Стратификация факторов риска фиброза печени у больных неалкогольной жировой болезнью печени, сочетающейся с сахарным диабетом 2-го типа и ожирением

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2 этапа.
На первом этапе работы отобрано 160 человек, имеющих НАЖБП, СД 2-го типа и
ожирение, в возрасте от 20 до 82 лет, соответствующие критериям включения и
невключения.
Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет; наличие
неалкогольной жировой болезни печени, СД 2-го типа и избыточной массы
тела/ожирения; наличие подписанного информированного согласия
В исследование не включались пациенты, имеющие: злоупотребление алкоголем в
анамнезе или в настоящее время; вирусные гепатиты; заболевание печени другой
этиологии; онкологическое заболевание любой локализации; психические расстройства;
беременность; инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); трансплантация
солидного органа в анамнезе; прием стеатогенных препаратов в анамнезе или настоящее
время; врожденные нарушения обмена веществ.

1-й этап
Все пациенты обследованы по единому алгоритму.
Диагноз «неалкогольная жировая болезнь печени» устанавливался клинически (с
учетом анамнеза, на основании физикального, лабораторного и инструментального
обследования пациентов) при наличии стеатоза печени 1 и выше степени по данным
панели ФиброМакс после исключения других хронических заболеваний печени и
алкогольного фактора.
По результатам обследования определена частота фиброза и цирроза печени у
исследуемых больных, в соответствии с чем все пациенты были разделены на 2 группы:
1-я группа (основная): пациенты с тяжелым фиброзом печени (F3-4
по шкале METAVIR);
2-я группа (группа сравнения): пациенты с 0-2 стадией фиброза
печени (F0-2 по шкале METAVIR).
С целью выявления факторов риска наличия тяжелого фиброза печени у больных
НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, проводился сравнительный анализ
клинико-лабораторных показателей пациентов в зависимости от стадии фиброза печени
(сравнение 1-й и 2-й групп).
На основе выявленных факторов разработана математическая модель расчета
вероятности тяжелого ФП.
Для расчета операционных характеристик полученной модели среди исследуемых
пациентов выделена 3 группа – больные, которым по медицинским показаниям была
проведена биопсия печени (40 чел.). Для дальнейшей валидации полученной модели была
набрана дополнительная группа проверки – 4 группа: 40 пациентов с НАЖБП, ожирением
и СД 2-го типа, имеющих результаты морфологического исследования печени и
одномоментно взятых образцов крови с определением уровней гаптоглобина, альфа-2-
макроглобулина и ГГТП.
2-й этап
На втором этапе работы проведена оценка стадии фиброза печени у данных
пациентов в динамике с интервалом 2 года (1,5 – 3 года) методом эластометрии, по
результатам которой пациенты были разделены на 2 группы.
Группа А: пациенты с прогрессированием фиброза печени;
Группа Б: пациенты без прогрессирования фиброза (регресс,
стабилизация).
С целью выявления предикторов прогрессирования фиброза печени у больных
НАЖБП, ассоциированной с СД 2-го типа и ожирением, проводился сравнительный
анализ клинико-лабораторных показателей пациентов в зависимости от
наличия/отсутствия прогрессирования фиброза печени.
По итогам 2-х этапов работы разработан оценочно-прогностический алгоритм
обследования больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, для
выявления группы повышенного риска наличия тяжелого фиброза и прогрессирования
фиброза печени. Дизайн исследования представлен на Рисунке 1.
1-й этап
Пациенты с НАЖБП + СД 2-го типа + ожирением

Обследование по единому алгоритму с оценкой стадии фиброза печени

Разделение на группы сравнения

F0-2Сравнительный анализF3-4

Выявление факторов риска наличия тяжелого фиброза печени (F3-4) у
больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением

2-й этап
Оценка стадии фиброза печени через 2 года

Разделение на группы в зависимости от наличия прогрессирования фиброза

Прогрессирование (группа А)Регресс/стабилизация (группа Б)

(группа Р)
Сравнительный анализ

Выявление прогностических факторов прогрессирования фиброза
печени у больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и
ожирением

Разработка оценочно-прогностического алгоритма обследования
пациентов с НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением

Рисунок 1 – Дизайн исследования

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного
обеспечения MS EXCEL и IBM SPSS 23, которое является признанным современным
стандартом работы с данными [Мудров В.А., 2020]: сравнение числа пациентов в двух
группах проводилось с использованием теста Фишера [Трухачева Н.В., 2017]; при анализе
количественных показателей в двух группах больных проводилось сравнение значений
медиан с расчетом интерквартильного размаха с использованием критерия Манна-Уитни
[Schober P. et al., 2020]. Различия между группами считались статистически достоверными
при значении p-value ˂ 0,05. Для исследования влияния каждого предиктора на
вероятность наличия у пациента продвинутого фиброза печени мы использовали
регрессионный анализ; в результате чего проводили построение прогностической модели,
в качестве которой использовалась логистическая регрессия [Мудров В.А., 2020; Yan F. et
al., 2017].

Результаты исследования

Определение частоты тяжелого фиброза печени у больных НАЖБП, сочетающейся с
СД 2-го типа и ожирением

Первой задачей нашего исследования было определить частоту тяжелого фиброза
печени у больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением. Получены
следующие результаты: фиброз отсутствовал у 32,5% исследуемых, F1 определялся у
21,2%, F2 – у 14,4% F3 – у 10%, F4 – у 21,9% пациентов по данным эластометрии
(Рисунок 2).

Рисунок 2 – Фиброз печени у больных НАЖБП, ассоциированной с СД 2-го типа и
ожирением

Таким образом, частота тяжелого фиброза печени (F3-4) у пациентов с НАЖБП в
сочетании с СД 2-го типа и ожирением составила 31,9% по данным эластометрии.
Факторы риска тяжелого фиброза печени у больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-
го типа и ожирением
С практической точки зрения важным представляется выявление группы пациентов
с выраженным фиброзом и циррозом печени – такие пациенты нуждаются в проведении
активной терапии, более частом наблюдении и регулярном онкоскрининге, так как имеют
повышенный риск развития гепатоцеллюларного рака.
Поэтому второй задачей нашей работы было выявить факторы риска тяжелого
фиброза печени у больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением.
С этой целью нами были сформированы группы пациентов для проведения
дальнейшего анализа – Таблица 1.

Таблица 1 – Распределение больных в зависимости от тяжести фиброза печени
Распределение пациентовСтадия фиброза поАбсолютное число%
на группырезультатам эластометриипациентов
1-я группа (основная)F3-45131,9%
2-я группа (группаF0-210968,1%
сравнения)

Разделение пациентов на группы проводилось на основании результатов
эластометрии, учитывая ее длительный опыт применения и широко изученные высокие
показатели диагностической точности в выявлении выраженного фиброза (F3) и цирроза у
больных хроническими заболеваниями печени, а также российские и американские
рекомендации по диагностике и лечению НАЖБП [Ивашкин В.Т. и соавт., 2016; Chalasani
N. et al., 2018].
В ходе дальнейшей работы для выявления факторов риска наличия тяжелого
фиброза печени проводился сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей
исследуемых 1-й и 2-й групп. При анализе клинико-лабораторных показателей больных
НАЖБП в сочетании с СД 2-го типа и ожирением, имеющих продвинутую стадию ФП,
установлено, что клинические особенности пациентов с ТФ неспецифичны и не могут
служить критерием постановки диагноза.
Проанализирован ряд лабораторных показателей и их связь с наличием тяжелого
фиброза печени среди пациентов с фенотипом НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и
ожирением (Таблица 2).
Таблица 2 – Сравнительная характеристика лабораторных показателей исследуемых
ПоказательОсновная группаГруппа сравненияКритерий
(n=51)(n=109)
Манна-Уитни
MeQ1-Q3MeQ1-Q3
Холестерин5,64,9-6,35,74,8-6,2p-value > 0,05
ЛПНП3,32,9-3,73,02,4-3,7p-value > 0,05
ЛПОНП0,50,3-0,80,40,3-0,5p-value > 0,05
ЛПВП1,41,1-1,81,61,2-1,9p-value > 0,05
Триглицериды2,01,5-2,81,91,5-3,2p-value > 0,05
Гемоглобин, г/л134129-135141131-146p-value > 0,05
Эритроциты, 106/мкл4,34,0-4,94,84,2-5,2p-value > 0,05
Гематокрит, г/л39,739,1-40,241,140,1-42,2p-value > 0,05
Тромбоциты, 103/мкл185147-225223208-261p-value ˂ 0,05
Лейкоциты, 109/л5,64,7-6,56,14,3-7,9p-value > 0,05
СОЭ, мм/ч2721-312419-32p-value > 0,05
Альбумин, г/л3935-444137-47p-value > 0,05
Билирубин, мкмоль/л15,512,0-22,511,29-16p-value ˂ 0,05
АЛТ, Ед/л7035-1074631-62p-value ˂ 0,05
АСТ, Ед/л5133-912922-43p-value ˂ 0,05
ГГТП, Ед/л9044-1283930-81p-value ˂ 0,05
ЩФ, Ед/л9149-1276233-91p-value > 0,05
Протромбин, %83,568,8-93,89086,3-98,8p-value ˂ 0,05
Альфа-2-макроглобулин2,71,8-3,51,71,3-2,2p-value ˂ 0,05
Гаптоглобин1,20,9-1,61,51,2-2,9p-value ˂ 0,05
Аполипопротеин А11,31,2-1,51,41,2-1,6p-value > 0,05

