Реактивность и ауторегуляция церебрального кровообращения при разных вариантах ортостатических гипотензивных реакций у больных артериальной гипертензией старших возрастных групп с цереброваскулярной патологией

Материалы и методы исследования
В исследование включено 90 больных из числа госпитализированных в НИИ
клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава РФ.
Среди обследованных больных АГ было 23 мужчины и 67 женщин в возрасте от 60 до 82
лет. Все больные в период обследования получали АГТ, в большинстве случаев (94%) –
комбинированную из 2-3 препаратов, назначенную ранее в поликлиниках по месту
жительства.
У всех больных неврологом подтверждена дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) I-
II ст. и/или в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или
транзиторная ишемическая атака (ТИА).
Всем больным проведено общеклиническое обследование, включая общий анализ
крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиограмму, эхокардиографию (ЭХО-
КГ) и ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА согласно общепринятым методикам,
суточное мониторирование АД (СМАД), объемную сфигмографию на участке «плечо-
лодыжка» с автоматическим определением показателя CAVI и оценкой скорости пульсовой
волны (СПВ), анкетирование для оценки ортостатических жалоб, тестирование когнитивных
функций (тест рисования часов, тест Мюнстерберга, Mini-Mental State Examination (MMSE))
(рисунок 2). При необходимости для достижения целевого АД больным проводилась
коррекция АГТ. На 3-5 сутки пребывания в стационаре больным выполнялась активная
ортостатическая проба (АОП) и пассивная ортостатическая проба (ПОП) с ежеминутным
измерением АД на плече осциллометрическим методом и непрерывным неинвазивным
измерением систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в пальцевой артерии
фотокомпенсационным методом, непрерывная регистрация импедансным методом ударного
и минутного объема сердца, общего периферического сопротивления (ОПСС) одновременно
с оценкой вегетативного статуса. В день исследования до проведения проб АГТ больные не
принимали. 50 больным в ходе пробы осуществлялся методом транскраниальной УЗ
допплерографии непрерывный контроль церебральной гемодинамики по средней скорости
кровотока в средней мозговой артерии. Оценка функционального состояния церебрального
кровотока осуществлялась с помощью гиперкапнической пробы (ГКП) с задержкой
дыхания. Допплерографическое исследование скорости кровотока осуществлялось на
ультразвуковом аппарате «Ангиодин-2К» (фирма «БИОСС», Россия), при помощи
транскраниального датчика с частотой 2 МГц, который на время АОП фиксировался в
специальномшлеме.ИсследованиекровотокавСМАпроводилосьчерез
транстемпоральный доступ в зоне наименьшей толщины височной кости между наружным
краем орбиты и ушной раковины по линии, соответствующей верхнему краю скуловидного
отростка. В СМА регистрировали следующие показатели гемодинамики: систолическую,
диастолическую, среднюю скорость церебрального кровотока (ССЦК), этот интегральный
показатель рассчитывался прибором автоматически; индекс пульсационности Гослинга,
индекс сосудистого сопротивления Pourselot. Параметры оценивались в покое и при
проведении функциональных проб. По причине частого смещения транскраниальных
датчиков в положении лежа при проведении ПОП и неудовлетворительной записи данных,
интерпретация показателей ПОП не проводилась. Оценка ауторегуляции церебрального
кровотока рассчитывалась с помощью «индекса нестабильности церебрального кровотока»:
KA30s=(Vм1-Vм2)/Vм1/(срАД1 – срАД2)/срАД 1), где срАД 1 – среднее АД исходно, срАД
2 – минимальное значение среднего АД в первые 30 с ортостаза, Vм1 – ССЦК исходно
(данные усреднялись на основании показателей за 5–6 дыхательных циклов), Vm2 – ССЦК
в первые 30 с. При полной стабилизации кровотока в ходе пробы этот показатель равен 0, а
в случаях, когда кровоток падает пропорционально снижению давления, он возрастает до 1
(рисунок 1). Аналогично рассчитывался показатель ауторегуляции на 3 мин ортостаза КA3м.
