925; 0,8769], p=0,0037) и потребность в использовании ЦВК (IRR=0,2859 [95%ДИ 0,1466; 0,5494], p=0,0002). Выполнение реконструкций без использования ССП также сопряжено со снижением риска утраты функции АВФ (HR=0,3145 [95%ДИ 0,1102; 0,8978], p=0,0008). 3. При АТФВ превентивные вмешательства позволяют увеличить вероятность возможности пункции АВФ на очередном сеансе ГД (RR=2,083 [95%ДИ 1,497; 3,169], р<0,0001), снизить риск осложнений (RR=0,371 [95%ДИ 0,155; 0,877], p=0,0248), риск повторной дисфункции (HR=0,41 [95%ДИ 0,283; 0,595], p<0,0001), полной утраты функции АВФ (HR=0,443 [95%ДИ 0,288; 0,68], p<0,0001) и потребность в использовании ЦВК (IRR=0,5606 [95%ДИ 0,397; 0,7923], p=0,0011). Выполнение реконструкций без использования ССП сопряжено со снижением риска утраты функции АВФ (HR=0,403 [95%ДИ 0,137; 1,18], p=0,0151). 4. Аневризморафия является эффективным методом лечения гиперпотоковой АВФ и способствует приведению объемной скорости кровотока к оптимальным или субоптимальным значениям. Выполнение аневризморафии снижает риск повторного вмешательства (HR=0,2025 [95%ДИ 0,0587; 0,6986], p=0,0077), а также снижает общую потребность в хирургических вмешательствах (IRR=0,3043 [95%ДИ 0,1066; 0,7897], p=0,0137) по сравнению с редукцией кровотока по АВФ при помощи бандажа без аневризморафии. 5. При АТФВ III типа (частично тромбированная аневризма) выполнение превентивной операции в объеме аневризморафии позволяет повысить первичную проходимость и снизить риск повторной дисфункции (HR=0,2153 [95%ДИ 0,0579; 0,8008], p=0,0117) и потребность в повторных операциях (IRR=0,302 [95%ДИ 0,0933; 0,877], p=0,0272) по сравнению с тромбэктомией без аневризморафии. При АТФВ IV типа (тотально тромбированная аневризма) выполнение превентивной операции – переключение или дренирование фистульного кровотока в другую систему вен – позволяет повысить первичную проходимость и снизить риск повторной дисфункции (HR=0,1395 [95%ДИ 0,0271; 0,718], p=0,0002), снизить риск полной утраты функции АВФ (HR=0,1976 [95%ДИ 0,0319; 1,224], p=0,014), потребность в повторных операциях (IRR=0,1689 [95%ДИ 0,0625; 0,4287], p=0,0002) и потребность в ЦВК (IRR=0,1738 [95%ДИ 0,0342; 0,7523], p=0,0196) по сравнению с аневризморафией. 6. При АТФВ выполнение превентивных операций по предложенному алгоритму позволяет повысить первичную проходимость и снизить риск повторной дисфункции (HR=0,1982 [95%ДИ 0,0915; 0,4292], p<0,0001), снизить риск полной утраты функции АВФ (HR=0,352 [95%ДИ 0,1285; 0,964], p=0,0245), потребность в повторных операциях (IRR=0,2772 [95%ДИ 0,1539; 0,4863], p<0,0001) и потребность в ЦВК (IRR=0,3171 [95%ДИ 0,3171; 0,6902], p=0,0036). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. А. Пациенты, у которых отмечена первичная несостоятельность, после формирования функциональной АВФ должны находится под наблюдением хирурга с периодическими профилактическими осмотрами даже при удовлетворительной функции сосудистого доступа (с точки зрения нефролога диализного центра). 1. Б. В связи с высокой частотой (в 55,8%) встречаемости АТФВ в сочетании со стенозом для определения хирургической тактики в обязательном порядке требуется ультразвуковое исследование АВФ на всем доступном протяжении (главным образом, для исключения стеноза в проксимальном отделе фистульной вены). 