«Психологические факторы суицидального поведения у лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства»,

В главе 1 «Феноменология, типология и психологические особенности
суицидального поведения» даны определения понятия «суицид» в историческом
и современном контексте, рассмотрены дефиниции и классификации
суицидального поведения, описаны психологические концепции суицидального
поведения, проанализированы концептуальные подходы к изучению феномена
самоубийства. Приведены литературные данные о психологических особенностях
суицидального поведения в молодом возрасте, проанализировано влияние
стрессорных факторов на формирование суицидальных тенденций, оценена роль
самоповреждающего поведения и психопатизации личности в суицидогенезе.
В главе 2 «Общая характеристика, объем и методы исследования»
представлены объем исследования, характеристика выборки, описаны
теоретическая и методическая основы исследования, а также статистические
методы анализа полученной информации.
В исследовании участвовали 290 человек в возрасте от 18 до 44 лет.
Выборка формировалась из пациентов Научно-исследовательского института
скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, госпитализированных в отделение
кризисных состояний и психосоматических расстройств (соматопсихиатрическое
отделение для хирургических больных) после незавершенных суицидальных
попыток. Критерием исключения из выборки являлись тяжелое физическое и
психическое состояние обследуемых после совершения попытки самоубийства, а
также наличие выявленных психиатром следующих клинико-нозологических
форм психических расстройств, кодированных по глоссарию МКБ-10:
органических психических расстройств (F00-F09); психических расстройств и
расстройств поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (F10-
F19); шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств (F20-F29);
умственной отсталости (F70-F79).
Пациенты были разделены на три группы. В группу № 1 были включены 115
человек с демонстративно-шантажными попытками в анамнезе. В группу № 2
были включены 83 человека, впервые совершившие истинную суицидальную
попытку. В группу № 3 были включены 92 человека с многократными истинными
попытками самоубийства в анамнезе.
Анкетирование пациентов, беседы с ними, их опрос с целью сбора
анамнестических данных и письменное психологическое тестирование
проводились в стационарных условиях во время острого постсуицидального
периода на основании Информированного согласия из истории болезни.
В соответствии с задачами исследования в работе был использован комплекс
методов и методик, представленный в таблице 1.
Таблица 1.
Организационная схема исследования
МетодМетодикиИзучаемые факторы суицидального
поведения и характеристики методик
Клинико-Наблюдения, анкетирования с социально-клинические характеристики,
психологи- помощью оригинальной анкеты, психологические факторы и
ческиеопросы с целью сбораособенности суицидального поведения
методыанамнестических данных, анализ у 290 лиц молодого возраста с
медицинской документациинезавершенными попытками суицида
Экспери-Шкала «Безнадежность» – версия оценка суицидального риска на основе
ментально BHS A. Beck,1974;восприятия событий будущего
-психоло- адаптация А.А. Горбаткова, 2003.
гическиеШкала «Душевная боль» ‒оценка суицидального риска на основе
методыверсия TPS R.R. Holden et al.,эмоционального восприятия
2001; адаптация Т.В.психической боли и анализа степени ее
Журавлевой и др., 2018.интенсивности (предел переносимости)
Опросник «Причины для жизни» оценка суицидального риска на основе
– версия RFL-48 M.M. Linehan et анализа факторов, защищающих от
al., 1983; адаптация Т.В.самоубийства
Журавлевой и др., 2018.
Тест включает шкалы:
1) способность к выживанию и
совладанию;
2) ответственность перед семьей;
3) забота о детях;
4) боязнь суицида;
5) боязнь общественного
осуждения;
6) моральные запреты
Опросник «Отношение к смерти» оценка взглядов человека на смерть,
– версия DAPR P. Wong et al.,принятия темы смерти на ментальном
1994; адаптация К.А.уровне, отношения к смерти как к
Чистопольской и др., 2012.неизбежному явлению
Тест включает шкалы:
1) принятие-приближение
смерти;
2) избегание темы смерти;
3) страх смерти;
4) принятие смерти как бегства;
5) нейтральное принятие смерти.
Шкала «Страх личной смерти» ‒оценка психологических и физических
версия FPDS V. Florian, S.аспектов страха смерти и анализ
Kravetz, 1983; адаптация К.А.вероятных причин внутреннего
Чистопольской и др., 2012.отторжения темы смерти
Тест включает шкалы:
1) последствия для личности;
2) последствия для тела;
3) последствия для личных
стремлений;
4) трансцендентные последствия;
5)последствия для близких;
6) страх забвения.
Опросник «Причины попыткиоценка побудительной мотивации
суицида» ‒ версия RASQ D.попыток самоубийства и
Johns, R. Holden, 1997; адаптациядифференциация попыток на истинные
Т.В. Журавлевой и др., 2018.и демонстративно-шантажные
Тест включает шкалы:
1) манипулятивная
мотивация/обвинение
окружающих
2) внутреннее смятение.
Статисти-методы описательнойоценка нормальности распределения
ческиестатистики; t-критерийданных, вычисление среднего
методыСтъюдента; корреляционныйарифметического и среднеквадратичной
анализ Пирсона; линейныйошибки среднего баллов каждой из шкал
дискриминантный анализ;тестов для каждой группы
множественный регрессионныйобследованных; оценка достоверности
анализ.межгрупповых различий;
проверка гипотез о корреляционных
связях между переменными;
интерпретация различий между тремя
группами объектов по нескольким
переменным одновременно и
классификация объектов по принципу
максимального сходства;
создание надежной регрессионной
модели, анализ вклада независимых
переменных (предикторов) в
предсказание зависимой
(критериальной)

В главе 3 «Результаты изучения клинико-социальных характеристик,
психологических факторов и особенностей суицидального поведения у лиц
молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства»
представлены и обсуждены полученные лично автором эмпирические данные,
проведен их анализ и дана их интерпретация.
