Сравнительная оценка проявлений эпидемического процесса и факторов передачи возбудителей серозного менингита, герпетической ангины и гастроэнтерита энтеровирусной этиологии

Во введении обсуждается актуальность изучаемой проблемы.
В первой главе представлены данные литературы относительно нерешенных проблем понимания механизма развития эпидемического процесса доминирующих клинических форм ЭВИ.
Во второй главе «Материалы и методы исследования» определены объем исследований и направления применения эпидемиологического, вирусологического, молекулярно-генетического и статистического методов анализа.
На примере Пермского края за 2000–2018 гг. изучены тенденции в многолетней динамике заболеваемости острыми фекально-оральными инфекциями, бактериальной и вирусной этиологии, включая ЭВИ. К бактериальным острым кишечным инфекциям (ОКИ) были отнесены дизентерия, кишечный иерсиниоз, эшерихиозы и инфекции, вызванные условно-патогенными бактериями, к вирусным – ротавирусная, норовирусная и
ЭВИ. Параллельно оценке заболеваемости были проанализированы результаты бактериологического контроля пищевых продуктов и питьевой воды на соответствие требованиям санитарных правил по микробиологическим показателям.
Проведено эпидемиологическое обследование 350 эпидемических очагов энтеровирусного СМ, 150 очагов ГА и 61 очаг ГЭ по месту жительства заболевших, зарегистрированных на территории г. Перми. В очагах проведен опрос заболевших о характере питания и водопользования. Параллельно были опрошены здоровые лица того же возраста и социального состава (175, 142 и 41 чел. соответственно).
По данным ООО «Новогор Прикамья» изучена частота аварий на водопроводных сетях г. Перми за 2010–2018 гг.
Обобщены результаты лабораторного обследования на ЭВ пациентов, госпитализированных в медицинские организации г. Перми с первичным диагнозом СМ (743 чел.), ГА (844 чел.) и ГЭ (129 чел.), а также общавшихся с ними лиц (637 чел.). У больных СМ исследовали спинномозговую жидкость (СМЖ), ГА – смывы с миндалин и фекалии, ГЭ – фекалии. У общавшихся исследовали фекалии. Все больные и общавшиеся лица были обследованы в ПЦР. Материал от части больных и общавшихся, кроме того, исследовали вирусологическим методом.
На наличие маркеров ЭВ исследовали 1464 пробы воды распределительной сети, 178 проб воды нецентрализованных источников, 293 пробы воды открытых водоёмов, 57 смывов с поверхности овощей и фруктов. Все пробы исследовали в ПЦР.
В течение года по ходу технологического процесса производства бутилированной воды на одном из предприятий г. Перми исследовано117 проб бутилированной воды и 28 смывов с оборудования.
Лабораторные исследования проводили на базе Центра гигиены и эпидемиологии в Пермском крае. Детекцию РНК ЭВ в ПЦР осуществляли с
использованием тест-системы “АмплиСенс Enterovirus-FL” (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора) в соответствии с «Инструкцией». Для вирусологических исследований использовали культуры тканей RD, HEP-2, L20B. ЭВ идентифицировали в реакции нейтрализации с помощью диагностических типоспецифических иммунных сывороток (ФГУП «Предприятие по производству бактерийных и вирусных препаратов Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, Москва).
Исследования бутилированной воды и смывов на ДНК/РНК вирусов и бактерий осуществляли в ПЦР-реакции с помощью тест-системы «АмплиСенс ОКИ скрин-FI» и “АмплиСенс Enterovirus-FL” (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). Спектр исследований включал детекцию ДНК аденовирусов группы F, РНК ротавирусов группы А, РНК норовирусов 2 генотипа, РНК астровирусов, а также ДНК шигелл (Shigеlla spp.), энтероинвазивных E. coli, сальмонелл (Salmonella spp.), термофильных кампилобактерий (C. jejuni, C. coli, C. lari), а также РНК ЭВ.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программ «Statistica 6» и WinPepi (PEPI-for-Windows). Были рассчитаны 95 % доверительные интервалы показателей (ДИ). Оценку достоверности различий показателей определяли с помощью критерия χ2 Пирсона, а при малых количествах наблюдений – точного метода Фишера. В ходе оценки факторов риска рассчитывали отношения шансов (Odds Ratio, OR) и соответствующие 95
% доверительные интервалы (95 % ДИ). Проводили корреляционный и кросс- корреляционный анализы.