Реактивность церебрального кровотока оценивалась на основании формулы: Kr = (Vm1-
Vm2)×100%/Vm1, где Kr – коэффициент реактивности, Vm1– ССЦК в покое;Vm2 – ССЦК в
ходе пробы.

Рисунок 1. Варианты динамики церебрального кровотока в ортостазе
Примечание: ССЦК- средняя скорость церебрального кровотока, срАД – среднее АД, КА-
коэффициент ауторегуляции, t – время

Рисунок 2. Дизайн исследования
Группа обследуемых больных АГ в основном была представлена лицами пожилого
возраста 60-74 лет (88%), остальные больные были старческого возраста (≥75 лет).
Длительность АГ по данным анамнеза составляла от 2 до 43 лет, в среднем 16 ± 10 лет. АГ I
степени регистрировалась у 1% (1/90) больных, АГ II степени – у 34% (31/90), АГ III степени
– у 64% (58/90). По результатам оценки суммарного сердечно сосудистого риска (ССР) 63%
(57/90) больных относились к очень высокому риску, 31% (28/90) – высокому и 6% (5/90) –
среднему ССР.
Критериями включения были: возраст от 60 лет и старше, АГ I–III степени
умеренного и высокого риска, перенесенное в анамнезе ОНМК или ТИА, или
диагностированная ДЭП I- II степени.
Критерии исключения из исследования − нарушения ритма, проводимости сердца
(атриовентрикулярная блокада II-III степени, слабость синусового узла, фибрилляция
предсердий,частаяжелудочковаяилинаджелудочковаяэкстрасистолия);
нейрокардиогенныесинкопе;приемнитратов,трициклическихантидепрессантов,
сердечныхгликозидов,α-адреноблокаторов,антиаритмическихпрепаратов;
недостаточность кровообращения I-IV функционального класса (NYHA); острый инфаркт
миокарда, стенокардия III-IV ФК, операции реваскуляризации миокарда, перенесенные <6 месяцев назад; документированные клинически выраженные нейропатии различного генеза, болезнь Паркинсона; хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма; выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ Statistica, версия 10 (StatSoft, США). Для параметров, имеющих нормальное распределение, результаты представлены как М ± Std, для параметров, имеющих распределение, отлично от нормального, - в виде медианы (Ме) с 25 и 75 процентилями (нижний и верхний квартили). Статистически значимыми считались различия при p <0,05. При нормальном распределении внутри- и межгрупповые отличия оценивались с помощью парных и непарных критериев Стьюдента. Если выборки не соответствовали нормальному распределению, использовали U-тест по методу Манна-Уитни (между группами) и критерий Вилкоксона(внутригруппы).Оценкакорреляционныхсвязеймеждупарами количественных признаков проводилась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. При сравнении частот выявления качественных признаков строились 4-хпольные таблицы и полученные частоты сравнивались с помощью точного критерия Фишера. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Частота ортостатических гипотензивных реакций у больных АГ старших возрастных групп с ЦВЗ. Среди 90 больных АГ у 30 (33%) выявлены различные варианты ОГ. У 9 (10%) больных АГ – изолированная НОГ, у 21 (23%) – КОГ, из них у 9 (42%) было сочетание КОГ+НОГ (рисунок 4). У всех больных с КОГ отсутствовал прирост частоты сердечных сокращений (ЧСС) в ортостатической пробе (ОП), что указывает на нейрогенный характер гипотензии. Одномоментного сочетания ОГ в одной пробе не отмечалось. ОГ диагностировалось в случае, если хотя бы одна из проб дала положительный результат. При проведении АОП ОГ выявлена у 24 больных АГ, при выполнении ПОП – у 20. Адекватная реакция АД отмечалась у 54 из 90 больных АГ (60%). У 6 (7%) из 90 больных АГ отмечалось повышение САД и/или ДАД в ортостатическом положении во время проведения АОП или ПОП. Клинические примеры ортостатических реакций приведены на рисунке 3. А) Классическая ОГ Б) Начальная ОГ Рисунок 3. Клинические примеры больных АГ с различными вариантами ортостатических реакций Рисунок 4. Частота ОГ при проведении ортостатических проб среди 90 больных АГ Частота ОГ увеличивалась с возрастом и тяжестью АГ: среди больных> 75 лет ОГ
регистрировалась в 1,8 раз чаще, чем среди больных <75 лет и в 3,8 раз чаще среди больных с III степенью АГ (рисунок 4). Статистически значимых различий в проводимой АГТ (классы, комбинации препаратов, регулярность лечения и частота достижения целевого АД) в группах больных сбез ОГ не выявлено (таблица 1). Следует отметить, что частота достижения целевого АД на момент исследования составляла в разных группах 14 - 22%. Таблица 1. Антигипертензивная терапия у больных АГ с/без различных вариантов ОГ Группа препаратовКОГ (n=21)НОГ (n=9)ОГ- (n=60)p 1231-21-32-3 ИАПФ/БРА, n (%)19 (90%)8 (89%)51 (85%)1,00,981,0 β-адреноблокаторы, n (%)19 (90%)7 (78%)47 (78%)0,560,331,0 Блокаторы кальциевых каналов,16(76%)7 (78%)36 (60%)1,00,290,29 (%) Диуретики, n (%)7(33%)1 (11%)13 (22%)0,220,370,67 Регулярная АГТ (в анамнезе), n11(52%)5 (55%)27 (45%)1,00,610,72 (%) Достигнут целевой уровень клин.3 (14%)2 (22%)12 (20%)0,620,741,0 АД Комбинированная терапия21 (100%)8 (89%)56 (93%)0,30,560,51 (прием ≥ 2 препаратов) Примечание: данные представлены как количество случаев (% от количества пациентов в группе) Клинико-инструментальная характеристика больных АГ с различными вариантами ОГ и без ОГ Особенности больных с КОГ Больные АГ с КОГ были статистически значимо старше больных без ОГ и с НОГ. В сравнении с больными без ОГ у больных с КОГ отмечалась тенденция к более высоким показателям СПВ и CAVI (АД-независимый показатель). У этих больных также чаще выявлялась ГЛЖ и более выраженные атеросклеротические изменения БЦА, а также статистически значимо более высокий уровень пульсового АД (ПАД). (таблица 2). Таблица 2. Клиническая характеристика больных АГ сбез ОГ ПРИЗНАККОГ (n=21)НОГ (n=9)ОГ- (n=60) Пол (женщин), % (n)76 (16)55 (5)78 (47) Возраст, лет71 (66;74)**65 (61; 70)67 (60,5; 72) Продолжительность АГ, лет15 (10;25)10 (10; 30)13,5 (7; 24,5) ИМТ, кг/м225 (25,6; 29)30(29,7;32,4)**28(27,1;32,5) СКФ (MDRD), мл/мин/1,73м270,4±13,070,9±11,671,9±15,7 СПВ (м/с)16,3±3,2*15,7±2,615,3±3,5 CAVI9,3±1,3*8,9±1,18,7±1,2 ЛПИ1,09±0,071,09±0,081,06±0,07 Частота ГЛЖ % (n)100 (21)**55 (5)68 (41) АСБ до 50%, % (n)76 (16)89 (8)93 (56) АСБ 50-70%, % (n)24 (5)**11 (1)3 (2) Пульсовое АД, мм.рт.ст.62 ± 10,3**54 ± 1449 ± 14 Перенесенные ОНМК, ТИА28 (6)22 (2)23 (14) (МСКТ/МРТ), % (n) Сахарный диабет, % (n)14 (3)012 (7) Примечание: возраст, продолжительность АГ, ИМТ представлены как медиана и интерквартильный размах, СКФ, СПВ, CAVI, ЛПИ, пульсовое АД – представлены как среднее и стандартное отклонение от среднего, остальные параметры представлены как процентное отношение к общему числу наблюдений в каждой группе и абсолютное значение; **p <0,05; *- тенденция. По данным СМАД у больных с КОГ отмечаются статистически значимо более выраженные нарушения суточного ритма АД: в группе преобладали нондипперы, также у них отмечалась повышенная вариабельность АД. Следует отметить, что в этой группе преобладали больные с ИСАГ (таблица 3). Таблица 3. Показатели СМАД у больных АГ с без ОГ ПОКАЗАТЕЛЬКОГ (n=21)НОГ (n=9)ОГ - (n=60) ИСАГ, %, (n)57 (12) **0(0)25 (15) 24 час САД, мм рт. ст.132,8±11,6*126,3±17,0128,3±14,3 24-час ДАД, мм рт. ст.69,9±8,2*76,5±11,273,6 ± 9,6 д САД, мм рт. ст.134,0±11,1131,1±17,6130,6 ± 14,6 д ДАД, мм рт. ст.71,4±8,4**78,1±10,076,5 ± 9,2 н САД, мм рт. ст.128,5±17,1**118,4±18,2121,4 ± 16,1 н ДАД, мм рт. ст.65,6±9,168,8±14,166,8 ± 7,8 Вариабельность САД день, мм рт. ст.17,6±5,3**12,3±3,412,7±4 Вариабельность ДАД день, мм рт. ст.10,2±3,4*9,0±2,28,3±2,5 СНС САД, %0,6±9,7**10,0±77,5±8,1 СНС ДАД, %4,3±10,0**16,2±17,111,1±7,4 Нондипперы, % (n)85(18) **55(5)58 (35) Овердипперы, % (n)10 (2)33 (3)*13 (8) Примечание: ИСАГ, нондипперы, овердипперы представлены как процентное отношение к общему числу наблюдений в каждой группе и абсолютное значение; остальные данные представлены как среднее и стандартное отклонение от среднего; **p <0,05; *- тенденция. По данных СМАД у больных АГ с КОГ несколько чаще отмечались эпизоды гипотензии САД в дневные часы, чем у больных без ОГ (14% vs 2%, p=0,06), однако, статистически значимых отличий не выявлено. Показатели когнитивных функций У всех больных были снижены показатели КФ, но наиболее выраженные они были у больных с КОГ. У данной категории больных отмечается снижение памяти, концентрации внимания, зрительно-конструктивных навыков (тест Мюнстерберга и тест рисования часов) (таблица 4). Таблица 4. Результаты когнитивных тестов у больных АГ с НОГ, КОГ и без ОГ(ОГ-) 123p Тест, баллыОГ- (n=60)НОГ (n=9)КОГ (n=21)p1-2p1-3p 2-3 MMSE27,0±1.126,1±2,026,2±2,00,130,210,84 Тест Мюнстерберга22,7±1,222,1±1,021,7±2,30,090,04*0,79 Рисование часов8,4±0,87,9±1,67,4±1,40,30,005*0,34 Примечание: данные представлены как среднее и стандартное отклонение от среднего *p <0,05 Показатели вегетативного контроля и центральной гемодинамики в ортопробах Достоверных отличий в сравниваемых группах по показателям минутного объема сердца, ОПСС, ЧСС исходно выявлено не было, однако, у больных АГ с КОГ отмечается тенденция к более низким исходным показателям ОПСС в сравнении с больными без ОГ (дин*с/cм5: 1924 ± 546 vs 2141 ± 345, p=0,08). На 3 минуте ортостаза у больных АГ с КОГ отмечается отсутствие роста данного показателя в сравнении с больными АГ без ОГ (дин*с/cм5: 1803 ± 157 vs 2284 ± 416, p=0,02), что, по-видимому, обусловлено нарушением вегетативного обеспечения ортостатической регуляции. На 3 минуте ортостаза у больных АГ с КОГ показатели симпатического спектра в 1,5 раза ниже, чем у больных без ОГ (рисунок 5). Рисунок 5. Динамика спектральных показателей вариабельности ритма сердца при проведении АОП Динамика церебрального кровотока при выполнении ОП Динамика церебрального кровотока анализировалась у 50 больных АГ. Из них – 6 больных АГ с НОГ, 11 больных АГ с КОГ, 33 больных АГ без ОГ. В связи с отсутствием технической возможности динамика церебрального кровотока во время ПОП не оценивалась. Ауторегуляция церебрального кровотока У больных АГ с КОГ в сравнении с больными без ОГ выявлена тенденция к более низким показателям такого показателя периферического сопротивления, как Ri. Так его снижение к третьей минуте пробы, которое характеризует вазодилататорный ответ церебральных сосудов (∆ Ri 3m), составило 3,2±1,6 и 6,5±5,1, p=0,13 соответственно. Кроме того, у больных АГ с КОГ отмечается прогрессирующее снижение ССЦК на 3 минуте ортостаза с повышением индекса нестабильности кровотока, что свидетельствует о нарушении ауторегуляции церебрального кровотока (рисунок 6, 7). Рисунок 6. Динамика средней скорости кровотока СМА в АОП, % Рисунок 7. Динамика церебрального кровотока и среднего АД при проведении АОП Примечание: ССЦК - средняя скорость церебрального кровотока, САД – среднее АД, КА- коэффициент ауторегуляции Реактивность церебрального кровотока При проведении ГКП у больных АГ с КОГ отмечались более низкие показатели реактивности церебрального кровотока Kr,% в сравнении с больными АГ без ОГ: 12,6±3,7 vs 20,7±6,6, р<0,01. Результаты корреляционного анализа свидельствуют, что низкая реактивность коррелирует с нарушением ауторегуляции (индексом нестабильности). Так, у больных АГ с ОГ выявлена тенденция: r =-0,34; p=0,19, в то время, как у больных АГ с КОГ отмечена статистическизначимаякорреляционнаясвязь:r=-0,72;p=0,01.Этиданные свидетельствуют, что снижение церебральной реактивности ассоциируется с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Кроме того, следует отметить, что у больных АГ с ОГ выявлена отрицательная корреляционная связь между степенью ночного снижения САД и более высоким коэффициентом ауторегуляции (r =-0,48; p=0,04). Положительная корреляционная связь выявлена у больных АГ с ОГ между высоким уровнем ПАД и показателями коэффициента ауторегуляции на 3 минуте ортостаза (r=0,5; p=0,03). Характеристика больных АГ с НОГ Группа больных АГ с НОГ составила 9 больных (10%). Не выявлено статистически значимых отличий в проводимой АГТ и регулярности ее приема (таблица 1). Также не выявлено статистически значимых различий по гендерным, возрастным показателям, продолжительности АГ. Больные АГ с НОГ были сопоставимы с группой больных без ОГ по большинству клинико-инструментальных показателей. Не выявлено статистически значимых отличий по выраженности и частоте ГЛЖ, показателям жесткости артерий, выраженности атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий. Показатели СМАД у больных АГ с НОГ сопоставимы с таковыми у больных АГ без ОГ (таблица 3). Следует отметить, что у больных с НОГ не встречалась ИСАГ. У больных АГ с НОГ несколько чаще отмечались эпизоды гипотензии по данным СМАД, чем у больных без ОГ, однако, статистически значимых отличий не выявлено. Также не выявлено статистически значимых отличий показателей КФ у больных с НОГ в сравнении с больными АГ без ОГ, отмечалась лишь тенденция к нарушению концентрации внимания (таблица 4). У больных АГ с НОГ отмечается тенденция к более низким показателям активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в первую минуту ортостаза. По-видимому, указанные нарушения приводят к недостаточному повышению ОПСС во время первой минуты ортостаза в сравнении с больными без ОГ (дин*с/cм5: 1900 ± 235 vs 2181 ± 417, p=0,1). При проведении АОП в первые 30 с у больных АГ с НОГ отмечалось статистически значимо более выраженное снижение скорости церебрального кровотока Vm в отличие от больных без ОГ (17,0±6,5% против 8,3±4,1%, соответственно, p<0,01). К третьей минуте ортостаза показатели церебрального кровотока были несколько снижены, в сравнении с больными АГ без ОГ, однако отличия были статистически незначимыми, что может свидетельствовать о компенсации церебрального кровотока к 3-ей минуте ортостаза у больных АГ с НОГ. Следует отметить, что у больных АГ с НОГ относительно выраженного ортостатического снижения среднего АД в первые 30 сек. ортостаза, снижение церебрального кровотока выражено незначительно (KA 30s: 0,82 vs 0,73, p>0,05) и носит
кратковременный характер (рисунок 5,6). Реактивность церебральных артерий (Kr,%) у
больных АГ с НОГ статистически значимо ниже, чем у больных без ОГ: 14,3±4,7 vs 20,7±6,6,
р=0,01, что может свидетельствовать о нарушении у них адаптивных механизмов
церебрального кровотока, возможно, вследствие нарушения активности симпатической
ВНС.
