Применение диодного лазерного скальпеля в лечении вросшего ногтя у детей
ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………… 5
ГЛАВА 1 Исторические аспекты и современные взгляды на этиологию,
патогенез, классификацию, консервативное и хирургическое лечение
вросшего ногтя (обзор литературы) .………………………………………….…….. 12
1.1 Исторические аспекты в лечении вросшего ногтя……………..…………… 12
1.2 Этиология и патогенез вросшего ногтя……………………………………… 13
1.3 Классификация вросшего ногтя ……………………………………………….17
1.4 Консервативное лечение вросшего ногтя…………………………………… 20
1.4.1 Аппликации с растворами и мазями…………………………………. 20
1.4.2 Методы изоляция врастающего края ногтевой пластинки………… 21
1.4.3 Лечение вросшего ногтя ортопедическими устройствами………… 23
1.5 Хирургическое лечение вросшего ногтя…………. ………………………… 24
1.5.1 Оперативные вмешательства на околоногтевых мягких тканях
при онихокриптозе………………..…………………………………………. 25
1.5.2 Операции при вросшем ногте с резекцией ногтевой пластинки.…. 28
1.6 Лазерные технологии в медицине…………………………………………… 34
1.7 Заключение ..…………….……………………………………………………. 39
ГЛАВА 2 Материал и методы……………………………………………………….42
2.1 Материал исследования.………………………………………………………. 42
2.1.1 Дизайн исследования. Распределение пациентов на группы………42
2.1.2 Критерии включения и исключения пациентов основной группы…42
2.1.3 Распределение пациентов основной группы по полу и возрасту…. 43
2.1.4 Критерии включения и исключения пациентов группы сравнения..44
2.1.5 Распределение пациентов группы сравнения по полу и возрасту… 44
2.1.6 Локализация процесса………………………………………………… 45
2.1.7 Степень вросшего ногтя по классификации C.J. Heifetz у
пациентов обеих групп….…………………………………………………. 46
2.2 Методы исследования…………………………………………………………… 47
2.2.1 Краевая резекция ногтевой пластинки с механической
деструкцией зоны роста пациентам группы сравнения….….….………… 47
2.2.2 Лазерная матриксэктомия разработанным способом в лечении
вросшего ногтя……………………………………………………………… 52
2.2.3 Гистологическое и иммуногистохимическое исследование
биоптатов, взятых во время оперативного вмешательства у пациентов
обеих групп..………………………………………………………………… 59
2.2.4 Оценка уровня социальной и физической активности у
пациентов обеих групп до и после проведенного лечения………………. 60
2.2.5 Этапы проводимого исследования.…………………………………. 62
ГЛАВА 3 Результаты исследования…………………..…….………………………. 65
3.1 Анализ факторов, влияющих на возникновение вросшего ногтя у
детей……………………………………………………………..………………… 65
3.2 Клинический пример лечения пациента основной группы…..……………. 67
ГЛАВА 4 Оценка результатов оперативного вмешательства в обеих
группах………………………………………………………………………………… 72
4.1 Гистологическая и иммуногистохимическая оценка результатов
оперативного вмешательства в обеих группах……..…………………….…….. 72
4.2 Оценка интенсивности боли по числовой рейтинговой шкале боли
(Numeric rating Scale for pain) в послеоперационном периоде.……………….. 84
4.3 Выраженность местного воспаления вокруг послеоперационной раны у
пациентов обеих групп…………………………………………………………… 94
4.4 Особенность течения послеоперационного процесса у пациентов обеих
групп……………………………………………………………………………… 97
4.5 Результаты определения качества социальной и физической
активности у пациентов обеих групп до и после проведенного лечения….. 100
4.6 Рецидивы вросшего ногтя после проведенного лечения у пациентов
обеих групп…..……………………………………………………….……….… 103
4.7 Непосредственные и отдаленные результаты лечения у пациентов
обеих групп……………………………………………………………………… 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………110
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………………… 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………..……………… 117
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..…………………………………………………………. 118
ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………….. 133
Приложение А – Список пациентов, включённых в исследование……………… 133
Приложение Б – Схема амбулаторного ведения пациента ……………………… 137
Диссертационнаяработапредставляетсобойпроспективное,
одноцентровое, контролируемое исследование. Основываясь на целях и
задачахисследования,вдетскомхирургическомотделенииГАУЗ
Лениногорская ЦРБ с 2017 по 2019 год прошли лечение 106 пациентов в
возрасте от 3 месяцев до 17 лет включительно. Длительность наблюдения
пациентов после проведенного им лечения составила от 6 до 12 месяцев.
