Проблема границы между жизнью и смертью в контексте современных реанимационных технологий: философско-методологический анализ

Во Введении представлено обоснование актуальности заявленной темы с
указанием степени ее научной разработанности. Сформулированы цель
и задачи работы, а также положения, выносимые на защиту. Описана
методология исследования. Полученные результаты охарактеризованы с точки
зрения их научной новизны, теоретической и практической значимости.
Последовательность и содержание глав обусловлены следующими тремя
ключевыми вопросами: 1) как технологии позволяют выявить границу между
жизнью и смертью; 2) что происходит с этой границей под воздействием
технологий; 3) какие социогуманитарные проблемы при этом возникают.

В главе 1 «Между видимым и невидимым: граница между жизнью
и смертью под технологически опосредованным наблюдением» основное
внимание уделяется вопросу о доступности этой границы для усмотрения – как
невооруженным взглядом, так и при помощи диагностических технологий.
Проблематикаинтенсивногонаблюденияв реанимационнойпалате
картографируется с позиций постнеклассической деятельностной триады
объект–средство–субъект (по В.С. Степину).
Впараграфе 1.1«Особенностинаблюденияв реанимационном
пространстве» уточняется объем понятия «реанимационное пространство»,
анализируются подходы и условия осуществления интенсивного наблюдения.
В подпараграфе 1.1.1 «Методологические установки интенсивного
наблюдения»прослеживаютсясходствамедицинскогонаблюдения
в реанимационном пространстве с научным наблюдением в лабораторных
условиях. Методологические установки интенсивного наблюдения в медицине
критических состояний совпадают с общенаучными принципами научного
наблюдения–целенаправленностью,систематичностью,строго
зафиксированной структурой. В реанимационном пространстве природным
процессом, который попадает под целенаправленное наблюдение, оказывается
процесс умирания человеческого организма. Отличительная особенность
интенсивногонаблюденияв реанимационномпространствесвязана
с попытками активно вмешаться в процессы умирания человека.
В подпараграфе 1.1.2 «Пространственная специфика реанимационной
палаты» рассматривается преимущественно стационар. Несмотря на то, что
существующие реанимационные техники и портативные устройства позволяют
оказать экстренную помощь практически в любом месте, реанимационная
палатаявляетсобойособоепространство,спроектированноедля
терапевтического воздействия на пациента с помощью технологий. Выявлены
черты сходства между реанимационными палатами и внебольничными
технологическими комплексами. Также отмечено сходство реанимационных
палат с «убежищами жизни, находящейся под сомнением», обитуариями,
возникшимивконцеXVIII в.Приэтомпринципиальноеотличие
реанимационной палаты состоит в том, что в ней есть ряд технологических
возможностей для продления жизни пациентов.
Вподпараграфе1.1.3«Темпоральныеаспектыинтенсивного
наблюдения»анализируютсяособенностивосприятиявремени
в реанимационной палате. Время задает чрезвычайно жесткие рамки. Период,
в течение которого оказанная помощь может быть действенной, иногда
называют «золотым часом между жизнью и смертью». В большинстве случаев
нет возможности собрать медицинский и социальный анамнез, что вынуждает
врачей принимать решения в условиях неопределенности. Также отмечается,
что в клинической практике граница между жизнью и смертью устно
декларируется и документально фиксируется через указание точного времени
смерти. Причем именно время прекращения реанимационных действий
принятосчитатьвременемсмертипациента.Такимобразом,здесь
прослеживаются регламентированные практики обозначения границы между
жизнью и смертью.
Параграф 1.2 «Объекты интенсивного наблюдения» ориентирован на
то, чтобы проблематизировать восприятие критических пациентов в качестве
обезличенных и редуцируемых объектов в рамках биомедицинской картины
мира.
В частности,в подпараграфе 1.2.1«Пациентывкритическом
состоянии» отмечается, что при интенсивном наблюдении в реанимационном
пространствеусугубляетсяэпистемологическаяредукцияпациента
к клиническому телу, характерная для медицины со времен госпитальной
революции XVIII в. Охарактеризованы проявления подобного редукционизма
в реанимационныхпрактиках,которыеоказываютпсихотравмирующее
действие на пациентов.
В подпараграфе 1.2.2«Проявленияжизниипризнакисмерти»
показано, что в медицине критических состояний жизнь организма принято
локализоватьв биомеханическихи биоэлектрическихявлениях,которые
наблюдаются в трех органах-мишенях – сердце, легких и головном мозге.
