Скрининг и оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца при направлении на визуализирующие методы диагностики в клинической практике

Бесплатно
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0
Денисенко-Канкия Екатерина Игоревна
Работа доступна по лицензии Creative Commons:«Attribution» 4.0

Оглавление
Список сокращений
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ПРЕДТЕСТОВАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ И ОЦЕНКА ИШЕМИИ
МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1 История концепции предтестовой оценки вероятности ишемической
болезни сердца
1.2 Современные шкалы предтестовой вероятности ИБС
1.3 Сравнение и валидация шкал предтестовой вероятности наличия ИБС
1.4 Метод перфузионной однофотонной эмиссионной томографии в
диагностике ишемической болезни сердца
1.5 Роль преходящей ишемии миокарда у пациентов с предполагаемой
коронарной болезнью сердца
Г ЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Общая характеристика исследования
2.2 Методы исследования
2.2.1 Протокол пробы с физической нагрузкой
2.2.2 Протокол фармакологической пробы с натрия АТФ
2.2.3 Протокол перфузионной ЭКГ-синхронизированной ОЭКТ миокарда с
99m
Tc-МИБИ с КТ-коррекцией поглощения излучения
2.2.4 Инвазивная коронароангиография
2.3 Статистическая обработка
ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ У ПАЦИЕНТОВ С
ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА C УЧЕТОМ
ФАКТОРОВ РИСКА И СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ
ГЛАВА 4. АНАЛИЗ НАРУШЕНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА ЛЖ ПО
ДАННЫМ ОЭКТ У ПАЦИЕНТОВ С НАЛИЧИЕМ СТЕНОЗОВ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТИ ОБСТРУКТИВНОЙ
КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ИССЛЕДУЕМОЙ ГРУППЕ
ПАЦИЕНТОВ СОГЛАСНО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ЕОК 2013 И 2019 ГОДА.48
ГЛАВА 6. СОПОСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ПЕРФУЗИОННОЙ ОЭКТ
МИОКАРДА И ИНВАЗИВНОЙ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ С
ПРЕДТЕСТОВОЙ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ИБС
ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
7.1 Предпосылки к исследованию
7.2 Вопросы целесообразности использования европейских шкал ПТВ ИБС,
в том числе в Российской популяции
7.3 Клиническая оценка у пациентов с различной ПТВ ИБС
7.4 Нарушения перфузии миокарда ЛЖ у пациентов с предполагаемой ИБС
и различной степенью поражения коронарных артерий
7.5 Поражение коронарных артерий и нарушения перфузии миокарда ЛЖ у
пациентов с различной ПТВ ИБС.
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

В ретроспективное исследование были включены данные 364 мужчин и женщин в возрасте старше 18 лет, находившихся на стационарном лечении в ФГБУ “Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова” Минздрава России c марта 2014 по декабрь 2018 года с предполагаемым диагнозом ИБС, направленные на проведение контрастной коронароангиографии для решения вопроса о необходимости реваскуляризации миокарда. Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов приведена в табл. 1.
Табл. 1. Исходная клиническая характеристика исследуемых пациентов.
Параметры
Средний возраст (лет) Мужчины
Стенокардия напряжения
Функциональный класс стенокардии по CCS
I II III
n=364
60,4 ± 9,1 232 (63,7%) 108 (29,7%) 34 (31,5%) 61 (56,5%) 13 (12,0%) 166 (45,6%) 63 (17,3%) 307 (84,3%) 49 (13,5%) 46 (12,6%) 269 (73,9%) 154 (42,3%) 27,9 ± 3,5 359 (98,6%) 225 (61,8%) 112 (30,8%)
Отягощенный семейный анамнез по ССО Сахарный диабет II типа
Артериальная гипертония
Хроническая болезнь почек I-II стадии ТИА и/или ОНМК
Дислипидемия Курение
Индекс массы тела
Число ФР, повышающих ПТВ ИБС
2
3 и более
У всех пациентов, включенных в исследование, исходно определяли уровни общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и глюкозы в сыворотке крови. Была проведена клиническая оценка, изучен семейный анамнез, проанализированы основные факторы риска ССО – курение, мужской пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ). Также было принято во внимание наличие таких сопутствующих заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет II типа
(СД 2), хроническая болезнь почек (ХБП) I-II стадии, транзиторная ишемическая атака или острое нарушение мозгового кровообращения (ТИА/ОНМК) (Табл. 1). Согласно рекомендациям ЕОК 2019, ПТВ ИБС, основанная на данных о возрасте, поле и характере симптомов, повышается при наличии у пациента следующих ФР: дислипидемия, СД, АГ, курение, отягощенный семейный анамнез. Число имеющихся из этого списка ФР у обследованных пациентов также приведено в табл. 1.
Всем пациентам на базе основного лечебного учреждения наблюдения выполнена синхронизированная с ЭКГ перфузионная ОЭКТ миокарда по протоколу покой+нагрузка и инвазивная коронароангиография. Срок между получением данных ОЭКТ и КАГ не превышал 3 месяцев. У пациентов без соматических ограничений проводилась проба с физической нагрузкой на велоэргометре. У пациентов, имеющих противопоказания к велоэргометрии, была выполнена фармакологическая проба с натрием АТФ. Ретроспективно рассчитывалась ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 гг. с формированием групп низкой (<15%), промежуточной (15-85%) и высокой (>85%) ПТВ ИБС. Дизайн исследования приведен на рис. 1.
Критерии исключения: установленная ИБС (в том числе ОИМ или реваскуляризация миокарда в анамнезе), почечная недостаточность (клиренс креатинина ≤30 мл/мин), сердечная недостаточность 3-4 ФК по NYHA, острые и хронические воспалительные заболевания, онкологические заболевания с активностью процесса в течение последних 5 лет.
9