Получены следующие результаты: пациенты с тяжелым фиброзом печени имеют
более высокий уровень альфа-2-макроглобулина, билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, более
низкий уровень тромбоцитов, протромбина, гаптоглобина.
Выявленные лабораторные факторы риска тяжелого фиброза печени ранжированы
по значимости на основании расчета коэффициента, отражающего влияние каждого
показателя на вероятность ТФ. Коэффициент рассчитан в ходе проведения
многофакторного анализа путем включения всех выявленных факторов в логистическую
регрессию и представляет собой множитель для каждого показателя; при отрицательном
значении коэффициента наблюдается обратная связь фактора риска с вероятностью
наличия тяжелого фиброза (то есть при увеличении значения лабораторного показателя
вероятность ТФ уменьшается); в случае положительного значения коэффициента – связь
прямая (т.е. при увеличении значения лабораторного показателя вероятность ТФ
возрастает) (Таблица 3)

Таблица 3 – Ранжирование факторов риска тяжелого фиброза печени

Номер по
убываниюФакторAOR; 95% CIКоэффициент
значимости
1Альфа-2-макроглобулин (г/л)6,78*; 2,13-9,891,914
2Гаптоглобин (г/л)0,26*;0,10-0,64-1,347
3ГГТП (ЕД/л)2,10*;1,45-2,730,742
4Билирубин (мкмоль/л)1,92;1,63-2,140,652
5Тромбоциты (103/мкл)0,72;0,64-0,81-0,329
6Протромбин (%)0,87;0,83-0,91-0,139
7АЛТ (Ед/л)1,13;1,09-1,160,122
8AСТ (Ед/л)1,01;1,00-1,010,010
*
p-value ˂ 0,05

Стратификация данных факторов заключается в распределении их на 2 группы на
основании скорректированного отношения шансов (AOR):
Основные факторы: повышение уровня альфа-2-макроглобулина, ГГТП;
снижение уровня гаптоглобина,
Дополнительные: повышение уровня билирубина, АЛТ, АСТ; снижение
уровня тромбоцитов, протромбина.

Для оценки влияния ожирения на вероятность наличия тяжелого фиброза печени
всем пациентам проводилась определение антропометрических параметров (рост, вес,
ИМТ, окружность талии – ОТ), статистически достоверных различий между группами 1 и
2 получено не было (p-value> 0,05), следовательно, тяжесть периферического и
абдоминального ожирения не являются маркером наличия тяжелого фиброза печени у
пациентов с СД 2-го типа. Аналогичные результаты получены в отношении стеатоза
печени: сравнение степени стеатоза в основной и группе сравнения с использованием
критерия Манна-Уитни отличий не выявило.

