Состояние функции почек у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка

Материал и методы исследования. Исследование выполнено на базе отделений кардио-
логии ГБУЗ «ГКБ №1» г. Оренбурга с проведением ряда исследований в лаборатории клиники
адаптационной терапии ФГБОУ ВО ОрГМУ Минздрава России.
В исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте от 30 до 80 лет, с диагностиро-
ванной ХСН на фоне ИБС, АГ и/или их сочетания. В контрольную группу вошли 20 пациентов
с ИБС, АГ и/или их сочетанием без признаков ХСН. Все пациенты с ХСН были распределены в
2 группы в зависимости от ФВ ЛЖ: 1 группа – 60 пациентов с ХСН-сФВ ЛЖ (>50%), 2 группа –
20 пациентов с ХСН-нФВ ЛЖ (<40%). Критерии исключения: диагноз ХБП (в анамнезе) на фоне воспалительных заболеваний почек, системных заболеваний и/или сахарного диабета, он- кологические заболевания. Клинико-анамнестическая характеристика всех обследуемых паци- ентов представлена в таблице 1. Таблица 1 Клинические данные пациентов, включенных в исследование ПоказательХСН-сФВ (n=60)ХСН-нФВ (n=20)ХСН 0 ст (n=20) Возраст (годы), М±SD62,8±5,765,8±7,961,5±6,8 Пол (женщи- 45 (74,9)/ 15 (24,9)2 (10)/ 18 (90)15 (75)/ 5 (25) ны/мужчины), n (%) Продолжительность 4,1±3,98,6±10,20 ХСН (годы), М±SD Продолжительность 12,3±9,68,3±9,07,9±6,3 АГ (годы), М±SD Стадия ХСН, n (%): •00 (0)0 (0)20 (100) •I24 (39,9)1 (5)0 •IIА-IIБ36 (59,9)19 (95)0 ФК ХСН, n (%): •0-I16 (26,6)0 (0)20 (100) •II43 (71,6)11 (55)0 (0) •III1 (1,66)9 (45)0 (0) Стадия АГ, n (%): •12 (3,3)0 (0)5 (25) •252 (86,6)2 (10)13 (65) •36 (9,9)18 (90)2 (10) Степень АГ, n (%): •14 (6,6)2 (10)5 (25) •226 (43,3)10 (50)9 (45) •330 (49,9)8 (40)6 (30) Стадия ХБП, n (%): •С11 (1,7)1 (5)1 (5) •С230 (50)11 (55)13 (65) •С3а-б29 (48,3)8 (40)6 (30) Все клинические диагнозы устанавливались на основании актуальных клинических реко- мендаций [Моисеев В.С., Мухин Н.А., Смирнов А.В., 2014; Клинические рекомендации: Арте- риальная гипертония у взрослых, 2016; Ponikowski P. et al., 2016; Montalescot, G. et al., 2014]. Обследование включало: расспрос и физикальный осмотр с антропометрией, инструмен- тальные (ЭКГ, ЭхоКГ) и лабораторные методы обследования (общий и биохимический анализы крови с определением уровней глюкозы, общего холестерина, креатинина, мочевины, биохими- ческий анализ мочи с определением креатинина, общего белка и альбумина, расчет отношения альбумин/креатинин и общий белок/креатинин в моче), проведение анализа качества жизни по Миннесотскому опроснику «Жизнь пациента с ХСН» [Rector T.S. et al., 1995]. Наличие и степень выраженности альбуминурии оценивали количественным иммуно- турбидиметрическим методом тест системой «Albumin in Urine/CSF FS (Microalbumin)» фирмы «DiaSys Diagnostic Systems GmbH» (Германия) с диапазоном калибровки от 3 до 350 мг/л; про- теинурии – методом количественного определения с пирогаллоловым красным с использовани- ем тест системы «Белок-ПГК-Ново» фирмы «Вектор БЕСТ» (Россия) с диапазоном калибровки от 0,070 до 2,00 г/л. Для количественного определения уровня креатинина кинетическим методом в сыворот- ке и моче использовалась тест система «КРЕАТИНИН ДиаС» фирмы «ДИАКОН-ДС» (Россия) с диапазоном калибровки от 18 до 1330 мкмоль/л. Для определения уровня цистатина С в крови и моче применялась тест система «Human Cystatin C ELISA», фирма «Bio Vendor» (Чехия) с установленным диапазоном калибровки от 0,25 до 25 нг/мл. Оценка фильтрационной функции почек проводилась на основании СКФ с применением формул CKD-EPI [KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, 2013], MDRD [Levey A.S. et. al, 1999], Кокрофта-Гаулта [Cockcroft D.W., Gault M.N., 1976] со стандартизацией на площадь поверхности тела [Rostoker G. et. al, 2007], формуле CKD-EPIcys и CKD-EPIcr-cys [Inker L.A. et. al, 2012], Hoek [Hoek F.J., Kemperman F.A., Krediet R.T., 2003]. Наблюдение составило от 12 до 24 месяцев. Контроль проводился посредством визитов (в сроки 3, 12, 24 месяцев) и телефонных контактов (в сроки 6, 9, 15, 18, 21 месяцев). Наблюдае- мые пациенты получали стандартизированную медикаментозную терапию согласно рекоменда- циям ESC по диагностике и лечению ХСН 2016 года. Схема дизайна исследования представле- на в рисунке 1. Формирование выборки (n=100) 1 группа2 группа3 группа ХСН-сФВ (n=60)ХСН-нФВ (n=20)без ХСН (n=20) Обследование пациентов Инструмен-Лабораторное исследование: тальное иссле- дование: ОАК, БАКОценка каче-  исследование функции почек (цистатин С,ства жизни по  ЭКГ в 12 стан-креатинин в моче и сыворотке крови, рас-миннесотскому дартных отве-чет СКФ по формулам CKD-EPI, MDRD,опроснику для дениях,Кокрофта-Гаулта, CKD-EPIcys и CKD-больных ХСН  ЭХО-КГEPIcr-cys),  содержание альбумина и общего белка в моче с расчетом отношения альбу- мин/креатинин и белок/креатинин в моче Периодичность наблюдения (3, 12, 24 месяца):  получение и анализ данных о случаях госпитализации и смерти от осложнений сердечно- сосудистых заболеваний, главным образом, от декомпенсации ХСН;  анализ значения биомаркеров почечной дисфункции в ранней диагностике ХСН-сФВ ЛЖ. Рисунок 1. Схема дизайна исследования. Полученные результаты статистически обработаны с применением пакета программ Statistica v.10.0. Нормальность распределения количественных признаков оценивалась по кри- терию Шапиро-Уилка. Распределение в исследуемых группах являлось ненормальным, в связи с этим использовалось описание медианы (Ме) и межквартильного диапазона [25;75‰]. Для сравнительного анализа независимых групп применялся расчет U-критерии Манна-Уитни и H- критерий Крускала-Уоллиса. При сравнении зависимых групп с ненормальным распределением был использован метод Вилкоксона. Корреляционные связи между признаками выявлялись ме- тодом анализа по Спирмену с расчетом коэффициента корреляции. Различия считали статисти- чески значимыми при р<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. У пациентов с ХСН-сФВ было выявлено повышение соотношения альбумин/креатинин мочи (UACR) - 42,0 [27,1; 69,0] мг/ммоль, соотношения общий белок/креатинин (UPCR) - 195,7 [87,5; 313,7] г/ммоль и цистатина С в сыворотке крови (1,24 [0,92; 1,57] мг/л). При сравнении двух групп было обнаружено достоверное увеличение сывороточного кре- атинина (104 [94; 123] vs 92 [83; 107] мкмоль/л, p=0,01) у мужчин и UACR (30,8 [20,2; 46,0] vs 47,6 [33,2; 76,3] мг/ммоль, p=0,03) в группе женщин в сравнении с мужчинами. Была обнаружена достоверная разница между группой женщин и мужчин при расчете СКФ по формулам CKD-EPIcys (51 [33; 81] vs 72 [43; 96] мл/мин/1,73 м2, p=0,03), MDRD (54 [47; 60] vs 63 [51; 71] мл/мин/1,73 м2, p=0,01). Женщины С3б С3а Мужчины С2 С1 Общая группа 0%20%40%60%80%100% Рисунок 2. Распределение пациентов с ХСН-сФВ по стадиям ХБП (в %) Исходя из рисунка 2, ХБП С1 стадии определялась только у 4% (92 [92; 92] мл/мин/1,73 м ) женщин в группе. ХБП С2 стадии была диагностирована у 67% мужчин (69,5 [65; 76] мл/мин/1,73 м2) и 42% женщин (67 [61,5; 73,5] мл/мин/1,73 м2). Умеренные нарушения в виде стадии С3а ХБП имели 33% мужчин (50 [49; 55] мл/мин/1,73 м2) и 40% женщин (52 [49; 55] мл/мин/1,73 м2), а стадия ХБП С3б присутствовала только у 13% женщин (42 [36; 42] мл/мин/1,73 м2). Таким образом, ренальная дисфункция у женщин при ХСН-сФВ характеризу- ется более выраженными нарушениями фильтрационной функции, чем у мужчин. Характеризуя показатели сократительной функции миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ в группе с ХСН-сФВ можно отметить, что медиана ФВ ЛЖ у пациентов основной группы состав- ляла 65%. Отмечалось увеличение значений КДО и КСО ЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИММЛЖ. СДЛА в общей группе было нормальным, но у мужчин было пограничным. Статистически зна- чимые гендерные различия встречались при сравнении размеров ПЖ (32 [29; 36] vs 28 [26; 31] мм, p=0,008) и ПП (40,5 [37; 42] vs 34 [32; 37] мм, p=0,003), что говорило о преобладании их ве- личины у пациентов мужского пола. Сочетание увеличенного ИММЛЖ с ОТС ЛЖ более 0,42 свидетельствовало о концентрической гипертрофии ЛЖ у всей выборки. При сравнении больных ХСН с сохраненной и низкой фракцией выброса ЛЖ медиана среднего возраста достоверных различий не имела (62,8±5,7 vs 65,8±7,9, p=0,07). У больных с ХСН-нФВ отмечена достоверно более тяжелая стадия и ФК ХСН (p=0,03, p<0,001), а также ста- дия АГ (p<0,001). В отличие от основной группы, больные ХСН-нФВ имели достоверно большие КДР ЛЖ (49 [46; 54] vs 69,5 [67; 72] мм, p<0,001), КСР ЛЖ (32 [29; 35,5] vs 58 [54; 59] мм, p<0,001), КСО ЛЖ (39 [32;44] vs 171 [71; 175] мл, p<0,001), КДО ЛЖ (103 [96; 124] vs 257,5 [173; 263] мл, p<0,001), ИММЛЖ (128,5 [114; 138] vs 189,4 [149; 217,4] г/м2, p<0,001), размеры ЛП (39 [36; 42] vs 48 [45; 51] мм, p<0,001), ПП (35 [33; 39] vs 46 [42; 49] мм, p<0,001), ПЖ (29 [26; 32] vs 30 [29; 36] мм, p=0,02) и уровень СДЛА (26 [21;35] vs 40 [23; 50] мм.рт.ст., p=0,03), чем пациенты с ХСН-сФВ. Величина ТМЖП и ОТСЛЖ, напротив, были достоверно меньше и соответствовали 12 [11; 13] против 10 [10; 12] мм (p=0,02) и 0,44 [0,41; 0,49] против 0,27 [0,26; 0,35] (p<0,001). Практически все эти параметры, кроме размеров ПП и ПЖ выходили за верхнюю границу нор- мальных значений. Совокупность увеличенного ИММЛЖ с ОТС ЛЖ менее 0,42 свидетельству- ет о том, что пациенты с ХСН-нФВ имели эксцентрический характер гипертрофии ЛЖ. При сравнении структурно-функционального состояния миокарда у больных без ХСН и с ХСН-сФВ за норму выходили такие параметры как КДО (104 [103; 136] мл) и КСО ЛЖ (38 [34; 47] мл), а также ТМЖП (11 [10; 12] мм) и ТЗСЛЖ (11 [10; 12] мм). Между исследуемыми груп- пами выявлены достоверные различия в базальном диаметре ПЖ, составляющие 29 [26; 32] и 27 [25; 29] мм, соответственно, p=0,02. Анализ параметров ИММЛЖ (109 [85; 129] г/м2) и ОТС ЛЖ (0,44 [0,40; 0,45]) в группе без ХСН свидетельствует о концентрическом ремоделировании ЛЖ. При сравнительном анализе состояния почечной функции у обследуемых пациентов, были выявлены следующие различия (таблица 2). Таблица 2 Показатели функционального состояния почек у обследуемых пациентов p ХСН-сФВХСН-нФВБез ХСН ПоказательХСН-сФВ иХСН-сФВ и (n=60)(n=20)(n=20) нФВбез ХСН Креатинин сыворотки 105,5 [95; (мкмоль/л), Me[LQ;95 [86; 110]83 [77; 96]0,060,02 124,5] UQ] Креатинин мочи 5595 [4400;8650 [7050;5450 [3650; (мкмоль/л), Me[LQ;<0,0010,63 7425]12025]6750] UQ] Мочевина сыворотки (мкмоль/л), Me[LQ;6,1 [5,2; 7,7]8,6 [5,6 ; 9,9]6,2 [5,9 ; 7,3]0,010,65 UQ] СЭА (мг/сут), Me[LQ; 5 [3; 8,5]11 [4; 20]7 [3; 11]0,090,33 UQ] СЭБ (г/сут), Me[LQ;0,12 [0,06;0,12 [0,003; 0,2 [0,1; 0,31]0,030,66 UQ]0,19]0,2] p ХСН-сФВХСН-нФВБез ХСН ПоказательХСН-сФВ иХСН-сФВ и (n=60)(n=20)(n=20) нФВнФВ Соотношение альбу- мин/креатинин42,0 [27,1;99,1 [43,3;36,8 [26,2; (UACR), мг/моль0,070,73 69,0]151,0]74,0] Me[LQ; UQ] Соотношение общий белок/креатинин195,7 [87,5;176,3 [114,0;161,3 [32,7; (UPCR), г/моль0,820,2 313,7]267,6]242] Me[LQ; UQ] Цистатин С сыворотки1,24 [0,92;2,08[1,42;1,23 [0,74; <0,0010,3 (мг/л), Me[LQ; UQ]1,57]3,59]1,26] Цистатин С мочи0,018 [0,0;0,020 [0,0;0,024 [0,012; 0,30,39 (мг/л), Me[LQ; UQ]0,031]0,05]0,032] Анализ полученных данных показал, что в когорте пациентов, имеющих ХСН-сФВ уро- вень креатинина и мочевины сыворотки (95 [86; 110] и 6,1 [5,2; 7,7] мкмоль/л), креатинин и ци- статин С мочи (5595 [4400; 7425] мкмоль/л и 0,018 [0,0; 0,031] мг/л), а также суточная экскре- ция белка (СЭБ) и альбумина мочи (СЭА) (5 [3; 8,5] мг/сут и 0,12 [0,06; 0,19] г/сут) находились в пределах нормы. При сравнении двух групп с ХСН медианы величин соотношения альбумин/креатинин (UACR) (42,0 [27,1; 69,0] и 99,1 [43,3; 151,0] мг/ммоль), соотношения общий белок/креатинин (UPCR) (195,7 [87,5; 313,7] и 176,3 [114,0; 267,6] г/ммоль]) и цистатин С в сыворотке крови (1,24 [0,92; 1,57] и 2,08 [1,42; 3,59] мг/л) выходили за пределы нормы. Однако, в группе с ХСН- нФВ было отмечено еще и повышение СЭБ (0,2 [0,1; 0,31] г/сут). В результате сравнения двух групп были получены достоверные различия уровня креатинина мочи 5595 [4400; 7425] vs 8650 [7050; 12025] мкмоль/л, p<0,001) мочевины (6,1 [5,2; 7,7] vs 8,6[5,6; 9,9] мкмоль/л, p=0,01), сы- вороточного цистатина С (1,24 [0,92; 1,57] vs 2,08 [1,42; 3,59] мг/л, p<0,001), а так же СЭБ (0,12 [0,06; 0,19] vs 0,2 [0,1; 0,31] г/сут, p=0,03). При сравнении основной и контрольной групп отмечено, что у пациентов с ИБС, артери- альной гипертонией и/или их сочетанием были повышены показатели сывороточного цистатина С (1,23 [0,74; 1,26] мг/л), соотношения альбумин/креатинин (UACR) (36,8 [26,2; 74,0] мг/ммоль) и общий белок/креатинин (UPCR) (161,3 [32,7; 242] г/ммоль). Креатинин сыворотки в группе с ХСН-сФВ выше по сравнению с контрольной группой и составил 95 [86; 110] мкмоль/л и 83 [77; 96] мкмоль/л, соответственно (p=0,02). При распределении всех обследуемых групп по стадиям ХБП на основании формулы CKD-EPI, ХБП С1 стадии имели 2% пациентов в основной группе (92 [92; 92] мл/мин/1,73 м2) и по 5% пациентов в контрольных группах (92 [92; 92] мл/мин/1,73 у пациентов с ХСН-нФВ и 95 [95; 95] мл/мин/1,73 м2). Легкое почечная дисфункция и ХБП С2 стадии определялась у 50% больных с ХСН-сФВ (68 [64; 72] мл/мин/1,73 м2),55% больных с ХСН-нФВ (67 [64; 78] мл/мин/1,73 м2) и у 65% больных без ХСН (71 [68; 76] мл/мин/1,73 м2). С3а стадия ХБП диагно- стирована у 40% пациентов с ХСН-сФВ (52 [49; 55] мл/мин/1,73 м2), 35% с ХСН-нФВ (52 [50; 53] мл/мин/1,73 м2) и 30% пациентов без ХСН (53 [53; 56] мл/мин/1,73 м2). ХБП С3б наблюда- лась только в 2 группах: 8% (42 [36; 42] мл/мин/1,73 м2) в основной группе и 5% в группе с ХСН-нФВ (33 [33; 33] мл/мин/1,73 м2). В контрольной группе без ХСН таких больных не оказа- лось. Результаты представлены на рисунке 3. 100% 90% 80% 70%С1 60%С2 50%С3а 40%С3б 30% 20% 10% 0% ХСН-сФВХСН-нФВБез ХСН Рисунок 3. Распределение пациентов в группах по стадиям ХБП (в %) Показатель СКФ в обследуемых группах пациентов в зависимости от различных формул представлен в таблице 3. Таблица 3 Показатель СКФ в группах в зависимости от применяемых формул p ХСН-сФВХСН-нФВБез ХСН ПоказательХСН-сФВ иХСН-сФВ и (n=60)(n=20)(n=20) нФВбез ХСН CKD-EPI (мл/мин/1,7368,5 [57,5; 60 [51; 68,5]63,5 [52; 70]0,470,01 м2), Me[LQ; UQ]75,5] CKD-EPIcys (мл/мин/1,73 м2),55,5 [39; 85]29 [14; 48,5]51 [41; 100]<0,0010,87 Me[LQ; UQ] CKD-EPIcr-cys 54,5 [42,5; (мл/мин/1,73 м2),40,5 [24; 57]56 [48; 86]0,0050,57 76] Me[LQ; UQ] Hoek (мл/мин/1,73 м2),60,2 [46,2;34,2 [18,2;64,2 [59,4; <0,0010,12 Me[LQ; UQ]83,0]53,0]110,8] MDRD (мл/мин/1,7355,5 [49,5;60,5 [49,5; 64 [53,5; 69]0,230,01 м2), Me[LQ; UQ]64]68] Кокрофта-Гаулта 68,5 [60,5; (мл/мин/1,73 м2),65 [55,5;73]53 [54; 70]0,430,15 85,5] Me[LQ; UQ] При анализе фильтрационной способности почек у больных ХСН-сФВ по формулам CKD- EPI, Hoek и Кокрофта-Гаулта СКФ соответствует С2 стадии ХБП. Данные, полученные при вы- числении СКФ по формулам CKD-EPIcys, CKD-EPIcr-cys и MDRD оказались более низкими и соответствовали стадии ХБП С3а. СКФ у больных ХСН-нФВ, определенная по формулам CKD-EPI и MDRD, находилась в диапазоне С2 стадии ХБП, а по формуле Кокрофта-Гаулта в пределах стадии С3а. При вычис- лении СКФ по остальным формулам результаты оказались существенно ниже и соответствова- ли стадии ХБП С3б для CKD-EPIcr-cys и Hoek, стадии 4 для CKD-EPIcys. К тому же, именно при расчете СКФ по формулам с цистатином С между исследуемыми группами были получены значимые различия, которые составляли при CKD-EPIcys 55,5 [39; 85] и 29 [14; 48,5] мл/мин/1,73 м2 (p<0,001), CKD-EPIcr-cys 54,5 [42,5; 76] и 40,5 [24; 57] мл/мин/1,73 м2 (p=0,005), а по Hoek (60,2 [46,2; 83,0] и 34,2 [18,2; 53,0] мл/мин/1,73 м2 (p<0,001). Медиана СКФ в группе пациентов без ХСН, рассчитанная с помощью формул CKD-EPI, Кокрофта-Гаулта и MDRD была в пределах С2 стадии ХБП. При использовании уравнений CKD-EPIcys и CKD-EPIcr-cys СКФ была более низкой и находилась в диапазоне С3а стадии ХБП. Достоверные различия CКФ между основной и контрольной группами были получены при сравнении по формулам СKD-EPI (60 [51;68,5] vs 68,5 [57,5; 75,5] мл/мин/1,73 м2, p<0,01) и MDRD (55,5 [49,5; 64] vs 64 [53,5; 69] мл/мин/1,73 м2, p<0,01). Таблица 4 Показатели функции почек в процессе проспективного наблюдения p ИсходныеЧерез 3 ме-Через 24 ПоказательИсходно/ 3Исходно/ 24 данныесяцамесяца месяцамесяца Креатинин сыворотки91 [76,5; 95 [86; 110]86 [78; 97]0,010,17 (мкмоль/л), Me[LQ; UQ]101] Креатинин мо-5595 [4550;7100 [4400;6800 [5150; 0,770,059 чи(мкмоль/л), Me[LQ; UQ]7425]9500]7450] СЭА (мг/сут), Me[LQ; UQ]5 [3; 8,5]7 [3; 13]3 [2; 11]0,220,57 0,12 [0,06;0,17 [0,08;0,17 [0,08; СЭБ (г/сут), Me[LQ; UQ]0,290,72 0,19]0,21]0,24] Соотношение альбу- 42,0 [27,1;66,6 [24,8;24,6 [13,6; мин/креатинин (UACR),1,00,21 69,0]105,6]78,5] мг/моль Me[LQ; UQ] Соотношение общий бе- 195,7 [87,5;220,0 [88,8;141,4 [81,6; лок/креатинин (UPCR),0,221,0 313,7]351,6]252,2] г/моль Me[LQ; UQ] Цистатин С сыворотки1,24 [0,92;1,29 [0,98;1,17 [0,89; 1,00,85 (мг/л), Me[LQ; UQ]1,57]1,48]1,64] Цистатин С мочи (мг/л),0,018 [0,0;0,025 [0,013;0,020 [0,012; 0,760,47 Me[LQ; UQ]0,031]0,04]0,04] За время наблюдения за состоянием функции почек у пациентов с ХСН-сФВ достоверные различия были обнаружены при сравнении исходного уровня креатинина сыворотки крови и через 3 месяца: 95 [86;110] против 86 [78; 97] мкмоль/л, соответственно, p=0,01. При сравнении показателей почечной функции в начале и конце наблюдения достоверной разницы получено не было. В результате сравнения медианы СКФ исходно и через 24 месяца, достоверности разли- чий не получено (таблица 4). С1 стадия ХБП определялась у 2% пациентов исходно (92 [92; 92] мл/мин/1,73 м2) и через 3 месяца (100 [100; 100] мл/мин/1,73 м2), а через 24 месяца у 3% пациентов (91 [91; 91] мл/мин/1,73 м2). ХБП С2 стадии присутствовала у 50% в начале наблюдения (68 [64; 74] мл/мин/1,73 м2), у 72% больных через 3 месяца (71 [67,5; 81] мл/мин/1,73 м2) и у 64% больных к концу наблюдения (74 [66; 80] мл/мин/1,73 м2). У 40% пациентов исходно (52 [49; 55] мл/мин/1,73 м2), у 20% через 3 месяца (56 [53; 58] мл/мин/1,73 м2) и у 25% пациентов через 24 месяца (51 [47; 56] мл/мин/1,73 м2) СКФ была в диапазоне стадии ХБП С3а. Стадия ХБП С3б наблюдалась у 8% в начале наблюдения (42 [36; 42] мл/мин/1,73 м2) и 6% через 3 месяца (37 [32; 42] мл/мин/1,73 м2) и у 8% больных к концу наблюдения (31 [30; 38] мл/мин/1,73 м2). Показатели коэффициентов корреляции Спирмена, полученные в результате корреляци- онного анализа связей сывороточного цистатина С показали, что уровень данного маркера по- вышается с возрастом пациента (r=0,34, p=0,01), а также по мере нарастания функционального класса и стадии ХСН (r=0,27, p=0,04; r=0,31, p=0,02 соответственно). Помимо этого, прямая связь средней силы была выявлена между цистатином С и креатинином сыворотки крови (r=0,44, p=0,0007). Обнаружена статистически значимая сильная обратная связь сывороточного цистатина С с уровнем СКФ, рассчитанным по формуле CKD-EPI (r=-0,71, p<0,001). Проводи- лась оценка взаимосвязи сывороточного цистатина С с количеством госпитализаций пациентов за время проспективного наблюдения и была выявлена прямая слабая связь (r=0,27, p=0,01). При оценке корреляционных взаимосвязей уровня мочевины сыворотки, цистатина С и альбумина в моче, соотношения альбумин/креатинин (UACR) достоверных данных получено не было. Нами был проведен сравнительный анализ качества жизни между исследуемыми группа- ми, определяемого с помощью Миннесотского опросника. Обнаружено, что худшими показате- лями качества жизни отличаются пациенты в группе с ХСН-нФВ, а наилучшие отмечены в группе без ХСН (таблица 5). Таблица 5 Оценка качества жизни пациентов с помощью специфического Миннесотского опросника (в баллах) p ХСН-сФВХСН-нФВБез ХСН ПоказательХСН-сФВ иХСН-сФВ и (n=60)(n=20)(n=20) нФВбез ХСН Качество жизни в це-32 [15,5;46,5 [43,5; 16 [8; 30,5]0,0010,007 лом, балл, Me[LQ; UQ]48,5]58,5] Физический аспект,26 [20,5; 17 [9; 23]7 [4,5; 16]<0,0010,006 балл, Me[LQ; UQ]31,5] Социально- 16,5 [13,5; экономический аспект,10 [5; 16]5 [1,5; 8]<0,0010,007 20] балл, Me[LQ; UQ] Психо-эмоциональный аспект, балл, Me[LQ;5 [2; 8]11 [7; 14,5]2 [1; 5,5]<0,0010,08 UQ] При сравнении пациентов с ХСН-сФВ с другими пациентами суммарный балл качества жизни был достоверно ниже в группе без ХСН и достоверно выше в группе с ХСН-нФВ. Физи- ческий и социально-экономический аспекты в основной группе были статистически значимо хуже, чем в контрольной и лучше, чем в группе с ХСН-нФВ. Количество баллов психо- эмоционального аспекта у больных ХСН-сФВ и ХСН-нФВ достоверно отличались, а при срав- нении пациентов с ХСН-сФВ и без ХСН данный показатель оказался сопоставим в обеих груп- пах. При анализе суммарного балла Миннесотского опросника за время нашего исследования, можно сделать вывод о том, что качество жизни пациентов с ХСН-сФВ статистически значимо не изменилось. Исходно оно составляло 32 [15,5; 48,5] балла, через 3 месяца – 28 [13; 43] бал- лов, а через 24 месяца – 29 [15; 51] баллов соответственно. За время проводимого нами исследования случаев смерти среди пациентов с ХСН-сФВ зарегистрировано не было, однако больные периодически нуждались в стационарном лечении и были госпитализированы по разным причинам. Из 60 пациентов в группе только 2 не нужда- лись в стационарном лечении за этот период. Суммарное количество госпитализаций было равно 106, из них 76,4% пришлось на жен- щин, а 23,6% – на мужчин. Среднее количество госпитализаций на 1 женщину составило 1,8 раза, на 1 мужчину – 1,6 раза. Большинство госпитализаций составила фибрилляция предсердий (71 случай или 65,3%, соответственно). Госпитализации в связи с ухудшением течения артери- альной гипертонии были на втором месте – 10 случаев и 9,2% за время наблюдения. Затем – другие нарушения ритма, к которым относились экстрасистолия, трепетание предсердий и син- дром Вольфа-Паркинсона-Уайта (9 случаев и 8,3%, соответственно). В связи с декомпенсацией ХСН было всего 2 случая госпитализации (1,8%), а ИБС – 3 (2,8%) от общего числа. 3 случая и 2,8% от всего числа госпитализаций составили сосудистые причины. Госпитализация по при- чинам, не связанным с сердечно-сосудистой патологией, составила 8 случаев и 7,4%, соответ- ственно. ВЫВОДЫ 1.У пациентов с ХСН-сФВ отмечается стойкое нарушение фильтрационной функ- ции почек. Ренальная дисфункция имеет гендерные различия и характеризуется более выра- женными нарушениями у женщин. 2.Выраженность дисфункции почек различается в зависимости от наличия и типа ХСН. При ХСН-сФВ наблюдается повышение соотношения альбумин/креатинин мочи (UACR), общий белок/креатинин (UPCR) и цистатина С в сыворотке крови. У больных ХСН-нФВ, кроме повышения вышеперечисленных показателей, отмечается увеличение уровня суточной экскре- ции белка, а также достоверное повышение уровня креатинина мочи и мочевины сыворотки. 3.Повышенный уровень цистатина С в сыворотке крови может рассматриваться как наиболее точный эндогенный маркер доклинического поражения почек и сердечно-сосудистого риска при ХСН-сФВ. Уровень цистатина С коррелирует с возрастом пациентов, тяжестью ХСН и количеством госпитализаций в отличие от традиционных маркеров поражения почек.. 4.Использование формул с применением методов определения уровня цистатина С (Hoek, CKD-EPIcys или CKD-EPIcr-cys) показало наибольшую информативность при оценке фильтрационной функции почек и расчете СКФ у больных с ХСН-сФВ. 5.Качество жизни больных с ХСН-сФВ и ХБП снижается преимущественно за счет физического и в меньшей степени социально-экономического аспекта, в то время как психо- эмоциональный аспект у этих пациентов существенно не страдает. 6.По данным проспективного наблюдения ведущей причиной госпитализаций па- циентов с ХСН-сФВ ЛЖ были нарушения ритма сердца (73,6%), тогда как декомпенсация ХСН послужила причиной госпитализации в 1,8% случаев. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.С учетом неблагоприятного влияния ХБП на клиническое течение и прогноз у па- циентов с ХСН-сФВ необходимо оценивать состояние функции почек с целью своевременной диагностики и терапевтической коррекции. 2.Для повышения точности ранней диагностики ренальной дисфункции на докли- ническом этапе у больных ХСН-сФВ рекомендуется определение уровня цистатина С в сыво- ротке крови. 3.Расчет СКФ предпочтительно проводить с применением методов определения уровня цистатина С (Hoek, CKD-EPIcys или CKD-EPIcr-cys), так как данные уравнения имеют наибольшую информативность при оценке почечной фильтрационной способности у больных с ХСН-сФВ.