В реанимационной практике граница между жизнью и смертью выявляется
именно в этих локусах. Также отмечено, что выявить клиническую смерть как
одну из стадий умирания стало возможным только в искусственных условиях,
подвоздействиемреанимационныхтехнологий.Далеепредлагается
рассматриватьпатофизиологическиеописанияумиранияв качестве
теоретических конструктов, валидных только в рамках биомедицинской
дисциплинарной онтологии. Отмечается вариативность научных интерпретаций
того,чтопринятоназыватьтанатогенезом.Предпринятапопытка
эксплицировать,какосуществляетсявербализацияэтойграницы
в соответствующих терминах, какие стадии выделяются и почему. Выделение
тех или иных этапов, по сути, тоже представляет собой определенную
теоретическую конструкцию. Выявлена трудность очерчивания границы между
жизнью и смертью на терминологическом уровне даже в пределах одной
дисциплинарной онтологии.
Параграф 1.3«Средствамониторингакритическихсостояний»
посвящен тому, каким образом контрольно-диагностическая аппаратура
позволяет визуализировать границу между жизнью и смертью. Выдвинута
гипотеза о том, что в реанимационном пространстве критические состояния
и момент наступления смерти не просто репрезентируются при помощи
аппаратуры, но и определенным образом конструируются. Неуловимый момент
наступления смерти фиксируется и визуализируется при помощи технологий со
значительной долей условности.
В подпараграфе 1.3.1 «Инструменты репрезентации жизнедеятель-
ности в цифрах» основное внимание уделено тем приборам, которые
измеряютколичественныепоказателижизнедеятельностипациентов.
В частности, рассматривается, каким образом числа на мониторах отражают
состояние пациентов, какие аналитические процедуры неявно осуществляются
врачами, когда они смотрят на показатели приборов. Критерием видимости
становитсяизмеримость.Границамеждужизньюисмертьюможет
визуализироваться в виде цифр, которые принято считать несовместимыми
с жизнеспособностью организма. Благодаря измерению конкретных параметров
можно сделать эту границу условно видимой. Наличие монитора создает
впечатление отчетливой видимости того момента, когда наступает смерть.
В подпараграфе 1.3.2 «Контрольно-диагностические изображения»
предлагается рассматривать эти изображения в качестве технологических
конструктов.Ихотличают,во-первых,условностьиизбирательность
репрезентации; во-вторых, необходимость дополнительной интерпретации
видимого. Визуализация в медицине связана не только с увеличением
микроскопически малых объектов наблюдения и просвечиванием сквозь
непрозрачные покровы человеческого организма. Кривые электрокардио-
и электроэнцефалограмм также можно рассматривать как разновидность
визуализации, как нечто, что позволяет увидеть такие жизненно важные
процессы, скрытые от непосредственного наблюдения, как электрическая
активность сердца и мозга. Прямая линия на ЭКГ, указывающая на асистолию,
или ЭЭГ-плато, свидетельствующее об электрическом молчании мозга, могут
служить примерами того, как граница между жизнью и смертью проецируется
на монитор или какой-либо другой носитель изображения и тем самым
обретает схематичную и технологически опосредованную видимость.
Вподпараграфе 1.3.3«Технологиителереанимации
и видеонаблюдения» речь идет о появлении камер видеонаблюдения в палатах
интенсивнойтерапии.Анализируетсятелереанимациякакодноиз
развивающихся направлений в телемедицине. Отмечаются риски, связанные
с удаленнымконсультированиеми видеомониторингомбольных.Так,
виртуальное сближение усугубляет ту дистанцию между врачом и пациентом,
с которой связан отчужденный профессиональный взгляд на больного как на
клиническоетело.Значительносокращаетсявозможностьтактильной
коммуникации между медиком и пациентом. То, что прежде воспринималось
через слух или осязание, переводится на язык видимого и измеряемого. Кроме
того,отмечается,чтотехнологиителереанимациии видеонаблюдения
не просто преодолевают границы видимости, связанные с территориальной
удаленностью субъектов лечебного процесса друг от друга. Эти технологии
такжеразмываютграницумеждунейтральнымнаблюдением
и дисциплинарным надзором, объектами которого становятся не только
пациенты, но и сами врачи.
Параграф 1.4«Субъектынаблюденияв реанимации»посвящен
личностному и межличностному измерениям в том, что касается интерпретации
диагностических изображений и состояния пациента. Предложено различать
по меньшеймередватипасубъектовнаблюденияв реанимационном
пространстве — активные и пассивные. Основными критериями различения
являются возможности и полномочия вмешательства. Соответственно, разнится
восприятие границы между жизнью и смертью.
