Профилактика экстремально ранних преждевременных родов у женщин с внутриматочной инфекцией

Материалы и методы
В ходе решения поставленных задач работа проводилась в несколько этапов и имела
характер ретроспективного и проспективного сравнительного исследования. Ретроспективный
этап включал 204 пациентки, проспективный – 102 пациентки.
Исследования осуществлялись в период 2017–2020 годы на базах ГБУЗ «Областной
перинатальный центр» г. Челябинска, НИИ иммунологии ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава
России.
Диссертационная работа проводилась с учетом требований международных и российских
законодательных актов об юридических и этических принципах медико-биологических
исследований у человека.
Протокол настоящего исследования соответствовал международным этическим нормам и
одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (№11 от 09.11.2013 и №
2 от 24.02.2021).
Все женщины были проинформированы о цели и дизайне исследования. Получено
информированное согласие пациенток на участие в исследовании.
Работа состояла из трёх этапов.
На І этапе проведено ретроспективное исследование 10201 историй родов за 2017 – 2018
годы (сплошная выборка), в результате которого выявлено 94 случая спонтанных экстремально
ранних преждевременных родов (ЭРПР), закончившихся живорождением.
Из 94 пациенток с ЭРПР были сформированы 2 группы: I группа – 41 женщина с
преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), II группа – 53 женщины, роды у
которых начались с регулярной родовой деятельности при интактных плодных оболочках. III
группа была также сформирована методом сплошной выборки в ходе ретроспективного анализа,
в неё вошли 50 пациенток со своевременными родами.
Критерии включения в I и II группу: пациентки со спонтанными ЭРПР (22-27 недель 6
дней), закончившимися живорождением; в III группу – пациентки со своевременными родами.
Критерии исключения на І этапе: индуцированные ЭРПР; мертворождение на сроках 22
недель – 27 недель 6 дней; многоплодная беременность; беременность после ВРТ.
На ІІ этапе проводилось когортное проспективное исследование, включившее 60
беременных женщин с риском наличия ВМИ и 20 женщин с нормальным течением
беременности. Все женщины прошли комплексное обследование. Риск наличия ВМИ оценивался
во II триместре беременности на сроке 16–24 недели на основании 5-бальной шкалы,
предложенной Долгушиной В.Ф. и Курносенко И.В. (2017 год). Данная шкала позволяет
выделить пациенток с умеренным и высоким риском наличия ВМИ во время беременности. К
критериям шкалы, каждый из которых оценивается в 1 балл, относятся: отягощенный акушерско-
гинекологический анамнез, наличие цервицита, стойкая угроза прерывания беременности,
изменения фето-плацентарного комплекса при ультразвуковом исследовании, нарушение
маточно – плодового кровотока. Сумма 3 балла расценивается как умеренный риск наличия ВМИ;
сумма 4-5 баллов – как высокий. Высокий риск согласно предложенной шкале в последующем в
88,9–100% случаев подтверждается морфологическими признаками ВМИ в последах. Учитывая
эти данные, женщин, набравших по 5-бальной шкале сумму 4-5 баллов можно рассматривать как
пациенток с субклинически протекающей ВМИ.
На II этапе были сформированы три группы:
– группа А: 32 женщины с умеренным риском наличия ВМИ (не менее 3 баллов по шкале)
– группа В: 28 женщин с высоким риском наличия ВМИ (не менее 4-5 баллов по шкале)
– группа контроля – 20 пациенток с нормальным течением беременности.
Критерии включения на II этапе в группы А и В: женщины на сроке 16–24 недели
беременности с умеренным и высоким риском наличия ВМИ по 5-бальной шкале, не получавшие
антибактериальную терапию. Группу контроля составили женщины с нормальной
беременностью.
Критерии исключения на II этапе: индуцированная беременность, многоплодная
беременность, наличие инфекционных заболеваний (ВИЧ – инфекция, вирусный гепатит, острый
генитальный герпес), соматическая патология в стадии декомпенсации; аутоиммунные
заболевания, алкоголизм и наркомания в анамнезе.
На ІІІ этапе работы проведено клиническое исследование с «историческим контролем»
110 беременных с субклинически протекающей ВМИ. Было сформировано 2 группы.
Основную группу составили 50 беременных женщин с субклинически протекающей
ВМИ, которым во II триместре назначалась системная антибактериальная терапия. В данную
группу вошли 28 женщин, у которых в ходе проспективного исследования на II этапе работы
была установлена сумма 4-5 баллов по 5-бальной шкале, что расценивалось как высокий риск
наличия ВМИ или субклинически протекающая ВМИ. Также в основную группу были взяты еще
22 беременные женщины, отобранные при дополнительном проспективном исследовании.
Критериями включения в дополнительное проспективное исследование было наличие у
беременной женщины во II триместре суммы 3 балла по 5-бальной шкале. У отобранных по
данному критерию женщин проводилось исследование уровней трёх показателей в цервикальной
слизи (ММР-8, HMGB1, MIP-1b). Из 30 пациенток, взятых в дополнительное проспективное
исследование, только у 22 женщин определялись диагностически значимыми уровни всех трех
показателей: ММР-8 (>17нг/мл), HMGB1 (>6,25 нг/мл), MIP-1b (>8,3 пг/мл), расцененные нами
как доказательство высокого риска наличия ВМИ или субклинически протекающую ВМИ.
Группу сравнения составили 60 женщин с субклинически протекающей ВМИ, которым
системная антибактериальная терапия во время беременности не проводилась. Группа сравнения
была сформирована в результате ретроспективного анализа методом сплошной выборки,
проведённого на I этапе работы и представляла собой группу «исторического контроля». В
данной группе диагноз субклинически протекающей ВМИ ретроспективно подтверждался
наличием 4-5 баллов по 5-бальной шкале и результатами морфологического исследования
последов.
Критерии исключения на III этапе: индуцированная, многоплодная беременность, наличие
инфекционных заболеваний (ВИЧ – инфекция, вирусный гепатит, острый генитальный герпес),
соматическая патология в стадии декомпенсации, аутоиммунные заболевания.
Ретроспективное исследование
I этап
n=144

