Совершенствование эпидемиологической диагностики инфекций в области хирургического вмешательства с использованием современных медицинских информационных технологий

В первой главе «Эпидемиология инфекций в области хирургического
вмешательства в различных направлениях хирургии (литературный обзор)»
проведён анализ отечественных и зарубежных работ, посвящённых изучению
постоперационных инфекционных осложнений в травматологии и
ортопедии, кардиохирургии и сосудистой хирургии. Обобщены и
представлены изученные к настоящему времени данные об эндогенных и
экзогенных факторах риска развития ИОХВ, а также вопросы выявления и
учета случаев ИСМП на послегоспитальном этапе.
Во второй главе «Материалы и методы» подробно описана
методология и материалы исследования.
Работа состояла из двух этапов и представляла собой комплекс
исследований: эпидемиологических (описательных, аналитических) и
статистических. Диссертационное исследование проводилось в рамках
научно-исследовательской работы на кафедре эпидемиологии, паразитологии
и дезинфектологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава
России. Клинической базой являлись отделения СПб ГБУЗ «Городская
Мариинская больница»: травматологии и ортопедии, кардиохирургии и
сосудистой хирургии.
Был проведен ретроспективный анализ данных о частоте случаев
ИОХВ в 43 стационарах города за 2009-2016 гг., проспективное наблюдение
было организовано на базе СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в
период с 2016 по 2019 гг.
В данное исследование были включены только определенные
оперативные вмешательства специализированной хирургии, выполняемые на
различных органах и системах, еще одним критерием отбора служил класс
хирургической раны – первый (I). Было задействовано 3 хирургических
профиля: травматология и ортопедия (протезирование крупных суставов и
корригирующая остеотомия), кардиохирургия (операции на открытом
сердце), сосудистая хирургия (реконструктивные операции на магистральных
сосудах). При всех перечисленных оперативных вмешательствах
использовались различные виды имплантов.
Видыоперативныхпособий,выполняемыхвотделении
травматологии и ортопедии, отобранные в данное исследование:
эндопротезирование крупных суставов (тазобедренного и коленного) – 954
операции, корригирующая остеотомия верхних и нижних конечностей – 76
операций, общее количество наблюдений составило – 1030.
В исследование были включены операции, выполняемые на открытом
работающем сердце (N=136), а также в условиях полного или частичного
искусственногокровообращения(N=303).Особенностью
кардиохирургических операций является то, что в ряде случаев требуется
частичное или полное выключение сердца из работы и использование
аппарата искусственного кровообращения. Общее количество наблюдений
составило – 439.
В исследование вошли операции, выполняемые на сосудах:
аорто(би)феморальное шунтирование сосудов нижних конечностей (N=41), а
также протезирование сосудов нижних конечностей (N=109). Общее
количество наблюдений составило – 150.
Данные о каждом пациенте заносились в специально адаптированную
карту эпидемиологического наблюдения за пациентом с заболеваниями
хирургического профиля, состоящую из нескольких информационных
частей:паспортнаячасть,оперативноепособие,сведенияо
периоперационной антибиотикопрофилактике (ПАП), послеоперационном
периоде, антимикробной терапии, сведения о выполненных инвазивных
вмешательствах, результаты лабораторно-инструментальных исследований.
ПривыявлениислучаяИОХВзаполнялсяпротокол
эпидемиологического расследования, который содержал дополнительные
информационные поля, необходимые для эпидемиологической диагностики.
Данный протокол являлся продолжением Карты и содержал дополнительные
информационные и аналитические блоки, которые заполнялись только при
наличии у пациента инфекционного осложнения после операции. Вносились
подробные данные о проводимых лечебно-диагностических манипуляциях,
связанных с ИОХВ (повторные оперативные вмешательства, использование
специализированных методик для санации очага инфекции, например,
наложение вакуумной системы, повторные госпитализации, связанные с
ИОХВ), результаты микробиологических исследований. В заключительной
части ставился эпидемиологический диагноз по конкретному случаю ИОХВ,
который включал в себя предполагаемые место инфицирования и факторы,
которые привели к возникновению ИОХВ, определялся характер
инфицирования (эндогенный или экзогенный).
В работе использовались наблюдательные, описательные и
аналитические методы.