2. При стенозе артериовенозного анастомоза или юкстаанастомотического сегмента фистульной вены целесообразно выполнить проксимализацию артериовенозного анастомоза, когда АВФ перестанет обеспечивать приемлемое качество ГД (операции «по требованию»). При стенозе функционального сегмента фистульной вены целесообразно выполнить превентивную пластику стеноза («заплата»). При этом стоит отдать предпочтение реконструкции без использования ССП. При стенозе проксимального сегмента фистульной вены целесообразно выполнить превентивное дренирование или полное переключение фистульного кровотока в другую систему вен без использования ССП. 3. АТФВ при наличии сочетанных осложнений (гиперпотоковая АВФ, частичный или тотальный тромбоз аневризмы, сочетанный стеноз различных отделов АВФ) подлежит превентивному лечению. При этом хирургическая тактика определяется типом поражения и следует отдавать предпочтение реконструкциям без использования ССП. 4. Пациенты с гиперпотоковой АВФ и аневризматической трансформацией фистульной вены (АТФВ I типа) подлежат превентивному хирургическому лечению, при этом редукция кровотока должна быть дополнена аневризморафией. 5. В случае АТФВ III типа (частично тромбированная аневризма) тромбэктомию следует в обязательном порядке дополнить аневризморафией, а при АТФВ IV типа (тотально тромбированная аневризма) – выполнить переключение или дренирование фистульного кровотока в другую систему вен. 6. При АТФВ выбор варианта хирургического лечения должен быть основан на предложенном алгоритме.

Актуальность темы исследования.
Количество больных, нуждающихся в программном гемодиализе (ГД),
имеет монотонную тенденцию к росту [6, 15, 52, 188, 189]. Общепризнано, что оптимальный сосудистый доступ для гемодиализа – это нативная артериовенозная фистула (АВФ), которая, с одной стороны, обеспечивает необходимый дебит крови для перфузии по экстракорпоральному контуру, а с другой стороны – в меньшей степени подвержена развитию осложнений по сравнению с артериовенозным синтетическим сосудистым протезом и центральным венозным катетером [199]. По данным ежегодных отчетов крупных иностранных профессиональных сообществ (Европа, США, Великобритания, Австралия), гемодиализ с использованием АВФ проводится у 75-90% больных.
По данным актуального отчета Российского диализного общества [6], из 22118 больных на программном гемодиализе 96,7% имеют постоянный сосудистый доступ (88,4% – нативная АВФ, 4,2% – сосудистый протез, 4,1% – туннельный центральный венозный катетер). При этом первичная функционирующая АВФ имеется у 64,7%, а у 35,3% – выполнены реконструкции АВФ или сформирована новая фистула. Доля операций по реконструкции сосудистого доступа составляет 39,9% среди всех операций по формированию нативного сосудистого доступа для гемодиализа. Также важным обстоятельством является факт, что у четверти пациентов на гемодиализе в течение года возникает необходимость в имплантации центрального венозного катетера.
Таким образом, у более трети пациентов на программном гемодиализе возникает потребность в реконструкции сосудистого доступа. При этом в большинстве случаев необходима катетеризация центральной вены. В то же время стенозы центральных вен после катетеризации диализным катетером развиваются у 8-9% диализных больных. Инфекции различной локализации (место выхода катетера, туннельная инфекция, бактеремия и др.), связанные с центральным венозным диализным катетером, развиваются у ≈ 30% больных при использовании туннельного катетера и у ≈ 45% – при использовании нетуннельного катетера [194].
Крупными исследованиями подтверждено, что диализные пациенты, имеющие постоянный сосудистый доступ, подвержены меньшему риску смерти, чем пациенты с временным доступом [13, 108, 202]. Таким образом, сохранение постоянного сосудистого доступа – жизненно важная проблема у пациентов, получающих ГД. Нативная артериовенозная фистула – не только «золотой стандарт», но и «Ахиллесова пята» программного гемодиализа. При этом оптимальным вариантом может быть превентивная хирургическая тактика, направленная на профилактику развития осложнений и утраты постоянного сосудистого доступа, а также на снижение потребности применения центральных венозных катетеров.
Работы, посвященные вопросам диагностики и лечения осложнений постоянного сосудистого доступа, достаточно редки. В основном работы посвящены вопросам обеспечения первичного доступа для гемодиализа.