Частота прогрессирования фиброза печени у больных НАЖБП, СД 2-го типа и
ожирением

Важно не только диагностировать уже имеющийся фиброз печени, но и иметь
возможность прогнозировать его развитие в будущем у каждого конкретного пациента, от
чего будет зависеть терапевтическая тактика.
Для этого в нашей работе мы поставили 3-ю задачу: «определить частоту
прогрессирования фиброза печени у больных НАЖБП, СД 2-го типа и ожирением за 2-
летний период».
Для этого мы наблюдали пациентов, принявших участие в исследовании, в течение
3 лет и проводили оценку стадии фиброза печени в динамике с интервалом 2 года (1,5 – 3
года, медиана – 2 года) методом эластометрии.
Полученные результаты для каждого пациента сравнили с предыдущими его
показателями и интерпретировали следующим образом: при увеличении стадии фиброза
на 1 и более пациента относили к группе А (прогрессирование); при уменьшении
показателей фиброза на 1 стадию и более или отсутствии изменений пациента относили к
группе Б (регресс/стабилизация). Оценку показателей фиброза в динамике провели 90
пациентам. Прогрессирование фиброза печени за 2 года отмечено у 14 человек из 90, что
составляет 15,6%.

Предикторы прогрессирования фиброза печени у больных НАЖБП, СД 2-го типа и
ожирением

Для выявления предикторов прогрессирования фиброза печени мы провели
сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей больных НАЖБП,
сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, в зависимости от наличия прогрессирования
фиброза печени (сравнение исходных данных пациентов групп А и Б).
При проведении сравнительного анализа статистически достоверные различия
между группами выявлены в отношении индекса массы тела ИМТ (p-value ˂ 0,05) –
Таблица 4.
Таблица 4 – Результаты антропометрического обследования пациентов групп А и Б
ПоказательГруппа АГруппа БКритерий Манна-Уитни
(n=14)(n=76)
MeQ1-Q3MeQ1-Q3
Рост (м)1,68 1,60-1,751,671,61-1,74p-value > 0,05
Вес (кг)10386-1138671-92p-value > 0,05
ИМТ (кг/м2) 35,131-393027-34p-value ˂ 0,05
ОТ (м)1,10,8-1,31,10,9-1,3p-value > 0,05

Сравнение результатов лабораторных проб в группах А и Б отличий не выявило.
Таким образом, более высокая степень периферического ожирения является
предиктором прогрессирования фиброза печени в будущем у пациентов с фенотипом
НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением.

Алгоритм оценки тяжести фиброза печени у больных НАЖБП, СД 2-го типа и
ожирением
На основании выявленных факторов риска тяжелого фиброза печени у больных
НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, мы предложили математическую
модель расчета вероятности тяжелого ФП.
Вероятность определяется методом логистической регрессии и описывается
соответствующей функцией (логистическая сигмоидная функция, формула 1) [Трухачева
Н.В., 2017]:
p = − +1 , где(1)

p – вероятность,
e – константа (трансцендентное число), основание натурального логарифма, равно
приблизительно 2,72
z – набор характеристик, от которых зависит вероятность определенного исхода.
Z рассчитывается по формуле 2.
z = w1*x1 + w2*x2+…+wn*xn, где(2)
w – коэффициент, отражающий вес фактора
x – фактор.
С использованием регрессионного анализа мы исследовали влияние каждого
фактора на вероятность наличия у данного пациента продвинутого фиброза печени; с
помощью программного обеспечения IBM SPSS 23 были сопоставлены все факторы,
которые были исследованы у пациентов (антропометрические показатели, лабораторные
показатели и другие), с наличием или отсутствием тяжелого фиброза печени; были
получены коэффициенты, которые наилучшим образом отражали связь фактора с
наблюдаемым исходом; в результате отобраны лишь наиболее значимые факторы с
соответствующими коэффициентами. В результате для построения прогностической
модели были использованы следующие параметры: уровень гаптоглобина, альфа-2-
макроглобулина и ГГТП. Остальные факторы риска в модель включены не были, так как
не улучшали ее прогностическую ценность. Найдено значение z.
Таким образом, регрессионная модель вероятности наличия у пациента тяжелого
фиброза печени выглядит следующим образом, формула 3:

1Z = −3.35−1.34∗GG+1.65∗A2M+0.007∗GGT(3)
p = − +1,где

GG – уровень гаптоглобина (г/л);
A2M – уровень альфа-2-макроглобулина (г/л);
GGT – уровень ГГТП (ЕД/л).
Для расчета операционных характеристик полученной модели среди исследуемых
пациентов выделена 3-я группа (n=40) – больные, которым по медицинским показаниям
была проведена биопсия печени. Результаты расчета с использованием полученной
формулы сопоставлены с данными морфологического исследования печени, которое
является «золотым стандартом» диагностики фиброза печени. Для определения порога
отсечения сопоставим графики чувствительности, специфичности и точности полученной
модели – Рисунок 3.

