Профилактика послеоперационного делирия при синдроме старческой астении у пациентов с абдоминальной хирургической патологией

Дизайн, материал и методы исследования
Настоящее исследование выполнено на клинических базах Санкт-
Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения
«Городская Мариинская больница» и в Филиале № 1 ФГБМУ «Лечебно-
реабилитационный клинический центр Минобороны России».
Исследование предусматривало последовательное выполнение трех этапов
(табл. 1).
На первом этапе был изучен вклад синдрома старческой астении в
формирование риска послеоперационного делирия (ПОД) у пациентов пожилого
и старческого возраста, перенесших плановые оперативные вмешательства на
брюшной полости, и выявлены факторы риска развития делирия при экстренных
хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. В течение 2016-
2018 гг. было проведено клиническое динамическое наблюдение за
медицинскими технологиями, используемыми при лечении пациентов пожилого
возраста, поступающих на клинические базы для проведения плановых
оперативных вмешательств на органах брюшной полости. В данный этап
исследования было включено 1260 пациентов в возрасте от 66 до 83 лет (средний
возраст 72,2+1,4 года, мужчин – 633 чел., женщин – 627 чел.). У данных
пациентов изучалась частота синдрома старческой астении, ПОД и их
взаимосвязь.
Таблица 1
Характеристика этапов исследования
ЭтапЗадача этапаХарактеристика пациентовКонтрольные
точки
1Изучение1260 пациентов в возрасте от 66 до 83 летЧастота,
вклада(средний возраст 72,2+1,4 года, мужчин – 633длительностьи
синдромачел., женщин – 627 чел.), которым проведенохарактерПОД,
старческойплановое хирургическое вмешательство нафакторыриска
астенииворганах брюшной полости.развития делирия
формирование89 пациентов в возрасте от 65 до 87 (среднийпри экстренных
рискавозраст 71,8+1,3 года, мужчин – 41 чел.,хирургических
послеоперациоженщин – 48 чел.), которым проведеновмешательствах
нного делирияэкстренное хирургическое вмешательство нанаорганах
органах брюшной полостибрюшной полости
2Установление399 человек, которым проведено плановоеПредоперацион-
предоперационхирургическое вмешательство на органахныефакторы
ных факторовбрюшной полости:рискаразвития
рискаПОД,контрольная группа: пациенты с синдромомПОД,факторы
ассоциированстарческой астении, у которых не развилсярискаразвития
ныхсПОД: 236 пациента в возрасте от 65 до 82 летделирияпри
синдромом(средний возраст 72,1+1,2 года, мужчин – 126экстренных
старческойчел., женщин – 110 чел.);хирургических
астенииисследуемая группа: пациенты с синдромом
старческой астении, у которых развился
ПОД: 163 пациентов в возрасте от 66 до 83
года (средний возраст 71,3+1,3 года, мужчин
– 74 чел., женщин – 89 чел.).
78 человек:
контрольная группа: пациенты с синдромом
старческой астении, у которых не развился
ПОД: 34 пациента в возрасте от 65 до 83 лет
(средний возраст 71,9+1,2 года, мужчин – 16
чел., женщин – 18 чел.);
исследуемая группа: пациенты с синдромом
старческой астении, у которых развился
ПОД: 44 пациентов в возрасте от 66 до 84
года (средний возраст 73,1+1,4 года, мужчин
– 24 чел., женщин – 20чел.).
3Разработка и279 человек:Частота и
внедрениеконтрольная группа – стандартное ведение,Продолжитель –
алгоритма133 пациента в возрасте от 66 до 86 летность ПОД
предоперацион(средний возраст 71,4+1,2 года, мужчин – 74
ной подготовкичел., женщин – 59 чел.);
пациентовисследуемая группа – ведение по алгоритму,
пожилогои146 пожилых пациента в возрасте от 65 до 84
старческоголет (средний возраст 72,8+2,6 года, мужчин –
возрастас79 чел., женщин – 67 чел.).
целью
профилактики
ПОД
При поступлении у всех пациентов с целью диагностики синдрома
старческой астении была проведена комплексная гериатрическая оценка с
использованием программы для ЭВМ «Специализированный гериатрический
осмотр в хирургии» (авторы – Горелик С.Г. и др., св-во о госрегистрации
№ 2013660311, дата регистр. 30.10.2013). В послеоперационном периоде
диагностика ПОД осуществлялась по шкале CAM-ICU [VanstoneR. и др., 2009].
