Оглавление………………………………………………………………………2

Список сокращений…………………………………………………………….4

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………..6

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…… ……………………………………13

I.1. Исторический очерк, распространенность, патогенез фибрилляции
предсердий……………………………………………………………….…………13

I.2. Современные методы лечения фибрилляции предсердий, их
эффективность и влияние на качество жизни……………………………………19

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ……………………………………..40

II.1. Дизайн исследования…………………………………………………….40

II.2. Клиническая характеристика пациентов…………………………….…42

II.3. Методы исследования……………………………………………………48

ГЛАВА III. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ
ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ…………………………………………………61

III.1. Хирургический метод лечения фибрилляции предсердий…………..61

III.2. Интервенционный метод лечения фибрилляции предсердий……….64

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….66

IV.1. Оценка данных после хирургического и интервенционного методов
лечения пациентов с ФП ……………………………………………………………66
IV.2. Сравнительная характеристика КЖ у пациентов 1-й группы до и
после хирургического вмешательства (операция «Лабиринт
3Б»)………………………….……………………………………………………….73

IV.3. Сравнительная характеристика показателей КЖ у пациентов 2-й
группы до и после РЧА ЛВ…………………………………………………………77

IV.4. Сравнительная характеристика показателей КЖ у пациентов 1-й и 2-й
групп.…………………………………………………………………………………82

ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ……………………………….84

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….…….95

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….100

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………….101

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………..….103
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВУ ‒ атриовентрикулярный узел
АГ ‒ артериальная гипертензия
БКК ‒ блокаторы медленных кальциевых каналов
ВОЗ ‒ Всемирная Организация Здравоохранения
ВНС ‒ вегетативная нервная система
ВСС ‒ внезапная сердечная смерть
ИБС ‒ ишемическая болезнь сердца
ИК ‒ искусственное кровообращение
КДО ‒ конечный диастолический объем
КДР ‒ конечный диастолический размер
КЖ ‒ качество жизни
КМП ‒ кардиомиопатия
КСО ‒ конечный систолический объем
КСР ‒ конечный систолический размер
ЛВ ‒ легочные вены
ЛВЛВ ‒ левая верхняя легочная вена
ЛЖ ‒ левый желудочек
ЛНЛВ ‒ левая нижняя легочная вена
ЛП ‒ левое предсердие
МК ‒ митральный клапан
МНО ‒ международное нормализованное отношение
МСКТ ‒ мультиспиральная компьютерная томография
НМК ‒ недостаточность митрального клапана
НРС ‒ нарушения ритма сердца
НТК ‒ недостаточность трикуспидального клапана
ОНМК ‒ острое нарушение мозгового кровообращения
ПВЛВ ‒ правая верхняя легочная вена
ПНЛВ ‒ правая нижняя легочная вена
ПП ‒ правое предсердие
РЧА ‒ радиочастотная аблация
СПР ‒ саркоплазматический ретикулум
ССЗ ‒ сердечно-сосудистые заболевания
СССУ ‒ синдром слабости синусового узла
США ‒ Соединенные Штаты Америки
ТИА ‒ транзиторная ишемическая атака
ТК ‒ трикуспидальный клапан
ТП ‒ трепетание предсердий
УЛВ ‒ устья легочных вен
УЛП ‒ ушко левого предсердия
ФВ ‒ фракция выброса
ФК ‒ фиброзное кольцо
ФП ‒ фибрилляция предсердий
ХСН ‒ хроническая сердечная недостаточность
ЧСС ‒ частота сердечных сокращений
ЧПХОКГ ‒ чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ ‒ электрокардиография
ЭКС ‒ электрокардиостимулятор
ЭФИ ‒электрофизиологическое исследование
ЭХОКГ ‒ эхокардиография