Особенности больных с изолированной систолической АГ. Сравнительная
характеристика больных с изолированной и систоло-диастолической АГ
Известно, что в пожилом и старческом возрасте наиболее часто встречается ИСАГ −
форма АГ, при которой происходит повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и снижение ДАД <90 мм рт. ст. (Ратова Л. Г., Чазова И. Е., 2007). Показано, что в старших возрастных группах именно повышение САД определяет плохой прогноз течения АГ (Flint A.C., Conell C. et al., 2019). Среди обследованных больных была выделена группа больных с ИСАГ, составившая 30% (n=27). Эти больные были старше больных с систоло-диастолической АГ (СДАГ) (таблица 5). У них отмечались статистически значимые более низкие в среднем по группе показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и чаще более выраженные нарушения функции почек (хроническая болезнь почек 3-4 стадии), более высокие показатели жесткости артерий − скорость пульсовой волны и АД-независимый показатель CAVI. У больных ИСАГ также выявлялось более выраженное снижение КФ, однако, не достигшее статистической значимости в сравнении с больными СДАГ. Таблица 5. Клиническо-инструментальная характеристика больных АГ с ИСАГ и СДАГ ПРИЗНАКИСАГСДАГР (n=27)(n=63) Возраст, лет73 (69;75)64 (60;71)<0,01* Продолжительность АГ, лет15 (8;23)16 (8;28)0,95 ИМТ кг/м2**27,9 (25;29)30 (27;32)0,03* Пол (женщин), % (n)67 (18)78 (49)0,27 ср. СКФ (MDRD), мл/мин/1,73м266,2±11,673,9±15,20,02* С1: СКФ >904% (1)13% (8)0,27
C2: СКФ 60-8955% (15)68% (43)0,33
С3: СКФ 30-5941% (11/27)19%(12)0,03*
ИММЛЖ, г/м
115,7 ± 18,2112,9 ± 17,50,47
Гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), % (n)82% (23)72% (45)0,43
Перенесенные ОНМК, ТИА (МСКТ/МРТ)35% (8)15% (9)0,13
АСБ до 50%24 (89%)56 (89%)1,0
АСБ 50-70%3 (11%)5 (8%)0,7
Нет АСБ02 (3%)1,0
Скорость пульсовой волны, м/с16,2±2,715,0±3,50,01*
ЛПИ1,05±0,11,08±0,070,19
CAVI9,4 ±1,168,7 ±1,30,04*
MMSE26,2±1,126,8±1,70,10
Тест Мюнстерберга21,9±2,022,6±1,20,13
Тест рисования часов7,8±0,98,3±1,20,05

Примечание: возраст, продолжительность АГ, ИМТ представлены как медиана и
интерквартильный размах; СКФ (С), ИММЛЖ, ОНМК и ТИА, АСБ представлены как процентное
отношение к общему числу наблюдений в каждой группе и абсолютное значение; остальные
показатели представлены как среднее и стандартное отклонение от среднего; **p <0,05; *- тенденция. По данным СМАД у больных с ИСАГ статистически значимо чаще определялся статус «нондиппера» и более высокая вариабельность дневного САД в сравнении с больными с СДАГ (таблица 6). Таблица 6. Показатели СМАД у больных ИСАГ и СДАГ ПризнакИСАГ (n=27)СДАГ (n=63)р 24 час САД, мм рт.ст.137,4 ± 12,8125,0±12,9<0,01* 24-час ДАД, мм рт.ст67,4±7,575,5±9,3<0,01* д САД, мм рт.ст.139,1±13,5127,7±12,9<0,01* д ДАД, мм рт.ст69,3±8,178,3±8,8<0,01* ПризнакИСАГ (n=27)СДАГ (n=63)р н САД, мм рт.ст.135,3±15,0117,3±15,0<0,01* н ДАД, мм рт.ст63,6±7,168,0±9,20,06 Вариабельность САД день, мм рт.ст.16,9±5,212,3±3,8<0,01* Вариабельность ДАД день, мм рт.ст.9,6±3,28,4±2,50,13 Частота нондипперов89% (24)54% (34)<0,01* Примечание: данные представлены как среднее и стандартное отклонение от среднего *p <0,05 У больных с ИСАГ выявлена тенденция к более частому развитию ОГ. У 44% больных с ИСАГ наблюдалась ОГ, тогда как у больных с СДАГ − в 1,6 раза реже, их частота составила только 29% (р - 0,15). Следует отметить, что у больных с СДАГ ОГ была в виде более неблагоприятной формы − КОГ или в виде сочетания КОГ и НОГ (рисунок 8). Рисунок 8. Частота ОГ у больных с ИСАГ и СДАГ ВЫВОДЫ 1. Частота ОГ у больных АГ с цереброваскулярными заболеваниями пожилого и старческого возраста составляет 33%, среди которых у 10% - начальная, у 23% - классическая ОГ. С увеличением возраста отмечается тенденция к повышению частоты ОГ у больных АГ с более тяжелой степенью (II-III ст.), особенно, у больных с изолированной систолической АГ. У больных пожилого возраста с более высокой степеньюАГОГвозникаютстатистическизначимочащеипредставлены преимущественно классической ортостатической гипотензией нейрогенного генеза. 2. Разработан методический подход с использованием постурального и гиперкапнического тестовсоперативнойоценкойцентральнойицеребральнойгемодинамики, позволяющий выявлять нарушения в механизмах стабилизации центральной и церебральной гемодинамики, приводящие к различным типам ортостатической гипотензии. 3. У больных АГ с классической ОГ выявлены нарушения кардиохронотропных и сосудистых компонентов регуляции центральной гемодинамики; ауторегуляции церебрального кровообращения и реактивности церебральных сосудов. Наиболее выраженное нарушение ауторегуляторных механизмов выявлено у больных АГ с классической ортостатической гипотензией к 3-ей минуте ортостаза. У больных АГ с начальнойортостатической гипотензией отмечается сохранность церебральной ауторегуляции,несмотрянакратковременноеснижениесреднейскорости церебрального кровотока в первые секунды ортостаза. 4. БольныеАГсклассическойОГхарактеризуютсяповышеннойчастотой функциональныхнарушений(измененныйсуточныйритмАД,вегетативная дисрегуляция сердечно-сосудистой системы − снижение активности и реактивности парасимпатической и симпатической систем) и структурных изменений − поражение органов-мишеней(≥50%атеросклеротическоестенозированиебрахиоцефальных артерий, ГЛЖ, повышенная жесткость артерий) и когнитивными нарушениями. 5. У больных с изолированной систолической АГ выявлено статистически значимо более частое поражение органов-мишеней (хроническая болезнь почек III ст., повышенная жесткость артерий, когнитивные нарушения); патологические изменения суточного профиля АД (повышенная вариабельность и отсутствие снижения АД в ночные часы), а также тенденция к более частому возникновению классической ОГ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Учитывая высокую встречаемость ОГ у больных АГ с ЦВЗ пожилого и старческого возраста, обследование этой категории больных должно включать: опрос с целью выявленияортостатическихжалоб,измерениеАДвортостазе,суточное мониторирование АД для выявления эпизодов гипотензии, повышенной вариабельности АД и ночной гипертензии - характеристик, которые должны приниматься во внимание врачом при подборе и проведении антигипертензивной терапии. 2. Учитывая полученные данные о том, что ИСАГ у пожилых больных является наиболее неблагоприятнымвариантомзаболевания(высокаячастотаклассическойОГ, повышенная жесткость артерий, сниженная функция почек, ГЛЖ, когнитивные нарушения и патологические характеристики суточного профиля АД), у этих больных необходимо проводить обследование для выявления классической ОГ, оценки состояния органов-мишеней и суточного профиля АД.