Основными осложнениями постоянного сосудистого доступа, требующими хирургического вмешательства, являются тромбоз, замедленное или недостаточное «созревание», стенозы (артерио-венозного анастомоза, фистульной вены), аневризмы и псевдоаневризмы, ишемический синдром дистальной гипоперфузии (синдром «обкрадывания»), синдром гиперперфузии (высокопотоковые АВФ) [58].
Наиболее частыми осложнениями постоянного сосудистого доступа являются тромбозы, наибольшая доля (60-70%) которых приходится на первые три месяца после формирования АВФ. В позднем послеоперационном периоде тромбозу АВФ чаще всего предшествует латентный стеноз фистульной вены или вено-артериального анастомоза. Оптимальной тактикой в данном случае может быть реконструкция сосудистого доступа до наступления клинически значимого стеноза или тромбоза фистулы. Это может быть достигнуто в результате периодического ультразвукового мониторинга и своевременного выявления структурных изменений фистульной вены и артериовенозного анастомоза. Такой подход позволяет улучшить результаты лечения и имеет несомненные финансовые выгоды (снижение годовой стоимости лечения) [120]. Однако такая широкая практика в настоящее время отсутствует, конкретные показания к превентивной реконструкции фистулы не определены. Состоятельность сосудистого доступа, как правило, рутинно оценивается лишь косвенными показателями (например, kТ/V или показатель рециркуляции). При таком подходе значительно повышается риск утраты сосудистого доступа в результате прогрессирующего тромбоза и, как правило, возникает потребность в имплантации временного центрального венозного катетера.
Предложены различные терапевтические подходы для профилактики развития осложнений (неоинтимальной гиперплазии – и, как следствие, тромбозов, стенозов), однако основным методом лечения является хирургическая коррекция [84, 146, 158].
Аневризматическая трансформация «фистульных» вен (АТФВ) – одно из широко распространенных осложнений. По данным разных авторов, распространенность АТФВ лежит в широких пределах: от 5% до 39% (!) [56, 159, 190]. Риск формирования аневризматической трансформации и скорость ее прогрессирования определяются несколькими факторами: длительностью функционирования АВФ, особенностями пункции вены, объемной скоростью кровотока, состоянием проксимальных отделов вен (в том числе – и центральных вен), травмой вены и др. [7]. При этом оперативное лечение АТФВ – один из наиболее спорных вопросов, с которым сталкиваются и нефрологи, эксплуатирующие сосудистый доступ, и хирурги, занимающиеся его обслуживанием. Основные сложности связаны с определением показаний к лечению, а также выбора метода операции. Аневризмы АВФ в подавляющем большинстве случаев подлежат хирургическому лечению. Наиболее сложным вариантом является сочетание аневризм и стенозированных участков фистульной вены. Как правило, в данном случае после удаление аневризмы выполняется или полное разобщение АВФ с последующим формированием нового сосудистого доступа, или протезирование удаленного участка аутовеной или синтетическим протезом [20]. Перспективным подходом в данном случае могут быть двухэтапные хирургические вмешательства, а также комбинированные реконструктивные хирургические вмешательства с использованием собственных сосудов и минимальной потребностью в катетеризации центральной вены для временного сосудистого доступа. Однако принципы выбора метода хирургического лечения при различных вариантах АТФВ в настоящее время не определены.
Значительное негативное системное влияние АВФ, как правило, связано с синдром гиперперфузии в результате образования высокопотоковых фистул. Формирование АВФ сопровождается рядом облигатных взаимосвязанных эффектов: изменением частоты сердечных сокращений, артериального давления, сердечного выброса, легочной и системной гемодинамики, периферического сосудистого сопротивления, активности продукции вазоактивных молекул, а также способствует структурным изменениям эндотелия сосудов и массы левого желудочка. Наибольшее значение это имеет у пациентов с предшествующей сердечно-сосудистой патологией. Именно сердечно-сосудистые осложнения остаются основной причиной смерти диализных пациентов. Закономерно, что часто у пациентов с аневризматически измененной фистульной веной отмечается значительное увеличение объемной скорости кровотока по АВФ, которая может достигать и превышать 30% от минутного объема кровообращения. Методами коррекции гиперпотоковых фистул являются дистализация и заужение дистальной части путем наложения бандажа или ушивания. Тем не менее оптимальные сроки и техника операций в настоящее время не определены [9, 11].