I группаII группа
Женщины с экстремальноЖенщины с экстремальноIII группа
раннимираннимиЖенщины со
преждевременнымипреждевременными родами
своевременными родами
родами(спонтанная родовая
n=50
(ПРПО)деятельность)
n=41n=53

ІІ этапПроспективное когортное исследование
n=80
(клинико – иммунологическое исследование)

Группа контроля
Женщины с ВМИЖенщины с нормальной
n=60беременностью
n=20

Группа АГруппа В
Женщины сЖенщины
умеренным рискомс высоким риском
наличия ВМИналичия ВМИ()
(3 балла)(4-5 баллов)
n=32n=28

Клиническое исследование с «историческим контролем»
ІІІ этапn=110

Основная группаГруппа сравнения
Пациентки с ВМИ,«исторический» контроль
у которых была проведенаПациентки с ВМИ,
системная антибактериальнаяу которых антибактериальная
терапия во время беременноститерапия не проводилась
n=50n=60

Рисунок 1- Дизайн исследования
Результаты исследования и их обсуждения

Задачей первого этапа работы было определить особенности течения беременности,
перинатальные исходы и частоту морфологически верифицированной внутриматочной
инфекции у женщин со спонтанными ЭРПР, начавшимися с развития регулярной родовой
деятельности при интактных плодных оболочках или с преждевременного их разрыва.
Для решения поставленной задачи был проведен ретроспективный анализ 94 случаев
спонтанных ЭРПР, взятых методом сплошной выборки. 94 пациентки были разделены на группы:
І группа–41 женщина, у которых роды начались с ПРПО; ІІ группа – 53 женщины, роды у
которых начались со спонтанной родовой деятельности при интактных оболочках. ІІІ группа
включала 50 пациенток, беременность у которых закончилась своевременными родами.
Были изучены клинико-анамнестические данные, соматический статус, особенности
течения беременности, результаты микробиологического исследования отделяемого влагалища
и шейки матки, перинатальные исходы, заключения гистологического исследования последов.
По результатам исследования, у женщин со спонтанными ЭРПР вне зависимости от
варианта их начала (с ПРПО или с развития спонтанной родовой деятельности при интактных
оболочках) по сравнению с контрольной группой статистически чаще имел место отягощенный
акушерско-гинекологический анамнез: преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши,
неразвивающаяся беременность, воспалительные заболевания верхнего отдела репродуктивного
тракта.
При изучении особенностей течения беременности было выявлено, что у пациенток ІІ
группы (начало родов со спонтанной родовой деятельности при интактных оболочках)
статистически значимо чаще (45,3%) диагностировалась стойкая угроза прерывания с первого
триместра по сравнению с І (22%; р=0,019) и ІІІ (10%; р<0,0001) группами. Истмико- цервикальная недостаточность (ИЦН) была установлена статистически значимо чаще в I группе (22%), по сравнению с ІІІ (4%) группой (р=0,009). При анализе структуры генитальной инфекции выявлено, что в группах женщин со спонтанными ЭРПР не было ни одного случая нормоценоза. В группе сравнения нормоценоз имел место в 42% случаев (р<0,0001). Были установлены статистически значимые отличия между группами с двумя вариантами начала ПР по частоте встречаемости различных форм генитальной инфекции. Так, в группе, где ПР начались с развития регулярной родовой деятельности преобладали воспалительные процессы нижнего отдела гениталий (вагиниты, цервициты и их сочетания). В группе, где ПР начались с ПРПО статистически чаще выявлялись дисбиотические процессы, в том числе бактериальный вагиноз. По результатам микробиологического исследования в І группе Gardnerella vaginalis в диагностически значимом титре выявлялась статистически значимо чаще, чем во ІІ и ІІІ группах (р=0,023) [1,4]. В группах женщин со спонтанными ЭРПР при проведении ультразвукового исследования статистически чаще, чем в III группе выявлялись изменения структуры плаценты в виде ее утолщения, расширения межворсинчатых пространств, наличия кист и кальцинатов, что можно расценивать как проявления инфицирования маточно-плацентарного комплекса. Среди новорожденных у пациенток І и ІІ групп с ЭРПР в большом количестве наблюдений был диагностирован бактериальный сепсис (22% и 24,5% соответственно), имели место случаи неонатальной смерти (39% и 41,5% соответственно). В ІІІ группе данные осложнения не наблюдались. При анализе гистологических заключений последов было установлено, что при спонтанных ЭРПР воспалительные изменения в последах регистрировались в 100% случаев, тогда как при своевременных родах – в 36% (р <0,0001). При этом в обеих группах женщин с ЭРПР по сравнению с III группой, статистически чаще были обнаружены мембранит и мембранит с фуникуллитом (р<0,0001). Данные формы были преобладающими в обеих группах женщин с ЭРПР, тогда как в группе со своевременными родами преимущественно выявлялись базальный децидуит и хориодецидуит. Воспалительная реакция в пределах децидуальной и хориальной пластинок может быть ответом на повреждение тканей последа в родах. При бактериологическом исследовании последов у женщин с ЭРПР в 81,9% случаев была обнаружена условно-патогенная микрофлора. Таблица – 1. Результаты морфологического исследования последов Значимость Значимость І группаІІ группаІІІ группаразличий Форма(критерий χ2 (n=41)(n=53)(n=50)межгрупповые Пирсона) сравнения Воспалительныер1-3<0,0001 изменения в41 (100,0%)53 (100,0%)18 (36,0%)<0,0001р2-3<0,0001 плаценте 1. Поражение плаценты: Базальный 1 (2,4%)2 (3,8%)6 (33,3%)0,111 децидуит Базальный децидуит,1 (2,4%)2 (3,8%)4 (22,2%)0,423 виллузит 2. Поражение плодных оболочек: Хориодецидуит5 (12,2%)11 (20,8%)4 (22,2%)0,162 р1-3<0,0001 Мембранит18 (43,9%)24 (45,3%)3 (16,7%)<0,0001р2-3<0,0001 р1-2=0,894 3. Сочетанные поражения плаценты, оболочек, пуповины: Базальный и париетальный1 (2,4%)3 (5,7%)1 (5,5%)0,546 децидуит р1-3<0,0001 Мембранит, 14 (34,1%)10 (18,9%)-<0,0001р2-3=0,063 фуникулит р1-2=0,054 Плацентит1 (2,4%)1 (1,9%)-0,568 Обобщая полученные результаты, можно сделать вывод, что морфологические изменения в последах, установленные у женщин с ЭРПР, указывали на более высокую степень вовлеченности тканей последа в воспалительный процесс по сравнению с таковыми при своевременных родах. По результатам исследования можно предположить два варианта развития ВМИ у женщин с ЭРПР. При ПРПО (I группа) разрушение плодных мембран не сопровождалось сократительной активностью матки в силу отсутствия интраамниального воспаления. В данной группе предполагается развитие вторичного инфицирования на фоне длительного безводного периода. Предрасполагающим фактором к ПРПО являлось наличие дисбиотического процесса в нижнем отделе гениталий. Во II группе, в которой ЭРПР начались со спонтанной родовой деятельности при интактных оболочках, по-видимому, имела место ранняя реализация ВМИ с ярко выраженной провоспалительной реакцией в маточно-плацентарном компортаменте. Основными причинами ее развития в этом случае могут быть как восходящее инфицирование при наличии цервиковагинальных инфекций, так и персистенция возбудителей в эндометрии при хроническом эндометрите. Установлено, что женщины из II группы статистически значимо чаще имели в анамнезе перенесённые воспалительные процессы верхних отделов половых органов (41,5%) по сравнению с І группой (22%; р<0,0001). Таким образом, при ретроспективном анализе историй родов было установлено, что женщины со спонтанными ЭРПР по сравнению с женщинами из группы со своевременными родами, статистически значимо чаще имели ОАГА, стойкую угрозу прерывания беременности, инфекционные процессы в нижнем отделе репродуктивного тракта, структурные изменения в плаценте по данным УЗИ. Полученные нами результаты полностью коррелируют с ранее предложенными критериями риска наличия ВМИ у беременных женщин (В.Ф. Долгушина и И.В. Курносенко, 2017 год). 5-бальная шкала, созданная на основании результатов клинико-анамнестического, лабораторного и инструментального обследования позволяет диагностировать наличие ВМИ во время беременности по сумме пяти критериев, каждому из которых присваивается 1 балл: отягощённый акушерско-гинекологический анамнез; стойкая угроза прерывания; наличие цервицита; изменения фето-плацентарного комплекса при УЗИ; нарушение маточно-плодового кровотока. Применение указанной шкалы в практической деятельности позволяет выделить степени риска наличия ВМИ у беременных женщин. Высокая степень риска (сумма 4-5 баллов) в 88,9–100% случаев в последующем подтверждается морфологическими признаками ВМИ в последах и, следовательно, требует своевременного назначения этиопатогенетической терапии во время беременности [7]. Проведен анализ частоты встречаемости прогностических критериев риска ВМИ по 5- бальной шкале у женщин сравниваемых групп. У 50% женщин с ЭРПР по данным комплексного обследования выявлялся умеренный риск (сумма 3 балла), у 31,9% - высокий риск наличия ВМИ (сумма 4-5 баллов), что было статистически значимо чаще по сравнению женщинами со своевременными родами. При этом высокий риск наличия ВМИ регистрировался статистически значимо чаще в группе женщин с ЭРПР, начавшимися со спонтанной родовой деятельности при интактных плодных оболочках по сравнению с пациентками из других групп. Говоря о своевременном назначении антибактериальной терапии, необходимо отметить, что сумму 4-5 баллов по предложенной шкале, как правило, возможно получить только после комплексного обследования беременной к концу II-го или в III-м триместре, когда будет предоставлена информация о состоянии фето-плацентарного комплекса. Обычно во II триместре, когда в силу анатомо-физиологических особенностей появляются предрасполагающие условия для восходящего инфицирования, пациентки из группы риска имеют не более 3-х критериев по предложенной шкале. Именно данная категория женщин требует повышенного внимания для проведения ранних лечебно-диагностических мероприятий с целью профилактики осложнений, ассоциированных с ВМИ. В связи с вышесказанным, на втором этапе работы нам представился интерес изучить особенности течения II триместра беременности у женщин с умеренным и высоким риском наличия ВМИ (по шкале прогнозирования), а также расширить подходы к неинвазивной диагностике данного осложнения во ІІ триместре беременности. Согласно данным зарубежных авторов, при ПР, ассоциированных с интраамниальной инфекцией, отмечается увеличение в амниотической жидкости концентрации таких иммунологических показателей, как матриксная металлопротеиназа–8 (ММР-8), негистоновый ядерный белок (HMGB1), макрофагальный белок воспаления (MIP-1b). Поскольку забор околоплодных вод путем амниоцентеза является инвазивным методом, для нас представляло интерес изучение уровня данных показателей в цервикальной слизи. Негистоновый ядерный белок (HMGB1) или амфотерин является белком, экспрессируемым почти в каждом типе клеток в ответ на бактериальные продукты, цитокины или любое повреждение ткани. HMGB1 считается прототипом алармина, то есть эндогенных молекул, сигнализирующих о повреждении клеток любой природы. HMGB1 был идентифицирован в эпителиальных клетках амниона, миофибробластах, макрофагах хориальных и амниотических мембран, а также в стромальных клетках пуповины. Было обнаружено, что интраамниальная инфекция или воспаление при ПР ассоциировалась с 3-кратным увеличением концентрации HMGB1 в амниотической жидкости. Как правило, повышение концентрации HMGB1 может отсутствовать на ранней стадии воспалительного ответа, тогда как при длительном воздействии инфекционных триггеров HMGB1 становится маркером системного воспаления. ММР-8 является центральным медиатором как острого, так и хронического воспаления. Повышенные уровни MMP-8 в амниотической жидкости связаны с ПР, ПРПО и микробной инвазией в амниотическую полость. Рост нейтрофильной ММР-8 сопровождает процессы ремоделирования шейки матки, так как металлопротеиназы участвуют в механизмах катаболизма шеечного коллагена. Провоспалительные цитокины MIP1-a и MIP1-b являются специфическими маркерами бактериальной инфекции. Для решения поставленных задач на втором этапе работы было проведено когортное проспективное исследование 60 беременных женщин с риском наличия ВМИ. Комплексное обследование проводилось на сроке 16–24 недели с использованием 5-бальной шкалы. Сумма 3 балла расценивалась как умеренный риск наличия ВМИ; сумма 4-5 баллов – как высокий. Были сформированы две группы. В группу А вошли 32 пациентки с умеренным риском наличия ВМИ; в группу В – 28 женщин с высоким риском наличия ВМИ. При сравнительном анализе беременных с умеренным и высоким риском наличия ВМИ не было установлено значимых отличий по таким показателям, как возраст, социальный статус, паритет, акушерско-гинекологический анамнез. В обеих группах акушерско-гинекологический анамнез был отягощён репродуктивными потерями и искусственными абортами. В группе А в анамнезе у женщин чаще были искусственные аборты (34,4%) и самопроизвольные выкидыши (31,3%), в группе В – искусственные аборты (50%) и неразвивающаяся беременность (35,7%). Угроза прерывания беременности в I триместре регистрировалась у 68,8% пациенток группы А, у 78,6% - группы В; во II триместре у 90,6% - группы А и у 89,3% - группы В. Стойкая угроза прерывания на протяжении всей беременности имела место у 81,3% женщин группы А и у 96,4% - группы В (р = 0,068). По данным микробиологического исследования материала влагалища и шейки матки у большинства женщин обеих групп был выявлен воспалительный процесс в шейке матки. В группе с умеренным риском наличия ВМИ цервицит был зарегистрирован в 93,8% случаев, в группе с высоким риском наличия ВМИ – в 96,5%. Обращало на себя внимание статистически значимо более высокая частота встречаемости представителей факультативно-анаэробной флоры (сем. Enterobacteriaceae) у пациенток группы В – 35,7% по сравнению с группой А ̶ 6,3% (р=0,004) [3]. Нарушенияматочного-плодовогокровотока,поданнымдопплерометрии, регистрировались в группе высокого риска наличия ВМИ в 50% случаев, тогда как в группе умеренного риска наличия ВМИ – только в 6,3% случаев (р<0,001). Изменения структуры плаценты наблюдались в обеих группах в небольшом проценте случаев – 6,3% и 10,7% соответственно. Маловодие регистрировалось чаще в группе В (39,3%), чем в группе А (18,8%; р=0,078). Частота задержки роста плода не отличалась в обеих группах. Таким образом, статистически значимые отличия между группами были установлены только по результатам дополнительного инструментального обследования – УЗИ и допплерометрии. У каждой второй пациентки из группы высокого риска наличия ВМИ регистрировались нарушения маточного-плодового кровотока, что является ранним проявлением плацентарных нарушений. При этом ВМИ можно рассматривать как одну из возможных причин формирования плацентарной недостаточности. В группе с умеренным риском наличия ВМИ самым частым сочетанием трех из пяти критериев по 5-бальной шкале было наличие ОАГА, цервицита и стойкой угрозы прерывания беременности. Данное сочетание имело место в 56,3% случаев. Для расширения возможностей диагностики субклинической ВМИ во II триместре беременности было решено провести поиск дополнительных маркеров. С этой целью у всех женщин, имеющих в сумме по 5-бальной шкале не менее 3-х баллов на сроках 16–24 недели были оценены показатели крови и цервикальной слизи. Группу контроля составили 20 женщин с нормальной беременностью, у которых отсутствовала инфекционная патология влагалища и шейки матки. Полное иммунологическое обследование прошли 80 женщин. В периферической крови подсчитывалось общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и уровень С-реактивного белка. В группе А средний показатель общего количества лейкоцитов в периферической крови составил 11,3×10⁹ /л, в группе В – 12,1×10⁹/л, тогда как в группе контроля он был статистически значимо ниже – 9,9×10⁹ /л (р<0,0001). Количество палочкоядерных нейтрофилов в А и В группах было представлено средним показателем 6,41±0,56 и 7,39±0,90 соответственно, что было статистически значимо выше чем в группе контроля – 3,8±0,30 (р<0,0001). Средний уровень С- реактивного белка в группе А был 15,34±1,61 мг/л, в группе В – 15,79±1,55 мг/л, в контрольной группе–2,2±0,65 (р<0,0001). В цервикальной слизи у беременных женщин сравниваемых групп было оценено общее количестволейкоцитов,фагоцитарнаяфункциянейтрофилов,внутриклеточная кислородзависимая бактерицидность с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-теста, лизосомальная активность, число живых и мёртвых нейтрофилов, уровень НВЛ, апоптоз. Установлено, что общее количество лейкоцитов в цервикальной слизи было статистически выше у женщин с высоким риском наличия ВМИ по сравнению с женщинами с умеренным риском наличия ВМИ (р=0,011) и с группой контроля (р<0,0001). При анализе лизосомальной активности было выявлено значимое увеличение данного показателя у пациенток из групп умеренного и высокого риска наличия ВМИ по сравнению с группой контроля (р=0,001). Также у пациенток групп А и В по сравнению с группой контроля было статистически значимо выше уровень НВЛ в цервикальной слизи (р<0,0001). Статистически значимых отличий между группами по активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов цервикальной слизи установлено не было. При этом в группе контроля статистически значимо выше, чем в А и В группах были показатели НСТ индуцированной активности (р=0,018) и число живых нейтрофилов (р=0,001). Таким образом, у женщин с риском наличия ВМИ (А и В группы) были выявлены статистически значимые отличия по общему количеству лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов и уровню С-реактивного белка в крови по сравнению с группой контроля. В цервикальной слизи у женщин из группы А и группы В все показатели отражали общую тенденцию изменений, характерных для длительно текущего воспалительного процесса – повышенную активность нейтрофилов на фоне снижения их функционального резерва. При оценке в цервикальной слизи уровня интересующих нас маркеров (ММР-8, MIP–1b, HMGB1) было установлено, что их концентрации статистически значимо повышались у пациенток с умеренным и высоким риском наличия ВМИ по сравнению с группой контроля. Таблица 2 – Содержание ММР-8, MIP-1b, HMGB1 в цервикальной слизи у обследованных женщин Группа А Группа В (высокий (умеренный рискГруппа контроляР, Краскелла – Показательриск наличияP, Mann-Whitney наличия ВМИ)(n = 20)Уолиса ВМИ) (n=28) (n=32) Meр1-3=0,009 MMP-8,21,25 (4,79…40,14)30,44 (7,39…38,32)13,09 (0,64…15,9) (Q1…Q3)0,002р2-3<0,0001 нг/мл M±m22,15±2,9225,96±2,959,87±1,65р1-2=0,514 Meр1-3=0,004 MIP -1b,(Q1…Q3) 10,2 (6,2…24,96)10 (6…21)6,42 (4,05…7,73)р2-3=0,001 0,02 пг/млр1-2=0,270 M±m20,52±5,3117±105,83±0,51 Meр1-3=0,003 6,94 (5,47…17,7)11,22 (6,95…49,4)4,82 (3,12…6,12) HMGB1,(Q1…Q3) < 0, 0001р2-3<0,0001 нг/млM±m16,84±4,3626,09±5,474,62±0,44р1-2= 0,151 Была изучена диагностическая ценность ММР-8, MIP-1b, HMGB1 с помощью ROC- анализа и расчёта показателей чувствительности и специфичности теста. При поиске точек разделения мы в большей степени ориентировались на показатель специфичности теста, величина которого более 70% указывает на возможность использования тестов в клинической практике [5]. Таблица 3– Диагностическая ценность уровня сигнальных молекул в цервикальной слизи Площадь подСтандартная ошибка ПоказательЗначимость кривойплощади под кривой ММР -80,8140,051<0,0001 MIP-1b0,6990,0630,01 HMGB10,8040,053<0,0001 Таблица 4 – Чувствительность и специфичность уровня ММР-8 в цервикальной слизи ПоказательКритерийЧувствительностьСпецифичность ММР -8>17 нг/л80%70,2%