3.1. Клинико-социальные характеристики, психологические факторы и
особенности суицидального поведения у лиц молодого возраста с
демонстративно-шантажными суицидальными попытками
В группу лиц с демонстративно-шантажными суицидальными попытками
(группа № 1) были включены 115 человек. Подавляющее большинство их
поступило в отделение кризисных состояний и психосоматических расстройств
НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского с преднамеренным
самоповреждением острым предметом (Х78), у некоторых было преднамеренное
самоповреждение посредством неуточненных действий (Х84).
У пациентов данной группы преимущественно диагностировались острая
реакция на стресс (F43.0), расстройство приспособительных реакций (F43.2) и
расстройство адаптации (F43.24, F43.25).
Группа № 1 состояла из 74 мужчин и 41 женщины. Средний возраст по
группе ‒ 31,23±0,81 года.
На момент госпитализации 16% представителей группы № 1 имели высшее,
4% неоконченное высшее, 49% среднее специальное и 31 % среднее образование.
У 37% из них была семья, 22% находились в разводе, 41% никогда не вступали в
брачные отношения. У 44% пациентов из группы № 1 есть дети.
88% лиц, совершивших суицидальные попытки демонстративно-
шантажной направленности, в прошлом наносили себе ранения легкой и средней
степени тяжести от 2 до 28 раз.
При совершении последней по времени попытки 82% представителей
данной группы наносили себе повреждения импульсивно. Спонтанный характер
ранений указывал на то, что решение о совершении суицидальных действий у них
в большинстве случаев было поверхностно-ситуационным.
54% пациентов из группы № 1 совершали попытку, находясь в состоянии
алкогольного опьянения. Это означало, что у большинства из них рациональная
разработка суицидальных действий была затруднена.
Причины последней по времени попытки у них были обусловлены в
большинстве случаев внутрисемейными взаимоотношениями и конфликтами с
близкими людьми.
У пациентов из группы № 1 баллы шкалы «Манипулятивная мотивация/
Обвинение окружающих» были на 16% выше баллов пациентов с однократными
истинными попытками и на 18% выше баллов пациентов с многократными
истинными попытками самоубийства. В то же время баллы шкалы «Внутреннее
смятение» у них были соответственно на 8% и на 11% ниже, чем у пациентов из
групп № 2 и № 3 (таблица 2, с. 13). Выявленные различия позволяли судить о том,
что у представителей группы № 1 наблюдался наиболее высокий из всех
обследованных уровень манипулятивной мотивации, а их внутреннее смятение
было наиболее слабым. Баллы шкалы «Трансцендентные последствия» у
пациентов из группы № 1 были на 12% выше, чем у пациентов из группы № 3
(таблица 2, с. 13). Это свидетельствовало о наличии у лиц молодого возраста,
совершивших попытки демонстративно-шантажной направленности, более
сильного, чем у лиц, многократно пытавшихся покончить с собой, страха перед
неизвестностью того, что находится за гранью смерти.
Таблица 2.
Межгрупповые различия психологических факторов суицидального поведения у
лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства
Исследованные группыГруппа лиц сГруппа лиц сГруппа лиц с
демонстративно-однократнымимногократными
шантажнымиистиннымиистинными
попыткамипопыткамипопытками
Шкалы методиксуицидасуицидасуицида
исследованияn=115n=83n=92
суицидального поведенияM±mM±mM±m
БН

Безнадежность3.92±0.263.35±0.29●5.33±0.40●♦

Душевная боль
ДБ

25.87±0.9221.39±0.69●27.52±1.06♦

Способность к выживанию и
совладанию122.54±2.05123.92±1.90118.16±2.18♦
Ответственность перед семьей34.23±0.7335.82±0.57●32.76±0.83♦
ПдЖ

Забота о детях15.43±0.3617.05±0.19●15.25±0.39♦
Боязнь суицида22.92±0.8026.63±1.03●19.68±0.78●♦
Боязнь общественного осуждения12.58±0.4612.61±0.4811.76±0.52
Моральные запреты17.27±0.5818.16±0.6017.38±0.62
Принятие-приближение смерти34.90±0.9732.70±1.1935.20±1.16
Избегание темы смерти27.14±0.6829.34±0.59●24.43±0.86●♦
ОкС

Страх смерти32.91±0.9133.82±0.8928.95±1.19●♦
Принятие смерти как бегства15.90±0.6814.58±0.6717.01±0.74♦
Нейтральное принятие смерти26.85±0.5527.37±0.7024.55±0.81●♦
Последствия для личности41.90±1.1943.29±1.3340.49±1.16
Последствия для тела19.27±0.9519.99±1.0620.75±1.11
Последствия для личных39.22±1.0341.10±1.0739.08±1.08
СЛС

стремлений
Трансцендентные последствия19.30±0.7318.81±0.8517.07±0.88●
Последствия для близких21.78±0.6023.42±0.58●19.79±0.71●♦
Страх забвения10.01±0.579.43±0.669.70±0.62
Манипулятивная мотивация/17.89±0.7315.00±0.73●14.60±0.60●
Обвинение окружающих
ППС

Внутреннее смятение18.03±0.5119.49±0.67●19.97±0.64●

Примечание: достоверность различий между группой лиц с демонстративно-шантажными попытками и
группами с однократной и многократными истинными попытками суицида: ● – р˂0.001; ● – р˂0.01; ● –
р˂0.05;
достоверность различий между группами лиц с однократной и многократными истинными попытками
суицида: ♦ – р˂0.001; ♦ – р˂0.01; ♦ – р˂0.05.