Представленная работа являлась ретроспективной и проводилась в
отделении хирургического лечения интерактивной патологии (ОХЛИП)
Федерального государственное бюджетное учреждение «НМИЦССХ
имени А.Н. Бакулева» Минздрава России, г. Москва. Объектом
исследования стали истории болезни 163 пациентов с ФП и митральной
недостаточностью,находившихсянастационарномлечениив
отделении хирургического лечения интерактивной патологии с 2015 по
2018 гг. Согласно критериям включения из общего количества
отобрано 97 пациентов с персистирующей формой ФП и митральной
недостаточностью, которые впоследствии разделены на две группы: 1-я
группа – 40 пациентов, которым выполнена операция «Лабиринт 3Б»,
2-ягруппа–57пациентов,которымвыполненаоперация
радиочастотная аблация легочных вен.
Критерии включения:
1.мужчины и женщины (возраст от 30 до 75 лет)
2.пациенты с ФВ ЛЖ более 50%
3.пациентысрезистентнойкантиаритмическойтерапии
персистирующей и длительно персистирующей формой ФП
4.пациенты с митральной недостаточностью 2 степени и более
Критерии исключения:
1.пациенты младше 30 лет и старше 75 лет
2.пациенты с фракцией выброса левого желудочка ниже 50%
3.пациенты с желудочковой тахикардией в анамнезе
4.ранее выполненные вмешательства на «открытом» сердце
5.наличиеванамнезеострыхнарушениймозгового
кровообращения или транзиторных ишемических атак
6.пациенты с пороками сердца, кардиомиопатиями
7.пациенты с тромбозом левого предсердия и ушка левого
предсердия.
Для оценки качества жизни нами использовался опросник Short
Form-36 (SF-36), который наглядно отображает уровень благополучия
человека, а также его удовлетворённость различными составляющими
своей жизнедеятельности, на которые может влиять состояние
здоровья. Опросник SF-36 составлен из 36 вопросов, образующих
восемь шкал: физическое функционирование, телесная боль, ролевая
деятельность,общеездоровье,социальноефункционирование,
жизнеспособность, психическое здоровье и эмоциональное состояние.
Во всех шкалах вопросы расположены так, чтобы больший показатель
(от 0 до 100) отражал высший балл по избранной шкале. В результате
анализа и оценки данных шкал формируются два основных параметра:
психологический и физический компоненты здоровья. Миннесотский
опросник КЖ больных с хронической сердечной недостаточностью
(MLHFQ) предложен в 1987 году, после чего широко использоваться в
клиническойпрактике,ставоднойизнаиболее«болезнь-
чувствительных» анкет в оценке КЖ. Результаты данного опросника
достаточно хорошо соотносятся с результатами общего опросника КЖ
(SF-36), а также с такими клиническими данными, как симптоматика
пациента, функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA
(Нью-Йоркскойклассификациисердечнойнедостаточности),
максимальное потребление кислорода у пациентов с сердечной
недостаточностью различной этиологии. Шкала HADS применялась
для первичного определения депрессии и тревоги в клинической
практике и обладает высокой валидностью, а симптомы депрессии и
тревоги, которые могли являться проявлениями соматической болезни
(головокружение, головная боль) не были использованы при разработке
данной шкалы.
Качество жизни пациентов с ФП исследовалось на различных этапах
интервенционного и хирургического лечения.
Из 97 пациентов 57 (58,7%) выполнена РЧА ЛВ, 40 (41,3%)
больным проведено хирургическое лечение в объеме операции
«Лабиринт 3Б». Среди всех пациентов, вошедших в исследование, 48 –
мужчин, 49 – женщин. Средний возраст составил 58 (54;63) лет,
средняя масса тела – 84,7 ± 15,5 килограмм при среднем росте – 170,7 ±
9,6 сантиметров, индекс массы тела (ИМТ) составил 28 (26;31).
Длительность анамнеза ФП до оперативного лечения – 4 (2;5) лет.
Приобследованиипациентоввыявлено,чтовструктуре
сопутствующей патологии ишемическая болезнь сердца (ИБС) имела
место в 12,3 % случаев у 12 пациентов, сахарный диабет (СД) в 1% у 1
пациента, у большинства функциональный класс (ФК) хронической
сердечной недостаточности (ХСН) по NYHA соответствовал II (II; III)
классу. МР оценивалась согласно стандартам эхокардиографии.
При оценке данных, полученных с помощью трансторакального
ЭХОКГ, выявлено, что средний диаметр ЛП составил 4,5 (4,2;4,8) см,
ФВ ЛЖ – 61,1 ± 6,0 %, КДР – 4,9 ± 0,4 см, КСР – 3,3 (3,0;3,5)
сантиметров, КДО – 116,7 ± 24,4 мл, КСО – 44 (34;51) мл, ФК МК 35,3
± 4,0 мм, ФК ТК 35 (32;37) мм, расчетное систолическое давление в ПЖ
– 32 (28;36) мм рт.ст.
Методы
В качестве предоперационной подготовки пациентам была
выполнен следующий объем обследований: электрокардиография
(ЭКГ),эхокардиография(ЭхоКГ),чреспищеводнаяЭхоКГ,
мультиспиральная компьютерная томография левого предсердия и
легочных вен с контрастным усилением, электрофизиологическое
исследование, коронароангиография, оценка качества жизни по данным
опросника Short-Form-36, Миннесотского опросника и шкалы тревоги и
депрессии HADS.
Статистическая обработка.
При статистической обработке проводился анализ исходных
качественныхиколичественныхданныхнанормальность
распределения. При этом использовался W критерий Шапиро-Уилка.
При нормальном распределении данных полученные результаты
представлены в виде M±SD, при ненормальном распределении данных
в виде Me (Q1; Q3). Проводился статистический анализ данных как
параметрическим, так и непараметрическим методами. В случае
нормальногораспределенияиспользовалсяпараметрическийt-
критерий Стьюдента, а при сравнении двух зависимых выборок данных
при ненормальном распределении использовался непараметрический
критерийВилкоксона.Надежностьстатистическихрезультатов
принималась не менее чем 95%. Использовались программные пакеты
Microsoft Office Excel 2007, STATISTICA 10.0 (Statsoft, USA).
Результаты.
Статистически значимые отличия в группах выявлены при анализе
функционального класса (ФК) ХСН, составил III (II;III) и II (II;II) после
