Совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи патронажным маломобильным пациентам

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его
цель и задачи, представлены сведения о научной новизне и практической
значимости, определены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен анализ опыта развития и становления
патронажной службы в Российской Федерации и зарубежных странах;
проводится сравнительный анализ различных форм патронажа; описываются
выявленные существующие проблемы, связанные с оказанием медицинской
помощи маломобильным гражданам и др.
Вторая глава посвящена методике и организации исследования,
описанию его базы.
Объектом исследования являлась организация первичной медико-
санитарной помощи на дому патронажным маломобильным пациентам;
предметом исследования – совершенствование организации первичной
медико-санитарной помощи на дому данному контингенту лиц.
Единицами наблюдения, в зависимости от решения поставленных задач,
являлись: научная публикация; нормативный правовой документ;
маломобильный пациент или его родственник, врач, средний медицинский
работник, участвующие в проекте «Патронаж на дому» (далее – Проект) и др.
Исследование проводилось по разработанной программе (табл. 1) и
включало в себя несколько последовательных этапов.
Исследование проводилось в городе Москве на базе государственных
медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную
помощь на дому патронажным маломобильным пациентам.
В конце 2017 года фактическое количество поликлиник, в которых
функционировал Проект «Патронаж на дому», составило 26. В данном Проекте
было занято 70 врачей и 160 средних медицинских работников, вовлечено
26200 пациентов. В 2020 году число поликлиник увеличилось до 61 (в 2,3 раза),
врачей – до 181 (в 2,6 раза), медсестер – до 354 (в 2,2 раза) и число пациентов –
Таблица 1
Программа проведения исследования
ЗадачиМетодыИсточники информации и объём
исследованияисследованияисследования
Изучить отечественный и Изучение иСтатьи, монографии,
зарубежный опытобобщение опыта, авторефераты, законодательные и
организации патронажааналитическийнормативные правовые
документы по теме исследования;
171 отечественных и 27
зарубежных научных публикаций
по теме исследования
ПроанализироватьАналитическийЗаконодательные и нормативные
правовое обеспечениеправовые акты Правительства
оказания первичнойРФ, МЗ РФ и Департамента
медико-санитарнойздравоохранения города Москвы
помощи патронажной
службой на дому
Провести анализАналитический,Электронные карты экспертной
организации первичнойстатистический,оценки – 60 шт.
медико-санитарноймонографического Документы Департамента
помощи патронажнымописания,здравоохранения г. Москвы,
маломобильным пациентам сравнительногоРеестр по г. Москве о пациентах,
в здравоохранениианализа,включенных в проект «Патронаж
г. Москвы и оценить ееSWOT-анализна дому» за 2017-2020 гг.
эффективностьРеестр по г. Москве о пациентах,
включенных в проект «Патронаж
на дому» в 2019 г. – 39913
пациентов
Изучить мнениеСоциологический Анкеты для проведения опроса
патронажных(опрос),пациентов- 396 шт., анкеты для
маломобильных пациентов аналитический,проведения опроса врачей -109
(или их родственников) и статистический,шт., анкеты для проведения
медицинских работников, сравнительногоопроса средних медицинских
оказывающих иманализаработников – 275 шт.
первичную медико-
санитарную помощь на
дому, об ее организации
Разработать и апробировать Социологический Карты экспертной оценки – 53
систему показателей для(интервью),шт.
оценки качествааналитический,Документы Департамента
организации истатистический,здравоохранения г. Москвы
эффективности первичной экспертных оценок
медико-санитарной
помощи на дому
патронажным
маломобильным пациентам
до 69332 человек (в 2,6 раза). Следует отметить, что во время эпидемии
COVID-19 ПМСП патронажным маломобильным пациентам оказывалась в
обычном режиме.
В третьей главе представлен анализ правового обеспечения оказания
первичной медико-санитарной помощи патронажной службой на дому.
В ходе проведенного анализа было выявлено, что в настоящее время на
законодательном уровне оказание первичной медико-санитарной помощи
маломобильным гражданам никак не урегулировано. Законом об охране
здоровья граждан лишь предусмотрено, что медицинская помощь может
оказываться, среди прочего, амбулаторно, в том числе на дому при вызове
медицинского работника (пп. 2 п. 3 ст. 32 Закона). Дублируется это положение
и в приказе Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении
Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи
взрослому населению», где сказано, что одной из форм первичной медико-
санитарной помощи является обслуживание населения на дому.
Развитие патронажных служб стало следствием реализации региональной
программы в столице. Так, в постановлении Правительства Москвы от
04.10.2011 № 461-ПП «Об утверждении Государственной программы города
Москвы”РазвитиездравоохранениягородаМосквы(Столичное
здравоохранение)”» отмечалось, что развитие системы патронажного ухода –
одно из мероприятий, направленных на формирование эффективной системы
организации медицинской помощи за счёт оптимизации структуры. Однако
изначально говорили преимущественно о патронаже для пожилых лиц в рамках
подпрограммы «Здоровье старшего поколения».
Затем внедрение патронажных служб стало рассматриваться в качестве
приоритетнойстационарозамещающейтехнологиимедицинского
обслуживания, внедряемой в деятельность медицинских организаций
государственной системы здравоохранения города Москвы. При этом уже
говорилось о проведении активных посещений хронических, паллиативных и
других групп пациентов, нуждающихся в помощи на дому.
О развитии патронажной службы для маломобильных граждан на
нормативном уровне впервые упоминается в рамках подпрограммы
«Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни.
Совершенствование первичной медико-санитарной помощи».
Деятельностьпатронажнойслужбыполучилаофициальное
регулирование с принятием Регламента реализации мероприятий по оказанию
плановой медицинской помощи на дому пациентам с ограничением
(отсутствием) способности к самостоятельному передвижению и/или
самообслуживанию, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или
дефектами, в медицинских организациях (далее – Регламент) в феврале 2018 г.
Принятие Регламента Департаментом здравоохранения г. Москвы полностью
соответствует требованиям федерального законодательства.
Следует отметить, что Регламент не содержит термина «маломобильные
граждане». Отсутствует он и в федеральном законодательстве.
Вместо этого ключевыми терминами Регламента являются «патронажная
служба» и «пациенты патронажной службы».
К пациентам патронажной службы предлагается относить лиц старше 18
лет с ограничением (отсутствием) способности к передвижению и/или
самообслуживанию, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или
дефектами, включённых в реестр патронажной службы. Лица, в отношении
которых вопрос о прикреплении к патронажной службе находится на стадии
рассмотрении, могут являться кандидатами в пациенты патронажной службы.
Мы считаем, что также правильным будет являться термин – «патронажные
маломобильные пациенты».
Специальный анализ проводился для оценки соответствия деятельности
патронажной службы принципам охраны здоровья, закреплённым в ст. 4 Закона
№ 323-ФЗ. Среди них, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны
здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;
доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в
оказании медицинской помощи; приоритет профилактики в сфере охраны
здоровья.
Выявлено,чтоорганизациясистематическогокомплексного
медицинского обслуживания на дому лицам с ограниченными возможностями
полностью соответствует установленным законодательством приоритетам.
Наряду с этим показано, что в действующем нормативно-правовом
регулировании отсутствует регламентация вопроса о материально-техническом
оснащении патронажной службы. Данный недочёт необходимо устранить
путём принятия соответствующего приложения к Регламенту.
В целях обеспечения права маломобильных граждан на выбор
медицинской организации и лечащего врача следует допустить получение
медицинской помощи на дому от патронажной службы любой медицинской
организации, которая находится в округе, где проживает пациент. Подобный
подход позволит соблюсти принцип доступности медицинской помощи и
исключит нерациональные затраты на дорогу медицинского персонала из
расположенных за пределами округа медицинских учреждений.
По нашему мнению, используемый на текущий момент критерий
транспортной доступности медицинской организации не может приниматься в
расчёт для оценки доступности медицинской помощи для маломобильных
граждан. С учётом специфики оказания ПМСП данной группе населения
критерии доступности медицинской помощи необходимо дополнить
возможностью получения медицинской помощи надлежащего качества в
необходимом объёме всеми группами населения, в том числе инвалидами и
лицами с ограниченными возможностями передвижения.