Описательные методы включали в себя:
− определение общей частоты ИОХВ на 100 операций каждого типа
− стратификация частоты ИОХВ по:
длительности операции;
анестезиологической оценке пациента (ASA);
индексу риска NNIS, оцениваемому по совокупности факторов
риска – длительности операции, баллам по шкале ASA и степени
интраоперационной контаминации хирургической раны.
С целью определения факторов риска развития ИОХВ был проведен
анализ данных оперированных пациентов (N=1619), за период с 2016 по 2018
гг. Оценивались следующие данные о:
пациенте (5 параметров);
госпитализации (8 параметров);
оперативном вмешательстве (22 параметра);
послеоперационном периоде (3 параметра);
антибактериальной терапии (5 параметров);
результатах лабораторных исследований (5 параметров);
признаках ИОХВ (4 параметра).
Для определения факторов риска развития ИОХВ был проведен ряд
когортных исследований (Таблица 1).
Таблица 1 – Распределение пациентов с ИОХВ и без ИОХВ при
травматолого-ортопедических операциях, операциях на сердце и сосудах,
2016-2018 гг.
Хирурги-2016 год2017 год2018 годИтого
ческийКол-во Кол-воКол-во Кол-воКол-во Кол-воКол-во Кол-во
профильпац. с пац. безпац. с пац. безпац. с пац. безпац. с пац. без
ИОХВ, ИОХВ,ИОХВ, ИОХВ,ИОХВ, ИОХВ,ИОХВ, ИОХВ,
NNNNNNNN
Травмато
лого-
2275932610408211009
ортопеди-
ческий
Кардио-
71184141816119420
хирургия
Сосудис-
тая015521610311139
хирургия

Для оценки значимости каждого фактора риска пациенты с
заболеваниями хирургического профиля были разделены на группы по
принципу наличия или отсутствия воздействия изучаемого фактора с
последующей оценкой развития в каждой группе изучаемого исхода (ИОХВ)
и расчетом показателей относительного риска (relative risk, RR).
Исследуемый фактор расценивался как фактор риска, если рассчитанный для
него показатель относительного риска (RR) был больше 1,0 и нижняя
граница 95% доверительного интервала превышала 1,0.
Для оценки технологий (анализ определенных параметров),
используемых для выявления ИОХВ, проводилось определение
чувствительности и специфичности.
Для визуализации исходных клинических данных и результатов их
анализа был использован модуль построения диаграмм системы Microsoft
Office и графические возможности системы Statistica for Windows.
Величину уровня значимости «p» при проверке статистических гипотез
принимали равной 0,05. Для вычисления показателей относительного риска и
доверительных интервалов использовалась программа WinPepi.
В третьей главе «Совершенствование активного выявления инфекций
в области хирургического вмешательства» по результатам ретроспективного
анализа было установлено, что инцидентность ИОХВ в стационарах Санкт-
Петербурга в период с 2009 по 2016 гг. не превышала 0,3 на 100 операций, в
частности данный показатель в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская
больница» составил в среднем 0,13 на 100 операций.
Проспективное наблюдение позволило выполнить комплексную
эпидемиологическую оценку факторов риска возникновения ИОХВ при
проведенииопределенныхвидовоперативныхвмешательств
(эндопротезирование крупных суставов, корригирующая остеотомия,
операции на открытом сердце и сосудах), дополнительным критерием отбора
являлся I класс хирургической раны. В исследование вошли все операции,
выполненные в период с 2016 г. по 2018 г., которые соответствовали
критериям отбора. Выборка оперативных вмешательств, выполненных за
указанный период в отделениях травматологии и ортопедии, кардиохирургии
и сосудистой хирургии, а также их ранжирование по классу чистоты
хирургической раны осуществлялась с использованием специального
протокола медицинской информационной системы.
Были выявлены эпидемиологические особенности ИОХВ в
узкоспециализированных направлениях хирургии (травматология и
ортопедия, кардиохирургия, сосудистая хирургия). Выполнена серия
когортныхисследований,врезультатекоторыхполученыи
проанализированы данные о 1619 исходах операций. Проведены
эпидемиологические исследования с оценкой интенсивности и структуры
ИОХВ и динамика манифестации клинических форм по срокам
возникновения.