Согласно данным корреляционного анализа Пирсона, у пациентов из группы
№ 1 баллы шкалы «Боязнь суицида» достоверно коррелировали с баллами 4 шкал
просуицидальной направленности и 9 шкал антисуицидальной направленности.
У лиц с демонстративно-шантажными попытками суицида в анамнезе
наблюдалась отрицательная связь баллов шкалы «Боязнь суицида» с баллами
шкал «Душевная боль» и «Безнадежность». С баллами шкалы «Душевная боль»
связь была сильнее (рисунок 1, с. 14). Обращала на себя внимание и
положительная корреляция баллов шкал «Душевная боль» и «Безнадежность» с
баллами шкалы «Принятие смерти как бегства» (r=0,42, p<0,001; r=0,38, p<0,001 соответственно). И в данном случае с баллами шкалы «Душевная боль» связь была более сильной. Способность к Душевная больвыживанию и совладанию (r= -0,60; p<0,001)(r= 0,55; p<0,001) Ответственность перед семьей (r= 0,26; p<0,01) Безнадежность (r= -0,43; p<0,001)Забота о детях (r= 0,37; p<0,001) Боязнь общественного Боязньосуждения Манипулятивнаясуицида(r= 0,30; p<0,01) мотивация/ Обвинение Моральные запреты окружающих (r= 0,29; p<0,01) (r= -0,46; p<0,001) Страх смерти (r= 0,23; p<0,05) Последствия для личности (r= 0,41; p<0,001) Принятие смерти как бегства (r= -0,26; p<0,01)Последствия для личных стремлений (r= 0,39; p<0,001) Последствия для близких (r= 0,36; p<0,001) Рисунок 1. Статистически значимые корреляции между баллами шкал тестов у лиц молодого возраста с демонстративно-шантажными суицидальными попытками. ■ –корреляции позитивной направленности; ■– корреляции негативной направленности. Обнаруженные особенности свидетельствовали о ведущей роли душевной боли в суицидогенезе у пациентов из группы № 1. Кроме того, у представителей данной группы была выявлена статистически значимая отрицательная связь между баллами шкал «Боязнь суицида» и «Манипулятивная мотивация/Обвинение окружающих» (рисунок 1). Это указывало на то, что с помощью преднамеренных самоповреждений они стремились манипулировать близкими людьми. С другой стороны, их баллы шкалы «Манипулятивная мотивация/Обвинение окружающих» положительно коррелировали с баллами шкал «Душевная боль», «Безнадежность» и «Принятие смерти как бегства» (r=0,36, p<0,001; r=0,27, p<0,01; r=0,26, p<0,01 соответственно). Из этого следовало, что душевная боль и негативное восприятие событий будущего усиливали манипулятивную мотивацию и провоцировали формирование суицидальных тенденций у пациентов из группы № 1. И в большей степени на это влияла душевная боль. Баллы шкалы «Боязнь суицида» у представителей группы № 1 положительно, с разной степенью достоверности, коррелировали с баллами всех шкал опросника «Причины для жизни», а также с баллами шкал «Страх смерти», Последствия для личности», «Последствия для личных стремлений» и «Последствия для близких» (рисунок 1, с. 14). Выявленные особенности указывали на то, что способности к выживанию и совладанию со стрессом, приверженность семейным ценностям, боязнь общественного осуждения, моральные запреты на самоубийство, страх смерти, страх ее последствий для личности, личностных стремлений и близких людей могли защитить их от рокового шага навстречу смерти. Таким образом, у лиц молодого возраста, совершивших демонстративно- шантажные суицидальные попытки, решение о самоповреждении было в основном поверхностно-ситуационным. Ключевую роль в формировании у них суицидальных тенденций играла душевная боль. Их аутодеструктивные действия в большинстве случаев характеризовались импульсивностью. По сравнению с пациентами из других групп, после последней по времени суицидальной попытки у них наблюдался наиболее высокий уровень манипулятивной мотивации и наиболее низкий – внутреннего смятения. 3.2. Клинико-социальные характеристики, психологические факторы и особенности суицидального поведения у лиц молодого возраста с однократными истинными попытками самоубийства В группу лиц молодого возраста с однократными истинными попытками суицида (группа № 2) были включены 83 человека. Большинство из них поступило в отделение кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского после преднамеренного самоповреждения острым предметом (Х78) и преднамеренного самоповреждения путем прыжка с высоты (Х80). У пациентов из группы № 2 чаще всего диагностировались депрессивные эпизоды средней степени (F32.1), циклотимия (F34.0) и острая реакция на стресс (F43.0). Группа № 2 включала 54 мужчины и 29 женщин. Средний возраст по группе ‒ 30,54±0,91 лет. На момент поступления в стационар 23% лиц, впервые решившихся на самоубийство, имели высшее, 5% неоконченное высшее, 41% среднее специальное и 31% среднее образование. У 31% из них была семья, 17% были разведены, 52% никогда не вступали в брачные отношения. У 41% пациентов группы № 2 есть дети. При сборе анамнестических данных 73% пациентов из группы № 2 признались в наличии у них суицидальных мыслей, намерений и планов в течение короткого, не более нескольких часов, времени до совершения попытки. На этом основании можно утверждать, что у большинства из них решение о самоубийстве было поверхностно-ситуационным. 