Рис. 1. Дизайн исследования
Протокол проб с физической нагрузкой и натрия АТФ
При отсутствии противопоказаний к выполнению пробы с физической нагрузкой пациентам была проведена велоэргометрическая проба (ВЭМ). Протокол нагрузочной пробы является стандартизованным и одинаковым для всех пациентов. Перед проведением исследования за 2 суток пациенты отменяли прием β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов. Нагрузочная пробы проводилась на универсальном ЭКГ-комплексе GE “Ergometrics 900” GE с 12-канальным электрокардиографом “Corinia Marquette” фирмы GmbH (Германия) и программным обеспечением “GE Marquette Cardiosoft (Supervisor) начиная с 25 Вт, с увеличением на 25 Вт каждые 3 мин при частоте вращения педалей, соответствующей среднему положению на шкале интенсивности. Непрерывно в течение пробы и последующего за ней восстановительного периода проводился мониторинг ЭКГ и АД. Критерии преждевременного прекращения пробы соответствовали текущим рекомендациям. На максимуме нагрузки (при достижении субмаксимальной ЧСС) внутривенно вводили РФП (99mTc- МИБИ), после чего нагрузка выполнялась еще в течение 1-2 мин для достижения ишемического равновесного состояния.
Фармакологическая проба выполнялась с применением сосудорасширяющего лекарственного препарата натрия АТФ. Препарат вводили внутривенно с помощью инфузомата со скоростью инфузии 0,96мг/кг/мин (160 мкг/кг/мин) в течение 6 минут. На 3 минуте инфузии натрия АТФ внутривенно вводили РФП (99mTc-МИБИ). Также, как и при ВЭМ, непрерывно в течение пробы и восстановительного периода проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Критерии прекращения пробы с медикаментозной нагрузкой и интерпретация результатов аналогичны таковым при пробе с физической нагрузкой.
Активность РФП (99mTc-МИБИ) при однодневном протоколе составляла 300+900 МБК, при двухдневном – 370+370 МБк. Эффективная доза в первом случае составляла 10,2 мЗв, во втором – 6,3 мЗв.
Протокол перфузионной ЭКГ-синхронизированной ОЭКТ миокарда
Перфузионная ОЭКТ миокарда с 99mTc-МИБИ проводилась на двухдетекторной ротационной гамма-камере GE Discovery NM/CT 670 с LEHR-коллиматорами и КТ-подсистемой. Сбор данных осуществляли спустя 40 минут после введения РФП. Запись исследования синхронизировали по основному зубцу желудочкового комплекса ЭКГ пациента. Длительность сбора данных составляла 12 минут.
Реконструкцию и обработку проекций выполняли в программном пакете Cedar-Sinai AutoSPECT и QPS/QGS. Распределение РФП в миокарде в покое и после стресс-теста анализировалась в виде томосцинтиграмм и полярных карт, оценивались разностные изображения (преходящая ишемия).
Оценка дефектов перфузии выполнялась с использованием стандартного 20-сегментного картирования, с оценкой стандартных интегральных показателей тяжести поражения миокарда параметров: SSS (Summed Stress Score), SRS (Summed Rest Score), SDS (Summed Difference Score). Эти показатели являются суммой баллов относительных нарушений перфузии от 0 (норма) до 4 (трансмуральный дефект перфузии) в соответствии с “базой нормы” в каждом из 20 стандартных сегментов. Значения показателя SSS, суммирующего показатели стабильных и преходящих нарушений перфузии, интерпретировали как нормальную перфузию (SSS 0-3), начальное (SSS 4-8), умеренное (SSS 9-13) и выраженное (SSS >13) снижение перфузии миокарда ЛЖ. Показатели SDS, отражающие степень выраженности преходящей ишемии миокарда ЛЖ, классифицировали как отсутствие ишемии (SDS 0-1), начальная (SDS 2-4), умеренная (SDS 5-8), выраженная (SDS >8) ишемия. Наличие умеренной или выраженной преходящей ишемии миокарда считалось достоверной, то есть значимой с точки зрения принятия клинических решений. Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ включала объемы ЛЖ в систолу и диастолу (КДО и КСО), ФВ (нормой считалось значение ФВ ЛЖ >50%).
Инвазивная коронароангиография
КАГ выполнялась пациентам по стандартной методике Judkins трансфеморальным или трансрадиальным доступом, с цифровой обработкой данных и оценкой тяжести стенозов основных КА. Изображение ЛКА регистрировалось не менее чем в пяти, ПКА – в трех различных проекциях. Левая вентрикулография проводилась в правой косой проекции 30°, скорость

регистрации изображения – 25 кадров в секунду. При выполнении исследования проводился постоянный мониторинг АД и ЭКГ в трех стандартных отведениях. Критерием обструктивной коронарной болезни считалось наличие хотя бы одного стеноза в какой-либо из КА ≥50%, в том числе – ствол ЛКА, ПНА, ОА, ПКА, 1ДА, ИМА, ЗНА, АТК, ЗБВ. Пациенты с интактными КА или неровностями контуров составили группу I (стенозы <20%), в группу II включены пациенты с стенозами КА 20-49%, в группу III – ≥50%. Статистическая обработка Статистический анализ выполнен с использованием программных пакетов MedCalc 15,8, Microsoft Excel 2016. Количественные данные в группах представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±σ), порядковые (баллы) – в виде медианы и квартилей (Me [Q1-Q3]). Сравнение средних значений двух групп с нормальным распределением выполняли с использованием t-критерия Стьюдента, для порядковых данных – с использованием теста Манна-Уитни. Сравнение средних значений более чем двух групп с нормальным распределением выполняли с использованием теста ANOVA, для порядковых данных – с использованием теста Краскела- Уоллиса. Категориальные данные в группах представлены долями категорий (%), при их сравнении использовался критерий χ2 для таблиц различной размерности. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В среднем у обследованных пациентов уровень ОХС составил 5,69±1,28 ммоль/л, уровень ХС-ЛНП – 3,94±1,01 ммоль/л, глюкозы – 5,32±0,86 ммоль/л. Различные варианты дислипидемий на момент включения были диагностированы у 269 (73,9%) пациентов, из них лишь 67 (24,9%) находились на терапии статинами, из них целевых уровней ХС-ЛНП достигли 23 (34,3%). Среди факторов риска и частоты сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин отмечались достоверные различия по возрасту, проценту курящих и индексу массы тела (табл. 2). Табл. 2. Сравнительная характеристика ФР и наличия сопутствующих заболеваний у мужчин и женщин, включенных в исследование. Параметр Мужчины Женщины p Возраст СД АГ ХБП ТИА/ОНМК (n=232) 58,3 ± 9,0 38 (16,3%) 190 (81,9%) 31 (13,3%) 28 (12,1%) 5,6 ± 1,2 3,8 ± 1,2 123 (53,0%) 5,3 ± 0,9 27,3 ± 3,9 (n=132) 64,0 ± 8,7 25 (18,9%) 117 (88,6%) 18 (13,6%) 18 (13,6%) 5,9 ± 1,3 4,1 ± 0,9 31 (23,5%) 5,3 ± 0,8 28,6 ± 3,3 <0,01* 0,63** 0,12** 0,93** 0,79** 0,03* 0,013* <0,01** 0,97* <0,01* Отягощенный семейный анамнез 107 (46,1%) 59 (44,7%) 0,75* ОХС, ммоль/л ХС ЛНП, ммоль/л Курение Глюкоза, ммоль/л ИМТ, кг/м2 *ANOVA **тест χ2 для таблицы 2x2. По результатам инвазивной КАГ пациенты с интактными КА или неровностями контуров (стенозы <20%) составили группу I, с стенозами КА 20-49% – группу II, стенозами ≥50% – группу III. Из числа 364 обследованных пациентов в группу I вошло 69 (18,9%), в группу II – 126 (34,6%), в группу III – 169 (46,4%) пациентов. Из 169 пациентов с наличием обструктивного поражения коронарного русла однососудистое поражение было выявлено у 112 пациентов (66,3%), двухсосудистое поражение – у 42 пациентов (24,9%), поражение более чем двух КА – у 15 пациентов (8,9%), в том числе поражение ствола ЛКА ≥50% было выявлено у 9 (5,3%) пациентов. Общее число локальных стенозов КА в группе III составило 250 (в среднем 1,48 на 1 пациента), в том числе 164 (65,6%) стеноза 50-70%, 86 (34,4%) стенозов 71-90% (максимальная тяжесть выявленного стеноза 90% отмечалась у 23 пациентов). В группе III отмечались достоверно более высокие уровни ОХС, ХС ЛНП (p<0,01), более высокий ИМТ (p<0,01), чаще имелся отягощенный семейный анамнез по ССО (p=0,062), чаще выявлялись некоторые из ассоциированных заболеваний – АГ (p=0,05), ТИА/ОНМК (p=0,046), ХБП (p=0,01). Доли мужчин и женщин во всех трех группа не различались (табл. 3). Табл. 3. Сравнительная характеристика ФР и ассоциированных заболеваний у пациентов ИБС при наличии различной степени стенозирования КА по данным КАГ. Параметры р Степень стенозирования коронарных артерий группа I (< 20%, n=69) группа II (20%-49%, n=126) группа III (≥50%, n=169) Возраст Мужской пол СД АГ ХБП ТИА/ОНМК ОХС, ммоль/л ХС ЛНП, ммоль/л Курение Глюкоза, ммоль/л ИМТ, кг/м2 *ANOVA **тест χ2 для таблицы 3x2. 58,2 ± 11,0 43 (62,3%) 11 (15,9%) 53 (76,8%) 2 (2,9%) 3 (4,3%) 60,1 ± 8,7 83 (65,9%) 23 (18,2%) 104 (82,5%) 18 (14,3%) 21 (16,7%) 61,0 ± 7,9 106 (62,7%) 29 (17,1%) 150 (88,7%) 29 (17,2%) 22 (13,0%) 6,3 ± 1,2 4,4 ± 0,8 69 (40,8%) 5,5 ± 0,8 28,7 ± 2,6 0,041* 0,82** 0,92** 0,050* * 0,010* * 0,046* * <0,01* <0,01* 0,71** 0,12* <0,01* Отягощенн ый семейный анамнез 26 (37,7%) 52 (41,3%) 88 (52,1%) 0,062* 5,5 ± 1,5 5,6 ± 1,1 3,9 ± 1,2 28 (40,6%) 5,3 ± 0,9 26,7 ± 3,9 3,8 ± 0,9 57 (45,2%) 5,3 ± 0,8 27,6 ± 3,3 При анализе результатов оценки перфузии миокарда ЛЖ по данным С- ОЭКТ нормальная перфузия миокарда после нагрузочной пробы в III группе (пациенты с наличием стенозов КА ≥50%) была выявлена у 17,8% пациентов, что достоверно реже, чем в группах II и I. Аналогично, в III группе суммарная частота умеренных и выраженных нарушений перфузии (по значению параметра SSS) составила 58,0%, против 8% в группе II и 5,7% в группе I (p<0,01). Умеренная или выраженная преходящая ишемия миокарда (по значению параметра SDS) отмечалась у 109 пациентов (29,9% от общего числа), из них 98 пациентов из группы III (58,0% от числа пациентов в этой группе, табл. 4). Выраженная преходящая ишемия миокарда (по значению параметра SDS) отмечалась у 57 пациентов (15,6% от общего числа), из них 55 пациентов из группы III (32,5% от числа пациентов в этой группе, табл. 4). Табл. 4. Частота выявления нарушений перфузии миокарда ЛЖ при нагрузке (SSS) и преходящей ишемии (SDS) по результатам С-ОЭКТ у пациентов при наличии различной степени стеноза КА по данным КАГ. Степень стенозирования коронарных артерий р группа I (< 20%, n=69) группа II (20%-49%, n=126) группа III (≥50 %, n=16 9) Нарушения перфузии миокарда после нагрузочной пробы Отсутствуют (SSS <4) Начальные (SSS 4-7) Умеренные (SSS 8-12) Выраженные (SSS >12)
59 (85,5%) 6 (8,7%) 3 (4,3%) 1 (1,4%)
104 (82,5%)
12 (9,5%) 6 (4,8%) 4 (3,2%)
107 (84,9%)
10 (7,9%) 7 (5,6%) 2 (1,6%)
30 (17,8%)
41 (24,3%) 44 (26,0%) 54 (32,0%)
31 (18,3%)
40 (23,7%) 43 (25,4%) 55 (32,5%)
<0,01 * <0,01 * Тяжесть преходящей ишемии Отсутствует (SDS <2) Начальная (SDS 2-4) Умеренная (SDS 5-8) Выраженная (SDS >8)
* тест χ2 для таблицы 3×4.
59 (85,5%) 8 (11,6%) 2 (2,9%) 0 (0,0%)
Частота выявления преходящей ишемии миокарда у поступательно возрастала по мере увеличения тяжести стенозов КА и их количества (рис. 2).
пациентов