Частота ИОХВ суммарно для всех трех направлений хирургии
составила 3,15 на 100 операций (95% ДИ 2,35-4,12). Полученные результаты
совпадают с литературными данными [21, 31, 108]. Наименьшая частота
ИОХВ была отмечена при операциях травматолого-ортопедического
профиля – 2,0 на 100 операций (95% ДИ 1,0-3,1). Частота ИОХВ при
кардиохирургических составила 4,4 на 100 операций (95% ДИ 2,6-6,7), при
операциях на сосудах – 7,3 на 100 операций (95% ДИ 3,7-12,7). Сравнение
показателей инцидентности ИОХВ показало, что при операциях на сосудах
частота ИОХВ была наиболее высокой и была достоверно выше, чем при
операциях травматолого-ортопедического профиля (p=0,01).
Была высказана гипотеза о том, что внутри специализированного
направления хирургии вид оперативного пособия и основной диагноз
хирургического пациента также могут оказывать влияние на частоту
возникновения ИОХВ. Проведенный анализ инцидентности ИОХВ по видам
оперативного пособия и диагнозу (показаниям к оперативному
вмешательству) не выявил достоверных различий. Таким образом,
высказанная гипотеза о возможном различии по интенсивности
возникновения ИОХВ в зависимости от вида оперативного пособия и
диагноза (показаний к операции) внутри узкоспециализированных
направлений:травматолого-ортопедический,кардиохирургический,
сосудистый профили хирургии – не подтвердилась. Следовательно,
определение частоты ИОХВ следует проводить по узкоспециализированным
направлениям хирургии, но не требуется их дальнейшей дифференциации по
видам оперативных пособий и показаниям к ним.
Анализ ИОХВ по глубине поражения в зависимости от хирургического
профиля показал, что при оперативных вмешательствах травматолого-
ортопедического и кардиохирургического профиля наибольшая доля
инфекционных осложнений операционной раны приходилась на глубокие
ИОХВ (57,0% и 52,6% соответственно), тогда как при операциях на сосудах
– на поверхностные – 54,5%. Таким образом, поверхностные формы ИОХВ
наиболее часто возникали при оперативных вмешательствах на сосудах (4,0
на 100 операций), глубокие – при кардиохирургических операциях (2,3 на
100 операций), органа/полости – при операциях на сосудах (2,7 на 100
операций).
В большинстве случаев в медицинских организациях удается
учитывать только ИОХВ, выявленные в период пребывания пациента в
стационаре. В этой связи, особенно актуальным вопросом является
методология сбора данных о случаях ИОХВ, возникших после выписки из
медицинской организации. Чрезвычайно актуальной эта проблема является
для оперативных вмешательств с установкой имплантата, при которых
ИОХВ могут возникнуть в течение года после операции.
С целью наиболее полного выявления случаев ИОХВ было
организовано наблюдение за исходами оперативных вмешательств не только
во время пребывания пациента в стационаре, но также и после выписки из
него. Для этого с использованием возможностей медицинской
информационнойсистемыпроводилсямониторингповторных
госпитализаций пациентов в течение года после операции.
Установлено, что в период госпитализации было выявлено только
33,3% ИОХВ (17 случаев): 14,3% при операциях травматолого-
ортопедического профиля, 42,1% при кардиохирургических операциях и
54,5% при операциях на сосудах. Частота ИОХВ, выявленных в период
госпитализации, при операциях травматолого-ортопедического профиля
составляет 0,3 на 100 операций, при операциях на сердце 1,8 на 100
операций, на сосудах – 4,0 на 100 операций.
Мониторинг за повторными госпитализациями показал, что
инцидентность ИОХВ составляет 2,0 на 100 операций в травматологии, 4,3 на
100 операций в кардиохирургии и 7,3 на 100 операций в сосудистой
хирургии. Таким образом, введение активного эпидемиологического
наблюдения после выписки из стационара позволило дополнительно выявить
66,7% ИОХВ (2,1 на 100 операций). Анализ типов ИОХВ в зависимости от
периода выявления показал, что в период госпитализации наиболее часто
возникали поверхностные инфекции, тогда как после выписки преобладали
глубокие ИОХВ, следует отметить, что большая часть ИОХВ полости/органа
клинически проявилась уже после выписки – 10 случаев из 13.
