Прогноз и профилактика тромбоэмболических осложнений при расширенных операциях на органах брюшной полости на основе теста тромбодинамики

Общая характеристика больных. В основу работы положено изучение
результатов лечения 261 больного с острой хирургической абдоминальной
патологией. Все пациенты были разделены на 2 группы. У 123 человек,
составившихосновнуюгруппу,профилактикатромбоэмболических
осложнений в периоперационном периоде проводилась с учетом данных
исследования тромбодинамики. В контрольную группу вошло 138 больных,
которым проводилась стандартная профилактика послеоперационных
тромбоэмболических осложнений в соответствии с протоколами обследования
и лечения хирургических больных. Критерии включения в исследование:
больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости до и
после проведения расширенных или симультанных оперативных вмешательств,
наличие информированного согласия пациента и готовность к сотрудничеству.
Критерии исключения: смерть, наступившая в результате прогрессирования
заболевания или хирургических осложнений после операции; травматические
повреждения органов брюшной полости, наличие онкологического процесса,
кровотечения; алкогольная и наркотическая зависимость; отказ пациента.
Группы наблюдения были сопоставимы по возрасту (таблица 1) и полу.
Средний возраст больных в обеих группах составил в основной группе 43,3 ±
11,6 лет, в контрольной – 45,2 ± 9,7 лет. Доли различных возрастных подгрупп
в группах сравнения не имели статистически значимого различия (для всех
возрастных подгрупп р > 0,05).

Таблица 1 – Распределение больных по возрасту в группах наблюдения
ГруппыВозраст пациентов (в годах)Всего
наблюдения< 20 20–30 30–4040–5050–60> 60
Основная31117492221123
(2,4%) (8,9%) (13,8%) (39,8%) (17,9%) (17,1%) (100%)
Контрольная3812512539138
(2,2%) (5,8%) (8,7%) (36,9%) (18,1%) (28,7%) (100%)
Уровень
достоверности
0,887 0,3290,189 0,6330,9620,033
по критерию
Хи-квадрат

Количество и структура оперативных вмешательств представлена в
таблице 2.

Таблица 2 – Структура и количество оперативных вмешательств в группах
наблюдения
Вид операцииГруппы наблюденияУровень
основнаяконтрольн достоверности
аяпо критерию
Хи-квадрат
Резекция тонкой кишки47 (38,2%) 53 (38,4%)0,975
Дуоденопластика23 (18,7%)28 (20,3%)0,747
Грыжесечение при22 (17,9%)19 (13,8%)
0,362
больших вентральных грыжах
Резекция толстой кишки10 (8,1%)13 (9,4%)0,714
Некрэктомии при панкреонекрозе9 (7,3%)13 (9,4%)0,542
Симультанные операции7 (5,7%)5 (3,6%)0,426
Резекция желудка5 (4,1%)7 (5,1%)0,699
Итого123 (100%) 138 (100%)
У всех пациентов основной и контрольной группы течение основного
хирургическогозаболеванияосложнялосьразвитиемперитонита.
Распределение больных по степени тяжести перитонита на основании
Мангеймского индекса перитонита (MPI) представлено в таблице 3.

Таблица 3 – Значение медианы Ме (25, 75%) Мангеймского индекса у больных
основной и контрольной групп при различной степени тяжести перитонита
Группы наблюденияУровеньУровень
НозологическаяОсновнаяКонтрольная значимости значимости
единица(n = 123),(n = 138),Хи-Уитни-
баллыбаллыквадрат Манни для
для долииндекса
Странгуляционная
22 (20; 23)22 (21; 24)
кишечная0,8510,080
(n = 37)(n = 43)
непроходимость
Ущемленная грыжа с1919
некрозом петли кишки(18,75; 21)(17,75;20)0,5070,315
(n = 8)(n = 12)
Перфорация язвы16 (15; 17)16 (15;17)
0,6250,755
желудка, ДПК(n = 28)(n = 35)
Перфорация язвы ДПК 16 (15,5; 18)16 (16;17)
0,4260,684
+ осложнения ЖКБ(n = 7)(n = 5)
Панкреонекроз20 (19; 20)19 (17;21)
0,5420,664
(n = 9)(n = 13)
ОКН в грыжевом
18,5 (18;19)19 (18;20)
мешке при гигантских0,3620,204
(n = 22)(n = 19)
вентральных грыжах
Перфорация толстой24 (23;25)24 (23;25,5)
0,451*0,711
кишки(n = 9)(n = 7)
Заворот толстой2222,5
кишки(21,5;22,5)(21,75,23)0,878**–
(n = 3)(n = 4)
* – оценка с поправкой Йейтса, ** – оценка по точному критерию Фишера