В третьей главе рассмотрены проявления эпидемического процесса и ведущие факторы передачи возбудителей основных клинических форм ЭВИ.
При изучении многолетней динамики заболеваемости населения ОКИ выявлены разнонаправленные тенденции эпидемического процесса ОКИ, вызванными бактериями и вирусами (Рисунок 1). Заболеваемость ОКИ бактериальной природы за 2000–2018 гг. снижалась со среднегодовым темпом

3,6 %, тогда как вирусными ОКИ, напротив, нарастала со среднегодовым темпом 65,4 %.
Из числа острых фекально-оральных вирусных инфекций регистрировались: ротавирусная инфекция (РВИ), норовирусная инфекция (НВИ) и ЭВИ. РВИ диагносцировалась во все годы, отмечен рост заболеваемости со среднегодовым темпом 63,1 %. ЭВИ стала выявляться с 2006 г., а НВИ – с 2011 г. в связи с внедрением молекулярно-генетических методов диагностики.
0
Бактериальные ОКИ ПК Вирусные ОКИ ПК
Рисунок 1 – Многолетняя динамика заболеваемости населения Пермского края бактериальными
и вирусными ОКИ (на 100 тыс.)
Снижение заболеваемости бактериальными ОКИ в последние годы могло быть связано с улучшения качества пищевых продуктов и питьевой воды по бактериологическим показателям. За период наблюдения доля проб пищевых продуктов, не отвечающих санитарным нормам по бактериологическим показателям, снижалась со среднегодовым темпом 3,0 %. В 2000 г. этот показатель составлял 10,3 %, в 2018 г. – 4,7 %. Количество нестандартных проб воды распределительной сети централизованного водоснабжения снижалась со среднегодовым темпом 4,0 %. В 2000 г. доля нестандартных проб составляла 7,2 %, в 2018 г. – 1,8 %. Коэффициент корреляции между заболеваемостью бактериальными ОКИ и долей нестандартных по бактериологическим
Годы
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Показатели на 100 тыс. населения

показателям проб пищевых продуктов и питьевой воды составил 0,9 и 0,8 соответственно (р<0,01 в обоих случаях). Рост заболеваемости ОКИ вирусной природы, включая ЭВИ, в последние мог быть обусловлен расширением спектра диагностических исследований. ЭВИ, например, стали диагностировать с применением не только вирусологического метода на культуре клеток, но и молекулярно-генетическим методом (ПЦР) с использованием тест-системы "АмплиСенсEnterovirus-FL" (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора). По данным официальной регистрации заболеваемость ЭВИ населения, проживающего на территории г. Перми за период с 2010–2018 гг. колебалась от 3,1 до 41,2, в среднем составив 16,3 на 100 тыс. населения. Регистрировались преимущественно 3 клинические формы ЭВИ – СМ, ГА и ГЭ, доля которых составила 45,3; 36,6 и 12,4 % соответственно. Результаты лабораторного обследования больных с первичным диагнозом СМ, ГА и ГЭ показали, что количество больных указанными формами ЭВИ, у которых методом ПЦР была обнаружена РНК ЭВ, составило 48,7; 78,4 и 36,3 % соответственно. Процент находок ЭВ на культуре клеток у больных составил 34,4; 47,7 и 25,0 %. Серотипирование ЭВ выявило, что от больных при СМ преимущественно выделяются серотипы Эхо 4, 6, 7, 17, 25, 30, 31, Коксаки А9, при ГА – ЕСHO 6, 17, 18, 39; Коксаки А 2, 5, 7; Коксаки В 1, 3, 4, 5, при ГЭ – Эхо 6 и Коксаки А5. При этом доминирующими во всех случаях оказались серотип Эхо 6 и 30. При анализе внутригодовой динамики эпидемического процесса ЭВИ было выявлено, что в среднем за 2010–2018 гг. сезонный подъем заболеваемости (превышение показателя верхнего предела круглогодичной формы