Проанализирована динамика выявления различных типов ИОХВ.
Установлено, что самые поздние сроки возникновения ИОХВ после
операций на сосудах составили 120 сутки, а для операций травматолого-
ортопедического и кардиохирургического профиля – 337 и 280 сутки
соответственно. Можно предположить, что при реконструктивных операциях
на сосудах целесообразно устанавливать срок наблюдения за исходами не
более 6 месяцев. Однако для утверждения данного предположения требуется
большее количество наблюдений (случаев ИОХВ).
Анализ медианы сроков возникновения ИОХВ у пациентов по
хирургическим профилям показал, что критическими периодами,
требующими более пристального наблюдения со стороны врачей-
клиницистов и госпитального эпидемиолога, являются 16 сутки при
операциях на сосудах, 18 и 22 сутки для кардиохирургических и
травматолого-ортопедических операций соответственно. Полученные данные
возможно использовать в протоколах оказания медицинской помощи
пациентам после операций на сердце, сосудах и травматолого-
ортопедических операциях.
Проведен анализ технологий выявления ИОХВ при данных видах
оперативных вмешательств, которые могут быть использованы для
оперативногоэпидемиологическогонаблюдения:специфичность
использования «наложение вакуумной системы для санации гнойного очага»
составила 99,8%; повторные оперативные вмешательства – 98,7%; изменение
схемы антибактериальной терапии – 96,4%; результаты бактериологических
исследований – 90,0%; манипуляции в перевязочном кабинете – 88,7%.
Однако эти же технологии обладают достаточно низкой чувствительностью
(от 11,8 до 49,0%), и наиболее применимы для выявления глубоких ИОХВ и
ИОХВ полости/органа. Использование совокупности технологий получения
информации позволило бы выявить 100% глубоких ИОХВ и ИОХВ
полости/органа, и только 3 случая поверхностной ИОХВ из 8 (37,5%),
возникших в период госпитализации. Информация о повторных оперативных
вмешательствах, наложении вакуумной системы для санации очага
инфекции, а также результаты бактериологических исследований были
получены из электронной медицинской карты пациента путем формирования
выборок по заданным параметрам.
Необходимо отметить, что учет только тех ИОХВ, которые возникли в
период госпитализации, не позволяет провести корректную оценку
эпидемической ситуации в стационаре, достоверно оценить влияние
факторов риска, в особенности экзогенных и связанных непосредственно с
видом оперативного пособия, а также разработать адекватные риск-
ориентированные подходы к профилактике ИОХВ.
Выборка большого массива информации и его анализ, выполняемый в
ручном режиме, требует больших временных затрат и не даёт возможности
реагировать на развивающуюся ситуацию в режиме реального времени.
Более того, работа с бумажными носителями информации может приводить к
потере сведений, что, в конечном итоге, повлияет на результаты анализа,
соответственно будут сделаны некорректные выводы и, как следствие,
назначены неэффективные противоэпидемические мероприятия. Таким
образом,толькоиспользованиеграмотноструктурированного
эпидемиологического модуля медицинской информационной системы
позволяет оперативно проводить эпидемиологическое наблюдение и
ретроспективный анализ ИОХВ.
Функциональное наполнение блоков эпидемиологического модуля
медицинскойинформационнойсистемыдолжносоответствовать
потребностям и профилю медицинской организации, может изменяться в
зависимости от ситуации и базируется на первоначально разработанных
протоколах, учетно-отчетных формах, используемых в стационаре.
Информационный блок включает в себя базу данных о знаменателях
(общее количество операций, распределение по классам раны и др.),
эндогенных факторах риска (возраст, вес, наличие сопутствующих
заболеваний и др.), экзогенных факторах риска (нахождение в отделении
реанимации и интенсивной терапии, наличие внутрисосудистых катетеров и
др.), информацию о лечебно-диагностическом процессе (сведения об
оперативномвмешательстве,выполненнойпериоперационной
антибиотикопрофилактики и др.), информацию по обработке изделий
медицинского назначения (процессы дезинфекции и стерилизации), а также
базу данных по числителям (случаям ИСМП, в том числе ИОХВ).
Отчетно-аналитический блок эпидемиологического модуля состоит из
отчётов и/или выборок, критерии и параметры которых задаются в
зависимости от поставленной цели.