каждой процедуры соответственно при p<0,001. В отношении размеров фиброзногокольца(ФК)митральногоклапана(МК),ФК трикуспидального клапана (ТК) и расчетного систолического давления в правом желудочке (ПЖ) выявлены достоверные отличия между двумя группами-28 (25,5;30) и 36 (35;39) при p<0,001, 28 (27;30) и 36 (35;38) при p<0,001, 23,5 (20;28) и 35 (30;40) при p<0,001 соответственно. В 1-й группе все пациенты (100% случаев) принимали препарат варфаринсдостижениемцелевыхзначениймеждународного нормализованногоотношения(МНО).Вовторойгруппе38% пациентов получали варфарин, 26% - ривароксабан, 26%-дабигатран, 10% - апиксабан. Госпитальная летальность в обеих группах составила 0%. У 5 из 40 пациентов (2%) в 1-й группе по данным трансторакальной ЭХОКГ выявлено наличие перикардиального выпота, не потребовавшее инвазивных манипуляций, во 2-й группе подобных случаев не зарегистрировано. Впериоднаблюдения12.27±1.66месяцевслучаев тромбоэмболических осложнений не выявлено. В первой группе исследуемых выполнено в 12%в 5 случаях выполнены повторные вмешательства (РЧА правого перешейка)по поводу трепетания предсердий, в то время как во второй группе исследуемых РЧА правого перешейка и легочных вен проведена в 24 случаев (43,2%). Свобода от левопредсердной аритмии спустя 12 месяцев после хирургического пособия составила 68% (27 человек) в 1-й группе и 49% (28 человек) во 2-й группе (p=0,125). В первой группе пациентов в 13 случаях (32%) выявлен синдром слабости синусового узла (СССУ) с последующей имплантацией постоянного водителя ритма в режиме VVI. Так, у 3 (23%) из них имплантирован однокамерный ЭКС, у 10 (77%)-двухкамерный.ВовторойгруппепациентовСССУ зарегистрирован в 3 случаях (5,4%), имплантации однокамерного электрокардиостимулятора (ЭКС) не потребовалось, трем пациентам имплантирован двухкамерный ЭКС. На догоспитальном этапе проводилась анкетирование пациентов. При оценке КЖ пациентов с помощью опросника SF-36, среднее значение физического функционирования (PF) до операции составило 39,1 ± 20,0 баллов, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP) - 25 (25;50), интенсивность боли (BP) - 41 (22;62), общее состояние здоровья (GH) - 40 (30;45), жизненная активность (VT) - 45 (40;50), социальное функционирование (SF) - 38 (25;50), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE) - 33(33;67), психическое здоровье (MH) - 46 (40;52), физический компонент здоровья - 34 (30;39), психологический компонент здоровья - 38 (34;41) баллов. При оценке Минессотского опросника КЖ при ХСН - 39 (33;45). По шкале тревоги HADS-A средний балл составил - 18 (15;21) и 17 (13;20) по шкале депрессии HADS-D. Сравнительная характеристика КЖ у пациентов 1-й группы до и после хирургического вмешательства (операция «Лабиринт 3Б»). Проведена сравнительная оценка показателей КЖ в каждой группе пациентов. В представленной подглаве приведена сравнительная характеристика показателей КЖ пациентов до и после хирургической коррекции ФП. Физическое функционир ование (PF) Психологиче100Ролевое ское80функционир здоровье60ование (RP) (MH)40 Эмоциональ 20До операции ноеТелесная функционирболь (BP)После операции ование (RE) СоциальноеОбщее функционирздоровье ование (SF)(GH) Жизнеспособ ность (VT) Рисунок 1. Сравнение КЖ у пациентов 1 группы. По всем основным показателям КЖ прослеживается стойкое статистическизначимоеулучшениевсравнениисданными, полученными на дооперационном этапе. Так, показатель физического функционирования, который до операции составлял 35 (22;50) спустя год после операции составил 82,5 (75;90) при p=<0,001, показатель ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием составил 25 (25;50) и 100 (75;100) баллов при p=<0,001, интенсивность боли 41 (22;51) и 74 (73;100) баллов при p=<0,001, показатель общего состояния здоровья перед операцией и после операции составил 40 (30;48,5) и 67 (57;74,5) при p=<0,001, жизненная активность 45 (37,5;50) и 70 (52,5;80) при p=<0,001, социальное функционирование -37,5 (25;50) и 75 (75;87) при p=<0,001, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 33 (33;33) и 100 (67;100) при p=<0,001, психическое здоровье - 44 (36;52) и 70 (60;82) при p=<0,001, физический компонент здоровья - 33 (29;38,5) и 51 (46,5;53) при p=<0,001, Психологический компонент здоровья - 38 (35;41) и 50,5 (46,5;56) при p=<0,001 до и после операции соответственно. При оценке результатов Минессотского опросника КЖ при ХСН до операции получено 40 (26;47) и после операции 9 (5;12) при p=<0,001. По шкале тревоги HADS-A средний балл составил 18 (15;21) до операции и 4 (2;6) после при p=<0,001. По шкале депрессии HADS-D средний балл составил 16 (13;19) до операции и 4 (2;6) после при p=<0,001 (Рис.1). Таким образом, в конечном итоге мы получили данные двух основных составляющих КЖ до и после хирургического лечения ФП, которые наглядно демонстрируют статистически значимое улучшение восприятияпациентомКЖпослеоперациивсравнениис самочувствием до проведения хирургической коррекции НРС в первой группе пациентов. Сравнительная характеристика показателей КЖ у пациентов 2-й группы до и после РЧА ЛВ. Сравнительный анализ составляющих показателей КЖ до и после интервенционногопособияпродемонстрировалстатистически достоверную положительную динамику в отношении всех показателей. Так, при оценке КЖ пациентов с помощью опросника SF-36, среднее значение физического функционирования (PF) до операции составило 40(25;55)и80(65;95)балловприp=<0,001,ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием - 25 (25;50) и 100 (75;100) при p=<0,001, интенсивность боли - 41 (31;71) и 74 (62;74) при p=<0,001, общее состояние здоровья - 40 (30;45) и 62 (45;70) при p=<0,001, жизненная активность - 45 (40;55) и 70 (55;80) при p=<0,001, социальное функционирование - 50 (25;62) и 75 (50;75) при p=<0,001, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием - 33 (33;67) и 100 (67;100) при p=<0,001, психическое здоровье - 48 (40;52) и 72 (56;84) при p=<0,001, физический компонент здоровья - 34 (31;40) и 48 (42;52) при p=<0,001, психологический компонент здоровья - 38 (34;41) и 50 (41;55) при p=<0,001 (Рис. 2). При оценке Минессотского опросника КЖ при ХСН показатель составил 39 (33;44) до операции и 10 (6;19) при p=<0,001. По шкале тревоги HADS- A средний балл составил 17 (13;20) до операции и 5 (3;10) после при p=<0,001. По шкале депрессии HADS-D средний балл составил 18 (14;21) до операции и 3 (1;5) после при p=<0,001. Физическое функциониров ание (PF) Психологическ100Ролевое ое здоровье80функциониров (MH)60ание (RP) Эмоциональн 20До операции оеТелесная боль функциониров(BP)После операции ание (RE) Социальное Общее функциониров здоровье (GH) ание (SF) Жизнеспособн ость (VT) Рисунок 2. Сравнение КЖ у пациентов 2 группы ПрисравнениипоказателейКЖвыявленыстатистически