Социально-гигиеническое исследование смертности населения промышленных моногородов Арктики

В Главе 1 приведен обзор отечественных и зарубежных публикаций, посвященных изучению влияния производственных факторов на здоровье работников, занятых в медно-никелевой промышленности, а также влиянию непроизводственных факторов на здоровье населения. Отдельно рассмотрены работы, посвященные изучению здоровья населения в промышленных
моногородах.
В главе 2 представлены материалы и методы исследования. Исследование проводилось в г. Мончегорске и г. Норильске, где
расположены предприятия одного из ведущих в мире производителей медно- никелевой промышленности ОАО «ГМК Норильский никель». Выбор обоснован возможностью проведения сравнительного анализа смертности в моногородах с одинаковым вредным производством, расположенных в Арктической зоне, различающихся по уровню социально-экономического развития.
В ходе исследования, по официальным данным, были изучены и сопоставлены условия труда на предприятиях, экологические, климатогеографические и социально-экономические характеристики городов Мончегорск и Норильск, а также в России в целом и проведен анализ смертности населения в указанных популяциях.
В работе были использованы данные Годовых отчетов и Отчетов об устойчивом развитии Группы компаний «Норникель» за 2010-2017 гг. (https://www.nornickel.ru/investors/disclosure/annual-reports/), Докладов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Мурманской области (http://51.rospotrebnadzor.ru/content/866/) и Красноярскому краю,
(http://24.rospotrebnadzor.ru/documents/regional/gosdoklad), Федеральной службы по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (http://www.meteorf.ru/product/infomaterials/ezhegodniki), данные Федеральной службы государственной статистики, а также научные литературные данные.
Смертность населения изучалась на основе статистических данных: таблица C-51 – «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и данных о численности населения по полу и возрасту.
Анализ смертности проводился для суммированных за 8 лет (2010-2017 гг.) данных, поскольку численность населения в изучаемых населенных пунктах небольшая и возможны сильные колебания повозрастных уровней смертности в отдельные годы. По данным за 2018 г. среднегодовая численность населения в г. Мончегорске составила 45955 чел., в г. Норильске 179554 чел. Суммарно за 8 лет среднегодовая численность взрослого мужского населения в г. Мончегорске составила 139676 человеко-лет, в г. Норильске 579770 человеко- лет, суммарное число умерших мужчин составило 2 238 чел. и 5 628 чел. соответственно. Показатели смертности для населения России также рассчитывались исходя из суммарной численности взрослого мужского населения (464 343 088 человеко-лет) и суммарного числа смертей за эти годы (7 615 093 чел.).
Были рассчитаны:
 повозрастные показатели смертности для 5-летних возрастных групп (15-19, 20-24, …, 70+);
 стандартизованные по возрасту показатели смертности: o для трудоспособного возраста (15-59 лет);
o для посттрудоспособноговораста (60+ лет).
Стандартизация проводилась прямым методом, за стандарт была принята возрастная структура мужского населения соответствующего возрастного интервала в России за 2010 г. (Перепись населения 2010 года).
Смертность изучалась от всех причин в совокупности, а также от основных классов причин смерти в соответствии с МКБ-10: злокачественные новообразования (C00-C97), болезни системы кровообращения (I00-I99), болезни органов дыхания (J00-J99), болезни органов пищеварения (K00-K93), внешние причины смерти (V01-Y98).
Поскольку на градообразующих предприятиях моногородов одномоментно занята половина и более работающего населения, то с учетом текучести кадров на предприятиях, можно полагать, что значительная часть взрослого населения в тот или иной период своей жизни являлись работниками данных предприятий (Тихонова Г.И. и соавт., 2013). Кроме того, доля мужчин, занятых во вредных условиях труда значительно выше, чем среди женщин, в связи с чем анализ смертности проводился для взрослого мужского населения.
Для реализации поставленной цели и задач исследования был разработан метод параллельного социально-гигиенического исследования смертности мужского населения в промышленных моногородах и России который позволил дифференцированно оценить влияние на смертность населения в промышленных моногородах двух групп факторов:
 факторов, связанных с производственной деятельностью предприятий, включающих условия труда и загрязненную окружающую среду;
 непроизводственных факторов, включающих комплекс показателей уровня жизни, в т.ч. социально-экономического обеспечения, уровня медико-профилактической помощи и др.
Схема исследований представлена на рисунке 1.
Для выявления роли факторов, связанных с производственной деятельностью предприятий был проведен сравнительный анализ смертности в мужских популяциях г. Мончегорск и России, поскольку уровни социально-экономического развития и систем здравоохранения в них весьма близки, а основное отличие заключается в расположении на территории города канцерогенного медно-никелевого производства.
Для выявления роли непроизводственных факторов проводилось сравнение показателей смертности в г. Норильске и г. Мончегорск, оба из которых расположены в Арктической зоне и в которых расположены предприятия медно-никелевой промышленности, со схожими условиями труда, но различающихся по уровню жизни и состоянию системы здравоохранения, ее качеству и доступности.
Рисунок 1 – Схема исследования «Социально-гигиеническое исследование смертности населения промышленных моногородов Арктики»
Для количественной оценки влияния социально-экономических факторов в городах с одним и тем же вредным производством было рассчитано гипотетическое число смертей в г. Мончегорске, как городе с более низкими показателями уровня жизни, при условии, что повозрастные коэффициенты смертности мужского населения были бы такими же, как в г. Норильске.
Расчет проводился для отдельных классов болезней в интервале
трудоспособного возраста по формуле (1), в интервале посттрудоспособного
возраста по формуле (2).
55−59 55−59
гип=∑ гип=∑ к × (1)

15−19
,
,
70+
15−19 70+
гип=∑ гип=∑ к × (2) , ,
60−64 60−64
где гип– гипотетическое число смертей от i-ой причины в изучаемой группе;

Параметры производственных факторов
Никель, никель оксиды, сульфиды и смеси соединений никеля
Никеля соли в виде гидроаэрозоля (по никелю)
Медь
Свинец и его неорганические соединения
Кобальт и его неорганические соединения
Сера диоксид
Пыль фиброгенная
Шум
Вибрация общая Микроклимат
Тяжесть труда
Общая оценка условий труда
Класс Условий труда
гип– гипотетическое число смертей от i-ой причины в возрасте «x» лет в ,
изучаемой группе;
к –коэффициент смертности от i-ой причины в возрасте «x» лет в контрольной
группе;
– численность населения в возрасте «x» лет в изучаемой группе.
В главе 3 проанализированы условия труда на предприятиях, а также экологическая обстановка, связанная с техногенным воздействием градообразующих предприятий.
Анализ данных об условиях труда на металлургических предприятиях в г. Мончегорске и г. Норильске свидетельствовал, что работники основных профессий заняты во вредных условиях труда, соответствующих классам 3.1- 3.4. Уровни воздействия основных вредных производственных факторов, представленные в таблице 1, были идентичны для предприятий в обоих городах.
Таблица 1 – Классы условий труда по производственным факторам на рабочих местах медно-никелевых металлургических заводов в г. Мончегорске и г. Норильске
,
г. Мончегорск 3.1-3.4
3.2-3.4
3.1-3.4
2-3.1
3.2
3.1-3.2 3.2-3.3 3.1
3.1
3.1
3.1 3.1-3.4
г. Норильск
3.2-3.4
3.2-3.4
3.1-3.2 3.1-3.2
3.2
3.1-3.4 3.2-3.4 3.1
3.1
3.1
3.1 3.1-3.4
Приоритетными факторами рабочей среды металлургических заводов являлись никель и его соединения, диоксид серы, пыль фиброгенная, шум, вибрация, неблагоприятные микроклиматические параметры и тяжесть труда.
Главную опасность для здоровья работников представляет никель и его соединения (в т. ч. гидроаэрозоль никеля), относящиеся к канцерогенам 1 класса опасности, концентрации которых в несколько десятков раз превышали допустимые значения, а также наличие в воздухе рабочей зоны других вредных веществ, обладающих канцерогенными свойствами (кобальт, свинец и др.), максимально-разовые концентрации которых на отдельных этапах производства превышали допустимые в несколько раз.
Расположенные в городах промышленные предприятия являются основными источниками загрязнения окружающей среды.
Анализ экологической ситуации показал, что в Мончегорске в числе выбросов, отходящих от стационарных источников, были зафиксированы пыль, диоксид серы, оксид углерода, диоксид азота, а также бенз(а)пирен и формальдегид, являющиеся канцерогенами. При этом превышение среднегодовых концентраций было зафиксировано только для формальдегида (до 2,5 ПДК). Циклоническая деятельность, характерная для Кольского полуострова, способствует рассеиванию загрязняющих веществ. Комплексный показатель загрязнения атмосферы (ИЗА 5) с учетом основных загрязняющих компонентов не превышал 5,2, что оценивается как «повышенный» уровень.
Уровень антропогенного загрязнения в Норильске, по сравнению с Мончегорском был значительно выше. Превышение отмечается по содержанию диоксида серы, фенола, диоксида и оксида азота, меди, кобальта, содержание которых превышало допустимые значения от 1,3 до 4,2 раз. Среднегодовые показатели загрязнения воздуха канцерогенными веществами превышали установленные показатели по формальдегиду в 8,0 раз и по никелю в 7,5 раз. Накоплению вредных веществ в атмосфере города способствуют особенности рельефа – город расположен в котловине, закрытой горными хребтами, достигающими 500-900 м. Показатель ИЗА 5 достигал значения 31,4, уровень загрязнения воздуха оценивался как «очень высокий».
Таким образом, проведенный анализ состояния производственной и окружающей среды в г. Мончегорске и г. Норильске позволяет установить, что, условия труда на предприятиях обоих городов носили схожий характер и были идентичны по уровню воздействия большинства основных производственных факторов.
Производственная деятельность градообразующих предприятий в обоих городах обусловливает загрязнение атмосферного воздуха, в т. ч. канцерогенными веществами, которое в значительно большей степени выражено в г. Норильске.
Поскольку, большую долю взрослого мужского населения моногородов составляют работники градообразующих предприятий, либо лица, прежде занятые на данных предприятиях, то они испытывают двойное воздействие на организм вредных факторов – на предприятии и от выбросов с данного предприятия, что следует рассматривать как фактор риска повышенного уровня смертности населения, в т.ч. от злокачественных новообразований (ЗН).
В главе 4 представлен анализ непроизводственных характеристик городов.
Изучаемые города расположены за Полярным Кругом и относятся к территориям Крайнего Севера с экстремальными климатическими метеоусловиями, которые характеризуются продолжительным периодом полярного дня и ночи, низкой температурой, резкими колебаниями атмосферного давления, тяжелым аэродинамическим режимом и пр. При этом по показателям температуры и скорости ветра для Норильска характерны более суровые субарктические климатические условия.
Известно, что Север относится территориям, где проживание человека связано с сильным напряжением систем организма, а большая часть населения, занятая экономическим освоением территорий – это мигранты, адаптационные возможности которых, не могут обеспечить длительное сохранение здоровья в экстремальных условиях высоких широт (А.Б. Гудков с соавт., 2017), в связи с чем, население российских Арктических территорий характеризуется худшими показателями здоровья, по сравнению с Россией в целом.
В Мончегорске в миграционных процессах ежегодно участвует примерно 10% от среднегодовой численности населения, в Норильске – около 15%, что может быть связано с худшими климатическими и экологическими условиями проживания. Основным стимулом миграции является экономическая привлекательность регионов Севера, уровень доходов в которых традиционно выше, чем в среднем по России.
Изучение информации о социально-экономических характеристиках арктических моногородов показало, что уровень жизни в г. Мончегорске по
большинству социально-экономических показателей близок к средним характеристикам по стране, но значительно ниже по сравнению с г. Норильском. Так, например, соотношение величины прожиточного минимума (ВПМ) и доходов населения составило в г. Мончегорске 4,1 ВПМ, в г. Норильске 5,6 ВПМ, в России 4,3 ВПМ. Та же тенденция прослеживалась и по другим экономическим показателям (таблица 2).
Таблица 2 – Показатели социально-экономического развития городов Норильск, Мончегорск и России за 2018 г.
Показатель
Коэффициент безработицы, % Средняя заработная плата, руб. Средняя пенсия, руб. Стоимость минимального набора продуктов питания, руб. Величина прожиточного минимума (ВПМ), руб. Соотношение ВПМ и доходов населения
Объем инвестиций на душу населения, тыс. руб. Численность врачей на 10000 населения*
Численность больничных коек на 10000 населения*
Россия 4,8 43 724 13 360
4 784 10 213 4,3
119,8 47,5
80,5
г. Мончегорск 2,2
59 734
18 150
4 834 14 649 4,1
171,2 50,9
70,1
г. Норильск 0,8
93 129 22 618
5 817 16 557 5,6
524,9 54,9
84,2
Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума, %
12,9
10,8
6,6
Численность младшего медицинского персонала на 10000 населения*
103,8
189,5
146
Особое внимание при анализе социально-экономических условий в городах уделялось качеству медицинской помощи и организации системы здравоохранения. По показателям обеспеченности медицинскими кадрами и больничными койками различия между городами были несущественны, однако, с точки зрения сохранения здоровья населения и снижения смертности все большее значение приобретают иные характеристики здравоохранения: уровень оснащенности медицинских учреждений, применение высокотехнологичных методов диагностики и лечения, уровень квалификации кадров и др.
Анализ состояния системы здравоохранения в изучаемых городах показал, что для г. Мончегорска характерны проблемы, типичные для многих регионов России: недостаток финансирования и связанные с этим проблемы материально-технической базы, вопросы кадровой обеспеченности, в особенности узкими специалистами, и специалистами высокой квалификации и т.п.
Онкологическая помощь в г. Мончегорске представлена только работой первичного онкологического кабинета, верификация диагноза и последующее лечение возможно только на базе Мурманского областного онкодиспансера, что значительно затрудняет выявление ЗН на ранних стадиях и может служить причиной запущенности онкологических заболеваний.
Качество медицинской помощи в Норильске было значительно выше. Норильская больница – единственная многоэтажная 1000-коечная больница во всем мировом Заполярье, обладающая высоким уровнем оснащенности.
Онкологическое отделение больницы владеет высокотехнологичной медицинской помощью, в т. ч. методами малоинвазивной хирургии. Осуществляются медико-профилактические программы, в т. ч. программы онкоскрининга и ежегодная диспансеризация населения в возрасте от 40 лет с особым вниманием специалистов к заболеваниям, специфичным при воздействии никеля: хронические и предраковые состояния органов пищеварения, новообразования губы, рта, глотки и др.
В рамках регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на базе Норильской поликлиники действует центр амбулаторной онкологической помощи, обеспеченный специалистами и оснащённый оборудованием, необходимым для комплексной и быстрой диагностики основных видов злокачественных новообразований.
В кардиологическом отделении действует высокотехнологичный инвазивный сосудистый центр.
Таким образом, по показателям, характеризующим уровень социально- экономического развития, в т.ч. по показателям качества и доступности медицинской помощи, в Норильске ситуация была значительно более благополучна, по сравнению с г. Мончегорском, в котором уровень жизни населения и состояние системы здравоохранения практически не отличались от средних по России.
В главе 5 представлены результаты изучения влияния производственных и непроизводственных факторов на причины и уровни смертности населения промышленных городов.
Проведенный анализ комплекса производственных и непроизводственных факторов, с учетом выявленных сходств и различий, позволил провести параллельное социально-гигиеническое исследование смертности в двух парах мужских популяций:
 г. Мончегорска и России для оценки последствий воздействия условий труда и загрязненной окружающей среды вследствие производственной деятельности медно-никелевого предприятия,
 г. Норильска и г. Мончегорска для оценки влияния различий в уровне социально-экономического развития и состояния системы здравоохранения.
В г. Мончегорске, в котором социальная инфраструктура, в т. ч.
здравоохранение, остаются традиционными для России, уровни смертности были выше. От всех причин в совокупности стандартизованный показатель смертности мужчин трудоспособного возраста в г. Мончегорске был выше, чем в России на 13,1%. В посттрудоспособном возрасте показатель был выше общероссийского на 4,6% (таблица 3).
Таблица 3 – Стандартизованные коэффициенты смертности мужского населения в г. Мончегорске, г. Норильске и России в трудоспособном и посттрудоспособном возрасте на 100 тыс. населения соответствующего возраста в среднем за 2010-2017 гг.
БСК
ЗН
Болезни органов пищеварения
Болезни органов дыхания
Все причины
Россия Мончегорск Норильск
Россия Мончегорск Норильск
262,2 390,8 232,2
Трудоспособный возраст (15-59) 99,4 63,8 39,5 133,8 86,5 34,3 84,0 73,3 48,9
Посттрудоспособный возраст (60-70+)
821,8 929,8 829,0
6135,4 6417,2 5712,1
3513,8 1134,1 228,5 4554,1 1204,6 310,8 2668,3 1299,8 260,5
330,6 235,0 509,5
От ЗН уровни смертности в г. Мончегорске были выше, чем в России на 34,7% в трудоспособном возрасте и на 6,2% в посттрудоспособном.
От БСК смертность была выше в обеих возрастных группах на 49,0% и 29,6% соответственно.
От болезней органов пищеварения превышение в трудоспособном и посттрудоспособном возрасте не различалось и составило около 36%.
Таким образом, сравнительный анализ смертности в двух мужских популяциях г. Мончегорска и России выявил более высокие уровни смертности от болезней, имеющих этиологическую связь с производственной деятельностью медно-никелевого предприятия, что указывает на необходимость мер, направленных на улучшение условий труда и состояния окружающей среды.
В г. Норильске по сравнению с г. Мончегорском, расположенными в одной климатической зоне, при одинаковой промышленной специализации и сопоставимых условиях труда на предприятиях, уровень социально- экономического обеспечения, а также качества и доступности медицинской помощи населению был значительно выше. Значительные инвестиции в систему здравоохранения, в т. ч. развитие высокотехнологичной медицинской помощи, позволили снизить уровни смертности от всех причин в совокупности и от некоторых классов болезней.
От всех причин в совокупности стандартизованный показатель смертности в г. Норильске был ниже, по сравнению с г. Мончегорском более чем на 10% в обеих возрастных группах.
С гигиенической позиции главную опасность среди факторов условий труда на медно-никелевых предприятиях представляет наличие веществ, обладающих канцерогенными свойствами, в первую очередь никеля и его соединений. Показатель смертности от ЗН в г. Норильске в трудоспособном возрасте был ниже чем в г. Мончегорске на 37,2%. Однако в посттрудоспособном возрасте показатель смертности был, выше на 7,9%.
Доступная онкологическая медицинская помощь населению в г. Норильске, проведение диспансеризации и онкоскрининга, направленных на выявление новообразований на ранних стадиях, и их последующее лечение способствовали снижению смертности в период трудовой деятельности, но имеющийся канцерогенный риск сохранялся и проявлялся в старших возрастных группах.
Уровни смертности от БСК взрослого мужского населения в г. Норильске были ниже по сравнению с г. Мончегорском в обеих возрастных группах более чем на 40%, что также можно оценивать как следствие более высокого уровня социально-экономического благосостояния населения и качества и доступности медико-профилактической помощи населению.
От болезней органов пищеварения смертность в г. Норильске также была ниже по сравнению с г. Мончегорском. Показатель смертности в трудоспособном возрасте был ниже на 15,2%, в посттрудоспособном – на 16,2%.
Сравнительный анализ смертности в г. Норильске и г. Мончегорске позволил выявить роль социально-экономических факторов, в т.ч. системы здравоохранения в формировании уровней смертности взрослого мужского населения промышленных моногородов. Проведенный анализ показал влияние высокого уровня социально-экономического обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи на снижение демографических потерь, особенно в трудоспособном возрасте, но, вместе с тем, свидетельствовал о невозможности исключения онкологического риска, что требует разработки мер первичной профилактики.
Для количественной оценки вклада социально-экономических факторов в формирование уровней смертности было рассчитано гипотетическое число смертей в г. Мончегорске, как городе с более низкими показателями качества жизни, при условии повышения уровня жизни до показателей г. Норильска.
Суммарное число умерших мужчин трудоспособного возраста от всех причин в совокупности в г. Мончегорске за 8 лет (2010-2017 гг.) составило 1177 человек. Если бы уровни смертности от БСК, ЗН и болезней органов пищеварения были такие же, как в г. Норильске, то можно было бы предотвратить 266 смертей, т.е. были бы сохранены жизни почти четверти (22,6%) мужчин трудоспособного возраста. От БСК за 8 лет можно было бы предотвратить 205 смертей, то есть 40,7% от фактического числа умерших от данного класса болезней, от ЗН, соответственно, 44 смерти (28,8%) и от болезней органов пищеварения – 17 смертей (15,7%).
В посттрудоспособном возрасте основной резерв снижения демографических потерь приходился на класс БСК. Число предотвратимых смертей от БСК составило бы 311, то есть можно было бы отодвинуть на более
поздний возраст 42,2% смертей от БСК в возрастной группе 60 лет и старше. Еще 9 смертей могли быть предотвращены за счет болезней органов пищеварения из 59 умерших от данной причины (15,8%).
Таким образом, проведенное параллельное социально-гигиеническое исследование смертности в двух парах мужских популяций позволило получить дифференцированную оценку влияния производственных и непроизводственных факторов и показало, что для сохранения здоровья работников и населения в промышленных моногородах,, специализирующихся на медно-никелевом производстве, приоритетными задачами являются разработка мер, направленных на исключение или минимизацию воздействия неблагоприятных факторов рабочей и окружающей среды, в первую очередь представляющих канцерогенную опасность, а также медико-профилактических и социально-экономических программ, которые позволяют существенно снизить демографические потери, особенно в трудоспособном возрасте.
ВЫВОДЫ
1. Дано научно-методическое обоснование необходимости, наряду с гигиеническими, клиническими и экспериментальными данными, использования результатов параллельных социально-гигиенических исследований для дифференцированной оценки влияния производственных и непроизводственных факторов на смертность населения промышленных моногородов, при разработке системы мер, по сохранению и укреплению здоровья.
2. Установлено, что условия труда на медно-никелевых предприятиях городов Мончегорск и Норильск, расположенных в Арктической Зоне, характеризуются воздействием на работающих комплекса неблагоприятных факторов, ведущим из которых является никель и его соединения (класс 3.1- 3.3), относящийся к канцерогенам 1 класса опасности, а также пыль фиброгенная (класс 3.2-3.4), шум (класс 3.1-3.2), вибрация (класс 3.1), параметры микроклимата (класс 3.1), тяжесть труда (класс 3.1); предприятия в обоих городах являются источниками загрязнения окружающей среды, что позволяет оценивать последствия производственной деятельности медно- никелевых предприятий в городах как выраженный фактор риска для здоровья работников и населения, значение которого усугубляется экстремальными климатическими условиями Арктики.
3. Анализ непроизводственных характеристик выявил, что уровень социально-экономического обеспечения и стандарты медико- профилактической помощи населению в г. Мончегорске были близки к средним характеристикам по России в целом, но значительно ниже по сравнению с г. Норильском. Совокупность полученных данных позволила провести параллельное социально-гигиеническое исследование смертности в двух парах популяций и дать дифференцированную оценку последствий воздействия производственных факторов в процессе сравнительного анализа смертности в г. Мончегорске и России и непроизводственных факторов при сопоставлении смертности в городах Норильск и Мончегорск.
4. Показано, что в г. Мончегорске по сравнению с Россией, при близких параметрах социально-экономических факторов, показатели
смертности были выше от болезней, имеющих этиологическую связь с производственной деятельностью медно-никелевого предприятия:
 от ЗН на 34,7% в трудоспособном возрасте и на 6,2% в посттрудоспособном;
 от БСК на 49,0% в трудоспособном возрасте и на 29,6% в посттрудоспособном;
 от болезней органов пищеварения на 35,5% в трудоспособном возрасте и на 36,0% в посттрудоспособном,
что указывает на необходимость разработки мер, направленных на улучшение условий труда и состояния окружающей среды.
5. Выявлено, что уровни смертности мужского населения в г. Норильске по сравнению с г. Мончегорском:
 от ЗН были ниже в трудоспособном возрасте на 37,2%, но выше в посттрудоспособном возрасте на 7,9%.
 от БСК ниже на 40,6% в трудоспособном возрасте и на 41,4% ниже в посттрудоспособном;
 от болезней органов пищеварения ниже на 15,2% в трудоспособном возрасте и на 16,2% ниже в посттрудоспособном;
что позволяет положительно оценить влияние высокого уровня
социально-экономического обеспечения и высокотехнологичной медицинской помощи на снижение демографических потерь от различных заболеваний, в т.ч. от ЗН, но одновременно свидетельствует о невозможности полного устранения онкологического риска.