эпидемического процесса) при всех клинических формах ЭВИ наступал в июле и заканчивался в октябре. Максимальный уровень заболеваемости был отмечен в августе. Аналогичные результаты были получены и при оценке характера инфицированности больных по сезонам года. По данным ПЦР инфицированность больных СМ, ГА и ГЭ в летний и осенний периоды года оказалась выше, чем в зимние и весенние месяцы (р=0,001–0,0008). Анализ заболеваемости ЭВИ по возрастным группам показал, что при всех клинических формах чаще болели дети, чем взрослые (Рисунок 2). В то же время СМ достоверно чаще болели дети 3–6 и 7–14 лет, тогда как ГА и ГЭ – дети 1–2 лет (р=0,0005 во всех случаях). По социальному составу группой риска заболеваемости СМ оказались организованные дети 3–6 лет, ГА и ГЭ – организованные дети 1–2 лет (р=0,01). Рисунок 2 - Заболеваемость серозным менингитом, герпангиной и гастроэнтеритом разных возрастных группах населения за 2010–2018 гг. (на 100 тыс.) Сходные данные о возрастно-социальных группах риска были получены при оценке инфицированности разных контингентов населения, обследованных с диагностической целью при постановке первичных диагнозов СМ, ГА и ГЭ. По данным ПЦР-исследования при СМ показатели инфицированности ЭВ были максимальными среди детей 1–14 лет (преимущественно среди детей ДОУ и школьников). При ГА и ГЭ наибольший уровень инфицированности был отмечен среди детей 1–7 лет (дети ДОУ и неорганизованные дошкольники). Преимущественную регистрацию заболеваемости и повышенную инфицированность ЭВ при СМ среди детей до 14, а ГА и ГЭ среди детей 1–2 лет можно объяснить более тяжелым клиническим течение СМ по сравнению с ГА и ГЭ. Очевидно, что при возникновении СМ за медицинской помощью обращаются не только дети младшего возраста, но и лица более старшего возраста и взрослые. В то же время при заболевании ГА и ГЭ дети старшего возраста и взрослые, вероятно, обращаются за медицинской помощью не всегда. Интенсивность эпидемического процесса ЭВИ отразилась на вирусной контаминация хозяйственно-бытовых сточных вод. Оказалось, что в стоках за 2010–2018 гг. РНК ЭВ была обнаружена в 74,8 % случаях, ЭВ на культуре клеток были выделены в 65,1 % проб. Отмечено увеличение показателя контаминации сточных вод РНК ЭВ в летне-осенний период времени до 88,9 % против 59,4 % в зимне-весенний сезон (р=0,001). В стоках было выделено и серотипировано 362 штамма ЭВ 27 серологических типов. Наиболее часто выделялся серотип ЕСHO 6 (в 15,4 % случаев), доминирующий в этиологии ЭВИ среди населения изучаемой территории. В четвертой главе рассмотрены факторы передачи возбудителей ЭВИ и факторы риска заболеваемости. Эпидемиологическое обследование эпидемических очагов ЭВИ выявило ведущее значение водного пути передачи возбудителя при всех изучаемых клинических формах заболевания (Таблица 1). При СМ отмечена достоверная связь заболевших с купанием в открытых водоемах (χ2=5,6; р=0,02, ОR=1,7, ДИ=1,0–2,6), употреблением некипяченой воды централизованных источников (χ2=4,4, р=0,03, ОR=1,6, ДИ=1,0–3,0), нецентрализованных источников (χ2=4,3; р=0,03, ОR=1,7, ДИ=1,0 – 2,8), свежих овощей, фруктов, ягод и приготовленных из них блюд (χ2=10,1, р=0,002, ОR=2,0, ДИ=1,3–3,3). Отсутствовала статистически значимая связь с употреблением бутилированной воды, а также молоком и молочными продуктами. ГА была связана с купанием в открытых водоемах (χ2=16,4; р=0,0006, ОR=2,9, ДИ=1,7–4,9), употреблением некипяченой воды централизованных