Пути улучшения формирования нативных артериовенозных фистул для пациентов на программном гемодиализе

В работе приведен анализ результатов обследования и хирургического
лечения 476 пациентов, страдающих ХБП терминальной стадии, которым
проводиласьзаместительнаяпочечнаятерапияметодомпрограммного
гемодиализа. С этой целью, пациентам была выполнена операция по
формированию нативной АВФ на предплечье, за период 2016-2020 гг., на базе
кардиохирургического отделения ГБУЗ МЗ РБ «Городская клиническая больница
№21 г. Уфы» и кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава
России. Дизайн работы – одноцентровое, ретроспективное и проспективное,
когортное, контролируемое.
Критерии включения в исследование. В исследование были включены
пациенты страдающие ХБП терминальной стадии, которым была начата
заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа. Всем
пациентам было проведено оперативное вмешательство по формированию
нативной АВФ. Часть пациентов, участвующая в исследование, была уже с ранее
сформированной АВФ и включена в исследование с имеющимся осложнением.
В зависимости от применяемого способа хирургического лечения пациенты
были разделены на две группы:
I группа (основная) – 236 пациентов (49,6%);
II группа (сравнения) – 240 пациентов (50,4%).
Интраоперационно, в основной группе, использовалась разработанная нами
методикаформированияАВФспроведениембаллонно-гидравлической
дилатации используемой вены. В группе сравнения проводилась традиционная
методика формирования АВФ.
Изучаемые явления:
1. Основное заболевание у пациентов, ставшее причиной хронической
почечной недостаточности терминальной стадии, которое влияет на развитие
осложнений постоянного сосудистого доступа для гемодиализа.
2. Зависимость риска развития тромбоза артериовенозной фистулы от уровня
первичного формирования АВФ на предплечье.
3. Клиническиерезультатыиспользованияулучшеннойметодики
формирования нативной артериовенозной фистулы.
4. Применение прогностической модели оценки риска развития тромбоза
АВФ.
Распределение пациентов в обеих группах в зависимости от выполненной
первичной АВФ и пациенты с осложнением ПСД представлено в таблице 1.
Из представленной таблицы видно, что пациенты были сопоставимы по
исследуемым группам (χ2 =0,006; р=0,988). В основной и группе сравнения
пациенты, которым выполнялась первичная нативная АВФ составило 45,8%.
Таблица 1 – Распределение пациентов в группах в зависимости от выполненной
артериовенозной фистулы и с осложнениями доступа
ОперацияОсновнаяГруппа сравнения Всего абс.
группа абс. (%)абс. (%)(%)
Первичное формирование128 (45,8)131 (45,8)259 (54,4)
АВФ
Осложнения ПСД108 (54,2)109 (54,2)217 (45,6)
Итого …236 (100)240 (100)476 (100)

Методы исследования
1. Физикальный осмотр пациентов и сбор анамнеза включал: установку ранее
центрального венозного катетера, основное заболевание, которое привело к ХБП
терминальной стадии, прием антикоагулянтов или наличие тромбофилии, травмы
рук, ранее проводимые операции.
2. Всемпациентамвыполнялистандартныйобщийанализкрови
(гемоглобин, гематокрит, тромбоциты), общий анализ мочи (плотность мочи,
эритроциты, лейкоциты) и биохимическое исследование крови (мочевина,
креатинин, глюкоза).
3. Ультразвуковое исследование диаметра артерий и вен, кровотока по ним.
Диаметр лучевой и локтевой артерий, и головной вены и объемный
кровоток по этим сосудам исследовали с помощью стационарного цветного
УЗИ-сканера Vivid 3 (General Electric Medical Systems, US).
Методы статистической обработки клинического материала. Материалы
исследованиястатистическиобрабатывалисьсиспользованиемметодов
параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка,
систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов
осуществлялисьвэлектронныхтаблицахMicrosoftOfficeExcel2016.
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS
Statistics v.26 (разработчик – IBM Corporation).
Качественныепеременныеописывалиабсолютнымицифрамии
относительными частотами. Анализ количественных данных на его соответствие
нормальному распределению проводился по критерию Шапиро-Уилка с учетом
идентичности результатов параметрических и непараметрических тестов.
Данные исследуемых переменных в группах больных были представлены в
виде средней арифметической (М), ошибки средней величины (m), стандартного
отклонения (SD), 95% доверительногоинтервала (ДИ±95%). При этом
распределение признаков в группах больных отличалось от нормального.
Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия χ 2 Пирсона,
позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством
исходов или качественных характеристик выборки, попадающих в каждую
категорию, и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых
группах при справедливости нулевой гипотезы. Полученные значения t-критерия
Стьюдента оценивались путем сравнения с критическими значениями. Различия
показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p <0,05. Совокупностиколичественныхпоказателей,распределениекоторых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Методология оперативных пособий при формировании нативных артериовенозных фистул на предплечье. После проведения необходимых уточняющих исследований приступали к оперативным вмешательствам– формированию нативной артериовенозной фистулы на предплечье. Операции проводились как в плановом, так и в экстренном порядке под местной инфильтрационной анестезией, используя раствор новокаина 0,5% в объёме 40- 60мл. Методика формирования АВФ по методу по методике Brescia-Cimino Послепроведенногопредоперационногокартированиясосудови инфильтрационной анестезии производился кожный разрез, учитывая анатомо- топографические особенности. Выделялась головная вена и лучевая артерия. Головнуювену вдистальном направлении перевязывалиипересекали поперечным разрезом. Затем выделяли лучевую артерию на протяжении 2-2,5 см. Оба сосуда для предотвращения спазма во время операции орошали раствором физраствора с гепарином (100:1) мл. Приформированииартериовенозногоанастомозаприменялось предложенное изобретение (Патент РФ № 2708201 от 04.12.2019г.: «Фиксатор швов-держалокдляформированиясосудистогоанастомозабезучастия ассистента»). Накладывались два шва-держалки на равном расстоянии друг от друга и фиксировались предлагаемым инструментом, впоследствии отпала необходимость помощи ассистента оперирующему хирургу. В группе сравнения переходили к следующему этапу формирования анастомоза, а в основной группе пациентам применялся разработанный прием «балонно- гидравлической дилатации», для определения адекватности путей венозного оттока, исключения «перекрута» вены и с целью дилатирования спазмированной вены использовался катетер Фогарти (Рисунок 1). Рисунок 1 - Введение катетера Фогарти в v. Сephalica. Суть приема заключается в введении катетера Фогарти 3F в проксимальный отдел лучевой вены на протяжении 5,0-10,0 см, после предварительного лигирования венозных притоков, далее производилось раздутие баллона индефлятором до2атм.0,5-1,0млгепаринизированногораствора.В блокированный, раздутым баллоном и клипсой, сегмент воспринимающей вены, через периферический катетер, нагнетался гепаринизированный физиологический раствор объёмом 5,0-7,0 мл до момента очевидного и стойкого увеличения внешнего диаметра сегмента вены на всем протяжении и появления ее остаточной деформации (Рисунок 2). Рисунок 2 - Баллонно-гидравлическая дилатация вены. Затем переходили к формированию анастомоза в обеих группах. Лучевую артерию рассекалипо верхнебоковой поверхности до необходимой длины (10 мм). При формировании анастомоза применяли циркулярный обвивной непрерывный шов монофиламентной нитью (6,0-8,0) (Рисунок 3). Рисунок 3 - Формирование анастомоза артериовенозной фистулы. Передсшиваниемкраевоперационнойраныоценивалифункцию сформированного сосудистогодоступа по наличию систоло-диастолической пульсации на вене. Результаты исследования Проведен анализ частоты возникновения осложнения - тромбоза сосудистого доступа для гемодиализа в зависимости от заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии в исследуемой выборке пациентов среди всех случаев (Таблица 2). Таблица 2 - Частота тромбоза в исследуемой выборке пациентов в зависимости от заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии (n=188) Нозологическое Возникновение тромбоза(n=188) заболеваниеАбс.%рОШ;95%ДИ ХГН2714,40,7171,1;0,65-1,88 СД5428,70,3681,21;0,8-1,83 Пиелонефрит3217,00,651,64;0,97-9,79 ПП2312,20,981,0;0,58-1,77 АГ115,90,3770,72;0,34-1,51 ТИН105,30,1060,54;0,26-1,15 ГЛПС105,30,961,0;0,45-2,33 Другие84,30,2230,6;0,26-1,38 Выявлено,чтоосновнымизаболеваниями,ассоциированнымис возникновениемтромбозасосудистогодоступа,являетсяСД(28,7%), пиелонефрит (17,0%), ХГН (14,4%). Проведен анализ частоты возникновения тромбоза сосудистого доступа для гемодиализа в зависимости от уровня формирования артериовенозной фистулы на предплечье, в исследуемой выборке пациентов (Таблица 3). Таблица 3 - Частота возникновения тромбоза в зависимости от уровня формирования АВФ на предплечье, в исследуемой выборке пациентов (n=188) УровеньВозникновение тромбозарОШ;95%ДИV формирования АВФ(n=188) Абс.% Нижняя треть6635,10,001*9,92;4,25-23,160,458 Средняя треть4121,80,001*7,41; 2,9-18,940,341 Верхняя треть126,40,001*4,33;1,2-15,670,165 Реконструкция2814,90,001*3,62;1,74-7,50,243 *-различия показателей статистически значимы (р <0,05) При сравнении частоты возникновения тромбоза от уровня формирования АВФ на предплечье были выявлены статистически значимые результаты. При формировании АВФ в нижней трети предплечья (р>0,001) шанс развития
тромбоза в 9,92 раз выше, чем при других уровнях формирования АВФ (95% ДИ:
4,25-23,16), между сопоставляемыми признаками отмечалась сильная связь (V=0,
458).
Проведен анализ возникновения раннего тромбоза (до 4-х недель) после
формирования АВФ на предплечье в сравниваемых группах (Таблица 4).
Таблица 4 – Частота раннего тромбоза АВФ в исследуемых группах (n=47)
Группы сравненияРанний тромбоз (n=47)рОШ;95%ДИ
Абс.%
Основная группа177,20,37*1,41;0,96-2,1
Группа сравнения3012,50,77;0,61-0,97
*-различия показателей статистически значимы (р <0,05) При проведенном анализе выявлено статистически значимое низкое развитие частоты возникновения раннего тромбоза АВФ (р=0,37) в основной группе (7,2%). Анализ возникновения поздних осложнений после формирования АВФ на предплечье в исследуемых группах представлен в таблице 5. Таблица 5- Частота позднего тромбоза АВФ в исследуемых группах (n=104) Группы сравненияПоздний тромбоз (n=104)рОШ;95%ДИ Абс.% Основная группа2811,9>0,001*2,09;1,5-2,9
Группа Сравнения7631,90,6;0,51-0,71
*-различия показателей статистически значимы (р <0,05) При проведенном анализе выявлено статистически значимое низкое развитие поздних осложнений сосудистого доступа (р>0,001) в основной группе (95% ДИ:
1,5-2,9). Между сопоставляемыми признаками отмечалась средняя связь
(V=0,242).
Была разработана прогностическая модель для определения вероятности
развития тромбоза сосудистого доступа для гемодиализа в зависимости от
возрастапациента,первичностиформированияАВФиосновного
нозологического заболевания, ставшего причиной ХБП терминальной стадии
методом бинарной логистической регрессии.
Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:
P = 1 / (1 + e-z) * 100%
z = 1,96 – 1,1*Xсд – 1,6*Xхгн – 2,7*Xтин – 1,8*Xглпс – 5,8*XАВФ + 0,25*Xвоз (1)
где p – вероятность развития тромбоза ПСД (%), е – число Эйлера,
математическая константа (≈2,718), XВОЗ – возраст (полных лет), Xсд – наличие
сахарного диабета (СД) (0 – нет, 1 – да), Xхгн – наличие хронического
гломерулонефрита(ХГН)(0–нет,1-да),Xтин–наличие
тубулоинтерстициального нефрита (ТИН) (0 – нет, 1 – да), Xглпс – наличие
геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) (0 – нет, 1 – да), Xавф
– формирование АВФ первично (0 – нет, 1 – да).
Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель (1) учитывает 74,9% факторов, определяющих вероятность развития тромбоза ПСД. Исходя из значений регрессионных коэффициентов, возраст, нозологические заболевания, первичное формирование АВФ имели прямую связь с вероятность развития тромбоза ПСД. Характеристики каждого из факторов представлены в таблице 6. Таблица 6 - Характеристики связи предикторов модели (1) с вероятностью развития тромбоза ПСД ПредикторыНе скорректированоСкорректировано Грубое ОШ;pСкорректированное ОШ;p 95% ДИ95% ДИ Возраст0,79; 0,59-1,050,1121,29; 0,77-2,170,341 СД1,39; 0,75-2,590,2960,35; 0,89-1,330,123 ХГН0,72; 0,37-1,390,3240,21; 0,55-0,820,025* ТИН0,72; 0,37-1,390,0760,07; 0,01-0,410,004* ГЛПС0,31; 0,09-1,110,7910,16; 0,03-0,90,037* Первичная АВФ0,06;0,002-0,21 <0,001*0,003; 0,001-0,01<0,001* На рисунке 4 сопоставлены значения отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых факторов, вошедших в модель (1). Рисунок 4 - Оценки отношения шансов с 95% ДИ для изучаемых предикторов развития тромбоза ПСД. Пороговое значение логистической функции P составило 50%. При значениях P>50% определялся высокий риск развития тромбоза ПСД. При значениях P
<50% – низкий риск развития тромбоза ПСД. Чувствительность и специфичность модели (1) при данном пороговом значении составили 87,7% и 95,5%, соответственно. Для оценки безрецидивной выживаемости пациентов, в исследуемых группах, с первично сформированной АВФ, при различных сроках наблюдения от начала лечения была сформирована сводная таблица 7. Таблица 7 - Безрецидивная выживаемость пациентов с первично сформированной АВФ за 1 год в исследуемых группах (n=258) СрокОсновная группа (n=128)Группа сравнения (n=130) наблюдения,ЧислоБезрецидивнаяЧислоБезрецидивная (мес.)пациентов навыживаемость,пациентов на выживаемость, (%) начало(%)начало интервала, (чел.)интервала, (чел.) 112897,613096,8 212294,411989,5 311894,411084,6 411893,610481,4 511791,210078,1 СрокОсновная группа (n=128)Группа сравнения (n=130) наблюдения,ЧислоБезрецидивнаяЧислоБезрецидивная (мес.)пациентов навыживаемость,пациентов на выживаемость, (%) начало(%)начало интервала, (чел.)интервала, (чел.) 611489,69674,9 711289,69274,1 811288,89173,2 911188,89071,6 1011188,08870,8 1111086,48769,2 1210885,68569,2 Согласно полученным данным, в течение первых двух месяцев (срок «созревания» первичной АВФ) в группе сравнения выживаемость составила 89,5%, в течение 1 года – 69,2%, а в основной группе в течение первых двух месяцев - 94,4%, в течение 1 года – 85,6% в основной группе. Далее безрецидивная выживаемость первично сформированной АВФ в группе сравнения представлена с помощью кривой Каплана-Мейера на рисунке 5. Рисунок 5 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая безрецидивную выживаемость первично сформированной АВФ за 1 год в группе сравнения. В соответствии с проведенным анализом выживаемости, медиана срока дожития, соответствующая предполагаемому сроку наступления повторной госпитализации не менее, чем у 50% пациентов, составила 16,0±1,3 мес. (95% ДИ: 13,4-18,5 мес.). Средний срок наступления рецидива составил 17,2±1,0 мес. (95% ДИ: 15,1-19,2 мес.). Далее безрецидивная выживаемость первично сформированной АВФ в основной группе была представлена с помощью кривой Каплана-Мейера на рисунке 6. В соответствии с проведенным анализом выживаемости, медиана срока дожития, соответствующая предполагаемому сроку наступления повторной госпитализации не менее чем у 50% пациентов, составила 23,0±0,8 мес. (95% ДИ: 21,4-24,6 мес.). Средний срок наступления рецидива составил 21,1±0,8 мес. (95% ДИ: 19,5-22,7 мес.). Рисунок 6 - Кривая Каплана-Мейера, характеризующая безрецидивную выживаемость первично сформированной АВФ за 1 год в основной группе. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Основными заболеваниями, ассоциированными с возникновением тромбоза сосудистого доступа, являются сахарный диабет, пиелонефрит, хронический гломерулонефрит. Частота возникновения тромбоза, в зависимости от уровня формирования АВФ на предплечье в нижней трети, увеличивает шанс развития тромбоза в 9,92 раза, чем при других уровнях формирования АВФ (95% ДИ: 4,25- 23,16). В рамках поиска путей улучшения результатов формирования ПСД предложенный метод по улучшению формирования первичной АВФ на предплечье, используемый метод баллонно-гидравлической дилатации вены интроперационнопередформированиеманастомозадалположительные результаты. Подход к формированию и коррекции сосудистого доступа основанный на полученных данных исследования, который учитывает уровень формирования АВФ и заболевание ставшей причиной ХБП терминальной стадии, позволяет в каждом конкретном случае определить прогностическое развитие тромбоза, используя полученную прогностическую модель, для снижения риска осложнения как в раннем, так и позднем периоде наблюдения. ВЫВОДЫ 1.Наиболее частыми заболеваниями, приводящими к терминальной стадии хронической почечной недостаточности, являются сахарный диабет (22,3%), хронический гломерулонефрит (19,3%) и пиелонефрит (16,0%). 2.Основными заболеваниями, ассоциированными с возникновением тромбоза сосудистого доступа, являются сахарный диабет, пиелонефрит, хронический гломерулонефрит. Также частота тромбоза зависит от уровня формирования артериовенозной фистулы на предплечье, которая превалирует при формировании фистулы в нижней трети предплечья. 3.Одной из причин формирования тромбоза в послеоперационном периоде при наложении артериовенозной фистулы, является гиперплазия внутреннего слоя со структурной перестройкой венозной стенки и ее замещениемсклеротическойтканью,чтообуславливаетразвитие физиологического тромбоза артериовенозной фистулы. 4.Усовершенствована методика формирования артериовенозных фистул путем использования приема «баллонно-гидравлического дилатирования» воспринимающей вены, что позволило снизить риск раннего тромбоза и поздних осложнений. Применен инструмент-фиксатор швов-держалок для формирования сосудистого анастомоза, позволяющий работать без ассистента. 5.Разработанная прогностическая модель развития осложнения после формированиянативнойартериовенознойфистулыпозволилавыбрать оптимальную тактику послеоперационного ведения пациентов, что привело к достоверному снижению послеоперационных осложнений (р=0,37) и количеству повторныхопераций(p<0,001).Модельучитывает74,9%факторов, определяющихвероятность развитиятромбоза постоянногососудистого доступа. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Операции по формированию АВФ и коррекции возникающих осложнений со стороны ПСД необходимо проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания медицинской помощи данной категории больных. Оптимальные результаты удается получить при четком междисциплинарном взаимодействии между хирургом, нефрологом и специалистами центров гемодиализа. 2.Для снижения ранних осложнений рекомендуется применение дополнительногоприема«баллонно-гидравлическойдилатации» воспринимающей вены при формировании первичной нативной АВФ, что позволяет интрооперационно оценить состояние вены, исключить перекрут вены и произвести ее механическое расширение перед формированием анастомоза, что снижает возникновение тромбоза в послеоперационном периоде. 3.Наиболее показанным уровнем формирования АВФ на предплечье, несмотря на меньший диаметр соединяемых сосудов, является ее нижняя треть, что позволяет сохранить венозный ресурс для последующих аналогичных вмешательств. 4.При планировании формирования или коррекции сосудистого доступа,рекомендуетсяучитыватьуровеньформированияАВФи нозологическое заболевание, ставшей причиной ХБП терминальной стадии, что позволяет провести стратификацию индивидуализированного риска развития осложнения (тромбоз). 5.Использовать полученную прогностическую модель вероятности развития тромбоза артериовенозной фистулы, позволяющую увеличить точность иобъективность прогноза возможного развития осложнения нативного сосудистого доступа для гемодиализа, основанного на этиологии заболевания ХБП терминальной стадии и выбрать тактику для предотвращения осложнения.