Существующая в настоящее время практика хирургического обеспечения постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа, определенная, как правило, национальными рекомендациями [64, 126, 167], содержит исчерпывающие предписания по формированию первичного доступа. Однако нет единого мнения относительно профилактики и лечения осложнений.
Не вызывает сомнений тот факт, что для эффективной профилактики осложнений постоянного сосудистого доступа необходимо мониторировать функцию АВФ. Оценка состоятельности сосудистого доступа позволяет предотвратить большинство как местных, так и системных осложнений. Описаны показатели «идеального» сосудистого доступа, однако конкретные показания для своевременного превентивного хирургического вмешательства в настоящее время не определены [98]. Активная хирургическая тактика, направленная на профилактику осложнений, может значительно улучшить результаты лечения больных на программном гемодиализе [60, 99, 131].
Приведенные нами данные, указывают, что несмотря на большую востребованность подобных исследований, множество вопросов остаются неразрешенными. Это, несомненно, свидетельствует об актуальности настоящей работы.
Степень разработанности темы диссертации.
Если в отношении оптимального вида сосудистого доступа для ГД и сроков его формирования достигнуто приемлемое согласие между исследователями, то реконструктивная хирургия является наиболее спорной стороной обеспечения
пациентов сосудистым доступом.
При изолированном стенозе центральных вен может быть выполнена
пластика пораженного сегмента, протезирование с использованием ССП, переключение кровотока в другую систему вен и другие операции. При отсутствии предписаний в актуальных клинических рекомендациях [64, 126, 167] эти операции выполняются в случае развития дисфункции АВФ, препятствующей проведению нормального ГД. Это повышает необходимость в использовании ЦВК и связанных с этим осложнений. Дискутабельным остается вопрос необходимости превентивной коррекции поражений различных отделов АВФ (до тромбоза). При всей концептуальной привлекательности данного подхода эффективность его не доказана. Более того, проведенный недавно мета-анализ показал, что превентивная коррекция стеноза АВФ может повышать первичную проходимость, тем не менее влияние на вторичную проходимость не ясно [152]. В связи с этим вопрос о необходимости превентивной коррекции стеноза различных отделов АВФ остается неразрешенным. Несмотря на то, что данный подход можно признать перспективным, имеющихся данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать его в рутинной практике.
Менее изученным является другое осложнение – аневризматическая трансформация фистульной вены. Истинная распространенность АТФВ неизвестна, что главным образом обусловлено отсутствием единого определения. Было предложено несколько критериев диагностики АТФВ: трехкратное увеличение диаметра сегмента вены по сравнению с дистальным и проксимальным прилежащими сегментами [121, 145], трехкратное увеличение диаметра «фистульной вены» с минимальным диаметром дилятированного сегмента 20 мм [156], локальное увеличение просвета вены более 40 мм [87]. Такой подход представляется нам несколько спорным. Если минимально приемлемый диаметр вены, согласно основным клиническим рекомендациям 6 мм [64, 126, 167], то расширение «фистульной» вены до 19 мм уже можно формально охарактеризовать как АТФВ.