источников (χ2=11,4, р=0,001, ОR=3,4, ДИ=1,6–7,3) и бутилированной воды (χ2=12,8, р=0,001, ОR=2,9, ДИ=1,6–5,4). Не было достоверной связи с употреблением некипяченой воды нецентрализованных источников, употреблением сырых овощей, фруктов, ягод и приготовленных из них блюд, а также молочных продуктов. При ГЭ была обнаружена связь заболевших только с употреблением некипяченой воды централизованных источников (χ2=4,0, р=0,04, ОR=3,3, ДИ=1,0–11,5). Таблица 1 – Результаты опроса заболевших серозным менингитом, герпетической ангиной и гастроэнтеритом и лиц контрольных групп на наличие в анамнезе некоторых факторов риска Потенциальные факторы риска Употребление некипяченой воды нецентрализованных источников Употребление некипяченой воды централизованных источников Употребление бутилированной воды Купание в открытых водоёмах Употребление овощей, фруктов, ягод Употребление молока и молочных продуктов Клини- Доля лиц, у которых в ческие анамнезе были формы факторы риска, % 2 χ (р) 4,3 (0,03) 3,1 (0,07) 0,5 (0,48) 4,4 (0,03) 11,3 (0,001) 4,0 (0,04) 1,5 (0,22) 12,7 (0,001) 1,7 (0,19) 5,6 (0,01) 16,4 (0,0006) 0,6 (0,43) 10,1 (0,002) 0,05 (0,82) 0,5 (0,46) 0,4 (0,42) 0,02 (0,89) 0,7 (0,39) ОR (ДИ) 1,7 (1,0–2,8) 1,8 (0,9–3,7) 2,1 (0,4–11,2) 1,6 (1,0–3,0) 3,4 (1,5–7,2) 3,3 (1,0–11,5) 1,3 (0,8–2,2) 2,9 (1,5–5,3) 1,9 (0,8–5,2) 1,7 (1,0–2,6) 2,8 (1,6–4,9) 1,43 (0,6–3,2) 2,0 (1,3–3,3) 0,9 (0,5–1,4) 1,4 (0,6–3,0 0,7 (0,4–1,4) 1,1 (0,6–1,8) 1,6 (0,6–3,9) больные СМ 23,7 ГА 19,5 ГЭ 9,8 СМ 21,1 ГА 22,9 ГЭ 22,9 СМ 22,8 ГА 32,4 ГЭ 27,8 СМ 31,4 ГА 45,2 ГЭ 39,3 СМ 75,1 ГА 50,0 ГЭ 55,7 СМ 14,3 ГА 25,6 ГЭ 27,8 здоровые 15,4 11,4 4,9 13,1 8,1 8,1 17,7 14,1 16,3 21,4 22,2 31,1 59,1 52,0 47,5 17,5 24,3 19,6 В период 2010–2018 гг. на РНК ЭВ в ПЦР было исследовано 293 пробы воды открытых водоемов, 1464 пробы воды распределительной сети централизованного водоснабжения, 178 проб нецентрализованного водоснабжения. В воде открытых водоёмов РНК ЭВ была обнаружена в 2,3 % случаев. В воде централизованного водоснабжения ЭВ были обнаружены в 0,4 % случаев, в воде нецентрализованного водоснабжения – в 1,7 % случаев. Следовательно, вода открытых водоемов может оказаться фактором передачи ЭВ при купании, а вода централизованного и нецентрализованного водоснабжения – при употреблении ее в питьевых целях и приготовлении пищевых продуктов. По результатам исследования 57 смывов с поверхности овощей, фруктов и ягод РНК ЭВ была обнаружена в 10 % проб, в т. ч. с зелени в 33,3 %, с помидоров – в 15,4 %, с яблок – в 14,3 %. На культуре клеток ЭВ были идентифицированы в пяти из девяти исследуемых проб. Следовательно, овощи, фрукты и приготовленные из них блюда могут быть факторами передачи ЭВ. С целью изучения механизмов вирусной контаминации воды распределительной сети была проанализирована частота аварийных ситуаций на водопроводных сетях г. Перми за 2010–2018 гг. Оказалось, что общее количество зарегистрированных аварий за 9 лет составило 8164, из них 70,1 % сопровождалось отключением водоснабжения отдельных территории на 6 часов и более. При этом количество аварий закономерно возрастало в июле–августе. Если в январе–июне, сентябре–декабре среднегодовое количество аварий колебалось от 82,0 до 99,1, в то в июле и августе составило 141,4 и 160,7 соответственно. Установлено, что аварийные ситуации на водопроводе влияют на качество воды по микробиологическим показателям. Коэффициент корреляции между количеством аварий и долей