Наличие программного обеспечения системы инфекционного контроля,
основополагающимэлементомкоторойявляетсяоперативное
эпидемиологическое наблюдение, влияет на качество проводимой
эпидемиологической диагностики и позволяет следить в режиме on-line за
детерминантами эпидемического процесса ИОХВ и оперативно проводить
мероприятия по предупреждению развития ИОХВ.
В четвертой главе «Факторы риска ИОХВ при отдельных видах
оперативных вмешательств» представлена эпидемиологическая оценка
факторов риска возникновения ИОХВ. Все факторы риска были
распределены на эндогенные, экзогенные и факторы риска, связанные
непосредственно с оперативным вмешательством, а также проведена оценка
воздействия суммарного фактора риска.
Из эндогенных факторов риска проводилась оценка частоты ИОХВ в
зависимости от пола (мужской/женский), индекса массы тела (более 25).
Было установлено, что ни один из вышеперечисленных параметров не явился
фактором риска при травматолого-ортопедических операциях, операциях на
сердце и сосудах. По результатам ряда исследований известно, что возраст
также является фактором риска развития ИОХВ. В нашем исследовании его
значимость не была напрямую доказана, однако мы отметили, что
наблюдается тенденция к увеличению частоты ИОХВ у лиц старше 65 лет.
Следует отметить, что сведения по критериям «пол» и «возраст»
автоматически вносились в сводную таблицу базы данных в формате Excell
из электронной карты пациента, а также автоматически осуществлялся
расчет индекса массы тела.
В нашем исследовании выявлено, что наличие сахарного диабета
играет разную роль в развитии ИОХВ при оперативных вмешательствах
разного профиля. Так, наличие сахарного диабета явилось значимым
фактором риска только для пациентов, подвергшихся кардиохирургическим
вмешательствам. Сахарный диабет, как и избыточная масса тела, при
плановых оперативных вмешательствах – это модифицируемые факторы
риска и, в отличие от некоторых других эндогенных факторов риска (пол,
возраст), их возможно скомпенсировать на догоспитальном этапе и снизить
влияние этих факторов на частоту ИОХВ. Полученные результаты о
неоднозначном влиянии на частоту возникновения ИОХВ уже давно
известных факторов риска при различных оперативных вмешательствах
свидетельствуют о необходимости их периодического мониторинга.
Вероятно, что и для других профилей хирургии значимость уже доказанных
факторов риска развития ИОХВ будет различна.
Из экзогенных факторов риска рассматривались следующие:
нахождение пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии,
наличие дренажной системы в послеоперационной ране, экстренность
выполнения оперативного вмешательства.
Было предположено, что нахождение пациента в ОРИТ в
послеоперационном периоде, а также выполнение в реанимационной палате
манипуляций, связанных с хирургической раной (перевязки, уход за
дренажными системами), может явиться фактором риска развития ИОХВ.
Пребывание в реанимации более 24 часов увеличивало риск развития ИОХВ
при оперативных вмешательств всех профилей (RR=3,1; 95% ДИ 1,8-5,3,
р<<0,001), увеличивая их частоту более чем в 3 раза. Но наиболее значимым фактором риска это явилось для пациентов с оперативными вмешательствами травматолого-ортопедического профиля (RR=6,14; 95% ДИ 2,17-17,3, р=0,007). Дренирование послеоперационной раны также является известным фактором риска, однако определённые виды оперативных пособий требуют обязательного дренирования послеоперационной раны для профилактики послеоперационной развития гематомы, а в кардиохирургии это является доказанным способом профилактики развития медиастинита. В нашем исследовании наличие дренажа не являлось значимым фактором риска. Выбранные в данное исследование оперативные вмешательства в большей мере относятся к плановой хирургии или выполняются отсрочено, то есть имеется возможность для адекватной предоперационной подготовки. В нашем исследовании экстренность оперативного вмешательства имела значение только при операциях травматолого-ортопедического профиля – RR=2,1; 95% ДИ 0,96-4,6; p=0,05. Факторы риска, отнесенные к особенностям оперативных вмешательств: количество человек в операционной, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на открытом сердце, установка импланта. В ходе выполнения исследования было отмечено, что различные виды оперативных вмешательств требуют разного количества членов операционной бригады. Так, при операциях на открытом сердце их число может достигать 9 человек, и это обусловлено спецификой операции. При операциях травматолого-ортопедического профиля при количестве человек в операционной более 7 показатель RR составил 2,74; 95% ДИ 0,96-7,8; p=0,074; при кардиохирургических операциях при количестве человек в операционной более 7 RR=2,68; 95% ДИ 1,05-6,9; p=0,026; при операциях на сосудах при количестве человек в операционной более 7 RR=2,67; 95% ДИ 0,74-9,67; p=0,1. Таким образом, наблюдается тенденция к росту частоты ИОХВ при увеличении количества человек, находящихся в операционной при анализируемых оперативных вмешательствах. В нашем исследовании критичным явилось нахождение в операционной 7 и более человек. Нахождение в условиях искусственного кровообращения как возможного фактора риска при выполнении операций на открытом сердце не подтвердилось. Частота ИОХВ при подключении пациента к аппарату искусственного кровообращения составила 4,6 на 100 операций, без подключения – 3,7 на 100 операций (95% ДИ 2,6-7,7). RR= 1,3; 95% ДИ 0,5- 3,6; р=0,4. Наличие инородного тела (ксеноимпланта) в организме является местом возможной адгезии микроорганизмов с последующим развитием инфекционного процесса в хирургической ране. Из 439 оперативных вмешательств на сердце в 88 из них был установлен имплант, количество ИОХВ в этой группе пациентов – 4 случая. Инфекции непосредственно в области импланта за период наблюдения (1 год после операции) не установлено. Установка импланта не явилась фактором риска развития ИОХВ при операциях на сердце (RR=1,04; 95% ДИ 0,36-3,07; p=0,25). В 99 операциях из 150 операций на сосудах был использован имплант (протез сосуда), количество ИОХВ в данной группе – 9 (инцидентность ИОХВ – 9,1 на 100 операций (95% ДИ 4,2-16,56), причем 3 случая – это именно перипротезная инфекция, которая в дальнейшем потребовала операции по удалению инфицированного протеза. В группе пациентов, где в качестве шунта использовалась аутовена, частота ИОХВ в 2,5 раза ниже – 3,9 (95% ДИ 0,5-13,5), RR=2,32; 95% ДИ 0,52-10,33; p=0,072. Таким образом, имеется тенденция снижения риска ИОХВ при использовании аутовены и данный вопрос требует дальнейшего изучения. Еще одним аспектом данной проблемы является сроки возникновения перипротезной инфекции. В ходе данной работы было выявлено 2 случая перипротезной инфекции с манифестацией клинических проявлений более года с момента операции. Однако, так как по срокам они не подходили в под стандартное определение случая ИОХВ, эти случаи не были включены в исследование. Проведена оценка использования такого интегрального показателя как индекс риска NNIS в качестве прогностической модели развития ИОХВ для травматолого-ортопедических, кардиохирургических и сосудистых операций с чистотой хирургической раны I класса. Таким образом, индекс риска NNIS мог принимать значения от «0» до «2». Большинство из оперативных вмешательств (83,3%) имели индекс риска NNIS «1», поскольку на момент оперативного вмешательства практически все пациенты имели оценку по шкале ASA от 3 до 5 баллов (90,9%). Индекс риска NNIS «0» имели 4,7% пациентов, индекс риска NNIS «2» - 12% пациентов (Таблица 2). Таблица 2 – Инцидентность ИОХВ (на 100 операций) в зависимости от индекса риска NNIS при хирургических вмешательствах различного профиля ХирургическийNNIS 0NNIS 1NNIS 2 профильИнциден 95%Инциден 95%Инциден 95% ДИ тностьДИтностьДИтность Травматология и2,50,3-8,62,01,2-3,20 ортопедия Кардиохирургия04,42,4-7,34,11,3-9,2 Сосудистая06,02,2-12,610,23,4-22,2 хирургия Всего2,40,3-8,53,32,4-4,45,42,7-9,5 Сопоставление инцидентности ИОХВ в зависимости от количества баллов по индексу NNIS по различным профилям хирургии не показало достоверного увеличения частоты ИОХВ при увеличении количества баллов NNIS. Соответственно, использование данной прогностической модели для оперативных вмешательств при I классе раны в исследуемых направлениях хирургии неинформативно. В связи с этим нами была предпринята попытка разработать интегральный показатель, отражающий степень риска развития ИОХВ. С этой целью были суммированы по 4 фактора для каждого профиля оперативных вмешательств, которые увеличивали риск развития ИОХВ при предварительном однофакторном