значимые улучшения в интенсивности боли в первой и второй группе - 74 (73;100) и 74 (62;74) при p=0,016, в общем состоянии здоровья - 67 (57;74,5) и 62 (45;70) при p=0,021, социальном функционировании-75 (75;87) и 75 (50;75) при p=0,003 в первой и второй группе соответственно. Подводя итоги анализа, в суммарных компонентах КЖ получены статистически значимые отличия в физическом компоненте здоровья. Анализируя данные показатели, необходимо отметить, что снижение показателя физического компонента чаще отмечается у пациентов с длительно-персистирующей формой ФП, тогда как снижениепоказателяпсихологическогокомпонентапри пароксизмальной форме, что связывают с часто рецидивирующими приступамиаритмии,которыевесьмаболезненнопереносятся пациентами. Сравнительная характеристика показателей КЖ у пациентов 1-й и 2-й групп. В данном разделе описывается сравнительная характеристика показателей КЖ, полученных с использованием опросника MLHFQ, SF-36, шкалы тревоги и депрессии HADS у пациентов после хирургического и интервенционного методов устранения ФП. Компонент КЖ,Группа 1, послеГруппа 2,Значение балл, MeЛабиринт 3Бпосле РЧА ЛВр (25%;75%)(N=40)(N=57) PF, балл82,5 (75;90)80 (65;95)0,03 RP, балл100 (75;100)100 (75;100)0,11 BP, балл74 (73;100)74 (62;74)0,02 GH, балл67 (57;74,5)62 (45;70)0,01 VT, балл70 (52,5;80)70 (55;80)0,86 SF, балл75 (75;87)75 (50;75)0,31 RE, балл100 (67;100)100 (67;100)0,15 MH, балл70 (60;82)72 (56;84)0,04 Физический51 (46,5;53)48 (42;52)0,02 компонент здоровья Психологический50,5 (46,5;56)50 (41;55)0,06 компонент здоровья Минессотский9 (5;12)10 (6;19)0,0001 опросник КЖ при ХСН Шкалатревоги4 (2;6)5 (3;10)0,11 HADS-A Шкала депрессии4 (2;6)3 (1;5)0,09 HADS-D При проведении сравнительного анализа данных, накопленных призаполненииобщегоопросникаКЖ(SF-36),выявлены статистическизначимыеразличиявКЖупациентовпосле интервенционного и хирургического методов лечения в отношении показателейфизическогофункционирования,общегосостояния здоровья, психического здоровья, физического компонента здоровья. Внастоящемодноцентровом,проспективном,когортном исследовании показано, что показатели КЖ улучшались как после операции «Лабиринт 3Б», так и после РЧА ЛВ, однако выявлено преобладание психологического и физического компонентов КЖ в группе пациентов после операции «Лабиринт 3Б». Необходимо дальнейшее динамическое наблюдение за этими группами, чтобы сделать окончательные выводы о КЖ и прогнозе в отдаленном периоде. Выводы 1.Прианализе компонентов КЖ на догоспитальном этапе выявлено, что в общей группе пациентов на фоне болезни повседневная деятельность ограничивалась сниженной физической активностью и трудностями в общении, что впоследствии привело к развитию тревожно-депрессивных состояний. 2.В группе пациентов, подвергнутых хирургическому лечению («Лабиринт 3Б»), отмечались исходно низкие показатели КЖ ввиду наличия у пациентов первой группы таких сопутствующих состояний, как недостаточность атриовентрикулярных клапанов 2 степени, больших объемов левого предсердия и диаметров устьев ЛВ, высокого давления в ПЖ. 3.В группе пациентов после операции «Лабиринт 3Б» выявлено статистически значимое улучшение всех показателей КЖ в сравнении с исходными данными согласно опроснику SF-36, Минессотскому опроснику КЖ при ХСН и шкале тревоги и депрессии HADS. 4.В группе пациентов, которым была выполнена операция РЧА ЛВ, выявлено умеренное снижение качества жизни в дооперационном периоде в связи с тем, что пациенты второй группы имели менее выраженнуюсопутствующуюпатологию(недостаточность атриовентрикулярных клапанов до второй степени, нормальные объемы ЛП и диаметры устьев ЛВ, умеренную легочную гипертензию). 5.Оценка показателей КЖ по данным опросника SF-36 после процедуры РЧА ЛВ указывает на статистически значимое улучшение всех показателей, кроме физического функционирования, жизненной активностиипсихическогоздоровья.Статистическизначимое улучшение у пациентов этой группы выявлено также по данным Минессотского опросника КЖ при ХСН и по шкале тревоги и депрессии HADS. Практические рекомендации 1.Учитывая исходно низкие показатели КЖ у пациентов с длительно-персистирующей формой ФП при выборе методов лечения, приотсутствиипротивопоказаний,рекомендованопроведение интервенционныхихирургическихвмешательств,достоверно улучшающих КЖ пациентов. 2.Для оценки КЖ пациентов с фибрилляцией предсердий и их психоэмоционального статуса рекомендуется использовать опросник КЖSF-36,шкалу тревогиидепрессииHADSдоипосле хирургического вмешательства. 3.Дляпациентовсдлительно-персистирующейформой фибрилляции предсердий и митральной недостаточностью 2 степени и более рекомендуется использовать Миннесотский опросник КЖ больных хронической сердечной недостаточностью (MLHFQ) до и после хирургического вмешательства. 4.При митральной и трикуспидальной регургитации 2 степени и болееупациентовсдлительно-персистирующейформойФП рекомендовано выполнение операции «Лабиринт 3Б», так как данное вмешательствоприводиткуменьшениюрегургитации, ремоделированию клапанов сердца и снижению давления в легочной артерии, что возможно повлияет на отдаленный прогноз у этих больных. 5.Учитывая влияние на КЖ, как в до-, так и в послеоперационном периоде,выраженнойнедостаточностимитральногоклапана, умеренной недостаточности трикуспидального клапана, диаметра устьев ЛВ, пациентам с ФП необходимо проводить регулярное обследование (ЭКГ, ЭХОКГ, ХМЭКГ, по показаниям – компьютерная томография ангиография левого предсердия и легочных вен) для выбора оптимальной тактики и сроков проведения хирургического лечения. 6.Качествожизнипациентовсфибрилляциейпредсердий напрямуюзависитотклиническихпроявленийаритмии. Интервенционное и хирургическое лечение фибрилляции предсердий показало свою эффективность в лечении данной группы пациентов. 7.Для выбора оптимальной тактики и сроков хирургического лечения оценка качества жизни и уровня тревоги и депрессии опросникиShort-Form-36,HADSиMLHFQпозволяют проанализировать исходный статус пациента, его психический портрет, оценить эффективность проведенного хирургического лечения и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. 8.Внедрение в клиническую практику опросников Short-Form-36, HADSиMLHFQпозволитсвоевременнооценить,выбрать оптимальный метод его лечения и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время ввиду демографических перемен в структуре