В рамках исследования все пациенты были дифференцированы на две
группы – основную (n=54) и группу сравнения (n=52) методом случайной
выборки. Различия между двумя группами по возрасту (р=0,192, тест Манна-
Уитни) и полу (p=0,118, χ2тест) были статистически недостоверны.
Лазерная матриксэктомия разработанным способом в лечении
вросшего ногтя. Оперативное вмешательство, схематически представленное
на Рисунке 1, выполнялось следующим образом.
Рисунок 1 – Схема этапов операции
а – внешний вид I пальца при вросшем ногте до начала операции
б – вид операционной раны во время оперативного вмешательства
1 – предполагаемая линия разреза
2 – линии формирования дорожек лазерной деструкции.
3 – площадка лазерной деструкции
4 – кончик световода диодного лазерного скальпеля
На основание пальца накладывали резиновый жгут. Операционное поле
трехкратно обрабатывали раствором антисептика (70% р-р этилового
спирта). Проводили местную инфильтрационную анестезию 2 % раствором
новокаина, используя иглы малого диаметра (23G или 26G). Первый вкол
делали в углу заднего и бокового ногтевого валика с пораженной стороны.
Медленно вводя анестетик, продвигали иглу дистальнее по боковому валику.
В уже обезболенную площадку бокового валика, производили следующий
вкол также в дистальном направлении, к кончику пальца. Как правило,
анестезию осуществляли за 2-3 вкола, при этом, в зависимости от возраста
пациента, требовалось от 0,5 до 1,0 мл анестетика на каждую сторону. При
одностороннемврастаниикраяногтевойпластинкиобезболивание
производилось только с пораженной стороны. Производили разрез заднего
ногтевого валика с пораженной стороны на 0,5-0,7 см в зависимости от
размера пальца. Плотно прижимая ногтевую пластинку к ложу, заводили
одну браншу прямого зажима «москит» под вросший край, плотно сомкнув
бранши зажима по оси, аккуратно вывихивали вросший край ногтевой
пластинки. По линии, разделяющей видимую и вросшую части ногтевой
пластинки, проводили краевую резекцию пластинки остроконечными
прямыми ножницами, также плотно прижимая пластинку к ногтевому ложу.
Удаливрезецированныйфрагментногтя,хирургическимпинцетом
раскрывали операционную рану с наружной стороны, оттягивая боковой
ногтевой валик пинцетом наружу.В рану вводился гибкий световод
лазерного скальпеля. При соприкосновении кончика световода с тканью дна
операционной раны подавался лазерный луч с длиной волны 970 н.м. и
мощностью 1.7 ватт. В месте соприкосновения конца световода с тканью
возникал очаг лазерной деструкции ткани сероватого цвета.
Процесс лазерной матриксэктомии производился следующим образом:
оттянув пинцетом наружный край раны, придавали операционной ране
треугольную форму с основанием, являющимся резецированным краем
ногтевой пластинки и верхушкой в месте контакта бранши пинцета с
боковым ногтевым валиком. Раскрыв операционную рану, введя в нее
световод под визуальным контролем сверху вниз по оси пальца, проводили
включенным световодом по дну раны (ростковой зоне края ногтевой
пластинки), формируя дорожки сероватого цвета, которые накладывались
последовательно одна на другую, образуя площадку. Таким образом, удалось
четко определять границы участка лазерной деструкции, которые отличались
от окружающей ткани по сероватому цвету, и глубину воздействия лазера, по
глубине формирующихся дорожек (бороздок).
Следует отметить, что при выполнении данного этапа оперативного
вмешательства, необходимо не фиксировать включенный световод на одном
месте с целью профилактики повреждений кости лучом лазера. Длительность
лазерной матриксэктомии обычно составляла 30 секунд, после чего
производилосьиссечениегрануляцийидальнейшаяобработка
инфицированной части операционной раны лазером, реализуя при этом
антимикробный эффект лазерного излучения. Формирующийся струп вместе
с некротическими массами из места конфликта края ногтевой пластинки с
боковым валиком удаляли ложечкой Фолькмана. Очищенная рана тщательно
промывалась3%растворомперекисиводородаификсировалась
асептической повязкой с антимикробной мазью или порошком. Швы не
накладывались.
Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка
результатов проводилась в операционной среде Windows 7 с использованием
статистической программы “SPSS Statistics 21”.
Характер распределения количественных признаков оценивался по
критерию Колмогорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное
распределение,топрименялисьметодыпараметрическойстатистики
(средняя арифметическая и ее стандартная ошибка – критерий Стьюдента,
коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих
нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий
количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а
относительных показателей по χ2-критерию Пирсона.
При изучении фактора риска рассматривались отношение шансов и его
95% доверительный интервал. Показатель считался фактором риска, если
отношение шансов и его 95% доверительный интервал превышали 1,0.
Анализ факторов, влияющих на возникновение вросшего ногтя у
детей. Влияние наследственной предрасположенности на возникновение
вросшего ногтя. У более одной трети пациентов (35,8%), принявших участие
в данном исследовании, вросший ноготь встречался у ближайших
родственников, что свидетельствует о наличии высокой степени влияния
наследственной предрасположенности в возникновении заболевания. Среди
внешнихпричин, способствующих инкарнации, по нашим данным,
статистически значимым фактором риска возникновения онихокриптоза
является травма ногтевого валика при стрижке ногтя, Odds Ratio=6.42 (3.53 –
11.67).
Гистологическая и иммуногистохимическая оценка результатов
оперативного вмешательства в обеих группах. Данное исследование
проведено совместно с ФГБУ МЗ РФ Всероссийский центр глазной и
пластической хирургии. На гистологических препаратах послойных срезов у
пациентовосновнойгруппывыявленабесструктурнаяплотная
неоформленная волокнистая соединительная ткань, инфильтрированная
фиброцитами(Рисунок2).Кровеносныхсосудовнеобнаружено,
воспалительно-клеточная инфильтрация отсутствовала. При окраске по Ван-
Гизону определялись фуксинофильные пучки коллагеновых волокон,
свидетельствующие о сохранности фибриллярной структуры. Пучки волокон
плотные, направленные разновекторно с малым количеством аморфного
вещества (Рисунок 3). Морфологически ткань по структуре была идентична
грубой рубцовой.
В толще массива волокнистой соединительной ткани определялись
единичные островкидеструктивныхэпителиальных клетокпротоков
потовых желез с пикнотичными ядрами и сморщенной цитоплазмой,
вероятно, деструкция произошла вследствие лазерокоагуляции (Рисунок 4).
При иммуногистохимическом исследовании отрицательная реакция
пролиферативной активности клеток, находящихся в постмитотической фазе
клеточного цикла. Клеток герминативного слоя ногтя не определялось
(Рисунок 5).
Рисунок 2 – Зона роста ногтевой пластинки после лазерной деструкции.
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 200
Рисунок 3 – Фуксинофилия коллагеновых волокон, фибриллярная структура
сохранена, ткань идентичная грубой рубцовой. Окраска по Ван-Гизону.
Увеличение x 400
Рисунок 4 – Единичные островки деструктивных эпителиальных клеток
потовых желез. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 400
Рисунок 5 – Отрицательная реакция на выявление PCNA+ клеток.
Иммуногистохимическое окрашивание клеток против антигена PCNA.
Непрямой иммунопероксидазный метод выявления PCNA (коричневое
цитоплазматическое окрашивание) с докраской гематоксилином. Увеличение
x 650
Вбиоптатахпациентовконтрольнойгруппыобнаруживались
разнородные очаги тканевого регенерата, часто определялись зоны роста
сохранившихсябазальныхэпителиальныхклеток,которыемогут
провоцировать рецидив онихокриптоза (Рисунок 6).
Рисунок 6 – Островки эпителиальных клеток желез (указаны стрелками).
Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение x 400
Осохранностипролиферативнойактивностиданныхклеток
свидетельствует наличие PCNA позитивной окраски в ткани ногтевого ложа
(коричневая ядерная окраска на послойных срезах в указанной зоне)
(Рисунок 7).
Рисунок 7 – PCNA+ клетки. Иммуногистохимическое окрашивание клеток
против антигена PCNA. Непрямой иммунопероксидазный метод выявления
PCNA(коричневоецитоплазматическоеокрашивание)сдокраской
гематоксилином. Увеличение x 650
Основываясьнавышеизложенном,лазернаядеструкция
герминативного матрикса удаляемой части ногтевой пластинки является
предпочтительной по сравнению с механической матриксэктомией, так как
она обеспечивает полную деструкцию зоны роста удаляемой части ногтевой
пластинки, не оказывая отрицательного влияния на окружающие ткани.