нестандартных проб воды по содержанию колиформных бактерий составил 0,66 (р=0,01). Коэффициент корреляции между количеством аварий и долей нестандартных проб по содержанию РНК ЭВ составил 0,49 (р=0,04). Коэффициенты детерминации оказались равными 0,48 и 0,32 соответственно. Сопоставление заболеваемости СМ, ГА и ГЭ с внутригодовой динамикой среднемесячного многолетнего количества аварий на водопроводе выявило четкое совпадение сезонного подъема заболеваемости с количеством аварий (Рисунок 3). Коэффициенты корреляции между помесячной заболеваемостью серозным СМ, ГА и ГЭ энтеровирусной этиологии, с одной стороны, и количеством аварий на водопроводных сетях за анализируемые годы, с другой, составили 0,56, 0,68, 0,64 (р<0,05), коэффициенты регрессии – 0,01, 0,02, 0,003, коэффициенты детерминации – 24,5, 41,9 и 35,4 % соответственно. 3 200 2 150 100 50 00 I II III IV V VIVIIVIIIIX X XIXII среднемесячное количество аварий на водопроводе; серозный менингит; герпангина; гастроэнтерит Рисунок 3 – Внутригодовая динамика заболеваемости населения г. Перми серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнтеритом на 100 тыс. населения и количества аварий на водопроводных сетях за 2010–2018 гг. Таким образом, количество аварийных ситуаций на водопроводных сетях возрастает в летний период времени, что, по-видимому, является следствием максимального потребления воды в теплые месяцы. Аварии сопровождаются отключением воды и вследствие отрицательного давления в сетях приводят к подсосу сточных и ливневых вод в распределительную сеть и соответственно к снижению качества питьевой воды по бактериологическим и вирусологическим показателям. В результате активизируется «централизованный» водный путь передачи возбудителей ЭВИ в теплый период года. По данным комплексной микробиологической оценки бутилированной воды оказалось, что исходная вода в 42,9 % случаев содержала ДНК/РНК вирусов и бактерий. На этапах обработки уровень загрязнения воды снизился количество аварий до 13,0 – 22,7 %, в среднем до 19,6 % (критерий Фишера=0,045). Пробы готовой продукции содержали ДНК/РНК кишечных вирусов в 20,0 % случаев. Лабораторный контроль тары под воду и укупорочных изделий (крышек) показал, что 14,3 % смывов содержат ДНК/РНК кишечных вирусов. Высокий уровень нестандартных анализов по ходу технологического цикла производства воды указывает на недостаточную эффективность процесса обработки воды, что может быть связано с выработкой ресурса фильтрующих элементов, нарушениями графика промывки и дезинфекции системы обратного осмоса, несоответствием мощности оборудования объёму обрабатываемой воды, ручной операцией розлива продукта в тару и ее укупорки, а также изначально высоким микробным загрязнением исходной воды (сырья). Результаты оценки пейзажа микроорганизмов, изолированных по результатам обнаружения РНК/ДНК в ПЦР-реакции из проб воды, показали, что в пробах исходной воды, на этапах водоподготовки, в смывах и в готовом продукте преобладали аденовирусы, доля которых в целом составила 75,7 %. Доля эпизодов выделения РНК сальмонелл оказалась равной 4,1 %, ДНК Campylobacter – 4,1 %, РНК норовирусов – 4,1 %, РНК ЭВ – 15,1 %. В целом контаминация проб воды и смывов ДНК/РНК кишечных вирусов и бактерий в весенне-летний период года (39,7 %) по сравнению с осенне-зимним (4,5 %) оказалась в 8,8 раз выше (χ2 =19,2, p=0,0005, ОR = 11,6, 95% ДИ=3,2−50,5). Таким образом, материалы эпидемиологического обследования эпидемических