Пациенты молодого и зрелого возраста в данный и другие этапы исследования
не включались, т.к. в данных возрастных границах синдром старческой астении
не встречается, и исследования в области старческой астении согласно
рекомендациям Глобальной сети по изучению старения проводятся в отношение
пациентов 65 лет и старше [GARN-IAGG, 2005].
Также проведен анализ развития синдрома старческой астении и
послеопрационного делирия у 89 пациентов в возрасте от 65 до 87 (средний
возраст 71,8+1,3 года, мужчин – 41 чел., женщин – 48 чел.), которым проведено
экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости.
Задачейвторогоэтапаисследованиябылоустановление
предоперационных факторов риска ПОД, ассоциированных с синдромом
старческой астении. Для этого во второй этап исследования были включены
пациенты, у которых на первом этапе был диагностирован синдром старческой
астении. Таких пациентов оказалось 399 человека. В зависимости то того,
развивался у них ПОД или нет, они были разделены на две группы:
– пациенты с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД:
236 пациента в возрасте от 65 до 82 лет (средний возраст 72,1+1,2 года, мужчин
– 126 чел., женщин – 110 чел.), данные пациенты составили контрольную группу;
– пациенты с синдромом старческой астении, у которых развился ПОД: 163
пациентов в возрасте от 66 до 83 года (средний возраст 71,3+1,3 года, мужчин –
74 чел., женщин – 89 чел.), эти пациенты составили исследуемую группу.
Для выявления факторов риска развития послеоперационного делирия у
пациентов, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на
органах брюшной полости нами было обследовано 78 человек:
контрольная группа: пациенты с синдромом старческой астении, у которых
не развился ПОД: 34 пациента в возрасте от 65 до 83 лет (средний возраст
71,9+1,2 года, мужчин – 16 чел., женщин – 18 чел.);
исследуемая группа: пациенты с синдромом старческой астении, у которых
развился ПОД: 44 пациентов в возрасте от 66 до 84 года (средний возраст
73,1+1,4 года, мужчин – 24 чел., женщин – 20 чел.).
На третьем этапе на основании выявленных факторов риска ПОД,
ассоциированных с синдромом старческой астении был разработан алгоритм
предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста к
плановым хирургическим вмешательствам на брюшной полости с целью
профилактики ПОД, описанный в соответствующем разделе «Основных
результатовисследования».Мыпроанализировалиэффективность
предложенного алгоритма, для этого мы апробировали использование данного
алгоритма на клинических базах исследования. Для этого в третий этап
исследования было включено 279 человек пожилого и страческого возраста с
синдромом старческой астении, которым планируется хирургическое
вмешательство на органах брюшной полости. Все пациенты были разделены на
две группы – контрольную и исследуемую. В контрольную группу вошло 133
пациента в возрасте от 66 до 86 лет (средний возраст 71,4+1,2 года, мужчин – 74
чел., женщин – 59 чел.). В исследуемую группу вошло 146 пожилых пациента в
возрасте от 65 до 84 лет (средний возраст 72,8+2,6 года, мужчин – 79 чел.,
женщин – 67 чел.). Пациенты контрольной группы в предоперационном периоде
велись по общепринятым методикам в виде компенсации проявлений
имеющейся соматической патологии путем коррекций дозировок проводимой
постоянной медикаментозной терапии. У пациентов исследуемой группы был
применен разработанный нами алгоритм. Изучали частоту, характер и
продолжительность ПОД в обеих группах пациентов.