Рис. 2. Частота выявления умеренной (SDS>4) и выраженной (SDS>8) преходящей ишемии миокарда по данным перфузионной ОЭКТ при наличии стенозов КА различной тяжести и распространенности (1-сосудистое, 2- сосудистое, 3-сосудистое поражения КА).

У пациентов групп I и II признаки ишемии миокарда не сопровождались значимым атеросклерозом коронарных артерий и носили неочаговый (диффузный) характер, что трактовалось как нарушения микроциркуляции на фоне сопутствующих заболеваний. Тяжесть нарушений перфузии миокарда имела достоверные связи с наличием ассоциированных заболеваний. Так, у пациентов с умеренными и выраженными нарушениями перфузии миокарда ЛЖ на фоне нагрузочной пробы по результатам С-ОЭКТ чаще имелась артериальная гипертония и сахарный диабет (табл. 5).
Табл. 5. Выраженность снижения перфузии миокарда после нагрузочной пробы по результатам С-ОЭКТ (SSS) у пациентов с различными ассоциированными заболеваниями.
Параметры Показатель SSS
<4 4-7 8-12 >12 р
(n=197) (n=58) (n=52) (n=57)
Мужской пол
АГ СД
ТИА/ОНМК ХБП
128 (65,0%)
158 (80,2%) 22 (11,2%)
22 (11,2%) 25 (12,7%)
36 (62,1%)
49 (84,5%) 10 (17,2%) 7 (12,1%) 9 (15,5%)
32 (61,5%)
46 (88,5%) 13 (25,0%) 8 (15,4%) 7 (13,5%)
36 (63,2%)
54 (94,7%) 18 (31,6%) 9 (15,8%) 8 (14,0%)
0,96*
0,048 * 0,002 * 0,74* 0,95*
Отягощенны й
семейн
ый
анамнез
81 (41,1%)
25 (43,1%)
26 (50,0%)
34 (59,6%)
0,083 *
*тест χ2 для таблицы 4×2.
По данным С-ОЭКТ миокарда у всех пациентов не было отмечено снижения сократимости миокарда ЛЖ (средняя ФВ ЛЖ 60,9±3,7 при норме >50%). ФВ ЛЖ по данным С-ОЭКТ имела высокую корреляцию с значениями ФВ ЛЖ по данным Эхо-КГ (r=0,62, p<0,001) При регрессионном анализе не было получено статически значимых корреляций между уровнями ХС ЛНП, глюкозы и показателем SSS по данным С-ОЭКТ в общей выборке пациентов. Слабые корреляции были выявлены между уровнем ОХС/ХС ЛНП и степенью стеноза КА (r=0,25 и 0,18, соответственно, р<0,001), между уровнем ОХС/ХС ЛНП и значением SSS/SDS (r=0,29/0,21 и 0,30/0,22, соответственно, р<0,001), между SSS/SDS и тяжестью поражения КА (r=0,32 и 0,31, соответственно, р<0,001). В группе исследуемых пациентов проведен ретроспективный анализ предтестовой вероятности обструктивной коронарной болезни сердца согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 года. На момент обследования типичная стенокардия напряжения была диагностирована у 108 (29,7%) пациентов, в том числе I ФК – у 34 пациентов (31,5%), II ФК – 61 (56,5%), III ФК – 13 (12,0%). Атипичная стенокардия диагностирована у 81 (22,3%) пациентов, неангинозная боль – у 74 (20,3%), одышка – у 86 (23,6%). Кроме того, 15 пациентов (4,1%, все мужчины) не предъявляли никаких жалоб. Эти 15 пациентов первоначально были направлены на обследование к кардиологу по другому поводу (некардиологическое вмешательство или расширенная диспансеризация с связи с профессиональной деятельностью), при этом у всех из них был выявлен хотя бы 1 ФР. Частота симптомов различалась у мужчин и женщин: у мужчин преобладала типичная и атипичная стенокардия, у женщин – одышка и неангинозная боль. Распределение пациентов по ячейкам предтестовой вероятности ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 г. приведено в табл. 6 и 7. Поскольку в шкале ПТВ ЕОК 2013 года отсутствует столбец “одышка”, пациенты с одышкой были объединены с столбцом “неангинозная боль”. Кроме того, в обеих шкалах отсутствует возможность оценки ПТВ у бессимптомных пациентов. Таким образом, 15 пациентов мужского пола без симптомов оказались за пределами этих шкал. Табл. 6. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале ПТВ CAD Consortium (CAD Basic, ЕОК 2013). Возраст , лет 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Типичная стенокард ия
Атипична я стенокард ия
Неангинозная боль + одышка
206
0
2
6
27
2 26 3
15
45
12 22 12
63
8
0
00
0
0
0
Примечание: зеленым цветом отмечены зоны ПТВ<15%, желтым – 15-65%, оранжевым – 55-85%, красным – >85%.
Табл. 7. Распределение пациентов исследуемой группы по шкале ПТВ CAD ЕОК 2019.
Возраст, Типичная Атипична Неангинозн
Одышка

