Способ повышения эффективности пластики глубокого кольца и задней стенки пахового канала

Клиническая характеристика пациентов и методы исследования
В работе проведен анализ результатов лечения ПГ у 1214 пациентов, ко-
торые были оперированы в трех отделениях хирургии ГБУ РД РКБ СМП за
период с 2013 по 2018 годы.
Все пациенты были распределены на три группы. Первую контрольную
группу составили 401 (33,0 %) пациента, их оперировали с использованием
мышечно-апоневротической пластики. Вторая контрольная группа – 675
(55,6%) пациента, которые были оперированы по методу Лихтенштейна. Ос-
новная группа представлена 138 (11,4%) пациентами, оперированными по
предлагаемому способу.
Распределение пациентов по возрасту и полу (табл. 1).
Распределение пациентов по возрасту и полу. Таблица 1.
ВозрастЖенщиныМужчиныВсего
Молодой (18-44)141,1%20516,9%21918,0%
Средний (45-59)484,0%38431,6%43235,6%
Пожилой (60-74)544,4%36830,4%42234,8%
Старческий (75-90)181,5%12310,1%14111,6%
Всего13411,0%108089,0%1214100%
За отчетный период среди 27473 пациентов с хирургической патологией
ПГ составила 4,4%. Среди 18752 оперированных – 6,8%.
ПГ справа была у 726 (59,8%) пациентов, слева – у 488 (40,2%). Косые ПГ
имелись у 883 (72,7%), прямые – у 331 (27,3%) пациентов.
Осложненные формы имелись у 481 (39,6%) пациента. С ущемлением
ПГ обратились 364 (30,0%) пациента. Ущемленная косая грыжа имелась у
285 (78,3%) из них, а прямая ПГ – у 79 (21,7%) пациентов.
С момента ущемления ПГ 216 (59,3%) пациентов за медицинской помо-
щью обратились до истечения 6 часов, 110 (30,2%) в срок от 6 до 24 часов и
38 (10,4%) в срок более суток.
Рецидивные грыжи имелись у 117 (9,6%) пациентов. Среди 331 пациента
прямой ПГ рецидивная форма была у 63 (19,0%), а среди 883 пациентов с
косой ПГ рецидивная форма наблюдалась у 54 (6,1%).
Число рецидивных грыж после аллопластики составило 25 (2,1%) случа-
ев, с использованием местных тканей – 92 (7,5%) случая. Из них у 38 пациен-
тов была применена пластика задней ПК, у 54 – передней стенки.
У 67 (57,3%) рецидив ПГ наступил в течение 1 года, до 5 лет – у 36
(30,8%) и более 5 лет – у 14 (11,9%) пациентов.
По длительности заболевания: до одного года – 608 (50,1%), до 5 лет –
420 (34,6%), более 5 лет – 186 (15,3%) пациента.
В 2013 году из всех 187 госпитализированных пациентов с ПГ в срок до
1 года с момента заболевания обратились за плановой хирургической помо-
щью 68 (36,4%). В 2018 г. из 218 пациентов в течение первого года заболева-
ния обратились уже 137 (62,8%).
Пластика мужчинам/женщинам по Жирару-Спасокукоцкому и Кимба-
ровскому выполнена 20/43 (5,1%), по Бассини и Постемскому – 70/24 (7,5%),
по Мартынову – 0/31 (2,5%). С 2015 года эти операции в клинике не выпол-
няются. По способам Шоулдайса, Нестеренко-Салова и Марси ГП выполне-
на 226/0 (18,1%), По методу Лихтенштейна – 675/19 (55,7%), а по предлагае-
мому нами способу – 121/17 (11,1%) пациентам.