У 39 (31,7%) пациентов основной группы и 43 (31,2%) контрольной (р =
0,925) были выявлены признаки полиорганной дисфункции, степень тяжести
которой оценивалась по шкале SOFA или MODS.
Методы исследования. Всем пациентам основной и контрольной группы
в процессе наблюдения и лечения выполнялось исследование свертывающей
системы крови в соответствии с современными стандартами обследования и
лечения больных. Исследования проводились на базе клинической лаборатории
КГК БСМП с использованием аппаратов ACL 9000™ и ACLTOP 500™. При этом
определялись показатели протромбинового времени (ПТВ), расчетное АЧТВ,
МНО и уровень фибриногена.
У всех 123 пациентов основной группы в комплексе обследования
изучалась тромбодинамика с использованием лабораторной диагностической
системы «Регистратор тромбодинамики Т-2» (ГемаКор®, ГемаКор Лабс®,
velixX®, WildDesign®, ErgoSign®, Германия).
В качестве основных показателей теста использовали:
1. Tlag (Lag Time) – время задержки роста сгустка.
2. Vo – начальная скорость роста сгустка.
3. Vs – стационарная скорость роста сгустка.
4. D и CS – плотность и размеры сгустка.
5. Tsp – время образования спонтанных сгустков.
Всем пациентам основной и контрольный групп при поступлении, на 2-е,
3-и, 7-е сутки послеоперационного периода выполнялось ультразвуковое
исследование венозной системы нижних конечностей с использованием
аппаратов SONOS – 4500 (Аdgilent technology) и Aloka SSD 1700 с линейными и
конвексными датчиками с частотой от 4 до 10 МГц. При исследовании
определялся диаметр вены, скорость венозного кровотока.
Информацию о больных, а также результаты обследования вносили в
специально разработанную нами интерактивную карту пациента. Данные,
подвергнутые статистической обработке, представлены в виде М ± m, где М –
среднее значение, m – ошибка среднего; или в виде М ± SD, где М – среднее
значение, SD – стандартное отклонение.
Для оценки статистической значимости различий средних показателей в
группах наблюдения проводился сравнительный анализ с применением
критерия Стьюдента. Дисперсионный анализ осуществляли с помощью
критерия Фишера. Коэффициент корреляции определяли по Пирсону.
Предварительно проводилась проверка на нормальность распределения с
помощью критерия Колмогорова-Смирнова. В случаях отсутствия нормального
распределения данных в группах наблюдения осуществлялся сравнительный
анализ с использованием критерия Манна-Уитни. Центральные значения
представляли в виде медианы, первой (25 процентиль) и третьей квартили (75
процентиль). Сравнение долей в исследуемых группах проводили с помощью
четырехпольных или многопольных таблиц сопряженности с применением
критерия Хи-квадрат (Пирсона) или с учетом поправки Йейтса или точного
критерияФишера.Дляформированияпрогностическихтаблиц
тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде использовали
метод математической обработки в виде последовательного отношения
вероятностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Распределениебольныхпопризнакупрогнозавозможности
тромбоэмболических осложнений является ключевым вопросом тактики их
ведения в послеоперационном периоде и назначения профилактического
лечения. Для создания прогностической карты нами была предпринята попытка
определения сравнительного весового значения различных клинических
признаков у больных после расширенных абдоминальных оперативных
вмешательств для прогноза возможных тромбоэмболических осложнений в
послеоперационном периоде. С этой целью изучены 97 архивных историй
болезни пациентов после ургентных расширенных оперативных вмешательств с
доказанными тромбоэмболическими осложнениями в послеоперационном
периоде и 88 историй болезни после подобных оперативных вмешательств, у
которых тромбоэмболические осложнения не диагностированы. После
проведения клинико-статистического анализа и выделения наиболее значимых
факторов риска, для получения цифровой оценки удельного веса каждого из
факторов, к полученным данным был применен метод последовательного
критерия отношения вероятностей. На ранних этапах исследования было
выбрано 18 признаков. В дальнейшем, в процессе статистической обработки
количество признаков было сокращено до 13, а остальные признаны
недостаточно информативными и удалены из списка.
Каждый признак, в зависимости от его значения, имел определенный
удельный вес. Для удобства использования прогностической шкалы в практике
показатели натуральных логарифмов были переведены в баллы. При
показателях прогноза от 10 до 19 баллов риск возникновения венозных
тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде оценивался
как низкий, от 20 до 39 – средний. От 40 до 59 – высокий и от 60 и более –
критический (таблица 4).
Таблица 4 – Весовые значения прогностических критериев ТЭО и их градации
(К)
№Прогностический критерий и его градацииОценка
в баллах
1I (< 21)2 Степень тяжести перитонита по MPIII (21–29)4 III (> 29)6
2Программированная релапаротомия+6
3< 101 Тяжесть по шкале APACHE II10–193 20–295 > 3012
4Постельный режим после операциидо 24 ч4
> 24 ч6
5Давность заболевания более 24 ч+2
6Наличие признаков ПОН+6
7Степень травматичности операциисредняя1
высокая3
8Сопутствующая пневмония+4
9Сопутствующая кардиальная патология+4
10 Наличие ОНМК в анамнезе< 3 мес.10 > 3 мес.4
11 Ожирение (ИМТ > 25)+4
12 Наследственная тромбофилия в анамнезе+25
С12
13 Наличие признаков ХВН (СЕАР)С 2–44
С 5-66