лет
стенокард ия
я стенокард ия
ая боль
30-39
40-49
50-59
60-69
>70
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
Муж. Жен.
20600200
0715250
2
3 17 9
6
12
22
12
18
16
8
47
6
2
3
9
Примечание: зеленым цветом отмечены зоны ПТВ<15%, желтым – 15% и выше. Согласно табл. 6 и 7 было получено распределение пациентов, включенных в исследование по категориям ПТВ согласно рекомендациям ЕОК 2013 и 2019 г. Согласно рекомендациям ЕОК 2019, ПТВ ИБС, основанная на данных о возрасте, поле и характере симптомов, повышается при наличии у пациента следующих ФР: дислипидемия, СД, АГ, курение, отягощенный семейный анамнез. Хотя бы один из этих факторов присутствовал у 359 пациентов из 364 (98,6%), в том числе у 151 пациента из 154 с низкой ПТВ ИБС (98,0%). В рекомендациях не указывается, насколько именно повышается клиническая ПТВ ИБС при наличии ФР. Однако если подразумевается, что наличие ФР реклассифицирует пациентов в группу “промежуточной клинической вероятности”, то в этой группе оказывается 346 пациент из 349 (99,1%). При сопоставлении данных инвазивной КАГ и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) по данным КАГ значимые стенозы КА (≥50%) не выявлялись. Среди пациентов с промежуточной ПТВ частота выявления значимых стенозов КА составила 42,6% при ПТВ 15-65% и 53,5% при ПТВ 66-85%. У всех пациентов с высокой ПТВ ИБС (>85%) были выявлены значимые стенозы КА.
При сопоставлении данных инвазивной КАГ и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) по данным КАГ значимые стенозы КА были выявлены в 43,5% случаев. Среди пациентов с промежуточной ПТВ (15-65%) частота выявления значимых стенозов КА составила 44,6%. Кроме того, значимые стенозы КА были выявлены у всех 15 бессимптомных пациентов мужского пола, выходящих за рамки шкал ПТВ (табл. 8). Табл. 8. Частота выявления стенозов КА≥50% Низкая ПТВ (<15 %) Промежуточная ПТВ Высокая ПТВ (>85%)
15-65%
66-85%
ЕОК (2013)
Всего 0 (0,0%) Муж.
Жен. 0 (0,0%)
ЕОК (2019)
100 (42,6%) 41 (31,8%) 59 (55,7%)
87 (44,6%) 74 (42,3%) 13 (65,0%)
46 (53,5%) 8 (100,0%)
42 (52,5%) 8 (100,0%)
4 (66,7%)
Вне
шкал ПТВ
15 (8,9%) 15 (14,2%) 0 (0,0%)
15 (8,9%) 15 (14,2%) 0 (0,0%)
Всего Муж. Жен.
67 (43,5%) 17 (40,5%) 50 (44,6%)
При расчете “клинической ПТВ” (с учетом предположения о том, что наличие ФР реклассифицирует ПТВ на 1 ступень вверх), в группе “низкой клинической ПТВ” оказалось всего лишь 3 пациента (1 мужчина, 2 женщин), у всех из них были выявлены интактные КА.
При сопоставлении данных перфузионной ОЭКТ миокарда и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2013 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ (SDS>4) была выявлена у 25% (5 из 20 женщин). Среди пациентов с промежуточной ПТВ частота выявления значимой преходящей ишемии миокарда ЛЖ составила 17,9% при ПТВ 15-65% и 45,3% при ПТВ 66-85%. У всех пациентов с высокой ПТВ ИБС (>85%) была выявлена значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ.
При сопоставлении данных перфузионной ОЭКТ миокарда и расчетной ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 года, у пациентов с низкой ПТВ (<15%) значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ (SDS>4) была выявлена у 26,6%. Среди пациентов с промежуточной ПТВ (15-65%) частота выявления значимой преходящей ишемии миокарда ЛЖ составила 27,2%. Кроме того, значимая преходящая ишемия миокарда ЛЖ была выявлена у всех 15 бессимптомных пациентов мужского пола, выходящих за рамки шкал ПТВ (табл. 9) При расчете “клинической ПТВ” у всех 3 пациентов “низкой клинической ПТВ” была выявлена нормальная перфузия миокарда ЛЖ.

Табл. 9. Частота выявления значимой ишемии миокарда (SDS>4)
Низк ая ПТВ (<15%) Промежуточная ПТВ Высок ая ПТВ (>85%)
15-65%
66-85%
ЕОК (2013)
Всего 5 (25,0%) Муж.
42 (17,9%) 10 (7,8%) 32 (30,2%)
53 (27,2%) 44 (25,1%) 9 (45,0%)
39 (45,3%) 35 (43,8%) 4 (66,7%)
Вне
шкал ПТВ
8 15 (13,8%) (100,0%)
8 15 (22,1%) (100,0%)
0 (0,0%)
15 (13,8%) 15 (22,1%) 0 (0,0%)
5 (25,0%)
ЕОК (2019)
Жен.
Всего Муж. Жен.
41 (26,6%) 9 (21,4%) 32 (28,6%)
По итогам комплексного обследования, с учетом всех полученных клинических и инструментальных данных, в том числе перфузионной ОЭКТ миокарда и инвазивной КАГ, в исследуемой группе пациентов были определены показания к реваскуляризации миокарда. Число пациентов с интактными или малоизмененными КА и без значимой преходящей ишемии миокарда составило 184 (50,5%, из них 67,4% мужчин). В зависимости от характера жалоб им были даны рекомендации по оптимизации образа жизни и/или назначение медикаментозной терапии (рис. 3). Число пациентов с интактными или малоизмененными КА и значимой преходящей ишемией миокарда составило 11 (3%). Из них 9 (81,8%) женщин, в том числе 5 низкой ПТВ согласно рекомендациям ЕОК 2013, 4 – промежуточной. У этих пациентов была диагностирована микрососудистая стенокардия, была