В актуальных на сегодняшний день клинических рекомендациях по сосудистому доступу для ГД крупных профессиональных сообществ (European Society for Vascular Surgery (ESVS) – Clinical Practice Guidelines [167], National Kidney Foundation – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guidelines [126] и European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association – European renal best practice (ERBP) guidelines [64]) определение АТФВ приводится как дилятация вены, в которую вовлечены все ее слои. Вторым спорным аспектом остаются подходы к коррекции АТФВ, а именно показания к хирургическому лечению и тип вмешательства. Согласно рекомендациям ESVS, показаниями к неотложному оперативному вмешательству при АТФВ являются истончение и эрозия прилежащей кожи (угрожающие разрывом), кровотечение. При этом отмечено, что диаметр аневризматического расширения сам по себе не связан с осложнениями. Стеноз проксимальных сегментов вены (которые во многих случаях и являются основной причиной развития АТФВ) должен быть подвергнут коррекции, в том числе и с применением эндоваскулярных вмешательств. В отношении остальных случаев указано, что хирургическое лечение аневризм сосудистого доступа рекомендуется, если это позволит сохранить функциональный сегмент (приемлемой длины и диаметра). Рекомендации ERBP не содержат конкретных рекомендаций, относящихся к лечению АТФВ, однако подчеркивают необходимость мониторинга АВФ с целью своевременного выявления осложнений (в особенности – гемодинамически значимых стенозов). Необходимость тщательного мониторинга, а также активной хирургической тактики при высоком риске кровотечения отмечена и в KDOQI. Кроме того, в этих рекомендациях, так же как в рекомендациях ESVS, указано, что сама по себе АТФВ при отсутствии симптомов не является показанием для хирургического лечения.
Таким образом, показания к хирургическому лечению определяются наличием сопутствующих осложнений (или высоким риском их развития). Предложено множество способов лечения АТФВ: «открытые» операции – лигирование приносящего и отводящего сегментов «фистульной» вены (что равносильно разобщению АВФ), аневризморафия, удаление аневризматически измененного сегмента, протезирование синтетическим протезом или аутовеной и др., а также эндоваскулярные вмешательства – использование стент-графта, эмболизация вены и др. В силу того что сосудистый ресурс нативных вен, пригодных для формирования АВФ, у пациента ограничен, наиболее целесообразными считают операции, которые подразумевают сохранение функциональности АВФ, т.е. – сохранение функционального сегмента «фистульной» вены, пригодного и достаточного для проведения ГД.
В рекомендациях ESVS и ERBP отсутствуют указания о выборе метода лечения АТФВ. Авторы KDOQI считают целесообразным отдавать предпочтение «открытым» хирургическим вмешательствам, когда это возможно. Эндоваскулярные же вмешательства рассматриваются как альтернатива только при особых обстоятельствах.
Несмотря на то, что физикальные методы обследования обладают неплохой информативностью [14], авторы KDOQI рекомендуют не ограничиваться этим и применять ультразвуковое исследование: оценку артериовенозного анастомоза, просвета «фистульной» вены (для выявления стенозов и пристеночных тромбов без клинической манифестации), а также измерение скорости объемного кровотока по АВФ (Qa). Значение измерения Qa нельзя недооценивать. В настоящее время проблема сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом хорошо известна [22, 151, 195] и активно изучается не только в контексте сосудистого доступа для гемодиализа [82, 154, 176]. При этом кровоток по АВФ является наиболее легко управляемым фактором риска нежелательных кардиоваскулярных событий. Редукция кровотока по АВФ часто сопровождается быстрым значительным снижением клинических симптомов, улучшает качество жизни и по силе эффекта превышает возможности медикаментозной терапии в снижении рисков нежелательных кардиоваскулярных событий у большинства пациентов [9, 86, 151, 153, 160].
Спорным и наиболее интересным вопросом является необходимость превентивной коррекции АТФВ. При всей концептуальной привлекательности такого подхода польза от него не столь очевидна. Если аневризматически изменённая «фистульная» вена не грозит скорым разрывом и обильным кровотечением, а также обеспечивает возможность проведения ГД с приемлемыми характеристиками, то необходимость превентивной операции (например, при нарастающем стенозе или пристеночном тромбозе) может быть поставлена под сомнение.
Таким образом, целесообразность превентивных хирургических вмешательств не доказана, не определены показания для них, а также хирургическая тактика при различных вариантах поражения. Частота встречаемости изолированных стенозов АВФ и аневризматической трансформации фистульной вены не известна. Это и стало поводом для настоящего исследования.
Цель исследования – разработка тактики применения комплекса превентивных хирургических вмешательств при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа.
Задачи исследования:
1. На основе скринигового ретроспективного исследования оценить частоту возникновения различных вариантов дисфункции постоянного сосудистого доступа у пациентов на ГД.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты превентивных операций при изолированном стенозе различных отделов фистульных вен.
3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты превентивных операций при аневризматической трансформации фистульных вен.
