Пути усовершенствования рентгенэндоваскулярных методов в лечении синдрома диабетической стопы

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Для проведения исследования получено
информированное письменное согласие пациентов (согласно ст.32 Основ.
Законодательства РФ об охране здоровья граждан). Исследование одобрено
этическим комитетом БГМУ. В основе настоящей работы лежит анализ
результатов хирургического лечения 145 пациентов с сахарным диабетом 2 типа и
наличием гнойно-некротического поражения нижних конечностей находившихся
на лечении в хирургических отделениях Клиники ФГБОУ ВО «БГМУ» Минздрава
России и ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова за период с 2016 по 2020 гг. Из них 47
пациентов составили основную группу, в которой в комплекс лечебных
мероприятийвключеныразработанныерентгенохирургическиеметоды
диагностики и лечения, а также современные патогенетически обоснованные
методы хирургического лечения. Контрольную группу составили 98 больных,
получавших лечение только в хирургических отделениях, без применения
разработанного комплексного подхода.
Восновнойгруппеприменялсяразработанныйспособ
рентгенэндоваскулярного интраоперационного определения значимости стеноза
артерий нижних (Патент РФ RU 2737215 от 26.11.2020). Предлагаемый способ
измерения значимости стеноза артерий нижних конечностей осуществляется
следующим образом. Под местной анестезией происходит пункция общей
бедренной артерии, по Сельдингеру устанавливается интродьюсер 6Fr 11 см.
Выполняют серию снимков для выявления стенозов. Гидрофильный проводник
0,035″ 260,0 см проводится за зону стенозов поверхностной бедренной артерии и
устанавливается в дистальном отделе подколенной артерии. По гидрофильному
проводнику к месту стенозов внутри просвета артерии подводится катетер. Далее
к катетеру через Y-клик коннектор подсоединяется инвазивный датчик. Катетер
заполняется физиологическим раствором с гепарином для того чтобы избежать
сворачивания крови внутри просвета катетера и обеспечить нормальную передачу
колебаний на датчик инвазивного давления. Сам датчик необходимо установить на
уровне сердца. Датчик принимает колебания крови, которые преобразует и
выводится на монитор в виде внутрисосудистого давления. При помощи данной
системы происходит замер инвазивного давления до-, в месте-, после- стеноза.
Реваскуляризации подлежат только стенозы с систолическим градиентом давления
>20 мм.рт.ст. или средним градиентом >10 мм.рт.ст.
Так же необходимо измерить резерв кровотока конечности (РКК). Для его
определения измеряют градиент давления на стенозе до и после
внутриартериального введения папаверина (нитроглицерина). Отношение этих
цифр – это и есть РКК, т.е. РКК = давление за стенозом на фоне гиперемии /
давление на неизменном участке, перед стенозом.
РКК напрямую зависит от максимального кровотока, его нормальное
значение равно 1,0. Уменьшение этого значения свидетельствует о нарушении
кровоснабжения: чем ниже значение, тем хуже кровоснабжение. Совмещения этих
данных с данными ангиографии дают возможность определить, какой стеноз
является значимым. После чего по проводнику заводят баллонный катетер с целью
баллонной ангиопластики гемодинамически значимого стеноза. Далее выполняют
контрольный замер инвазивного давления до-, после места ангиопластики.
Инвазивное давление должно быть одинаковым.
Всем больным с синдромом диабетической стопы проводилось комплексное
обследование, включавшее клинические, инструментальные и лабораторные
методыисследований.Общеклиническоеобследование проводилось
традиционными методами и включало изучение жалоб, анамнеза, наличие
осложнений, данные общего осмотра. Учитывали пол, возраст, социальный статус
больных, сахаропонижающая терапия, контроль температуры тела.
Оценка отдаленных результатов проводилась через 6, 12 и 24 месяца после
выписки из стационара. Осмотр проводился в СКДЦ Клиники БГМУ

Лабораторные методы исследования
Лабораторные исследования включали общий анализ крови с лейкоцитарной
формулой, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации в динамике,
определение в сыворотке крови общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина,
билирубина, иммунологический анализ крови (на 2-4 и на 12-14 сутки), общий
анализ мочи.
Общий анализ крови определяли в первые часы поступления в стационар,
каждые 8-10 суток и перед выпиской. Подсчет форменных элементов проводился
на аппарате анализаторе Medonic, лейкоцитарную формулу определяли в мазках,
окрашенных по Романовскому. Скорость оседания эритроцитов анализировали по
методу Панченкова.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) подсчитывали по формуле Я.Я.
Кальф-Калифа.
У здорового человека ЛИИ составляет 0,5-1,0, при неосложненном течении
гнойно-воспалительного процесса − 2-4, при осложненном − 4-6 и больше.
Биохимические показатели определяли методом рефрактометрии,
содержание глюкозы в крови − цветной реакцией с фтолуидином.
Иммунологическое обследование включало определение следующих
показателей: общее количество лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов,
эозинофилов,циркулирующихТ-лимфоцитов(Е-РОК),В-лимфоцитов,
сывороточных иммуноглобулинов (IgА, IgМ, IgG), циркулирующих иммунные
комплексы (ЦИК).