назначена медикаментозная терапия.
Рис. 3. Доли пациентов исследуемой группы, в том числе мужчин и женщин, с наличием и отсутствием стенозов КА ≥50% и/или значимой преходящей ишемии миокарда.
Число пациентов с наличием значимых стенозов КА и отсутствием значимой преходящей ишемией миокарда составило 71 (19,5%, из них 56,3% мужчин). Этим пациентам преимущественно была назначена медикаментозная терапия для замедления прогрессирования атеросклероза. Тем не менее, 15 пациентам из этой группы (8 мужчин и 7 женщин) была выполнена реваскуляризация миокарда.
Число пациентов с наличием значимых стенозов КА и значимой преходящей ишемией миокарда (и таким образом имевших показания к реваскуляризации) составило 98 (26,9%, из них 67,3% мужчин, см. Рис. 3). С учетом “клинической вероятности ИБС” согласно рекомендациям ЕОК 2019 г. показания к реваскуляризации имелись у 98 из 361 пациента “средней клинической вероятности” (27,1%). У 84 пациентов из 98 была выполнена реваскуляризация миокарда в плановом порядке, в том числе у 15 пациентов с диагностированной значимой безболевой ишемией миокарда. У остальных 14 пациентов, в связи с отсутствием стенокардии напряжения, первым этапом было принято решение о назначении медикаментозной терапии.
В целом, наши результаты позволяют предположить, что в российской популяции, характеризующейся чрезвычайно высоким риском ССЗ, недооценкой пациентами тяжести своего состояния, низкой приверженностью к гиполипидемической терапии, более подходящей может оказаться не шкала CAD Clinical (ЕОК 2019), а шкала CAD Basic (ЕОК 2013), которая точнее предсказывает наличие у пациентов с предполагаемой ИБС поражений коронарных артерий, преходящей ишемии миокарда и, в сумме, показаний к реваскуляризации.
ВЫВОДЫ
1. В ретроспективном исследовании у впервые обследованных пациентов без установленного диагноза ИБС интактные/малоизмененные КА были выявлены у 18,9%, стенозы КА 20-49% – у 34,6%, стенозы КА ≥50% – у 46,4%. Стенозы КА ≥50% чаще выявляли у пациентов с АГ (p=0,05), отягощенным семейным анамнезом (p=0,06) более высоким ИМТ (p<0,01), а также более высокими уровнями ОХС/ХС ЛНП (p<0,01). 2. При стенозах КА 50-70% значимая ишемия миокарда по данным перфузионной ОЭКТ отмечается в 29,7% случаев. При увеличении тяжести стенозов одной КА, а также при двух- и многососудистом поражении частота значимой преходящей ишемии увеличивалась до 63,2%, 88,1% и 100,0%, соответственно. Нарушения перфузии миокарда после нагрузки возникали чаще на фоне сопутствующих заболеваний, прежде всего АГ (p<0,05) и СД 2 типа (p<0,01), а также при отягощенном семейном анамнезе ИБС (p=0,08). 3. По шкале предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2013 г. в категорию низкой ПТВ было отнесено 5,5% пациентов. 64,6% пациентов было отнесено к “промежуточно-низкой” ПТВ (15-65%), 23,6% – к категории “промежуточно- высокой” ПТВ (66-85%), 2,2% – к высокой ПТВ. По шкале ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 г. 42,3% пациентов отнесено к низкой ПТВ, из них 84,8% – женщины. 53,6% пациентов отнесены к промежуточной ПТВ, из них 75,4% мужчин. 15 мужчин (4,1% пациентов) с безболевой ишемией оказались за пределами шкал ПТВ. 4. По шкале ЕОК 2013 г. частота выявления стенозов КА≥50% находится в пределах ожидаемой во всех категориях, кроме промежуточно-высокой, где она ниже ожидаемой. Показания к реваскуляризации были выявлены у 15,3% пациентов промежуточно-низкого риска, 45,3% пациентов промежуточно- высокого риска и у 100% пациентов высокого риска. Шкала ЕОК 2019 не показала значимых различий между низкой и промежуточной ПТВ по частоте выявления стенозов КА≥50%, значимой преходящей ишемии миокарда и показаний к реваскуляризации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов, впервые обратившихся к врачу общей практики с болевым синдромом в грудной клетке и предполагаемой ИБС рекомендуется оценивать предтестовую вероятность ИБС с точки зрения оптимальной тактики дальнейшего ведения с целью улучшения прогноза, а не с точки зрения выявления стенозов коронарных артерий (обструктивной КБС). 2. У пациентов промежуточного предтестового риска ИБС рекомендуется выполнение перфузионной ОЭКТ миокарда в покое и после нагрузочной пробы в качестве метода отбора для проведения коронароангиографии. 3. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2019 г. имеет значительные ограничения для применения в Российской популяции и не рекомендуется к использованию для большинства пациентов с предполагаемым диагнозом ИБС. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2013 г., в целом может использоваться в Российской популяции. 4. Шкалы предтестового риска ИБС имеют ограничения в выявлении пациентов с безболевой ишемией миокарда и микрососудистой стенокардией. У пациентов с подозрением на эти состояния необходимо проводить расширенную клиническую и инструментальную оценку.