Полученные данные были проанализированы с помощью параметрических
и непраметрических методов статистики. В диссертации при обработке данных
исследования был проведен расчет средних абсолютных и относительных
величин с расчетом средней ошибки, выполнена оценка значимости различий
двух совокупностей с применением критерия t Стьюдента (разность показателей
считалась достоверной при t2, р<0,05). Также использовался анализ таблиц сопряженность χ2 и «2х2» по методу G. Apton с тестом Фигера и расчетом коэффициента x2, различия между признаками считались значимыми при р<0,05). Математико-статистическая обработка данных выполнена с использованием программы «Statgraphics plus for Windows», версия 11.0. Основные результаты работы Влияние синдрома старческой астении на частоту развития делирия у пациентов старшего возраста, перенесших плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости У всех больных старших возрастных групп, включённых в первый этап исследования, была проведена комплексная гериатрическая оценка. Оказалось, что из 1260 человек (100%) не имели синдром старческой астении 401 чел. (31,8%), имели синдром старческой преастении 415 (32,9%) чел., имели синдром старческой астении 444 чел. (35,3%) (рис. 1). Без синдрома старческой 31,8%астении 32,9% Синдром старческой преастении Синдром старческой астении 35,3% Рисунок 1.Распределение пациентов старших возрастных групп, поступивших на плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости, в зависимости от наличия/отсутствия старческой астении (%). При этом нами не было выявлено гендерной зависимости в формировании старческой астении у пациентов, поступивших на плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости (табл. 2). Таблица 2 Гендерный анализ формирования синдрома старческой астении у пациентов, поступивших на плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости(%) ПолСтепень старческой астенииВсего Без синдрома С синдромом С синдромом старческойстарческойстарческой астениипреастенииастении Мужчины32,2%27,9%39,9%633 (100%) Женщины32,2%29,2%38,6%627 (100%) Всего32,2%28,5%39,2%1260 (100%) Так, из 633 мужчин без синдрома старческой астении было 204 человека (32,2%), имели синдрома старческой преастении 177 человек (27,9%), имели синдром старческой астении 252 (39,9%). Сходное распределение было и среди женщин. Из 627 женщин без синдрома старческой астении было 202 чел. (32,2%), имели синдром преастении 183 чел. (29,2%), имели синдром старческой астении 242 чел. (38,6%). При анализе случаев развития ПОД было обнаружено, что у пациентов с синдромом старческой астении ПОД развивался достоверно чаще, чем у пациентов без синдрома старческой астении (рис. 2). Так, у пациентов без синдрома старческой астении ПОД развился в 9,2%, а у пациентов со старческой астенией – в 41,2% (p<0,05). 100% 90% 80% 70%58,8 60%90,8 50% Без делирия 40% 30%С делирием 20% 41,2* 10%9,1 0% Пациенты без синдрома старческой астенииПациенты с синдромом старческой астении * p<0,05 между показателями у пациентов без синдрома старческой астении и у пациентов с синдромом старческой астении. Рисунок 2. Частота развития послеоперационного делирия в зависимости от наличия/отсутствия синдрома старческой астении (%). Обращал на себя внимание тот факт, что структура делирия у пациентов с синдромом старческой астений и без него была различной. Как у пациентов без синдрома старческой астении, так и у пациентов с синдромом старческой астении, доля смешанной формы делирия была примерно одинаковой: 47,1% и 52,9%, соответственно. В то же время, доля пациентов, у которых наблюдалась гиперактивная форма делирия, была в 1,9 раза больше при сидроме старческой астении (33,9%), чем при его отсутствии (17,8%). Доля пациентов с гипоактивным делирием, напротив, при синдроме старческой астении была в 1,5 раза меньше (34,1% и 51,2%, соответственно) (табл. 3). При этом продолжительная ПОД у пациентов с синдромом старческой астенией была достоверно выше, чем у пациентов без синдрома старческой астении: 35,1+1,4 час и 19,5+1,2 час, соответственно (p<0,05). Таким образом, у 39,2+0,2 пациентов старших возрастных групп, которые были направлены на плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости, был диагностирован синдром страческой астении, который повышал риск развития ПОД с 9,2% до 41,2%, т.