Таблица 5 – Чувствительность и специфичность уровня MIP-1b в цервикальной слизи
ПоказательКритерийЧувствительностьСпецифичность

MIP-1b>8,3 пг/мл90%51%

Таблица 6 – Чувствительность и специфичность HMGB1 в цервикальной слизи
ПоказательКритерийЧувствительностьСпецифичность

HMGB1>6,25 нг/мл85%70,2%

Определено, что в качестве значимых тестов (площадь под кривой>0,7) для диагностики
субклинической ВМИ у беременных женщин могут быть использованы иммунологические
показатели в цервикальной слизи ММР-8>17 нг/л (чувствительность – 80%, специфичность –
70,2%), MIP-1b>8,3 пг/мл (чувствительность – 90%, cпецифичность – 51%), HMGB1>6,25 нг/мл
(чувствительность – 85%, специфичность ̶ 70,2%).
Была рассчитана чувствительность и специфичность при одновременном использовании
данных иммунологических маркеров. Чувствительность всех трех показателей составила 87,5%,
специфичность ̶ 100%.
Таблица 7 – Чувствительность и специфичность трех показателей (ММР-8, MIP-b,
НMGB1) в цервикальной слизи

ПоказательЧувствительностьСпецифичность

ММP-8 (>17 нг/л)+MIP-1b (>8,3 пг/мл)+
87,5%100%
НMGB1 (>6,25 нг/мл)
Высокая чувствительность (87,5%) и специфичность (100%) одновременного повышения
уровня всех трех иммунологических показателей доказывает целесообразность использования их
в качестве диагностических маркеров субклинически протекающей ВМИ. В группе А (у женщин
с умеренным риском) повышение концентрации всех трёх иммунологических маркеров было
установлено у 24 женщин (75% случаев), в группе В (у женщин с высоким риском) – у 28 женщин
(100% случаев).
Таким образом, в качестве значимых тестов (площадь под кривой> 0,7) для диагностики
субклинической ВМИ у беременных женщин могут быть использованы иммунологические
показатели в цервикальной слизи ММР-8>17 нг/л, MIP-1b>8,3 пг/мл, HMGB1>6,25 нг/мл.
На проспективном этапе работы всем пациенткам с высоким риском наличия ВМИ
(группа В) назначалась системная антибактериальная терапия, в связи с чем данная группа
пациенток была взята на IІI этап диссертационного исследования.
Пациенткам группы А системная антибактериальная терапия на данном этапе работы не
проводилась. В дальнейшем у этих женщин был проведен анализ течения III триместра
беременности и перинатальных исходов. В 18,8% случаев у женщин из группы А были выявлены
нарушения маточно-плодового кровотока, в 12,5% – изменения фето-плацентарного комплекса,
в 6,3% ̶ стойкая угроза прерывания беременности.
В группе А своевременными родами беременность закончилась у 23 (71,9%),
преждевременными – у 9 (28,1%) женщин. При этом структура ПР была представлена: ЭРПР (22
– 27 недель 6 дней) – 3 (33,3%); ранними ПР (28 недель – 31 недели 6 дней) – 2 (22,2%); ПР (32
недель до 33 недель и 6 дней)–2 (22,2%); поздними ПР (34 недели – 36 недель и 6 дней) – 2
(22,2%).
Проведён анализ заключений морфологического исследования последов у пациенток
группы А. Воспалительные изменения в последах регистрировались в 75% случаев. При этом в
33,3% случаев был установлен хориодецидуит, в 25% – сочетанное поражение базальной и
париетальной пластинки, в 20,8% – базальный децидуит, в 16,7% – мембранит, в 4,2% – сочетание
мембранита и фуникулита.
При сопоставлении результатов иммунологического и морфологического исследований
было установлено, что у всех женщин с повышенными уровнями изучаемых маркеров в
цервикальной слизи в последующем была морфологически верифицирована внутриматочная
инфекция.
У женщин из группы А проведен корреляционный анализ между уровнями изучаемых
маркеров (MMP-8, HMGB1, MIP-1b) и другими показателями цервикальной слизи,
периферической крови, а также с перинатальными исходами и результатами морфологического
исследования последов.
Было установлено, что ММР-8 имеет сильные корреляционные взаимосвязи с уровнем
НВЛ, а также с ЭРПР и воспалительными процессами в последе. Были выявлены сильные
положительные связи между HMGB1 и такими показателями как: общее количество лейкоцитов
и палочкоядерных нейтрофилов; уровень С-реактивного белка в сыворотке крови; общее
количество лейкоцитов и уровень НВЛ в цервикальной слизи. Также обнаружены прямые
корреляции между уровнем HMGB1 и наличием воспалительных процессов в последе.
Установлено, что MIP-1b имеет сильную корреляцию с ММР-8, уровнем С-реактивного
белка в сыворотке крови и НВЛ в цервикальной слизи.
Таким образом, у всех женщин, имеющих в сумме по 5-бальной шкале не менее 3-х баллов
(не менее 3-х критериев риска), целесообразно расширить объем обследования во II триместре
беременности и оценить уровни предложенных маркеров (ММР-8, MIP-1b, HMGB1) в
цервикальной слизи. В случае одновременного повышения уровня данных иммунологических
показателей, пациентки с умеренным риском наличия ВМИ должны быть отнесены к высокому
риску наличия ВМИ.
Учитывая то, что в 88,9-100% случаев у пациенток с высоким риском наличия ВМИ (4-5
баллов) имеет место ее морфологическое подтверждение [2], диагноз субклинически
протекающей ВМИ во время беременности этой категории женщин может быть поставлен без
дополнительного иммунологического обследования. У пациенток с умеренным риском наличия
ВМИ (3 балла) диагноз субклинически протекающей ВМИ может быть поставлен только после
получения результатов дополнительного иммунологического обследования, при котором будут
получены диагностически значимые уровни маркеров цервикальной слизи (ММР-8>17 нг/л, MIP-
1b>8,3 пг/мл, HMGB1>6,25 нг/мл).