Все данные были проверены статистически на имеющемся материале,
который использовали для составления индивидуальной шкалы прогноза. При
средних и высоких рисках наступления тромбоэмболических осложнений
надежность составила 0,9, а ошибка – 4,9%.
Всем пациентам основной и контрольной группы выполнялось
исследование состояния гемокоагуляции при поступлении в стационар перед
выполнением оперативного вмешательства и сразу после него. При анализе
полученных данных выявлена четкая зависимость между степенью тяжести
перитонита,эндогеннойинтоксикациейивыраженностью
гиперкоагуляционных сдвигов в периферической крови пациентов. Так, в
подгруппах больных с относительно легким течением перитонита средние
показатели биохимической коагулограммы практически не отличались от
референтных как в основной, так и в контрольной группе (р > 0,05). В
подгруппах с тяжелым перитонитом определялось статистически достоверное
(p ˂ 0,05) уменьшение показателей времени свертывания крови и
рекальцификации плазмы, повышение фибринолитической активности крови,
по сравнению с подгруппами больных с легким течением перитонита.
На основе полученных дооперационных данных с использованием
разработанной нами оценочной шкалы, без учета показателей теста
тромбодинамики, все пациенты основной и контрольной группы были
разделены по качеству прогноза в отношении возможных тромбоэмболических
осложнений. До операции в основной группе к низкому риску возникновения
венозных тромбоэмболических осложнений отнесены 49 (39,8%) больных, в
контрольной – 37 (26,8%), к среднему риску в основной – 51 (36,9%), в
контрольной – 74 (53,6%). Высокая степень риска осложнений отмечена в 8
(6,5%) наблюдениях из основной группы и в 13 (9,5%) из контрольной.
Сразу после выполнения оперативного вмешательства при переводе
больных основной группы в ПИТ или ОРИТ проведено повторное
биохимическое и инструментальное исследование состояния системы
гемокоагуляции для составления прогноза и плана проведения профилактики
тромбоэмболических осложнений. При этом прогноз был пересмотрен с учетом
полученных данных о состоянии системы гемокоагуляции непосредственно
после операции. Отмечено общее ухудшение его показателей.
Так, в основной группе на основе послеоперационных данных к низкому
риску возникновения венозных тромбоэмболических осложнений отнесены 36
(29,3%) пациентов, к риску средней степени тяжести – 59 (48%), к тяжелой
степени – 28 (22,7%) (рисунок 1). Увеличение числа больных с прогнозом
средней и тяжелой степени вероятности сразу после операции свидетельствует
о необходимости оценки состояния системы гемокоагуляции по данным,
которые получены уже в послеоперационном периоде. Использование
дооперационных показателей может привести к недооценке возможного риска
тромбоэмболических осложнений и, как следствие, выбору неадекватного
метода профилактики.
100%