очагов в сочетании с результатами бактериологического, вирусологического и протозоологического исследования проб бутилированной воды на этапах ее производства свидетельствуют, что бутилированная вода может оказаться фактором передачи возбудителей ОКИ и ЭВИ. В заключении диссертации представлены основные результаты исследований и перспективные направления дальнейшей разработки темы. ВЫВОДЫ 1. Выявлено снижение заболеваемости населения бактериальными острыми кишечными инфекциями (дизентерия, эшерихиозы, кампилобактериоз, кишечные инфекции с условно-патогенными бактериями) на фоне улучшения качества пищевых продуктов и питьевой воды по бактериологическим показателям и, напротив, резкий рост заболеваемости вирусными инфекциями с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя (рота-, норо-, энтеровирусные инфекции), связанный с улучшением качества диагностических вирусологических исследований. 2. Основными клиническими формами энтеровирусной инфекции на изучаемой территории в последние годы являются серозный менингит, герпетическая ангина и гастроэнтерит. Их доля в структуре всех клинических вариантов инфекции в среднем за 2010–2018 гг. составила 45,3, 36,6 и 12,4 % соответственно. По результатам комплексного вирусологического и молекулярно-генетического методов исследования больных с первичным диагнозом «серозный менингит», «герпетическая ангина», «гастроэнтерит» и общавшихся с ними лиц в эпидемических очагах энтеровирус и (или) его РНК были выявлены у 62,0, 64,4 и 75,9 % больных и у 61,9, 69,2 и 62,5 % общавшихся лиц соответственно. 3. Результаты серологического типирования энтеровирусов, выделенных от больных серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнтеритом и общавшихся с больным лиц выявили сходство серотипового пейзажа возбудителей. Доминирующим при всех клинических формах энтеровирусной инфекции на изучаемой территории оказался серотип Эхо 6, реже встречался серотип Эхо 30. Указанные серотипы вирусов преобладали и в структуре энтеровирусов, выделенных в пробах сточных хозяйственно-фекальных вод. 4. Отмечено сходство в характере внутригодовой динамики эпидемического процесса разных клинических форм энтеровирусной инфекции. По результатам оценки регистрируемой заболеваемости, вирусологического и молекулярно- генетического обследования больных вирусными инфекциями с фекально- оральным механизмом передачи возбудителя (рота-, норо-, энтеровирусные инфекции) и общавшихся с ними лиц, сезонная активизация эпидемического процесса серозным менингитом, герпетической ангиной и гастроэнтеритом наблюдается в теплый период года (июль-октябрь). Среднемноголетняя доля сезонной заболеваемости в структуре эпидемического процесса указанных клинических форм энтеровирусной инфекции составила 44,8, 45,8 и 48,6 % соответственно. 5. Установлены некоторые различия в возрастной структуре заболевших серозным менингитом, герпетической ангиной и гастроэнтеритом. Группой риска заболеваемости герпетической ангиной и гастроэнтеритом энтеровирусной этиологии являются дети 1–2 лет. Серозным менингитом чаще болеют дети 7–14 лет, что может быть связано с более тяжелым течением этого заболевания, вынуждающего обращаться за медицинской помощью не только детей младшего возраста, но и лиц более старших возрастных групп. 