населения ожидается прирост распространенности сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ), что может повлечь за собой значительное повышение
клинических и социально-экономических последствий. Нарушения ритма
сердца (НРС) среди ССЗ является патологией, требующей особого внимания у
врачей, так как именно аритмии чаще всего служат причиной развития
внезапной сердечной смерти (ВСС). Своевременная диагностика НРС
позволяет предупредить развитие неблагоприятных событий и определить
наиболее оптимальную стратегию лечения данной патологии.
Однако после того или иного вида оказанного лечения врачу сложно
оценить психоэмоциональное состояние человека, его физическое и
психологическое благополучие, его социальное положение в обществе. Именно
эти характеристики, основанные на субъективном анализе самого пациента,
определяют результативность выполненного лечения.
Создавались новые критерии, охватывающие все необходимые
показатели для определения эффективности терапии. Одним из таких
критериев явилась оценка качества жизни (КЖ) больного, что позволит
выявить наличие преимуществ и недостатков лечения [47].
Согласно данным, представленным Всемирной Организацией
Здравоохранения (ВОЗ) качество жизни представляет собой интегральную
характеристику физического, эмоционального, психологического, а также
социального функционирования больного, основанную на его субъективном
восприятии [132].
Появлялись различные способы и методы оценки КЖ, а с целью
получения подлинных сведений появились стандартизованные опросники,
тесты, анкеты, шкалы, индексы, что позволило проводить корреляцию
динамических изменений определенных параметров КЖ с временными
характеристиками. В иностранной литературе достаточно широко
распространенным является термин “качество жизни, связанное со здоровьем”,
который оценивался при помощи различных опросников, заполняемых
больным. В течение последних лет за рубежом определяющую роль отдают
опроснику SF-36, который был разработан для пациентов с различными
хроническими заболеваниями, в том числе с сердечно-сосудистыми. Опросник
состоит из 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал: 1) физическое
функционирование, 2) ролевая деятельность, 3) телесная боль, 4) общее
здоровье, 5) жизнеспособность, 6) социальное функционирование, 7)
эмоциональное состояние и 8) психическое здоровье. В каждой шкале
показатели варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют
полному здоровью. В конечном итоге все шкалы образуют два показателя:
психическое и физическое благополучие. Таким образом, наивысшая оценка
определяет более высокий уровень качества жизни.
По данным имеющихся исследований опросник SF – 36 обладает
высокой валидностью, воспроизводимостью и чувствительностью к
изменениям общего самочувствия пациента при болезнях различных органов и
систем [94]. В нашей стране используется валидизированная и переведенная на
русский язык версия опросника SF-36. На сегодняшний день насчитывается
более 30 тысяч публикаций в различных журналах по оценке КЖ в разных
отраслях медицины, что еще раз отмечает значимую роль данной методики
исследования в составе комплексной оценки состояния больного. При этом в
мировой литературе описано малое число исследований, посвященных оценке
КЖ пациентов с различными НРС, в частности с фибрилляцией предсердий
(ФП). Впервые описания показателей КЖ у больных, страдающих ФП,
приведены в конце XX столетия [1].
Значимые достижения в совершенствовании методов лечения на
сегодняшний день повышают показатель выживаемости больных, что приводит
к увеличению численности пожилого слоя населения, и, в результате, к
«эпидемическому» характеру распространения ФП [46].
ФП является одной из самых устойчивых форм НРС, которая
отрицательно влияет не только на показатели гемодинамики, но и на КЖ
пациентов [25, 80, 59, 76].
Затрагивая этиологические аспекты данной аритмии, необходимо
отметить, что на протяжении длительного времени наиболее частой причиной
возникновения ФП считались клапанные пороки сердца, развивающиеся
вследствие хронической ревматической болезни сердца (ХРБС), наличие
которой увеличивало риск возникновения аритмии в 10-25 раз [51,116].
Доказано, что наличие у пациентов либо системной артериальной
гипертензии (АГ), либо ишемической болезни сердца (ИБС), либо сердечной
недостаточности (СН) сопровождается развитием ФП в 75% случаев.
Таким образом, с этиологической точки зрения можно выделить
следующие виды ФП: 1) ревматическая, 2) неревматическая, развивающаяся
при различных сердечных и внесердечных заболеваниях, 3) идиопатическая
(изолированная) [19].
Трудности в лечебном процессе и устойчивость к проводимой терапии у
пациентов с ФП определяются развитием в сердечной мышце анатомических и
морфо-функциональных изменений вследствие длительного воздействия
аритмии на кардиомиоциты. Ведущей задачей при лечении больных с ФП
становится восстановление и поддержание правильного ритма сердца, что
нередко составляет большую сложность. Успешное достижение данной задачи
позволит значительно снизить функциональный класс сердечной
недостаточности (СН) данной категории пациентов [7, 108].
При исследовании КЖ пациентов с ФП Jenkins LS. и соавт. по данным
многоцентрового исследования AFFIRM, а также Hohnloser S. H. и соавт. по
данным исследования PIAF установили, что КЖ пациентов с ФП значимо хуже,
чем у больных, не страдающих ФП [73, 120, 110, 69, 124].
Следовательно, у такой категории пациентов тактика лечения должна
быть направлена на улучшение КЖ наряду со снижением летальности и риска
развития осложнений. В нашей стране представлено малое количество трудов,
посвященных оценке КЖ больных с НРС [14].
Несмотря на наличие большого количества доступных для
использования средств, проблема оценки КЖ больных ФП изучена в настоящее
время недостаточно, а интерес к данной проблеме растет с каждым годом.
Взаимосвязи интервенционных и хирургических методов лечения больных ФП
с их КЖ в настоящее время не исследованы.
Сложности в прогнозировании действенности интервенционных и
хирургических методов лечения у категории пациентов с ФП диктуют
необходимость продолжения исследований.
Вопрос изучения КЖ пациентов с ФП после интервенционного и