анализе: возраст (старше 65 лет) – для операций кардиохирургического и сосудистого профилей, сахарный диабет – для операций кардиохирургического профиля, повторная операция – для операций сосудистого профиля, экстренность операции и дренирование операционной раны - для операций травматолого-ортопедического профиля, 7 и более человек в операционной, пребывание в реанимации – для операций всех профилей. Факторы были суммированы для каждого пациента, в зависимости от наличия или отсутствия фактора риска каждый пациент мог получить от 0 до 4 баллов (Таблица 3). Таблица 3 – Распределение пациентов по суммарному риску Травматология иСосудистая СуммаортопедияКардиохирургияхирургия Абс.ч.%Абс.ч.%Абс.ч.% 027527,346615,03149,33 143443,1417339,416644,00 230630,4214633,265637,33 3151,494810,93128,00 400,0061,3710,67 Большинство пациентов имели 1-2 фактора риска. Частота ИОХВ увеличивалась с увеличением количества факторов риска при оперативных вмешательствах всех изучаемых профилей (Рисунок 1). Рисунок 1 – Инцидентность ИОХВ в зависимости от количества факторов риска при оперативных вмешательствах разного профиля Частота ИОХВ достоверно была выше, если суммарный индекс риска у пациента был 2 и более (Таблица 4). Таблица 4 – Инцидентность ИОХВ в зависимости от суммарного индекса риска при хирургических операциях разного профиля ХирургическийИнцидентность ИОХВ (на 100 операций)RR (95% ДИ)p профиль Индекс риска 0-1Индекс риска 2-4 Травматологияи1,13,443,29 (1,24-8,75)0,008 ортопедия Кардиохирургия2,17,53,59 (1,33-9,69)0,006 Сосудистая хирургия1,554,052,61 (1,18-5,96)0,015 Таким образом, данный индекс может быть использован для стратификации данных при проведении эпидемиологического наблюдения за оперативными вмешательствами данных профилей. Распределение пациентов на две группы (фактор «+», фактор «-») при наличии корректно наполненного эпидемиологического модуля в медицинской информационной системе происходит автоматически, что позволяет оперативно рассчитать относительный риск и доверительные интервалы по предполагаемому фактору риска. Своевременно выявленный фактор риска позволяет оперативно разработать меры управления этим риском. При использовании возможностей современных медицинских информационных технологий в практике специалиста по инфекционному контролю система эпидемиологического надзора за ИОХВ при оперативных вмешательствах травматолого-ортопедического, кардиохирургического и сосудистого профилей с I классом чистоты операционной раны может выглядеть следующим образом (Рисунок 2): Рисунок 2 – Система эпидемиологического надзора за ИОХВ при оперативных вмешательствах травматолого-ортопедического, кардиохирургического и сосудистого профилей с I классом чистоты операционной раны В заключении представлены результаты исследования, которые продемонстрировали, что общеизвестные факторы риска не всегда оказывают одинаковое влияние в различных направлениях хирургии, требуется проводить их мониторинг и регулярный анализ для выявления коррекции проводимых противоэпидемических мероприятий. Наличие значимо большой базы достоверных данных позволяет формировать суммарный фактор риска (сочетание различных факторов риска развития ИОХВ) и использовать его для прогнозирования риска возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. Предложена система эпидемиологического надзора за ИОХВ при оперативныхвмешательствахтравматолого-ортопедического, кардиохирургического и сосудистого профилей с I классом чистоты операционной раны с использованием современных медицинских информационных технологий, которые позволяют оперативно получать точные сведения по определенным критериям (факторам риска). ВЫВОДЫ 1.Выявлена частота ИОХВ при оперативных вмешательствах с I классом чистоты хирургической раны:при операциях травматолого- ортопедического профиля - 2,0 на 100 операций (95% ДИ 1,0-3,1), кардиохирургических - 4,4 на 100 операций (95% ДИ 2,6-6,7), при операциях на сосудах составила 7,3 на 100 операций (95% ДИ 3,7-12,7). 2.Установлено, что 66,7% ИОХВ при операциях на сердце, сосудах и травматолого-ортопедических операциях возникает после выписки пациента из стационара. 3.Поверхностные формы ИОХВ наиболее часто возникали при оперативных вмешательствах на сосудах (4,0 на 100 операций), глубокие – при кардиохирургических операциях (2,3 на 100 операций), ИОХВ органа/полости – при операциях на сосудах (2,7 на 100 операций). 4.Установлено, что частота возникновения ИОХВ при операциях с I классом хирургической раны может достоверно отличаться в зависимости от профиля хирургического направления. В связи с этим целесообразно проводить учет и анализ ИОХВ по отдельным хирургическим профилям. 5.Доказано, что наличие сахарного диабета является фактором риска для пациентов кардиохирургического профиля: RR=3,5; 95% ДИ 1,5- 8,1; р=0,005. 6.Доказано, что нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде явилось фактором риска развития ИОХВ для пациентов всех изучаемых профилей хирургии: RR=3,1; 95% ДИ 1,81-5,32; р<<0,001. 7.Установлено, что использование интегрального индекса NNIS является недостаточно информативным для прогнозирования риска ИОХВ для оперативных вмешательств I класса хирургической раны при травматолого-ортопедических операциях, операциях на сердце и сосудах, так как от 90 до 100% оперируемых попадают в одну группу риска по всем трем компонентам данного индекса. 8.Доказано, что риск развития ИОХВ достоверно увеличивается у пациентов при наличии двух и более из следующих факторов: возраст (старше 65 лет) – для операций кардиологического и сосудистого профилей, сахарный диабет – для операций кардиологического профиля, повторная операция – для операций сосудистого профиля, экстренность операции и дренирование операционной раны - для операций травматолого- ортопедического профиля, нахождение 7 и более человек в операционной, пребывание в реанимации – для операций всех профилей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В медицинской организации для проведения эпидемиологической диагностики рекомендуется использовать эпидемиологический модуль, интегрированный в медицинскую информационную систему, что позволит сформировать полноценные базы данных случаев ИОХВ и факторов риска возникновения ИОХВ и использовать полученные сведения для проведения стратифицированного анализа эпидемического процесса. Для этого необходимо определить перечень показателей, которые будут использованы для эпидемиологического расследования случая ИОХВ и для описания эпидемического процесса в стационаре. Набор критериев/параметров для проведения ретроспективного анализа является вариабельным и зависит от цели и задач проводимого анализа. 2. Для оперативного выявления случаев ИОХВ рекомендуется структурировать технологии сбора информации, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью, и проводить их мониторинг. 3. Встационараххирургическогопрофилярекомендуется организовывать наблюдение за исходами оперативных вмешательств у пациентов не только в период госпитализации, но и после выписки. 4. Для прогнозирования риска возникновения ИОХВ при оперативных вмешательствах с I классом чистоты операционной раны рекомендуется фокусироваться на оценке степени влияния каждого фактора риска и/или их совокупности. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ В настоящее время, несмотря на кажущуюся проработанность темы инфекций в области хирургического вмешательства, при более близком рассмотрении выясняется, что ориентироваться на имеющиеся в литературных источниках сведениях (частота ИОХВ, факторы риска) и тем более пытаться их сравнивать с собственными результатами исследований практически невозможно из-за первоначальной неоднородности изучаемых факторов риска, периода наблюдения за пациентами, возможностей авторов исследований. Настоящее исследование показало, что в условиях существующей узкоспециализированной хирургии требуется принципиально иной подход к анализу влияния уже доказанных факторов риска развития ИОХВ. Мониторирование факторов риска, их стратификация по отношению к пациенту, типу оперативного вмешательства, а также по влиянию факторов риска, специфичного для каждого конкретного структурного подразделения медицинской организации, позволяет установить ведущую группу факторов риска в стационаре или отделении и сфокусировать противоэпидемические мероприятия на именно на ней. Тотальный учет факторов риска также дает возможность прогнозирования риска развития ИОХВ. Однако, для проведения такого учета необходим инновационный способ сбора информации,чтоневозможнобезиспользованиясовременных информационных технологий в медицине