6. Результаты эпидемиологического обследования эпидемических очагов свидетельствуют, что факторами передачи возбудителя серозного менингита, герпетической ангины и гастроэнтерита энтеровирусной этиологии являются, в частности, некипяченая вода централизованных и нецентрализованных (скважины, колодцы, ключи) источников, вода открытых водоемов во время купания, а также свежие овощи, фрукты, ягоды и приготовленные из них блюда. В воде распределительной сети централизованного водоснабжения РНК энтеровирусов определена в 0,8 % случаев, в воде нецентрализованных источников – в 1,7 %, в воде открытых водоёмов – в 2,3 % случаев. С поверхности овощей, фруктов и ягод РНК энтеровирусов обнаружена в 10,5 % проб. В хозяйственно-бытовых сточных водах изучаемой территории РНК энтеровирусов в ПЦР выявлены в 74,8 % случаев, при вирусологическом исследовании – в 65,1 % проб. 7. Одной из причин активизации водного пути передачи возбудителей основных клинических форм энтеровирусной инфекции в летне-осенние месяцы является увеличение в этот период количества аварийных ситуаций на водопроводных сетях, сопровождающихся ухудшением качества питьевой воды по бактериологическим и вирусологическим показателям. Коэффициенты корреляции между помесячным количеством аварийных ситуаций и долей проб воды распределительной сети, не отвечающих санитарным требованиям по содержанию колиформных бактерий и РНК энтеровирусов, оказались равными 0,66 и 0,49 (р<0,05) соответственно. Коэффициенты корреляции между помесячной заболеваемостью серозным менингитом, герпетической ангиной, гастроэнтеритом энтеровирусной этиологии, с одной стороны, и количеством аварий на водопроводных сетях за анализируемые годы, с другой, составили 0,56, 0,68, 0,64 (р<0,05) соответственно, коэффициенты регрессии – 0,01, 0,02, 0,003. 8. Установлена связь между употреблением бутилированной воды и случаями энтеро-, рота-, норовирусной инфекции, а также острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии. В пробах бутилированной воды на этапах ее производства обнаружены ДНК/РНК энтеро-норо-аденовирусов, сальмонелл, кампилобактерий. Частота выделения РНК энтеровирусов составила в среднем 3,0 %. Результаты подтверждают, что бутилированная вода может быть фактором передачи возбудителей энтеровирусной инфекции и ряда острых кишечных инфекций (сальмонеллез, кампилобактериоз, острая кишечная инфекция неясной этиологии). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Руководителям и специалистам учреждений Роспотребнадзора: 1. Решить организационные вопросы, направленные на расширение объемов вирусологического исследования проб окружающей среды (вода распределительной сети, нецентрализованных источников, открытых водоемов, бутилированная вода, салатная продукция, молочные продукты). Ограничить количество вирусологических исследований хозяйственно-бытовых сточных вод, поскольку уровень их контаминация косвенно отражает лишь интенсивность эпидемического процесса энтеровирусной инфекции, но мало способствует установлению путей и факторов передачи возбудителей 2. В ходе эпидемиологического обследования эпидемических очагов энтеровирусной инфекции и эпидемиологического анализа (оперативного, ретроспективного) учитывать ведущую роль водного пути передачи возбудителей, особенно в теплый период года. В процессе эпидемиологической диагностики использовать данные о частоте и характере аварийных ситуаций на объектах водоснабжения, а также результаты исследований питьевой воды, воды открытых водоемов, бутилированной воды, пищевых продуктов бактериологическим, вирусологическим и молекулярно-генетическим методами.