4. Оценить влияние различных вариантов аневризморафии на объемную скорость кровотока по АВФ при аневризматической трансформации фистульной вены I типа.
5. Оценитьрезультатыразличныхвариантовпревентивныхоперацийпричастично и тотально тромбированных аневризмах (III и IV тип АТФВ соответственно).
Связь исследования с планом научных исследований, проводимых в институте.
Исследование проведено в рамках темы No55 «Разработка малоинвазивных
видеоэндоскопических методов в предупреждении и коррекции хирургических осложнений до и после трансплантации почки» из перечня тем научно исследовательских работ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского на 2016 – 2020 гг. и темы No61 «Кардиоваскулярные осложнения хронической болезни почек (ХБП) и сосудистый доступ для диализа: кардиогемодинамический континиум» из перечня тем на 2020 – 2024 гг.
Научная новизна исследования.
На большой выборке пациентов изучена распространенность различных
вариантов дисфункции АВФ. Доказано, что существует связь между аневризматической трансформацией фистульной вены и стенотическим ее поражением. Кроме этого выявлена связь между первичной несостоятельностью и органическим поражением различных отделов АВФ в отдаленном послеоперационном периоде.
Проведена оценка эффективности превентивных хирургических вмешательств при изолированных стенозах различных отделов АВФ. Доказано, что превентивные операции позволяют улучшить результаты лечения при поражении функционального или проксимального сегмента фистульной вены, но не поражения ее юкстаанастомотического сегмента или протезовенозного анастомоза. Разработана операция при протяженном стенозе проксимального сегмента фистульной вены (патент РФ RU 271651 от 30.09.2019).
Проведена оценка результатов превентивных вмешательств при различных вариантах аневризматической трансформации фистульной вены. Обоснована эффективность и необходимость превентивной интервенции. Доказано, что во всех случаях, когда это возможно, следует отдать предпочтение реконструкциям без использования синтетических сосудистых протезов.
Впервые проведена оценка влияния аневризморафии на объемную скорость кровотока при аневризматической трансформации фистульной вены I типа и развитии гиперпотоковой АВФ. Доказано, что она способствует приведению фистульного кровотока к его оптимальным или субоптимальным значениям. Проведена оценка различных вариантов превентивных операций аневризматической трансформации III и IV типа. Доказано, что при АТФВ III не следует ограничиваться тромбэктомией, а дополнить ее аневризморафией. При АТФВ IV типа оптимальная превентивная операция, обеспечивающая наилучшие результаты лечения – это переключение или дренирование фистульного кровотока в другую систему вен.
Впервые был предложен алгоритм выбора хирургической тактики (превентивные операции / операции «по требованию») и типа хирургического вмешательства при изолированных стенозах различных отделов АВФ и различных вариантах аневризматической трансформации фистульной вены. Проведена оценка результатов внедрения предложенного алгоритма.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенный скрининг позволил обосновать необходимость послеоперационного наблюдения за пациентами, у которых была отмечена
первичная несостоятельность АВФ.
Совокупность проведенных исследований позволила обосновать
необходимость превентивных операций при различных органических поражениях периферических отделов АВФ. Полученные результаты не противоречат ранее опубликованному мета-анализу [152], но дополняют его.
Разработанный алгоритм позволяет улучшить результаты обеспечения сосудистым доступом пациентов, получающих лечение программным гемодиализом: повысить первичную и вторичную проходимость АВФ и снизить потребность в применении центральных венозных катетеров.
Методология и методы исследования
Работа представляет собой несколько связанных между собой исследований, соответствующих задачам и объединенных общей целью. Первый этап представляет собой поперечное обсервационное исследование (cross-sectional observational study), в которое было включено 1865 пациентов. Это позволило оценить частоту различных вариантов дисфункции АВФ и их связь с первичной несостоятельностью.
Во второй этап, ретроспективный анализ (ретроспективное когортное исследование) результатов лечения пациентов с изолированными стенозами и АТФВ, было включено 338 пациентов (197 – АТФВ, 141 – изолированные стенозы АВФ). Это позволило систематизировать операции и предложить оптимальную тактику их применения.