Определение Т- и В- лимфоцитов в периферической крови проводили
методом розеткообразования в культуре лимфоцитов, выделенных путем
центрифугирования гепаринизированной крови в градиенте плотности “Фикол”.
Т-лимфоциты идентифицировали в реакции ЕА-розеткообразования с
эритроцитами барана (метод Стюарта и соавторов в модификации Б.С. Нагоева).
Сывороточные иммуноглобулины основных классов (А, М, G) определяли
методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле с использованием
моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG.
Циркулирующие иммуноглобулины исследовали методом преципитации с
3,5 % раствором полиэтиленгликоля.

Цитологическое исследование
Использование данного вида исследования позволяет судить о динамике
репаративных процессов в ране.
Мазки-отпечатки с раневой поверхности получали по методу М.П.
Покровской (1942) в модификации О.С. Сергель и З.Н. Гончаровой (1990) в
первые сутки, затем – на четвертые и десятые и двенадцатые сутки. После
фиксации в смеси Никифорова их окрашивали по Романовскому-Гимзе. При
оценке цитограммы различали пять типов:
•некротический – полная клеточная ареактивность, в отпечатке –
детритиразрушенныенейтрофилы,внеклеточнорасположенные
микроорганизмы;
•дегенеративно-воспалительный – слабые признаки воспаления,
большинство нейтрофилов в состоянии деструкции и отсутствия активного
фагоцитоза;
•воспалительный – явные признаки воспалительной реакции,
нейтрофилы составляют 2/3 клеточного состава, доля разрушенных нейтрофилов
уменьшается; определяются лимфоциты, фибробласты, макрофаги;
•воспалительно-регенеративный – стихание воспалительной реакции,
снижаетсядолянейтрофилов,возрастаетколичествотканевых
недифференцированных полибластов, фибробластов, лимфоцитов, активно
фагоцитирующих макрофагов;
•регенеративный – переход во вторую фазу раневого процесса,
активная макрофагально-фибробластическая реакция, завершенный фагоцитоз,
развитие молодой грануляционной ткани, преобладают фибробласты, макрофаги,
полибласты, гистиоциты.
Исследование отделяемого производилось при поступлении больных в
стационар и в процессе лечения на 5-6, 10-14, 24-30 сутки лечения.

Гистоморфологическое исследование
Для исследования производили забор биопсийного материала из раны в
первые сутки, затем – на 5-7, 12-16 и 24-26 сутки. Кусочки ткани из раны
фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали в парафин. Изготавливали
срезы толщиной 7 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином,
пикрофуксином по Ван-Гизону, импрегнировали серебром по Меллори.
Использовали также гистохимические методы окраски: для выявления кислых
мукополисахаридов. Исследование проводилось в патологоанатомическом
отделении ГКБ №21. Микроскоп Axiostar plus (фирма Zeiss, Германия. Видео –
тест «Морфология». Увеличение х100, х200, х400).

Микробиологические методы исследования
Материалом для бактериологического исследования служило содержимое
гнойных ран нижних конечностей.
Для определения микрофлоры раневое отделяемое брали стерильными
тампонами из глубины раны по общепринятой методике. Вид микроорганизмов
устанавливали после бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков путем посева
на различные питательные среды (сахарный бульон, кровяной агар, желточно-
солевой агар, мясопептонный агар, среда Эндо). Материал помещали в термостат
при температуре 37 0С на 24 -72 часа.

Определение скорости эпителизации
Для регистрации скорости эпителизации трофической язвы во времени
использовали метод, предложенный Л.Н. Поповой в 1942 году, который
заключается в следующем: определяют площадь трофической язвы до начала
лечения, а затем в процессе лечения. Скорость эпителизации определяли по
формуле:
( S  Sn) 100
S 
S t
,(1)
где S – величина площади язвы при первом измерении, Sn – величина
площади язвы в день последующего измерения, t – число дней между
измерениями.
Площадь язвы измеряли следующим образом: стерилизованную
полиэтиленовую пленку прикладывали к язве и отмечали на ней контуры кожного
дефекта. Затем, полученное изображение переносили на миллиметровую бумагу и
подсчитывали количество квадратных миллиметров внутри границы контура.

Инструментальные и специальные методы исследования
При поступлении пациентам проводилась необходимая диагностическая
программа:
– для определения степени тяжести диабетической полинейропатии
количественно оценивались имеющиеся расстройства по шкале НДС
(нейропатический дисфункциональный счет), разработанной M.I. Young в 1986г. И
рекомендованной исследовательской группой Nerodiab при Европейской
ассоциации по изучению диабета (EASD):
1) пальпаторное определение пульсации магистральных артерий нижних
конечностей.
2) транскутанное определение насыщения кислородом тканей TсрО2 с
помощью аппарата ЛАКК согласно методическим рекомендациям В.А. Ступина.
3) ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей.
На основании перечисленных данных обследований, больные с
нейроишемической формой СДС распределялись на две группы по уровню ХАН
по классификации Покровского – Фонтейна – Лериша:
с ΙII – IV степенью и необходимостью незамедлительной артериальной
реконструкции.
с I – II степенью, с трофическими поражениями мягких тканей и без
показаний к реваскуляризации.