е. в 4,5 раза. Таблица 3 Структура делирия в зависимости от наличия/отсутсвия старческой астении (%) Форма делирия Пациенты без синдромаПациенты с синдромом старческой астениистарческой астении Смешанный47,1%52,9% Гипоактивный51,2%34,1% Гиперактивный17,8%33,9% χ = 8,23, р=0,0339 При анализе частоты развития ПОД при экстренных хирургических вмешательствах на брюшной полости, было выявлено, что частота развития ПОД у пациентов старшего возраста в 1,3 раза чаще, чем при плановых хирургических вмешательствах на брюшной полости, что составило 66,7% пациентов (рис.3). 50.4 8066.7* 4049.6 33.3 Плановые хирургическиеЭкстренные хирургические вмешательства на брюшнойвмешательства на брюшной полостиполости Без послеоперационного делирияС послеоперационным делирием *p<0,05 между показателями у пациентов без синдрома старческой астении и у пациентов с синдромом старческой астении. Рисунок 3. Частота развития послеоперационного делирия в зависимости от экстренности проводимого хирургического вмешательства на брюшной полости (%). Особо следует отметить, что среди пациентов, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на брюшной полости, с послеоперационным делирием синдром старческой преастении был выявлен в 14,5% случаев, синдром старческой астении был выявлен в 83,9% случаев, а пациенты без синдрома старческой астении составили всего 1,6% случаев (рис. 4). 1,6 14,5 Без синдрома старческой астении Синдром старческой преастении Синдром старческой астении 83,9 Рисунок 4.Распределение пациентов старших возрастных групп, поступивших на экстренноехирургическое вмешательство на брюшной полости, в зависимости от наличия/отсутствия старческой астении (%). Таким образом, сама по себе экстренность хирургического вмешательства на брюшной полости является одним из факторов риска развития послеоперационного делирия, риск развития которого увеличивается у пациентов с синдромом старческой астении. Предоперационные факторы риска послеоперационного делирия, ассоциированные с синдромом старческой астении Мы изучили потенциальные предоперационные факторы риcка ПОД у пациентов старших возрастных групп. Для этого мы выделили три основные группы характеристик пациентов - соматический статус, медикаментозный статус и гериатрический статус. При изучении предоперационного соматического статуса не было выявлено закономерных взаимосвязей в частоте развития ПОД у пациентов с синдромом старческой астении в зависимости от наличия или отсуствия основной соматической патологии (табл. 4). В то же время, синдром полипрагмазии, который является нередким в гериатрической практике, в сочетании с синдромом старческой астении отражался на частоте ПОД. У пациентов с наличием ПОД, синдромом старческой астении, синдром полипрагмазии встречался в 92,1% случаев, в то время как у пациентов с синдромом старческой астении, но без развития ПОД, синдром полипрагмазии был обнаружен в 42,7% случаев (χ2=7,84, р=0,0354, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Таблица 4 Предоперационный соматический статус у пациентов старших возрастных групп, которым проведено плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости (%) ХарактеристикаПациенты без ПОДПациенты с ПОД (n=236)(n=163) Сердечно-сосудистые79,1%88,7%* заболеванияχ =8,62 , р=0,0376 Сахарный диабет4,8%11,7%* второго типаχ =7,63 р=0,0392 Бронхолегочные9,8%16,8% заболеванияχ =8,77 р=0,0534 Болезни почек18,8%24,1%* χ =8,05 р=0,0485 Болезни печени8,6%9,8% χ =8,98 р=0,0578 Синдром42,7%92,1%* полипрагмазииχ =7,84 р=0,0354 *p<0,05 между показателями у пациентов без послеоперационного делирия и у пациентов с послеоперационным делирием. При изучении возможной роли тех или иных медикаментов, назначаемых в предоперационном периоде, на риск возникнования ПОД оказалось, что все медикаменты по их влиянию на риск ПОД в ассоциации с синдромом старческой астении можно было разделить на три группы (табл. 5): - лекарственные средства, применение которых в предоперационном периоде повышало риск развития ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческой астении, например: пирацетам (среди пациентов, у которых не развился ПОД, принимавших пирацетам было 4,5% пациентов, а у которых развился ПОД – 28,4%, χ2=9,84, р=0,0367, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов), фуросемид (среди пациентов, у которых не развился ПОД, принимавших пирацетам было 3,5%, а у которых развился ПОД – 19,1%, χ2=8,43, р=0,0347, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов), атропин в премедикации (атропин был назначен 63,2% пациентам, у которых не развился в дальнейшем ПОД, и 93,4% пациентов, у которых ПОД развился, χ2=7,44, р=0,0437, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов), бензодиазепины в премедикации (бензодиазепины были назначены 2,3% пациентам, у которых не развился в дальнейшем ПОД, и 49,3%, у которых ПОД