1.Артанова Е.Л., Шварц Ю.Г. Контроль за антикоагулянтной терапией и
качество жизни больных с фибрилляцией предсердий. Саратовский научно-
медицинский журнал 2012; 8(2): 258–265.
2.БокерияЛ.А.,БокерияО.Л.,СергеевА.В.идр.
Электрофизиологические характеристики и результаты катетерной аблации
симптомныхпредсердныхтахиаритмийпослехирургическоголечения
фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2016; 13(1): 47-54.
3.БокерияЛ.А.,РевишвилиА.Ш.Современныеподходык
нефармакологическомулечениюфибpилляциипредсердий.Вестник
аритмологии. 2006; 45: 5-16.
4.Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ольшанский М.С. Хирургическое
лeчение фибpилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Грудная и
сердечно-сосудистая хирургия. 1998; 1: 7–14.
5.Бокерия ЛА, Бокерия ОЛ, Сергеев АВ, Меликулов АХ, Климчук ИЯ,
Темирбулатов ИА, и др. Электрофизиологические характеристики и результаты
катетернойаблациисимптомныхпредсердныхтахиаритмийпосле
хирургического лечения фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии.
2016;13(1):47-54
6.Бокерия ЛА. Новые операции при аритмиях. Грудная хирургия 1983; (3):
87-88. Bockeria L A. New operations for arrhythmias. Grudnaia chirurgia. 1983; (3):
87-88. Russian.
7.Бокерия О.Л. Взгляд изнутри – в центре внимания пациент с аритмией.
Анналы аритмологии. 2014; 11(4): 196-199.
8. Вахляев В.Д., Недоступ А.В., Царегородцев Д.А. с соавт. Роль гуморальных
факторов в патогенезе аритмий сердца. Российский медицинский журнал. 2000;
2: 54-57.
9.Глянцев С.П., Магомедова С. М. Учение о пульсе Авиценны: взгляд из
настоящего. Анналы аритмологии. 2012; 9(4): 45-50.
10.Дедов Д. В., Иванов А. П., Эльгард, И. А. Риск рецидива фибpилляции
предсердий у больных ишемической болезнью сердца и артериальной
гипертензиейподаннымхолтеровскогомониторирования
электрокардиограммы. Вестник аритмологии. 2010; 59: 27 – 32.
11.Карпенко Ю.И., Волков Д.Е., Кушниренко В.И. и др. Радиочастотная
катетерная абляция фибрилляции предсердий: эффективность, безопасность
101 и влияние на течение заболевания. Украинский кардиологический журнал.
2011; 5: 34-38.
12.Марк Х. Руководство по медицине. Диагностика и лeчение. The Merck
Manual. Москва: Литература. 2011; 909 – 913.
13.Незнамова Е.И. Сравнительная характеристика и оценка качества жизни
пациентов с различными формами фибpилляции предсердий до и после
интервенционного лeчения. Дисс. канд. мед. наук. 2015.
14.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни
в медицине (3-е издание, переработанное и дополненное). Издательство РАЕН,
2012; 528.
15.Пол Л. М. Интенсивная терапия. The ICU Book. Москва: ГЭОТАР –
Медиа. 2010; 261- 266.
16.Попылькова О.В., Дурманов С.С., Базылев В.В. Качество жизни
пациентов после имплантации электрокардиостимулятора и радиочастотной
аблации атриовентрикулярного узла. Остаются ли нерешенные проблемы?
Анналы аритмологии 2018; 15(1): 63-72.
17.Струтынский А. В. Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация. М:
МЕДпресс – информ. 2009; 120-123.
18.Филатов А.Г. Роль электрофизиологии в определении диагностической
и лечебной тактики у пациентов с фибрилляцией предсердий. 2013; 118.
19.Филатов А.Г., Тарашвили Э.Г. Эпидемиология и социальная значимость
фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012; 9(2): 5-13.
20.Akoum N, Daccarett M, McGann C et al. Atrial fibrosis helps select the
appropriate patient and strategy in catheter ablation of atrial fibrillation: a DE-MRI
guided approach. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2011; 22(1): 16–22.
21.Allessie MA, Konings KT, Kirchhof CJ, et al. Mapping of atrial fibrillation.
NY: Futura Pub. 1994; 37-49.
22.Anan AR, Fareed J, Suhaib J et al. Left Atrial Appendage Morphology as a
Determinant for Stroke Risk Assessment in Atrial Fibrillation Patients: Systematic
Review and Meta-Analysis. J Atr Fibrillation. 2019; 12(2):2183.
23.Andrade JG, et al. Incidence and significance of early recurrences associated
with different ablation strategies for AF: a STAR-AF substudy. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2012;23(12):1295–1301.
24.Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, Gillinov AM, Bakaeen FG, Edgerton
JR, et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the
Surgical Treatment of Atrial Fibrillation. The Annals of thoracic surgery.
2017;103(1):329-341.
25.Badhwar V, Rovin JD, Davenport G et al. Left atrial reduction enhances
outcomes of modified maze procedure for permanent atrial fibrillation during
concomitant mitral surgery. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (5): 1758–63, discussion
1764.
26.Balk EM, et al. Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency
catheter ablation: a systematic review. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21(11):
1208–1216.
27.Barmano N, Charitakis E, Karlsson JE, et al. Predictors of improvement in
arrhythmia-specific symptoms and health-related quality of life after catheter ablation
of atrial fibrillation. Clin Cardiol. 2019; 42(2): 247-255
28.Bhargava M, Di B, Mohanty P et al. Impact of type of atrial fibrillation and
repeat catheter ablation on long-term freedom from atrial fibrillation: results from a
multicenter study. Heart Rhythm. 2009; 6: 1403-1412.
29.Cai H, Li Z, Goette A, et al. Downregulation of endocardial nitric oxide
synthase expression and nitric oxide production in atrial fibrillation: potential
mechanisms for atrial thrombosis and stroke. Circulation. 2002; 106(22): 2854-2858.
30.Calkins H, Chen SA. Prevalence and Causes of Fatal Outcome in Catheter
Ablation of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2009; 1798 – 1803.
31.Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial
fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010; 31(19): 2369-2429.
32.Camm AJ. 2011 ESC Guidelines: Epidemiology of AF: Data From Registries.
33.Canbaz S, Erbas H, Huseyin S et al. The role of inflammation in atrial
fibrillation following open heart surgery. J. Int. Med. Res. 2008; 36: 1070–6.
34.Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Prevalence and Causes of Fatal
Outcome in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(19):
1798-1803.
35.Carney RM, Freedland KE, Veith RC et al. Major depression, heart rate, and
plasma norepinephrine in patients with coronary heart disease. Biol Psychiatr 1999;
45: 458-463.
36.Catharina L, Anders A, Carina C. Long-Term Health-Related Quality of Life
After Maze Surgery for Atrial Fibrillation. Thorac Surg 2008; 1878 – 1882.
37.Charitakis E, Karlsson LO, Papageorgiou JM, et al. Echocardiographic and
Biochemical Factors Predicting Arrhythmia Recurrence After Catheter Ablation of
Atrial Fibrillation-An Observational Study. Front Physiol. 2019;10:1215.
38.Chen SA, Chiang CE, Yang CJ et al. Sustained atrial tachycardia in adult
patients. Electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible
mechanisms, and effects of radiofrequency ablation. Circulation. 1994; 90:1262-
1278.
39.Chun KR, Bansch D, Ernst S et al. Pulmonary vein conduction is the major
finding in patients with atrial tachyarrhythmias after intraoperative maze ablation. J.
Cardiovasc. Electrophysiol. 2007; 18 (4): 358–63.
40.Colak A, Kaya U, Ceviz M, Becit N, Kocak H. The Mid-Term Results of
Patients who Underwent Radiofrequency Atrial Fibrillation Ablation Together with
Mitral Valve Surgery. Brazilian journal of cardiovascular surgery. 2016;31(4):304-
308.
41.Cox J L. The surgical treatment of atrial fibrillation: IV. Surgical technique. J.
Thorac. Cardiovasc.surg. 1991; 101: 584-592.
42.Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, et al. Five-year experience with the Maze
procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1993; 56(4): 814-823.
43.Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB et al. Modifications of maze procedure for
atrial flutter and atrial fibrillation. I. rationale and surgical results. J. Thorac.
Cardiovasc.surg. 1995; 110: 473-483.
44.Datino T, et al. Mechanisms by which adenosine restores conduction in
dormant canine pulmonary veins. Circulation 2010; 121(8): 963–972.
45.David AW, Hodge O, Kristi MS et al. Long-term Outcome of Atrial
Fibrillation Ablation: Impact and Predictors of Very Late Recurrence. Cardiovasc