Реконструкция магистрального артериального русла осуществлялась на базе
отделения сердечно-сосудистой хирургии и рентгенохирургических методов
диагностики и лечения Клиники БГМУ. После ангиографического исследования
артерий нижних конечностей выбирался тип реконструктивного вмешательства
согласно классификации поражений периферических артерий и рекомендуемых
вмешательств TASC второго пересмотра. При технической возможности
проведения эндоваскулярного вмешательства ангиография является одним из его
этапов. После консультации сосудистого хирурга на ранних этапах поражения
сосудистого русла нижних конечностей по показаниям проводится ангиография и
ангиопластика.

Инвазивные методы исследования сосудистого русла
Рентгеноконтрастная ангиография, «золотой» стандарт для топической
диагностикиартериальногопоражения,выполняласьнацифровой
ангиографической установки системы INNOVA 3131 IQ, с комбинированной
системойгемодинамическогоиэлектрофизиологическогомониторинга
COMBOLAB в комплекте с коагулометром ITC HemochroneSignature+ для
контроля гепаринотерапии во время ангиографических процедур.
Доступ выбирали в зависимости от состояния артерий подвздошно-
бедренного сегмента противоположной конечности: если имелось их значимое
поражение, то доступ меняли с трансфеморального на подмышечный или
радиальный. Стремились получить контрастирование артерий нижней конечности
вплоть до артерий стопы, с помощью методики фармакоангиографии,
заключающейся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое
русло пораженной конечности. Данная установка использовалась в дальнейшем
для проведения ЧТБА и стентирования пораженных артерий.
При выявлении поражения других сосудистых бассейнов тактику
определяли с позиции выраженности клинических проявлений и значимости
пораженного бассейна или органа. В зависимости от полученных данных о
поражении артерий нижних конечностей решали вопрос о возможности
реконструктивных вмешательств.

Определение нейропатии
Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили
общепринятоекомплексноеневрологическое клинико-инструментальное
обследование, включающее оценку шкалы симптомов – НСС (Neuropathy Symptom
Score или нейропатический симптоматический счет) и шкалы признаков – НДС
(Neuropathy Disability Score или нейропатический дисфункциональный счет).
Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали на
основании исследования порогов 4 видов чувствительности (тактильной, болевой,
температурной и вибрационной) и исследования рефлексов (ахилловых и
коленных) на основании стандартизированных тестов, принятых в международной
практике для исследования периферической сенсомоторной нейропатии. Порог
вибрационной чувствительности исследовали при помощи градуированного
неврологического камертона (tuning fork), вибрирующего с частотой 128 Гц и
биотезиометра («Bio-Medical Instrument Co.», США).
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование включало обычную рентгенографию
(минимум в 2-х проекциях) на аппаратах «Аppollo» и «Vision» с распознаванием
рентгенологических снимков на цифровом сканере «Vizir». Оценке подвергалось
состояние опорно-двигательного аппарата нижней конечности, явные и косвенные
признаки костной деструкции и деформации.
Компьтерно-томографическое исследование выполнялось на томографе
фирмы «GE» Optima CT-660 и при необходимости магнитно-резонансном
томографе Optima MR-360 той же фирмы. Проводилось изучение состояния
мягких тканей, костно-суставной системы с выполнением 3D моделирования и
ангиографии.

Обсуждение полученных результатов.

Характеризуя клинический материал необходимо отметить, что
длительность заболевания при СД 2 типа в 86 (59,3%) случаях была более 10 лет.
Чаще всего трофические язвы приходились на возраст 51-60 и 61-70 лет – 43
(29,6%) и 45 (31,0%) случаев соответственно, что обусловлено увеличением лиц
пожилого возраста в общем числе больных сахарным диабетом и увеличением
средней продолжительности жизни.
Из 145 больных мужчины составили 61 (42,1%), а женщины 84 (57,9%).
Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1 и 2, из
которых видно, что основная масса больных в группах сравнения приходится на
трудоспособный возраст.
Таблица 1 Распределение пациентов мужского пола с СДС в исследуемых
группах по возрасту
Основная группаКонтрольная группа
Возраст
Абс.%Абс.%
30-40–23,3
Трудоспособный41-5046,6914,8
возраст51-6058,11219,7
61-6546,61016,4
Нетрудоспособный66-7034,969,8
возраст71-7734,934,9
Итого1931,14268,9
Количество мужчин трудоспособного возраста составило 46 (75,4%).
Таблица 2 Распределение пациентов женского пола с СДС в исследуемых
группах по возрасту
Основная группаКонтрольная группа
Возраст
Абс.%Абс.%
30-4011,233,6
Трудоспособный
41-5067,11214,3
возраст
51-601011,91619,0
Нетрудоспособный61-7078,31517,9
возраст71-7744,81011,9
Итого2833,35666,7
Количество женщин трудоспособного возраста составило 48 (57,1%).
Таким образом, большую часть выборки – 94 (64,8%) составляли лица
трудоспособного возраста. Вышесказанное свидетельствует о социально-
экономической значимости проблемы лечения СДС.
У 118 (81,4%) пациентов отмечался нейроишемический тип поражения
нижних конечностей и у 27 (18,6%) ишемический.
Большинство из этих пациентов имели системное поражение сосудистых
бассейнов, так 117 (80,7%) пациентов страдали гипертонической болезнью, 97
(66,9%) ишемической болезнью сердца, у 45 (31,0%) отмечены признаки
цереброваскулярных заболеваний, а 12 (8,3%) ранее перенесли острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК) (Таблица 3).
Таблица 3 Наиболее часто встречавшиеся сопутствующие заболевания
Общее количество
Сопутствующие заболевания
абс.%
Гипертоническая болезнь11780,7
ИБС9766,9
Ретинопатия6142,1
Цереброваскулярные заболевания4531,0
Инфаркт миокарда в анамнезе3121,4
ХПН2215,2
Нарушения сердечного ритма1711,7
Прочие53,4
* Показатели процентного соотношения по сопутствующей патологии у
пациентов основной и контрольной групп превышает 100, так как общее
количество сопутствующих заболеваний превышает над количеством пациентов.
Большинство больных с гнойно – некротическими поражениями нижних
конечностей поступили на стационарное лечение от 10-30 суток до 3- 6 месяцев
после начала проявления первичных язвенных дефектов на коже нижних
конечностей. Распределение больных по срокам госпитализации в стационар от
начала заболевания представлено в таблице 4.
Таблица 4 Распределение больных с СДС по срокам госпитализации в
стационар со временем проявления язвенного дефекта на нижних конечностях
Время отОсновная группаКонтрольная группаВсего
начала
проявленияАбс.%Абс.%Абс.%
язв
1- 10 сут510,61212,21913,1
11-20 сут1123,42828,63826,2
21-30 сут1838,33434,75235,9
Более 30 сут1327,72424,53624,8
Всего4710098100145100
Таким образом, по срокам госпитализации существенных различий между
основной и контрольной группами не было. Позднее поступление больных в
стационар было связано с длительно текущей хронически не гранулирующей
язвой нижних конечностей вследствие ареактивности организма. Подобные
явления были характерны для лиц пожилого возраста. Другими причинами
поздней госпитализации были несвоевременное обращение больного за
медицинской помощью и самолечение.
При сравнительном анализе больных с синдромом диабетической стопы по
локализации трофических язв выявлено следующее: в основном локализация язв
соответствовала местам наибольшего давления. В основной группе в 23 (48,9%)
случаях гнойно – некротическое поражение определялось на подошвенной
поверхности, уровне плюсне – фаланговых суставов и дистальных фаланг пальцев
стоп, у 14 (29,9%) на тыле стопы, у 7 (14,9%) в области пяточной кости и у 3
(6,4%) в нижней трети голени.
В контрольной группе гнойно-некротические поражения нижних
конечностей на уровне фаланговых суставов и дистальных фаланг пальцев стоп на
подошвенной поверхности – у 51 (52,0%), на тыле стопы у 27 (27,6%), в области
пяточной кости – у 14 (14,3%) и на нижней трети голени у 6 больных (6,1%).
При сохранной пульсации на задней большеберцовой артерии и артерии
тыла стопы, в основном, локализация язв соответствует местам наибольшего
давления на подошвенной поверхности, а на наиболее дистальных участках стопы
при ослабленной пульсации или ее отсутствии.
Глубина и наличие инфицирования язв (по Wagner F., 1979г.) в большинстве
случаев соответствовала 2-3 степени. Степень язв (по Wagner F., 1979г.)
коррелировала с частотой язв в анамнезе (r = 0,71, р< 0,001), длительностью и размерами язвенного дефекта (r = 0,42 и r = 0,51, р < 0,01 соответственно). Степень язвенных поражений (по Wagner F., 1979г.) тем выше, чем длительнее анамнез заболевания и больше размеры язвенного дефекта. По данным бактериологического исследования у большинства больных (85,53%) выявлены монокультуры, а у остальных больных (14,47%) микробные ассоциации. В обеих сравниваемых группах у больных СДС основным возбудителем гнойной раны был Staph.aureus (золотистый стафилококк) и Staph.epidermidis (кожный стафилококк), микст флора не имела статистически значимого различия. С целью коррекции уровня гликемии в пределах 6,0 - 9,0 ммоль/л натощак, 9- 10 ммоль/л через 2 часа после еды, переводили больных на дробное введение инсулина короткого действия. В наиболее тяжелых случаях проводили комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) под контролем уровня гликемии. Изменение схемы сахаропонижающей терапии требовалось 126 (86,7%) больным. Наличие нейроишемической и ишемической формы СДС требовала дополнительно включать лекарственные средства, направленные на улучшение реологических свойств крови, дезагрегантов и антикоагулянтов (под контролем глазного дна каждые 10 дней). Использовали также вазапростан (внутривенным капельным введением в дозе 600мкг/сутки на 200 мл физиологического раствора в течение 10–20 дней. Полученные современные данные подтверждают необходимость включения в комплексную терапию при гнойно-некротических поражениях конечностей на фоне диабета иммуномодуляторов различного происхождения. После радикальной хирургической обработки гнойного очага нижних конечностей в послеоперационном периоде лечение ран велось под повязками, для этого применялись комбинированные повязки с учетом стадии раневого процесса. В первую фазу применялись абсорбирующие, во вторую антисептические, в третью с препаратами, стимулирующими регенерацию. Кроме того, одним из факторов нарушения периферического кровообращения, является повышенное давление на стопу и ее деформации. Поэтому, включение в комплекс лечебных мероприятий методов декомпрессионной разгрузки стопы от избыточного давления, больным с СДС необходимо начинать уже на стационарном лечении. У пациентов основной группы успешная коррекция с помощью стелек оказалась выше, чем в группе сравнения, что было связано, по нашему мнению, с коррекцией кровообращения в пораженной конечности. Субъективно пациенты отметили удобство и простоту применения стелек из них констатировали уменьшение болей при ходьбе. Использование ортопедической обуви было более непривычным для пациентов и субъективно привело к дискомфорту у 4 (16%) пациентов обеих групп, вызывала «привыкание» у 9 (36%), остальные 12 (48%) не отметили разницы по сравнению с обычной обувью. В виду наличия тяжелых системных изменений организма считается, что рентгенэндоваскулярное вмешательство является методом выбора в восстановлении кровотока к нижним конечностям. В случае флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции на стопе выполнялись до реваскуляризации. Рентгенэндоваскулярные реваскуляризирующие операции выполнялись с целью сохранения опорной функции стопы у пациентов с ограниченными зонами гнойно-некротического процесса. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполнялась реваскуляризирующие, а затем резекционные операции на стопе. С учетом того, что однокомпонентное лечение в виде реваскуляризации нижней конечности не способно привести к регенеративным процессам и сохранить конечность, также проводили некрэктомию с обязательным местным медикаментозным лечением с целью закрытия раневого дефекта. Всем больным основной группы выполнялась ангиография. При этом, условия для реваскуляризации с последующей баллонной ангиопластикой определены у 43 (91,5%) пациентов, у 4 (8,5%) диагностировано мультиуровневое поражение сосудистого русла, проведена коррекция наиболее значимого стеноза, назначена медикаментозная терапия и рекомендовано дальнейшее наблюдение с определением возможности этапного оказания помощи при компенсации углеводного обмена и течения гнойно-некротического процесса. Стентирование на разных уровнях осуществлено 16 (34,0%) больным. С помощью инструментальных методов исследования выявлено, что основным уровнем поражения были, вне зависимости от окклюзионно-стенотического поражения, дистальные отделы сосудов нижних конечностей. При выявлении гемодинамически незначимых стенозов по данным дуплексного и ангиографического исследования аорто-подвздошного сегмента, проводили дополнительное исследование с помощью разработанного нами способа определения гемодинамически значимых стенозов. По данным, которого РКК составил 1,0, что свидетельствовало об отсутствии значимых стенозов. При исследовании участка общей бедренной артерии отмечено, что чаще всего контрастируется разветвленная сеть коллатералей к постокклюзионному сегменту артерии при наличии измеренного среднего градиента давления более 60 мм.рт.ст. при окклюзионном поражении поверхностной бедренной артерии (ПБА) или подколенной артерии (ПА), РКК составил не более 0,7. Необходимо отметить, что восстановление максимально возможного градиента давления на периферических артериях, создаваемое на уровне подвздошной артерии, является определяющим критерием в сохранении конечности, а предложенный способ дает возможность объективно оценить эти критерии. Результаты применения способа позволяют с высокой точностью определить значимый стеноз артерии, определить возможность выбора оперативного пособия в зоне значимого стеноза, обеспечить контроль адекватности вмешательства. Способ сопутствует коррекции нарушения гемодинамики, что дает преимущества в его повторяемости, мобильности, доступности и объективности полученных данных. Все эти факторы оказывают существенное влияние на улучшение результатов лечения пациентов данной категории, но ограничивается необходимостью экономической и организационной обеспеченностью данных процедур. Одним из наиболее грозных осложнений со стороны пункционной зоны является кровотечение, более редким, но не менее опасным, даже у больных без нарушений гемостаза, является развитие массивной гематомы. Так же возможны ишемические нарушения в конечности, тромбоз, эмболии и стойкий сосудистый спазм. Для достижения наилучшего гемостаза, снижения количества постпункционных осложнений и наибольшей эффективности экономически выгодного способа, мы использовали метод компрессии в сочетании с гемостатическим средством для местного применения "Желпластан". Предлагаемый способ предупреждения образования постпункционной гематомы был применен у 13 (27,6%) пациентов основной группы, при этом его применение позволило уменьшить сроки восстановления нормальной гемодинамики в среднем на 12 часов и избежать образования гематом в месте катетеризации артерии. У остальных пациентов обеих групп гемостаз выполнялся в среднем в течение 24-26 часов. При этом у 3 (3,1%) пациентов контрольной группы и 1 (2,1%) основной отмечены постпункционные гематомы и кровотечение из места пункции. Технический успех рентгенэндоваскулярных вмешательств достигнут в 42 (89,4%) наблюдений, этим пациентам в дальнейшем назначалась двойная дезагрегантная и антикоагулянтная терапия под контролем коагулограммы. Послеоперационной летальности отмечено не было. Оперативное лечение язвенных поражений стопы у большинства больных имело этапный характер. 9 (19,1%) больным основной группы некрэктомию проводили перед этапом ЧТБА в связи с влажным некрозом стопы и выраженной перифокальной воспалительной реакцией. Однократная некрэктомия, для достижения заживления раневого дефекта, понадобилась 20 (42,6%) больным с СДС, в контрольной группе этого показателя удалось достичь у 21 (21,4%) человека (р<0,05). Проведенный расчет выполненных некрэктомий на одного пациента показал, что на одного больного основной группы пришлось в среднем 1,5 операции, а контрольной группы – 2,1 (р<0,05). В контрольной группе удалось сохранить опорную функцию нижних конечностей у 72 (73,4%) больных с СДС, в основной 45 (95,7%) больным с СДС, что статистически достоверно (р<0,001) говорит о различиях между количеством сохраненных конечностей в сравниваемых группах. Одним из системных показателей купирования гнойного процесса является температурная реакция. В обеих группах отмечено последовательное снижение температуры тела до нормальных цифр, при этом в основной группе ее нормализация и стабилизация отмечалась в среднем на 3±0,9 суток быстрее чем в группе контроля. Объективное состояние и самочувствие пациентов находились в прямой зависимости от степени распространенности и локализации инфекционного процесса. Оценка эффективности проводимого лечения включала в себя видимые локальные изменения характера и количества раневого отделяемого, состояния тканей в ране, наличия и выраженности перифокального воспаления, выраженность болевого синдрома при перевязках и в покое. В основной группе к 12-14 суткам площадь язвенного поражения уменьшалась более чем в два раза, отмечалось формирование нежной рубцовой ткани. Средняя скорость уменьшения площади язв составляла 4,4±1,3 см2/нед. (р<0,01). В контрольной группе заполнение грануляционной тканью и появление краевой эпителизация отмечено 15-17 суткам. Средняя скорость уменьшения площади язв составляла 3,5 ±1,15 см2/нед. (p<0,01). Предложенный комплексный подход с применением современных перевязочных покрытий, разработанных рентгенохирургических методик и декомпрессии нагрузки на стопу позволило уменьшить сроки лечения в среднем на 5±3,9 суток. При сравнении непосредственных результатов лечения в основной группе выявлено достоверное уменьшение ампутаций нижней конечности на уровне бедра (х=5,981; р=0,012). Достоверно меньшим было количество некрэктомий в основной группе (х=18,122; р<0,001) и соответственно меньшим оказалось число больных, которым выполнили несколько этапных операций (х=6,131; р=0,023). Динамика лабораторных показателей свидетельствовала о положительной динамике к выписке из стационара, при этом в контрольной группе активность воспалительного процесса купировалась медленнее и сохранялась активность лейкоцитарного звена иммунитета. Исследование биохимического анализа крови не выявил статистически достоверных отличий в группах сравнения. При развитии гнойно-воспалительного процесса у больных исследуемых групп выраженно развивался, в разной степени, лейкоцитоз и анемия. При этом наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы влево, возрастание ЛИИ, СОЭ. Данные представлены в таблице 5. Таблица 5 Динамика основных показателей общего анализа крови у больных с гнойными ранами ПоказательОсновная группа (n=47)Контрольная группа (n=98) 1 сут8-10 сутВыписка1 сут8-10 сут Выписка RBC3,4±0,03 4,4±0,08 4,7±0,053,5±0,02 4,0±0,054,3±0,03 Hb100±1,27 113±0,93 119±0,79* 110±7,2111±6,7117±0,53 WBC13,1±0,27 9,7±0,28* 6,26±0,09* 12,0±0,37 9,4±0,19* 7,8±0,14* СОЭ15,08±3,9 9,9±0,33* 6,06±0,25* 16,3±0,53 11,02±0,36 7,4±0,25 ЛИИ2,61±0,29 1,5±0,3* 0,54±0,3*2,8±0,11,7±0,21,0±0,3 * Различия, достоверные с контролем при p ≤ 0,001 Приведенные данные свидетельствуют о том, что при поступлении в сравниваемых группах имеются признаки воспалительного процесса разной степени выраженности (лейкоцитоз, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации). В обеих группах отмечается положительная динамика и к выписке из стационара практически все показатели приходят в норму. Однако при этом в контрольной группе активность воспалительного процесса купируется медленнее и сохраняется более высокая активность лейкоцитарного звена иммунитета. При анализе иммунограммы отмечено, что в основной группе в процессе леченияпроисходитувеличениесодержанияТ-лимфоцитов,уровня иммуноглобулинов М и G. Данные гистоморфологического исследования показали, что в первичном материале, полученном во время хирургической обработки раны в препарате, отмечаются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфостаза, набухания эндотелиоцитов, отека ткани. Наблюдается гибель части групп жировых клеток и резорбция их макрофагами. На пятые сутки в препаратах пациентов основной группы отмечается уменьшение количества лейкоцитов в окружающих рану тканях, увеличение числа макрофагов, появление юных и возрастание содержания зрелых фибробластов. Появляются островки грануляционной ткани с фибробластами, которые постепенно заполняют раневой дефект. Повышенная сосудистая проницаемость, явления отека, лейкоцитарная инфильтрация, характеризующие воспалительные изменения выражены в меньшей степени, чем в препаратах пациентов контрольной группы. При этом в контрольной группе, в тот же срок, сохраняются расстройства микроциркуляции в виде гемо- и лимфостаза, разрыхлениябазальныхмембран,формированиямикротромбов. Дифференцированные формы фибробластов немногочисленны, преобладают юные фибробласты (Рисунок 1 а,б). а)б) Рисунок 1 а,б - Микропрепараты из гнойно-некротической раны на 5 сутки лечения (а – основная группа, б - контрольная). Отмечено, что в препаратах контрольной группы сохраняется лимфоцитарная инфильтрация (указана стрелками), явления отека. (Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 20) На 12 сутки в препаратах пациентов основной группы отмечается, что созревание грануляционной ткани прогрессирует, начинается краевая эпителизация, увеличивается содержание фибробластов, участвующих в перестройкесоединительнойткани.Препаратыконтрольнойгруппы характеризовались формированием островков грануляционной ткани, наличием в большинстве препаратов сохранения воспалительной реакции с дальнейшим фиброзированием и эпителизацией (Рисунок 2 а,б). а)б) Рисунок 2 а,б - Микропрепараты из гнойно-некротической раны на 12 сутки лечения (а – основная группа, б - контрольная). Отмечается, что фибробласты в препаратеосновнойгруппыформируютструктурированные соединительнотканные тяжи, в группе контроля соединительная ткань «рыхлая», с островками грануляций. (Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 20) 24-е сутки в препаратах основной группы воспалительной инфильтрации не отмечалось, при выраженном развитии фиброзной ткани и эпителизацией. В контрольных препаратах воспалительная инфильтрация невыражена, определяется выраженность грануляционной ткани, появилисьначальные признаки эпителизации (Рисунок 3 а,б). а)б) Рисунок 3 а,б - Микропрепараты из гнойно-некротической раны на 24 сутки лечения (а – основная группа, б - контрольная). (Окраска гематоксилин-эозин. Микрофото. Ок. 10, об. 20) При поступлении в стационар оценка мазков-отпечатков показала, что в первые сутки цитограмма пациентов обеих групп представлена большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, микроорганизмами и некротическим детритом, что свидетельствовало о некротическом и дегенеративно- воспалительном типе цитограмм. На четвертые сутки в мазках-отпечатках больных основной группы обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты в малом количестве, лимфоциты, единичные эозинофилы, макрофаги с фагоцитированными микробными клетками. Появляются юные фибробласты в большом количестве. На восьмые сутки микробных клеток в цитограмме не встречается. Преобладают профибробласты и фибробласты, отмечается активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав также представлен макрофагами, единичными фагоцитирующими лейкоцитами, эндотелиоцитами, эпителиальными клетками. В мазках-отпечатках пациентов контрольной группы на четвертые сутки в большом количестве содержатся микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги встречаются реже, чем в основной группе. Появляются единичные профибробласты. На восьмые сутки в цитограмме еще встречаются микробные клетки, множество фагоцитирующих лейкоцитов. Соединительно-тканных клеток значительно меньше, чем в мазках-отпечатках больных основной группы. Таким образом, использование современных комплексных методов ведения пациентов в многопрофильном хирургическом стационаре позволило купировать острый гнойный процесс на 4±1,2 суток быстрее, чем в контрольной группе и на 9±2,2 суток ускорить сроки начала эпителизации. Показатели цитограммы выявили более раннюю смену некротического типа цитограммы на регенераторный в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой. Таким образом, выполнение реваскуляризации по предложенным методикам способствует повышению выживаемости пациентов в течение 2 лет после реваскуляризации, снижению количества рецидивов и ампутаций нижней конечности. От 6 мес. до 2 лет результаты оценены у 31 (65,9%) пациента из основной группы и у 46 (46,9%) контрольной. Показатель сохранения опорной функции конечности через 6 мес. составил в основной группе у 41 (87,2%), в контрольной 71 (72,4%) (p <0,001). При этом 7 (14,9%) пациентов основной группы и 16 (16,3%) контрольной после осмотра в СКДЦ и проведения УЗДС были госпитализированы для определения возможности повторной реваскуляризации. При этом отмечено, что среди пациентов, использовавших декомпрессивную разгрузку стопы различными методами, рецидив получили лишь 3,9% больных, против 13,7% человек, не следовавшим рекомендациям (p <0,01). 4 (8,5%) пациента основной группы на фоне развития влажной гангрены стопы потеряли конечность на уровне верхней трети бедра, в контрольной группе конечность утеряна в 14 (14,3%) случаях (p <0,05). Летальный исход случился в 2 (4,3%) случаях в основной группе и у 8 (8,2%) пациентов контрольной вследствие сосудистых поражений других органов и систем, имеющих жизненно важное значение (ИМ, ОНМК и т.д.) (p <0,05). От 6 мес. до 1 года после рентгенэндоваскулярных вмешательств с применением разработанных методик, отсутствие рецидива ишемии нижних конечностей отмечено у 30 (63,8%) больных, проходимость сосудистого русла, в том числе в зоне коррекции была сохранена у 26 (55,3%) больных. К данному контрольному периоду высокая ампутация нижней конечности выполнена 7 (14,9%) пациентам основной группы, 24 (24,5%) контрольной (p <0,01). Летальность составила в основной и контрольной группе 3 (6,4%) и 11 (11,2%) соответственно (p <0,05). Рецидив критической ишемии после реваскуляризации, следствие многофакторного комплекса вопросов связанных не только с продолжающимся поражением сосудов в связи с основным заболеванием, но и комплаентность пациента к требованиям врача по дисциплинированному, пожизненному выполнению определенных медикаментозных назначений, питанию образу жизни. В сроки от 1 до 2 лет конечность сохранена у 24 (51,06%) больных с применением методик реваскуляризации и 34 (34,7%) пациентов группы контроля (p <0,05). Уменьшение динамики количества рецидивов и ампутаций может зависеть от компенсаторных способностей сосудистого русла нижней конечности к развитию коллатерального кровообращения. Летальность за данный период составила 12,8% (умерло 6 человек) в основной группе и 13 (13,3%) контрольной (p <0,05). Таким образом, достоверно установлено, что выполнение реваскуляризации при КИНК на фоне СДС способствует повышению выживаемости пациентов в течение 2 лет после реваскуляризации (Рисунок 4). 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 6 мес 0,5- 1 1-2 6 мес 0,5- 1 1-2 6 мес 0,5- 1 1-2 год годагод годагод года РецидивАмпутацияЛетальность ОсновнаяКонтрольная Рисунок 4 - Показатели отдаленных результатов в группах сравнения. Таким образом, полученные результаты показали, что использование комплексного подхода к патогенетическому лечению больных с СДС с применением разработанных в Клинике методик позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных. ВЫВОДЫ 1.Язвенные поражения стоп, при нейроишемической и ишемической формах СДС, наиболее часто приходились на трудоспособный возраст 30-65 лет у мужчин и 30-60 у женщин, и составили 64,8%, среди всех поступивших в клинику; 80,7% имели системное поражение сосудов других органов и систем; наиболее часто поражение локализовалось на подошвенной поверхности стопы 51,03% и уровне плюсне – фаланговых суставов и дистальных фаланг пальцев стоп в 28,3%. 2. Разработанный способ рентгенэндоваскулярного интраоперационного определения значимости стеноза артерий нижних конечностей позволяет выявить значимый стеноз и в данной области выполнить необходимое оперативное вмешательство; имеет объективные критерии оценки, выполняется в режиме реального времени, возможно к многократному применению в короткий промежуток времени, безопасно для пациента и может быть применено как для магистральных, так и периферических артерий. 3. Внедрение разработанного способа позволило: достичь полного заживления пораженной стопы у 42 (89,4%) пациентов основной группы; сократить в среднем количество некрэктомий с 2,1 до 1,5 операций (р<0,05); увеличить среднюю скорость уменьшения площади язв на 0,9±0,87 см2 /нед (р<0,01). 4. Применение в клинике предложенного способа профилактики постпункционных гематом с применением гемостатического средства, позволяет избежать образования гематом в месте катетеризации артерии и уменьшить сроки восстановления нормальной гемодинамики в сосуде в среднем на 12±1,27 часов (р<0,001). 5. Применение комплексных мероприятий в хирургическом лечении СДС позволили сохранить опорную функцию нижних конечностей к выписке из стационара у 45 (95,7%) пациентов основной группы (р<0,001), достоверно снизить лейкоцитарный индекс интоксикации с 2,61±0,29 до 0,54±0,3 (p <0,001), сократить сроки госпитализации в среднем на 5±3,9 суток (р<0,001), сократить в сроки до 2 лет количество ампутаций с 50,0% до 34,04% (p <0,05) и летальность с 32,7% до 23,4% (p <0,05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплексе хирургического лечения гнойно-некротических язв стопы у пациентов с нейроишемической и ишемической формами СДС, показано применение рентгенэндоваскулярных технологий с применением способа интраоперационного определения значимости стеноза артерий. 2. Измерение инвазивного давления в сосудах по предложенному способу проводится до-, в месте- и после- стеноза и на основании объективных, расчетных данных определить стеноз, имеющий первостепенное значение, который подвергается коррекции в первую очередь. 3. Реваскуляризации подлежат только стенозы с систолическим градиентом давления >20 мм.рт.ст. или средним градиентом >10 мм.рт.ст., при этом целевым
показателем резерва кровотока конечности РКК, определяемого как отношение
давления за стенозом на фоне гиперемии к давлению на неизменном участке,
перед стенозом, является 1,0.
4. Предложенный способ может быть универсальным как для
магистральных артерий, так и периферических, что обосновывает его применение
в комплексе хирургического ведения пациентов в стационаре.
5. Для предотвращения образования постпункционных гематом в области
катетеризации артерии при рентгенэндоваскулярных операциях, показано
применение гемостатических препаратов по предложенному методу.
6. Применение комбинированных перевязочных материалов, с заданными
свойствами, целесообразно в зависимости от фазы раневого процесса.
7. С целью защиты и минимизации травмирования пораженной конечности
при СДС, необходим индивидуальный подбор декомпрессивных методов
разгрузки стопы.