развился, χ2=8,53, р=0,0346, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов); - лекарственные средства, применение которых в предоперационном периоде снижало риск развития ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческой астении, например: пирибедил (среди пациентов, у которых не развился ПОД, принимавших пирибедил было 21,2% пациентов, а у которых развился ПОД – 9,3% пациентов, χ2=7,86, р=0,0436, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов), - лекарственные средства, применение которых в предоперационном периоде не влияло на риск развития ПОД у пожилых пациентов с синдромом старческой астении, например: винпоцетин (среди пациентов, у которых не развился ПОД, принимавших винпоцетин было 9,7% пациентов, а у которых развился ПОД – 11,2%, χ2=8,82, р=0,0562, что свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий результатов). Таблица 5 Предоперационный медикаментозный статус у пациентов старших возрастных групп, которым проведено плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости (%) ПрепаратПациенты без ПОДПациенты с ПОД (n=236)(n=163) Пирацетам4,5%28,4%* χ =9,84, р=0,0367 Винпоцетин9,7%11,2% χ =8,82, р=0,0562 Пирибедил21,2%9,3%* χ =7,86, р=0,0436 Фуросемид3,5%19,1%* χ =8,43, р=0,0347 Атропин в63,2%93,4%* премедикацииχ =7,44, р=0,0437 Бензодиазепины в2,3%49,3%* премедикацииχ =8,53, р=0,0346 *p<0,05 между показателями у пациентов без послеоперационного делирия и у пациентов с послеоперационным делирием. Существенный вклад в риск ПОД вносили характеристики гериатрического статуса, ассоциированные с синдромом старческой астении (табл. 6). Такие гериатрические сидромы как когнитивные расстройства, синдром мальнутриции, нескорректированные нарушения слуха и зрения повышали риск развития ПОД. В частности, среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, пациентов с когнитивными расстройствами было 31,1% пациентов, а у которых развился ПОД – 71,2% пациентов (χ2=9,12, р=0,0347, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, людей с синдромом мальнутриции было 9,1% пациентов, а у которых развился ПОД – 51,2% пациентов (χ2=8,97, р=0,0435, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, людей с некорректированными нарушениями слуха было 3,5% пациентов, а у которых развился ПОД – 54,1% пациентов (χ2=8,25, р=0,0476, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, людей с некорректированными нарушениями зрения было 2,1% пациентов, а у которых развился ПОД – 31,6% пациентов (χ2=8,73, р=0,0368, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Таблица 6 Предоперационный гериатрический статус у пациентов старших возрастных групп, которым проведено плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости (%) ХарактеристикаПациенты без ПОДПациенты с ПОД (n=236)(n=163) Когнитивные31,1%71,2%* расстройстваχ =9,12, р=0,0347 Синдром9,1%51,2%* мальнутрицииχ =8,97, р=0,0435 Нарушения слуха3,5%54,1%* (нескорригированные)χ =8,25, р=0,0476 Нарушения зрения2,1%31,6%* (нескорригированные)χ =8,73, р=0,0368 Предоперационные42,5%83,1%* ограничения в пище иχ =8,87, р=0,0456 воде более 12 часов Пребывание в2,1%22,3%* больнице трое и болееχ =8,23, р=0,0376 суток до операции *p<0,05 между показателями у пациентов без послеоперационного делирия и у пациентов с послеоперационным делирием Обращала на себя внимание важность медикоо-организационного сопровождения предоперационного периода. Так, среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, пациентов, которые имели предоперационное ограничение пищи и воды более 12 часов, было 42,5% пациентов, а у которых развился ПОД – 83,1% пациентов (χ2=8,87, р=0,0456, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Среди пациентов с синдромом старческой астении, у которых не развился ПОД, находились в стационаре трое и более суток до операции 2,1% пациентов, а у которых развился ПОД – 22,3% пациентов (χ2=8,23, р=0,3765, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов). Также нами был проведен анализ факторов риска развития послеоперационного делирия у пациентов старших возрастных групп с синдромом старческой астении, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на брюшной полости (табл.7). Таблица 7 Предоперационный статус пациентов старших возрастных групп, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на брюшной полости (%) ХарактеристикаПациенты без ПОДПациенты с ПОД (n=34)(n=44) Кровопотеря11,5%63,1%* χ =8,97, р=0,0458 Длительность19,3%38,5%* хирургическогоχ =9,05, р=0,0456 вмешательства более 3х часов Необходимость6,1%64,3%* гемотрансфузииχ =8,92, р=0,0438 Болевой синдром24,1%57,2%* более 3х часовχ =8,73, р=0,0357 Гипоальбуминемия31,7%78,3%* χ =9,13, р=0,0426 *p<0,05 между показателями у пациентов без послеоперационного делирия и у пациентов с послеоперационным делирием Намибылоустановлено,чтокровопотеря,необходимость гемотрансфузии, а также наличие гипоальбуминемии являются факторами риска развития послеоперационного делирия у пациентов старших возрастных групп с синдромом старческой астении, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на брюшной полости. На основании полученных данных нами было предложено выделить и отнести предоперационные факторы риска ПОД, ассоциированных с синдромом старческой астении, к пяти группам: 1. наличие собственно старческой астении; 2. гериатрические синдромы: 2.1. синдром когнитивных расстройств, 2.2.синдром мальнутриции, 2.3. нескорректированные нарушения зрения, 2.4. нескорректированные нарушения слуха. 3.факторы медикаментозного характера: 3.1. наличие полипрагмазии; 3.2. применение медикаментов для лечения хронической соматической патологии (фуросемид, пирацетам); 3.3. применение препаратов для премедикации (атропин, бензодиазепины). 4. факторы медико-организационного характера: 4.1. пребывание в больнице трое и более суток до дня проведения операции; 4.2. предоперационные ограничения в пище и жидкости более 12 часов до операции. 5. Экстренность хирургического вмешательства на органах брюшной полости, с последующим развитием кровопотери, либо гемотрансфузии, либо гипоальбуминемии. Разработка путей оптимизации предоперационной подготовки пациентов со старческой астении с целью профилактики послеоперационного делирия и оценка их эффективности В соответствии с полученными и описанными выше данными нами были разработаны подходы к оптимизации предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости с целью профилактики послеоперационного делирия. Предлагаемая нами оптимизация, заключалась в реализации следующего алгоритма подготовки пациентов пожилого возраста к плановому хирургическому вмешательству на органах брюшной полости, с целью профилактики ПОД, состоящего из пятиэтапов: 1. Первый этап: проведение комплесной гериатрической оценки. 1.1. Сразу после принятия решении о необходимости планового оперативного лечения пациент направляется к врачу-терапевту и/или врачу- гериатру для проведения комплесной гериатрической оценки. 1.2. После проведения комплексной гериатрической оценки все пациенты делятся на две группы – пациенты без синдрома старческой астении и пациенты с синдромом старческой астении. 2. Второй этап: собственно плановая подготовка к хирургическому вмешательству на органах брюшной полости. 2.1. Далее пациенты без синдрома старческой астении готовятся к операции по обычным подходам. 2.2. В отношении пациентов с синдромом старческой астении проводятся следующие мероприятия (в течение 1 мес., при возможности - амбулаторно): 2.2.1. Пересмотр постоянной медикаментозной терапии с целью ликвидации полипрагмазии за счет временного отказа от терапии заболеваний, не влияющих на степень операционно-анестезиологического риска (например, остеоартроза, остеопороза и др.), отказ от применения лекарственных средств, достоверно повышающих риск развития ПОД при синдроме старческой астении (петлевых диуретиков, бензодиазепинов, пирацетама). 2.2.2. Коррекция когнитивных расстройств (прием пирибедила в дозе 50- 100 мг в сутки + когнитивная гимнастика). 2.2.3. Ликвидация сенсорной депривации (коррекция нарушений зрения и слуха). 2.2.4. Нормализация нутритивного статуса с применением смесей (нутридринк) для профилактики развития саркопении и гипоальбуминемии. 3.Третий этап: проведение повторной комплесной гериатрической оценки. 3.1. Проведение повторной комплексной гериатрической оценки через 1 мес. 3.2. Проведение консилиума с участием хирурга, терапевта, гериатра, анестезиолога для определения тактики непосредственной предоперационной подготовки. 4. Четвертый этап госпитализации: 4.1. Госпитализация в стационар не ранее чем за 1-2 суток до дня проведения операции. 4.2. Пролонгирование мероприятий п. 2 до дня проведения операции. 4.3. Ограничение предоперационного приема пищи не ранее чем за 12 часов до операции. 4.4. Ограничение предоперационного приема жидкости не ранее чем за 6 часов до операции. 4.5. Проведение премедикации: 4.5.1. Исключение из премедикации бензодазепинов 4.5.2. Исключение из премедикации атропина или его использование в уменьшенной дозировке. Данный алгоритм подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении применим к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости. Однако при наличии времени можно применять отдельные его позиции при экстренных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Такие как: 1. Коррекция когнитивных расстройств (прием пирибедила в дозе 50-100 мг); 2. Нормализация нутритивного статуса с применением смесей (нутридринк) для профилактики развития саркопении и гипоальбуминемии; 3. Исключение из премедикации бензодиазепинов; 4.