Направление, которое представляется перспективным – оценка качества
деятельности патронажной службы –дополнение показателей в приказе
Минздрава России от 04.05.2018 № 201н «Об утверждении показателей,
характеризующих общие критерии оценки качества условий оказания услуг
медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая
оценка». На текущий момент в нём предлагается оценивать только наличие
возможности оказания ПМСП инвалидам на дому (п. 3.2. Приказа). Однако, во-
первых, пациентами патронажной службы могут быть не только инвалиды. Во-
вторых, следует оценивать не только наличие возможности, но и её
реализацию.
Очевидно, что проблемы, послужившие импульсом для развития этого
вида помощи в г. Москве, свойственны не только для столичного
здравоохранения. В этой связи представляется целесообразным создание
правового обеспечения оказания ПМСП патронажным маломобильным
пациентам на территории всей Российской Федерации, а также в отдельных ее
субъектах с учетом их региональных особенностей.
В четвертой главе представлен анализ организации первичной медико-
санитарной помощи патронажным маломобильным пациентам в г. Москве.
В структуре поликлиники медицинская помощь патронажным
маломобильным пациентам оказывается на базе отделения по оказанию
медицинской помощи взрослому населению на дому. В рамках ее оказания
осуществляется: диспансерное наблюдение за этими пациентами; организация
лечебно-диагностических, реабилитационных мероприятий и консультаций
врачей-специалистов на дому; разработка индивидуальных программ
обследования, лечения и реабилитации; контроль медикаментозной терапии,
выпискарецептов;проведениесанитарно-просветительскойработы.
Внеплановый вызов врача на дом осуществляется в день его поступления от
пациента в call-центр. У врача и среднего медицинского работника с пациентом
налажена обратная телефонная связь.
С 2019 г. в соответствии с приказом Департамента здравоохранения
г. Москвы от 27.11.2019 г. № 1022 рекомендован 1 врач-терапевт (врач общей
практики) на 300-350 патронажных пациентов и 1 медицинская сестра
(фельдшер) на 150-175 патронажных пациентов. Затраты времени врача и
медицинской сестры на прием на дому составляют соответственно 35 и 25
минут.
В оснащение патронажной службы входит: автотранспорт, переносной
аппарат ЭКГ, перечень укладки врача (фельдшера/медицинской сестры) для
оказания ПМСП на дому, перечень укладки фельдшера/медицинской сестры
для осуществления забора биологического материала и проведения инвазивных
манипуляций на дому, аппараты для проведения экспресс-диагностики
(определение глюкозы, холестерина и др.).
Проведенный SWOT-анализ свидетельствует, что преимуществами (S)
внедренной новой формы организации, по мнению экспертов, являются:
оказание медицинской помощи специально выделенным и обученным
медицинским персоналом;соблюдение участкового принципа для
маломобильных пациентов; динамический контроль за состоянием пациента
одним врачом; пациент или его родственники имеют возможность постоянной
связи с лечащим врачом или медицинской сестрой, фельдшером (консультации
по телефону); возможность проведения диспансеризации, консультаций врачей-
специалистов; своевременного забора анализов; вакцинаций; различных
медицинских манипуляций (как курсовых, так и пожизненных) на дому;
наличие преемственности в медицинском наблюдении за пациентом между
врачом и средним медицинским работником, врачами других специальностей;
взаимодействие с паллиативной службой в вопросах по адекватному
обезболиванию при наличии хронического болевого синдрома; взаимодействие
с социальной службой в вопросах ухода и оказания помощи и др.
2. Наличие медицинской (снижение числа обострений, улучшение
состояния здоровья, «выход» из числа патронажных пациентов), социальной
(высокая удовлетворённость оказанием медицинской помощи в рамках
Проекта) и экономической (в т.ч. числе за счет снижения госпитализаций
патронажных пациентов и числа вызовов СиНМП патронажными пациентами)
эффективности.
К слабым сторонам (W) данной формы организации ПМСП относятся:
– недостаточное ее нормативное правовое обеспечение;
– недостаточное ресурсное (финансы, кадры, материально-техническая
база) обеспечение;
– недостаточное информационное обеспечение (в частности, отсутствие
системы критериев и показателей для оценки качества организации первичной
медико-санитарной помощи патронажным маломобильным пациентам;
– недостаточное качество организации деятельности данной новации
(большая протяженность участков, большой объем оформляемой документации,
не отработана схема получения лекарств из аптечного пункта по адресу
проживания пациента и др.);
-недостаточнаяподготовкасубъектовсистемы(существует
необходимость в дополнительных курсах (тренингах) и повышении знаний
медицинских работников по вопросам геронтологии и оказания медицинской
помощипатронажныммаломобильнымпациентам;недостаточное
информирование населения о таком виде медицинской помощи на дому).
Среди возможностей (О) были выделены:
– совершенствование материально-технической базы, в частности,
обеспечение: выделенным автотранспортом для обслуживания на территории
новой Москвы (до 10-15 км); выделенным автотранспортом для перевозки
лечащих больных на исследования; портативными аппаратами УЗИ, рентгена и
др.
– совершенствование организации оказания медицинской помощи в т.ч.:
развитие реабилитационной помощи в патронажной службе; внедрение
телемедицинских технологий в работу патронажной службы; сокращение числа
пациентов, закрепленных за одним врачом; увеличение числа врачей, в т.ч.
врачей-специалистов, и средних медицинских работников; обеспечение
непрерывного обучения медицинских работников, участвующих в Проекте и
др.
В качестве угроз (Т) для дальнейшего развития данного вида ПМСП
патронажным маломобильным пациентам необходимо рассматривать:
недостаточное ресурсное обеспечение, ведущее, в частности, к неполному
охвату нуждающихся в нем пациентов, а также отсутствие адекватной кадровой
политики (недостаток кадров; текучесть кадров; синдром выгорания у
медицинских работников; низкий процент привлечения молодых специалистов
и др.).
Полученная в ходе такого анализа информация учитывается при
разработке мероприятий по совершенствованию новой формы организации
ПМСП.
Важным инструментом для повышения эффективности управления
патронажной службой является Реестр патронажной группы пациентов. В нем
консолидируется информация о пациентах, которые по состоянию здоровья не
имеют возможности посещать поликлинику, на основе получаемой
информации осуществляется планирование и контроль посещений
патронажных пациентов на дому, обеспечения их лекарственными средствами
и др.
Нами был разработан такой Реестр, предложена его структура,
осуществлено его программное обеспечение и апробация.
К основным техническим характеристикам Реестра относятся следующие:
реестр ведется на ПО Libre Office, выгрузка из программы происходит в файлы
формата xlsx; реестр ведется отдельно для каждого участка патронажных
пациентов; каждая строка в Реестре соответствует одному пациенту. При
изменении данных по пациенту корректировка происходит в той же строке,
новая строка для того же пациента не создается.
В Реестре расположены 3 основные вкладки: инструкция по заполнению
Реестра; реестр пациентов (основной интерфейс); выбывшие пациенты.
Выделены следующие информационные блоки, такие как: информация о
пациенте; данные о заболеваниях и лечении; план наблюдения врачом. В
дальнейшем планируется перевод ведения Реестра в ЕМИАС.
Анализ состава пациентов, включенных в проект «Патронаж на дому»
приводился с использованием специально разработанного программного
обеспечения, позволяющего получать подобную информацию из Реестра
патронажных маломобильных пациентов по г. Москве в целом, в разрезе
округов и отдельных медицинских организаций.
В частности, представленные ниже результаты были получены в 2019 г.,
когда в Проект «Патронаж на дому» были включены 39913 пациентов –
жителей столичного региона. Из них подавляющее большинство составили
женщины (73,6%) и 26,4% – мужчины. Наиболее многочисленными независимо
от пола являлись старшие возрастные группы 86-90 лет (более 25,0%
пациентов), 81-85 лет (15,8% пациентов) и 76-80 лет (15,6%), что
представляется весьма закономерным.
Распределение пациентов по группам инвалидности показало, что 53,5%
из них являлись инвалидами II группы, 20,9% – не имели группы инвалидности,
18,6% – имели I группу инвалидности и 7,0% – III группу инвалидности.
Результаты исследования также свидетельствуют, что наиболее
многочисленную группу патронажных маломобильных пациентов составляли
лица, передвигающиеся в пределах квартиры (74,4%), лежачие пациенты –
16,9%, передвигающиеся на коляске – 8,7%. Наряду с этим, была получена
информация о наиболее часто встречающихся диагнозах в каждой возрастной
группе патронажных маломобильных пациентов; причинах их обращений за
медицинской помощью; о частоте посещений этих пациентов врачами и
средними медицинскими работниками в зависимости от диагноза и группы
мобильности; о числе госпитализаций, вызовов скорой и неотложной
медицинской помощи и др. В целом использование Реестра данного
контингента лиц способствует получению информации, необходимой для
эффективного управления.
Пятая глава посвящена основным направлениям совершенствования
управления новой формой организации первичной медико-санитарной помощи
патронажным маломобильным пациентам.
Для оценки эффективности любой новации необходимо изучать
общественное мнение и социальную удовлетворенность ею населения.
Результаты опроса патронажных маломобильных пациентов (или их
родственников) свидетельствуют о явных недостатках в организации оказания
им ПМСП до начала ее реформирования и были учтены при разработке и в
процессе апробации новой формы ее организации. Так, например, респонденты,
которые были не удовлетворены медицинским обслуживанием до включения в
проект «Патронаж на дому», среди основных причин указали следующие:
отсутствие одного врача, к которому прикреплен пациент (99,8 на 100
опрошенных) и редкие визиты врача-терапевта (81,8), низкая доступность
консультаций врачей-специалистов и, в целом, невнимательное отношение
врачей к пациентам (по 54,5).
В ходе анкетирования выяснено, что среди опрошенных 28,6%
приходилось искать возможность самостоятельного визита в поликлинику, и
это доставляло им определенные трудности, среди которых наиболее
значимыми являлись: «как добраться до поликлиники» (89,0%) и «как
записаться на прием к врачу» (17,0%). До включения в Проект 27,9%
респондентов вызывали скорую неотложную помощь несколько раз в месяц,
2,1% – указали, что делали это чаще 1 раза в неделю. Среди опрошенных 34,0%
отметили, что лечились в стационаре 1 раз в год, 19,2% – 1 раз в 3-6 месяцев и
4,3% чаще 1 раза в квартал. Основными причинами госпитализаций являлись:
51,6% – потребность в исследованиях и обследовании и 37,5% – регулярное
ухудшение состояния здоровья.
Среди положительных сторон данного Проекта пациенты указали такие
как: плановые посещения врачом и медицинской сестрой на дому (71,4 на 100
опрошенных); регулярная связь с врачом и медицинской сестрой по телефону
(63,0); регулярность наблюдений и обследований (51,5); внимательное,
доброжелательное отношение сотрудников патронажной службы (40,9);-
наличие постоянного врача (39,4); взятие анализов на дому (26,3); высокий
профессионализм сотрудников патронажной службы (24,2); доступность
медицинской помощи (24,2); своевременное оказание медицинской помощи
(12,6).
Среди респондентов – врачей 17,3% в качестве факторов отличия работы
в патронажной службе от участковой указали на такие как: большой объем
работы (20,0%), 13,2% сошлись во мнении, что отличие заключается в уровне
заработной платы; более сложные пациенты (пожилой возраст, тяжесть
заболевания и др. (13,5%); необходимо заполнять больше документации,
высокое эмоциональное выгорание (по 6,7%) и др. Для большинства врачей
(76,9%) перед началом работы в патронажной службе проводилось
дополнительное обучение, 21,2% – указали, что никакого специального
обучения они не проходили. Большинство респондентов (96,1%)
взаимодействуют в ходе работы с социальными службами и проводят
консультации и обучение родственников пациентов (98,1%).
Среди недостатков в организации патронажной службы респондентами-
врачами были выделены: недостаточное количество медицинского персонала,
большая нагрузка (число пациентов в зоне обслуживания), большой объем
документации, отсутствие автотранспорта и др. Следует отметить, что эти же
недостатки были отмечены экспертами в ходе SWOT-анализа, что находит свое
отражение при принятии управленческих решений, направленных на
совершенствование организации ПМСП патронажным маломобильным
пациентам.