80%

60%
48,0%
39,8%
40%36,9%
29,3%
22,7%
20%
6,5%

0%
до операциипосле операции

низкий рисксредний рисквысокий риск

Рисунок 1 – Сравнение качества прогноза тромбоэмболических осложнений в
основной группе по дооперационным и послеоперационным показателям

Кроме того, больным основной группы сразу после выполнения
оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде проводился
мониторинг теста тромбодинамики. При этом, выявлены закономерности
измененияпоказателейбиохимическойкоагулограммыиданных
электрокоагулографии, в зависимости от степени выраженности перитонита и
синдрома эндогенной интоксикации. Сопоставляя данные теста с полученными
результатами, можно сделать вывод о том, что нарушения гемостаза при острой
хирургической абдоминальной патологии, осложненной перитонитом,
характеризуются снижением активности антикоагулянтов, подавлением
фибринолитической активности крови и активацией системы свертывания
(таблица 5).
Нами проведена стратификация рисков ТЭО на основании теста
«Тромбодинамика» (таблица 6). В зависимости от выраженности изменений,
риски разделили на легкую, среднюю и тяжелую степени. К критическому
риску развития осложнений нами отнесены пациенты, у которых по данным
теста определялся спонтанный рост сгустков вне места активации образования
тромба.
Таблица 5 – Показатели теста «Тромбодинамика» у больных основной группы,
в зависимости от степени тяжести перитонита
Подгруппы больных
Показатели(степень тяжести перитонита)
Задержка роста сгустка Tlag (мин)0,78 ± 0,01 0,76 ± 0,010,72 ± 0,01
Начальная скорость роста сгустка56,2 ± 0,13 60,3 ± 1,167,8 ± 2,4
Vo (мкм/мин)
Стационарная скорость роста Vs33,7 ± 1,337,6 ± 1,544,2 ± 3,2
(мкм/мин)
Размеры сгустка на 30 мин (мкм)1187 ± 121340 ± 221677 ± 54

Таблица 6 – Стратификация риска ТЭО по результатам теста
«Тромбодинамика»
ПоказательНормально Риск тромбоэмболических осложнений
(единицые значение низкий средний высокийкритический
измерения)
Tlag (мин.)0,8–1,5 0,8–0,7 0,7–0,60,6–0,5˂ 0,5
Vo (мкм/мин)36–5656–5757–5960–70> 70
Vs (мкм/мин)20–3031–3435–4041–45> 45
Размеры сгустка730–1120≤ 12001201–1501–1700> 1700
на 30-й мин (мкм)1500
Tsp (мин)нетнетнетнетопределяет
ся

В случае, если оценка риска по результатам теста совпадала с данными
предложенной шкалы с учетом послеоперационных исследований системы
гемостаза, пациент оставался в этой группе риска. При получении худших
показателей прогноза по результатам теста, приоритет был отдан результатам
теста и больной переходил в группу риска, которая соответствовала прогнозу. В
результате окончательной оценки и с учетом данных теста произошло
значительное ухудшение общего качества прогнозирования. Так, к категории с
низким риском осложнений было отнесено всего 19 (15,4%), со средним – 50
(40,7%). Значительно выросло число пациентов с высоким риском ТЭО. С
учетом данных оно увеличилось с 22,7 до 36,6%. Кроме того, образовалась
отсутствующая до этого категориябольныхскритическимриском
возникновения осложнений (рисунок 2).