72% представителей группы № 2 реализовывали свои намерения в состоянии алкогольного опьянения. Из этого следовало, что у большинства из них рациональная разработка суицидальных действий была затруднена. Среди причин суицидальных действий у них превалировали финансовые проблемы, обусловленные просроченной кредиторской задолженностью, и конфликтные взаимоотношения с близкими людьми. Баллы шкалы «Душевная боль» у лиц, впервые покушавшихся на свою жизнь, были на 17% ниже, чем у лиц с демонстративно-шантажными попытками, и на 29% ниже, чем у лиц с многократными истинными попытками суицида в анамнезе. А баллы шкалы «Безнадежность» ‒ соответственно на 15% и на 59% ниже по сравнению с пациентами из групп № 1 и № 3 (таблица 2, с. 13). По всей видимости, после совершения попытки самоубийства суицидальный конфликт у представителей группы № 2 терял актуальность. Пациенты данной группы активнее, чем другие обследованные, избегали рассуждений о смерти. Об этом свидетельствовали баллы шкалы «Избегание темы смерти», которые у них были на 8% выше, чем у лиц с демонстративно-шантажными попытками, и на 17% выше, чем у лиц с многократными истинными попытками самоубийства в анамнезе (таблица 2, с. 13). Так как с помощью данной шкалы можно оценивать отношение к смертной природе человека, а также косвенно судить о выраженности механизмов психологической защиты, то можно полагать, что представители группы № 2 более болезненно воспринимали собственную смертную природу, и это защищало их от рокового шага навстречу смерти в ближайшем будущем. У представителей группы № 2 наблюдалась более сильная приверженность семейным ценностям. На это указывали баллы шкал «Ответственность перед семьей», «Забота о детях» и «Последствия для близких», которые были у них соответственно на 5%, на 10% и на 8% выше баллов лиц с демонстративно-шантажными попытками, а так же соответственно на 9%, на 11% и на 15% выше баллов лиц с многократными истинными попытками самоубийства в анамнезе (таблица 2, с. 13). Баллы шкалы «Боязнь суицида» у лиц, впервые покушавшихся на свою жизнь, на 16% превышали баллы пациентов из группы № 1 и на 26% баллы пациентов из группы № 3. А баллы шкалы «Страх смерти» у них были на 14% выше, чем у пациентов из группы № 3, и значимо не отличались от баллов пациентов из группы № 1 (таблица 2, с. 13). Выявленные особенности свидетельствовали о том, что после попытки самоубийства у представителей группы № 2 усиливалось желание жить. Согласно данным корреляционного анализа Пирсона, у лиц молодого возраста, впервые покушавшихся на свою жизнь, баллы шкалы «Боязнь суицида» статистически значимо коррелировали с баллами 4 шкал просуицидальной направленности и 7 шкал антисуицидальной направленности. Баллы шкалы «Боязнь суицида» у пациентов из группы № 2 негативно коррелировали с баллами шкал «Душевная боль» и «Безнадежность». Но с баллами шкалы «Душевная боль» связь была сильнее (рисунок 2, с. 17). Кроме того, было обнаружено, что баллы шкалы «Принятие смерти как бегства» у них положительно коррелировали только с баллами шкалы «Душевная боль» (r=0,41; p<0,001). Из этого следовало, что основополагающую роль в суицидогенезе у лиц молодого возраста, впервые решившихся на самоубийство, играла душевная боль. У представителей группы № 2 была выявлена слабая отрицательная связь между баллами шкал «Боязнь суицида» и «Принятие-приближение смерти», интерпретирующей веру в рай и вечную жизнь (рисунок 2). Способность к выживанию и совладанию (r= 0,68; p<0,001) Душевная боль (r= -0,52; p<0,001) Забота о детях (r= 0,23; p<0,05) Боязнь общественного Безнадежностьосуждения (r= -0,51; p<0,001)(r= 0,22; p<0,05) Страх смерти Боязнь(r= 0,40; p<0,001) суицида Принятие смертиПоследствия для личности как бегства(r= 0,41; p<0,001) (r= -0,29; p<0,01) Последствия для личных стремлений (r= 0,41; p<0,001) Принятие- приближение смертиПоследствия для близких (r= -0,25; p<0,05)(r= 0,22; p<0,05) Рисунок 2. Статистически значимые корреляции между баллами шкал тестов у лиц молодого возраста с однократными истинными попытками суицида. ■ –корреляции позитивной направленности; ■– корреляции негативной направленности. Выявленные особенности указывали на то, что индивидам, верящим в вечную благодать, было легче решиться на самоубийство. А обнаруженная у них положительная корреляция между баллами шкал «Внутреннее смятение» и «Принятие смерти как бегства» (r=0,27; p<0,05) отражала истинность намерений покончить с собой. На основании выявленных связей можно полагать, что пациенты из группы № 2 с низким порогом переносимости душевной боли и выраженным внутренним смятением могли рассматривать самоубийство как способ избавления от страданий и жизненных проблем и при этом верили, что за гранью смерти их ожидает вечное блаженство. Баллы шкалы «Боязнь суицида» у представителей группы № 2 имели умеренно выраженную положительную связь с баллами шкал «Способность к выживанию и совладанию», «Страх смерти», «Последствия для личности» и «Последствия для личных стремлений». Слабая позитивная связь у них отмечалась между баллами шкалы «Боязнь суицида» и баллами шкал «Забота о детях», «Боязнь общественного осуждения» и «Последствия для близких» (рисунок 2). Это указывало на то, что способности к выживанию и совладанию со стрессом, страх смерти и ее последствий для личности и личностных стремлений, приверженность семейным ценностям и боязнь общественного осуждения могли защитить пациентов из группы № 2 от самоубийства. Таким образом, у большинства лиц молодого возраста, впервые совершивших истинную суицидальную попытку, решение о самоубийстве было поверхностно-ситуационным. Основополагающую роль в формировании у них суицидальных тенденций играла душевная боль. Их суицидальные действия в основном характеризовались слабой рациональной разработкой. По сравнению с представителями других групп, после первичного покушения на свою жизнь у них наблюдались более слабая интенсивность душевной боли, более позитивное восприятие событий будущего, бóльшая приверженность семейным ценностям и более сильная боязнь суицида. 3.3. Клинико-социальные характеристики, психологические факторы и особенности суицидального поведения у лиц молодого возраста с многократными истинными попытками самоубийства В группу лиц молодого возраста с многократными попытками суицида в анамнезе (группа № 3) были включены 92 человека. Большинство из них поступили в отделение кризисных состояний и психосоматических расстройств НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского после преднамеренного самоповреждения путем повешения (Х70) и преднамеренного самоповреждения острым предметом (Х78). У пациентов из группы № 3 чаще всего диагностировались депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов (F32.2), рекуррентные депрессивные расстройства (F33.1, F33.2) и дистимия (F34.1). Группа № 3 включала 49 мужчин и 43 женщины. Каждый из них совершил в прошлом от 1 до 5 попыток самоубийства. Средний возраст по группе составил 31,75±0,86 года. На момент последней по времени госпитализации 16% лиц, многократно пытавшихся покончить с собой, имели высшее, 8% неоконченное высшее, 49% среднее специальное и 27% среднее образование. У 27% из них была семья, 32% находились в разводе, 41% никогда не вступали в брачные отношения. У 48% представителей группы № 3 есть дети. При сборе анамнестических данных 72% из них признали наличие суицидальных мыслей, намерений и планов в течение длительного времени, иногда нескольких месяцев, до реализации последней попытки. Это свидетельствовало о выстраданном желании покончить с собой у большинства представителей группы № 3. 49% многократно пытавшихся покончить с собой лиц совершали суицидальные действия в состоянии алкогольного опьянения. Это указывало на то, что у бóльшей половины пациентов из группы № 3 суицидальные намерения реализовывались с трезвым расчетом. Они были тщательно подготовлены. Причины для совершения последней по времени попытки самоубийства у представителей группы № 3 были в большинстве случаев обусловлены потерей смысла жизни и разочарованием в ней, а также конфликтными взаимоотношениями с близкими людьми. Баллы шкалы «Безнадежность» у представителей группы № 3 на 36% превышали баллы лиц с демонстративно-шантажными попытками и на 59% баллы лиц, впервые покушавшихся на свою жизнь. При этом баллы шкалы «Душевная боль» у них статистически значимо не отличались от баллов пациентов из группы № 1, а по сравнению с пациентами из группы № 2 были повышены на 29% (таблица 2, с. 13). Выявленные особенности отражали ведущую роль безнадежности в формировании суицидальных тенденций у лиц, многократно пытавшихся покончить с собой. Баллы шкалы «Внутреннее смятение» у представителей группы № 3 на 11% превышали баллы представителей группы № 1 и были выше, но достоверно не отличались от баллов лиц из группы № 2 (таблица 2, с. 13). Обращало на себя внимание и то, что баллы шкалы «Принятие смерти как бегства» у представителей группы № 3 на 17% превышали баллы пациентов из группы № 2 (таблица 2, с. 13). Из этого следовало, что готовность к рассмотрению суицида как способа избавления от страданий и жизненных проблем у пациентов с многократными истинными попытками самоубийства в анамнезе была выше, чем у пациентов, впервые покушавшихся на свою жизнь. Представители группы № 3 были менее склонны избегать рассуждений на тему смерти. На это указывали сниженные у них по сравнению с пациентами из групп № 1 и № 2 соответственно на 10% и на 17% баллы шкалы «Избегание темы смерти». Кроме того, представители группы № 3 отличались от других обследованных более слабыми страхами самоубийства и смерти. Об этом можно было судить по тому, что баллы шкалы «Боязнь суицида» у них были на 14% ниже, чем у лиц с демонстративно-шантажными попытками, и на 26% ниже, чем у лиц, впервые пытавшихся покончить с собой. А баллы шкалы «Страх смерти» ‒ соответственно на 12% и на 14% ниже, чем у представителей групп № 1 и № 2. Баллы шкалы «Нейтральное отношение к смерти» у пациентов из группы № 3 были на 9% ниже по сравнению с пациентами из группы № 1 и на 10% ниже по сравнению с пациентами из группы № 2. Это указывало на более выраженный интерес к смерти у лиц, многократно покушавшихся на свою жизнь. Баллы шкалы «Способность к выживанию и совладанию» у них были на 5% ниже, чем у лиц, впервые покушавшихся на свою жизнь. Обращало на себя внимание и то, что они были менее привержены семейным ценностям. Это отражали баллы шкал «Ответственность перед семьей» и «Забота о детях», которые у них были снижены соответственно на 9% и на 11% по сравнению с пациентами из группы № 2. А так же баллы шкалы «Последствия для близких», которые были на 9% ниже, чем у лиц с демонстративно-шантажными попытками, и на 15% ниже, чем у лиц, впервые решившихся на самоубийство (таблица 2, с. 13). Согласно данным корреляционного анализа Пирсона, у лиц, многократно пытавшихся покончить с собой, баллы шкалы «Боязнь суицида» статистически значимо коррелировали с баллами 4 шкал просуицидальной направленности и 6 шкал антисуицидальной направленности. Наблюдалась отрицательная связь баллов шкалы «Боязнь суицида» с баллами шкал «Безнадежность» и «Душевная боль». С безнадежностью связь была сильнее (рисунок 3, с. 20). Кроме того, у пациентов из группы № 3 баллы шкал «Безнадежность» и «Душевная боль» положительно коррелировали с баллами шкалы «Принятие смерти как бегства» (r=0,36, p<0,001; r=0,35, p<0,001 соответственно). С баллами шкалы «Безнадежность» связь так же была более сильной. Способность к выживанию Душевная больи совладанию (r= -0,43; p<0,001)(r= 0,60; p<0,001) Моральные запреты (r= 0,45; p<0,001) Безнадежность (r= -0,60; p<0,001)Страх смерти (r= 0,36; p<0,001) Боязнь Принятие смертисуицидаПоследствия для личности как бегства(r= 0,38; p<0,001) (r= -0,30; p<0,01) Последствия для личных стремлений Принятие-(r= 0,41; p<0,001) приближение смертиПоследствия для близких (r= -0,21; p<0,05)(r= 0,41; p<0,001) Рисунок 3. Статистически значимые корреляции между баллами шкал тестов у лиц молодого возраста с многократными истинными попытками суицида. ■ –корреляции позитивной направленности; ■– корреляции негативной направленности. Выявленные особенности свидетельствовали о ведущей роли негативного восприятия событий будущего в суицидогенезе у лиц, многократно пытавшихся добровольно уйти из жизни. У пациентов данной группы наблюдались так же положительная корреляция между баллами шкал «Внутреннее смятение» и «Принятие смерти как бегства» (r=0,23; p<0,05) и отрицательная ‒ между баллами шкал «Боязнь суицида» и «Принятие-приближение смерти» (рисунок 3). Основываясь на выявленных фактах, можно полагать, что лица молодого возраста с многократными истинными попытками самоубийства в анамнезе с низким порогом переносимости душевной боли, негативным отношением к собственному будущему и сильным внутренним смятением утрачивали интерес к жизни. Не находя выхода из кризисной ситуации, они начинали инвестировать жизненные смыслы в смерть. А вера в то, что за гранью смерти их ожидает вечная благодать, помогала им в упорной реализации задуманных планов самоуничтожения. Баллы шкалы «Боязнь суицида» у пациентов из группы № 3 положительно с высокой степенью достоверности коррелировали с баллами шкал «Способность к выживанию и совладанию», «Моральные запреты», «Страх смерти, «Последствия для близких», «Последствия для личности» и «Последствия для личных стремлений» (рисунок 3). Это указывало на то, что способности к выживанию и совладанию со стрессом, моральные запреты на самоубийство, страх смерти, страх ее последствий для близких, для личности и личных стремлений могли защитить их от самоубийства. Таким образом, у большинства лиц молодого возраста, многократно покушавшихся на свою жизнь, решение о самоубийстве было выстраданным. Основополагающую роль в формировании у них суицидальных тенденций играла безнадежность. Их суицидальные действия в большинстве случаев характеризовались трезвым расчетом и тщательной рациональной разработкой. По сравнению с представителями других групп, после совершения последней по времени попытки у них наблюдались более негативное отношение к собственному будущему, более выраженный интерес к теме смерти, более низкий уровень боязни суицида и страха смерти и более слабая приверженность семейным ценностям. 3.4. Влияние социально-демографических и психологических факторов на формирование суицидальных тенденций у лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства Каждый из 290 пациентов, имевших в анамнезе незавершенные попытки самоубийства, оценивался по 26 показателям. 5 из них были социально- демографическими, такими, как возраст, пол, уровень образования, семейное положение и наличие детей, а 21 показатель – психологическими. Это факторы, которые либо провоцировали, либо предотвращали формирование у обследованных лиц суицидальных тенденций. Для интерпретации межгрупповых различий и выявления информативных переменных,наилучшимобразомклассифицирующихпациентовпо принадлежности к одной из заранее заданных групп, был проведен линейный дискриминантный анализ. В качестве группирующей была выбрана переменная «Групповая принадлежность» (группы кодировались цифрами «1», «2» и «3»). В результате проведения процедуры анализа с пошаговым исключением переменных была получена модель, обладающая в достаточной степени корректной дискриминирующей способностью (λ=0,118; F=76,932; р<0,0000). В результате последовательного отбора в модель были включены семь наиболее значимых переменных: «Боязнь суицида», «Последствия для близких», «Последствия для тела», «Принятие-приближение смерти», «Душевная боль», «Страх смерти» и «Моральные запреты». Наибольшей разделительной способностью обладала переменная «Боязнь суицида» (partial λ= 0,317; F=303,284; р<0,000000). Ни одна из пяти социально-демографических переменных не была включена в модель по причине того, что величины их критерия Фишера не достигли уровня включения (F-включить=2,280; р<0,000). Модель, основанная на семи статистически значимых переменных, позволяла правильно распределять пациентов по группам с точностью 98,3%. Таким образом, ведущая роль в разделении пациентов на группы принадлежала переменной «Боязнь суицида». У лиц с демонстративно- шантажными попытками, с однократными и многократными истинными попытками самоубийства разный уровень страха самоубийства. 3.5. Сравнительный анализ клинико-социальных характеристик, психологических факторов и особенностей суицидального поведения у лиц молодого возраста с демонстративно-шантажными попытками, с однократными и многократными истинными попытками самоубийства У обследованных пациентов ни возраст, ни гендерная принадлежность, ни уровень образования, ни наличие семьи и детей не играли существенную роль в распределении их по группам. Следовательно, группы молодых лиц с демонстративно-шантажными попытками, с однократными и многократными истинными попытками самоубийства не различались по своим социально- демографическим характеристикам. Участвовавшие в исследовании пациенты с демонстративно-шантажными попытками и с однократными и многократными истинными попытками самоубийства имели ряд общих характерных паттернов суицидального поведения. У всех из них в той или иной степени наблюдались социально-психологическая дезадаптация личности и конфликт между актуальными потребностями и препятствующими их удовлетворению тенденциями. Кроме того, все они воспринимали смерть как способ избавления от мучительных переживаний. Об этом свидетельствовали положительные корреляции баллов шкалы «Принятие смерти как бегства» с баллами шкалы «Душевная боль» (r=0,42, p<0,001; r=0,41, p<0,001; r=0,35, p<0,001 у пациентов из групп № 1, 2, 3 соответственно). Но, помимо сходных черт, у них наблюдались и выраженные межгрупповые различия в суицидальном поведении. В первую очередь это касалось побудительной мотивации, причин, способов и целей совершения попыток самоубийства. У лиц, совершивших демонстративно-шантажные попытки, в остром постсуицидальном периоде был выявлен более высокий, статистически значимо отличающийся от пациентов с однократными и многократными истинными попытками самоубийства, уровень манипулятивных действий в отношении близких им людей. Учитывая данный факт, а также то, что причиной суицидальных действий у представителей группы № 1 в 46% случаев являлись межличностные взаимоотношения, а ранения они всегда наносили себе в чьем- либо присутствии, можно полагать, что их попытки были адресованы микросоциальному окружению. Несмотря на то, что решение о самоубийстве у пациентов из группы № 2 было в основном поверхностно-ситуационным, целью суицидальных действий у них являлось уничтожение собственного «Я». На это указывали выявленные у них положительные корреляции между баллами шкал «Внутреннее смятение» и «Принятие смерти как бегства» (r=0,27, p<0,05). У лиц с многократными попытками суицида в анамнезе целью реализации суицидальных намерений так же являлась смерть. Об этом свидетельствовала обнаруженная у них положительная связь баллов шкалы «Внутреннее смятение» с баллами шкалы «Принятие смерти как бегства» (r=0,23, p<0,05). Негативизм в восприятии событий будущего и мучительные душевные переживания блокировали жизненные цели и перспективы у представителей группы № 3, на что указывала отрицательная связь баллов шкалы «Последствия для личности» с баллами шкал «Безнадежность» и «Душевная боль» (r= ˗0,22, p<0,05; r= ˗0,21, p<0,05 соответственно). У лиц, многократно покушавшихся на свою жизнь, формировался стереотип поведения с фиксацией на суицидальных действиях. 3.6. Прогностическая значимость психологических факторов в детерминации суицидального поведения у лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства Как полагает В.Ф. Войцех (2008), прогнозирование суицидального риска должно начинаться уже в остром постсуициде после впервые совершенного покушения на свою жизнь. Представляется очевидным, что выявленные сразу после незавершенной попытки самоубийства прогностические факторы не могут сохранять свою значимость на отдаленных этапах жизни человека. Поэтому прогнозирование индивидуального риска самоубийства весьма условно и применительно только к раннему постсуицидальному периоду. Выявленные у всех пациентов отрицательные корреляции баллов шкалы «Боязнь суицида» c баллами шкал «Безнадежность» и «Душевная боль», а также положительные ‒ с баллами шкалы «Способность к выживанию и совладанию» (рисунки 1, 2, 3, с. 14, 17, 20 соответственно) свидетельствовали о ведущей роли душевной боли, безнадежности и способностей к выживанию и совладанию со стрессом в детерминации их суицидального риска. Для пациентов из группы № 1 проведение множественного регрессионного анализа с процедурой пошагового включения независимых переменных позволило за 7 шагов получить адекватную (F=19,640; p<0,000000) модель, объясняющую 71% вариации их страха перед самоубийством: Ŷ (боязнь суицида) = 14.39 + 0.11х1 (способность к выживанию и совладанию) – 0.33х2 (душевная боль) – 0.32х3 (манипулятивная мотивация/обвинение окружающих) – 0.23х4 (внутреннее смятение) – 0.23х5 (страх забвения). Высокий риск совершения ими попытки самоубийства в будущем детерминировался низким порогом переносимости душевной боли, высоким уровнем манипулятивной мотивации, значительно выраженными внутренним смятением и страхом забвения, а также слабыми способностями к выживанию и совладанию со стрессом. Для пациентов из группы № 2 проведение множественного регрессионного анализа с процедурой пошагового включения независимых переменных за 6 шагов позволило получить адекватную (F=22,963; p<0,000000) модель, объясняющую 78% вариации их боязни суицида: Ŷ (боязнь суицида) = 18.39 + 0.31х1 (последствия для личности) + 0.30х2 (способность к выживанию и совладанию) – 0.30х3 (душевная боль). Высокий риск совершения ими попытки самоубийства в будущем у представителей группы № 2 детерминировался слабым страхом последствий смерти для личных стремлений, слабыми способностями к выживанию и совладанию со стрессом и низким порогом переносимости душевной боли. Для пациентов из группы № 3 проведение множественного регрессионного анализа с процедурой пошагового включения независимых переменных за 9 шагов позволило получить адекватную (F=13,252; p<0,000000) модель, объясняющую 76% их боязни суицида: Ŷ (боязнь суицида) = 9.97 – 0.83х1 (безнадежность) + 0.43х2 (моральные запреты). Высокий риск совершения представителями группы № 3 суицидальной попытки в будущем детерминировался отсутствием надежды на лучшее будущее и моральными запретами на самоубийство. Таким образом, у всех лиц с незавершенными попытками самоубийства в анамнезе ведущими факторами суицидального риска являлись достигшая предела переносимости душевная боль, безнадежность и слабые способности к выживанию и совладанию со стрессом. Риск совершения попытки самоубийства в той или иной степени всегда зависел от этих факторов, а значимость других факторов в каждом конкретном случае была индивидуальной и определялась психологическими особенностями личности. В заключении обобщены результаты диссертационного исследования, указаны перспективные направления исследований суицидального поведения. Результаты исследования подтвердили выдвинутые гипотезы и позволили сформулировать следующие выводы: ВЫВОДЫ 1. У лиц молодого возраста с демонстративно-шантажными суицидальными попытками в анамнезе решение о самоубийстве в подавляющем большинстве случаев является поверхностно-ситуационным. Их суицидальные действия в основном импульсивны и адресованы микросоциальному окружению. В остром постсуицидальном периоде лиц, совершивших демонстративно-шантажные попытки, отличают от лиц, однократно или многократно покушавшихся на свою жизнь, более высокий уровень манипулятивной мотивации и менее выраженное внутреннее смятение. 2. У лиц молодого возраста, впервые совершивших истинную суицидальную попытку, решение о самоубийстве в большинстве случаев является поверхностно- ситуационным. Их суицидальные действия в основном характеризуются слабой рациональной разработкой. В остром постсуицидальном периоде их отличают от лиц с демонстративно-шантажными попытками и лиц с многократными истинными попытками самоубийства в анамнезе более слабая интенсивность душевной боли, менее негативное восприятие событий будущего, более сильная боязнь суицида, более высокий уровень приверженности семейным ценностям и меньшая склонность к рассуждениям на тему смерти. 3. У лиц молодого возраста, многократно покушавшихся на свою жизнь, решение о самоубийстве в большинстве случаев является выстраданным. Их суицидальные действия в основном характеризуются тщательной рациональной разработкой. В остром постсуицидальном периоде их отличают от лиц, совершивших демонстративно-шантажные попытки, и лиц, впервые покушавшихся на свою жизнь, более негативное отношение к событиям будущего, более выраженный интерес к теме смерти, более слабая боязнь суицида и более низкий уровень приверженности семейным ценностям. 4. Ведущим психологическим фактором, позволяющим классифицировать лиц с незавершенными попытками самоубийства в анамнезе по группам по принципу максимального сходства, является боязнь суицида. 5. У всех лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства основополагающую роль в суицидогенезе играют психологические факторы, провоцирующие формирование суицидальных тенденций, такие, как душевная боль, безнадежность и отношение к смерти как способу решения жизненных проблем и избавления от душевной боли. Наиболее значимыми факторами, предотвращающими суицидальные проявления, у них являются способности к выживанию и совладанию со стрессом, страх смерти и страх ее последствий для личности и личных стремлений. 6. Суицидальный риск у лиц молодого возраста с демонстративно-шантажными попытками в анамнезе детерминируется порогом переносимости душевной боли, выраженностью манипулятивной мотивации, внутреннего смятения и страха забвения, а также способностями к выживанию и совладанию со стрессом. 7. Суицидальный риск у лиц молодого возраста с одной истинной попыткой самоубийства в анамнезе детерминируется страхом последствий для личных стремлений, способностями к выживанию и совладанию со стрессом и порогом переносимости душевной боли. 8. Суицидальный риск у лиц молодого возраста с многократными истинными попытками суицида в анамнезе детерминируется безнадежностью и моральными запретами на самоубийство. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Медицинским психологам при решении психодиагностических и психокоррекционных задач в отношении лиц молодого возраста с суицидальным поведением рекомендуется применять использованный в работе методический комплекс для оценки суицидального риска, ценностного отношения к жизни и анализа причин попыток самоубийства. 2.Медицинским психологам при определении степени суицидального риска у лиц молодого возраста с незавершенными попытками самоубийства в анамнезе следует ориентироваться на следующие факторы: низкий порог переносимости душевной боли, негативное отношение к событиям будущего, слабость способностей преодоления кризисных ситуаций, отсутствие стремлений к самосовершенствованию и к достижению целей, слабая приверженность религиозным запретам на самоубийство. 3.Шкала "Душевная боль" и опросник "Причины для жизни" рекомендуются к внедрению в практику центров социальной и медико-психологической помощи населению, суицидологических отделений и кризисных стационаров лечебно- профилактических учреждений на территории Российской Федерации в качестве скрининговых и диагностических инструментов оценки риска самоубийства у лиц молодого возраста с суицидальным поведением. 4.Опросник «Причины попытки суицида» рекомендуется к внедрению в практикулечебно-профилактическихучрежденийздравоохранениякак диагностический инструмент для оценки побудительной мотивации попыток самоубийства у лиц молодого возраста с суицидальным поведением с целью применения психотерапевтических методов лечения. 5.Полученные в работе результаты рекомендуется учитывать при создании программ коррекции суицидального поведения молодежи и разработке превентивных психологических стратегий для лиц молодого возраста, склонных к совершению суицидальных действий. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ 1.Усовершенствование методологических подходов к изучению особенностей суицидального поведения и расширение возможностей скринингового и психодиагностического обследования лиц, склонных к самоубийству. 2.Всестороннее обоснование комплекса мер психологическогои медицинского характера, направленных на предотвращение суицидальных попыток, на сохранение и укрепление психического здоровья, повышение стрессоустойчивости и усиление социальной поддержки лиц, склонных к совершению аутоагрессивных действий. 3.Проведение проспективных когортных исследований на выборках лиц с суицидальным поведением и использование их результатов для создания программ превенции самоубийств и для разработки комплекса мероприятий по снижению суицидальной активности населения Российской Федерации. 4.Создание математических моделей анализа суицидального риска с высокой точностью прогнозирования попыток самоубийства в будущем.