Исключение из премедикации атропина или его использование в уменьшенной дозировке. Мы проанализировали эффективность предложенного нами алгоритма подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости с целью профилактики ПОД. Оказалось, что у пациентов контрольной группы ПОД развился в 38,4% случаев, у пациентов исследуемой группы – 4,3%, т.е. в 8,9 раз реже при применении алгоритма подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости (χ2=9,53, р=0,0469, что свидетельствовало о статистически значимых различиях результатов) (рис. 5). 38.4 Развитие послеоперационного делирия 4.3* 051015202530354045 Контрольгая группаИсследуемая группа *p<0,05 между показателями у пациентов конрольной группы и пациентов исследуемой группы Рисунок 5.Распределение пациентов старших возрастных групп после применения алгоритма подготовки пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости с целью профилактики ПОД (%). Также обратил на себя внимание тот факт, что продолжительность ПОД составила у пациентов контрольной группы 38,1+3,2 час., у пациентов исследуемой группы – 11,2+1,4 час (p<0,05) при сопоставимых методах ведения ПОД. В итоге, частота развития ПОД снизилась в 8,9 раз, а его длительность в 3,4 раза (рис. 6). *** В заключение, оптимизация предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости с целью профилактики послеоперационногоделириявключаетвсебяобязательное дооперационное проведении специализированного гериатрического осмотра, дооперационная коррекция таких ассоциированных с синдромом старческой астений гериатрических синдромов как когнитивные расстройства, мальнутриция и сенсорная депривация, пересмотр дооперационной терапии с целью снижения выраженности полипрагмазии и исключения препаратов, потенциально провоцирующих развитие послеоперационногоделирия,пересмотрмедико-организационных подходов ведения пациентов со старческой астении до операции в сторону уменьшения срока предоперационного пребывания пациентов в стационаре и укорочения сроков предоперационного ограничения в жидкости и пище, что позволяет снизить частоту развития послеоперационного делирия, а в случае развитияпослеоперационногоделириясократитьего продолжительность. Дооперационное проведение КГО Группа повышенного риска по ПОДГруппа обычного риска по ПОД (пациенты со старческой астенией)(пациенты без старческой астенией) Предоперационная подготовка в поликлинике Коррекция полипрагмазии, когнитивных расстройств, мальнутриции, сенсорнойСтандартное ведение депривации Предоперационная подготовка в стационаре Предупреждение ранней госпитализации, ранних ограничений в питании и жидкости,Стандартное ведение модификация премедикации Снижение частоты развития ПОД, в случае его возникновения - сокращение длительности ПОД Рисунок 6. Реализация алгоритма профилактики послеоперационного делирия у пациентов со старческой астенией. ВЫВОДЫ 1. Синдром старческой астении является самостоятельным фактором риска развития послеоперационного делирия в пожилом и старческом возрасте у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, увеличивая вероятность его развития с 9,2% у пациентов без синдрома старческой астении до 41,2% у пациентов с синдромом старческой астении, увеличивая продолжительность с 19,5+1,2 час до 35,1+1,4 час и видоизменяя структуру делирия в сторону преобладания гиперактивных форм, повышая их долю в структуре с 17,8% до 33,9% случаев. Так же сама по себе экстренность хирургического вмешательства на органах брюшной полости является одним из факторов риска развития послеоперационного делирия, риск развития которого увеличивается у пациентов с синдромом старческой астении в 1,3 раза, а кровопотеря, необходимость гемотрансфузии, наличие гипоальбуминемии являются факторами риска развития послеоперационного делирия у пациентов старших возрастных групп с синдромом старческой астении, которым проведено экстренное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости. 2. Гериатрический статус пациентов с синдромом старческой астении, у которых развивается послеоперационный делирий после хирургического вмешательства на органах брюшной полости, характеризуется более неблагоприятным предоперационным фоном, связанным с большей частотой встречаемости по сравнению с пациентами, у которых не развился послеоперационный делирий, когнитивных расстройств (71,2% случаев против 31,1% случаев), синдрома мальнутриции (51,2% случаев против 9,1% случаев), сенсорной депривации, связанной с нескорректированными нарушениями зрения (54,1% случаев против 3,5% случаев), сенсорной депривации, связанной с нескорректированными нарушениями слуха (31,6% случаев против 2,1% случаев). 