Графики чувствительности, специфичности иROC-кривая полученной модели
точности модели
Рисунок 3. Графики чувствительности, специфичности и точности модели, ROC-кривая
полученной модели

Вертикальная линия отмечает оптимальное пороговое значение вероятности для
данной модели (p = 0.252): при значении вероятности более или равно 0.252 мы будем
считать риск наличия тяжелого фиброза печени у пациента высоким, менее 0,252 –
низким.
Чувствительность модели составляет 77% (95% ДИ); специфичность – 77% (95%
ДИ), что свидетельствует о ее высокой надежности.
Прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value,
PPV) = 0.5762712
Прогностическая ценность отрицательного результата (negative predictive value,
NPV) = 0.8969072
Оценку классифицирующей способности модели проводили методом ROC-анализа
с построением ROC-кривой и расчетом AUROC – Рисунок 3.
AUC = 0.8461851(95% ДИ).
Данные показатели свидетельствует о хорошей классифицирующей способности
модели и соответствуют рекомендованным европейской ассоциацией по изучению
болезней печени (EASL) стандартам для неинвазивных методик оценки фиброза печени
(AUC ˃ 0.8).
На основании данной модели расчета получен патент на изобретение «Способ
диагностики фиброза печени у больных неалкогольной жировой болезнью печени с
сахарным диабетом 2 типа» № RU 2732526 C1.
Для дальнейшей валидации полученной модели была набрана дополнительная
группа проверки – 4-я группа: 40 пациентов с НАЖБП, ожирением и СД 2-го типа,
имеющих результаты морфологического исследования печени и одномоментно взятых
образцов крови с определением уровней гаптоглобина, альфа-2-макроглобулина и ГГТП.
На основании данных лабораторных показателей для каждого пациента проведен расчет
вероятности ТФ с использованием разработанной модели, результат сопоставлен с
данными морфологического исследования биоптата («золотым стандартом»).
Получены значения операционных характеристик разработанной модели:
Чувствительность – 87%, специфичность – 66%
Мы сравнили чувствительность и специфичность нашей модели с показателями
лабораторных тестов для оценки стадии фиброза FIB-4 и APRI, рассчитанными на
исследуемой группе; разработанная нами математическая модель продемонстрировала
более высокие показатели чувствительности при удовлетворительной специфичности, что
позволяет рекомендовать ее использование в качестве скринингового метода у больных
НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением (таблица 5).

Таблица 5 – Сравнительная характеристика чувствительности и специфичности
лабораторных тестов
ПоказательПолученная модельFIB-4APRI
Чувствительность87%48%53%
Специфичность66%75%68%

Для оценки вероятности прогрессирования фиброза печени в будущем у каждого
конкретного пациента на основании полученных данных была разработана
прогностическая модель; расчеты проводились аналогичным образом.
Набор характеристик, от которых зависит вероятность прогрессирования
обозначим z1, вероятность прогрессирования ФП в динамике обозначим р1.
Вероятность прогрессирования фиброза печени определяется методом
логистической регрессии и описывается соответствующей функцией (логистическая
сигмоидная функция) формула 4.

1(4)
p1 = − 1 +1

На основании имеющегося массива данных (значения ИМТ пациентов и данные о
наличии/отсутствии прогрессирования ФП через 2 года) методом регрессионного анализа
с использованием программного обеспечения IBM SPSS 23 было получено значение z1,
формула 5:

z1 = -11.8195 + 0.3438*BMI,где(5)

BMI – индекс массы тела, ИМТ (кг/м2)
Таким образом, вероятность прогрессирования фиброза печени находим по формуле 6:
1(6)
p1 = 11.8195−0.3438∗ +1 , где

p1 – вероятность прогрессирования фиброза печени
e – константа (трансцендентное число), основание натурального логарифма, равно
приблизительно 2,72
BMI – индекс массы тела, ИМТ (кг/м2)
Для определения порога отсечения сопоставим графики чувствительности,
специфичности и точности полученной модели – Рисунок 4.

Рисунок 4. Графики чувствительности, специфичности и точности модели

Вертикальная линия отмечает оптимальное пороговое значение вероятности
прогрессирования ФП для данной модели (p1 = 0.4): при значении вероятности более или
равно 0.4 мы будем считать риск прогрессирования ФП у пациента высоким, менее 0,4 –
низким. Рассчитаем значение ИМТ, которое соответствует значению р1=0,4 и построим
график зависимости вероятности р1 от ИМТ (Рисунок 5).

Рисунок 5. Характер зависимости вероятности прогрессирования ФП от ИМТ

Таким образом, значение ИМТ = 33,2 можно считать точкой отсечения и
использовать в качестве критерия вероятности прогрессирования ФП: при ИМТ ≥ 33,2
будем считать риск прогрессирования ФП у пациента высоким, менее 33,2 – низким.
Чувствительность модели составляет 68% (95% ДИ); специфичность – 68% (95%
ДИ), что свидетельствует о ее удовлетворительной надежности. Оценку
классифицирующей способности модели проводили методом ROC-анализа с построением
ROC-кривой и расчетом AUROC = 0.7982456. На сегодняшний день «золотого стандарта»
для оценки вероятности прогрессирования фиброза печени не существует. Целесообразно
использовать значение ИМТ ≥ 33,2 в качестве критерия вероятного прогрессирования ФП
у данной категории больных.
На основе полученных моделей с помощью языка программирования PHP был
реализован онлайн-сервис (fibrodiabet.ru), который позволяет быстро произвести расчет
вероятности тяжелого фиброза печени у пациентов с НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го
типа и ожирением. Данный сервис доступен на всех устройствах при наличии доступа в
интернет – Рисунок 6.

Рисунок 6. Расчет вероятности тяжелого фиброза печени c использованием онлайн-
сервиса fibrodiabet.ru

Согласно последним рекомендациям европейской ассоциации по изучению
болезней печени алгоритм оценки тяжести и прогноза при заболеваниях печени включает
расчет FIB-4 у больных с метаболическими факторами риска и/или алкогольной болезнью
печени, по результатам которого принимается решение о дальнейшей тактике.
Однако, на группе пациентов с НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и
ожирением, разработанная нами математическая модель продемонстрировала более
высокие показатели, что позволяет рекомендовать ее использование в качестве
скринингового метода выявления больных с тяжелым фиброзом в данной категории
пациентов. Рекомендованный нами оценочно-прогностический алгоритм обследования
больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением представлен на Рисунке 7.
Пациенты с факторами риска ХЗП

ДругиеКонсультация
НАЖБП/АБПзаболеваниягепатолога
печени

Изолированная
НАЖБПНАЖБП +СД 2-го типа + ожирение

Алгоритм согласно рекомендациям
EASL

Расчет вероятности тяжелого фиброза
печени (p)

p ˂ 0,252p ≥ 0,252
fibrodiabet.ru

Низкий риск тяжелогоВысокий риск тяжелого
фиброза печенифиброза печени

ИМТ ˂ 33,2ИМТ ≥ 33,2

УЗИ органовУЗИ органов брюшной Дообследование для исключения
брюшной полости – 1полости – 1 раз в 6других возможных
раз в годмесяцевэтиологических факторов,
Биохимический Биохимический анализсвязанных с прогрессированием
анализ крови (АЛТ,крови (АЛТ, АСТ,фиброза
АСТ, ГГТП, ЩФ,ГГТП, ЩФ, белок, Коррекция выявленных
белок, альбумин,альбумин, билирубин)модифицируемых факторов
билирубин) – 1 раз в– 1 раз в 6 месяцев Проведение онкоскрининга с
год Наблюдениецелью раннего выявления ГЦР
Наблюдениетерапевтом 1 раз в 6 Наблюдение 1 раз в 6 месяцев
терапевтом 1 раз вмесяцев
год Консультация
диетолога, снижение
массы тела
Рисунок 7 – Алгоритм оценки тяжести фиброза печени у больных НАЖБП, сочетающейся
с СД 2-го типа и ожирением
Предложенный алгоритм обладает преимуществами перед существующими
методиками:

− является операторонезависимым,
− не требует специализированного дорогостоящего оборудования (в отличие от
инструментальных методов диагностики ФП, таких как эластометрия),
− имеет невысокую стоимость (в отличие от запатентованных серологических тестов),
− имеет более высокие диагностические показатели для категории больных НАЖБП,
сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, нежели существующие непатентованные
формулы,
− формула разработана на группе пациентов с особым фенотипом НАЖБП в сочетании с
СД 2-го типа и ожирением, что позволяет избежать искажения результата вследствие
метаболических особенностей данной категории пациентов.

При наличии установленного СД 2-го типа и ожирения можно рекомендовать
врачам использовать полученную модель с целью формирования группы риска для
дальнейшего углубленного обследования, включая проведение пункционной биопсии
печени, и онкоскрининга.

ВЫВОДЫ

1. У больных НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, частота тяжелого
фиброза печени составляет 31,9%
2. У пациентов с НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, факторами риска
тяжелого фиброза печени являются: повышение уровня альфа-2-макроглобулина,
ГГТП, билирубина, АЛТ, АСТ; снижение уровня гаптоглобина, тромбоцитов,
протромбина.
3. Стратификация факторов риска тяжелого фиброза печени заключается в
распределении их на 2 группы: основные (повышение уровня альфа-2-макроглобулина,
ГГТП; снижение уровня гаптоглобина) и дополнительные (повышение уровня
билирубина, АЛТ, АСТ; снижение уровня тромбоцитов, протромбина).
4. Частота прогрессирования фиброза печени у пациентов с НАЖБП, СД 2-го типа и
ожирением за 2-летний период составляет 15,6%;
5. Предиктором прогрессирования фиброза печени у данной категории больных является
наличие ожирения с ИМТ ≥ 33.2
6. На основании полученных данных разработана математическая модель для оценки
вероятности тяжелого фиброза печени, определен критерий вероятного
прогрессирования ФП (ИМТ ≥ 33,2). Предложен оценочно-прогностический алгоритм
обследования пациентов с НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением.
Пациенты с высокой вероятностью ТФ (p ≥ 0,252) формируют группу риска для
дальнейшего углубленного обследования и активной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Больные c фенотипом НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, имеют
худший прогноз и нуждаются в регулярном обследовании с выявлением тяжелого
фиброза печени независимо от наличия жалоб.

2. Можно рекомендовать использовать предложенный оценочно-прогностический
алгоритм обследования для выявления группы повышенного риска: всем пациентам с
НАЖБП, сочетающейся с СД 2-го типа и ожирением, при обращении к врачу
независимо от причины обращения проводить расчет вероятности тяжелого фиброза
печени с использованием онлайн-сервиса fibrodiabet.ru. При наличии высокой
вероятности ТФ (p ≥ 0,252) проводить углубленное дообследование для исключения
других возможных этиологических факторов, связанных с прогрессированием
фиброза, регулярный онкоскрининг. В случае низкой вероятности ТФ (p ˂ 0,252) у
пациентов с ИМТ ≥ 33,2 проводить дополнительные терапевтические мероприятия,
направленные на коррекцию липидного обмена и нормализацию массы тела,
рекомендовать консультацию диетолога.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Актуальными будут следующие направления работы: продолжение валидации
разработанной математической модели для расчета вероятности фиброза печени F3-4 у
пациентов с фенотипом НАЖБП, ассоциированной с СД 2-го типа и ожирением;
продолжение дальнейшего исследования фиброза печени в динамике с оценкой через 3, 5,
10 лет с увеличением численности пациентов и расширением спектра анализируемых
факторов, может лечь в основу совершенствования прогностической модели вероятности
прогрессирования фиброза печени и представляется перспективным и важным для
клинической практики.