Статическая обработка результатов исследования проводилась с ис-
пользованием прикладных программ «Биостат» (StatSoft, США), Microsoft
Excel 2013. Сравниваемые группы оценивались с помощью теста Шапиро-
Уилка. Качественные и количественные данные анализированы при помощи
метода xu-квадрат двухстороннего точного критерия Фишера. Уровень зна-
чимости р<0,05 считался достоверным. Статическую значимость различий, исследуемых выборочных данных при нормальном распределении с учетом равенства/неравенства дисперсий групп, оценивали по критерии Стьюдента. Определение кожного разреза и восстановление поперечной фасции Всем пациентам в исследуемой группе кожный разрез проводился по- сле определения места расположения ППК. Для этого при пальцевом иссле- довании ППК отмечали проекцию его верхнего угла на коже (рис.1). Полу- ченные данные показывают, что только в 47,1% случаев высота пахового промежутка меньше 2,5 см. Им можно выполнить стандартный разрез кожи – параллельно и на 2 см выше паховой связки. В остальных 52,9% случаев разрез кожи проводим соответственно расположению ППК. Это позволяет после обнажения апоневроза НКМЖ обнаружить ППК всегда в центре ниж- него угла раны. Рис.1. Отметка на коже проекции ППК до операции. Определение диаметра грыжевых ворот после вскрытия грыжевого меш- ка позволяло определить и размеры повреждения ПФ, т.к. эти данные равно- значны. При косой ПГ нами получены следующие данные: диаметр шейки гры- жевого мешка от 0,5 до 1,4 см наблюдался у 65 (67,7%) пациентов, от 1,5 до 2,0 см – у 24 (25,0%), от 2,0 до 2,5 см – у 7 (7,3%). Разрушение ПФ у них не выходило за пределы 2,5 см. На область повреждения накладывали П- образный шов с использованием нити, наложенной на культю грыжевого мешка. При прямых ПГ размеры разрушения ПФ у 36 (85,7%) пациентов были от 2,5 до 3,5 см, у 6 (14,3%) - менее 2,5 см. Дефект ПФ, после погружения грыжевого мешка, ушивали с использованием П-образных швов. Преимуще- ство П-образного шва заключается в том, что захватываются несколько воло- кон ПФ перпендикулярно им. В этом случае лигатура при затягивании шва прочно фиксируется за волокна ПФ. Выполнение мышечной пластики Реконструкция ГПК выполняется соответственно диаметру семенного ка- натика с небольшим запасом, т.е. проводится восстановление задней стенки до грыжевого состояния. Приводящие условия и предрасполагающие факторы остаются и могут способствовать рецидиву заболевания. Следовательно, ни один из вариантов пластики задней стенки, в том числе и с применением П-образного шва, не может противостоять проходу грыжи через ГПК без мышечной поддержки. Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не при- чину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью блокиро- вать ГПК и заднюю стенку ПК. Края внутренней косой и поперечной мышц свободны от апоневротиче- ского покрытия. Это позволяет мышцам при сокращении полностью блоки- ровать ГПК и заднюю стенку, что является прочным препятствием для фор- мирования грыжи. Формирование косой ПГ связано с тем, что топография не позволяет мышцам при сокращении полностью блокировать ГПК. Об индивидуальности топографии мышц брюшной стенки свидетель- ствует наличие у определенного количества людей диастаза прямых мышц живота, когда анатомия мышц сохранена, но их топография не позволяет им при сокращении полностью и плотно сомкнуться. Предлагаемый нами способ позволяет внутренней косой и поперечной мышцам выполнить в полном объеме запирательную функцию для задней стенки и ГПК (рис.2). Для этого необходимо отойти от метода сшивания этих мышц с паховой связкой с затягиванием лигатуры до упора, результатом которого является их компрессия и плотная стыковка сшиваемых и не срас- тающихся между собой тканей. Рис. 2. Способ выполнения мышечной пластики. 