3. Вклад соматической патологии в развитие послеоперационного делирия у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, был одинаковой как у пациентов с синдромом старческой астении, так и без такового, при этом наибольшее как при страческой астении, так и при ее отсутсвии наибольший вклад в риск развития послеоперационного делирия вносят сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет второго типа и болезни почек; в то же время однако синдром полипрагмазии, ассоциированный с соматическим статусом пациента, является дополнительным самостоятельным фактором повышения риска послеоперационного делирия при синдроме старческой астении. 4. Риск развития послеопериацонного делирия у пациентов при синдроме старческой астении, которым планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, в достоверно большей степени, чем у пациентов без синдрома старческой астении, повышается за счет таких факторов медико- организационного характера как ранняя (трое и более суток до операции) госпитализация пациентов, предоперационные ограничения в приеме пищи и жидкости свыше 12 часов, использование стандартной премедикации в виде применения бензодиазепинов и старндартных дозировок атропина. 5. Научнообоснованными путями оптимизации предоперационной подготовки пациентов пожилого и старческого возраста к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полостис целью профилактики послеоперационного делирия являются: 1) обязательное дооперационное проведении специализированного гериатрического осмотра, 2) дооперационная коррекция таких ассоциированных со старческой астений гериатрических синдромов как когнитивные расстройства, мальнутриция и сенсорная депривация, 3) пересмотр дооперационной терапии с целью снижения выраженности полипрагмазии и исключения препаратов, потенциально провоцирующих развитие послеоперационного делирия, 4) пересмотр клинико- организационных подходов ведения пациентов со старческой астении до операции в сторону уменьшения срока предоперационного пребывания пациентов в стационаре и укорочения сроков предоперационного ограничения в жидкости и пище. 6. Применение разработанных подходов к оптимизации предоперационной подготовки пациентов с синдромом старческой астении к плановым хирургическим вмешательствам на органах брюшной полости позволяет снизить частоту развития послеоперационного делирия с 38,4% случаев до 4,3% случаев от общего количества прооперированных пациентов, т.е. в 8,9 раз, а в случае развития послеоперационного делирия сократить его продолжительность с 38,1+3,2 час. до 11,2+1,4 час. т.е. в 3,4 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При планировании хирургических вмешательств на органах брюшной полости у людей в возрасте 65 лет и старше целесообразно в срок за один месяц до операции проводить комплексную гериатрическую оценку для выявления пациентов с синдромом старческой астении и отнесения их к группе повышенного риска по развитию послеоперационного делирия. 2. В течение одного месяца до планового хирургического вмешательства на органах брюшной полости пациентам с синдромом старческой астении, ассоциированным с когнитивными расстройствами, возможно назначение препарата из класса церебротекторов – антагонистов D2/D3 рецепторов (например, пирибедила в дозировке 50-100 мг в сутки) с целью снижения выраженности когнитивных расстройств и снижения риска развития послеоперационного делирия. 3. Плановую предоперационную подготовку пациентов с синдромом старческой астении, которым планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, целесообразно проводить в течение одного месяца до операциивамбулаторно-поликлиническихусловиях,осуществляя госпитализацию в стационар не ранее чем за двое суток до операции и вводя предоперационные ограничения в приеме пищи не ранее чем за 12 часов, а жидкости – не ранее чем за 6 часов до операции. 4. С целью ликвидации сенсорной депривации как фактора риска развития послеоперационного делирия в предоперационном периоде целесообразно консультация пациентов с синдромом старческой астении, которым планируется хирургическое вмешательство на органах брюшной полости, у офтальмолога и оториноларинголога с целью коррекции ранее нескорректированных нарушений зрений и слуха.