В проспективный анализ (проспективное нерандомизированное когортное исследование) было включено 85 пациентов (74 с АТФВ и 11 – без АТФВ). Это позволило определить оптимальные варианты превентивных хирургических вмешательств.
В результате обобщения полученных результатов были сформулированы алгоритмы применения превентивных хирургических вмешательств при изолированных стенозах различных отделов АВФ и различных вариантах АТФВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Превентивные хирургические вмешательства позволяют улучшить результаты обеспечения сосудистым доступом пациентов, получающих лечение программным гемодиализом: повысить первичную и вторичную проходимость
АВФ и снизить потребность в использовании ЦВК.
2. Хирургическая тактика при аневризматической трансформации
определяется типом поражения: при I, II или III типе поражения целесообразно выполнить аневризморафию, которую дополняют пластикой стеноза в случае необходимости. При IV типе поражения целесообразно отдать предпочтение частичному дренированию или полному переключению фистульного кровотока в другую систему вен (как правило – v. basilica или v. brachialis).
3.Во всех случаях, когда это возможно, следует отдать предпочтение реконструктивным операциям с использованием нативных вен, поскольку такой вариант вмешательств обеспечивает лучшие результаты по сравнению с использованием синтетических сосудистых протезов.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов определяется формированием репрезентативной выборки достаточного объема, составлением дизайна исследования, позволяющим решить поставленные задачи, а также, применением методов статистической обработки данных, позволяющих обосновать научные положения.
Результаты работы доложены на крупных профильных конференциях в Росси и за рубежом:
 55th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association Congress (2018 год, г. Копенгаген, Дания),
 Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа (2018 год, г. Домодедово),
 11th Congress of the Vascular Access Society (2019 год, г. Роттердам, Нидерланды)
 56th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association
Congress (2019 год, г. Будапешт, Венгрия),
 Нефрологические и хирургические проблемы трансплантации почки и диализа
(2019 год, г. Москва),
 Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии (2019 год,
г. Москва),
 57th European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association
Congress (2020 год, г. Милан, Италия),
 Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии (2020 год,
г. Москва),
Апробация диссертации проведена на совместном заседании секции
«Хирургия» Учёного совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения трансплантации почки и кафедры трансплантологии, нефрологии и искусственных органов факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол No 1 от 10 февраля 2021 года).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы внедрены автором в практическую деятельность хирургического отделения трансплантации почки ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения ГБУЗ МО «Щелковская областная больница», отделения сосудистой хирургии ГБУЗ «ГВВ No 2 ДЗМ» (Госпиталь для ветеранов войн No2), отделения гемодиализа и клинической трансфузиологии ГБУЗ МО «ДЦГБ» (центральная городская больница, Долгопрудный). По теме диссертации издано два учебных пособия.
Личный вклад соискателя
Определение цели и задач, разработка методологических подходов и дизайна исследования, а также статистическая обработка полученных данных проведена соискателем совместно с научным консультантом – доктором медицинских наук, доцентом А.Б. Зулькарнаевым.
Все публикации были написаны соискателем. Соавторы публикаций оказывали методическую и консультативную помощь, содействовали в подборе пациентов и оформлении работы. Анализ и обобщение полученных результатов, а также написание всех разделов работы выполнены лично соискателем. Выносимые на защиту научные положения, выводы диссертации и практические рекомендации являются результатом самостоятельной работы автора.
