Ревматоидный артрит у мужчин: комплексная клинико-лабораторная и инструментальная оценка состояния костной ткани с учетом андрогенного статуса

Методология и методы исследования. Диссертация выполнена на кафедре факуль- тетской терапии им. академика А.И. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (зав. каф. – д.м.н., профессор Шостак Н.А.) на базе ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница No1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ» (главный врач – к.м.н. Свет А.В.) и Московского городского ревматологического центра (зав. МГРЦ – к.м.н. Бабадаева Н.М.).
Дизайн работы представляет собой
(схема 1).
В исследование включено 96 мужчин в возрасте от 50 до 70 лет (медиана возраста 59 [54; 64,75] лет) с достоверным диагнозом РА, установленным на основании критериев ACR (1987 г.) и/или ACR/EULAR (2010 г.), с длительностью заболевания не менее одного года и не получавшие ранее генно-инженерных биологических препаратов. Группу кон- троля составило 30 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту (медиана возраста 61,0 [56,75; 64,5] лет (р>0,05)). Лица, имевшие тяжелые сопутствующие сомати- ческие заболевания с выраженной органной недостаточностью или принимавшие
Проведение диссертационного исследования одобрено этическим коми-
тетом Российского национального исследовательского медицинского университета им.
Н.И. Пирогова (выписка из протокола заседания ЭК РГМУ No113 от 12 декабря 2011 г.).
комбинированное («случай-контроль» и попереч-
ное (кросс-секционное)) наблюдательное (обсервационное) исследование
лекарственных средств, оказывающих существенное влияние на процессы костного ре- моделирования, за исключением ГК, в исследование не включались.
Ретроспективный анализ 106 амбулаторных карт пациентов с РА мужского пола за 2009-2011 гг.
Набор пациентов
на базе МГРЦ и ревматологического отделения ГКБ No1
им. Н.И. Пирогова
за период 2012-2014 гг. (при условии соответствия критериям включения и невключения)
52 пациента соответствовали критериям включения и невключения при предварительном анализе
43 пациента подписали информированное согласие на участие в исследовании
53 пациента подписали информированное согласие на участие в исследовании
Основная группа:
96 пациентов мужского пола с РА
Группа контроля:
30 практически здоровых мужчин без РА
– Исследование антропометрических данных и физикальный осмотр;
– Оценка факторов риска ОП, падений и переломов; расчет индивидуальной 10-летней вероятности перелома бедра (%) и основных низкотравматических переломов (%) с
использованием алгоритма FRAX;
– Исследование композиционного состава тела по программе «Whole body»;
– Лабораторная оценка показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного
метаболизма;
– Исследование андрогенного статуса (опросник AMS, определение ГСПГ, общего и
свободного тестостерона);
– Оценка качества жизни по опроснику SF-36.
− Подробное изучение анамнеза РА;
− Оценка суставного синдрома;
− Оценка функционального индекса по HAQ;
− Оценка болевого БС по ВАШ и опроснику Мак-
Гилла;
− Рентгенография суставов кистей и стоп;
− При наличии боли в спине (БС) – рентгенография
грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции с рентгеноморфометрическим анализом;
− По показаниям: ЭКГ, спирометрия, рентгенография и/или КТВР органов грудной клетки.
Схема 1 – Дизайн исследования.
Всем пациентам проведено стандартное клинико-лабораторное обследование, опре- деление композиционного состава тела и МПКТ с помощью DXA, оценка лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма, состояние андроген- ного статуса с применением опросника AMS и лабораторных данных (ГСПГ, тестостерон общий, свободный и биодоступный тестостерон); при наличии болевого синдрома в
спине выполнялась рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в бо- ковой проекции с последующим рентгеноморфометрическим анализом.
Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компью- тере с использованием пакетов прикладных программ MS EXCEL и IBM SPSS Statistica 26. Количественные переменные описывались средним арифметическим значением (М) и стандартным отклонением от М (SD), медианой (Me) и 25 и 75 процентилями (Ме [Q1; Q3]). Для данных, представленных в количественном соотношении, проводился частот- ный анализ (определялся процент от общей выборки). Сравнение процентных долей вы- полнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (χ2) (при значениях ожидаемого яв- ления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого от- личалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни; сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью Н-критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма, направление и теснота кор- реляционной связи оценивались с помощью коэффициента корреляции Спирмана. Все полученные различия рассматривались на уровне значимости не ниже р≤0,05.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Течение РА у мужчин на современном этапе характеризуется развитием в дебюте заболевания картины моно- и олигоартикулярного поражения (55,2%) с последующим формированием в течение 18 месяцев типичной картины полиартикулярного суставного синдрома и наличием в 47,9% случаев внесуставных проявлений.
2. Распространенность симптомов ВАД у больных РА в возрасте от 50 до 70 лет со- ставляет 87,5% по результатам опросника AMS, а при сопоставлении с данными лабора- торных показателей андрогенного статуса – лишь у 49,2% пациентов.
3. У пациентов с РА выявлено статистически значимое повышение уровня ГСПГ (р<0,001), которое положительно коррелирует с повышением С-реактивного белка (СРБ) (r=0,312, р=0,016) и наличием эрозий по данным рентгенографии (р=0,023). 4. Снижение МПКТ у больных РА мужского пола составляет 71,9% (остеопения – в 60,4% и ОП – в 11,5%) и не зависит от клинических характеристик РА. Статистически значимое снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника (р<0,001) и бедра в целом (р=0,036) ассоциируется с приемом ГК; у пациентов с ВАД выявлено статистически зна- чимое снижение МПКТ поясничного отдела позвоночника (р=0,045). 5. У больных РА мужского пола низкая тощая масса/пресаркопения выявлена у 48,9% и ассоциируется с наличием ВАД, более высокой активностью заболевания по Disease Activity Score-28 (DAS28)-СОЭ, большим индексом HAQ и большими баллами по шкалам ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным компонен- тами, опросника SF-36. 6. Снижение витамина D до уровня дефицита/тяжелого дефицита отмечено у 34,1% больных РА и ассоциируется с высокой активностью (р=0,001), поздней стадией (р=0,037), высоким индексом HAQ (р=0,008) и более высокими дозами принимаемых ГК (р=0,008). Нарушение костного метаболизма выявлено у 33,4% больных и ассоциируется с увеличением дозы ГК (p=0,048), поздней стадией РА (р=0,069) и высокой активностью по DAS28-СОЭ (р=0,058). 7. Наиболее частыми факторами риска ОП и переломов у больных РА мужского пола являются низкая МПКТ (71,9%), курение (58,3%), снижение скорости клубочковой филь- трации (СКФ) (53,1%), ВАД (49,2%), прием ГК (44,8%) и дефицит витамина D (34,2%). Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов ис- следования определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборки боль- ных РА мужского пола (n=96), достаточно высокой информативностью современных ме- тодов обследования, соответствием примененных статистических методов обработки данных поставленным задачам. Сформулированные по итогам научного исследования выводы и практические рекомендации аргументированы и основаны на результатах про- веденного исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VII Международной (XVI Все- российской) Пироговской научная медицинская конференция студентов и молодых уче- ных (Москва, 2012 г.); VIII Международной (XVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференция студентов и молодых ученых (Москва, 2013 г.); XX Россий- ском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013 г.); Международной конференции по немощности и саркопении (International Conference on Frailty & Sarcopenia Research, ICRSR) (Барселона, 2014 г.); IX Международной (XVIII Всероссий- ской) Пироговской научной медицинской конференция студентов и молодых ученых (Москва, 2014 г.); XI Ежегодной научно-практической конференции «Проблемы совре- менной ревматологии» совместно с II Международным конгрессом по биоревматологии BRIC-GARN 2014 Eurasia (Москва, 2014 г.); X Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2015 г.); VII Съезде ревматологов (Москва, 2017 г.); IX-й Международном кон- грессе «Нейрореабилитация-2017» (Москва, 2017 г.); II Терапевтическом форуме «Муль- тидисциплинарный больной» (Москва, 2018 г.); Ежегодном Европейском конгрессе рев- матологов (Annual European Congress of Rheumatology (EULAR 2019)) (Мадрид, 2019 г.); Ежегодной научно-практической конференции имени В.А. Насоновой с международным участием «Системные иммуновоспалительные заболевания: научные исследования и ре- альная клиническая практика» (Москва, 2021 г.). Первичная экспертиза диссертации (апробация) состоялась на заседании кафедры фа- культетской терапии им. академика А.И. Нестерова лечебного факультета и научно-ис- следовательской лаборатории ревматических заболеваний кафедры факультетской тера- пии им. академика А.И. Нестерова лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России – протокол заседания No6 от 14.12.2021 г. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внед- рены в практическую работу Московского городского ревматологического центра и рев- матологического отделения ГБУЗ г. Москвы «ГКБ No1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ». Полученные данные используются также в учебном процессе – при чтении лекций, на практических занятиях для студентов, ординаторов, аспирантов, включены в лекционный курс и семинарские занятия по программам дополнительного профессионального образо- вания по специальности «ревматология» (профессиональная переподготовка, повышение квалификации врачей по специальности «ревматология»), реализуемых на кафедре фа- культетской терапии им. академика А.И. Нестерова ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пиро- гова Минздрава РФ, проведении школ для пациентов с РА и ОП. Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 6 статей в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестацион- ной комиссией (ВАК) при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикаций основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук. Личное участие автора в получении научных результатов. Автором проведен ана- лиз литературы, посвященной проблеме диссертационного исследования. Совместно с научным руководителем определены цель и задачи исследования. Самостоятельно авто- ром проведена работа с амбулаторными историями болезни пациентов для отбора и вклю- чения в исследование. Все включенные в исследование пациенты были осмотрены лично автором в соответствие с протоколом исследования. Заполнена электронная база данных. Лично автором проведена статическая обработка данных и интерпретация полученных результатов. Автором сделаны выводы и даны практические рекомендации, которые мо- гут быть внедрены в медицинскую практику. Автор провел работу по внедрению резуль- татов исследования в педагогический процесс и клиническую практику. Автором лично и в соавторстве подготовлены и опубликованы научные статьи по материалам диссерта- ционного исследования. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на русском языке на 183 страницах машинописного текста по традиционному плану, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, вы- водов и практических рекомендаций, имеет 1 приложение. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 20 рисунками, 6 фотографиями, 2 схемами и 3 клиническими примерами. Список литературы включает 339 источников, в том числе 44 отечественных и 295 ино- странных. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования Изучение особенностей течения ревматоидного артрита у мужчин. В нашем исследовании выявлено, что дебют суставного синдрома в 55,2% случаев характеризо- вался поражением средних и крупных суставов. Моноартрит и олигоартрит в дебюте заболевания отмечен у 17 (17,7%) и 36 (37,5%) пациентов соответственно. Дебют заболе- вания развивался в возрасте 52 [46; 58,25] лет. На момент осмотра 92 (95,8%) пациента имели типичный полиартикулярный характер суставного синдрома и только в 4,2% случаев – олигоартрит. С момента появления первых суставных проявлений до развития типичной картины полиартрита проходило 8 [6; 12] месяцев. Верификация диагноза и назначение БПВП в 91,7% случаев осуществлялись уже на развернутой клинической ста- дии в период от 12 до 68 месяцев (медиана – 18 [6; 33] месяцев) с момента манифестации заболевания. Частота выявления эрозий у пациентов, позитивных по РФ, была статистически выше, чем у пациентов, негативных по РФ (p=0,001). Шансы формирования эрозий в группе серопозитивных пациентов были в 5,5 раза выше, различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 1,94 – 15,59). Пациенты, позитивные по РФ, имели более продви- нутую рентгенологическую стадию. Учитывая, что АЦЦП были определены только у 65 из 96 пациентов и в 24% случаев были отрицательными, статистически значимых разли- чий по частоте формирования эрозий между группами не получено (р=0,061), но была определена тенденция к более высокой встречаемости эрозий у пациентов, позитивных по АЦЦП. Также на частоту формирования эрозий оказывала существенное влияние активность заболевания: у пациентов с эрозивным течением РА активность заболевания по DAS28- СОЭ и DAS28-СРБ была статистически значимо выше, чем у пациентов без эрозий су- ставных поверхностей (р=0,024 и р=0,043 соответственно). У пациентов, которым базис- ная терапия была назначена в более ранние сроки с момента развития заболевания, риск развития эрозий был статистически значимо меньше (ОР 0,56, 95% ДИ: 0,43 – 0,74). Частота выявления внесуставных проявлений была выше у курящих пациентов (73,9% против 44%, р=0,004). Также внесуставные проявления статистически значимо чаще выявлялись у пациентов с большей продолжительностью заболевания (р=0,024), поздней клинической стадией (р=0,007), позитивностью по РФ (р<0,001) и АЦЦП (р=0,007), продвинутой рентгенологической стадией (р=0,01), более высокой активно- стью заболевания (р=0,016) и приемом ГК (р=0,027). Доза и длительность приема ГК не оказывали статистически значимого влияния на наличие внесуставных проявлений. Только у 10 мужчин с РА была достигнута ремиссия/низкая активность заболевания, а у 81 – сохранялась умеренная/высокая степень активности заболевания по DAS28-СОЭ. 67 (72,6%) мужчин с умеренной/высокой активностью РА имели потребность в ежеднев- ном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Прием ГК не влиял на активность заболевания, оцененную по DAS28-СОЭ (р=0,124), но пациенты с умеренной и высокой активностью заболевания принимали более высокие дозы ГК. Качество жизни и функциональные нарушения у мужчин с ревматоидным арт- ритом. Индекс по опроснику HAQ в основной группе составил 1,13 [0,53; 1,7] баллов. Анализ опросника HAQ показал, что в подавляющем большинстве случаев (71,9%) паци- енты отмечали нарушения повседневной деятельности, связанные с функциональной спо- собностью верхних конечностей. Из них 42 (43,8%) пациента указали, что за прошедшую неделю выполняли данные функции с большим трудом или были не в состоянии сделать это, а 20 (20,8%) пациентов также нуждались в посторонней помощи для выполнения хва- тания и открывания предметов и личной гигиены. Важно отметить, что пациенты, указавшие на худшие показатели функциональной способности верхних конечностей, имели большее число припухших суставов (ЧПС) (p=0,012) и число болезненный суставов (ЧБС) (p=0,022), а также более высокую степень активности заболевания (p<0,001). Были выявлены статистически значимые различия между мужчинами с РА и здоро- выми лицами по всем шкалам опросника SF-36 и суммарным измерениям (р<0,001) (табл. 1). При сравнении социального статуса между лицами основной и контрольной групп установлены статистически значимые различия в доле пациентов, занятых умственным трудом (25,3% в основной группе против 46,7% в контрольной группе, р=0,04) и долей неработающих пациентов (44,8% в основной группе против 16,7% в контрольной группе, р=0,005). Показатели индекс HAQ и качества жизни по опроснику SF-36 не зависели от уровня образования (р=0,458, р>0,05), социального статуса (p=0,341, р>0,05) и семейного положения (p=0,391, р>0,05).
Таблица 1 – Показатели качества жизни у больных РА и лиц группы контроля по дан- ным опросника SF-36
Шкала опросника SF-36 Физическое функционирование (PF)
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP)
Интенсивность боли (BP)
Общее состояние здоровья (GH)
Жизненная активность (VT)
Социальное функционирование (SF)
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) Психическое здоровье (MH)
Физический компонент здоровья Психологический компонент здоровья
Пациенты с РА
55,0 [40,0; 75,0]* 0 [0; 0]*
41,0 [32,0; 49,25]* 45,0 [35,0; 60,0]* 40,0 [35,0; 63,75]* 62,5 [50,0; 87,5]*
16,67 [0; 58,34]*
60,0 [48,0; 72,0]* 33,37 [28,99; 38,47]* 42,83 [35,42; 47,81]*
Группа контроля
95,0 [95,0; 100,0]
100,0 [75,0; 100,0]
100,0 [80,0; 100,0] 72,0 [57,0; 87,0] 80,0 [60,0; 90,0] 87,5 [87,5; 100,0]
100,0 [66,67; 100,0]
80,0 [68,0; 92,0] 55,54 [53,49; 57,5] 54,78 [44,86; 58,39]
Примечание: * – достоверность изменений между группами p<0,001 С продвинутой рентгенологической стадией и высокой степенью активности заболе- вания ассоциировались усиление функциональных нарушений и снижение качества жизни. При сравнении индекса HAQ в зависимости от рентгенологической стадии РА и степени активности по DAS28-СОЭ с использованием критерия Краскела-Уоллиса были установлены статистически значимые различия (p=0,016 и p<0,001 соответственно). Функциональный индекс HAQ также имел высокую корреляционную связь с продол- жительностью утренней скованности, ЧПС, ЧБС, оценкой боли и состояния здоровья па- циентом по ВАШ, активностью заболевания, умеренную корреляционную взаимосвязь с уровнем СРБ и низкую – с длительностью РА. Индекс HAQ статистически значимо раз- личался у пациентов в зависимости от наличия/отсутствия внесуставных проявлений и ФК. В то же время взаимосвязи индекса HAQ с позитивностью по РФ, уровнем СОЭ и гемоглобина не выявлено. Установлена значимая отрицательная корреляционная связь физического компонента здоровья с продолжительностью утренней скованности (r=-0,68, p=0,00002), оценкой боли пациентом по ВАШ (r=-0,627, р=0,00012), оценкой состояния здоровья пациентом по ВАШ (r=-0,567, p=0,00071), активностью заболевания (r=-0,521, p=0,002), умеренная отрицательная связь с ЧПС (r=-0,477, p=0,006), уровнем СОЭ (r=-0,442, p=0,011) и СРБ (r=-0,464, p=0,007), выявлены статистически значимые различия в зависимости от позитивности по РФ (p=0,003), наличием внесуставных проявлений (p=0,007) и ФК (р=0,026). Психологический компонент здоровья имел умеренную отри- цательную корреляционную связь с оценкой боли пациентом по ВАШ (r=-0,411, р=0,0195), оценкой состояния здоровья пациентом по ВАШ (r=-0,381, р=0,0314) и стати- стически значимо отличался в зависимости от ФК (p=0,027). При выполнении корреляционного анализа индекса HAQ и шкал опросника SF-36 вы- явлены значимая отрицательная корреляция между физическим компонентом здоровья по опросникам SF-36 и HAQ (r=-0,572, p=0,001) и умеренная отрицательная корреляцион- ная связь между психологическим компонентом здоровья и индексом HAQ (r=-0,424, p=0,016). Оценка андрогенного статуса у больных ревматоидным артритом мужского пола. По данным опросника AMS у 84 (87,5%) больных РА верифицирован андрогенный дефицит различной степени выраженности (рис. 1). Выраженность (степень) андрогенного дефицита по AMS отсутствует слабый средний выраженный 42,7% 8,3% 12,5% 36,5% Рисунок 1 – Частота встречаемости андрогенного дефицита по опроснику AMS у боль- ных РА При сравнении результатов опросника AMS пациентов основной группы и мужчин группы контроля показано, что больные РА имели статистически значимо более высокий как суммарный балл (р<0,001), так более высокие значения по его отдельным компонен- там – психологические, соматические и сексуальные симптомы (р<0,001) (рис. 2). В кон- трольной группе большинство мужчин (73,3%) не имели признаков андрогенного дефи- цита по опроснику AMS, в 16,7% случаев верифицирован андрогенный дефицит слабой степени, в 10% – средней степени. Результаты опросника AMS имели умеренную корреляционную связь с функциональным индексом по HAQ (r=0,364, р<0,001) преиму- щественно за счет суммы баллов, определяющих соматические симптомы. * 35 25 15 5 0 * 23 ** 7 8 Пациенты с РА Общий балл по опроснику AMS Психологические симптомы, баллы Соматические симптомы, баллы Сексуальные симптомы, баллы 37 17,5 Контрольная группа 7 8 Рисунок 2 – Сопоставление выраженности симптомов старения мужчин по данным опросника AMS у пациентов с РА и мужчин контрольной группы Примечание: данные, указанные на рисунке, представляют собой медиану; * – p<0,001 Нами выявлена отрицательная корреляционная взаимосвязь результатов, полученных по опроснику AMS, и показателей физического и психологического компонентов здоро- вья по опроснику SF-36 (r=-0,732, p<0,001 и r=-0,484, р<0,001). При проведении корреляционного анализа между данными опросника AMS и актив- ностью заболевания по DAS28 была выявлена умеренная прямая корреляционная связь (r=0,324, р=0,001). При сравнении отдельных компонентов опросника с активностью за- болевания имелась умеренная прямая корреляционная связь с соматическими симпто- мами (r=0,451, р<0,001) и слабая прямая корреляция с психологическими симптомами (r=0,213, р=0,037), связи с сексуальными симптомами установлено не было (р=0,479). Статистически значимых различий по данным опросника AMS между пациентами в зави- симости от наличия эрозий и рентгенологической стадии РА не получено (p=0,332 и р=0,309 соответственно). В таблице 2 представлены данные сравнения лабораторных показателей андроген- ного статуса больных РА и контрольной группы. Влияния возраста на лабораторные по- казатели андрогенного статуса не выявлено (р>0,1). Пациенты с РА имели статистически значимо более высокий уровень ГСПГ (p<0,001). 61,9% мужчин из группы контроля имели уровень ГСПГ менее 40 нмоль/л против 5,1% в основной группе (р<0,001). Подав- ляющее большинство пациентов с РА (49,2%) имели повышение ГСПГ свыше верхней границы нормы (60 нмоль/л), в группе контроля данного повышения выявлено не было (0%). Количество баллов Таблица 2 – Сравнение лабораторных показателей андрогенного статуса у больных РА и контрольной группы Показатель ГСПГ, нмоль/л Тестостерон общий, нмоль/л Тестостерон свободный, пмоль/л Тестостерон биодоступный, нмоль/л Больные с РА (n=59) 57,9 [50; 76,1] 14,94 [13,04; 20,49] 227 [193; 293] 5,16 [4,0; 6,47] Контрольная группа (n=30) 38,1 [29,85; 40,7] 18,6 [14,81; 20,4] 375 [272; 440] 8,99 [6,25; 10,6] р <0,001* 0,154 <0,001* <0,001* Примечание: * – корреляция значима на уровне p<0,01 Уровень ГСПГ у больных РА не зависел от длительности заболевания (р=0,135). Нами также не выявлено статистически значимых различий в уровне ГСПГ в зависимости от позитивности по РФ (р=0,21) и АЦЦП (р=0,86), степени активности заболевания (р=0,511) и наличия внесуставных проявлений (р=0,927). Но была определена умеренная прямая корреляционная взаимосвязь уровня ГСПГ и повышения СРБ (r=0,312, р=0,016). У пациентов с эрозивным течением РА значение ГСПГ было статистически значимо выше, чем у пациентов с неэрозивными рентгенологическими стадиями (62 [52,7; 76,1] нмоль/л и 50,9 [49,15; 59,42] нмоль/л соответственно, р=0,023). Прием ГК (р=0,723) и длительность терапии ГК (r=0,316, р=0,132) не оказывали су- щественного влияния на уровень ГСПГ, в то время как была выявлена отрицательная кор- реляционная связь ГСПГ с суточной дозой ГК (r=-0,431, p=0,036). Несмотря на то, что уровень общего тестостерона статистически значимо не разли- чался между группами, у 50,8% пациентов с РА отмечено снижение общего тестостерона менее 15 нмоль/л против 28,4% у здоровых лиц (р=0,059), при этом у 13,6% больных РА снижение уровня общего тестостерона было менее 12 нмоль/л (группе контроля данное снижение выявлено только у одного пациента). Выявлены статистически значимые раз- личия между группами в диапазоне уровня тестостерона от 15 до 20 нмоль/л (22% в ос- новной и 47,6% в контрольной группах соответственно, р=0,05). Как в основной, так и в группе контроля установлена отрицательная связь уровня общего тестостерона с возрас- том (r=-0,283, р=0,03 и r=-0,459, p=0,036). Также у мужчин с РА уровень общего тесто- стерона коррелировал с индексом массы тела (ИМТ): выявлена отрицательная заметная корреляционная связь (r=-0,52, р<0,001). У пациентов с серонегативным вариантом РА чаще, чем у пациентов позитивных по РФ, было отмечено снижение общего тестостерона, однако это различие не было статистически значимым (р=0,051). Прием ГК не оказывал статистически значимого влияния на концентрацию общего тестостерона (р=0,192). На основании уровня общего тестостерона, ГСПГ и альбумина были вычислены зна- чения свободного и биодоступного тестостерона в обеих группа (табл. 2). Снижение уровня свободного тестостерона до 225 пмоль/л выявлено у 49,2% больных РА против 4,8% в основной группе (р=0,0002). Необходимо отметить, что при проведении корреля- ционного анализа, нами была установлена отрицательная корреляционная связь уровня как общего, так и свободного тестостерона с сексуальными симптомами по опроснику AMS (r=-0,39, p=0,017 и r=-0,402, p=0,011 соответственно). Также нами была установлена отрицательная корреляционная связь показателей свободного и биодоступного тестосте- рона с оценкой состояния здоровья (по ВАШ) пациентом (r=-0,263, p=0,044 и r=-0,308, p=0,018 соответственно), но не с выраженностью болевого синдрома (по ВАШ) (r=-0,09, p=0,499 и r=-0,136, p=0,304 соответственно). Нами не было определено корреляционных связей уровня общего тестостерона и ГСПГ с оценкой боли и оценкой состояния здоровья по мнению пациента (по ВАШ). На основании снижения общего тестостерона менее 12 нмоль/л и/или свободного те- стостерона менее 225 пмоль/л при наличии признаков андрогенного дефицита по опрос- нику AMS (27 и более баллов) ВАД был установлен у 29 (49,2%) пациентов мужского пола с РА. Частота выявления ВАД в основной группе была статистически значимо выше, чем в группе мужчин без РА (р=0,00001). Характеристика костной ткани по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у мужчин с РА. МПКТ поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и проксимального отдела бедренной кости в целом у пациентов с РА была стати- стически значимо ниже, чем у мужчин без РА (р<0,001) (табл. 3). Наиболее значимое сни- жение МПКТ отмечалось в области шейки бедренной кости 0,821 [0,736; 0,952] г/см2, что соответствует -1,3 [-1,9; -0,5] SD по Т-критерию. В основной группе и группе контроля процентное содержание костной ткани статистически не различалось (р=0,591). Таблица 3 – Характеристика МПКТ различной локализации в основной и контрольной группах Показатели Поясничный отдел позвоночника МПКТ, г/см2 Т-критерий, SD Шейка бедра МПКТ, г/см2 Т-критерий, SD Бедро МПКТ, г/см2 Т-критерий, SD % костной ткани Основная группа (n=96) 0,942 [0,839; 1,078] -1,2 [-1,9; -0,2] 0,821 [0,736; 0,952] -1,3 [-1,9; -0,5] 1,002 [0,918; 1,098] -0,6 [-1,2; -0,1] 3,18 [2,95; 3,63] Контрольная группа (n=30) 1,128 [1,009; 1,241] 0,5 [-0,9; 0,95] 1,023 [0,988; 1,056] 0,0 [-0,3; 0,7] 1,124 [1,107; 1,225] 0,05 [-0,1 – 0,7] 3,2 [2,92; 3,64] p <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* <0,001* 0,537 Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p<0,01) Статистически значимых корреляций показателей МПКТ различной локализации с возрастом в группе больных РА нами не получено, тогда как в группе контроля выявлена умеренная прямая корреляционная взаимосвязь МПКТ поясничного отдела позвоночника с возрастом (r=0,42, р=0,021). Вероятно, что отсутствие корреляционной связи среди па- циентов основной группы обусловлено более значимым влиянием особенностей течения РА и состоянием андрогенного статуса в данной группе. Процентное содержание костной ткани было статистически выше у пациентов с нор- мальным ИМТ, чем с избыточным весом и ожирением (p=0,004 и р<0,001 соответ- ственно), что, по-видимому, связано с большим вкладом в значение ИМТ жировой массы; достоверных различий между подгруппами с избыточным весом и ожирением по содер- жанию костной массы не выявлено (р=0,683). Также в основной группе определена слабая положительная корреляционная связь ИМТ и показателей состояния костной ткани шейки бедра и проксимального отдела бедра в целом, что позволяет предполагать опре- деленное протективное влияние жировой ткани на качество костной ткани данных лока- лизаций. Остеопенический синдром (остеопения или ОП) на основании Т-критерия верифици- рован у 69 (71,9%) больных РА: в 11 (11,5%) случаях снижение МПКТ хотя бы в одной области соответствовало ОП и в 58 (60,4%) случаях – остеопении. У 6 больных РА сни- жение МПКТ до уровня ОП выявлено только в поясничном отделе позвоночника, у 3 больных – в шейке бедра, у двух пациентов определено снижение в двух областях (пояс- ничный отдел позвоночника и шейка бедра). Нормальные показатели МПКТ во всех трех отделах исследования имели 27 (28,1%) мужчин основной группы. Частота снижения МПКТ в различных областях измерения представлена в таблице 4. Таблица 4 – Частота встречаемости остеопении и ОП в различных отделах скелета у мужчин с РА (n=96) Состояние МПКТ Область исследования Поясничный отдел позвоночника Шейка бедра Бедро в целом Нормальная МПКТ, n (%) Остеопения, n (%) ОП, n (%) 39 (40,6) 49 (51,1) 8 (8,3) 35 (36,3) 56 (58,3) 5 (5,2) 62 (64,6) 34 (35,4) 0 (0) В контрольной группе остеопенический синдром выявлен статистически значимо в меньшем проценте (20%, р<0,001), случаев ОП не было (рис. 3). Рисунок 3 – Частота встречаемости остеопении и остеопороза в основной и контроль- ной группах Достоверных корреляционных связей показателей МПКТ различных локализаций с длительностью РА, клинической стадией, наличие внесуставных проявлений, 100% 80% 60% 40% 20% 0% 27 (28,1%) Больные РА (n=96) Остеопороз Остеопения Нормальная МПКТ 24 (80%) 58 (60,4%) 11 (11,5%) 6 (20%) Группа контроля (n=30) Количество пациентов, n (%) активностью заболевания по DAS28-СОЭ, наличием эрозий и рентгенологической ста- дией не установлено. Однако следует отметить, что частота выявления остепенического синдрома была выше у пациентов, имевших более 8 (из 28) болезненных суставов (р=0,04), и в группе пациентов с высокой активностью заболевания по DAS28-СРБ (50% против 22,2%, р=0,02). Пациенты, позитивные по АЦЦП, имели достоверно более низкие значения МПКТ и Т-критерия в поясничном (р<0,001 для обоих показателей) отделе по- звоночника. Несмотря на то, что достоверных различий в значении Т-критерия для шейки бедра и бедра в целом в зависимости от АЦЦП не получено, определена тенденция к бо- лее низким показателям у пациентов, позитивных по АЦЦП (-1,29 [-1,56; -1,02] SD против -0,83[-1,24; -0,41] SD, р=0,074 и -0,9 [-1,37; -0,4] SD против -0,5 [-1,0; -0,2] SD, р=0,06 со- ответственно). Учитывая, что 44,8% мужчин с РА принимали ГК, нами был проведен анализ зависи- мости денситометрических показателей от данного фактора риска развития ОП. Так, у пациентов с РА, принимающих ГК, МПКТ поясничного отдела позвоночника и прокси- мального отдела бедра в целом были статистически значимо ниже, чем у больных без глюкокортикоидной терапии (р=0,036), в то время как влияния ГК на МПКТ шейки бедра не выявлено (р=0,227). Необходимо отметить, что у 27 (46,6%) пациентов с остеопенией и принимающих ГК отмечено снижение Т-критерия ≤-1,5 SD. У пациентов мужского пола с РА установлена прямая корреляция слабой силы между МПКТ поясничного отдела позвоночника и уровнем свободного тестостерона (r=0,292, р=0,025). Достоверных корреляций МПКТ шейки бедра и проксимального отдела бедра в целом с уровнем лабораторными показателями андрогенного статуса (ГСПГ, общего и свободного тестостерона) не установлено. Схожие данные получены при оценке зависи- мости МПКТ от наличия или отсутствия ВАД. Интерпретации данных DXA у больных РА, которым были определены лабораторные показатели андрогенного статуса в сочетании с данными опросника AMS, представлены в таблице 5. Таблица 5 – Частота андрогенного дефицита по опроснику AMS у больных со снижен- ным общим и/или свободным тестостероном в зависимости от показателя МПКТ Интерпретация пока- зателей МПКТ (n=59) Норма (n=9) Остеопения (n=40) Остеопороз (n=10) Снижение общего те- стостерона менее 12 нмоль/л и/или свобод- ного тестостерона ме- нее 225 пмоль/л (n=30) 3 (33,3%) 20 (50%) 7 (70%) Андрогенный дефицит по опроснику AMS Сла- Умерен- бый ный 55,6% 33,3% 27,5% 47,5% 30% 40% Выра- женный - 12,5% 30% Сум- марно 88,9% 87,5% 100% В группе РА с ОП у 100% больных выявлялись признаки андрогенного дефицита по опроснику AMS, причем на долю умеренного/выраженного приходится 70% случаев. В группе РА с остеопенией признаки андрогенного дефицита по опроснику выявлены у 87,5%, причем также значимую долю составили пациенты с умеренным/выраженным андрогенным дефицитом (60%). Несмотря на то, что и в группе больных РА без остеопе- нического синдрома выявлен андрогенный дефицит на основании опросника, однако слу- чаев выраженного дефицита установлено не было; наиболее значимый процент составили пациенты с незначительными симптомами. Состояние жировой и тощей массы по данным изучения композиционного со- става тела. Оценка жировой и тощей массы по данным DXA выполнена у 88 больных РА и у 29 мужчин контрольной группы. В связи с тем, что нами были установлены различия по показателям МПКТ шейки бедра и бедренной кости в зависимости от ИМТ, мы провели сравнительный анализ ука- занных данных между основной и контрольной группами: ИМТ в основной группе соста- вил 25,93 [23,98; 29,39] кг/м2 и был статистически значимо меньше, чем в группе контроля – 28,26 [25,25;30,83] кг/м2 (р=0,013). Нормальный ИМТ имели 44,8% мужчин с РА и 23,3% здоровых мужчин (р=0,05), частота ожирения в обеих группах не имела статисти- ческих различий (21,9% против 36,7%). Следует отметить, что в контрольной группе кор- реляционных связей между МПКТ шейки бедра и проксимального отдела бедра в целом, так же как и Т-критерия данных локализаций с ИМТ нами не установлено в отличии от основной группы. Считается, что наиболее информативными методами оценки состояния жировой массы являются определение процентного содержания жировой ткани и индекса жировой массы (ИЖМ). При использовании данных показателей нами отмечено увеличение доли обследованных мужчин, имеющих ожирение (табл. 6). Таблица 6 – Распределение пациентов с РА по уровню содержания жировой ткани в зависимости от методов определения Метод оценки ИМТ, кг/м2 (n=96) Общая жировая масса (%) (n=88) ИЖМ, кг/м2 (n=88) Интерпретация Нормальный Избыточный вес Ожирение Нормальное значение Высокое значение Ожирение Низкий Нормальный Избыточный Ожирение n (%) 43 (44,8%) 32 (33,3%) 21 (21,9%) 14 (15,9%) 18 (20,5%) 56 (63,6%) 2 (2,3%) 13 (14,8%) 34 (38,6%) 39 (44,3%) Пациенты с развернутой и поздней клиническими стадиями не имели достоверных различий по ИМТ (р=0,096), но пациенты с поздней стадией РА имели статистически зна- чимо более низкий ИЖМ (5,82 [3,86; 6,55] кг/м2 против 8,33 [6,1; 10,0] кг/м2, р=0,03). При проведении оценки состояния жировой массы у больных РА в зависимости от приема ГК не выявлено статистически значимых различий по общему содержанию жиро- вой ткани (р=0,209), ИЖМ (р=0,194), но процентное содержание жировой массы у боль- ных, получающих ГК была выше, чем у пациентов без терапии ГК (33,83 [28,61; 37,74] % против 28,7 [24,44; 32,8] %, р=0,02), что может объясняться уменьшением снижения кост- ной и мышечной массы у больных на фоне терапии ГК. При проведении корреляционного анализа лабораторных показателей андрогенного статуса и жировой массы у больных РА установлена заметная отрицательная корреляци- онная связь уровня общего тестостерона с ИМТ (r=-0,512, р<0,001), общей жировой мас- сой (r=-0,522, р<0,001) и ИЖМ (r=-0,541, р<0,001). Несмотря на выявленные корреляци- онные связи между отдельными лабораторными показателями андрогенного статуса и со- стоянием жировой массы, статистически значимых различий между пациентами с РА и ВАД и без ВАД по ИМТ, общей жировой массе и ИЖМ не получено. Таблица 7 – Показатели тощей массы у больных РА Показатели Тощая масса верхних конечностей, кг Тощая масса нижних конечностей, кг Аппендикулярная тощая масса, кг Общая тощая масса, кг Больные РА (n=88) 6,16 [5,32;7,07] 16,37 [15,05;18,31] 22,42 [20,68;24,88] 48,32 [45,43; 54,54] Контрольная группа (n=29) 6,83 [6,14; 8,23] 17,35 [16,3; 19,64] 23,99 [22,36; 27,27] 54,58 [46,69; 57,16] р 0,007** 0,017* 0,003** 0,047* Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p<0,05), ** – различия показателей статистически значимы (p<0,01) Общая тощая масса у лиц мужского пола, страдающих РА, была статистически зна- чимо меньше, чем у представителей контрольной группы, и составила 48,32 [45,53;54,58] кг против 54,58 [46,81;56,81] кг соответственно (р=0,047). Сравнение аппендикулярной тощей массы (АТМ), в т.ч. отдельно тощей массы верхних и нижних конечностей, пока- зало статистически значимые различия между больными РА и здоровыми мужчинами (табл. 7). Низкая тощая масса/пресаркопении, установленная на основании индекса аппендику- лярной тощей массы (ИАТМ) менее 7,0 кг/м2, достоверно чаще выявлялась в группе па- циентов с РА (48,9% против 6,9%, р<0,001). Были получены достоверные различия показателей тощей массы в зависимости от ак- тивности заболевания. Так, пациенты с более высоким индексом активности заболевания (умеренным/высоким) по DAS28-СОЭ имели статистически значимо более низкую об- щую тощую массу (47,95 [45,33; 52,62] кг), чем пациенты с ремиссией или низкой актив- ностью (54,92 [50,84; 56,22] кг) (р=0,007). Тощая масса верхних конечностей у пациентов с РА составила 6,16 [5,32;7,07] кг и имела отрицательную корреляционную связь с числом припухших (r=-0,218, p=0,041) и болезненных (r=-0,222, p=0,037) суставов, активностью заболевания по DAS28-СОЭ (r=-0,214, p=0,045), функциональными нарушениями по HAQ (r=-0,295, p=0,005), уровнем СРБ (r=-0,22, p=0,04) и положительную умеренную корреляционную связь со шкалами ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (r=0,485, р=0,005) и эмоциональным состоянием (r=0,388, р=0,028) по опроснику SF-36. Тощая масса ниж- них конечностей также имела отрицательную корреляцию слабой силы с активностью за- болевания (r=-0,226, p=0,034) и умеренную положительную корреляцию с теми же шкалами ролевого функционирования по опроснику SF-36, что и тощая масса верхних конечностей (r=0,447, р=0,01 и r=0,372, р=0,036 соответственно). Полученные данные, подчеркивают особую роль в поддержании тощей массы верхних (в большей степени) и нижних конечностей большей функциональной активности пациента и необходимости достижения ремиссии/низкой активности заболевания. На основании полученной корреляционной связи умеренной силы между значением ИАТМ и психологическим компонентом здоровья по опроснику SF-36 (r=0,408, р=0,02), можно судить о существенном влиянии низкой тощей массы/пресаркопении на психоло- гический комфорт пациента. Необходимо отметить и важную роль андрогенного статуса в поддержании тощей массы среди пациентов с РА. Анализ корреляционной взаимосвязи АТМ позволил установить положительную корреляционную связь с рядом лабораторных характеристик андрогенного статуса: уровнем общего (r=0,288, p=0,037), свободного (r=0,338, p=0,013) и биодоступного (r=0,314, p=0,022) тестостерона. Таблица 8 – Показатели тощей массы у больных РА в зависимости от наличия/отсут- ствия ВАД Показатели Тощая масса верхних конечностей, кг Тощая масса нижних конечностей, кг Аппендикулярная тощая масса, кг Общая тощая масса, кг ИАТМ, кг/м2 Наличие ВАД 5,6 [4,99; 6,06] 15,2 [13,7; 16,89] 20,74 [19,35; 22,29] 46,78 [44,62; 48,81] 6,9 [6,35; 7,31] Отсутствие ВАД 6,4 [5,56; 6,93] 16,63 [15,52; 18,28] 23,01 [21,21; 24,78] 48,05 [45,72; 51,95] 7,4[6,86; 7,72] р 0,033* 0,016* 0,007** 0,155 0,034* Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05), ** – различия показателей статистически значимы (p<0,01) Как видно из данных, представленных в таблице 8, пациенты с РА в зависимости от наличия или отсутствия ВАД имели статистически значимые различия по состоянию то- щей массы верхних и нижних конечностей, суммарной АТМ и ИАТМ. Шансы наличия низкой тощей массы/пресаркопении среди больных РА и с наличием ВАД были в 4,91 раза выше по сравнению с больными без ВАД (62,1% против 37,9%, р=0,012), различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 1,49 – 16,14). Сопоставление показателей композиционного состава тела у пациентов основ- ной группы. При сопоставлении показателей состояния костной, тощей и жировой тка- ней у больных РА мужского пола были определены фенотипы композиционного состава тела. В 25% случаев было выявлено изменение всех трех компонентов композиционного состава тела, соответствующие фенотипу остеосаркопенического ожирения, характери- зующегося снижением МПКТ по Т-критерию ≤-1,0 SD, ИАТМ ≤7,0 кг/м2 и повышением общей жировой массы (%) ≥ 28,8%. В меньшем проценте случаев выявлено остеопениче- ское ожирение (21,6%) и остеопеническая саркопения (14,8%). Нормальный фенотип установлен только у 6 (6,8%) пациентов с РА. Оценка лабораторных показателей фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования. Результаты оценки фосфорно-кальциевого обмена и костного мета- болизма, а также паратиреоидного гормона (ПТГ), витамина D, маркеров костной резорбции (С-концевые телопептиды коллагена I типа (b-CTx)) и костеобразования (остеокальцин, щелочная фосфатаза (ЩФ)) мужчин с РА и лиц группы контроля приве- дены в таблице 9. У больных РА выявлены статистически значимо более низкие уровни ионизированного кальция (р=0,044), неорганического фосфора (р=0,049) и остеокальцина (р=0,022), а уровни ЩФ и b-CTx были статистически значимо выше, чем в контрольной группе (р=0,016 и р=0,029 соответственно). Снижение уровня общего кальция ниже ниж- ней границы нормы было выявлено у 7 (7,4%) из 94 пациента основной группы, ионизи- рованного кальция – у 8 (8,7%) из 92, а неорганического фосфора – у 4 (4,3%) из 94. В группе контроля отклонений показателей фосфорно-кальциевого обмена не зафиксиро- вано. Таблица 9 – Показатели фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма боль- ных РА и мужчин контрольной группы Лабораторные показатели Кальций общий, ммоль/л Кальций ионизированный, ммоль/л Фосфор неорганический, ммоль/л ПТГ, пмоль/л Витамин D, нг/мл Щелочная фосфатаза, Ед/мл b-CTx, нг/мл Остеокальцин, нг/мл Пациенты с РА 2,32 [2,2; 2,41] 1,12 [1,08; 1,16] 1 [0,93; 1,09] 5,94 [4,3; 7,86] 25,1 [17; 33,75] 83,5 [60,25; 102,75] 0,348 [0,232; 0,432] 18,9 [14,25; 25,85] Контрольная группа 2,33 [2,16; 2,38] 1,16 [1,11; 1,18] 1,04 [0,99; 1,16] 6,0 [5,25; 6,85] 30,1 [22,9; 36,55] 62 [49; 86] 0,279 [0,233; 0,313] 24,8 [18,9; 29,27] р 0,706 0,044* 0,049* 0,826 0,041* 0,015* 0,029* 0,022* Примечание: * – различия показателей статистически значимы (p<0,05) У пациентов с РА сывороточная концентрация витамина D была статистически зна- чимо ниже, чем у здоровых мужчин (р=0,041): снижение до степени дефицита/тяжелого дефицита (менее 20 нг/мл) у больных РА отмечено в 34,1% случаев против 6,9% в группе мужчин без РА (р=0,006), а частота снижения уровня витамина D до степени недостаточ- ности достоверно не различалась между группами (30,6% против 41,4%). На основании оценки лабораторных показателей костного метаболизма у пациентов с РА выявлено усиление процессов костной резорбции и замедление костеобразования в сравнительном аспекте с мужчинами контрольной группы: уровень ЩФ и b-CTx в основ- ной группе составили 83,5 [60,25; 102,75] Ед/л и 0,348 [0,232; 0,432] нг/мл соответственно и были статистически значимо выше, чем в группе контроля (р=0,015 и р=0,029), а уро- вень остеокальцина был достоверно ниже (р=0,022). Важно подчеркнуть, что среди паци- ентов основной группы в 27,5% случаев отмечено снижение уровня остеокальцина ниже нижней границы нормы (в группе контроля данных отклонений не выявлено). Пациентов, имеющих одновременно повышение b-CTx выше нормы и снижение остеокальцина ниже нормы, в основной группе выявлено не было. У мужчин с РА более высокий уровень ионизированного кальция ассоциировался с более высоким содержанием витамина D (r=0,235, p=0,001), а более высокие значения маркера костной резорбции b-CTx и неорганического фосфора положительно коррелиро- вали с более высоким уровнем остеокальцина (r=0,317, р=0,023 и r=0,318, р=0,023 соответственно). В группе контроля выявленные схожие корреляции, но они имели более высокую силу связи, что, вероятнее всего, отражает большую сбалансированность (урав- новешенность) процессов костного ремоделирования. Выявлены значительные положительные корреляционные связи уровня общего каль- ция с общим тестостероном (r=0,677, р=0,001) и уровня витамина D с общим (r=0,633, p=0,003), свободным (r=0,545, p=0,013) и биодоступным (r=-0,524, p=0,018) тестостеро- ном в контрольной группе, что не было показано для больных РА. Уровень ионизированного кальция и уровень витамина D были статистически зна- чимо ниже у пациентов с поздней клинической стадией РА, чем с развернутой: 1,08 [1,05; 1,14] ммоль/л против 1,13 [1,08; 1,17] ммоль/л (р=0,028) и 19,9 [13,51; 25,8] нг/мл против 26,75 [19,7; 33,9] нг/мл (р=0,037) соответственно. Учитывая, что пациенты с развернутой и поздней стадиями достоверно не различались по возрасту (р=0,832) и активности забо- левания по DAS28-СОЭ (р=0,789), что могло бы оказать влияние на сывороточные уровни ионизированного кальция и витамина D, нами проведена оценка влияния функциональ- ных нарушений, как возможного фактора, оказывающего влияние на длительность пре- бывания на солнце. Продемонстрирована отрицательная корреляционная связь функцио- нальных нарушений по HAQ с уровнем ионизированного кальция (r=-0,337, р=0,001) и витамина D (r=-0,286, р=0,008). Также необходимо отметить, что 86,7% пациентов с позд- ней стадией указали на значимое снижение пребывания на солнце (до нескольких часов в неделю) из-за функциональных ограничений против 60,5% пациентов с развернутой ста- дией. Также отмечена ассоциация более низких уровней ионизированного кальция и неор- ганического фосфора c большей продолжительностью РА (r=-0,21, p=0,044 и r=-0,228, р=0,027); выявлена слабая отрицательная связь повышения уровня СРБ и концентрации общего и ионизированного кальция (r=-0,248, р=0,017 и r=-0,283, p=0,006). Однако взаи- мосвязи показателей фосфорно-кальциевого обмена с активностью заболевания ни по DAS28-СРБ ни по DAS28-СОЭ не выявлено. С другой стороны, у больных РА с более вы- сокой активностью процесса по DAS28-СОЭ и по DAS28-СРБ отмечено снижение концен- трации витамина D (r=-0,342, р=0,001 и r=-0,338, р=0,002 соответственно). В результате сопоставления уровня витамина D в зависимости от степени активности РА, были выяв- лены статистически значимые различия (p=0,019): так у пациентов с умеренной и высо- кой активностью РА по DAS28-СОЭ уровень витамина D составил соответственно 30,9 [20,52; 38,38] нг/мл и 20,15 [14,3; 28,76] нг/мл. Частота недостаточности и дефицита ви- тамина D в подгруппе пациентов с высокой активностью составила 30% и 46,5% соответ- ственно. Различий в показателях фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма у па- циентов в зависимости от приема ГК выявлено не было, но определена отрицательная корреляционная связь умеренной силы между концентрацией витамина D и дозой ГК (r=-0,434, р=0,008), а продолжительность терапии ГК коррелировала с уменьшением кон- центрации b-CTx (r=-0,459, p=0,048) и остеокальцина (r=-0,651, р=0,003). У пациентов на поздней клинической стадии выявлена тенденция к повышению b-CTx (р=0,069). При оценке зависимости маркеров костного метаболизма определена тенденция к повышению b-CTx (р=0,058) и остеокальцина (р=0,086) у пациентов с умеренной/высокой активно- стью заболевания по сравнению с пациентами, достигшими низкой активности или ре- миссии. Оценка факторов риска развития остеопороза и переломов и риска переломов с помощью калькулятора FRAX. Ведущими факторами риска развития ОП и переломов у больных РА были низкая МПКТ (71,9%), курение на момент оценки (58,3%), снижение СКФ, соответствующая ХБП С2 ст. (53,1%), ВАД (49,2%), прием ГК в течение 3-х меся- цев и более (44,8%) и дефицит витамина D (34,2%). Однако при сопоставлении их с фак- торами риска ОП у мужчин без РА статистически значимые различия выявлены только по частоте наличия ВАД (р<0,001, ОШ = 0,588, 95% ДИ: 0,468 – 0,74), низкой МПКТ (р<0,001, ОШ=0,098, 95% ДИ: 0,036–0,266) и дефициту витамина D (р=0,04, ОШ=0,143, 95% ДИ: 0,03 –0,644). По результатам алгоритма FRAX в основной группе выявлено 27,1% пациентов, име- ющих высокий риск основных низкотравматических переломов, и 7,3% пациентов, име- ющих высокий риск переломов бедра; в контрольной группе мужчин с высоким риском переломов не выявлено. Необходимо отметить, что дополнительное внесение в калькуля- тор FRAX данных о наличии у больных РА ВАД (гипогонадизма) не влияло на значение рассчитанной 10-летней вероятности низкотравматических переломов. Таким образом, алгоритм FRAX не позволяет достоверно рассчитать вероятность переломов с учетом не- скольких факторов риска – РА и других вторичных причин ОП. Болевой синдром в спине и морфометрические показатели позвоночника при остеопорозе у мужчин с ревматоидным артритом. Проведенный анализ частоты рас- пространенности боли в спине (БС) у лиц основной и контрольной групп показал, что у больных РА статистически значимо чаще присутствовала БС, чем у здоровых мужчин – 72 (75%) и 13 (43,3%) соответственно (p = 0,001). Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в группе больных РА составила 41 [34,5; 49] мм против 36 [30; 46] мм в контрольной группе (р=0,207). У 61,1% больных РА и у 61,5% мужчин контрольной группы БС имела хроническое интермиттирующее течение (р=0,38). Наиболее часто болевой синдром был отмечен в поясничном отделе позвоноч- ника (люмбалгия) – у 67 (93,1%) из 72 пациентов, из которых в 30 (41,7%) случаях он сочетался с болью в других отделах позвоночника (в сочетании с торакалгией – у 21 (29,2%) пациента, с цервикалгией – у 5 (6,9%) пациентов и у 4 (5,6%) пациентов болевой синдром протекал с вовлечением поясничного, грудного и шейного отделов позвоноч- ника). Необходимо отметить, что у всех пациентов с РА и у мужчин контрольной группы БС имела механический характер, а воспалительный ритм болевого синдрома не был от- мечен ни у одного из обследованных. Всем пациентам с РА, которые указали на наличие БС, проведена рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции с последующим морфометрическим анализом (n=72). Рентгенологические признаки остеопенического синдрома – повышенная рентгенопрозрачность тел позвонков (симптом «рубашки регби- ста», симптом «оконной рамы») и деформационные изменение тел позвонков – выявлены у 30 (41,7%) больных РА с БС. У 17 (56,7%) пациентов с РА при анализе снимков по методике учета рентгеноморфометрических данных, предложенной Felsenberg D., опре- делена деформация 1-3 степени: 1 степень – у 6 пациентов, 2 степень – у 5 пациентов, 3 степень – у 6 пациентов, в том числе у 4 пациентов изменения соответствовали переднему компрессионному перелому (в двух случая – Th7, в одном случае – Th10 и еще в одном – L1). Деформаций тел позвонков 4 степени («краш-переломов») выявлено не было. Рентгенологические признаки остеопенического синдрома, а также деформации тел позвонков 1-3 степени наиболее часто выявлены в нижнегрудных позвонках (по степени убывания): Th8 (7 пациентов), Th9 (6 пациентов), Th7 (5 пациентов), Th10 (3 пациента) и Th11 (3 пациента). Дополнительный анализ когорты пациентов с рентгенологическими признаками остеопенического синдрома (n=30) показал, что у 18 (60%) пациентов отме- чено снижение роста на 2 и более сантиметров по сравнению с ростом в возрасте 25 лет, в 50% случаев отмечен прием ГК и курение. Пациенты с БС и рентгенологическими при- знаками остеопении/ОП наиболее часто указывали на наличие чувства усталости в ниж- негрудном отделе позвоночника (63,3% против 11,9%), усиливающегося при длительном сидении или стоянии, уменьшающегося после отдыха, а также более часто использование для описания характера боли по опроснику Мак-Гилла терминов «боль-помеха», «тяну- щая», «утомительная» боль. Также необходимо отметить, что у 69 (95,8%) пациентов выявлены рентгенологиче- ские признаки спондилеза, что может вносить значимый вклад в формирование болевого синдрома. На определенный вклад спондилеза и спондилоартроза указывают такие кли- нические характеристики, как болезненность при пальпации в проекции дугоотростчатых суставов (91,7%), ограничение ротационных движений в поясничном отделе (63,8%), уси- ление боли при разгибании (59%), симметричный характер боли (55,1%). Несмотря на то, что ни один из пациентов с РА не описал характер болевого синдрома как воспалительный, по данным рентгенографии позвоночника у 16 (25,2%) из низ выяв- лены эрозии замыкательных пластин тел позвонков. У 12 пациентов эрозии выявлены только замыкательных пластинок нижних грудных позвонков, а у 4 пациентов – в наряду с локализацией в грудном отделе изменения были и с L1 по L3 позвонках. Наличие эрозий замыкательных пластинок коррелировало с большей продолжительностью заболевания (р=0,042), III-IV рентгенологическими стадиями (р=0,048) и более высокой активностью заболевания по DAS28-СОЭ (р=0,033). ВЫВОДЫ 1. Течение РА у мужчин характеризуется развитием в дебюте заболевания в 55,2% случаев моно- и олигоартикулярного поражения, с формированием в последующие 18 [6; 33] месяцев типичной картины суставного полиартикулярного синдрома, с внесустав- ными проявлениями в 47,9% случаев. 2. Андрогенный дефицит, определенный по данным опросника AMS, выявлен у 87,5% больных РА, с учетом лабораторных показателей андрогенного статуса ВАД – у 49,2% пациентов и статистически значимо отличался от пациентов без РА. Уровень общего те- стостерона не различался в группах сравнения, а ГСПГ в основной группе был значимо выше, чем у здоровых мужчин (р<0,001). Уровень ГСПГ положительно коррелировал с повышением СРБ (r=0,312, р=0,016) и наличием эрозий по данным рентгенографии (р=0,023). 3. Изменение композиционного состава тела отмечено у подавляющего числа боль- ных РА мужского пола (93,2%). Остеопенический синдром выявлен у 71,9% больных, низкая тощая масса/пресаркопении – у 48,9% больных РА. Снижение тощей массы верх- них и нижних конечностей, а также ИАТМ ассоциировались с более высокой активно- стью заболевания, большими значениями по опроснику HAQ и шкалам ролевого функци- онирования, обусловленного физическим и эмоциональным компонентами, по опроснику SF-36. Наиболее частыми фенотипами являлись остеосаркопеническое ожирение (25%), остеопеническое ожирение (21,6%) и остеопеническая саркопения (14,8%). 4. Снижение уровня витамина D определено у 34,1% больных РА, что соответство- вало дефициту/тяжелому дефициту. Нарушение костного метаболизма (33,4%), снижение маркера формирования костной ткани остеокальцина (27,5%), повышение уровня мар- кера костной резорбции (5,9%) ассоциировались с увеличением дозы ГК (p=0,048), позд- ней стадией РА (р=0,069) и высокой активностью по DAS28-СОЭ (р=0,058). 5. Высокая индивидуальная вероятность 10-летних низкотравматических переломов выявлена у 27,1% пациентов с РА. Наиболее частыми факторами риска развития ОП и переломов были низкая МПКТ (71,9%), курение (58,3%), снижение СКФ (53,1%), ВАД (49,2%), прием ГК (44,8%) и дефицит витамина D (34,2%). Включение ВАД в калькулятор FRAX у больных РА не влияло на индивидуальную вероятность 10-летних переломов. 6. У 75% больных РА мужского пола в возрасте 50-70 лет отмечен болевой синдром в спине (люмбалгия – 77,8% случаев, люмбалгия в сочетании с торакалгией – 29,2% слу- чаев). Рентгеноморфометрические признаки ОП выявлены у 41,7%, в том числе у 23,6% пациентов деформация тел позвонков 1-3 степени.