Актуальность проблемы
В России сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место
среди причин смерти населения. Высокая частота возникновения
ишемической болезни сердца (ИБС), приводящая к снижению качества жизни
пациентов и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений
обуславливает важность скрининга и первичной профилактики этого
заболевания (Шевченко Ю.Л., Тюрин В.П., 2008). Согласно рекомендациям
Европейского общества кардиологов (ЕОК) по лечению стабильной
ишемической болезни сердца (2013 г.), у пациентов с предполагаемой ИБС
при первичном приеме кардиологом или врачом общей практики необходимо
оценить ее предтестовую вероятность (ПТВ), основанную на простых
признаках (возраст, пол и вид симптомов). При ПТВ<15% диагноз ИБС предварительно считается отклоненным, >85% – подтвержденным, при ПТВ
15-85% необходимо выполнять неинвазивные нагрузочные тесты,
предпочтительно с визуализацией (перфузионная сцинтиграфия миокарда,
стресс-эхокардиография).
В обновленных рекомендациях ЕОК (2019 г.) по хроническим
коронарным синдромам предтестовая вероятность ИБС у пациентов с
типичными или атипичными симптомами в грудной клетке была
пересмотрена. Значения ПТВ ИБС у большинства категорий пациентов были
значительно уменьшены. При этом, однако, подчеркивается, что расчет ПТВ в
обеих версиях рекомендаций преимущественно основан на популяциях
пациентов из стран с относительным низким риском ССЗ, к числу которых
Россия не относится. Поэтому оценка ПТВ ИБС, согласно этим
рекомендациям, дополняется рядом других признаков, которые формируют
итоговую, клиническую оценку вероятности ИБС. По ее итогам пациент
может быть направлен на проведение неинвазивных визуализирующих стресс-
тестов, по результатам которых осуществляется отбор пациентов на
инвазивную коронароангиографию (КАГ). КАГ остается основным методом
диагностики ишемической болезни сердца, позволяя оценивать степень
сужения эпикардиальных коронарных артерий (КА) у больных с
предполагаемой или установленной ИБС. Как правило, наличие
гемодинамически значимого стеноза КА при доказанной ишемии миокарда в
бассейне данной артерии является основанием для реваскуляризации
миокарда. Тем не менее, ограничениям инвазивной КАГ относится отсутствие
возможности оценки стабильности атеросклеротической бляшки (АСБ) и
перфузионной значимости стенозов КА, невозможность оценки состояния
миокарда, в том числе у пациентов с необструктивным поражением КА.
Одним из зарекомендовавших себя визуализирующих методов отбора
пациентов для проведения КАГ является синхронизированная с ЭКГ
перфузионная однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ)
миокарда, выполняемая в покое и после нагрузочных проб. Метод занимает
приоритетное место в диагностике предполагаемой ИБС и оценке прогноза
установленной ИБС, благодаря возможности прямой визуализации
преходящей ишемии миокарда левого желудочка (ЛЖ). За последнее время
были показаны широкие возможности метода в выявлении небольших по
объему очаговых или диффузных изменений перфузии миокарда.
Таким образом, представляется рациональным подходом сопоставление
данных КАГ о стенозировании эпикардиальных коронарных артерий и
перфузионной ОЭКТ миокарда, способной оценить перфузионную
значимость выявленных поражений коронарных артерий у пациентов с
предполагаемой ИБС различной предтестовой вероятности (ПТВ), в
сочетании с оценкой факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.
Цель исследования:
Изучить взаимосвязь предтестовой вероятности ишемической болезни
сердца, рассчитанной согласно рекомендациям Европейского общества
кардиологов 2013 и 2019 гг, с состоянием перфузии миокарда левого
желудочка сердца по данным однофотонной эмиссионной томографии и
данными коронароангиографии.

Задачи исследования:
1. Определить частоту выявления стенозов КА различной степени тяжести
у пациентов с предполагаемой ИБС.
2. Определить частоту нарушений перфузии миокарда по данным ОЭКТ у
пациентов с наличием стенозов КА различной степени тяжести, в том числе в
контексте сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
3. Ретроспективно оценить предтестовую вероятность коронарной болезни
сердца в исследуемой группе пациентов согласно рекомендациям ЕОК 2013 и
2019 года.
4. Сопоставить данные перфузионной ОЭКТ миокарда и инвазивной
коронароангиографии с ПТВ ИБС, рассчитанной согласно рекомендациям
ЕОК 2013 и 2019 года.

Научная новизна
Впервые проведен анализ возможности использования европейских
шкал предтестовой вероятности ишемической болезни сердца, изложенных в
клинически рекомендациях ЕОК (2013, 2019 г.) в Российской популяции.
Продемонстрирована относительно высокая частота выявления
обструктивного поражения коронарного русла и значимой преходящей
ишемии миокарда у пациентов, впервые обратившихся к врачу общей
практики с болевым синдромом в грудной клетке. Показано, что в Российской
Федерации, как в стране с высокой смертностью от сердечно-сосудистых
заболеваний, в большей мере применима шкала ПТВ ЕОК 2013 года с более
высокими значениями вероятности ИБС. Показано, что оценка предтестовой
вероятности играет определенную, но не ключевую роль в алгоритме решения
вопроса об инвазивном исследовании коронарных артерий. Показано, что
перфузионная однофотонная эмиссионная томография миокарда является
более информативным методом отбора пациентов как для проведения
диагностической КАГ, так и выполнения коронарной реваскуляризации.

Практическая значимость
В контексте общеклинической практики данная работа демонстрирует
преимущества и недостатки расчета ПТВ ИБС по рекомендациям ЕОК 2013 и
2019 года для решения вопроса о целесообразности проведения неинвазивной
инструментальной диагностики и инвазивной коронароангиографии.
Результаты исследования позволяют валидировать текущие способы расчета
предтестовой вероятности ИБС при рассмотрении направления на КАГ и/или
неинвазивные стресс-тесты пациентов с предполагаемым диагнозом ИБС.
Настоящая работа позволяет с одной стороны сократить количество
необоснованных направлений на проведение ОЭКТ, а с другой стороны
использовать данный метод для сокращения необоснованных направлений на
инвазивную диагностику состояния коронарного русла. Результаты
исследования внедрены в клиническую практику и используются в ФГБУ
«Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов, впервые обратившихся к кардиологу с болевым синдромом
в грудной клетке и предполагаемой ИБС значимое поражение коронарного
русла выявляется менее чем в половине случаев, из которых у половины
имеются показания к реваскуляризации.
2. Выявление преходящей ишемии миокарда методом перфузионной ОЭКТ
миокарда является ключевым этапом для определения тактики ведения
пациента как с наличием, так и с отсутствием поражения коронарного русла.
3. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2019 года, имеет
значительные ограничения для применения в Российской популяции. Данная
шкала относит к промежуточному риску практически всех пациентов с
наличием факторов риска, занижает частоту выявления обструктивной КБС
относительно наблюдаемых значений, требует выполнения диагностических
исследований, что противоречит смыслу предтестовых шкал.
4. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2013 года, более
пригодна для применения в Российской популяции. Тем не менее, обе шкалы
предтестового риска имеют ограничения в выявлении пациентов с безболевой
ишемией миокарда и микрососудистой стенокардией.
5. Шкалы претестового риска должны быть направлены не на выявление
обструктивного поражений КА, а на улучшение прогноза пациентов путем
определения оптимальной тактики лечения (инвазивной или
медикаментозной).

Апробация и реализация работы
Основные материалы диссертации доложены на 33-м ежегодном
международном конгрессе Европейского общества ядерной медицины (2020),
на VIII Международном конгрессе и школе для врачей «Кардиоторакальная
радиология» (2021). Результаты диссертационного исследования
опубликованы в 10 печатных работах, из них 8 – в изданиях, рекомендованных
ВАК, в том числе 2 – в изданиях, индексируемых в библиографической
реферативной базе данных Scopus. Работа апробирована на межкафедральном
совещании ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени
Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
состоит из введения, включающего актуальность темы исследования, цели и
задач исследования, научной новизны, практической значимости, положений,
выносимых на защиту, апробацию и реализацию работы, глав “Обзор
литературы”, “Материал и методы исследования”, “Результаты
исследования”, “Обсуждение полученных результатов”, выводов и
практических рекомендаций. Работа изложена на 108 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками, содержит 17 таблиц.
Список литературы представлен 138 источниками литературы, из которых 21
отечественных и 117 зарубежных.