1, 2) апоневроз НКМЖ; 3) шов на мышцы; 4) шов на апоневроз; 5) мышцы у паховой связки (соприкасающиеся и не соприкасающиеся с паховой связкой); 6) мышцы у ГПК и задней стенки. Затягивание лигатуры до упора на мышечной ткани приводит к их атро- фии, рубцеванию и жировому перерождению (И.Ю. Савчук, 1959). Мышцы, захваченные в шов на 1,0-1,5 см от краев, и глубокий отдел па- ховой связки являются мобильными и располагаются на расстоянии менее 2,0 см. Это позволяет затягивать лигатуру для их сближения без компрессии и повреждения мышц, что гарантирует блокировку ГПК и задней стенки ПК. При выполнении ГП по предлагаемому способу мышцы и паховая связка располагаются в большинстве случаев в положении близкого соприкоснове- ния. В случаях, если их сближение связано с возможностью повреждения мы- шечной ткани, то мышцы и паховая связка должны располагаться с зазором между ними, который обычно составляет 2-3 мм. ГПК располагается от паховой связки на расстоянии 4-5 мм, что позволяет мышцам и в этом случае закрывать его полностью. При восстановлении апоневроза НКМЖ в виде дубликатуры с медиаль- ным его листком подтягиваются и находящиеся под ними мышцы, которые обеспечивают дополнительную подпорку, поддержку мышцам и способ- ствуют их сближению с паховой связкой (рис. 2-6). Таким образом, запирательная функция мышц в обоих случаях для ГПК является одинаково надежной. Важным условием для профилактики рецидива является сохранение биомеханики пришиваемых мышц. Механизм функционирования мышечной ткани при предлагаемом спо- собе, где мышцы, взятые в лигатуру, и мышцы, контактирующие с ними, рабо- тают синхронно, сокращаются и расслабляются одновременно, представлен на рисунке 3. Рис. 3. Схема функционирования мышц по предлагаемому способу. а) внутренняя косая и поперечная мышцы фиксированы у паховой связки; б) мышцы в состоянии сокращения; в) мышцы в состоянии расслабления. Мышечная ткань является нежной и легкоранимой, и к ней надо относиться так же деликатно, как к элементам семенного канатика, которым недопустима компрессия лигатурой. Предлагаемый способ предусматривает, чтобы паховая связка и мышцы находились на расстоянии «дружеского рукопожатия» и мирного сосуще- ствования (рис.4 - интраоперационное фото). В этом случае мышечная ткань не повреждается, сохраняются ее кровообращение и иннервация. 22 Рис. 4. Фиксация мышц к паховойРис. 5. Семенной канатик в связке.мышечном желобке. 1) паховая связка;1) апоневроз; 2) боковые 2) мышцы.мышцы; 3) семенной канатик. После восстановления ПФ накладываем швы на мышцы латерально и медиально от семенного канатика, формируя ГПК соответственно диаметру семенного канатика (рис. 5 - интраоперационное фото). При этом семенной канатик попадает между двумя швами и прикрывается по окружности внутренней косой и поперечной мышцами. Образуется функционирующая в такт с напряжением мышц брюшной стенки мышечно-апоневротическая манжета, что благоприятно влияет на элементы семенного канатика, в от- личие от эндопротеза. Предлагаемая пластика ГПК соответственно диаметру семенного ка- натика поперечной фасцией и мышцами уже является прочным заслоном для повторного выхода косой ПГ. При повышении внутрибрюшного давления мышцы закрывают ГПК и заднюю стенку и препятствуют формированию косой ПГ. При ГП с распо- ложением семенного канатика над ПФ заднюю стенку и ГПК мышечная ткань закрывает полностью и плотно. В случаях расположения над мышца- ми или над апоневрозом мышечная ткань плотно и прочно охватывает се- менной канатик по периметру. Реконструкция ППК не исключает риск сдавления семенного канатика между лигатурой и лонной костью, что может иметь серьезные послед- ствия. Полное закрытие ППК с расположением семенного канатика над апоневрозом позволяет исключить возможность его ущемления, а так же возможность формирования или рецидива прямой ПГ. И.