Мы предлагаем использовать предложенные иммунологические показатели в качестве
ориентиров при диагностике субклинической ВМИ, вместе с тем принимая во внимание, что
данные уровни показателей в небольшом проценте случаев могут встречаться и у здоровых
беременных. Иммунологические критерии необходимо использовать только в совокупности с
другими клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями.
На завершающем этапе работы для обоснования целесообразности применения
антибактериальной терапии у беременных с субклинически протекающей ВМИ было проведено
когортное проспективное исследование. В зависимости от проводимых лечебных мероприятий
было сформировано 2 группы пациенток.
Основную группу составили 50 беременных женщин с субклинически протекающей
ВМИ, которым во II триместре была проведена системная антибактериальная терапия. В данную
группу вошли 28 женщин, у которых на II этапе работы была установлена сумма 4-5 баллов по
5-бальной шкале, что расценивалось как высокий риск наличия ВМИ или субклинически
протекающая ВМИ. Также в основную группу были взяты еще 22 беременные женщины,
отобранные при дополнительном проспективном исследовании. Критериями включения в
дополнительное проспективное исследование было наличие у беременной женщины во II
триместре суммы 3 балла по 5-бальной шкале и высокие уровни трёх иммунологических
маркеров в цервикальной слизи. Из 30 пациенток, взятых в дополнительное проспективное
исследование, только у 22 женщин определялись диагностически значимыми уровни ММР-8
(>17нг/мл), HMGB1 (>6,25 нг/мл), MIP-1b (>8,3 пг/мл), расцененные нами как доказательство
высокого риска наличия ВМИ или субклинически протекающей ВМИ.
Группу сравнения составили 60 женщин с субклинической ВМИ, не получивших
антибактериальную терапию во время беременности. Группа сравнения была сформирована в
результате ретроспективного анализа методом сплошной выборки, проведённого на I этапе
работы и представляла собой группу «исторического контроля». В данной группе диагноз
субклинически протекающей ВМИ ретроспективно подтверждался наличием 4-5 баллов по 5-
бальной шкале и морфологическим исследованием последа.
В качестве системной антибактериальной терапии применялись антибиотики из группы
защищенных пенициллинов (Амоксициллин + Клавулановая кислота по 1000 мг х 2 раза в сутки)
в течении 7 дней в сочетании с пробиотиками. Выбор препарата был обусловлен его широким
спектром действия, безопасностью для плода (категория В по критериям FDA), хорошей
переносимостью и высокой комплаентностью. В случае выявления таких истинных патогенов,
как Mycoplasma genitalium к терапии был добавлен второй антибиотик – Джозамицин по 500 мг
x 3 раза в сутки в течение 10 дней; в случае выявления Chlamydia trachomatis ̶ Джозамицин по
500 мг x 3 раза в сутки в течение 7 дней. Переносимость антибактериальной терапии была
хорошей, побочных явлений и аллергических реакций установлено не было.
По возрасту, клинико–анамнестическим данным, соматическому статусу, акушерско-
гинекологическому анамнезу группы были сопоставимы и не имели статистически значимых
различий. Также не было выявлено значимых статистических различий между группами по
особенностям течения беременности и данным инфекционного скрининга. Кроме того, в
сравниваемых группах не выявлено статистической разницы по назначению гестагенов,
низкомолекулярных гепаринов, коррекции ИЦН.
После проведения антибактериальной терапии мы сравнили дальнейшее течение и исходы
беременности у пациенток, которым была проведена антибактериальная терапия (основная
группа) и пациенток из группы «исторического контроля», которым антибактериальная терапия
не назначалась (группа сравнения).
Угрожающие преждевременные роды регистрировались у 16% пациенток основной
группы и практически у каждой третьей пациентки – 31,7% из группы сравнения (p=0,057).
Хроническая плацентарная недостаточность статистически значимо чаще – в 80% встречалась у
беременных группы «исторического контроля», чем в основной группе (56%, p =0,007).
Своевременными родами в основной группе беременность закончилась у 37 (74%),
преждевременными – у 13 (26%) женщин. В группе сравнения данные показатели статистически
значимо отличались и составили: своевременные роды – в 23 (38,3%), преждевременные – в 37
(61,7%) случаев (р<0,0001). Структура ПР в сравниваемых группах (основная группа и группа сравнения) была представлена следующим образом: ЭРПР–1 (7,7%) и 12 (32,4%; р=0,004); ранние ПР – 1 (7,7%) и 8 (21,6%; р=0,031); ПР – 4 (30,8%) и 12 (32,4%; р = 0,075); поздние ПР – 7 (53,8%) и 5 (13,5%; р= 0,342). Таблица 8 – Частота своевременных и преждевременных родов у обследованных женщин, (n, %) Группа сравнения Основная группа«историческийЗначимость Показатель(пациентки АБ «+»)контроль(критерий χ2 (n=50)(пациентки АБ «-»)Пирсона) (n=60) Своевременные роды37 (74,0%)23 (38,3%) <0,0001 Преждевременные 13 (26,0%)37 (61,7%) роды (всего) Структура преждевременных родов: Экстремально ранние преждевременные роды1 (7,7%)12 (32,4%)0,004 (22 – 27 нед 6 дней) Ранние преждевременные роды1 (7,7%)8 (21,6%)0,031 (28 – 31 нед 6 дней) Преждевременные роды4 (30,8%)12 (32,4%)0,075 (32– 33 нед 6 дней) Поздние преждевременные роды7 (53,8%)5 (13,5%)0,342 (34 – 36 нед 6 дней) При анализе структуры заболеваемости новорожденных детей у обследованных женщин было выявлено, что церебральная ишемия статистически значимо чаще была установлена у детей из группы «исторического» контроля (53,3%) по сравенению с детьми основной группы (22%; р=0,001). Респираторный дистресс-синдром был выявлен среди новорожденных основной группы - в 14% случаев, тогда как в группе сравнения – статистически значимо чаще – в 56,7% (p<0,0001). Тяжелая асфиксия регистрировалась статистически значимо чаще у детей группы «исторического контроля» (45%) по сравнению с основной группой (12%; р<0,0001). ЗВУР при рождении статистически значимо реже была установлена у новорожденных основной группы (18%), чем в группе «исторического» контроля (41,7%; p=0,007). Бактериальный сепсис зарегистрирован у 4% новорожденных основной группы, тогда как в группе сравнения – в 13,3% случаев (р=0,090). В группе «исторического контроля» было 6 случаев ранней неонатальной смертности (111%0), в основной группе – их не было (р=0,021) [6]. Воспалительные изменения в последе статистически значимо чаще встречались у женщин группы «исторического контроля», чем в основной группе: 100% и 82,7% соответственно (р=0,001). В основной группе и в группе сравнения превалирующими морфологическими формами были париетальный децидуит/хориодецидуит (36,5% и 43,3% соответственно; р=0,563). При этом мембранит выявлялся статистически значимо чаще в группе «исторического контроля» – 30%, чем в основной группе (9,6%; р= 0,01). Мы рассчитали снижение относительного риска ПР (таблица 9) у пациенток с ВМИ, получавших системную антибактериальную терапию. Оценка относительной эффективности системной антибактериальной терапии проводилась по «числу больных, которых необходимо лечить» – number needed to treat (NNT) для предотвращения одного неблагоприятного исхода. Таблица 9 – Эффективность применения системной антибактериальной терапии во время беременности у женщин с ВМИ риск ПРриск ПР ПоказательАБТ–АБТ+RRR95% ДИNNTЗначимость n=60n=50 риск ПР61,7% (37)26% (13)2,271,4…3,92,8pχ2 =0,006 риск ЭРПР20% (12)2% (1)101,3…74,35,6pχ2 =0,006 По нашим данным, назначение системной антибактериальной терапии во время беременности у женщин с ВМИ снижает риск ПР в 2 раза (RRR=2,27, NNT=2,8, p= 0,006), при этом ЭРПР - в 10 раз (RRR=10, NNT=5,6, p =0,006). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, результаты проведенной работы позволяют сделать заключение о том, что для неинвазивной диагностики субклинической внутриматочной инфекции во II триместре беременности могут быть использованы такие иммунологические маркеры в цервикальной слизи, как MMP-8, HMGB1, MIP-1b, в комплексе с клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования. Своевременное применение системной антибактериальной терапии у пациенток с ВМИ улучшает перинатальные исходы. Важным для профилактики перинатальной заболеваемости и смертности является не только стратификация риска субклинически протекающей ВМИ, но обоснованное назначение этиопатогенетической терапии. Перспективы дальнейших исследований по проблеме ВМИ заключаются в поиске диагностических критериев субклинически протекающей ВМИ и проведение лечебных мероприятий на более ранних сроках гестации (в I триместре беременности). Выводы 1.У каждой второй пациентки со спонтанными экстремально ранними преждевременными родами во время беременности прогнозируется умеренный риск, у каждой третьей – высокий риск наличия внутриматочной инфекции. При этом в 100% наблюдений при гистологическом исследовании последов верифицируется внутриматочная инфекция, в 23,5% диагностируется сепсис новорожденных. 2.У всех женщин с экстремально ранними преждевременными родами во время беременности имеют место цервиковагинальные инфекции. У пациенток, роды у которых начались с развития регулярной родовой деятельности при интактных плодных оболочках, статистически значимо чаще регистрируются цервиковагиниты, тогда как у женщин с преждевременным разрывом плодных оболочек - дисбиотические процессы влагалища. 3.Во II триместре беременности в 100% случаев у женщин с высоким риском и у 75% ̶ с умеренным риском наличия внутриматочной инфекции определяются статистически значимо более высокие уровни ММР-8, HMGB1, MIP-1b в цервикальной слизи по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью. Во всех случаях повышения уровня данных маркеров гистологически верифицируется внутриматочная инфекция. 4.Одновременное повышение уровней трех маркеров в цервикальной слизи ММP- 8>17 нг/л, MIP-1b>8,3 пг/мл, HMGB1>6,25 нг/мл имеет высокую чувствительность 87,5% и
специфичность 100%, что может быть использовано для диагностики субклинически
протекающей внутриматочной инфекции во время беременности.
5.Уровень ММР-8 имеет сильные корреляционные взаимосвязи с наличием
экстремально ранних преждевременных родов и воспалительными изменениями в последе, а
также с числом нейтрофильных внеклеточных ловушек в цервикальной слизи. Уровень HMGB1
коррелирует с общим количеством лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, значениями С–
реактивного белка в сыворотке крови, а также с общим количеством лейкоцитов и
нейтрофильных внеклеточных ловушек в цервикальной слизи, что позволяет судить о наличии
местного и системного воспалительного процесса и может явиться основанием для назначения
системной антибактериальной терапии.
6.Проведение системной антибактериальной терапии у женщин с субклинически
протекающей внутриматочной инфекцией снижает риск преждевременных родов в 2 раза, при
этом экстремально ранних преждевременных родов ̶ в 10 раз.