100%

80%

60%
48,00%
39,8%40,70% 36,60%
36,90%
40%
29,3%
22,70%
20%15,4%
6,50%7,3%
0,0%0,0%
0%
до операциипосле операциис учетом теста ТД

низкий рисксредний рисквысокий рисккритический риск

Рисунок 2 – Сравнение качества прогноза тромбоэмболических осложнений в
основной группе по до- и послеоперационным показателям и с учетом
данных теста

При исследовании венозной системы нижних конечностей выявлена четкая
коррелятивная зависимость между замедлением скорости кровотока по
бедренной вене, ее диаметром и степенью тяжести перитонита. Так, при легкой
степени перитонита определялось снижение линейной скорости кровотока по
ОБВ на 6,8%, при перитоните средней тяжести – на 16,5%. При тяжелой
степени выраженности перитонита определялось снижение линейной скорости
кровотока в ОБВ уже на 22,1%. Уменьшалась и объемная скорость кровотока
на 4, 7,3 и 17% соответственно. Увеличение диаметра ОБВ и БПВ, а также
снижение скоростных показателей кровотока и их зависимость от тяжести
перитонита может быть связана с развитием внутрибрюшной гипертензии при
перитоните, сдавливанием нижней полой вены и затруднением венозного
возврата по ней.
Комплексный подход к стратификации рисков ТЭО с использованием
теста «Тромбодинамики», примененный у 123 больных основной группы, дал
возможность уже в первые сутки послеоперационного периода получить
прогноз и разделить пациентов основной группы по группам риска. В
контрольной группе больных в комплексной оценке тест «Тромбодинамика» не
использовался, стратификация рисков осуществлялась общепринятым
способом с применением шкалы J. Caprini.
Низкая степень риска развития ВТЭО была установлена у 19 (15,4%)
пациентов основной и 47 (34,1%) контрольной группы. У всех больных в
основной группе на фоне положительной динамики течения перитонита к 3-м
суткам послеоперационного периода удалось добиться нормокоагуляции или
легкой гипокоагуляции, которые сохранялись до 10 суток после операции. Из
47 (34,1%) пациентов контрольной группы с низкой степенью риска развития
ВТЭО к 3-м суткам послеоперационного периода показателей нормокоагуляции
по данным биохимической коагулограммы удалось добиться у 43 (91,5%), у 4
(8,9%) из них к 3-м суткам после операции сохранялась легкая
гиперкоагуляция. Это послужило показанием к переводу этих пациентов в
группу со средней степенью тяжести прогноза и назначению, помимо ранней
активизации и эластической компрессии конечности, низкомолекулярного
гепарина (клексан (эноксапарин) – 20 мг или фрагмин (далтепарин) – 2500 МЕ,
1 раз в день подкожно).
Средняя степень риска развития ВТЭО была установлена у 50 (40,7%)
пациентов основной и 74 (53,6%) контрольной группы. У 49 (98%) из 50
пациентов основной группы на фоне положительной динамики течения
перитонита к 3-м суткам послеоперационного периода удалось добиться
устойчивой нормокоагуляции. У 1 (2%) на 2-е сутки после операции при
проведении теста ТД выявлено спонтанное образование сгустков вдали от
места активации, что послужило поводом для пересмотра степени тяжести
риска развития ВТЭО и перевода этого пациента в группу с высоким риском
развития осложнений. Из 74 больных контрольной группы нормокоагуляции
удалось добиться в 69 (93,2%) наблюдениях. В 4 (5,4%) случаях к 3-м суткам
после операции сохранялась умеренная или легкая гиперкоагуляция по данным
биохимической коагулограммы. Степень тяжести прогноза и схемы
антикоагулянтной терапии были пересмотрены и пациенты переведены в
группу с более высоким риском развития ВТЭО. Еще у одного больного (1,4%)
при ультразвуковом исследовании нижних конечностей на 5-е сутки
послеоперационного периода зафиксировано развитие ВТЭО в виде
формирования флотирующего тромба в общей бедренной вене. Пациенту
установлен кава-фильтр в инфраренальном отделе нижней полой вены. На 18-е
суткипослеоперационногопериодабольнойвотносительно
удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.
Таким образом, надежность прогноза у пациентов со средней степенью
риска развития ВТЭО составила 96% в основной и 93,2% в контрольной группе.
По данным прогнозирования, высокая степень риска развития ВТЭО в
послеоперационном периоде была установлена у 45 (36,6%) пациентов
основной группы и 17 (12,3%) контрольной. В основной группе прогноз
оказался верен в 44 (97,8%) наблюдениях из 45. У 1 (2,2%) пациента на фоне
легкой гиперкоагуляции на 5-е сутки при проведении УЗИ вен нижних
конечностей выявлено бессимптомное формирование фиксированного тромба в
верхней трети подкожной вены бедра. Надежность прогноза составила 97,8%.
В контрольной группе больных с высоким риском развития ВТЭО в
течение раннего послеоперационного периода прогноз и схемы профилактики
были пересмотрены у 4 (23,5%) пациентов. У 2 (11,8%) из них сохранялась
умеренная гиперкоагуляция до 3-х суток послеоперационного периода. Еще у 2
(11,8%) больных при ультразвуковом мониторинге венозной системы нижних
конечностей выявлены признаки образования тромбов в венах голени и бедра в
виде статистически достоверного снижения скорости и объема кровотока по
БПВ бедра на фоне сохраняющейся легкой гиперкоагуляции. Все эти пациенты
были переведены в группу с критическим риском развития ВТЭО, и
дальнейшее лечение продолжалось с применением лечебных доз непрямых
антикоагулянтов. Надежность прогноза в контрольной группе составила 64,7%.
У 9 (7,3%) пациентов основной группы установлен критический риск
развития ВТЭО. В 1 (11,1%) случае диагностировано образование тромбов в
венозной системе нижних конечностей у больных основной группы с
критическим риском ВТЭО. В контрольной группе в подгруппу с критическим
риском ВТЭО переведены 6 пациентов. У 2 (33,3%) из них на 6-е сутки после
операции диагностированы признаки тромбоэмболии мелких ветвей легочной
артерии. Несмотря на проведение тромболитической терапии, применение
лечебных доз антикоагулянтов и интенсивное лечение в условиях ОРИТ, у
одного больного (16,6%) наступил летальный исход на фоне прогрессирования
дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
Применение теста ТД для прогнозирования риска ВТЭО и мониторинга
состояния системы гемокоагуляции у больных в раннем послеоперационном
периоде в основной группе пациентов привело к значительному улучшению
качества прогноза и, соответственно, эффективности профилактики ВТЭО, по
сравнению с контрольной группой наблюдения. У 120 (97,6%) пациентов
основной группы удалось правильно установить риск развития ВТЭО и
назначить адекватную профилактику с применением всего спектра
антикоагулянтов, а в 3-х случаях удалось вовремя изменить стратегию
антикоагулянтной терапии и избежать тромбоэмболических и геморрагических
осложнений. В контрольной группе у 13 (9,4%) больных пришлось
пересматривать степень тяжести прогноза в связи с длительной
гиперкоагуляцией в послеоперационном периоде или развитием ВТЭО в виде
формирования тромбов в венозной системе нижних конечностей. Надежность
прогноза в основной группе составила 97,6%, в контрольной – 90,6%. Общая
частота ВТЭО в основной группе – 1,6%, в контрольной – 3,6%. Таким образом,
тест тромбодинамики, учитывая пространственную неоднородность процессов,
происходящих при свертывании крови, позволяет наблюдать процесс
формирования и роста сгустка в глубину образца плазмы, с высокой
чувствительностью и достоверностью выявляет нарушения системы
свертывания крови.
В отличие от всех применяемых в клинической практике методов оценки
состояния плазменного звена гемостаза, в которых активация свертывания
происходит одновременно во всем исследуемом объеме плазмы, тест позволяет
оценивать как качество функционирования отдельных составляющих системы
гемостаза, так и всей системы плазменного гемостаза в целом.