В подпараграфе 1.4.1 «Врачи в качестве активных субъектов» идет
речь о реаниматологах. Во-первых, они способны интерпретировать показания
приборов. Во-вторых, они осуществляют медицинское вмешательство. Иными
словами,активныенаблюдатели наделены нетолько средствами,но
и полномочиямивмешиватьсявнаблюдаемыепроцессы,используя
реанимационные технологии. Они могут воздействовать как на самого
пациента, так и на приборную ситуацию, в которую он помещен.
Оптическая асимметрия в больничном пространстве проявляется в том,
что касается видимых границ личного пространства пациента. Здесь границы
того, что допустимо видеть в социальном контексте, не просто смещаются, но
как бы выворачиваются наизнанку. При этом лицо пациента может ускользать
из поля зрения активного наблюдателя.
С целью проследить причины формирования клинического взгляда
сопоставляются практики обучения анатомии на трупах и реанимационным
мероприятиям на манекенах. И труп для анатомических штудий, и манекен для
учебных целей – человеческое тело как технологический артефакт. Разница в
том, что труп когда-то был живым телом, природным объектом, а манекен –
искусственныйобъект,с большойдолейусловностиимитирующий
человеческое тело. В результате такого обучения у будущих медиков меняется
восприятие человеческого организма. Вырабатывается навык видеть живое
сквозь призму мертвого. Граница между живым и мертвым размывается во
врачебном взгляде на человека.
В подпараграфе 1.4.2 «Пациенты и родственники в качестве
пассивных субъектов» идет речь об особенностях восприятия происходящего
в реанимационном пространстве в личностном измерении, от первого или
второго лица. Такое восприятие представляется противоположным взгляду на
смерть «в третьем лице», характерному для клинического взгляда. Пациенты
и родственники, не имеющие познаний в области медицины, могут ошибочно
истолковывать решения и действия врачей, что приводит к недоразумениям
вплоть до судебных исков. Описана «реанимация по социальным показаниям»,
когдаизсостраданиякродственникамврачисоздаютвидимость
реанимационных мероприятий над уже мертвым телом.
В Выводах по главе 1 отмечается, что в биомедицинской парадигме
клиническоенаблюдениеопираетсянаустановкиэпистемологического
реализма. В медицине критических состояний предполагается, что можно
объективно оценить состояние организма пациента с помощью приборов.
Биомедицинская парадигма предписывает видеть эту границу в измеряемых
показателях активности органов-мишеней. Также сделан вывод, что дихотомия
видимого и невидимого в реанимационном пространстве определяется тремя
условиями–теоретическойобоснованностью,материально-технической
осуществимостью и моральной приемлемостью видимого.

В главе 2 «Между обратимым и необратимым: граница между
жизнью и смертью под воздействием реанимационных технологий»
основное внимание уделяется вопросу о том, что происходит с этой границей
в ходе интенсивной терапии. В частности, анализируется, каким образом
момент наступления смерти отодвигается под воздействием различных
реанимационных техник и технологий.
В параграфе 2.1 «Средства интенсивной терапии как орудия против
необратимости» рассмотрены, с одной стороны, наиболее известные техники
оказания медицинской помощи в критической ситуации, с другой стороны,
спасательныетехнологии,т.е. устройства,специально спроектированные
с целью вернуть человека к жизни.
Так, в подпараграфе 2.1.1 «Приспособления для возвращения к жизни
в истории медицины» прослеживается история орудий для возвращения
человека к жизни начиная с XV в. Эволюция этих инструментов соотнесена
с периодизацией парадигмальных революций в медицине. Техники воздействия
условно разделены на ручные и технологически опосредованные. По мере
развитиякритическоймедицинынаблюдаетсяпостепенныйпереход
от непосредственного телесного воздействия к более механизированному и,
соответственно, от индивидуального к массовому. Отмечена все возрастающая
роль медицинской инженерии. Показано, что проектирование реанимационной
техники по-прежнему опирается на механистическое восприятие человеческого
организма, характерное для новоевропейской научной парадигмы. Танатогенез
рассматривается как сбой в механизме, который можно попытаться устранить
при помощи технических воздействий.