Практические рекомендации

Для обоснования диагноза субклинической внутриматочной инфекции во время
беременности необходимо выявление прогностически значимых критериев ее риска
(отягощённый акушерско-гинекологический анамнез, стойкая угроза прерывания беременности,
цервицит, структурные изменения фето-плацентарного комплекса, нарушение маточно-
плодового кровотока). Диагноз субклинической внутриматочной инфекции во время
беременности правомочен в двух клинических ситуациях: 1) при наличии не менее 3-х
прогностически значимых критериев риска с одновременным повышением уровней
иммунологических показателей в цервикальной слизи (ММP-8>17 нг/л, MIP-1b>8,3 пг/мл,
HMGB1>6,25) во II триместре; 2) при наличии 4-5 прогностически значимых критериев риска без
дополнительного иммунологического обследования.
Беременным с субклинически протекающей ВМИ во II триместре беременности с целью
профилактики спонтанных экстремально ранних преждевременных родов рекомендовано
проведение системной антибактериальной терапии.
Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное
обследование

Прогностические критерии риска ВМИ:
ОАГА
Стойкая угроза прерывания беременности
Цервицит
НМПК
Изменения фето-плацентарного комплекса по УЗИ

Наличие 3-х критериевКоличествоНаличие 4-5 критериев
(умеренныйпрогностических(субклиническая
риск ВМИ)критериев рискаВМИ)
ВМИ

ДополнительноеMMP -8 (>17 нм/лСистемная
иммунологическоеHMGB1 (> 6,5 нм/л)антибактериальная
исследованиеMIP-1b (>8,5 пг/л)терапия

MMP-8 (<17 нм/л) Симптоматическая терапия HMGB1 (<6,5 нм/л) MIP-1b (<8,5 пг/л) Наблюдение в динамике Рисунок 2 – Алгоритм ведения беременности у женщин с субклинически протекающей ВМИ