Среди предложений по организации работы патронажной службы
респондентами были выделены следующие: коррекция штатных нормативов
(38,1 на 100 опрошенных, высказавших замечания); внедрение электронного
документооборота (19,0); коррекция нормативов времени, затрачиваемого на
одного больного (19,0) и др.
Результаты исследования учитываются при разработке управленческих
решений и внесении соответствующих корректив в ходе реализации Проекта
«Патронаж на дому».
Одним из недостатков, выявленных в ходе анализа функционирования
новой организационной формы, явилось отсутствие разработанной системы
показателей для оценки ее деятельности, в том числе с учетом специфики
организации данного Проекта.
В этой связи, на основании существующей нормативной правовой базы,
форм статистической отчетности, мнения экспертов о необходимости
использования каждого конкретного показателя и наработанного опыта в ходе
реализации Проекта, была разработана система показателей для оценки
качества организации данной новации.
К показателям, характеризующим структуру оказания ПМСП на дому
патронажным маломобильным пациентам, были отнесены: «обеспеченность
врачами-терапевтами и средними медицинскими работниками, оказывающими
ПМСП патронажным маломобильным пациентам»; «общая численность
патронажных маломобильных пациентов, нуждающихся в ПМСП в разрезе
пола, возраста, групп мобильности»; «удельный вес патронажных
маломобильныхпациентов,получающихльготныепрепараты»;
«обеспеченность автотранспортом медицинских работников, оказывающих
ПМСП патронажным маломобильным пациентам»; «количество плановых и
внеплановых визитов врачей к патронажным маломобильным пациентам»;
«количество вызовов бригад скорой и неотложной медицинской помощи»;
«среднее число госпитализаций патронажных маломобильных пациентов в год»
и др.
Среди показателей, характеризующих процесс оказания ПМСП
патронажным маломобильным пациентам, были выделены: «удельный вес
патронажных маломобильных пациентов, имеющих группу инвалидности»;
«удельный вес патронажных маломобильных пациентов, получающих
специализированное лечение (наркотические средства, сильнодействующие
препараты, гормоны и т.п.)»; «удельный вес патронажных маломобильных
пациентов, которым оказывают помощь социальные службы», в т.ч. по группам
учета и наблюдения и др.
В перечень показателей, характеризующих результат оказания данного
вида медицинской помощи, в частности, были включены следующие:
«удельный вес патронажных маломобильных пациентов (их родственников),
медицинских работников, удовлетворенных организацией ПМСП на дому»;
«частота обоснованных жалоб по вопросам качества организации ПМСП на
дому патронажным маломобильным пациентам»; «удельный вес патронажных
маломобильных пациентов с утяжелением группы инвалидности, за год» и др.
Возведение таких исследований в разряд мониторинговых будет
способствоватьсовершенствованию«информационногообеспечения
управления»внедряемойформойоказанияПМСПпатронажным
маломобильным пациентам.
Следует отметить, что данный перечень показателей не является строго
обязательным и при определенных условиях может быть расширен или
сокращен в зависимости от целей и задач информационного обеспечения
соответствующего уровня управления.
Неотъемлемым элементом управления любой инновацией является
оценка ее эффективности.
Так, например, выявлено, что количество вызовов врачей на дом в период
с 2016-2019 гг. сократилось на 41,0%.
На 98,0% снизилось количество внеплановых посещений, полностью
отсутствуют ложные вызовы врачей-терапевтов (ранее было более 100
подобных вызовов в месяц). В то же время количество плановых визитов
выросло на 72,0%, в основном плановые посещения совершаются для
коррекции лечения (+45,0% к 2016 г.) и в целях выписки лекарственных
средств (+26% к 2016 г.).
В период 2017-2019 гг. количество вызовов бригад неотложной
медицинской помощи сократилось на 18,0% (с 4,7 в 2017 г. до 3,8 в 2019 г.
вызова на 100 пациентов); количество вызовов бригад скорой и неотложной
медицинской помощи сократилось на 6,0% (с 11,8% до 11,1% вызова на 100
пациентов).
В ходе изучения мнения пациентов или их родственников выявлено, что
почти все респонденты (98,4 на 100 опрошенных) удовлетворены работой и не
сталкивались с грубым отношением медицинского персонала патронажной
службы (94,3).
Относительно врачей-терапевтов, врачей-специалистов и средних
медицинских работников почти все пациенты отметили вежливость,
дружелюбие при общении с пациентом (соответственно по 94,3 и 91,1 на 100
опрошенных), а также внимательное отношение к его вопросам и
беспокойствам (соответственно по 92,2 и 88,0), 91,7 на 100 опрошенных
понятны рекомендации врачей и 83,3 – рекомендации средних медицинских
работников.
Большинство (86,0%) респондентов удовлетворены результатами
медицинского обслуживания.
Также в настоящее время увеличился удельный вес довольных льготным
лекарственным обеспечением вырос с 26,8% в 2017 г. до 42,5% в 2019 г. Среди
опрошенных пациентов 86,0% указали на то, что стали реже вызывать скорую и
неотложную помощь; 78,1% респондентов стали реже госпитализироваться в
стационар.
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что
разработанная и внедренная Департаментом здравоохранения г. Москвы новая
форма организации первичной медико-санитарной помощи патронажным
маломобильным пациентам является примером пациентоориентированного
подхода, который позволяет облегчить этому контингенту лиц получение на
дому всей необходимой медицинской помощи, что позволяет получить
соответствующий медицинский, а также социальный и экономический эффект.
В заключении обобщаются основные результаты исследования,
подводятся его итоги, которые свидетельствуют о решении поставленных
задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественных и зарубежных научных публикаций
свидетельствует о большом накопленном опыте организации патронажа. При
этом выявлено, что во многих развитых странах достаточно большое внимание
уделяется преимущественно социальному патронажу, в то время как
медицинскому обеспечению граждан, нуждающихся в патронаже, в частности,
категории лиц с ограниченной мобильностью – недостаточное внимание.
2. Анализ нормативной правовой базы, регламентирующей организацию
и оказание первичной медико-санитарной помощи маломобильным пациентам,
свидетельствует о целесообразности внесения в нее ряда поправок, касающихся
используемойтерминологии,атакжеобеспеченияпатронажным
маломобильным пациентам возможности выбора медицинской организации и
лечащего врача для оказания адресной медицинской помощи и др.
3. Анализ организации первичной медико-санитарной помощи
патронажным маломобильным пациентам в рамках внедряемого Проекта
«Патронаж на дому» свидетельствует о целом ряде ее преимуществ: четкая
пациентоориентированностьданнойсистемы;наличиекритериев
формирования контингента; оказание медицинской помощи данному
контингенту лиц специально выделенным и обученным медицинским
персоналом, что обеспечивает единый подход к их лечению; увеличение
кратности посещений пациентов; наличие преемственности в медицинском
наблюдении за пациентом между врачом и средним медицинским работником,
врачами других специальностей, социальными службами, что позволяет
сократить количество обострений; сокращение числа госпитализаций, вызовов
скорой и неотложной медицинской помощи и др., что, несомненно, дает
экономический эффект. Наряду с этим, выявлен целый ряд нерешенных задач в
организации такого вида медицинской помощи, в первую очередь, связанных с
нарушением таких принципов управления инновационной деятельностью, как:
ресурсное, кадровое и информационное обеспечение, обучение субъектов
системы.
4. Внедренная форма организации ПМСП патронажным маломобильным
пациентам позволяет улучшить качество медицинской помощи при работе с
этими пациентами, и получить ресурсосберегающий эффект, что способствует
целенаправленномуэкономическомурегулированиюздравоохранения
столичного региона. В частности, выявлено, что количество вызовов врачей
службы вызова на дом в период 2017-2019 гг. сократилось на 51% (с 27,9 до
13,6 вызова на 100 пациентов); в т.ч. на 98% снизилось количество
внеплановых посещений, полностью отсутствуют ложные вызовы врачей-
терапевтов; количество вызовов бригад неотложной медицинской помощи
сократилось на 18% (с 4,7 до 3,8 вызова на 100 пациентов); количество вызовов
бригад СиНМП сократилось на 6% (с 11,8 до 11,1 вызова на 100 пациентов).