Уровень социальной и физической активности
Уровеньсоциальнойифизическойактивностиоценивалипо
адаптированному опроснику DLQI (1994), при этом, в основной группе до
операции он составил 14.44+0.55 (6 – 21), у пациентов группы контроля
14.10+0.59 (6 – 21). Различие статистически недостоверно р=0.635 (тест
Манна-Уитни). Уровень социальной и физической активности в основной
группе через 2 недели после операции составил 2,19+/-0,27 (0 – 6), у
пациентов группы сравнения 3,85+/-0,38 (0 – 10). Различие статистически
достоверно: р=0,002 (тест Манна-Уитни). Уровень социальной и физической
активности в основной группе через месяц после операции составил 0,2+0.07
(0 – 2), у пациентов группы контроля 0,22+0.72 (0 – 2). Различие
статистически недостоверно р=0.801 (тест Манна-Уитни). Таким образом,
полученные данные демонстрируют, что при этом заболевании качество
жизни пациентов снижено, отмечается сильная боль и дискомфорт при
ходьбе и ношении обуви. У пациентов основной группы достоверно (χ2=9,3
р=0,01) зарегистрировано более быстрое (в 1.75 раза) восстановления
социальной и физической активности.
Продолжительность показателя интенсивности боли, сохранения
воспаления,наличияотделяемогоизпослеоперационнойраны,
рецидивов у пациентов обеих групп
Продолжительность показателя интенсивности боли у пациентов
основной группы составила 5.34±0.45 (1-14 cуток), у пациентов группы
сравнения 7.72±0.60 (2-19 суток). Различие статистически достоверно
р=0.002 (тест Манна-Уитни). Среднее значение показателя боли у пациентов
основной группы составило 2.61±0.09 (2 – 10), у пациентов группы контроля
4.32±0.60 (4-10 суток). Различие статистически достоверно р=0.036 (тест
Манна-Уитни).
Продолжительность сохранения воспаления у пациентов основной
группы составила 12.48±0.42 (7 – 22 cуток), у пациентов группы сравнения
13.38±0.55 (5-24 суток). Различие статистически недостоверно р=0.156 (тест
Манна-Уитни).
Продолжительность наличия отделяемого из послеоперационной раны
у пациентов основной группы составила 8.09±0.36 (4-19 cуток), у пациентов
группысравнения8.71±0.38(3-16суток).Различиестатистически
недостоверно р=0.152 (тест Манна-Уитни).
После проведенного лечения у 1 пациента основной группы (n=54)
возникрецидивзаболеваниячерез6месяцевпослеоперативного
вмешательства что составляет 1,85%.В группе сравнения (n=52) после
проведенноголечениявозникло6рецидивовболезни11,53%.
Вышеуказанныеособенностисвидетельствуютопреимуществе
разработанного метода лечения вросшего ногтя.
Непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов
обеих групп
Непосредственные результаты лечения пациентов обеих групп
фиксировались нами ежедневно при проведении перевязок, до заживления
послеоперационной раны, и на контрольных осмотрах на срок до 30 суток.
Длительность сохранения боли после операции.
Продолжительность сохранения показателя боли по шкале NRS более 1
балла у пациентов обеих групп составившая:
– менее 5 суток принят нами как – хороший результат;
– от 5 до 7 суток – удовлетворительный результат;
– свыше 7 суток – неудовлетворительный результат.
Анализируя полученные в Таблице 1 данные по длительности
сохранения боли после операции у пациентов обеих групп, можно заключить,
что в основной группе хорошие непосредственные результаты (60%)
превосходят аналогичные у пациентов группы сравнения (32%) чуть менее,
чем в два раза. Удовлетворительные результаты в обеих группах практически
равны и составляют: 24% и 26% соответственно. Неудовлетворительные
результаты у пациентов основной группы (16%) встречаются в 2,5 раза реже,
чем у пациентов группы сравнения (42%).
Таблица 1 – Длительность сохранения боли после операции у пациентов
обеих групп
ГруппаРезультаты
больныххорошиеудовлетв.неудовлетв.Всего
I группа (n=50*)30 (60%)12 (24%)8 (16%)50
II группа (n=50**)16 (32%)13 (26%)21 ( 42%)50
Итого…462529100
χ2=10,13 р=0,006 (различия между группами достоверны, тест χ 2 Пирсона)
Продолжительность сохранения воспаления (гиперемия, отек вокруг
послеоперационной раны) у пациентов обеих групп составившая:
– до 12 суток регистрировалась нами как хороший результат;
– от 12 до 14 суток – удовлетворительный результат;
– свыше 14 суток – неудовлетворительный результат.
Данные, представленные в таблице 2, демонстрируют, что хорошие
непосредственные результаты по признаку «продолжительности сохранения
воспаления вокруг послеоперационной раны» в основной группе составили
50%, а в группе сравнения только 38,5%. Удовлетворительные результаты в
обеих группах практически равны и составили 37% и 36,5% соответственно.
Неудовлетворительных результатов в два раза больше среди пациентов
группы сравнения. В первой группе 13%, а во второй 25%.
Таблица 2 – Продолжительность сохранения воспаления у пациентов обеих
групп
ГруппаРезультаты
больныххорошиеудовлетв.неудовлетв.Всего
Iгруппа (n=54)27 (50%)20 (37%)7 (13%)54
II группа (n=52)20 (38,5%)19 (36,5%)13 (25%)52
Итого…473920106
χ2=2,83 р=0,243 (различия между группами недостоверны, тест χ 2 Пирсона)
Длительность сохранения, отделяемого из операционной раны и места
врастания ногтевой пластинки у пациентов обеих групп составившая:
– до 8 суток принят нами как – хороший результат
– от 8 до 10 суток – удовлетворительный результат
– свыше 10 суток – неудовлетворительный результат
Оцениваяпродолжительностьсохранения,отделяемогоиз
послеоперационной раны, представленную в Таблице 3 видно, что хорошие
результаты в основной группе составили 42,6%, а в группе сравнения 30,8%.
Таблица 3 – Продолжительность сохранения, отделяемого у пациентов обеих
групп
ГруппаРезультаты
больныххорошиеудовлетв.неудовлетв.Всего
I группа (n=54)23 (42,6%)20 (37%)11 (20,4%)54
II группа (n=52)16 (30,8%)19 (36,5%)17 ( 32,7%)52
Итого…393928106
χ2=2,53 р=0,282 (различия между группами недостоверны, тест χ2 Пирсона)
Удовлетворительные результаты практически равны в обеих группах
и составили 37% и 36,5% соответственно. Неудовлетворительные результаты
равнялись 20,4% в 1 группе и 32,7% во второй.
Уровень социальной и физической активности через 2 недели после
операции.
– до 2 баллов принят нами как – хороший результат
– от 3 до 4 баллов – удовлетворительный результат
– свыше 5 баллов – неудовлетворительный результат
Уровень социальной и физической активности (Таблица 4) через 2
недели после операции расцененный как «хороший» в основной группе
равнялся 58,3%, а в группе сравнения 34%. Удовлетворительный результат в
обеих группах был практически равным и составил 29,2% и 27,7%
соответственно. Неудовлетворительный результат равнялся 12.5 % в первой
группе и 38,3% во второй.
Уровень социальной и физической активности через месяц после
операции составил 0,2+0.07 (0 – 2), у пациентов группы контроля 0,22+0.72 (0
-2). Различие статистически недостоверно р=0.801 (тест Манна-Уитни). И
поэтому нами не учитывался.
Таблица 4 – Уровень социальной и физической активности через 2 недели
после операции
ГруппаРезультаты
больныхХорошиеудовлетв.неудовлетв.Всего
I группа (n=48)*28 (58,3%)14 (29,2%)6 (12,5%)48
II группа (n=47)*16 (34%)13 (27,7%)18 (38,3%)47
Итого…44272495
χ2=9,3 р=0,01 (различия между группами достоверны, тест χ 2 Пирсона)
Отдалённые результаты фиксировались нами на контрольных
осмотрах в следующие сроки: 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев, 12
месяцев после оперативного вмешательства. Основным показателем при
оценке отдаленных результатов лечения был процент рецидивов болезни.
Процент рецидивов заболевания:
– до 5 % -принят нами как – хороший результат;
– от 5 до 10% – удовлетворительный результат;
– свыше 10% – неудовлетворительный результат.
После проведенного лечения у одного пациента основной группы
(n=54) возник рецидив заболевания после оперативного вмешательства, что
составляет 1,85% – данный результат оценен нами как хороший, так как
процент рецидивов составил менее 5%.
В группе сравнения (n=52) после проведенного лечения возникло 6
рецидивов болезни 11,53 % – Данный результат расценен нами как
неудовлетворительный.
ВЫВОДЫ
1.Разработанныйспособлазернойдеструкции,спомощью
диодного скальпеля длинной волны 0,97 мкм, ростковой зоны при краевой
резекции ногтевой пластинки является методом выбора в лечении
осложненного вросшего ногтя и при его рецидивах у детей.
2.Сравнительныйанализгистологическойи
иммуногистохимическойкартиныинтраоперационныхбиоптатовпри
лазернойматриксэктомиивыявилотсутствиеэпителиальныхклеток
ростковогослояногтевоголожа,способныхпривестикрецидиву
заболевания. При иммуногистохимическом исследовании пролиферативной
активности клеток герминативного матрикса выявлена их отрицательная
реакция,свидетельствующаяовысокойэффективностилазерной
матриксэктомии.
3.Пациенты с вросшим ногтем, прооперированные с применением
лазерного скальпеля, показали хорошие результаты уровня социальной и
физической активности (DLQI) в 58,3% случаев, что на 24,3% превосходит
результаты в группе сравнения (χ2=9,3 р=0,01).
4.Лазерная деструкция ростковой зоны при краевой резекции
ногтевой пластинки позволила статистически значимо (p<0,01) улучшить
непосредственные лечения на 18,9%. Отдаленные результаты, за счет
снижения случаев рецидивов заболевания с 11,53% до 1,85%, достоверно
(p<0,01) превзошли результаты лечения группы сравнения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При осложненном вросшем ногте у детей необходимо оказывать
помощь в условиях хирургического стационара.
2. Показанием к применению диодного лазерного скальпеля является
наличие у пациента осложненного вросшего ногтя – наличие выраженного
отека, гнойного отделяемого, разрастание грануляционной ткани, а также
рецидив заболевания
3. Противопоказанием к применению диодного лазерного скальпеля
является начальная стадия заболевания (гиперемия, незначительный отек).
Пациентамсначальнойстадиейвросшегоногтярекомендуется
консервативная терапия.
4. При проведении оригинальной лазерной матриксэктомии необходимо
использовать:
лазирование в режиме «непрерывный»;
лазирование с мощностью в 1,7 ватт;
лазирование без фиксации световода на одном месте;
лазирование под визуальным контролем с глубиной бороздок (1-
1,5 мм) до изменения цвета ткани при образовании лазерного струпа.
Актуальность темы. Вросший ноготь (онихокриптоз) – широко
распространенное заболевание, характеризующееся врастанием ногтевой
пластинки преимущественно первого пальца стопы в боковой ногтевой валик.
При инкарнации (врастании) ногтя в окружающие мягкие ткани бокового
ногтевого валика образуется хроническая, длительно незаживающая рана, которая
характеризуется выраженной местной воспалительной реакцией, наличием
гнойного отделяемого, разрастанием грануляционной ткани вокруг места
врастания и сопровождается сильной болью. При отсутствии адекватного лечения
вросший ноготь доставляет пациенту страдания, нарушая его социальную и
физическую активность.
В литературе имеются различные данные по распространенности вросшего
ногтя, по данным L.A. Levy, распространенность вросшего ногтя доходит до 2,5 –
5%, с преобладанием мужчин [88].
Вопрос об этиологии и патогенезе вросшего ногтя остается открытым по
настоящее время. Причин, приводящих к возникновению онихокриптоза, много.
Имеет довольно большое значение наследственная предрасположенность –
анатомическая особенность строения дистальной фаланги первого пальца стопы
как причина, способствующая возникновению онихокриптоза [91,126]. К
причинам, способствующим инкарнации, относят травмирование бокового
ногтевого валика в результате неправильной стрижки ногтя, ношение тесной
обуви, травмы стоп, наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, артрит,
нарушения кровообращения и др.), гипергидроз стоп, недостаточная гигиена,
костная патология стоп [49,62,91,110,112,115]. Каждая из вышеперечисленных
причин, в отдельности или их сочетание, может привести к возникновению
заболевания. При этом наиболее часто регистрируется повреждение эпидермиса
бокового ногтевого валика, после чего происходит присоединение инфекции, в
ответ на которую развивается местное воспаление тканей [92]. Позднее лечение
определяет образование длительно незаживающей раны с гнойным отделяемым и
разрастанием грануляционной ткани. Сегодня существует множество способов
лечения вросшего ногтя, как консервативных, так и хирургических. Но, несмотря
на разнообразие способов лечения, их результаты, зачастую, оставляют желать
лучшего. Высокая степень рецидивов болезни является одной из основных
проблем в лечении онихокриптоза. Помимо этого, многие хирурги до сих пор
широко практикуют полное удаление ногтевой пластинки (операция по
Dupuytren), что может привести к косметическому дефекту, снизить опорную
функцию первого пальца стопы и, как правило, приносит лишь временное
облегчение, так как после отрастания нового ногтя ситуация зачастую
повторяется.
При консервативном лечении вросшего ногтя в наше время с
положительной стороны зарекомендовали себя ортопедические способы лечения
и методы, направленные на изоляцию вросшей части ногтевой пластинки.
Ортопедические, металлические либо композитные устройства, фиксируются на
ногтевой пластинке и, за счет силы упругости, уменьшают кривизну ногтя, тем
самым способствуют высвобождению его вросшего края. Методы, направленные
на изоляцию вросшей части ногтевой пластинки, реализуются путем введения
различных материалов между вросшим краем ногтя и боковым ногтевым
валиком. Консервативные методы лечения имеют свои достоинства и недостатки.
К достоинствам можно отнести малую травматичность, отсутствие
необходимости в госпитализации (возможность перенести процедуру на ногах).
Но, они не подходят для лечения запущенных случаев болезни, имеют высокий
процент рецидивов, а многие предлагаемые на рынке ортопедические устройства
имеют высокую цену и поэтому недоступны ряду пациентов.
Хирургических способов лечения вросшего ногтя очень много, но техники
лечения онихокриптоза, используемые на сегодняшний день в России и за
рубежом, разработаны много лет назад. Развитие хирургии вросшего ногтя идет
таким образом, что сегодня многие базовые хирургические техники дополняются
современными достижениями науки и техники. Так, в хирургии вросшего ногтя
стали активно применять криовоздействие на ткани, лазерное излучение,
ультразвук, электро — и радиокоагуляцию, химическую деструкцию,
микрохирургическую технику. Примером такого направления развития
хирургического лечения вросшего ногтя служит краевая резекция ногтевой
пластики по методу A.M. Winograd, которая была впервые описана еще в 1929
году. Данный метод является одним из наиболее широко используемых способов
хирургического лечения онихокриптоза [54]. Этому способствуют техническая
простота метода, относительно малая травматичность и хороший косметический
эффект (если ногтевая пластинка не суживается избыточно). Одним из основных
недостатков данной операции является довольно большое количество рецидивов
после проведенного лечения, которое может достигать 13,2%, а по некоторым
данным даже 28,6% [46]. Основной целью лазерной матриксэктомии с
использованием диодного лазерного скальпеля, при краевой резекции ногтевой
пластинки, является попытка снизить количество рецидивов заболевания и
улучшить результаты лечения вросшего ногтя.
Лазеры пришли в медицину в 1955 году [11] и с того времени стали активно
применяться практически во всех отраслях медицины, в том числе в лечении
онихокриптоза. Наиболее часто при лечении вросшего ногтя используют
углекислотные лазеры инфракрасного спектра [133]. Их применение позволило
положительно сказалось на лечении вросшего ногтя. Заживление лазерных ран
отличается от аналогичного в ранах, нанесенных с помощью скальпеля и
электрокоагуляции. Оно обладает более короткой фазой воспаления, меньшей
экссудацией и лейкоцитарной инфильтрацией [13].
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на широкую
распространенность вросшего ногтя среди населения всех возрастных групп,
научных работ по этой теме в России немного: две диссертации на соискание
Публикации автора в научных журналах
Помогаем с подготовкой сопроводительных документов
Хочешь уникальную работу?
Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!
4.7 (46 отзывов)
4.2 (5 отзывов)
4.6 (30 отзывов)
4.1 (20 отзывов)
5 (1241 отзыв)
4.8 (17 отзывов)
5 (9 отзывов)
4.4 (93 отзыва)
4.6 (92 отзыва)