ВЫВОДЫ
1. Для больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
брюшной полости характерны изменения в системе гемостаза в виде
выраженной гиперкоагуляции на фоне замедления кровотока в венах нижних
конечностей, а выраженность этих нарушений напрямую зависит от степени
тяжести перитонита, эндогенной интоксикации и наличия полиорганной
дисфункции.
2. Проведение расширенных оперативных вмешательств у больных с
перитонитом являются дополнительным и клинически значимым фактором для
развития гиперкоагуляции в послеоперационном периоде, что необходимо
учитывать при стратификации рисков ВТЭО.
3. Разработанная в рамках исследования интегральная шкала адаптирована
для больных с острой абдоминальной хирургической патологией, обладает
надежностью – 0,9, при средней ошибке 4,9%, помогает быстро и с высокой
степенью достоверности оценивать риски ВТЭО при проведении расширенных
операций на органах брюшной полости.
4. Применение теста «Тромбодинамика» на протяжении всего
периоперационного периода позволяет более точно и своевременно
регистрировать нарушения в системе гемостаза, при этом изменения
показателей теста носят опережающий характер, по сравнению с
классическими методами исследований.
5. Комплексная оценка рисков ВТЭО в основной группе больных с
использованием оценочной шкалы, УЗ-мониторинга венозной системы нижних
конечностей и теста «Тромбодинамика» позволила своевременно отслеживать
изменения в системе гемостаза и оптимизировать выбор метода профилактики
на протяжении всего периоперационного периода, что привело к снижению
частоты ВТЭО и летальности в 2 раза, по сравнению с показателями в
контрольной группе наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости,
осложненными перитонитом, при оценке рисков развития ВТЭО необходимо
учитывать данные послеоперационной коагулограммы, а также степень
тяжести воспалительного процесса и травматичность самого оперативного
вмешательства.
2. У больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости,
осложненными перитонитом, в послеоперационном периоде рекомендовано
применение разработанной прогностической шкалы, которая адаптирована
именно для данной категории больных и позволяет быстро и точно оценить
риски развития ВТЭО.
3. Рекомендовано ввести в алгоритм периоперационного обследования
пациентов УЗ-мониторинг состояния венозной системы нижних конечностей,
который напрямую зависит от степени тяжести вторичного перитонита,
эндогенной интоксикации и полиорганной дисфункции, как следствие влияния
на состояние гемокоагуляции.
4. У больных, перенесших расширенные операции на органах брюшной
полости, необходимо проводить исследование состояния гемокоагуляции с
использованием теста «Тромбодинамика» каждые 48–72 ч с целью
мониторинга состояния системы гемостаза, стратификации рисков развития
ВТЭО и коррекции доз препаратов для профилактической антикоагулянтной
терапии.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Современное развитие хирургической техники и анестезиологии привело к
увеличению числа расширенных операций на органах брюшной полости у
экстренных больных с патологией органов брюшной полости. У этих пациентов
серьезная угроза тромбообразования возникает уже в предоперационном
периоде и продолжает существовать длительное время (Забототских И.Б., с
соавт., 2015; Адамян Л.В., с соавт., 2018;). Многофакторность этого процесса и
многообразие факторов риска определяет необходимость проведения раннего
прогнозирования и диагностики гемокоагуляционных нарушений, а также
требует проведения дальнейших исследований для выявления новых факторов
риска и методов мониторинга состояния свертывающей системы крови в до- и
послеоперационномпериодах.Наибольшийпрактическийинтерес
представляет продолжение поиска инновационных подходов и приемов
оптимизации профилактических мероприятий на основании изучения новых
параметров и факторов, в том числе и глобальных тестов гемостаза, что будет
определять персонифицированность подхода к каждому пациенту.