Таким образом, мы акцентируем внимание на клинических различиях
между терминами коронарной (КБС, CAD) и ишемической (ИБС, IHD)
болезни сердца. В термин КБС закладывается анатомическое
атеросклеротическое поражение крупных КА, в то время как термин ИБС
подразумевает поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по
коронарным артериям. Определение ИБС ставит во главу угла именно
ишемию кардиомиоцитов, которая определяется как несоответствие между
потребностью миокарда в нутриентах и возможностью их доставки с
коронарным кровотоком, независимо от характера поражения КА, которое
привело к этому несоответствию. Как уже упоминалось, многочисленными
исследованиями показано несоответствие между тяжестью стеноза
эпикардиальной КА и наличием преходящей ишемии миокарда, что
подчеркивает различия между терминами КБС и ИБС [55, 112]. Очевидно, что
у пациента с наличием стеноза КА ≥50%, но без признаков преходящей
ишемии, может быть выставлен диагноз КБС, но не ИБС. И наоборот,
выявление преходящей ишемии миокарда не является редкостью при
малоизмененных артериях, вследствие вазоспастического механизма или
эндотелиальной дисфункции, а также при сопутствующих заболеваниях, в
частности при сахарном диабете, системных заболеваниях, на фоне
химиотерапии [45]. У такого пациента может быть выставлен диагноз ИБС, но
не КБС.
Необходимо подчеркнуть, что понятия “перфузии” и “ишемии”,
фигурирующие во многих исследованиях, также часто используются
необоснованно [14]. К примеру, пациентов, включенных в исследование
COURAGE, считали имеющими “объективные признаки ишемии”, в то время
как значительная часть из них имела лишь стенозы КА и, вполне возможно,
ложноположительные данные нагрузочных проб. Эта ошибка была частично
воспроизведена в завершившемся недавно исследовании ISCHEMIA, которое
также не выявило групп пациентов, у которых первичная инвазивная стратегия
привела бы к улучшению прогноза по сравнению с оптимальной
медикаментозной терапией (ОМТ) [88]. Дело в том, что ишемия – это
патологическое состояние на уровне кардиомиоцитов, поэтому для ее
выявления должны использоваться методы прямой визуализации клеточной
перфузии миокарда: перфузионная сцинтиграфия, однофотонная эмиссионная
(ОЭКТ) или позитронная (ПЭТ) томография миокарда. Отличительной
особенностью исследования ISCHEMIA (в отличие от COURAGE) как раз и
было заявлено включение пациентов с патологическим результатом
нагрузочной пробы и “доказанной умеренной или выраженной ишемией”, то
есть с достаточно тяжелым предполагаемым состоянием коронарного русла,
что должно было помочь в обосновании необходимости реваскуляризации.
Однако, как и в случае с исследованием COURAGE, в дизайне ISCHEMIA
также не было уделено внимание корректному определению ишемии
миокарда – методом перфузионной ОЭКТ ее определяли лишь у 45,1%
пациентов, в то время как 20,9% пациентов была выполнена стресс-ЭхоКГ,
3,7% – стресс-МРТ, а у 30,3% была выполнена лишь стресс-ЭКГ без
визуализации. Итоговые результаты были объединены с градацией тяжести
выявленной ишемии на “тяжелую”, “умеренную”, “начальную” и
“отсутствующую”, две последних категории были исключены из исследования
[70]. Таким образом, смешение результатов нескольких неинвазивных
методов с различной фактической эффективностью выявления ишемии могло
стать причиной искажения результатов всего исследования ISCHEMIA.
Таким образом, основная проблема современных шкал ПТВ может
заключаться в том, что все они ставят задачей прогнозирование наличия у
пациента стеноза КА ≥50% по данным КАГ или КТА. Наличие такого стеноза
сам по себе, без доказанной ишемии, не говорит ни о наличии ИБС, ни о
необходимости выполнения вмешательства, такой стеноз не имеет корреляции
ни с клиническим состоянием пациента, ни с его прогнозом. Выявление
стеноза КА ≥50% позволяет лишь поставить диагноз обструктивной КБС
(который является лишь суррогатом ИБС) и, возможно, инициировать
гиполипидемическую терапию. Это позволяет заявить, что оценка “ПТВ
обструктивной КБС” (в терминологии рекомендаций ЕОК) фактически не
имеет смысла, поскольку целью этой оценки является выявление признака,
который не играет значимой диагностической и прогностической роли.
Действительно же важным является использование шкал ПТВ для выявления
пациентов, у которых будет выявлена ИБС, то есть верифицировано наличие
значимой преходящей ишемии миокарда – фактора, имеющего достоверную
прогностическую роль и определяющего на основании сопоставления
клинических данных, анатомических и функциональных исследований
дальнейшую тактику лечения [63, 64, 122]. Кроме того, с практической точки
зрения важно выявить пациентов, которым показано выполнение
реваскуляризации. Осмелимся высказать мнение, что именно это (а не
наличие стеноза КА≥50%) должно служить суррогатной конечной точкой
при оценке предтестовой вероятности ИБС.
По этой причине нами выполнен анализ частоты принятия итоговых
терапевтических стратегий у пациентов с различной ПТВ ИБС. На основании
клинической оценки, данных перфузионной ОЭКТ миокарда и инвазивной
КАГ была выделена категория пациентов с показаниями к реваскуляризации.
Таковых из 364 включенных пациентов оказалось 98 (26,9%, из них 67,3%
мужчин), из них 15 – с безболевой ишемией миокарда. Согласно шкале ЕОК
2013, показания к реваскуляризации были выявлены у 0% пациентов низкого
риска, 15,3% пациентов промежуточно-низкого риска, 45,3% пациентов
промежуточно-высокого риска и у 100% у пациентов высокого риска.
Отметим, что эти значения в категории промежуточной ПТВ оказались ниже
ожидаемых, но они все же поступательно росли по мере увеличения ПТВ, что
делает их более вызывающими доверие. Что касается шкалы ЕОК 2019, она
также продемонстрировала плохое разграничение между пациентами низкого
и промежуточного риска – показания к реваскуляризации были выявлены у
19,5% и 27,2% пациентов, соответственно. Также необходимо подчеркнуть,
что решение о проведении реваскуляризации принимается лечащим врачом-
кардиологом. Так, у 14 пациентов из 98 с наличием поражения коронарного
русла и значимой преходящей ишемией, реваскуляризация не была выполнена
по причине отсутствия значимых симптомов, им была назначена
медикаментозная терапия.
В целом, наши результаты позволяют предположить, что в российской
популяции, характеризующейся чрезвычайно высоким риском ССЗ,
недооценкой пациентами тяжести своего состояния, низкой приверженностью
к гиполипидемической терапии [15], более подходящей может оказаться не
шкала CAD Clinical (ЕОК 2019), а шкала CAD Basic (ЕОК 2013), которая
точнее предсказывает наличие у пациентов с предполагаемой ИБС поражений
коронарных артерий, преходящей ишемии миокарда и, в сумме, показаний к
реваскуляризации.
ВЫВОДЫ

1. В ретроспективном исследовании у впервые обследованных пациентов
без установленного диагноза ИБС интактные/малоизмененные КА были
выявлены у 18,9%, стенозы КА 20-49% – у 34,6%, стенозы КА ≥50% – у 46,4%.
Стенозы КА ≥50% чаще выявляли у пациентов с АГ (p=0,05), отягощенным
семейным анамнезом (p=0,06) более высоким ИМТ (p<0,01), а также более высокими уровнями ОХС/ХС ЛНП (p<0,01). 2. При стенозах КА 50-70% значимая ишемия миокарда по данным перфузионной ОЭКТ отмечается в 29,7% случаев. При увеличении тяжести стенозов одной КА, а также при двух- и многососудистом поражении частота значимой преходящей ишемии увеличивалась до 63,2%, 88,1% и 100,0%, соответственно. Нарушения перфузии миокарда после нагрузки возникали чаще на фоне сопутствующих заболеваний, прежде всего АГ (p<0,05) и СД 2 типа (p<0,01), а также при отягощенном семейном анамнезе ИБС (p=0,08). 3. По шкале предтестовой вероятности (ПТВ) ИБС согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2013 г. в категорию низкой ПТВ было отнесено 5,5% пациентов. 64,6% пациентов было отнесено к “промежуточно-низкой” ПТВ (15-65%), 23,6% – к категории “промежуточно-высокой” ПТВ (66-85%), 2,2% – к высокой ПТВ. По шкале ПТВ ИБС согласно рекомендациям ЕОК 2019 г. 42,3% пациентов отнесено к низкой ПТВ, из них 84,8% – женщины. 53,6% пациентов отнесены к промежуточной ПТВ, из них 75,4% мужчин. 15 мужчин (4,1% пациентов) с безболевой ишемией оказались за пределами шкал ПТВ. 4. По шкале ЕОК 2013 г. частота выявления стенозов КА≥50% находится в пределах ожидаемой во всех категориях, кроме промежуточно-высокой, где она ниже ожидаемой. Показания к реваскуляризации были выявлены у 15,3% пациентов промежуточно-низкого риска, 45,3% пациентов промежуточно- высокого риска и у 100% пациентов высокого риска. Шкала ЕОК 2019 не показала значимых различий между низкой и промежуточной ПТВ по частоте выявления стенозов КА≥50%, значимой преходящей ишемии миокарда и показаний к реваскуляризации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. У пациентов, впервые обратившихся к врачу общей практики с болевым синдромом в грудной клетке и предполагаемой ИБС рекомендуется оценивать предтестовую вероятность ИБС с точки зрения оптимальной тактики дальнейшего ведения с целью улучшения прогноза, а не с точки зрения выявления стенозов коронарных артерий (обструктивной КБС). 2. У пациентов промежуточного предтестового риска ИБС рекомендуется выполнение перфузионной ОЭКТ миокарда в покое и после нагрузочной пробы в качестве метода отбора для проведения коронароангиографии. 3. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2019 г. имеет значительные ограничения для применения в Российской популяции и не рекомендуется к использованию для большинства пациентов с предполагаемым диагнозом ИБС. Шкала ПТВ ИБС, приведенная в рекомендациях ЕОК 2013 г., в целом может использоваться в Российской популяции. 4. Шкалы предтестового риска ИБС имеют ограничения в выявлении пациентов с безболевой ишемией миокарда и микрососудистой стенокардией. У пациентов с подозрением на эти состояния необходимо проводить расширенную клиническую и инструментальную оценку.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?
Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

    Нажимая на кнопку, я соглашаюсь на обработку персональных данных и с правилами пользования Платформой

    Читать

    Читать «Скрининг и оценка предтестовой вероятности ишемической болезни сердца при направлении на визуализирующие методы диагностики в клинической практике»

    Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

    Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее
    Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее
    Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее
    Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

    Хочешь уникальную работу?

    Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

    Дарья С. Томский государственный университет 2010, Юридический, в...
    4.8 (13 отзывов)
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все
    Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.
    #Кандидатские #Магистерские
    18 Выполненных работ
    Анна К. ТГПУ им.ЛН.Толстого 2010, ФИСиГН, выпускник
    4.6 (30 отзывов)
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помог... Читать все
    Я научный сотрудник федерального музея. Подрабатываю написанием студенческих работ уже 7 лет. 3 года назад начала писать диссертации. Работала на фирмы, а так же помогала студентам, вышедшим на меня по рекомендации.
    #Кандидатские #Магистерские
    37 Выполненных работ
    Екатерина С. кандидат наук, доцент
    4.6 (522 отзыва)
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    Практически всегда онлайн, доработки делаю бесплатно. Дипломные работы и Магистерские диссертации сопровождаю до защиты.
    #Кандидатские #Магистерские
    1077 Выполненных работ
    Анна В. Инжэкон, студент, кандидат наук
    5 (21 отзыв)
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссе... Читать все
    Выполняю работы по экономическим дисциплинам. Маркетинг, менеджмент, управление персоналом. управление проектами. Есть опыт написания магистерских и кандидатских диссертаций. Работала в маркетинге. Практикующий бизнес-консультант.
    #Кандидатские #Магистерские
    31 Выполненная работа
    Дарья П. кандидат наук, доцент
    4.9 (20 отзывов)
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных... Читать все
    Профессиональный журналист, филолог со стажем более 10 лет. Имею профильную диссертацию по специализации "Радиовещание". Подробно и серьезно разрабатываю темы научных исследований, связанных с журналистикой, филологией и литературой
    #Кандидатские #Магистерские
    33 Выполненных работы
    Лидия К.
    4.5 (330 отзывов)
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии ... Читать все
    Образование высшее (2009 год) педагог-психолог (УрГПУ). В 2013 году получено образование магистр психологии. Опыт преподавательской деятельности в области психологии и педагогики. Написание диссертаций, ВКР, курсовых и иных видов работ.
    #Кандидатские #Магистерские
    592 Выполненных работы
    Сергей Н.
    4.8 (40 отзывов)
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных с... Читать все
    Практический стаж работы в финансово - банковской сфере составил более 30 лет. За последние 13 лет, мной написано 7 диссертаций и более 450 дипломных работ и научных статей в области экономики.
    #Кандидатские #Магистерские
    56 Выполненных работ
    Александр Р. ВоГТУ 2003, Экономический, преподаватель, кандидат наук
    4.5 (80 отзывов)
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфин... Читать все
    Специальность "Государственное и муниципальное управление" Кандидатскую диссертацию защитил в 2006 г. Дополнительное образование: Оценка стоимости (бизнеса) и госфинансы (Казначейство). Работаю в финансовой сфере более 10 лет. Банки,риски
    #Кандидатские #Магистерские
    123 Выполненных работы
    Ольга Р. доктор, профессор
    4.2 (13 отзывов)
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласован... Читать все
    Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласованные сроки и при необходимости дорабатываются по рекомендациям научного руководителя (преподавателя). Буду рада плодотворному и взаимовыгодному сотрудничеству!!! К каждой работе подхожу индивидуально! Всегда готова по любому вопросу договориться с заказчиком! Все работы проверяю на антиплагиат.ру по умолчанию, если в заказе не стоит иное и если это заранее не обговорено!!!
    #Кандидатские #Магистерские
    21 Выполненная работа

    Последние выполненные заказы

    Другие учебные работы по предмету

    Клинико-гемодинамические предикторы развития артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с высоким нормальным артериальным давлением
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Прогнозирование сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с ревматоидным артритом
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-прогностическое значение исследования белка Клото при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Клинико-прогностическое значение мультимаркерной модели при инфаркте миокарда на фоне хронической обструктивной болезни легких
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Определение дополнительных критериев тяжести синдрома обструктивного апноэ сна и прогноза приверженности больных к долгосрочной сипап-терапии
    📅 2022 год
    🏢 ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    «Эффективность применения лечебной физкультуры в пролонгировании активного долголетия пожилых людей с артериальной гипертензией»
    📅 2022 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
    Неинфекционный и инфекционный эндокардиты: сравнение клинико-гемостазиологических характеристик и полиморфизмов генов-кандидатов
    📅 2022 год
    🏢 ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»
    Клиническая и структурно-функциональная характеристика хронической сердечной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких
    📅 2021 год
    🏢 ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации