Современные особенности диагностики и лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью

Материалы и методы исследования
Дизайн исследования: Когортное исследование, включающее в себя
сравнительный анализ результатов лечения пациентов с острой спаечной
тонкокишечной непроходимостью (ОСТН), проходивших лечение на базе
хирургических отделений ГБУЗ “Елизаветинская больница” Санкт-Петербурга в
период с 2016 по 2019 гг. Из 338 исследуемых 240 (71,0%) пациентов подверглись
оперативному лечению, а в 98 (29,0 %) случаях удалось добиться
консервативногоразрешенияэпизоданарушениякишечногопассажа.
Формирование групп производилось по следующим принципам:
Основная (I) группа включала в себя 198 пациентов со спаечной
тонкокишечной непроходимостью, которые находились на лечении с 2018 по
2019гг.Вотношениипациентовданнойгруппыприменялся
усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм с использованием
оригинальной балльно-оценочной шкалы и внедрением эндоскопических
технологий, мультиспиральной компьютерной томографии;
В группу (II) сравнения было включено 140 пациентов с острой спаечной
тонкокишечной непроходимостью, находившихся на лечении с 2016 по 2017 гг.
Пациенты этой группы были обследованы в соответствии с общепринятыми
протоколами, а лечение проводилось исключительно традиционными методами.
В исследуемой выборке преобладали в основном (219 (64,7%)) женщины.
Возраст пациентов варьировал от 18 до 96 лет, при этом следует отметить, что
больше половины (56,5% (191)) выборки составляли лица пожилого и
старческого возраста. Средний возраст пациентов составлял 59,9±18,7 лет.
Из общего количества исследуемых пациентов, с учётом преобладания лиц
пожилого и старческого возраста, встречались как пациенты без каких-либо
сопутствующих заболеваний (15 (4,4%)), так и с полиморбидным фоном. При
этом число пациентов с болезнями системы кровообращения составило – 44,9%
(152), нервной системы 8,9% (30), органов дыхания 10,1% (34), эндокринной
системы 6,5% (22), болезнями органов пищеварения 9,5% (32), мочеполовой
системы 7,7% (26). Онкологические заболевания в анамнезе были отмечены у
8,0%(27)пациентов.Дляранжированияпациентовиопределения
сопоставимости исследуемых групп учитывались такие критерии как: сроки от
начала заболевания до госпитализации, временной диапазон которых разнился от
2 до 72 часов и более, с наибольшим количеством госпитализированных
пациентов в сроки 24-48 часа от начала заболевания; сопоставимость по тяжести
состояния при поступлении; по количеству и характеру ранее перенесенных
оперативных вмешательств в анамнезе. Следует отметить, что по всем
вышеперечисленным показателям группы были сопоставимы (р>0.05).
Основным этиологическим звеном развития ОСТН на сегодняшний день
является формирование патологических сращений в ответ на травматическое
повреждение мезотелия брюшины, в связи с чем в анамнезе у исследуемых
пациентов имеют место оперативные вмешательства, по характеру и количеству
которых косвенно можно судить о распространенности спаечного процесса
брюшной полости с вовлечением петель тонкой кишки. При анализе полученных
данных среднее количество оперативных вмешательств в анамнезе в
исследуемых группах составило 1,90±1,07 в основной и 1,99±1,18 в группе
сравнения соответственно. Следует отметить, что оперативные вмешательства
выполнялись во всех отделах живота с использованием как традиционных, так и
лапароскопических методов, общее количество операций в основной группе
составило 186 (93,9%) и 131 (93,5%) в группе сравнения. У ряда пациентов
отсутствовали анамнестические сведения об оперативных вмешательствах, а
спаечный генез непроходимости был обусловлен травмами и воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости и малого таза – в 12 (6,1%) случаях
основной группы и в 9 (6,4%) наблюдениях в группе сравнения. С целью
стандартизации лечебно-диагностического подхода проводилась оценка всех
применяемых методов диагностики с определением информативности каждого
из них, а также оценка по ряду клинических и лабораторных показателей.
Стратификацияпациентовосуществляласьсучётомобщепринятых
классификаций и диагностических шкал. Для первичной оценки тяжести
состояния пациентов вне отделения интенсивной терапии использовалась
общепринятая шкала оценки органной дисфункции SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment), а именно ее экспресс-вариант quick SOFA. При разработке
оригинальной балльно-оценочной шкалы, пациенты оценивались в соответствии
с интегрированной в нее составляющей шкалой APACHE II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) – шкала оценки острых физиологических расстройств
и хронических нарушений состояния. Пациентам, подвергшимся оперативному
лечению, проводилась оценка анестезиологического риска в соответствии с
шкалой АSA (American Society of Anesthesiologists), а структурированная
градация послеоперационных осложнений проводилась в соответствии с
классификацией P.A. Clavien и D. Dindo (2009).
Наиболеераспространенныйметоддиагностики–обзорное
рентгенологическое исследование живота было выполнено во всех 338 (100%)
случаях, однако его информативность составила 83,4%, с отсутствием каких-
либо рентгенологических признаков кишечной непроходимости в 42 (21,2%)
случаях основной группы и 14 (10,0%) группы сравнения. Ультразвуковое
исследование(УЗИ)органовбрюшнойполостиимеетбольшую
диагностическую ценность, так как позволяет провести дифференциальную
диагностику с другими заболеваниями и, помимо определения основных
характерных признаков, позволяет выявить наличие выпота в брюшной полости,
а также определить область передней брюшной стенки свободную от кишечных
петель и сращений при выборе лапароскопического доступа. УЗИ проведено в
294 (86,9%) случаях, однако информативность его составила 72,7% (214). В
основной группе исследование выполнено всем 198 (100%) пациентам, с
отсутствием характерных симптомов в 55 (27,8%) случаях, а в группе сравнения
проведено 96 (68,6%) пациентам, с отсутствием УЗИ-признаков у 25 (26,0%)
пациентов. Рентгенконтрастное исследование пассажа выполнено в 84 (42,4%)
случаях основной группы и 110 (78,6%) группы сравнения (р<0.01) Статистически значимая разница применения данного метода обусловлена рутинным его использованием в группе сравнения и систематизированном применении в основной группе, где помимо прочего использовались водорастворимые контрастные препараты. Эндоскопическое исследование, в том числе с выполнением эндоскопического назогастроинтестинального дренирования (ЭНИД), использовано лишь в основной группе и при этом, являясь основным звеном патогенетического лечения, входило в состав усовершенствованноголечебно-диагностическогоалгоритма.Частота применения данного исследования с выполнением ЭНИД составила 41,4% (82 случая). Диагностическая ценность данного метода невелика, но оказание положительного лечебного эффекта путём декомпрессии проксимальных отделов тонкой кишки, обеспечение эвакуации токсического кишечного содержимого и положительного влияния на эффективность консервативной терапии неоспорима. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), как компонент усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма, применялась у 42 (21,2%) пациентов основной группы, с диагностической ценностью и информативностью 90,5% (38). Диагностическая лапароскопия, как завершающий этап диагностики и возможного миниинвазивного оперативного лечения, применялась лишь в основной группе в 59 (46,8%) наблюдениях, с успешным лапароскопическим адгезиолизисом у 28 (22,2%) пациентов и конверсией доступа в 31 (24,6%) случае. Балльно-оценочная шкала и ее роль в выборе лечебной тактики при острой спаечной тонкокишечной непроходимости При установке диагноза ОСТН актуальным и дискутабельным остается вопрос выбора метода лечения. Несмотря на то, что многочисленные исследования свидетельствуют об эффективности консервативного лечения у 70- 90% пациентов с ОСТН, спорными остаются критерии эффективности терапии, с риском поздней диагностики ишемических изменений кишечной стенки. С целью улучшения результатов лечения пациентов с ОСТН нами разработана оригинальная балльно-оценочная шкала, позволяющая выделять группы больных, склонных к консервативному разрешению эпизода нарушения кишечного пассажа,итемсамымсокращающаядолюнеотложныхоперативных вмешательств. Всем пациентам с ОСТН на протяжении динамического наблюдения для определения эффективности проводимых мероприятий проводят оценку ряда клинических, лабораторных и инструментальных показателей для обоснования дальнейшей тактики в пользу продолжения неоперативного лечения или выполнения хирургического вмешательства в срочном порядке. Для построения балльно-оценочной шкалы, ориентированной на выявление больных, перспективныхвпланенеоперативногоразрешенияОСТН,были проанализированы результаты лечения 125 пациентов (группа сравнения), находившихся в хирургических отделениях ГБУЗ «Елизаветинская больница» Санкт-Петербурга в период 2016-2017 гг. Для оценки эффективности разработанная шкала использована в основной группе в 170 случаях, с применениемпредложенногоусовершенствованноголечебного- диагностического алгоритма. В исследование были включены пациенты с острой спаечной кишечной непроходимостью с отсутствием признаков странгуляции или перитонита, т.е. пациенты, лечение которых начиналось с консервативных мероприятий с дальнейшим определением тактики на основе результатов динамическогомониторинга.Существенныхразличийповозрастным показателям и половой принадлежности между исследуемыми группами не выявлено, преобладали женщины пожилого и старческого возраста: 62 (36,5%) пациента в основной группе и 51 (40,8%) в группе сравнения соответственно. Большее процентное соотношение составляли пациенты с отягощенным коморбидным фоном. В частности, до 51,7% основной и 40,0% пациентов группы сравнения имели нарушения системы кровообращения различной степени компенсации; аналогичные данные получены при различных респираторных нарушениях - 9,4% и 10,4%, для онкологических заболеваний - 7,1% и 8,8% соответственно. Важное значение имели сроки от начала заболевания до госпитализации, которые варьировали в диапазоне от 2 до 89 часов, составив в среднем 27,2±22,6 и 27,4±23,5 часов для основной и группы сравнения соответственно.Косвеннымориентировочнымкритериемвыраженности спаечногопроцессасчиталоськоличествоперенесенныхоперативных вмешательств, варьирующее от 0 до 8, при средних значениях 1,9±1,1 в основной и 2,0±1,3 операций в группе сравнения соответственно. Для построения оригинальной балльно-оценочной шкалы произведен анализ корреляционной связимеждурядом параметров и вероятностью проведениясрочного оперативного вмешательства пациентов с ОСТН. То есть, проведена оценка ценности каждого клинического, лабораторного и инструментального признака с целью прогнозирования успеха консервативной терапии. Сведения о наличии и силевыявленнойкорреляционнойсвязи,стратифицированысогласно классификации Chaddock. При построении оригинальной балльно-оценочной шкалыотобраныкритерии,обладающиеслабой,умеренной,сильной корреляционной связью с вероятностью проведения оперативных вмешательств. Для каждого из этих критериев были присвоены цифровые значения в соответствии с выраженностью этой связи. При наличии сильной корреляционной связи максимальное значение рассматриваемого фактора могло составлять 4 балла, в то время как признакам, характеризовавшимся слабой и средней степенями связи, присваивались показатели не более 2 и 3 соответственно. Согласно разработанной шкале, вероятность безуспешного консервативного разрешения ОСТН выражается в цифровом эквиваленте, принимающим значения от 3 до 25. Для описываемой группы больных средние значения шкалы составили 13,2±4,1 баллов, варьируя от 4 до 22 (таблица 1). Сравнение полученных результатов с вероятностью проведения срочных оперативных вмешательств продемонстрировало следующую закономерность: если значение шкалы составляло менее 10 баллов (20 пациентов), необходимость в хирургическом вмешательстве возникла всего у 2-х пациентов (10%). Напротив, при превышении показателя в 14 баллов, консервативная терапия оказалась успешна лишь у 3-х пациентов из 56 (5,4%). Среди 49 пациентов с промежуточными значениями шкалы (от 10 до 14), срочным хирургическим вмешательствам подверглись 44 пациента (89,7%). В соответствии с полученными результатами, стратификация вероятности успеха консервативных мероприятий была осуществлена следующим образом: значение шкалы более 14 баллов соответствовало низкой вероятности успеха консервативной терапии, от 10 до 14 - средней, менее 10 - высокой. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм, как основополагающий фактор улучшения результатов лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью Выбор лечебной тактики у пациентов с ОСТН до сих пор остаётся самой дискутабельной и до конца нерешенной проблемой. Определение обоснованных критериев, свидетельствующих о необходимости выбора той либо иной лечебной тактики, а также оценка эффективности консервативной терапии является предметом постоянной дискуссии. Детальный анализ принятых протоколов по лечению пациентов с ОСТН побудил нас усовершенствовать лечебно-диагностический алгоритм, обосновав при этом необходимость последовательногоиспользованиянаиболееинформативныхметодов диагностики, с внедрением ЭНИД и МСКТ живота, с разработкой и применениеморигинальнойбалльно-оценочнойшкалы,чтопозволяет стратифицировать пациентов склонных к консервативному разрешению или нуждающихся в оперативном лечении (рисунок 1). Лечебно-диагностические мероприятия включали в себя: предварительную оценку состояния пациента по результатампервичногообследования;эндоскопическуюустановку назогастроинтестинального зонда в начальный отдел тощей кишки (по показаниям); проведение инфузионной терапии, с коррекцией волемических и электролитных нарушений; введение водорастворимого контрастного препарата (при отсутствии противопоказаний); проведение МСКТ живота (по показаниям); рентгенологическая оценка пассажа через 6-24 часа после проведения МСКТ. Оценка эффективности консервативной терапии проводилась в течении 12 часов в совокупности клинической картины, данных контрольных лабораторных и инструментальных методов исследования. Далее проводился дополнительно подсчёт по оригинальной балльно-оценочной шкале со стратификацией результатов в пользу продолжения консервативной тактики ведения или хирургическоголечения.Врамкахреализацииприменения усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма разработанная оригинальная балльно-оценочная шкала была применена у 170 пациентов основной группы. Данная стратегия была направлена на максимальное консервативное разрешение явлений ОСТН при отсутствии негативного влияния на ближайшие результаты лечения. Рисунок 1. Усовершенствованный лечебно-диагностический алгоритм Всем пациентам основной группы в течении 12 часов от момента поступления проводился стандартный комплекс консервативных мероприятий с коррекцией волемических расстройств, стимуляцией кишечной перистальтики с декомпрессиейверхнихотделовжелудочно-кишечноготракта.Далее осуществлялась оценка значений балльно-оценочной шкалы с определением дальнейшей тактики лечения. Так при значениях, не превышающих 14 баллов, консервативная терапия продолжалась с повторной оценкой клинических показателей через 6-12 часов. Констатация факта низкой вероятности успеха дальнейшей терапии (значение шкалы 15 баллов и более) служила показанием к проведению срочного оперативного вмешательства, так как дальнейшее консервативное лечение считалось нецелесообразным. Средние значения баллов у больных основной группы, согласно суммарным значениям шкалы, составили 13,8±3,4 балла. Согласно полученным данным из 20 больных с невысокими значениями шкалы (не более 9) в срочном порядке не был оперирован ни один пациент. Из 72 пациентов, у которых вероятность успеха консервативной терапии оценивалась, как низкая (значение разработанной шкалы 15 и более баллов), неотложному хирургическому вмешательству подверглись 68 больных (97,1%). Среди 78 больных с промежуточными значениями шкалы, консервативная терапия была безуспешна у 38,4% (30) пациентов (рисунок 2). Количество больных 678910111213141516171819202122 Значение балльной шкалы, баллы Общее количество больныхОперированных в срочном порядке Рисунок 2. Распределение больных основной группы согласно значениям разработанной балльно-оценочной шкалы Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма и оригинальной балльно-оценочной шкалы позволило из 170 пациентов основной группы добиться консервативного разрешения в 72 (42,3%) наблюдениях, оптимизироватьхирургическуютактикусвыборомпрогностически благоприятных сроков и методов лечения в 98 (57,6%) случаях. Результаты лечения пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью Из общего количества 338 пациентов в 43 (12,7%) случаях, с учетом клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, были установлены показания к экстренному оперативному вмешательству. Количество таких случаев в основной группе составило 28 (14,1%) наблюдений и 15 (10,7%) в группе сравнения соответственно. В остальных случаях первичные мероприятия были направлены на попытку консервативного разрешения эпизода нарушения кишечного пассажа. Консервативная терапия оказалось эффективной в 72 (36,4%) случаях основной группы и в 26 (18,6%) наблюдениях группы сравнения, а соотношение прооперированных пациентов составило 63,6% (126) случаев основной группы и 81,4% (114) группы сравнения (р<0.01). Лапароскопический доступ использован в 59 (46,8%) случаях основной группы с осуществлением успешного адгезиолизиса у 28 (22,2%) пациентов, конверсия доступа выполнена в 31 (24,6%) случае. Срединная лапаротомия выполнена в 67 (53,2%) случаях основной группы, и во всех 114 (100%) наблюдениях группы сравнения (р<0.001). Объём оперативных вмешательств определялсяиндивидуальнодлякаждогопациентавсоответствиис интраоперационной картиной, уровнем морфологических изменений, степенью распространенности спаечного процесса, количеством и характером выпота в брюшной полости. При отсутствии ишемических изменений кишечной стенки выполнялся адгезиолизис с или без назогастральной интубацией тонкой кишки (НГИТК). В случае наличия ишемических изменений объём оперативного вмешательства заключался в резекции скомпрометированной петли кишки с формированием анастомоза. В 10 (7,9%) случаях основной группы резекция участка производилась ввиду необратимых ишемических изменений стенки кишки, а в 3 (2,4%) случаях при сомнительных признаках жизнеспособности и грубых изменениях кишечной стенки, в группе же сравнения помимо некроза (19 (16,7%)) в 2-х (1,7%) случаях показанием к резекции послужили обширные десерозированные участки тонкой кишки в сочетании с перфорацией. Также необходимо отметить, что в 21 (8,75%) наблюдении в сочетании с ОСТН имелись вентральные грыжи с развитием спаечного процесса и непроходимости в грыжевом мешке. На завершающем этапе оперативного вмешательства осуществлялась НГИТК. Показаниями к ней являлись: паретически измененная кишечная стенка с вялой перистальтикой, распространенный спаечный процесс брюшной полости, требующий выполнения тотального адгезиолизиса, с последующей интубацией тонкой кишки и создания каркасного эффекта для профилактики рецидива ОСТН. Следует отметить, что НГИТК статистически значимо (р<0.01) чаще выполнялась в группе сравнения (72 (63,1%)) чем в основной группе (56 (44,4%)), что в первую очередь связано с реализацией усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма и его составляющей - ЭНИД на дооперационном этапе. При сравнительном анализе непосредственных результатов лечения пациентов учитывались осложнения самой ОСТН, а также осложнения хирургического лечения. Структура осложнений ОСТН в виду длительной механической обструкции с присоединением ишемического компонента и бактериальной контаминации, включала некроз тонкой кишки с встречаемостью 7,9% (10) случаев в основной группе и 14,9% (17) в группе сравнения, перфорацию тонкой кишки в 1 (0,8%) случае основной и в 5 (4,4%) наблюдениях группы сравнения, десерозирование кишечных петель со статистически значимой разницей 14,3% (18) в основной группе и 27,2% (31) в группе сравнения (р<0.05). Градация послеоперационных осложнений, а именно осложнений хирургического лечения, проводилась в соответствии с классификацией P.A. Clavien и D. Dindo (2009), согласно которой отмечается статистически значимая разница в количестве осложнений в исследуемых группах: 22,2% (28) в основной и 46,5% (53) в группе сравнения (р<0.05), с преобладанием осложнений III, IV и V степени (таблица 2). Из общего количества прооперированных больных, как в экстренном, так и в срочном порядке, 13 (5,4%) пациентов подверглись релапаротомии - в 4 (3,2%) случаях основной группы и в 9 (7,9%) наблюдениях группы сравнения. Летальные исходы в исследуемых группах отмечены в 22 (6,5%) случаях, при этом с статистически значимой разницей - 14,9% (17) в группе сравнения и 3,9% (5) в основной группе (р<0.01). Таблица 2. Классификация осложнений хирургического лечения по Clavien-Dindo (2009) Группа I (основная)II (сравнения) Степеньn=126n=114 Абс.%Абс.% I118,71210,5 II53,932,6 III IIIa32,465,3 IIIb43,265,3 IV IV a0065,3 * IV b0032,6 V53,91714,9 ** Всего2822,25346,5 *** * р <0.05; ** р <0.01; *** р <0.001. Такимобразом,применениеусовершенствованноголечебно- диагностическогоалгоритмапозволилорациональноиспользовать диагностическиеметодыспоследовательнымприменениемнаиболее информативных из них, и, как следствие, оптимизировать диагностический алгоритм, влияя на непосредственные результаты лечения. Повсеместно доступная в использовании и не требующая дополнительных затрат оригинальная балльно-оценочная шкала позволяет выделять диагностические критерии, а также осуществлять оценку эффективности проводимой консервативной терапии, что в свою очередь дает возможность достоверно увеличить долю консервативно разрешившихся пациентов с 18,6% (26) до 36,4% (72) (р<0.01), оптимизировать хирургическоелечениепутёмиспользованияэндовидеохирургических технологий (по показаниям), снизить частоту послеоперационных осложнений с 46,5% (53) до 22,2% (28) (р<0.001), уровень летальности с 14,9% (17) до 3,9% (5) (р<0.01), что позволяет говорить об эффективности усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма и рекомендовать его использование в клинической практике. ВЫВОДЫ 1. В структуре пациентов, поступающих в хирургические отделения многопрофильногостационара,остраяспаечнаятонкокишечная непроходимость наиболее часто (93,7%) встречается у лиц с перенесенными раннее оперативными вмешательствами или диагностированной спаечной болезнью брюшной полости, преимущественно (64,7%) у женщин, а также у лиц пожилого и старческого возраста (56,5%). 2. Наряду с рентгенологическим (83,4%) и ультразвуковым исследованием (72,7%), мультиспиральная компьютерная томография является наиболее информативным (90,5%) методом диагностики острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Показанием к выполнению мультиспиральной компьютерной томографии у пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью являются диагностически неясные или прогностически сомнительные случаи. 3.Оптимизация хирургической тактики при лечении пациентов с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью осуществлена путем разработки и внедрения в клиническую практику оригинальной балльно-оценочной шкалы, которая базируется на выявленной корреляционной связи между рядом предиктивных показателей и вероятностью проведения срочного оперативного вмешательства. 4. Применение усовершенствованного лечебно-диагностического алгоритма позволило провести стратификацию пациентов с снижением количества необоснованных оперативных вмешательств, увеличить долю консервативно разрешившихся пациентов с 18,6% до 36,4% (р<0.05), оптимизировать хирургическое лечение с использованием эндовидеохирургических методов, снизив частоту послеоперационных осложнений с 46,5% до 22,2% (р<0.05), а уровень летальности с 14,9% до 3,9% (р<0.05). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1.Припоступлениипациентовсостройспаечнойтонкокишечной непроходимостью в многопрофильный стационар первичная диагностика должна быть выполнена в максимально короткие сроки с учетом данных анамнеза, а также последовательным использованием инструментальных методов диагностики. 2.Всемпациентам,всовокупностиклиническихлабораторныхи инструментальных данных при подтверждении признаков странгуляции и/или перитонита показано экстренное оперативное вмешательство, в остальных случаяхпоказанаконсервативнаятерапиясдинамическойоценкой предиктивных показателей. В диагностически неясных или прогностически сомнительных случаях показано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии. 3. При отсутствии показаний к экстренному оперативному вмешательству, целесообразно начинать лечение с консервативных мероприятий с обязательным использованием эндоскопического назогастроинтестинального дренирования тонкой кишки. Сроки консервативной терапии определяются индивидуально для каждого пациента с временным диапазоном 12-24 часа, с постоянным мониторингом ряда клинических и лабораторно-инструментальных показателей. При этом консервативная терапия должна включать в себя все аспекты предоперационной подготовки. 4. При превышении пороговых значений оригинальной балльно-оценочной шкалы в 15 баллов вероятность успеха консервативной терапии следует оценивать как низкую, что является показанием к оперативному вмешательству. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Актуальность вопросов диагностики и лечения пациентов с ОСТН не утратило своей значимости и по сегодняшний день. Несмотря на стремительный рост хирургических технологий, использования профилактических мер, направленных на снижение частоты рецидивирования ОСТН, добиться значимых успехов не удалось. Наиболее актуальной перспективой разработки темы можно считать внедрение технологий с высокой визуализационной способностью, позволяющих диагностировать ОСТН на ранних стадиях без значимых клинических проявлений, продолжить динамическое наблюдение пациентов с приступами нарушения кишечного пассажа в анамнезе с проведениемплановыхоперативныхвмешательствсиспользованием эндовидеохирургического адгезиолизиса в комплексе с профилактическими мероприятиями.