Автор принимал непосредственное участие в лечебной и консультативной работе. Автор участвовал в 107 операциях у 78 пациентов. Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 статей, индексируемых в Scopus и/или Web of Science, 1 статья в отечественном журнале из перечня рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук (по специальности «14.01.26 (3.1.15) – сердечно- сосудистая хирургия» согласно Высшей аттестационной комиссии при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации), два учебных пособия, 7 тезисов, опубликованных в отечественных журналах, и 8 тезисов – за рубежом. Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на крупных иностранных и всероссийских конференциях. Получен патент на изобретение (патент РФ RU 271651 от 30.09.2019).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 81 рисунком (или фотографией), содержит 4 таблицы; состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, а также главы, где представлены результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка сокращений и списка литературы, содержащего 202 источника, из них 6 отечественных и 196 иностранных авторов.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Превентивные реконструктивные хирургические вмешательства при дисфункции постоянного сосудистого доступа для гемодиализа»

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Шагали Е. УрГЭУ 2007, Экономика, преподаватель
    4.4 (59 отзывов)
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и... Читать все
    Серьезно отношусь к тренировке собственного интеллекта, поэтому постоянно учусь сама и с удовольствием пишу для других. За 15 лет работы выполнила более 600 дипломов и диссертаций, Есть любимые темы - они дешевле обойдутся, ибо в радость)
    #Кандидатские #Магистерские
    76 Выполненных работ
    Яна К. ТюмГУ 2004, ГМУ, выпускник
    5 (8 отзывов)
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соот... Читать все
    Помощь в написании магистерских диссертаций, курсовых, контрольных работ, рефератов, статей, повышение уникальности текста(ручной рерайт), качественно и в срок, в соответствии с Вашими требованиями.
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Татьяна С. кандидат наук
    4.9 (298 отзывов)
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (пос... Читать все
    Большой опыт работы. Кандидаты химических, биологических, технических, экономических, юридических, философских наук. Участие в НИОКР, Только актуальная литература (поставки напрямую с издательств), доступ к библиотеке диссертаций РГБ
    #Кандидатские #Магистерские
    551 Выполненная работа
    Ольга Р. доктор, профессор
    4.2 (13 отзывов)
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласован... Читать все
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласованные сроки и при необходимости дорабатываются по рекомендациям научного руководителя (преподавателя). Буду рада плодотворному и взаимовыгодному сотрудничеству!!! К каждой работе подхожу индивидуально! Всегда готова по любому вопросу договориться с заказчиком! Все работы проверяю на антиплагиат.ру по умолчанию, если в заказе не стоит иное и если это заранее не обговорено!!!
    #Кандидатские #Магистерские
    21 Выполненная работа
    Вирсавия А. медицинский 1981, стоматологический, преподаватель, канди...
    4.5 (9 отзывов)
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все
    руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика
    #Кандидатские #Магистерские
    12 Выполненных работ
    Мария Б. преподаватель, кандидат наук
    5 (22 отзыва)
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальнос... Читать все
    Окончила специалитет по направлению "Прикладная информатика в экономике", магистратуру по направлению "Торговое дело". Защитила кандидатскую диссертацию по специальности "Экономика и управление народным хозяйством". Автор научных статей.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Рима С.
    5 (18 отзывов)
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный универси... Читать все
    Берусь за решение юридических задач, за написание серьезных научных статей, магистерских диссертаций и дипломных работ. Окончила Кемеровский государственный университет, являюсь бакалавром, магистром юриспруденции (с отличием)
    #Кандидатские #Магистерские
    38 Выполненных работ
    Александра С.
    5 (91 отзыв)
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повы... Читать все
    Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повышении уникальности текста и оформлении библиографических ссылок по ГОСТу.
    #Кандидатские #Магистерские
    132 Выполненных работы
    Татьяна М. кандидат наук
    5 (285 отзывов)
    Специализируюсь на правовых дипломных работах, магистерских и кандидатских диссертациях
    Специализируюсь на правовых дипломных работах, магистерских и кандидатских диссертациях
    #Кандидатские #Магистерские
    495 Выполненных работ

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Осложнения хирургического лечения у больных с острой ишемией нижних конечностей
    📅 2022 год
    🏢 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского»
    Эффективность и безопасность бимаммарной реваскуляризации миокарда на работающем сердце у пациентов старше 65 лет
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Анатомо-электрофизиологические особенности и результаты эндоваскулярного лечения наджелудочковых аритмий с парагисиальной локализацией субстрата
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Результаты протезирования аортального клапана легочным аутографтом (операция ross) и механическим протезом у детей
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Результаты коронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Анатомо-функциональная оценка эффективности операций реваскуляризации миокарда с помощью ультразвуковой флоуметрии и эпикардиального ультразвукового сканирования
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Непосредственные результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с инсулинозависимой формой СД 2 типа
    📅 2021 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации