«Пути защиты билио- и панкреатодигестивных анастомозов при гастропанкреатодуоденальной резекции»

Материал и методы исследования
Работа основана на анализе результатов выполнения ГПДР 93 пациентам с
хирургической патологией ПЗ. Данные пациенты находились на лечении в
клинике общей хирургии ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России.
Все пациенты были разделены на две группы. Проспективно была
сформирована основная группа из 48 (51,6%) пациентов с периампулярной
патологией, в которой на реконструктивно-восстановительном этапе ГПДР
использованы новые технические решения при формировании билио- и
панкреатодигестивных анастомозов. Группа сравнения состояла из 45 (48,4%)
пациентов, которым на реконструктивно-восстановительном этапе билио- и
панкреатодигестивные анастомозы были формированы по общеизвестным
методикам.
Среди 93 пациентов с патологией ПЗ ПО имелась в 76 (81,7%)
наблюдениях, непаразитарные кисты головки ПЖ – в 7 (7,5%), эхинококковая
киста в III фазе жизнедеятельности – в 2 (2,1%) и хронический панкреатит – в 8
(8,7%). Синдром МЖ имелся у 81 (87,1%) пациента. Степень тяжести
механической желтухи оценивалась согласно классификации, предложенной В.Д.
Федоровым с соавт. (2000). В большинстве наблюдений (72 пациента) из-за
наличия синдрома МЖ средней тяжести и тяжелой степени была предпринята
двухэтапная тактика хирургического лечения. На восстановительном этапе ГПДР
использованы различные варианты «защиты» билио- и панкреатодигестивных
анастомозов и элементы прецизионных технологий. В группе сравнения
применены: инвагинационный панкреатоеюноанастомоз (ИПЕА) «конец в конец»
+гепатикохоледохоеюноанастомоз(ГХЕА)«конецвбок»+
гастроэнтероанастомоз (ГЭА) на единой выключенной по Ру петле тощей кишки
в 6 (13,3%) случаях; ИПЕА на «коротком» стенте + ГХЕА + ГЭА на единой петле
– в 4 (9,0%); ИПЕА на назопанкреатическом дренаже + ГХЕА + ГЭА на единой
петле – в 32 (71,1%); ПГА на назопанкреатическом дренаже + ГЭА + ГХЕА – в
1(2,2%) и ПЕА «конец в бок» по принципу duct-to-mucosa + ГХЕА + ГЭА на
единой выключенной петле тощей кишки – в 2 (4,4%) наблюдениях. В основной
группе использованы: кисетный шов на культю ПЖ + ИПЕА на «каркасном»
дренаже + ГХЕА + ГЭА + подвесная микроэнтеростомия в 45 (93,8%) случаях;
ИПЕА на «каркасном» дренаже + ГХЕА на «каркасном» дренаже + ГЭА +
подвесная микроэнтеростомия – в 3 (6,2%).
До начала реконструктивно-восстановительного этапа мы выявляли
местные и общие факторы риска формирования билио- и панкреатодигестивных
анастомозов. Местные относительно благоприятные условия для формирования
ПДА (ткань ПЖ умеренно уплотнена, диаметр главного панкреатического
протока (ГПП) от 3 до 6 мм, стенки его несколько утолщены) имелись в 45
(48,4%) наблюдениях (в группе сравнения – у 24 пациентов, основной – у 21).
Местные неблагоприятные условия (ткань железы сочная, мягкая, ГПП
диаметром менее 3 мм, с тонкой нежной стенкой) выявлены в 36 (38,7%) случаях
(в группе сравнения – 14, основной – 22). Благоприятные условия имелись в 12
(12,9%) наблюдениях. При оценке типа морфологического состояния ЖП
благоприятный тип (проток диаметром более 12 мм с утолщенной до 2–3 мм
плотной стенкой) выявлен у 44 (47,3%) пациентов (в группе сравнения – у 20, в
основной – у 24), относительно благоприятный (умеренно дилатированный
проток с умеренным или существенным утолщением его стенки, которая имеет
нормальную консистенцию или несколько уплотнена) тип имелся у 38 (40,7%)
пациентов (в группе сравнения – у 18 (12,0%), основной – у 20 (28,7%)) и
неблагоприятный (нерасширенный и тонкостенный проток диаметром менее 8
мм; ЖП любого диаметра с воспаленной рыхлой стенкой) выявлен у 11 (12,0%)
пациентов.
Перед началом реконструктивно-восстановительного этапа ГПДР мы также
анализировали такие факторы риска несостоятельности билио- и
панкреатодигестивных анастомозов, как возраст, длительность желтухи,
повышение креатинина, интраоперационная кровопотеря и осложнения. В
анализируемых группах пациенты старше 70 лет были в 15,0% наблюдениях,
кровопотеря более 500,0 мл отмечена у 63,7% пациентов, более 1 литра – у 4,4%,
интраоперационные осложнения – в 4,3%.
В основной группе пациентов (n=48) реконструктивно восстановительный
этап ГПДР осуществлен путем формирования билио- и панкреатодигестивных
анастомозов на «каркасных» дренажах, выводимых на брюшную стенку с
созданием подвесной микроэнтеростомы, а в 45 (93,8%) наблюдениях на культю
ПЖ наложен кисетный шов. Для этого после завершения мобилизационно-
резекционного этапа ГПП интубировался тонким силиконовым катетером
(рисунок 1) и на культю ПЖ накладывался кисетный шов, затем интубировался
БТ.

абв

где
иж

Рисунок 1. Интраоперационные фото. Восстановительные этапы проксимальной
резекции ПЖ:
а – ГПП интубирован силиконовым катетером соответствующего
диаметра,
б,в – силиконовые катетеры введены в БТ и ГПП,
г – ИПЕА «конец в конец» на «каркасном» дренаже,
д – ГХЕА «конец в бок» на «каркасном» дренаже,
е – конец билиарного дренажа выведен через отверстие в стенке кишки,
и – отключенная по Ру петля тощей кишки, с выведенными через
отверстие в стенке кишки силиконовыми катетерами,
ж – силиконовые катетеры выведенные на переднюю брюшную стенку.

Дальнейший этап заключался в формировании ИПЕА «конец в конец» на
«каркасном» дренаже. Затем на стенке выключенной петли у места планируемой
подвесной микроэнтеростомы проводили прокол и через него выводили концы
панкреатического и билиарного дренажей. Следующим этапом формировали
ГХЕА. В последующем отверстие в стенке выключенной петли вокруг катетеров
суживают наложением кисетного шва, их концы выводятся на брюшную стенку,
и место выведения катетеров в стенке выключенной петли изолируют от
свободной брюшиной полости путем подшивания стенки кишки к париетальной
брюшине по всему периметру узловыми швами. Последний завершающий этап
операции – это наложение ГЭА позади ободочной кишки на единой петле.

Результаты исследования и их обсуждение
Декомпрессия БТ в указанных случаях была проведена путем
использования трех доступов: проксимального (чрескожная чреспеченочная
холангиостомия – ЧЧХС), центрального (холецистостома из мини-доступа, либо
под видеолапароскопическим контролем, либо под УЗ-наведением), дистального
(стентирование БДС).
ЧЧХС выполнена в 13 (18,0%) случаях. Осложнений при проведении
декомпрессии БТ данным способом не отмечено. В послеоперационном периоде
в 1 (7,6%) наблюдении отмечена дислокация катетера и желчеистечение в
свободную брюшную полость. Синдром «ускоренной декомпрессии» БТ отмечен
в 2 (15,2%) наблюдениях. В 57 (79,1%) наблюдениях для декомпрессии БТ был
использован центральный доступ (холецистостомия). Холецистостомия из мини-
доступа была проведена 47 (82,4%) пациентам, под УЗ-наведением – 3 (5,2%) и
под видеолапароскопическим контролем – 7 (12,4%). Осложнения при этом
отмечены у 4 (7,0%) пациентов. В данной группе пациентов синдром
«ускоренной декомпрессии» БТ развился в 5 (8,7%) наблюдениях. Дистальным
доступом декомпрессия БТ была проведена 3 (2,9%) пациентам. В одном случае
имела место дислокация пластикового стента в просвет ДПК на 4 сутки. Местные
интраоперационные осложнения при ГПДР в анализируемой популяции
возникли у 7 (7,5%) пациентов. В основном они были связаны с
интраоперационным кровотечением. Последнее в большинстве наблюдений было
связано с повреждением притоков воротной вены (ВВ) либо стенки самой вены
(5 случаев). В 2-х наблюдениях кровотечение возникло из-за повреждения
нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Объем интраоперационной
потери крови в этих наблюдениях составил 1780,0±105,0 мл. В 2-х наблюдениях
пришлось наложить боковой сосудистый шов на медиальную стенку ВВ. В
остальных случаях кровотечение было остановлено путем лигирования
кровоточащих сосудов. Общие интраоперационные осложнения имели место в 2-
х наблюдениях, и они были связаны с наступлением острой сердечно-сосудистой
недостаточности,котораябылакорригированапослепроведения
интраоперационных реанимационных мероприятий.
В группе сравнения медиана длительности операции была чуть ниже, чем в
основной группе (Х2=0,077; df=1; P=0,782; x2МакНемара=265,014; p<0,001). Послеоперационный панкреатит имел место в 5 раз чаще, чем в основной группе (Х2=2,754; df=1; P=0,098; x2МакНемара=42,087; p<0,001). При этом в 3-х случаях «страховочные» дренажи полностью улавливали экссудат, и проведенная интенсивная терапия позволила стабилизировать состояние пациентов. Все трое пациентов были выписаны на амбулаторное лечение с функционирующими панкреатическими свищами, один из них был оперирован повторно, выполнена фистулоэнтеростомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. У 2-х пациентов развился распространенный перитонит с летальным исходом. Несостоятельность ПДА в группе сравнения имела место в 4 раза чаще, чем в основной группе (Х2=4,087; df=1; P=0,044; x2МакНемара=45,000; p<0,001). В 4- х случаях несостоятельности ПДА стабилизировать состояние удалось троим пациентам, причем двое из них были повторно оперированы, а одна пациентка умерла от аррозивного кровотечения. При панкреатических абсцессах проведена перкутанная пункция и дренирование под УЗ-наведением, наступило выздоровление. Опасное послеоперационное осложнение – аррозивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – развилось в группе сравнения у 3- х пациентов. Аррозивное кровотечение в основной группе пациентов не отмечено (Х2=3,097; df=1; P=0,079; x2МакНемара=45,000; p<0,001), что связано с внедрением в клиническую практику нового технического решения – наложение на культю ПЖ кисетного шва с отступом от края среза железы на 0,5 см и легкой компрессии ткани ПЖ им. В одном наблюдении удалось остановить кровотечение проведением консервативных мероприятий. Двум пациентам выполнена релапаротомия, расшивание ПЕА с прошиванием кровоточащего сосуда культи поджелудочной железы. В одном случае наступило выздоровление, а второй пациент умер. Несостоятельность БДА в группе сравнения отмечена в 2 раза чаще, чем в основной (X2=2,086; df=1; P=0,149; x2МакНемара=45,000; p<0,001). Все пациенты с несостоятельностью БДА были повторно оперированы. Развившийся у одного пациента послеоперационный панкреатит купирован консервативным путем. Жидкостные скопления в зоне операции, отмеченные в 2-х наблюдениях основной группы, были ликвидированы перкутанными пункциями под УЗ-наведением. Сравнительныйанализхирургическоголеченияпациентовс периампулярной патологией представлен в таблице 1. Таблица 1. Сравнительный анализ хирургического лечения пациентов с периампулярной патологией Группа пациентов Критерии оценкиОсновнаяСравненияX2, df, Px2 МакНемара (n=48)(n=45) Медианадлительности265,014 381,6±17,2336,4±15,80,077; 1; 0,782 операции (мин.)P<0,001 Интраоперационное36,750 3 (6,2)6 (13,8)1,097; 1; 0,295 кровотечение (n, %)P<0,001 Послеоперационный42,087 1 (2,0)5 (11,1)2,754; 1; 0,098 панкреатит (n, %)P<0,001 Несостоятельность ПДА (n,04 (9,0)4,087; 1; 0,04445,000 %)P<0,001 Парапанкреатический03 (6,6)3,097; 1; 0,07945,000 P<0,001 абсцесс (n, %) Несостоятельность БДА (n,02 (4,4)2,086; 1; 0,14945,000 %)P<0,001 Аррозивные кровотечения03 (6,6)3,097; 1; 0,07945,000 P<0,001 Жидкостное скопление в зоне2 (40)00,410; 1; 0,52239,340 операцииP<0,001 Общие послеоперационные осложнения отмечены в 3 (6,6%) наблюдениях в группе сравнения и в 2 (4,1%) основной группы. Послеоперационная пневмония имела место в 3 (3,2%) случаях, тромбофлебит вен нижних конечностей – в 2 (2,1%). Раневые осложнения отмечены у 11 (11,8%) пациентов, из них в группе сравнения – 6 (13,3%), а в основной – 5 (10,4%) (X2= 0,149; df=1; P=0,700 x2МакНемара=32,000; p<0,001). В первые сутки после ГПДР суточный дебит панкреатического сока не столь велик. Он достоверно не отличается в группе пациентов, где проводилось и не проводилось торможение секреции ПЖ. После отмены 5-фторурацила и сандостатина суточный дебит панкреатического сока увеличивается почти в 2–3 раза. Здесь нужно сказать, что торможение секреции ПЖ проводилось обычно в случаях наличия неблагоприятных и относительно благоприятных условий для формирования ИПЕА. В группу без торможения вошли пациенты, у которых имелась выраженная фибротизация железы со значительной панкреатической гипертензией. В этих ситуациях суточный дебит панкреатического сока всегда низкий и не имеет тенденции к увеличению. Эта группа пациентов, которым в послеоперационном периоде необходимо проведение нутритивной поддержки. Отмечена также общая закономерность – количество сока ПЖ увеличивалось при всех вариантах от 1-х к 14-м суткам послеоперационногопериода.МониторингдебитасокаПЖв послеоперационном периоде можно рассматривать как прогностический критерий в плане развития послеоперационного панкреатита. Изменение цвета сока ПЖ, появление хлопьев в нем, его помутнение говорят за инфицирование сока ПЖ и наличии в оставшейся ткани ПЖ воспалительного процесса. Уровень амилазы крови и диастазы мочи в 1-е сутки после ГПДР в обеих группах пациентов был повышен при всех вариантах медикаментозного воздействия, в большей степени в группе сравнения. Средний уровень диастазурии в основной группе пациентов был близким к нормальным показателям уже на 2–3 сутки после ГПДР, а в группе сравнения имело место повышение ее уровня до 5–7 суток. Статистически достоверной разницы между группами пациентов, где использовано медикаментозное подавление секреции ПЖ и без ее торможения, не выявлено. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что в группах, где не использовано медикаментозное подавление секреции ПЖ, преобладали пациенты с фибротизированной ПЖ, то есть пациенты с благоприятными условиями со стороны ткани ПЖ. Формирование ПЕА на «каркасном» дренаже с наружным отведением панкреатического сока на период заживления соустья обеспечивает достаточную декомпрессию. Уровни амилаземии и диастазурии в послеоперационном периоде находились почти в пределах нормальных показателей. Наружное отведение панкреатического сока позволяет не использовать дорогостоящих ингибиторов протеаз после ГПДР и тем самым снизить себестоимость лечения пациентов с патологией ПЖ. При наружном отведении панкреатического сока с помощью «каркасных», выводимых на переднюю брюшную стенку дренажей можно воздержаться от медикаментозного торможения панкреатической секреции. Оно может быть обоснованным только при «мягкой» ПЖ и диаметре ГПП менее 3 мм. Динамика оттока желчи по «каркасному» дренажу прослежена в 48 наблюдениях (основная группа) до 10–12 суток, то есть до удаления «каркасных» дренажей. В первые сутки количество оттекаемой по дренажу желчи значительно меньше, чем в норме. По-видимому, это связано с остаточными явлениями печеночной недостаточности и в какой-то степени постнаркозной депрессией функций гепатоцитов. В группе с торможением секреции сандостатином суточное количество желчи в первые сутки после ГПДР также было почти в два раза меньше нормы, что, по-видимому, связано с угнетением функций гепатоцитов системным влиянием сандостатина. При изучении дебита желудочного содержимого по назогастральному дренажу было отмечено снижение его в группе с торможением секреции сандостатином. Количество отделяемого по назогастральному дренажу увеличивалось до 7- х суток (период послеоперационного гастроэнтеростаза) и по мере восстановления МЭФ ЖКТ постепенно уменьшалось. В группе сравнения дебит желудочного содержимого в период от 4-х до 12-ти суток был в два и более раза больше, чем в основной. Оно, как правило, бывало с примесью желчи, то есть имел место заброс поступающей в изолированную петлю желчи и панкреатического сока в желудок. Таким образом, учитывая, что в первые сутки после ГПДР дебит оттекаемого по назогастральному зонду содержимого желудка в сравниваемых группах не отличался и в последующие сутки в группе сравнения увеличивался почти в 2,5 раза за счет заброса его из изолированной петли в желудок, тем самым можно подтвердить факт «секвестрации трансцеллюлярной жидкости» в изолированной петле тощей кишки. Формирование «трансцеллюлярного бассейна» в изолированной по Ру петле тощей кишки может способствовать просачиванию содержимого кишки через билио- и панкреатодигестивные анастомозы, особенно через ПДА, в свободную брюшную полость. В случаях полного улавливания панкреатического сока и желчи страховочными дренажами возможен благоприятный исход, а при плохой дренажной функции силиконовых трубок, подведенных к зонам анастомозов, может быть очень высокий риск развития перитонита. В условиях гастроэнтеростаза и формирования «трансцеллюлярного бассейна» в изолированной петле тощей кишки, что имеет место у большинства пациентов группы сравнения, практически невозможно раннее восстановление энтерального питания. Обычно это представляется возможным спустя 8–9 суток с момента выполнения ГПДР. В основной группе пациентов, где практически исключены факторы развития «трансцеллюлярного бассейна» в изолированной по Ру петле тощей кишки, почти не встречались осложнения, связанные с выходом содержимого кишки в свободную брюшную полость через билио- и панкреатодигестивные анастомозы. В основной группе пациентов наладить энтеральное питание нам удавалось на 5–6 сутки, что имеет немаловажное значение в восстановлении МЭФ ЖКТ и выздоровлении пациентов. Гастроэнтеростаз и возможное развитие «трансцеллюлярного бассейна» в изолированной по Ру петле тощей кишки в ситуациях, когда не используется наружное отведение желчи и панкреатического сока с применением «каркасных» дренажей, нередко приводят к интестинобилиарному и интестинопанкреатическому рефлюксу с последующим развитием холангита и панкреатита. Возникшие в послеоперационном периоде осложнения в группе сравнения во многом связаны с вышеприведенными патологическими состояниями в условиях отсутствия декомпрессии БТ и панкреатической системы. Наружное отведение желчи, панкреатического сока и желудочного содержимого не приводит к резким нарушениям водно- электролитного баланса в условиях парентерального питания, проводимого под контролем показателей водного и электролитного обменов. Восстановление МЭФ ЖКТ в основной группе пациентов происходит гораздо быстрее, чем в группе сравнения. Оно позволяет удалить «каркасные» дренажи и дренажи, установленные в зоне оперативного вмешательства брюшной полости, которые фиксируют пациента к постели в ранние сроки. Общая 30-суточная летальность среди пациентов группы сравнения составила 8,9%. В основной группе пациентов летальных исходов не отмечено, что подчеркивает достаточную эффективность применяемых нами технических приемовнареконструктивно-восстановительномэтапеГПДР. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре группы сравнения составила 16,3±2,1 суток, пациентов основной группы – 12,4±1,7 суток. Стеноз БДА отмечен в одном наблюдении через 8 лет после ГПДР. Было проведено перкутанное чреспеченочное стентирование анастомоза. Одногодичная выживаемость в наших наблюдениях составила 93,6%. Достоверные различия (Р>0,05) в качестве жизни пациентов в группах сравнения не отмечены.
Таким образом, использованные на реконструктивно-восстановительном
этапе ГПДР технические приемы, направленные на защиту билио- и
панкреатодигестивных анастомозов и профилактику кровотечения из культи ПЖ
предупреждают формирование «трансцеллюлярного бассейна» в изолированной
по Ру петле тощей кишки и внутреннее кровотечение. Тем самым значительно
уменьшается число фатальных осложнений. Указанные мероприятия
способствуют быстрейшему восстановлению МЭФ ЖКТ, что позволяет наладить
энтеральное питание в ранние сроки. Используемые лечебные мероприятия
имеют и социальное значение, то есть практически исключают 30-суточную
летальность. Значительна и экономическая эффективность проводимых
мероприятий, то есть сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре на
4–5 суток.

ВЫВОДЫ
1. Бесконтактная мобилизация панкреатодуоденального комплекса с
использованием ультразвуковых резекционных технологий, выявление
интактности магистральных сосудов на начальных этапах операций,
позитивность краев резекции, полное удаление «мезопанкреаса» должны
обеспечить радикальность ГПДР и улучшить результаты хирургического лечения
пациентов раком ПЗ.
2. Фатальные осложнения после ГПДР чаще возникают при наличии
относительно благоприятных и неблагоприятных условий для формирования
билио- и панкреатодигестивных анастомозов со стороны ПЖ и ЖП.
3. При формировании БДА и ПДА на «каркасных» дренажах, выводимых на
переднюю брюшную стенку путем формирования микроэнтеростомы,
послеоперационный панкреатит развивается в 5 раз реже, несостоятельность
ПДА – в 4, аррозивное кровотечение – в 3, несостоятельность БДА – в 2, а общая
30-суточная летальность снижается на 8,9%.
4. Наружное отведение желчи, панкреатического и желудочного соков на
период заживления анастомозов препятствует формированию «секвестрации»
трансцеллюлярной жидкости в изолированной по Ру петле тощей кишки и
создает благоприятные условия для заживления анастомозов.
5. Декомпрессия изолированной по Ру петле тощей кишки путем наружного
отведения трансцеллюлярной жидкости в условиях проводимой адекватной
парентеральной терапии не приводит к развитию водно-электролитных
нарушений, способствует быстрому разрешению гастроэнтеростаза, а суточный
мониторинг за дебитом указанных жидкостей и их характером позволяет
прогнозировать развитие осложнений.
6. Завершение реконструктивного этапа ГПДР с наружным отведением
трансцеллюлярной жидкости гастропанкреатобилиарной зоны с помощью
«каркасных» дренажей предупреждает еюно-билиарный и еюно-панкреатический
рефлюкс и тем самым является эффективным мероприятием в профилактике
панкреатита, холангита и несостоятельности БДА и ПДА.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При наличии МЖ средней тяжести и тяжелой степени показана
двухэтапная тактика:
1-й этап – декомпрессия БТ;
2-й этап – ГПДР при общем билирубине не более 70 мкмоль/л.
2. На мобилизационно-резекционном этапе ГПДР должен быть соблюден
принцип «no-tough isolation», а также другие принципы абластики. Лучшим
вариантом начала мобилизационного этапа является вариант «сначала артерия».
3. Бесконтактная мобилизация панкреатодуоденального комплекса лучше
осуществляется при использовании ультразвуковых резекционных технологий –
ультразвукового диссектора «Harmonic» либо «Sering».
4. Формирование ПДА при относительно благоприятных либо
неблагоприятных условиях со стороны ПЖ желательно начинать с интубации
ГПП «каркасным» дренажем, ушивания дистальной культи. Конец «каркасного»
дренажа вывести через просвет изолированной петли тощей кишки на переднюю
брюшную стенку путем формирования микроэнтеростомы.
5. При относительно благоприятных либо неблагоприятных условиях со
стороны ЖП формировать БДА следует на «каркасном» дренаже, конец которого
выводится на брюшную стенку вместе с катетером, введенным в ГПП.
6. Декомпрессию БТ и панкреатической системы нужно проводить на
период заживления наложенных анастомозов. При этом отпадает необходимость
в медикаментозном торможении панкреатической секреции.
7. В случае развития несостоятельности БДА и ПДА или же
послеоперационного панкреатита «каркасные» дренажи не следует удалять,
поскольку вокруг них формируется канал, по которому в последующем в
кишечник поступает желчь либо панкреатический сок. При благоприятном
течении послеоперационного периода они удаляются на 12–13 сутки.