Ю. Савчук так же установил, что мышцы, зажатые в апоневротиче- ском желобке (методы Спасокукоцкого, Кимбаровского, Постемского), подвергаются гораздо большей травматизации, что не исключает проре- зывание захваченных вместе с апоневрозом мышц. В последующем это может привести к расслаблению лигатуры. Схема функционирования мышц при методе Бассини (рис. 6). aбвгд )))) Рис. 6. Схема работы мышц при методе по Бассини.) а) мышцы, захваченные в шов; б) мышцы плотно фиксированы к паховой связке; в, г) сокращение и расслабление мышц, не захваченных в шов; д) отрыв мышц. Здесь нарушена синхронность в работе, когда одни мышцы, приши- тые к паховой связке, находятся в сжатом и рубцовом состоянии и не мо- гут функционировать, а контактируемые с ними находятся в работе – со- кращаются и расслабляются, а в последующем они отрываются. Представленные данные демонстрируют нецелесообразность приме- нения традиционных методов пластики при ПГ. Восстановление апоневроза наружной косой мышцы живота Первые три отдела апоневроз НКМЖ закрывает прочно. Слабым зве- ном для него является 4-й медиальный отдел, где он раскрывается, форми- руя поверхностное кольцо. Расстояние между медиальной ножкой ППК и паховой связкой у места ее прикрепления к лонному бугорку варьирует в широком диапазоне от 1,5 до 4,0 см. Среди них в 12,4% случаев высота ПП была более 3 см. При такой высоте шов между этими фиксированными и маломобильными тканями требует для их стыковки натяжения. В этих слу- чаях реконструкция или полное закрытие поверхностного кольца не может быть прочным и застрахованным от рецидива. По литературным источни- кам и нашим архивным данным, количество рецидивов в среднем соответ- ствуют этим показателям (8-12%). Бассини в 1884 г. выполнил впервые заднюю пластику грыжевых во- рот. Через пять лет он сообщил о частоте рецидивов грыж, составивших около 10% (I.L.Lichtenstein et al.,1989). До восстановления апоневроза НКМЖ выполняем надрез медиально- го листка напротив семенного канатика длиной 6-7 мм (рис. 7). Рис. 7. Надрез (3) медиаль- ного листка (1) апоневроза НКМЖ. После выполнения надреза первый шов накладываем под визуальным контролем между медиальной ножкой ППК, которая сместилась к лонной кости на ширину разреза, и паховой связкой у места прикрепления к лон- ному бугорку без захвата надкостницы. Затем накладываем швы на остальном участке медиального листка с паховой связкой в латеральную сторону. Края надреза пришиваем к сред- ней части паховой связки соответственно диаметру семенного канатика (рис. 8 - 3). Следующим этапом выполняем надрез латерального листка апонев- роза НКМЖ по методу П.К. Воскресенского и С.Л. Горелика (рис. 8). Рис. 8. Надрез (5) ла- терального листка (2). 3) края надреза меди- ального листка (1) пришиты к паховой связке; 4) семенной канатик. Края надреза латерального листка пришиваем к медиальному соот- ветственно диаметру семенного канатика. Затем, образуя дубликатуру, накладываем швы на остальном участке латерального листка. Если семенной канатик располагается под или над мышцами, то вы- полняем надрез только медиального листка напротив 3-го отдела. Расположение листков апоневроза после сшивания их с надрезом и формирование 3-го слоя вокруг семенного канатика (рис.9). Рис. 9. Семенной канатик (3) в проре- зях листков апоневроза (1,2). Последовательность осуществления послабляющего надреза меди- ального листка апоневроза НКМЖ представлена на рисунках 10 (интрао- перационное фото) и 11. Рис. 10. Надрез медиального листка.Рис.11 Перемещения медиального листка (1,2) после надреза. Для стыковки медиальной ножки ППК с медиальным отделом паховой связки при высоте между ними 3,5 см потребовалась сила в 600 грамм. После выполнения надреза – 200 грамм. При высоте ПП 2,4 см, до и после надреза – соответственно 200 и 80 грамм, при высоте 2 см – 150 и 70 грамм. Полу- ченные данные подтверждают эффективность выполнения послабляющего надреза медиального листка апоневроза НКМЖ для достижения прочности реконструкции или полного закрытия ППК. Эти данные относятся только к одному шву, наложенному в проекции высоты ПП. Данные о расположении всех остальных тканей ПТ относитель- но друг от друга необходимо квалифицировать как расстояние между ними, но не как высоту ПП. Паховый треугольник согласно анатомо-топографическим отделам Для научно-практического применения нами предложено разделение ПТ, площадь которого полностью подвергается ауто- или аллопластике, на отделы согласно анатомо-топографическим особенностям, выполняемой в каждом из них пластике и соответствию формам грыж. На рисунке 12 представлена площадь ПТ с ее разделением на 4 отдела. Первый – латеральный отдел. Второй - представлен ГПК. Третий – соответ- ствует паховому каналу. Четвертый – медиальный отдел, представлен пахо- вым промежутком и ППК. Первые 3 отдела относятся к косой, а 4 - прямой ПГ. Рис. 12. От- делы пахово- го треуголь- ника. а) ал- лопластика; б) аутопла- стика. Наиболее значимой является пластика 2-го при косой и 4-го отдела при прямой ПГ, но обязательным условием является укрепление задней стенки 3-го отдела и восстановление 1-го отдела, т.е. при обеих формах гры- жи пластике подвергаются все 4 отдела ПТ. Во втором отделе расстояние от паховой связки до глубокого кольца в среднем составляет 4 мм, диаметр глубокого кольца равен 10 мм. Расстояние до глубокого кольца вместе с его диаметром составляет 14 мм. По данным научных источников во 2-ом отделе, при нормальной топографии, мышцы располагаются, в среднем, на расстоянии 9 мм от паховой связки. Следовательно, при сокращении мышцам необходимо блокировать вторую половину глубокого кольца и расстояние до паховой связки, которое равняется 9 мм. Такая топография позволяет внутренней косой и поперечной мышцам полностью блокировать ГПК и заднюю стенку ПК и гарантировать профи- лактику косой паховой грыжи. Формирование косой грыжи происходит, когда при нагрузке на брюш- ную стенку, из-за особенностей топографии, мышцы не способны закрывать глубокое кольцо в большей или меньшей степени. Разница в этих вариантах представлена в пределах 2-3 мм. При первом варианте грыжа формируется в ранние, при втором – поздние сроки. В этих случаях величина внутрибрюш- ного давления может внести свои коррекции в сроки образования косой ПГ. Важными параметрами анатомии и топографии 4-го отдела являются высота и форма пахового промежутка. Высоту определяет расстояние между медиальной ножкой поверхностного кольца и местом прикрепления паховой связки к лонному бугорку. Наиболее точное определение высоты пахового промежутка – это расстояние между точкой медиальной ножки, захватывае- мой в шов и сшиваемой с ней точкой медиальной части паховой связки. Форму пахового промежутка определяет его высота. В исследуемой группе высота ПП у 57 (47,1%) пациентов была от 1,5 до 2,4 см, а его форма была щелевидной; у 49 (40,5%) – от 2,5 до 3 см, при такой высоте форма была овальной; у 15 (12,4%) пациентов высота была более 3 см, а форма определялась как треугольная. Такой широкий диапазон расположения паховой связки от медиальной ножки ППК связан с местом расположения лонного бугорка относительно лонного симфиза. По нашим данным расположение лонного бугорка от сим- физа колеблется от 1,5 до 4,0 см. У 106 (87,6%) пациентов расстояние между ними было меньше 3 см. Прямая паховая грыжа формируется в 4-ом отделе. По периметру 4-й отдел представлен – медиальным отделом паховой связки, лонным бугорком, латеральным отделом апоневроза прямой мышцы и нижним краем боковых мышц ПК. На рисунке 11 представлен паховый промежуток полностью и часть пахового канала. Рис. 13. Паховый промежуток. 1) апоневроз НКМЖ; 2 – паховая связка; 3) поперечная мышца; 4) внутренняя косая мышца; 5) медиальная ямка и брюшина; 6) семенной канатик; 7) поперечная фасция; 8) шов между паховой связкой и нижним краем внутренней косой и поперечной мышц. Формирование прямой паховой грыжи связано с особенностями строения медиального отдела. Внутренняя косая и поперечная мышцы занимают пер- вые три отдела ПТ. Медиальный отдел они, в лучшем случае, могут только частично укрепить. Апоневроз здесь формирует ППК и медиальная ямка остается укрепленной только ПФ, которая при нормальной структурной ор- ганизации может препятствовать формированию прямой ПГ, хотя некоторые авторы считают ее слабым по прочности. Для формирования прямой ПГ необходимо наличие нарушения метабо- лизма коллагена, что значительно нарушает структурную прочность попе- речной фасции (В.В. Володкин, 2006; В.И. Белоконев, и др., 2016). Несмотря на то, что условия для пластики прямой ПГ являются менее благоприятными, мы разработали способ трехслойной раздельной пластики 4-го отдела. После погружения грыжевого мешка в брюшную полость накла- дываем П-образные швы в пределах повреждения ПФ. Затем необходимо первым швом захватить нижний край боковых мышц ПК и паховую связку по возможности ближе к ее медиальной части, как показано на рисунке 13 (8). Это позволяет еще не фиксированные к паховой связке мышцы подтя- нуть на поверхность восстановленной ПФ. Завершаем пластику полным закрытием ППК и расположением семен- ного канатика над апоневрозом НКМЖ. Предложенный и применяемый нами дифференцированный подход к лечению косой и прямой ПГ с раздельной пластикой ПФ, внутренней косой с поперечной мышцей и апоневроза НКМЖ и, располагая их по отдельности, позволил значительно снизить количество рецидивов, послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Сравнительная оценка результатов послеоперационного периода Была проведена сравнительная оценка между пациентами после ГП тра- диционными методами, по Лихтенштейну и собственным способом (табл. 2) Послеоперационные осложнения. Таблица 2. ВидыТрадиционныеМетодПредлагаемый осложненияметодыЛихтенштейнаспособ (n = 401)(n = 675)(n= 138) Серома164,0%*669,8%*32,1% Гематома184,6%*365,3%*32,1% Невралгия256,2%*588,6%*10,7% Отек мошонки164,0%*192,8%*10,7% Инфильтрат276,8%*436,4%*21,4% Нагноение143,5%*182,6%*21,4% Рецидив927,5%*252,1%*10,7% * – По xu-квадрат межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) показателя статистически значимо различается (Р > 0,05)
Качество жизни пациентов после ГС разными способами изучено через
12 месяца после операции по опроснику SF 36 (табл. 3).
Показатели качества жизни пациентов. Таблица 3
Способы грыжесечения
Компоненты здоровьяТрадицион-Лихтен-Разработанный
ныештейна(n = 42)
(n = 32)(n = 35)
Физические
Физическое функционирование (PF)75±2,188±2,194±1,6
Ролевое функционирование (RP)78±1,682±1,486±1,6
Болевые ощущения в ране (P)89±1,987±1,97 ±1,4
Общее состояние здоровья (GH)74+1,176+1,386+1,2
Психические
Жизненная активность (VT)84+2,194+2,198+1,2
Социальное функционирование (SF)76+1,389+1,493+1,9
Ролевое функционирование(RE)78+1,287+1,997+1,6
Психологическое здоровье (MH)86+1,391±1,998+1,7
Межгрупповое сравнение (по сравнению с предлагаемым способом) по-
казателя статистически значимо различается (Р < 0,05). Показатели непосредственных и отдаленных результатов, а также физического и психического здоровья подтверждают эффективность предла- гаемой пластики и достижение поставленной цели. ВЫВОДЫ 1. Пластика задней стенки временно устраняет грыжевой дефект, а не причину его появления. Причина заключается в неспособности внутренней косой и поперечной мышц при нагрузке на брюшную стенку полностью бло- кировать ГПК и заднюю стенку ПК. 2. Грыжесечение без учета анатомо-топографических особенностей и функциональных значений тканей ПТ определяет высокую частоту рециди- вов и осложнений. Выполнение пластики ПФ, мышц и апоневроза по отдель- ности с внесением несложных, но эффективных коррекций в каждую из них, позволило значительно улучшить результаты лечения ПГ. 3. Паховому треугольнику соответствуют 4 отдела, которые отличаются по особенностям пластики, анатомо-топографическому строению и соответ- ствию формам грыж/ Первые три отдела относятся к косой, 4 – прямой ПГ. 4. Для профилактики осложнений и рецидива ПГ нужно акцентировать внимание на степень компрессии мышц лигатурой, обеспечения блокировки мышцами ГПК и на высоту пахового промежутка. Кроме того, прочность 1-3 отделов апоневроз НКМЖ обеспечивает во всех случаях. В 4-м отделе апоневроз раскрывается для формирования ППК, а обеспечить его надежную пластику может только в 87,6% случаев, когда высота пахового промежутка менее 3 см и шов в его проекции способен обеспечить прочную стыковку сшиваемых тканей. 5. Края внутренней косой и поперечной мышц свободны от апоневроти- ческого покрытия. Это позволяет им при нагрузке на брюшную стенку бло- кировать ГПК и заднюю стенку. В этом случае косой ПГ не будет. 6. Мышцы, захваченные в шов на 1,0-1,5 см от краев, и глубокий отдел паховой связки являются мобильными и располагаются в пределах менее 2,0 см. Это позволяет затягивать лигатуру для их сближения без компрессии и повреждения мышц, что гарантирует блокировку ГПК и задней стенки ПК. 7. Предлагаемая нами пластика позволила снизить количество осложне- ний до 2,1%, рецидивов – до 0,7% и значительно улучшить качество жизни пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При пальцевом исследовании ППК необходимо отметить на коже ме- сторасположение его верхнего угла, которое варьирует от паховой связки в широком диапазоне. Проведение разреза соответственно отметке на коже позволяет определить ППК в центре нижнего угла раны. Применение стандартного кожного разреза – параллельно и на 2 см вы- ше паховой связки - определяет ППК в центре нижнего угла раны только в 47,1% случаев. 2. При пластике ПГ необходимо исключить захват одним швом двух и более тканей пахового треугольника. При пластике задней стенки надо ис- пользовать П-образный шов, который прочно фиксируется за волокна попе- речной фасции. 3. Для реконструкции или полного закрытия ППК нужно накладывать шов между медиальной ножкой ППК и медиальным отделом паховой связки после выполнения послабляющего надреза на медиальном листке апоневроза НКМЖ. 4. При прямой ПГ восстановленную заднюю стенку следует укреплять нижним краем внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик нужно располагать над апоневрозом, а ППК закрывать наглухо. 5. Если семенной канатик оставлять над апоневрозом, то выполнять надрез нужно на обоих его листках. В случае его расположения над ПФ или над мышцами, выполняется надрез только медиального листка. 6. Пациентам пожилого и старческого возраста с прямой паховой гры- жей показана аллопластика. При ущемленной грыже с длительным сроком, применение алломатериала должно быть строго ограничено в связи с опасно- стью инфицирования. 7. В 2013 г. из 187 пациентов у 68 (36,4%) грыжевой анамнез был до го- да, а в 2018г. из 218 - у 137 (62,8%) пациентов. Сокращение сроков госпита- лизации связано с проводимой диспансеризацией. Лучшие результаты отме- чаются при оперативном лечении в ранние сроки заболевания.