5. Социальный эффект функционирования новой формы организации
ПМСП патронажным маломобильным пациентам выражается в их высокой
удовлетворенности работой и отношением медицинского персонала
патронажной службы (98,4% респондентов), результатами оказанной
медицинской помощи (94,3%), льготным лекарственным обеспечением (43,0%
в 2019 г. по сравнению с 27,0% в 2017 г.), уменьшении числа вызовов скорой и
неотложной медицинской помощи и числа госпитализаций (86,0% и 78,1%
соответственно), улучшении качества жизни пациентов (73,7%) и др.
6. Разработанная и апробированная система показателей для оценки
качества организации первичной медико-санитарной помощи патронажным
маломобильным пациентам, построенная с учетом структурного, процессного и
результативного подходов, способствует использованию Реестра этого
контингента лиц для получения информации в целях эффективного управления
на различных иерархических уровнях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для совершенствования организации первичной медико-санитарной
помощи патронажным маломобильным пациентам рекомендуется:
1. Внести соответствующие изменения в действующую нормативную
правовую базу:
– представляется целесообразным внесение изменений в пп. 17 п. 1 ст. 16
Закона об охране здоровья граждан, изложив его в следующей редакции:
«установление порядка организации оказания первичной медико-санитарной
помощи в экстренной и неотложной формах, в том числе на дому при вызове
медицинского работника, а также в плановой форме на дому патронажными
службами гражданам, которые выбрали медицинскую организацию для
получения первичной медико-санитарной помощи в рамках программы
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи не по территориально-участковому принципу»;
– дополнить п. 2.1.2. Регламента положением следующего содержания:
«оказание первичной медико-санитарной помощи на дому может
осуществляться патронажной службой на территории административно-
территориального округа, где расположена медицинская организация. При
выборе патронажным маломобильным пациентом медицинской организации он
ставится в известность о территории обслуживания при оказании медицинской
помощи патронажной службой на дому, о чём в заявлении на прикрепление к
медицинской организации делается соответствующая отметка»;
– предлагается введение в оборот следующих терминов:
а) патронажные маломобильные пациенты – пациенты старше 18 лет с
ограничениемилиотсутствиемспособностиксамостоятельному
передвижению и/или самообслуживанию, нуждающиеся в получении
первичной медико-санитарной помощи на дому;
б) кандидаты в пациенты патронажной службы – лица старше 18 лет с
ограничением(отсутствием)способностикпередвижению и/или
самообслуживанию, обусловленным заболеваниями, последствиями травм или
дефектами;
в) пациенты патронажной службы – лица, включённые в Реестр
патронажной службы.
С учётом сделанных рекомендаций требуют корректировки положения
Регламента.
2. В целях наиболее полной оценки качества организации и оказания
медицинской помощи на дому патронажным маломобильным пациентам
представляется целесообразным скорректировать показатели, утверждённые в
приказе Минздрава России от 04.05.2018 № 201н.
3. Органам управления здравоохранением и руководителям медицинских
организаций в процессе управления Проектом «Патронаж на дому» для оценки
качества его организации и эффективности функционирования рекомендуется
использовать предложенную систему показателей и данные Реестра
патронажных маломобильных пациентов.
4. Органам управления здравоохранением субъектов РФ при внедрении
данной формы организации ПМСП целесообразно соблюдать основные
принципы управления инновационной деятельностью. При этом особое
внимание следует обратить на планирование надлежащего ресурсного
обеспечения, в т.ч. проведение адекватной кадровой политики, включающей
непрерывное обучение медицинских работников; обеспечение должной
информированности участников проекта «Патронаж на дому» о его
функционировании и развитии.
5. В целях получения информации для совершенствования управления
новой организационной формой целесообразно внедрение системы
мониторинга общественного мнения среди медицинских работников и
патронажных маломобильных пациентов (или их родственников) об их
удовлетворенности качеством организации данного вида первичной медико-
санитарной помощи.
6. Опыт организации и функционирования новой формы организации
ПМСП на дому патронажным маломобильным пациентам рекомендуется
внедрять в других субъектах РФ при наличии соответствующего правового
обеспечения ее создания с учетом их региональных особенностей.