В подпараграфе 2.1.2 «Спасение жизни: современные реанимирующие
техникиипроцедуры»анализируютсятехникии технологически
опосредованныепрактики,главнойцелью которых являетсяспасение
человеческой жизни. Указаны две приоритетных задачи во всех случаях
оказания помощи: как можно быстрее восстановить функции легких и сердца,
а также свести к минимуму повреждения органов-мишеней. Главный приоритет
в работе реаниматолога — спасение жизни, а не здоровья пациента. Несмотря
на самоочевидность этого приоритета, здесь видится проблема. Современные
реанимационные стратегии отличаются повышенной агрессивностью. Весь
арсенал реанимационных техник можно охарактеризовать как орудия, которые
одновременно спасают и травмируют. При этом сердечно-легочная реанимация
оказывается действенной лишь в тех случаях, когда некая неуловимая черта
необратимости еще не перейдена. Выявлено парадоксальное сопряжение
модусов спасения и ремонта, свойственное медицине критических состояний.
В подпараграфе 2.1.3 «Поддержание жизни: практики искусственной
вентиляциилегких»рассматриваютсятехнологии,протезирующие
дыхательнуюфункцию.«Зависание»нааппаратахИВЛобычно
рассматривается как наименее предпочтительный ход лечения, иногда более
устрашающий, чем скорая смерть.
В параграфе 2.2«Артефактыреанимационноговоздействия»
рассматриваются ятрогенные клинические состояния и отдаленные исходы
реанимационного воздействия. Все они могут считаться «технически живыми».
Однако с функциональной точки зрения их статус может существенно
различаться. Показан их спектр от самых тяжелых (смерть мозга, перманентное
вегетативное состояние, хроническое критическое состояние как «жизнь,
которую легко спутать со смертью») до относительно функциональных
(синдром последствий интенсивной терапии, жизнь с имплантированными
устройствами).
В подпараграфе 2.2.1 «Жизнь, не отличимая от смерти: клинический
статуссмертимозга»рассматриваетсянаиболеедискуссионный
с онтологической точки зрения тип пациентов – те,у кого констатирована
смерть мозга. Таких пациентов можно одновременно считать и «клинически
живыми», и «клинически мертвыми».
В подпараграфе 2.2.2 «Жизнь как непрекращающееся умирание:
хроническоекритическоесостояние»охарактеризованы
т.н. «реанимационныедолгожители»,чащевсегостяжелыми
неврологическиминарушениями.Хроническихкритическихпациентов
отличает двойственность их состояния — с одной стороны, безнадежная и
тяжелая болезнь, с другой стороны, нет прямой угрозы для жизни. Несмотря на
то, что они остаются «клинически живыми», необратимое выпадение из
социальной жизни позволяет условно считать их «социально мертвыми».
В подпараграфе 2.2.3 «Жизнь на аккумуляторах: имплантированные
устройства жизнеобеспечения» анализируется круг проблем, связанных
с имплантируемыми устройствами, протезирующими сердечную функцию. При
этом функциональный статус таких пациентов может значительно выше, чем у
хроническихкритическихпациентов,позволяяимснекоторыми
ограничениями вести социальную жизнь. В случае с искусственным сердцем
возникает принципиально новая для человека физиология – физиология без
пульса. Высказано предположение о том, что наложение двух «фазовых
переходов» – между жизнью и смертью и между человеком и машиной – может
приводить к особенно радикальным последствиям. В частности, сделано
предположение, что «машинизация» человека в своих основаниях носит тот же
необратимый характер, что и его смерть.
В Выводах по главе 2 отмечается, что реанимационная техника создает
видимость возможностей искусственного воздействия на необратимость
смерти, хотя и не дает возможностей для победы над неизбежностью смерти.
Согласно концепции фазовых переходов Б.Г. Юдина, в реанимационном
пространстве зона перехода от жизни к смерти одновременно оказывается
зоной, объединяющей человека и машину. Два типа фазовых переходов
накладываются друг на друга: жизнь умирающего поддерживается за счет
машины. Так, пациент, подключенный к аппаратам жизнеобеспечения, обретает
новый онтологический статус, превращаясь в артефакт реанимационного
воздействия и носитель технической жизни.

Глава 3 «Между допустимым и недопустимым: социогуманитарные
проблемыреанимационноговмешательства»посвященавопросу
о субъектах, основаниях и последствиях решений, связанных с очерчиванием
границы между жизнью и смертью. Рассматривается ряд возможных дилемм,
возникающих в подобных ситуациях. Структура главы обусловлена движением
от внешних, формализованных рамок, которые фиксируются юридическими
нормами,к внутреннимкритериямдопустимого–этическим,
социокультурным, мировоззренческим.
Так,в параграфе3.1«Границамеждужизньюисмертью
в юридическом измерении» предпринята попытка картографировать правовое
поле,вкоторомэтаграницаочерчиваетсявсудебномпорядке.
Соответствующие казусы сгруппированы в зависимости от того, отстаивается
ли право на жизнь или же право на смерть.
В подпараграфе 3.1.1 «Право на жизнь» анализируются ситуации, когда
для защиты права на жизнь потребовались продолжительные тяжбы,
вызвавшие общественный резонанс, вплоть до дебатов на международном
уровне. Рассматриваются подходы к принятию решений о том, допустимо ли
отключитьпациентаотаппаратовжизнеобеспечения.Страхбыть
привлеченнымкуголовнойответственностипорождаетсвоегорода
спасательный императив, который в ряде случаев оказывается насилием по
отношению к пациенту.
В подпараграфе 3.1.2 «Право на смерть» выделены два типа ситуаций:
1) пациент уже подключен к аппаратам, но, по мнению врачей, безнадежен;
2) отстаивание права на смерть заблаговременно (до критической ситуации) –
отказ от реанимации, прижизненные завещания, оформляемые не только
больными, но и здоровыми.
Во-первых, отмечается заметный рост числа исков и судебных
разбирательств по поводу права как на сохранение жизни, так и на
естественнуюсмерть.Во-вторых,вариативностьюридическихнорм
относительно определения момента смерти в разных государствах. Также
обсуждаются понятия эвтаназии, дистаназии и ортоназии. Прослеживается
тенденциякпротивопоставлениюсмерти«естественной»(«хорошей»,
«достойной», «правильной») и смерти «технологизированной» (на аппаратах
жизнеобеспечения). Границы между этими понятиями и представлениями
также значительно варьируются между индивидами, социальными группами,
государствами.
В параграфе 3.2«Этическиепроблемыиспользования
реанимационныхтехнологий»основноевниманиеуделеновопросу
о соотношениибремениипользыреанимационноговоздействия
в индивидуальном и коллективном измерениях.
В подпараграфе 3.2.1 «Прекращение интенсивной терапии» речь идет
о дилеммах, связанных с прекращением интенсивной терапии отдельно взятого
индивида. Обсуждается проблема выявления четкого предела допустимого.
Выделены проблемные пары понятий, между которыми нередко возникает
путаница: отказ от реанимации – эвтаназия, прекращение лечения – отказ от
лечения, позволить умереть – убить.
В подпараграфе 3.2.2 «Выбор между жизнями» рассматриваются две
категории ситуаций, когда врачам в палате интенсивной терапии приходится
выбирать между жизнями двух и более пациентов. Во-первых, речь идет
о случаях, когда органы пациента со смертью мозга могут быть пересажены
другим пациентам. Во-вторых, в таких чрезвычайных условиях нехватки
ресурсоввозникаетнеобходимостьмедицинскойсортировкитяжелых
пациентов. Помимо жестких юридических рамок свои границы диктует
экономический фактор. Так, реанимационные технологии выступают в качестве
дефицитного ресурса, при распределении которого часть пациентов может быть
лишена шанса на выживание. В связи с этим ставится вопрос о допустимости
функционального подхода к ценности человеческой жизни и оснований
жертвовать не просто интересами, но жизнями одних пациентов ради других.
В Выводах по главе 3 отмечается, что в медицине критических
состояний право пациента на собственную жизнь и смерть при определенных
условиях отчуждается в пользу иных субъектов. Различные коллизии между
юридическим, медицинским, этическим, экономическим и мировоззренческими
измерениямиможносвестикпротиворечиюмеждуутилитарным
и неутилитарным подходами. Также выявлена проблема в том, что пафос
героическогоспасенияжизнейможетвступатьвпротиворечие
с организационно-институциональнойлогикойприоказаниипомощи
в массовых масштабах. Медицина критических состояний несет в себе парадокс
чрезвычайных положений, превращающихся в рутину.

В Заключении сформулированы основные выводы исследования исходя
из поставленных задач. Эксплицированы те предпосылки и установки, на
основании которых применяются современные реанимационные технологии.
Представления о границе между жизнью и смертью в рамках биомедицинской
парадигмыструктурированыпосредствомшестибинарныхоппозиций:
1) видимое – невидимое; 2) измеряемое – неизмеримое; 3) дискретное –
континуальное; 4) естественное – искусственное; 5) обратимое – необратимое;
6) допустимое – недопустимое. Также сформулированы основные теоретико-
методологические и этико-аксиологические проблемы, связанные с выявлением
и очерчиванием границы между жизнью и смертью в медицине критических
состояний.