Electrophysiol. 2010; 1071 – 1078.
46.Dilaveris PE, Kennedy HL. Silent atrial fibrillation: epidemiology, diagnosis,
and clinical impact. Clinical Cardiology. 2017; 40: 413–418.
47.Dorian P, Jung W, Newman D, et al. The impairment of health-related quality
of life in patients with intermittent atrial ﬁbrillation: implications for the assessment
of investigational therapy. J. Am. Coll. Cardiol. 2000; 36(4): 1303 – 1309.
48.Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al. Left ventricular – based cardiac
stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc
Electrophysiol. 2005; 16(11): 1160-1165.
49.Dublin S, et al. Risk of new-onset atrial fibrillation in relation to body mass
index. Arch Intern Med 2006;166(21):2322–2328.
50.Ferguson ТВ, Сох JL. Surgery for atrial fibrillation. Cardiac eleclrophysiology:
from coll to bedside. 1995; 2: 1563 – 1576.
51.Friberg J, Buch P, Scharling H et al. Rising rates of hospital admissions for
atrial fibrillation. Epidemiology. 2003; 11: 666 – 672.
52.Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA et al. Prevalence of atrial fibrillation in
elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am. J. Cardiol. 1994; 8:236-241.
53.Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation. 2001; 2118 – 2150.
54.Gami AS, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49(5):565–571.
55.Garcia-Villarreal OA, Fernandez-Cesena E, Vega-Hernandez R. Cox maze III
procedure: the best alternative in surgery for atrial fibrillation. J. Thorac. Cardiovasc.
Surg. 2014; 148 (1): 368–9.
56.Garg J, Chaudhary R, Palaniswamy C, et al. Cryoballoon versus
Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: A Meta-analysis of 16 Clinical
Trials. J Atr Fibrillation. 2016;9(3):1429.
57.Gillinov AM, McCarthy PM. Atricure bipolar radiofrequency clamp for
intraoperative ablation of atrial fibrillation. The Annals of thoracic surgery.
2002;74(6):2165-2168.
58.Gillinov M, Soltesz E. Surgical treatment of atrial fibrillation: today’s questions
and answers. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 25 (3): 197–205.
59.Gladstone DJ, Bui E, Fang J, et al. Potentially preventable Strokes in High-
Risk patients with Atrial Fibrillation who are not adequately anticoagulated Stroke.
2009; 40(1): 235-240.
60.Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al. Prevalence of diagnosed atrial
fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke
prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA)
Study. JAMA. 2001; 285(18): 2370-2375.
61. Goette A, Rocken C. Atrial amyloidosis and atrial fibrillation: a gender-
dependent “arrhythmogenic substrate”? Eur Heart J. 2004; 25(14): 1185–1186.
62.Goldberg A, Menen M, Mickelsen S, MacIndoe C, Binder M, Nawman
R,West G, Kusumoto FM: Atrial fibrillation ablation leads to long-term improvement
of quality of life and reduced utilization of healthcare resources. J Interv Card
Electrophysiol 2003; 8:59-64.
63.Groenveld HF, Crijns HJ, Van den Berg MP, et al. The effect of rate control on
quality of life in patients with permanent atrial fibrillation: data from the RACE II
(Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II) study. J Am Coll Cardiol.
2011; 58(17): 1795-1803.
64.Guiradon GM, Campbell CS, Jones DL et al. Combinetsino-atrial node
isolation: a surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial
fibrillation. Circulation 1985; 220.
65.Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Catheter ablation of chronic atrial
fibrillation targeting the reinitiating triggers. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000; 11:
2-10.
66.Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;
339(10): 659-666.
67.Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the
risk of stroke. N Engl J Med. 2012; 366(2): 120-9.
68.Henry L, Durrani S, Hunt S et al. Percutaneous catheter ablation treatment of
recurring atrial arrhythmias after surgical ablation. Ann. Thorac. Surg. 2010; 89 (4):
1227–31, discussion 1231–2.
69.Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthal J. Rhythm versus rate control in atrial
ﬁbrillation – Pharmacological intervention in atrial ﬁbrillation (PIAF): a randomised
trial. Lancet 2000; 1789-1794.
70.Huo Y, Schoenbauer R, Richter S et al. Atrial arrhythmias following surgical
AF ablation: electrophysiological findings, ablation strategies, and clinical outcome.
J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2014; 25 (7): 725–38.
71.Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P et al. Colchicine reduces postoperative atrial
fibrillation: results from the Colchicine for the Prevention of Postpericardiotomy
Syndrome Atrial Fibrillation (COPPS-POAF) substudy. Circulation. 2011; 124:
2290–5.
72.Jazayeri MA, Vanga SR, Vuddanda V, et al. Impact of Radiofrequency
Ablation of Atrial Fibrillation on Pulmonary Vein Cross Sectional Area: Implications
for the Diagnosis of Pulmonary Vein Stenosis. J Atr Fibrillation. 2017;10(1):1531.
73.Jenkins LS, Brodsky M, Schron E, et al. Quality of life in atrial ﬁbrillation: the
Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J.
2005; 149(1): 112-20.
74.Jessurun ER, Defauw JA. Results of Maze surgery for lone paroxysmal atrial
fibrillation. Circulation. 2000; 1559 – 1567.
75.Johansson BI, Vaart O, Edvardsson N et al. Low mortality and low rate of
perceived and documented arrhythmias after Cox maze III surgery for atrial
fibrillation. Pacing Clin. Electrophysiol. 2014; 37 (2): 147–56.
76.Joshi S, et al. Prevalence, predictors, and prognosis of atrial fibrillation early
after pulmonary vein isolation: findings from 3 months of continuous automatic ECG
loop recordings. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;20(10):1089–1094.
77.Kato M, Miake J, Ogura K, et al. Different Effects of Pulmonary Vein Isolation
on Quality of Life Between Patients with Persistent and Paroxysmal Atrial
Fibrillation. Int Heart J. 2019; 60(6):1328-1333.
78.Kerr C.R., Connolli S.J., Abdollah H., et al. Canadian Trial of Physiological
Pacing: Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation
2004; 109 (3): 357–62.
79.Lawrance CP, Henn MC, Miller JR et al. Comparison of the stand-alone Cox-
Maze IV procedure to the concomitant Cox-Maze IV and mitral valve procedure for
atrial fibrillation. Ann. Cardiothorac. Surg. 2014; 3 (1): 55–61
80.Liang JJ, et al. Early recurrence of atrial arrhythmias following pulmonary
vein antral isolation: Timing and frequency of early recurrences predicts long-term
ablation success. Heart Rhythm 2015;12(12):2461–2468.
81.Lieberman J, Kane J, Johns C. Clozapine: guidelines for clinical management.
J Clin Psychiatry 1989; 50: 329–38.
82.Lip GY, Golding DJ, Nazir M, et al. A survey of atrial fibrillation in general
practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen pract 1997; 47:
285-289.
83.Lloyd-Jones DM, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the
Framingham Heart Study. Circulation 2004;110(9):1042–1046.
84.Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of
atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004; 110(9): 1042-
1046.
85.Lodzinski P, et al. Does a blanking period after pulmonary vein isolation
impact long-term results? Results after 55 months of follow-up. Cardiol J 2014;
21(4):384–391.
86.Lombardi F., Sandrone G., Pempruner S., et al. Heart rate variability as an
index of sympathovagal interaction after acute myocardial infarction. Am J Cardiol.
1987; 60(16): 1239-1245.
87.Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, et al. A high quality of life is
maintained late after Maze III surgery for atrial fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg.
2009; 36(3): 558-562.
88.Lönnerholm S, Blomström P, Nilsson L, et al. Long-term effects of the maze
procedure on atrial size and mechanical function. Ann Thorac Surg. 2008; 85(3):
916-920.
89.Lundberg C, Albåge A, Carnlöf C, et al. Long-Term Health-Related Quality of
Life After Maze Surgery for Atrial Fibrillation. Ann Thorac Surg. 2008; 86(6): 1878-
1882.
90.Mainigi SK, et al. Incidence and predictors of very late recurrence of atrial
fibrillation after ablation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18(1):69–74.

Заказать новую

Лучшие эксперты сервиса ждут твоего задания

от 5 000 ₽

Не подошла эта работа?

Закажи новую работу, сделанную по твоим требованиям

Читать

Помогаем с подготовкой сопроводительных документов

Совместно разработаем индивидуальный план и выберем тему работы Подробнее

Помощь в подготовке к кандидатскому экзамену и допуске к нему Подробнее

Поможем в написании научных статей для публикации в журналах ВАК Подробнее

Структурируем работу и напишем автореферат Подробнее

Хочешь уникальную работу?

Больше 3 000 экспертов уже готовы начать работу над твоим проектом!

Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повы... Читать все

Красный диплом референта-аналитика информационных ресурсов, 8 лет преподавания. Опыт написания работ вплоть до докторских диссертаций. Отдельно специализируюсь на повышении уникальности текста и оформлении библиографических ссылок по ГОСТу.

#Кандидатские #Магистерские

132 Выполненных работы

Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссерт... Читать все

Практикую гражданское, семейное право. Преподаю указанные дисциплины в ВУЗе. Выполняла работы на заказ в течение двух лет. Обучалась в аспирантуре, подготовила диссертационное исследование, которое сейчас находится на рассмотрении в совете.

#Кандидатские #Магистерские

18 Выполненных работ

Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственно... Читать все

Окончила магистратуру Воронежского государственного университета в 2009 г. В 2014 г. защитила кандидатскую диссертацию. С 2010 г. преподаю в Воронежском государственном университете инженерных технологий.

#Кандидатские #Магистерские

66 Выполненных работ

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - ... Читать все

руководитель успешно защищенных диссертаций, автор около 150 работ, в активе - оппонирование, рецензирование, написание и подготовка диссертационных работ; интересы - медицина, биология, антропология, биогидродинамика

#Кандидатские #Магистерские

12 Выполненных работ

Работы пишу исключительно сама на основании действующих нормативных правовых актов, монографий, канд. и докт. диссертаций, авторефератов, научных статей. Дополнительно... Читать все

Работы пишу исключительно сама на основании действующих нормативных правовых актов, монографий, канд. и докт. диссертаций, авторефератов, научных статей. Дополнительно занимаюсь английским языком, уровень владения - Upper-Intermediate.

#Кандидатские #Магистерские

39 Выполненных работ

Возможно выполнение работ по правоведению и политологии. Имею высшее образование менеджера ВЭД и правоведа, защитила кандидатскую и докторскую диссертации по политоло... Читать все

Возможно выполнение работ по правоведению и политологии. Имею высшее образование менеджера ВЭД и правоведа, защитила кандидатскую и докторскую диссертации по политологии.

#Кандидатские #Магистерские

68 Выполненных работ

Занимаюсь написанием студенческих работ (дипломные работы, маг. диссертации). Участник международных конференций (экономика/менеджмент/юриспруденция). Постоянно публик... Читать все

#Кандидатские #Магистерские

1386 Выполненных работ

Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - ... Читать все

Более 40 лет занимаюсь преподавательской деятельностью. Специалист в области философии, логики и социальной работы. Кандидатская диссертация - по логике, докторская - по социальной работе.

#Кандидатские #Магистерские

260 Выполненных работ

Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласован... Читать все

Преподаватель ВУЗа, опыт выполнения студенческих работ на заказ (от рефератов до диссертаций): 20 лет. Образование высшее . Все заказы выполняются в заранее согласованные сроки и при необходимости дорабатываются по рекомендациям научного руководителя (преподавателя). Буду рада плодотворному и взаимовыгодному сотрудничеству!!! К каждой работе подхожу индивидуально! Всегда готова по любому вопросу договориться с заказчиком! Все работы проверяю на антиплагиат.ру по умолчанию, если в заказе не стоит иное и если это заранее не обговорено!!!

#Кандидатские #Магистерские

21 Выполненная работа